Material-original > Initial Nutrition Assessment

Aval iação N ut ric iona l Ini cia l No me : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Idade :_ __ _

Inic io HD :

__ __ __ __ _ Di agn óst ic o: ________________________________________________ Etiol ogia da IR: _____________________ Alt ura :___ __ cm Pe so Actua l:_ __ _kg IM C_ __ kg/ m 2 Pes o hab itu al:_ __ _kg Pe so ajs uta do: __ __ _kg Cl as si fic aç ão da AGS : 1

2

3

4

5

6

7 Inges tã oPr ot /P NA est ima dos __ __ __ gm/ d __ __ __ gm /kg/ d

Re co men da çõe s p rév ias : Ne nhu ma :__ __ M odific aç ão: Pr o _ __ Kc al __ _ Na _ __ K _ __ C a __ _P __ _ C ol /T G __ _ #

Líqu idos __ __

Pro bl em as nutr ic iona is ac tuai s ou pote nc iai s: Peso anormal/IMC/Alteração de peso Elevado ou aumento ____ Baixo ou diminuição ____

Inte rv en çõ es :

Ganho anormal de líquidos Ganho excessivo___ Depleção de volume ___

Revisão das necessidades de líquidos___ Revisão do modo de diminuir a ingestão hídrica__ Identificação das fontes de líquidos ___ Outro __

Hipoalbuminemia

Recomendado aumentar ingestão proteica ____ Revisão das necessidades proteicas e fontes de proteína ___ Identificação de causas não nutricionais de hipoalbuminemia ___ Outro____

Ingestão Inadequada de : Kcal___ Prot___ Na____ K ____ Ca____P___ Líquidos___

Entregue plano alimentar ____ Informação sobre as necessidades e como perfazê-las ___ Outro ____

Alteração do Potássio plasmático Hipercaliemia ____ Hipocaliemia____

Informação sobre as fontes alimentares de potássio ___ Aconselhamento modificação da ingestão de potássio ___ Identificação de causas não nutricionais/ comunicado à equipa ___ Outro ____

Alteração do fósforo plasmático Hiperfosfatemia ___ Hipofosfatemia

Aconselhamento da modificação da ingestão de fósforo___ Informação sobre fontes alimentares de fósforo___ Outro: ___

Hiperlipidemia: ____ Hipercolesterolemia:____ Hipertrigliceridemia: ___

Modificação da dieta (gordura/açúcar) ___ Referenciado para o médico ___Outro___

Alteração da glicose___ Hiperglicemia ___ Hipoglicemia ___ Aumento HgA1c ___

Modificação da dieta (gordura/açúcar) ___ Referenciado para o médico ___Outro___

Alterações Gastrointestinais Náuseas___ Vómitos___ Diarreia ____ Obstipação___

Modificação da dieta ___ Referenciado para o médico ___Outro___:

Aconselhamento aumentar/diminuir Kcal___ Revisão das fontes alimentares e porções ___ Outro___

Outros:

Pre scr iç ão do pl ano Alime nt ar: ______Kcal ______gm Prot _____mg Na ____mg K + ____mg Ca++ ____mg P _____cc Fluid Di st ri bu içã o das dose s: Leite e eq.___ Carne/Peixe____ Pão e eq. ____Veg ___ Fruta___ Gordura ___ Supl A ___ Supl B ___ Ins tr uç õe s dada s: ____________________Data(s) Ma te ri ais ent re gu es: _____________________________________

Ob serv aç ões: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _ A nutri ci oni st a: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _