UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA CENTRO UNIVERSITARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD LICENCIATURA EN ENFERMERIA ENFERMERÍA CRÍTICA
Maslow Dolor, sedación y analgesia en el paciente en estado crítico
PIRAMIDE DE MASLOW
Es una experiencia sensorial y emocional
desagradable asociada a un daño real o potencial del tejido.
para todos nosotros, el dolor es simplemente
una sensación desagradable de que algo nos hace daño.
Se trata de un sentimiento subjetivo que todos
aprendemos a través de nuestras propias experiencias cuando aún somos muy pequeños.
El Dolor Agudo es de corta duración que suele tener
una causa fácilmente identificable. Normalmente se origina en el sistema nervioso periférico. Actúa como una señal de advertencia de un daño actual o próximo: es la respuesta fisiológica normal ante un estímulo adverso o perjudicial que causa el dolor. Este estímulo puede ser mecánico, térmico o químico. Suele responder bien a los analgésicos y por tanto
su duración es limitada.
El Dolor Crónico es posible que la causa del dolor ya no
exista, pero que los nervios sobreexcitados sigan notificando dolor al cerebro.
En otras ocasiones, la causa del dolor puede seguir
existiendo sin poder ser tratada o eliminada en todos los casos, como en las enfermedades incurables o crónicas.
De ese modo el dolor constante o intermitente dura más
que su propósito: ya no ayuda al cuerpo a evitar el daño.
El Dolor Nociceptivo, El dolor aparece cuando los
nociceptores son activados por un estímulo potencialmente dañino. Los nociceptores son los receptores de la neuronas sensoriales de la piel, la mucosa o los órganos internos.
La percepción del dolor se produce cuando los
nociceptores son estimulados y trasmiten señales a través de las neuronas sensoriales de la médula espinal.
Estas señales se envían al hipotálamo, la parte
del cerebro en la que se produce la percepción del dolor.
Desde el tálamo, la señal viaja al cerebro,
momento en que el individuo toma plena conciencia del dolor.
Dolor nociceptivo Dolor somático. Dolor cutáneo. Dolor visceral. Dolor neuropático.
El dolor sirve como un medio para detectar daño
tisular, prevenir la lesión adicional y promover la reparación por medio del reposo. El objetivo de UCI: Minimizar las molestias y promover las recuperación
mas rápida de la función normal
ANESTÉSICOS Y ANALGESICOS MAS USUALES I
OPIOIDES
A. LOCALES
IV
IT Y EPIDURALES
MORFINA EPIDURAL FENTANIL
LIDOCAINA BUPIVACAINA ROPIVACAINA
MORFINA
HIPNOTICOSSEDANTES PPC
BLOQ. NEURO-MUSC. NO DESPOLARIZANTES
PANCURONIO ATRACURIO VECURONIO
BENZODIACEPIMAS BARBITURICOS OPIOIDES NARCOTICOS
Opioides intravenosos Dosis individual (3 a 5 mg). Es apropiada en pacientes de la UCI, debido a que
puede alcanzarse con rapidez una concentración eficaz en el plasma.
La analgesia controlada por el paciente (ACP)
permite que se autoadministre una cantidad preestablecida del narcótico por vía intravenosa según lo necesite.
El fármaco ideal para la ACP en la UCI debe
tener iniciación rápida, eficacia predecible, duración de acción corta en forma relativa con efectos adversos mínimos y sin tendencia a causar tolerancia o dependencia.
Por ejemplo: Morfina una dosis de carga de 2 a 10 mg durante 15
a 30 minutos, por un bolo administrado por el paciente (1 a 2 mg), por medio de la bomba de ACP programada con intervalo de cierre de 5 a 15 min.
Opioides epidurales e intratecales Actúan en especial sobre receptores medulares y
producen alivio del dolor duradero con cantidades relativamente pequeñas de fármaco.
La administracion epidural intermitente de opioides tiene
el inconveniente de las concentraciones máximas y mínimas, de tal manera que el paciente puede sufrir dolor inaceptable para restaurar una analgesia adecuada.
Proporcionan alivio del dolor en extremo eficaz, sin
efectos directos sobre la hemodinámica ni la función motora. No obstante pueden ser menos eficaces para bloquear la percepción nociceptiva así como las reacciones metabólicas y neuroendocrinas relacionadas.
Por ejemplo: El fentanil, fármaco lipofílico, se desplaza en
dirección cefálica a través del LCR. Pueden presentarse naúseas, vómito, prurito y retención urinaria. Morfina epidural tiene iniciacion lenta, acción
prolongada y presencia tardía de depresión respiratoria.
Anestésicos locales
Producen bloqueo sensitivo cuando se deposita una
cantidad suficiente cerca del tejido nervioso. Se usan en la UCI para proporcionar anestesia y
analgesia por medio de bloqueo regional, de campo, nervioso o técnicas intravenosas.
Lidocaína Es el anestésico local mas empleado en la UCI debido a su baja
incidencia de efectos adversos, inicio de acción rápida y duración de acción intermedia.
Volumen de distribución de 90 l. Velocidad de depuración de 60 l/hora. Vida media de distribución de 57 seg. Vida media de eliminación de 1.6 h. Se metaboliza en el hígado.
Se usa para proporcionar control en los bloqueos
raquídeo, epidural, caudal, nervioso y de campo, así como en la anestesia de bloqueo de Bier (regional IV)
Bupivacaína Anestesia obstétrica. Se fija en las proteínas en alto grado y produce una analgesia
intensa de duración prolongada, lenta en su inicio.
