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Manual de Maniobras QUIRÚRGICAS

Manual de Maniobras QUIRÚRGICAS Dr. Christian Pais (Editor) J. Alvarez, D. Armas, J. Campoverde, S. Chaves, V. Condor D. Cordova, M. Briceño, G. Guerrero. A. Iñiguez, D. Jarrin, L. Garcia.

IMPORTANTE La información aquí presentada no pretende sustituir el consejo profesional en situaciones de crisis o emergencia, Para el diagnóstico y manejo de alguna de alguna condición particular es recomendable consultar un profesional acreditado. Cada uno de los artículos aquí recopilados son de exclusiva responsabilidad de sus autores.

2018 Cuevas Editores, Diseño de Cubierta: ISBN:

978-1723445330

Impreso en Ecuador - Printed in Ecuador

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley.

ÍNDICE

1. Ética en la práctica quirúrgica Christian Pais

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2. El quirófano Monserrate Briceño

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3. Instrumental quirúrgico Monserrate Briceño

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4. Equipo operatorio Monserrate Briceño

59

5. Lavado de manos y vestimenta aséptica Diana Jarrín

71

6. Disposición del equipo operatorio Monserrate Briceño

xx

7. Asepsia y antisepsia del campo operatorio Diana Cordova

99

8. Anestesia infiltrativa Diana Cordova

119

9. Aislamiento aséptico de la incisión Diana Jarrín

139

10. Disección quirúrgica Verenice Condor

161

11. Técnica atraumatica y técnica aséptica Verenice Condor

173

12. Hemostasia Julio Alvarez

187

13. Separación y exposición de estructuras anatómicas Diana Armas

203

14. Diéresis de la piel Diana Armas

217

15. Diéresis del tejido subcutáneo Gustavo Guerrero

233

16. Disección y diéresis de la aponeurosis Gustavo Guerrero

247

17. Disección y diéresis de los músculos Santiago Chaves

257

18. Disección y diéresis de tejido ósea Javier Campoverde

271

19. Disecciones complejas (vasos, nervios y tendones) Santiago Chaves

287

20. Microcirugía (generalidades) Javier Campoverde

303

21. La exploración quirúrgica Andrea Iñiguez

325

22. Manipulación visceral Andrea Iñiguez

337

23. Manejo del dolor postquirúrgico Lorena Garcia

349

24. Profilaxis Con Antimicrobianos En Cirugía

Recomendaciones Generales Christian Pais

1. Ética en la práctica quirúrgica Dr. Christian Pais Cirujano General Cirujano Pediatra Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Militar Presidente del Comité de Ética Asistencial en Salud (CEAS) del Hospital Militar

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1. Ética en la práctica quirúrgica

Durante la década de 1970, los filósofos americanos Tom Beauchamp y James Childress, introdujeron los “Cuatro Principios” de la Ética Médica. El trabajo conceptual estaba basado en la aplicación de cuatro principios morales básicos, los mismos que solos o combinados, ayudaban a identificar y resolver los dilemas éticos en medicina (1). Estos principios son “Prima Facie”, significando que son vinculantes (obligatorios), siempre y cuando no colisionen con otros. Cuando esto acontece, se debe balancear las obligaciones morales en una mano, a través del juicio, mientras que en la otra , cuál es moralmente inevitable. Una breve descripción de los principios es la siguiente: 1. Respeto por la autonomía. La autonomía se refiere usualmente a la capacidad de las personas de tomar sus propias decisiones, basadas en sus creencias y valores. En salud, el respeto de autonomía requiere que el médico respete los deseos de un paciente competente y de proveer una información adecuada y así , ayudar a los pacientes en la toma de decisiones. 2. Beneficencia. Hace referencia al compromiso Hipocrático de actuar de acuerdo a los mejores intereses del paciente. 3. No maleficencia. Este principio consiste en la obligación moral de no causar daño al paciente y debe ser considerada de forma conjunta con el principio de beneficencia. 15

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4. Justicia. En la ética de la salud, el principio de justicia se refiere primordialmente a la distribución de los recursos sanitarios de manera justa. Además , incluye la obligación de respetar los derechos de las personas y de respetar las leyes moralmente aceptables (2) . A continuación, expongo la tabla 1, misma que examina las cuestiones Principio

Cuestión ética en cirugía

Autonomía

Consentimiento informado para cirugía Decir la verdad al paciente, familiares y colegas Confidencialidad Respetar los requerimientos de los pacientes

Beneficencia

Competencia quirúrgica Adecuado juicio quirúrgico Desarrollo profesional contínuo Investigación e innovación en cirugía Conducta responsable Equipos en óptimas condiciones operativas Minimizar el daño (incluso controlar el dolor)

No Maleficencia

Competencia quirúrgica Reconocer los límites de nuestra propia competencia Investigar y auditar Revelar y discutir las complicaciones quirúrgicas

