Materi Klp 3 Dokumentasi Kep.(buk Yessi).docx

A.

Latar Belakang Dokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. Dokumentasi keperawatan merupakan bagian dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang menggunakan pendekatan proses keperawatan yang memilliki nilai hukum yang sangat penting. Tanpa dokumentasi keperawatan maka semua implementasi keperawatan yang telah dilaksanakan oleh perawat tidak mempunyai makna dalam hal tanggung jawab dan tanggung gugat. Dokumentasi keperawatan dapat dikatakan sebagai “pegangan” bagi perawat dalam mempertanggung jawabkan dan membuktikan pekerjaannya. Oleh karena itu ada berbagai aturan dan kaidah yang harus ditaati oleh setiap perawat dalam melakukan pendokumentasian keperawatan. Dengan proses keperawatan, rasa tanggung jawab dan tanggung gugat bagi perawat itu dapat dimiliki dan dapat digunakan dalam tindakan-tindakan yang merugikan atau menghindari tindakan yang legal. Semua tatanan perawatan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti otentik yang dituliskan dalam format yang telah disediakan dan harus disertai dengan pemberian “ tanda tangan” dan nama perawat serta harus menyatu dengan status / rekam medik pasien. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien, setiap langkah dari proses keperawatan memerlukan pendokumentasian mulai dari tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan harus didokumentasikan.

BAB II KAJIAN TEORI

A. Pengertian Dokumentasi Dokumentasi adalah sebuah cara yang dilakukan untuk menyediakan berbagi macam dokumen. Salah satu caranya adalah dengan menggunakan bukti yang akurat dari pencatatan sumbersumber informasi. Sumber-sumber informasi tersebut dapat berupa karangan atau tulisan, wasiat, buku, undang-undang dan lain sebagainya. Dengan kata lain pengertian dokumentasi secara umum adalah suatu kegiatan untuk melakukan pencarian, penyelidikan, pengumpulan, penguasaan, pemakaian dan penyediaan dokumen terhadap suatu perihal tertentu. Para ahli memberikan pengertian dokumentasi sebagai sesuatu yang tertulis atau tercetak dan segala benda yang memiliki keterkaitan dan keterangan yang dipilih untuk dikumpulkan, disusun, disediakan atau disebarkan. Oleh sebab itu, sehingga kemudian dokumen tersebut sangat penting keberadaannya. Pengertian dokumentasi selanjutnya adalah menurut KBBI (Kamus Besar Bahasa Indonesia) yang menjelaskan bahwa dokumentasi adalah pengumpulan, pemilihan, pengolahan dan penyimpanan informasi di bidang pengetahuan; pemberian atau pengumpulan bukti dan keterangan seperti gambar, kutipan, kliping, dan bahan referensi lainnya. Selanjutnya menurut Ensiklopedia Britania, menjelaskan bahwa dokumentasi adalah pengawasan dan penyusunan biografi dengan menggunakan alat-alat seperti indeks, inti sari, dan esai, selain bisa juga menggunakan cara tradisional agar informasi tersebut isa di capai. Yang terakhir adalah menurut FDI (Federation International de Decomentation) mengartikan dokumentasi adalah proses mengumpulkan dan menyebar dokumen-dokumen dari semua jenisnya tentang semua lapangan pekerjaan manusia. Tujuan dilakukannya kegiatan dokumentasi adalah untuk mendapatkan keterangan pengetahuan serta bukti. Dokumentasi berperan sebagai unit pelayanan dalam bidang dokumentasi, sebagai media penerbit suatu jurnal publikasi, alat dasar dalam

menyelenggarakan konferensi seminar ilmiah, untuk mengembangkan sistem pengelolaan dokumen, dan lain sebagainya. Kegiatan dokumentasi dilakukan dengan cara mencari dan mengumpulkan bahan-bahan, mencatat isi dokumen, pengolahan dokumen, produksi dokumen, penyajian dan penyebarluasan dokumen dan menyimpan dan menjaga dokumen tersebut. Pentingnya suatu kejadian tidak akan penting lagi, jika tidak memenuhi syarat dokumentasi sebagai pembuktian. Dokumentasi menjadi suatu yang sangat penting bagi pribadi maupun suatu organisasi perusahaan. Sebagaimana fungsinya, dokumentasi dapat menyelamatkan posisi Anda dalam suatu tuduhan yang tidak menyenangkan. Ataupun bisa dijadikan alat untuk menjatuhkan orang lain. Pada umumnya dokumentasi dimiliki oleh berbagai macam lembaga.

B. Penertian Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali (thyredot) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien (Informed Concent).

Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. (Kozier dan ERB) Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. (Fisbach, 1991). Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998). Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut :

1.

Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada

setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh. 2.

Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan

rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya. 3.

Informasi disusun secara ssitematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat

dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.

C. Tujuan Dokumentasi Keperawatan dan Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya.Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk : 1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan, 2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan : a. Bukti kualitas asuhan keperawatan b. Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien c. Informasi terhadap perlindungan individu d. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan e. Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan f. Pengurangan biaya informasi g. Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan h. Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan i. Informasi untuk murid j. Persepsi hak klien k. Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien l. Suatu data keuangan yang sesuai

m. Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,

Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk : a.

menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan

keperawatan b.

terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak lain

melalui komunikasi tulisan. c.

Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan

d.

Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan

e.

Perawat mendapat perlindungan secara hokum

f.

Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar

asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )

Menurut Doenges, Moorhouse, dan Burley (1998), tujuan sistem dokumentasi keperawatan adalah untuk memfasilitasi pemberian perawatan pasien yang berkualitas, memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenan dengan hasil yang berfikus pada pasien, memfasilitasi konsistensi antardisiplin dan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan. Sedangkan menurut Setiadi (2012), tujuan dari dokumentasi keperawatan yaitu : a. Sebagai sarana komunikasi : dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkapdapat berguna untuk membantu koordinasi asuhan keperawatan yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien, membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaikbaiknya. b. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat : sebagai upaya untuk melindungi klien terhadap kuallitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap klien.

c. Sebagai Informasi Statistik : data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis. d. Sebagai Sarana Pendidikan : dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktik lapangan. e. Sebagai Sumber Data Penelitian : informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini sarat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif dan etis. f. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan : melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat, dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat maupun tenaga kesehatan lainnya. g. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan : dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.

Manfaat Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntunan profesi yang harus dapat dipertanggung jawabkan baik dari aspek etik maupun aspek hukum. Artinya dokumentasi asuhan keperawatan yang dapat dipertanggungjawabkan dari kedua aspek ini berkaitan erat dengan aspek manajerial, yang disatu sisi melindungi pasien sebagai penerima pelayanan (konsumen) dan disisi lain melindungi perawat sebagai pemberi jasa pelayanan dan asuhan keperawatan (Hidayat, 2002) Nursalam (2011) menerangkan bahwa dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek seperti aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan akreditasi. Penjelasan mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai berikut : a. Hukum

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Bila menjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, di mana sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. b. Kualitas Pelayanan Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan. c. Komunikasi Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan. d. Keuangan Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien. e. Pendidikan Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan. f. Penelitian Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi keperawatan. g. Akreditasi Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

D.Konsep Dokumentasi Keperawatan Rangkaian kegiatan proses keperawatan yang sangat penting dan tidak boleh ditinggalkan adalah penulisan dokumentasi sebagai pertanggungjawaban perawat terhadap kinerja profesional yang dilaksanakan.

Dalam

proses

penyusunan

standar

dokumentasi

harus

memperhatikan

tiga komponen penting sebagai pedoman. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek yaitu: 1.

Komunikasi.

2.

Proses keperawatan.

3.

Standar keperawatan

Komponen Dokumentasi

1.

Komunikasi Untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan seorang perawat perlu memahamitekhnik komunikasi yang benar. Dokumentasi merupakan komunikasi secara tertulis sehingga perawat dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi : a.

Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat.

b.

Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah

terjadi dan diharapkan terjadi. c.

Data klien yang akurat dapat dicatat dengan jelas

Data klien meliputi data subyektif dan data obyektif pada saat klien masuk rumah Sakit atau kontak dengan pelayanan keperawatan. d.

Penulisan catatan menggambarkan suatu kreatifitas.

2.

Proses Keperawatan

Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan tindakan dan pelaksanaan tindakan, kemudian perawat mengevaluasi respon klien terhadap proses dan hasil tindakan keperawatan baik secara subyektif maupun obyektif.Lingkup pencatatan pada proses keperawatan yang spesifik meliputi :

3.

a.

Klien masuk rumah sakit/kontak dengan pelayanan perawat

b.

Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan

c.

Diagnosa keperawatan

d.

Rencana tindakan keperawatan

e.

Pendidikan kepada klien

f.

Dokumentasi parameter monitorin dan intervensi keperawatan lainnay

g.

Perkembanagan terhadap hasil yang diharapkan

h.

Evaluasi perencanaan

i.

Jastifikasi terhadap proses intervensi, jika perlu

j.

Sistem rujukan

k.

Klien pulang

Standar dokumentasi Keperawatan Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dengan adanya standar dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukan pada

ketrampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap, dan akurat.