Volumen de distribución de 72 l. Velocidad de depuración de 28 l/h. Vida media de distribución de 162 seg. Eliminación de 3.5 h. Se metaboliza en el hígado.
Se usa en la anestesia epidural y para bloqueos de
los nervios intercostales.
Se produce toxicidad del SNC con concentraciones
plasmáticas de 1.5 ug/ml.
Las dosis que exceden 2 mg/kg, pueden causar
toxicidad sistémica, cuándo es cardíaca debido a depresión miocárdica intensa, puede ser mortal.
Ropivacaína Es uno de los anestésicos locales del grupo amida. Un 94% se une con proteínas, con un volumen de
distribución en fase estable de 41 (7L) se metaboliza en el hígado. Casi el 37% de la dosis total se elimina en la orina. Puede deprimir la contractilidad cardiaca.
Fármacos antiinflmatorios no esteroideos Son un grupo de compuestos con estructuras
heterogéneas que alivian el dolor, reducen la fiebre y disminuyen las reacciones inflamatorias.
Pueden implicar un efecto inhibidor sobre la
síntesis de prostaglandinas.
Son útiles para el Tx del dolor leve a moderado. Ejemplo el ketorolaco.
Relajantes musculares en la ventilación mecánica. Cuando se requiere un control total de la ventilación
con modalidades como inversión de la relación o ventilación con volumen minuto alto, pueden requerirse relajantes musculares.
Pancuronio De acción prolongada, hidrosoluble, sumamente
ionizable que se excreta por el riñón.
La semidesintegración para eliminarlo es de 90 a 160
min.
Se administra por vía IV como bolo de 0.1 mg/kg. El inicio de relajación completa se observa en 3 o 5
minutos y la duración de acción es de 45 a 60 min.
Atracurio Duración de acción intermedia. Eliminación de 19 min. Metabolito laudanosina causa irritación encefálica en dosis altas. Dosis IV de 0.5 mg/kg en adultos. El inicio de su acción es de 1.5 a 2 minutos, con relajación máxima
de 3 a 5 minutos.
La duración de su acción es de 20 a 60 minutos.
Vecuronio Duración intermedia. Dosis es de 0.1 mg/kg. Inicio de la acción de 2 a 3 minutos Relajación máxima de entre 3 a 5 minutos. Duración de acción de 25 a 30 minutos. La semidesintegración para eliminar es de 70 min. Se elimina por
los riñones.
Se recomienda la infusión continua de vecuronio para parálisis
prolongada en pacientes con inestabilidad cardiovascular.
Benzodiacepimas Producen sedación, ansiólisis y relajación
muscular. Tiene actividad anticonvulsiva.
Benzodiacepinas de uso común Fármaco Dosis IV Duración de acción Diacepam 2 a 10 mg 4 a 6 hrs. Loracepam 0.04 mg/kg 6 a 10 hrs. Midazolam 0.1 mg/kg 0.5 a 2 hrs.
Barbitúricos
Sedantes hipnóticos sin analgesia.
TIOPENTAL
Deprime el SNC, cruza con rapidez la barrera hematoencefálica y
tiene un inicio de acción de 10 a 15 seg., después de un bolo IV. Un efecto máximo de 30 a 40 seg. Y una duración de acción 5 a 10 min. Se metaboliza por desintegración hepática y se excreta por riñón.
Efectos adversos: Depresión respiratoria, apnea, depresión miocárdica con
hipotensión, laringospaso, broncospasmo, arritmias y necrosis tisular.
Opioides narcóticos Narcóticos IV de uso común Fármaco
Dosis IV usual
Morfina
3 a 5 mg
Duración de acción 2 a 3 hrs.
Meperidina
25 a 50 mg/kg
2 a 4 hrs
Fentanil
2 a 3 ug/kg
0.5 a 1 hr.
Sufentanil
0.1 a 0.4 ug/kg
20 a 45 min.
Alfentanil
10 a 15 ug/kg
30 min.
Agonistas, antagonistas opioides Butorfanol. IM. Dosis/adulto 0.5 a 2 mg/4 hrs. Se
metaboliza en el hígado, y se elimina por la bilis. Buprenorfina: controla dolor moderado a intenso. La
dosis IM o IV es de 0.3 a 0.4 mg/8 hrs. 2/3 partes se excretan por la bilis y la otra por la orina.
ANESTESICOS INTRAVENOSOS Propofol: dosis para sedación es de 1 a 3
mg/kg/hora, para anestesia de 5 a 15. se metaboliza en el hígado, se elimina renal.
ketamina: analgesia profunda e hipnosis. En
UCI se usa para procedimientos diagnósticos y quirúrgicos relativamente cortos, que no requieren relajación muscular. La dosis IV es de 2 mg/kg, IM es 10 mg/kg para producir anestesia Qx.
ANTAGONISTAS OPIOIDES Naloxona: revierte la analgesia y la depresión
ventilatoria inducida por opioides. Dosis IV de 1 a 4 mcg/kg. Haloperidol: produce ansiolisis y sedación rápida en
pacientes agitados o violentos. Dosis IV de 1 a 2 mg/8 hrs.
Bibliografía Diagnósticos y tratamientos en cuidados intensivos.
Frederic S. Bongard. Darril Y. Sue. Manual moderno. 2ª edicion. Pág 113 a 137.
http://www.janssen-cilag.es/bgdisplay.jhtml?itemname=p
Gracias!!!