Justicia

Distribución de recursos Cuestiones éticas Respeto a derechos humanos

Tabla 1 . Tipología de las cuestiones éticas en cirugía 16

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APLICACIÓN DE LOS CUATRO PRINCIPIOS BIOÉTICOS EN CIRUGÍA Respeto por la autonomía. Este principio se ve reflejado en el adecuado consentimiento informado. Este es el reflejo de lo que implica el acto quirúrgico, el “daño” por un periodo corto y el estado temporal de inconsciencia durante el procedimiento. Un consentimiento claro y conciso de acuerdo a las inminentes complicaciones y los beneficios del acto, requieren un buen juicio y adecuada comunicación con el paciente (3). Se debe tomar en cuenta que se debe tener un consentimiento expreso del paciente para cualquier otro procedimiento complementario en el acto quirúrgico, a menos que éste implique un riesgo inminente de muerte para el paciente, y el cirujano tenga que realizarlo sin consentimiento. Beneficencia. Para beneficiar a los pacientes y reducir el riesgo de complicaciones, los cirujanos deben ser competentes y tener mucho conocimiento. Esto está dado por la capacidad técnica del cirujano y el conocimiento de sus limitaciones. Otro aspecto importante es lo que Sir William Osler llamaba “ Calidad de la minuciosidad”. Lo cual hace que el cirujano minimice el margen de error (4). No maleficencia. El acto quirúrgico seguro, implica un trabajo en equipo. Las frustraciones, los reclamos, los miedos, solo conducen al error médico. Cuando ocurre el error médico, los cirujanos tienen la obligación moral de minimizar, al máximo la posibilidad de cometer un error similar. Para esto, se debe realizar una junta médica de morbimortalidad, con fines académicos y de autodepuración de procesos institucionales. Los cirujanos incluso, deben presentar sus complicaciones en artículos y conferencias , de tal forma que el resto de colegas se puede beneficiar de las lecciones 17

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aprendidas. Justicia. Otra razón relacionada con la justicia, es reducir las complicaciones quirúrgicas, los tiempos extremadamente largos en las cirugías y las estadías hospitalarias prolongadas. Todo esto tiene un impacto negativo sobre el sistema de salud y conlleva a largas listas de espera de los otros pacientes. Finalmente, los pacientes deben tener un mecanismo de compensación legal y financiera, en la eventualidad de una complicación por negligencia médica. Conclusión. Los cirujanos vivimos y actuamos en una comunidad moral. Aunque sus condiciones clínicas y técnicas en su trabajo, son crucialmente difíciles y muy importantes, también lo son sus dimensiones morales.

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Referencias Bibliográficas 1. Beauchamp T. , Chidress J (2001) Principles of biomedical ethics, 5th edn. Oxford University Press, New York 2. Department of Health (2001) Good practice in consent implementation guide: consent to examination and treatment . DoH Publications, London 3. British Medical Association (2002) Medical ethics today. BM J Group, London

Publishing

4. Osler W (1928) Teacher and student. In: Aequanimitas with other addresses to medical students, nurses and practitioners of medicine, Philadelphia, pp 21-43

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2. El quirófano Monserrate Briceño

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2. El quirófano

El quirófano es una estructura en la cual se practican intervenciones quirúrgicas y actuaciones de anestesia-reanimación necesarias para el buen desarrollo de una intervención y de sus consecuencias, que tienen lugar en general en el exterior del quirófano. Es un espacio cerrado que debe ser completamente independiente del resto del hospital; aislado por una serie de separaciones con las estructuras exteriores. Sin embargo, su implantación en el hospital deberá ser central ya que permanece en relación con los diferentes servicios como urgencias, anestesiareanimación, laboratorios, el banco de sangre, esterilización, farmacia, etc. El quirófano permite la atención integral de los pacientes por un equipo interdisciplinario (anestesiólogos, cirujanos, enfermeras de quirófano, auxiliar de enfermería, camillero) para todos los actos que se hacen bajo anestesia (general o local según el acto que ser efectuara y el estado de salud del paciente). En el caso de requerir una reestructuración o creación de un nuevo quirófano en una estructura arquitectónica antigua, será necesario referirse a dificultades arquitectónicas vinculadas a la existencia de estos edificios, particularmente para el tratamiento del aire y la circulación del material y las personas. Para mantener el ecosistema del quirófano, es preciso que el nivel de contaminación sea mínimo, mediante la realización de su limpieza, cuyos ritmos establecidos deberán observarse minuciosamente. Cada equipo 23

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debe coordinar los procedimientos para que se cumplan los principios de la limpieza. En primera instancia se debe realizar la evacuación de todos los residuos e instrumentos manchados en sistemas cerrados (contenedores estancos y bolsas herméticamente cerrados). La limpieza de la sala de operaciones se hace varias veces al día y entre cada paciente. Para cumplir este principio, se desinfectan todas las salas de operaciones utilizadas después del final de cada programa operatorio con protocolos de higiene. (1) El procedimiento quirúrgico se refiere a cualquier manipulación individual, separada y sistemática, sobre o dentro del cuerpo, generalmente realizada por un médico u otro profesional de la salud titulado, con o sin instrumentos, para ejecutar restauraciones de partes del cuerpo desgarradas o deficientes, extirpar tejidos enfermos o lesionados, extraer cuerpos extraños, asistir en partos o facilitar el diagnóstico. (2) Procedimientos según su prioridad de atención Urgencia extrema: son problemas de salud que requieren una intervención inmediata por amenaza a la vida del paciente o función de algún órgano del cuerpo. (aneurisma aórtico abdominal, hemorragia interna, apendicitis, trombosis mesentérica, etc). (2) Urgencia: son patologías que requiere una intervención con prontitud ya que constituye una amenaza potencial para la vida o la función de un órgano, por lo que el procedimiento no debe demorar más de 24 a 48 horas. (Lesión ocular, cálculos renales o uretrales, colecistitis crónica litiásica agudizada o piocolecisto, entre otras). (2) Clasificación de los procedimientos quirúrgicos Diagnóstica: procedimiento que se requiere para determinar el origen, causa y sitio anatómico que ocasionan el problema (cáncer, laparotomía exploratoria, endoscopia, colonoscopia, broncoscopía, biopsia, etc). Procedimiento planeado: se realiza con la planificación de la corrección 24

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de un problema no agudo (corrección de cataratas, hernioplastia, hemorroidectomía, artroplastia total, etc). Paliativa: se realiza con el objetivo de aliviar los síntomas que acompañan un proceso patológico, sin embargo, no es curativa (resección de raíces nerviosas, reducción de volumen tumoral o una colostomía). Estética: son procedimientos que se realizan para mejorar el aspecto personal del paciente (liposucción, rinoplastia, blefaroplastia, etc). Cirugía ambulatoria: realizados con el objetivo de proporcionar una asistencia a pacientes que necesitan una cirugía y reducir la estancia hospitalaria. Por lo tanto, evitar posibles complicaciones, mediante un uso eficaz del tiempo y economía. (2)

Estructura: Características físicas Localización: generalmente se encuentra en la planta baja o primer piso, siempre restringido el tránsito de personas ajenas a la unidad Quirúrgica. (1) Tamaño: las dimensiones son variables según el tipo de procedimiento; el tamaño de para los quirófanos de cirugía ambulatoria y endoscopía es de aproximadamente 6x6x3 metros, 37m2 de superficie útil, 6m2 de espacio para armarios fijos y estantes en dos paredes opuestas. El tamaño para los quirófanos de procedimientos cardiacos o cirugía mayor deberán ser de aproximadamente 60m2. Salas para procedimientos especiales exigen una superficie adicional mínima de 4 a 5m2. La altura del recinto ideal es 2,70 a 3 metros de alto. (1) (2). Puertas: las medidas son de 1.25 mts. de ancho; preferiblemente las que se deslizan en rieles y su movimiento no produce las corrientes de aire, ya que su movimiento aumenta la cantidad de flora bacteriana y el riesgo de un accidente al golpear un equipo, una mesa con instrumentos o al 25

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personal. Deben permanecer cerradas durante la intervención. (2) Ventilación: el sistema de ventilación del quirófano permite controlar el suministro de aire filtrado; mediante el proceso de circulación y el recambio de aire, lo que proporciona aire limpio y fresco, evitando la acumulación de gases anestésicos en el interior del quirófano. Con sistemas de recirculación, se recomienda 20 a 25 cambios de aire por hora con 3 cambios de aire fresco. (2) Corrientes de flujo laminar: son sistemas que se instalan en el quirófano y proporcionan aire ultra limpio con una tasa de recambio que puede alcanzar hasta 600 cambios por hora. Se colocan en el techo o en una parte alta de las paredes y permiten controlar la contaminación del aire que es usado con presión positiva (0,13 cm de presión de agua). En el quirófano, la presión será un 10% mayor que en los pasillos, por lo

Circulación de aire 26

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que las puertas del quirófano deben permanecer cerradas para evitar que las corrientes de aire se igualen. (2) Temperatura: se debe mantener entre 20 y 25ºC. Son necesarias temperaturas mayores durante la cirugía pediátrica y en pacientes quemados. (1) Humedad: la humedad es controlada por el aire acondicionado; suele mantenerse entre 30 y 60%. La humedad proporciona un medio conductivo, permitiendo que las cargas estáticas lleguen a tierra tan rápidamente cuando se generan; ya que las chispas se forman más rápidamente en zonas con baja humedad. (2) Suelos: el material más utilizado es el polivinilo; se coloca soldándolo, sin costuras en todo el piso y 15cm a cada lado de la pared. El piso no debe ser poroso, con rigidez suficiente para permitir la limpieza con agua o por aspiración húmeda, debe ser antideslizante para evitar la caída del personal o el movimiento accidental de mesas. (2) Paredes y Techos: el material que conforma las superficies debe ser rígido sin poros, resistentes al fuego, impermeables, anti manchas, duraderos, sin costuras, con poco reflejo de la luz y fáciles de limpiar. El techo debería de tener una altura mínima de 3m y sin uniones, el color debería de ser blanco para reflejar al menos el 90% de la luz en forma de dispersión. Las paredes deben ser de color pastel revestidas con material de vinilo rígido que es fácil de limpiar y de mantener. (1) (2) • Color blanco (techo) • Color pastes (paredes) Las paredes y los techos a menudo se utilizan para fijar dispositivos, equipos y otros elementos en un esfuerzo por disminuir la presencia de objetos en el suelo. (1) 27

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Circuitos de gases, líneas informáticas y sistema eléctrico: la evacuación de gases anestésicos y suministro central de aire comprimido, óxido nitroso y oxígeno deber ser controlado por un sistema de aspiración por vacío. La máquina de anestesia necesita dos salidas para el oxígeno y óxido nitroso, además de una toma para aspiración al vacío. Las tomas eléctricas pueden ser de 220 o 110 voltios, dependiendo del requisito del equipo que se va a utilizar. Es necesario que las conexiones ubicadas en el techo del quirófano, en especial, de gases y aire, tengan conectores de seguridad para que impidan una eventual desconexión. Las tomas eléctricas se localizan en las paredes a una altura de 1,4 m desde el nivel del piso terminado; se recomienda evitar cables eléctricos que se extienden desde la pared al equipo o recorren el piso, por los riesgos que implica esto al no ser seguros. (2) Iluminación: se colocan en el techo y es parecida a la luz del día. La mayor parte de las luces de sala son fluorescentes blancas o modernos focos LED que operan con un interruptor dimmer. La iluminación será adecuada para minimizar el cansancio del ojo con una intensidad de luz 1:5 a 1:3 sin exceder este rango. Adicionalmente pueden disponerse de lámparas auxiliares dependiendo del procedimiento. (1) (2) La calidad de la luz, permitirá reconocer las condiciones patológicas de los tejidos. La luz sobre la mesa de operaciones debe de generar una luz intensa, no generará sombras mediante el uso de múltiples fuentes de luz. La lámpara cialítica debe producir un mínimo de calor para evitar daño de los tejidos expuestos y debe ajustarse con facilidad desde cualquier posición o ángulo, con un rango de movimiento horizontal o vertical. (2) Relojes: es necesario que cada quirófano disponga de dos relojes, uno visible desde el campo y el otro útil como cronómetro. (1) Gabinetes o carros: cada quirófano puede tener un armario de 28

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suministro. (1) INFRAESTRUCTURA El objetivo principal de la estructura física de un área quirúrgica es proporcionar un ambiente seguro y eficaz al paciente y personal de salud, para que la cirugía se efectúe en las mejores condiciones posibles. (1) Circuitos en Quirófano La creencia mantenida durante mucho tiempo sobre los circuitos en quirófano ha sido el del doble circuito, que aísla lo limpio y lo sucio, tomando en cuenta que existen muchos otros circuitos además de los del personal y los pacientes. La solución ideal consiste en separar las entradas y las salidas, sin posibilidad de cruce, sin embargo, esto tiene como principal inconveniente el hecho de ocupar mucho espacio. Para poder lograr este objetivo es necesario los accesos al quirófano, tanto para el paciente como para el equipo quirúrgico o el material. Al reducir los accesos, se limitan las aperturas inútiles de puertas y, por tanto, los movimientos de aire y los riesgos de aerocontaminación. El sector de los vestuarios se divide en una «zona entrante», en la cual se dejan las prendas exteriores antes de ponerse la vestimenta de quirófano, y una «zona saliente», en la que se deposita la vestimenta de quirófano antes de vestirse de nuevo con la ropa exterior. Una solución ideal es separar por completo el circuito entrante del saliente por medio de cajones de doble entrada. La zona de riesgo para los pacientes es en la cámara de entrada y salida; ya que pueden ingresar gérmenes a través de las ruedas de las camas o de los distintos sistemas de transporte. 29

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En relación a los materiales, lo ideal es disponer de una cámara con una zona donde paquetes y cajas se vacíen de su contenido; no es recomendable que los envases ingresen en el recinto estéril del quirófano. (3)

DISTRIBUCIÓN DE ÁREAS PREQUIRURGICAS Y QUIRÚRGICAS El quirófano se divide en 3 zonas: a. La zona negra es la primera zona de aislamiento. Es el lugar donde se revisan las condiciones de operación y presentación del paciente. En ella se prepara al paciente con la ropa espacial para uso en quirófano. b. La zona gris es la zona limpia. Todo el personal debe vestir ropa quirúrgica, llevar mascarillas, así como gorros que sostengan todo el cabello para evitar la caída de cabellos en zonas esterilizadas. c. La zona blanca es la zona de máxima restricción, y donde se encuentra la sala de operaciones. Se debe preservar la asepsia y antisepsia. Todo el 30

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personal que ingrese debe realizarse un lavado de manos con jabón al menos durante 10 a 15 segundos y posteriormente el lavado quirúrgico. (2) (1) Área física: 1. Corredor de acceso desde la periferia: no tiene restricciones y sirve para comunicar la zona exterior con la interior. Es permitido usar ropa de calle. 2. Sala de pre anestesia: área semirrestringida; se requiere usar ropa quirúrgica. 3. Centro quirúrgico: área restringida, es necesario usar la indumentaria completa. a. Vestuario: destinado para el ingreso del personal y colocación de ropa apropiada para ingresar a la sala de operaciones. Dispone de canceles, duchas, baño y sillas para descanso. b. Sala de preanestesia: junto a los quirófanos y al pasillo de entrada, área donde se recibe al paciente para su traslado al quirófano. Lugar de información a familiares, recepción y entrega de fármacos, anestésicos, analgésicos, etc. c. Área de lavado de manos: entre los anexos de los quirófanos. Dispone de lavabos con agua caliente y fría, dispensadores de jabón para el lavado quirúrgico, operados con los pies. d. Quirófano: área en donde se realiza la intervención quirúrgica. La cantidad de quirófanos depende del nivel de complejidad del centro médico. e. Bodega: se comunican con los quirófanos mediante una ventana; útil para la adquisición de insumos, prótesis, sondas, auto suturas, mandiles 31

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de plomo, etc. f. Oficina de la supervisora: área donde la profesional designada para la jefatura de enfermeras desempeña sus funciones. g. Sala de estar: lugar donde descansa el personal entre cada intervención. Se usa la vestimenta quirúrgica, pero no es necesario el empleo de mascarilla. h. Zona de recepción de desechos y ropa sucia: dispone de recipientes para los desechos de en cada intervención y ropa sucia con sus respectivas fundas de color rojo. i. Zona del lavado del instrumental: está ubicado junto a cada sala, posee un lavabo con agua caliente y fría. j. Zona de subcentral de esterilización: localizada dentro del centro quirúrgico. Es aquí donde se empaqueta el material e instrumental previo su esterilización. Cuenta con autoclaves, armarios en los cuales se guardan instrumental de todas las especialidades. k. Sala de recuperación: es un área semirrestringida, que recibe a pacientes postquirúrgicos para su recuperación de la anestesia el tiempo necesario hasta que sean trasladados sin peligro al servicio hospitalario correspondiente. l. Servicios de apoyo: junto al quirófano; guardan equipos de RX, intensificadores de imagen, microscopios, etc. m. Sala de extracorpórea: junto a la sala de cirugía cardiotorácica. (2)

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Estructura de operaciones HISTORIA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA Si bien su especialización es reciente, los orígenes de la cirugía se pierden entre los de la Humanidad. Aunque los métodos de tratamiento han ido cambiando a lo largo de la historia de la medicina, el objetivo de los médicos ha sido siempre el mismo: recuperar al paciente hasta su estado funcional y anatómico óptimo. “El pasado es la base para progresar en el futuro” Cirugia Primitiva La palabra cirugía deriva del griego jeir que significa mano y ergon, trabajo. Existen pruebas constituidas por huesos y numerosos cráneos fósiles del hombre neolítico con lesiones que curaron y cuyas características no dejan lugar a dudas sobre su ejecución intencional. (4) 33

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No es posible saber de manera directa que métodos se usaba hace varios milenios para el tratamiento de enfermedades, sin embargo, podemos imaginarnos esos primeros pasos de la cirugía, observando cómo actúan hoy en algunos grupos humanos que viven aun en la edad neolítica, como ciertos habitantes del centro de Australia. Probablemente los tratamientos fueron de manera instintiva o empírica, comprobando que al inmovilizar el miembro afectado calmaba el dolor, de igual manera comprimir las heridas manualmente detenía las hemorragias. (4) (5) Los primeros cirujanos eran los médicos o hechiceros. En esa época se desconocía la causa de las enfermedades y se las concebía como producto de la intervención de agentes exteriores, de espíritus maléficos que se introducían en el cuerpo del enfermo y a los que había que arrojar fuera; ello se lograba mediante una serie de maniobras como la ejecución de danzas y ritos, la administración al enfermo de preparados de sabor y olor desagradables, la aplicación del fuego y hasta la trepanación del cráneo. (4) Con el movimiento de la civilización desde oriente a occidente, encontramos en Grecia a Hipócrates hacia el siglo V, considerado como el “padre de la medicina”. Hipócrates inicia su estudio metódico del enfermo anotando los síntomas y el efecto de las medicinas. Intenta establecer un diagnóstico y sobre todo un pronóstico. (4) Los árabes son portadores de los adelantos del Oriente; traducen las obras de los griegos y romanos y llevan a Europa los conocimientos médicos introduciéndose el uso de las especias como medicamentos; esta medicina nos legó Avicena (980-1039), quien introdujo una innovación: el uso del cauterio o hierro en lugar del bisturí. En el siglo XVI aparece Vesalio, (1514-1564), quien por primera vez describe gráficamente la verdadera anatomía humana. Posteriormente se destaca Ambrosio Par{e (1509-1590) con el que se inicia la verdadera cirugía basada en la experimentación y en el estudio de la anatomía (4) 34

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Hitos históricos o El antiguo Egipto Los cuerpos momificados, pinturas murales y jeroglíficos enseñaron algunas de las prácticas quirúrgicas de los antiguos egipcios. Se hallaron férulas en momias, que habían sido fabricadas con bambú, caña, madera o cortezas de árboles. (1) El Papiro de Edwin Smith en Egipto se compone de 48 historias clínicas quirúrgicas (apósito de carne fresca como hemostático en el primer día postsutura). (6) o Grecia Es el resultado del progreso técnico acaecido dentro de las familias de MÉDICOS-CIRUJANOS; Hipócrates fue uno de sus representantes. (6) Homero (800 a. de C.) utilizó un léxico anatómico de unas 150 palabras. (1) o Alejandría Galeno, por su paso por Alejandría, se forma en la práctica quirúrgica que abandonará al marchar a Roma como médico de la Aristocracia. (6) o Época medieval Se produjo la separación entre medicina y cirugía - Para el Cristianismo el cuerpo del hombre era una prisión del alma. El organismo humano no merecía mayor estudio. - La doctrina islámica, que destacó después, era similar en este aspecto, el cuerpo de los muertos era sucio e impío y había que abstenerse de tocarlo y mancharse con su sangre. En 1163 se formuló el edicto del Concilio de Tours: Ecclesia abhorret a sanguine, que oficialmente prohibía la práctica quirúrgica a los clérigos. 35

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La práctica quirúrgica fue realizada por los cirujanos barberos que empezaron a subir de status en Francia y aún más en el Renacimiento. (6) En la Baja Edad Media, los monasterios recopilaron y transmitieron los conocimientos. El primer tratado medieval de cirugía fue la Practicachirurgiae, de RuggeroFrugardi publicado en 1170. (1)

o La medicina del renacimiento La figura de Leonardo da Vinci (1452-1519) fue de crucial importancia en el desarrollo de la cultura occidental. Es autor de las láminas del Manuscrito Anatómico A” (1510-1511). Cirugía moderna Siglo xvii El puesto del cirujano en la sociedad era aun notablemente inferior al del médico. Los cirujanos se dedicaban a las operaciones de más envergadura, mientras que los barberos realizaban fundamentalmente curas de heridas y sangrías. (1) Siglo xviii La idea de elevar a los cirujanos a un nivel profesional digno fue de Luis XV, quien creó en París en 1731 la Real Academia de Cirugía. Su primer presidente fue Jean Louis Petit, que se convirtió en la máxima figura de la cirugía francesa de la primera mitad del siglo XVIII. Luego se equiparó a la Facultad de Medicina desde el punto de vista de la enseñanza y tuvo la capacidad de otorgar el título de doctor; modelo que se extendió por todos los países europeos. (7) Escuelas privadas de cirugía consiguieron separarse de la Unión de Barberos y formaron la Compañía de Cirujanos, precursora del Colegio de Cirujanos establecido en 1800 por Jorge III. (1) Siglo xix 36

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Se producen hechos que marcan el desarrollo de la medicina. La fusión de la medicina y la cirugía, el inicio y el desarrollo de la anestesia permitieron realizar una cirugía enfocada a los resultados, más que a la rapidez y el desarrollo de la asepsia y la antisepsia posibilitó una cirugía más segura. (1) - Luis Pasteur (1822 - 1895) Considerado el padre de la bacteriología por sus estudios sobre la fermentación de los vinos, microorganismos que necesitan o no oxígeno. Fue el creador de la “pasteurización de la leche” sometiéndolas a altas y bajas temperaturas, logrando reducir la carga bacteriana presente y siendo uno de los iniciadores del criterio de la antisepsia. (4) - Joseph Lister (1827-1912) Se le considera el padre de la antisepsia. Fue el inventor de un vaporizador de ácido carbólico y del Catgut el cual usó por vez primera en la mastectomía de una hermana realizada en Edimburgo. (4) - Albert Christian Theodor Billroth (1829-1894) Billroth constituye el modelo de la nueva cirugía científica gracias a sus características docentes, clínicas, investigadoras y técnicas. Introdujo los métodos histológicos, bacteriológicos, experimentales y estadísticos en su actividad, cumpliéndose el proceso de conversión de la cirugía en ciencia. Abarcó todos los campos del cuerpo humano e inauguró la cirugía abdominal. En 1863 edita su Tratado General de Patología y Terapéutica Quirúrgica. Destacó en el tratamiento de las heridas, la cicatrización, la inflamación y la hemorragia, ayudando en la comprensión del síndrome febril que ocurría en las heridas. Billroth fue el motor principal de la cirugía científica en el último tercio del siglo XIX. (4) - William James Mayo (1861-1939) - Charles Horace Mayo (1865-1939) William se distinguió en cirugía biliar y gastrointestinal; Legó, con su 37

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epónimo, una exclusión pilórica-duodenal con una gastroyeyunostomía posterior, una extirpación de recto con remoción linfática completa; unas tijeras, de fuerte constitución; una técnica para tratar las hernias umbilicales voluminosas y en pacientes obesos; unos puntos de sutura en la aponeurosis a reparar en las hernioplastias y por último su nombre se le dio a la vena pilórica. Charles Horace destacó en Otorrinolaringología, propuso el tratamiento de un tic doloroso de la cara, disecando y extirpando la rama del nervio facial afectada y sellando el agujero de salida del nervio en la base del cráneo con un tornillo de plata. De igual manera, con “la bunionectomía” cuya principal característica es la extirpación de la cabeza del primer metatarsiano. Ambos hermanos habían hecho su entrenamiento quirúrgico en Nueva York, ambos fueron presidentes de la Asociación Médica Americana y del Colegio Americano de Cirujanos y ambos murieron en el mismo año. Dueños de la Clínica Mayo, de origen muy humilde, que con los años llegó a ser modelo de trabajo médico-quirúrgico tanto en calidad como en número. Siglo xx En 1958 se implanta el primer marcapasos de batería recargable. En 1967, en el Hospital Groote-Schuur de Ciudad del Cabo, el doctor Christian NeethlingBarnard trasplantó por primera vez un corazón de un ser humano a otro. (1)

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3. Instrumental quirúrgico Monserrate Briceño

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3. Instrumental quirúrgico

Es el conjunto de elementos utilizados en los procedimientos quirúrgicos. Su cuidado debe ser meticuloso y estar estandarizado; debe someterse a la cadena del proceso de descontaminación, limpieza y esterilización. Los instrumentos son diseñados para proporcionar una herramienta que permita realizar una maniobra quirúrgica básica; las variaciones son numerosas y el diseño se realiza sobre la base de su función. (1) “Es menester que todos los instrumentos sean propios para el propósito que se persigue, esto es respecto a su tamaño, peso y precisión”. -HipócratesClasificación del instrumental quirúrgico Según su composición: - Acero inoxidable: Es una aleación de hierro, cromo y carbón; puede contener níquel, manganeso, silicón, molibdeno, azufre y otros elementos con el fin de prevenir la corrosión. (1) o Tipos de terminados: Espejo: Es brillante y refleja la luz. El resplandor puede distraer al cirujano o dificultar la visibilidad. Tiende a resistir la corrosión de la superficie. Adonizado: Es mate y a prueba de resplandor. Para reducir el resplandor se depositan capas protectoras de níquel y cromo. Este 41

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terminado de la superficie es un poco más susceptible a la corrosión, - Titanio: Excelente para la fabricación de instrumentos microquirúrgicos. Se caracteriza por ser inerte y no magnético, su aleación es más dura, fuerte, ligera en peso y más resistente a la corrosión que el acero inoxidable. (1) - Vitalio: Su fuerza y resistencia son satisfactorias para la fabricación de dispositivos ortopédicos e implantes máxilofaciales. (1) - Otros metales: Pueden ser fabricados de cobre, plata, aluminio. El carburo de tungsteno se utiliza para laminar hojas de corte, parte de puntas funcionales o ramas de algún instrumento. (1) - Instrumentos blindados: Se utiliza una técnica llamada blindado de destello, colocando un terminado brillante sobre el montaje de una aleación de hierro volviéndolo resistente a la rotura o quebradura espontánea. Usados con poca frecuencia porque produce la formación de óxido. (1) Según su forma: - De un solo cuerpo: Consta de punta y cuerpo; ejemplo: mango de bisturí, cánulas de succión, pinzas de disección, separadores manuales, dilatadores de hegar. - Articulado: Consta de punta, cuerpo y articulación; ejemplo: pinzas y tijeras. - Con cierre: Consta de argolla, articulación, cuerpo, punta y cierre; ejemplo: pinzas de forcipresión vasculares e intestinales. - Con fórceps: Consta de punta, articulación, cuerpo y fórceps; ejemplo: fórceps ginecológicos, espéculos. 42

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- De fibra: Constituidos por fibras ópticas de vidrio y recubiertas por un elemento de caucho o con aleaciones de polietileno para hacerlos más fuertes y resistentes; ejemplo: laparoscopios, cistoscopios, artroscopios, ureteroscopios, gastroscopios. (1)

Según su función: - Instrumental de diéresis o corte: Para seccionamiento de tejidos. Se clasifica en roma y aguda. Para cortar, separar o extirpar un tejido y para cortar materiales, este instrumental requiere de un manejo cuidadoso para evitar accidentes debido a que sus puntas son cortantes y filosas. (1) o Mangos de bisturí: Instrumento de un solo cuerpo, pueden ser largos, cortos, rectos y curvos, se encuentran en números de 3,4,7. Para estos elementos hay hojas de bisturí en calibres 10,11,12,15, 20, 21 y 22.

o Tijeras: Elementos de corte o diéresis que se utilizan para cortar. Como por ejemplo las tijeras de mayo para cortar materiales y las de metzembauw curvas o rectas para tejidos. Además, encontramos tijeras de plastia, tijeras de histerectomía, tijeras de duramadre y tijeras de fommon. 43

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Tijera Mayo Recta

Tijera Mayo Curva

Tijera Metzembauw Recta

Electro bisturí: Utilizado para corte y coagulación. Conformado por un cable que contiene un lápiz y en su punta un electrodo para corte o hemostasia; el cable va conectado al equipo de electro cauterio; para hacer contacto necesita de dos polos, uno que es el electrodo y otro que es la placa conductora que se le coloca al paciente. 44

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o Bipolar: Elemento utilizado para hacer hemostasia y corte en tejidos delicados y pequeños. o De corte, especializados: Sierras eléctricas o manuales; perforadores eléctricos o manuales. (1) - Instrumental de separación: Utilizados para separar o retraer una cavidad o un órgano durante el procedimiento quirúrgico, y mantienen los tejidos u órganos fuera del área donde se está trabajando para una mejor visión del campo operatorio. (1) o Manuales: Separadores de Senn Miller, de Farabeuf, de Richardson, de Deavers, de Alvi, valvas maleables y ginecológicas. 45

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Separador Senn Miller

Separador Farabeuf

Valvas ginecológicas (Doyen)

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Separadores Deavers Anchos

Separadores Deavers Delgados

Separadores de Alvi

Valvas maleables

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o Autoestáticos o fijos: Ubicados dentro de la cavidad abdominal y fijados por medio de valvas: Separador de Balfour abdominal Separador de Gosset (O’sullivan, O’Connor, Ginecología) Separador de Finochieto (Tórax y ginecología)

Separador Balfour

Separador O’sullivan

o Para cirugías de tiroides, neurocirugía, mastectomías, fístulas arteriovenosas, marcapasos: Separador de Gelpy Separador de Mastoides Separador de Weitlaner Separador de Belkman Edson 48

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- Instrumental de aprehensión: Es aquel instrumental utilizado para tomar tejidos, estructuras u objetos. (1) o Fijos: Se toma la estructura o el elemento y lo mantiene fijo. Pinzas de Allis Pinzas de Judo-Allis Pinzas de Foerster o corazón Pinzas de Ballenger Pinzas de Doyen Pinzas de Backhaus Pinzas de Kocher Pinzas de Babcock Pinzas de Pozzi Pinzas de Mixter (Cística) Pinzas Clamps Intestinales

Pinza de Allis

Pinza de Foerster

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Pinzas de Backhaus

Pinza de Kocher Recta

Pinza de Kocher Curva

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Pinza de Babcock

Pinza de Pozzi

Pinzas mixter

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Clamps Intestinales

o Móviles o elásticos: Se toma el elemento o la estructura en un momento determinado sin mantenerlo sostenido en la posición. Pinzas de disección con y sin garras largas y cortas Pinza de Rush o rusa corta y larga Pinzas de disección Adson con y sin garra Pinzas en bayoneta

Pinza de disección con garra

Pinza de disección sin garra

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- Instrumental de hemostasia: Utilizado para realizar hemostasia en un vaso sangrante o un tejido. (1) Pinzas de mosquito rectas y curvas Pinzas de Kelly rectas y curvas Pinzas de Kelly Adson rectas y curvas Pinzas de Rochester rectas y curvas Electro bisturí

Pinzas de Mosquito

- Instrumental de síntesis: Utilizado para suturar tejidos, afrontar o restablecer su continuidad. (1) Porta agujas (específico) Tijera de Mayo Hegar Tijera de Potts o dura madre Pinzas Cryles Tijera de Metserbaun Pinzas de disección con y sin garra Suturas de los diferentes calibres Agujas viudas 53

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Porta agujas

- Instrumental de drenaje: El objetivo de las cánulas de succión es la limpieza de la zona. Es utilizado para aspirar o succionar líquidos de la cavidad del paciente al exterior a través de elementos o instrumentos. (1) Frazier Yankawer Pott Acanalada Andrews

Yankawer

- Según su uso Instrumental básico: Utilizado en cubetas o sets básicos de la institución; ejemplo: cubeta general, mediana, de pequeña cirugía. 54

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Instrumental especial: Considerado especial para un determinado procedimiento y que lo encontramos equipos especiales como el equipo de hernia, de histerectomía, de laparotomía, colecistectomía etc. Instrumental especializado: Utilizado en determinado procedimiento; ejemplo: laparoscopios, pinzas de laparoscopia, histeroscopios, pinzas de liga clip. - Por Equipo (2) INSTRUMENTAL EQUIPO

CANTIDAD

Equipo de cirugía mayor

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Equipo de cirugía menor

30 – 34

Equipo de cirugía general

11

Equipo de curación

8

Equipo de sutura

6

Equipo de parto

13

Equipo de disección venosa

27

Equipo de colecistectomía

28

Equipo de retiro de puntos

7

Equipo de legrado

8

Equipo de cesárea

44

Equipo de histerectomía

79

Set de vasectomía sin bisturí

7

Equipo de vasectomía con bisturí

27

Equipo de amigdalotomía

8

Equipo de traqueotomía

20

Equipo de salpingoclasia (ligadura)

33

Equipo de cirugía pediátrica

48

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Desinfección Desinfección: Proceso por el cual se eliminan muchos microorganismos patógenos de una superficie inanimada, excepto las formas esporuladas Esterilización a Vapor: Proceso de esterilización que utiliza como agente el vapor saturado a determinada temperatura bajo presión. Esterilización: Proceso químico o físico que eliminan todas las formas vivas de microorganismos incluyendo las formas esporuladas, obteniendo un nivel aceptable de garantía de esterilidad. Proceso de Esterilización: Todos los tratamientos requeridos para lograr la esterilización, incluyendo el pre acondicionamiento, el ciclo de esterilización y la aireación. (3) Procedimiento de limpieza desinfección y esterilización del instrumental 1. Desinfección y lavado El instrumental se sumerge primero en detergente enzimático durante 30 minutos, se lava con cepillo y agua al chorro, y se deja escurrir. El limpiador enzimático es virucida, esporicida, bactericida, fungicida, pseudomonicida, tuberculicida. 2. Lavado de instrumental Se transporta el instrumental desde las áreas asistenciales en una bandeja, se depositan en el equipo biosonic que previamente está cargado con un germicida ultrasónico (un cuarto de onza de la solución por un cuarto de galón de agua). 3. Programación del tiempo de lavado del biosonic Programar el tiempo de lavado de acuerdo a las recomendaciones del fabricante (5 ,15 o 30 minutos). 56

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4. Revisión del instrumental Retirar el instrumental del Biosonic y revisar que no quede restos del material en ranuras, huecos y uniones del instrumento. Lavar con cepillo y jabón antibacterial desde el mango hacia la parte activa. 5. Secado del instrumental Secar bien los instrumentos con toallas de papel desechables y seleccionarlos por grupos para realizar el empacado. 6. Empacado del instrumental Utilizar papel crepado o bolsas de esterilización autosellantes, verificando que el instrumental quede envuelto y selladas correctamente para evitar la contaminación después del proceso de esterilización. 7. Rotulado Marcar los paquetes con el nombre del contenido si es envoltura de papel crepado colocar cinta testigo para verificar esterilización con fecha de empacada y fecha de vencimiento. 8. Esterilización en autoclave Verificar que el autoclave funcione correctamente, el volumen de agua debe encontrarse en la medida correcta. El tiempo de esterilización, despresurización y secado debe cumplirse. 9. Calidad de la estilización Terminado el proceso de esterilización verificar la confiablidad de los paquetes estériles, revisar que la cinta testigo haya cambiado de color amarillo a marrón. 10. Diligenciamiento del formato de control de paquetes estériles Se registra en el formato de control de esterilización todos los paquetes estriles. 11. Almacenamiento Se almacenan los dispositivos médicos en un mueble limpio y seco. 57

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12. Transporte a las áreas asistenciales Transportar los dispositivos médicos en recipiente con tapa para evitar su contaminación. (3)

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4. Equipo operatorio Monserrate Briceño

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4. Equipo operatorio

El equipo operatorio está formado por: Cirujano, Primer Ayudante, Segundo Ayudante e Instrumentadora. Dependiendo de la complejidad del procedimiento, el cirujano trabaja solo con la instrumentadora o hasta con tres ayudantes y dos instrumentadoras. En los casos que se emplee anestesia o equipamientos para controles del paciente como por ejemplo monitoreo cardíaco, respiración asistida, etc., se hace imprescindible un anestesista. (4) Por las funciones de sus miembros se divide en: • Equipo estéril: Conformado por cirujano, ayudantes del cirujano y enfermera o técnica instrumentista. Por su actividad se someten al lavado quirúrgico, usan batas y guantes estériles y tienen acceso al campo estéril. • Equipo no estéril: Conformado por anestesiólogo, enfermera circulante y personal de apoyo. En ocasiones se requiere profesionales biomédicos o técnicos para preparar y operar aparatos de circulación externa. No tienen contacto con la zona estéril por lo que trabajan alrededor del campo estéril. (2) El orden en el que deben ingresar al quirófano es: primero la instrumentadora, luego el segundo ayudante, luego el primer ayudante y por último el cirujano. (4) Normas de actuación 61

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- El cirujano: Profesional médico con conocimiento, habilidad y juicio para conducir con éxito la operación y afrontar situaciones imprevistas durante el procedimiento. Es responsable del diagnóstico preoperatorio, la selección y realización del procedimiento y el cuidado postoperatorio. (2) o Debe desarrollar y ejercitar su criterio, para la toma de decisiones rápidas y seguras en los momentos necesarios o Debe trabajar rodeado de las mejores con condiciones: buena luz, buen instrumental, lencería suficiente, adecuada anestesia. o Debe trabajar con orden y minuciosidad. o No debe realizar una cirugía careciendo del conocimiento de la patología o de la técnica que debe aplicar. o El operador diestro se coloca a la derecha de la mesa de operaciones, quedando el anestesista a su izquierda y el instrumentador a su derecha. o El operador zurdo se coloca a la izquierda de la mesa de operaciones, quedando el anestesista a su derecha y el instrumentador a su izquierda. o Debe exigir orden y trabajo sistemático a todo el equipo y señalar los errores a quienes lo asisten, pues es el responsable de su formación y perfeccionamiento. o Debe tratar de realizar los llamados de atención sin humillar a los componentes del equipo. o Todo el instrumental que utilice debe devolverlo a la instrumentadora.

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o No debe realizar maniobras ciegas, debe reconocer bien lo que se incide o se diseca; no se deben realizar maniobras incompletas. o Al pedir instrumental no debe desviar la vista de la herida, es la instrumentadora quien debe ir hacia el cirujano, debiendo solicitarlo en voz alta y clara, presentando la mano de manera que ésta pueda entregar lo pedido, a través del lenguaje de gestos que esta reglado y codificado. - Primer Ayudante. Tiene participación activa, practica el secado de la sangre continuamente, presenta las pinzas hemostáticas para las ligaduras, realiza hemostasia, coloca los separadores, ayudando en acciones para facilitar la acción al cirujano. o Es la segunda autoridad del equipo. Debe conocer la operación y facilitar el trabajo al cirujano, adelantándose a las necesidades de éste. o Trabaja enfrente y algo hacia la derecha del cirujano. Cuando no hay Segundo Ayudante trabaja enfrente del cirujano. (Esquema 1) o Suministra el instrumental al Segundo Ayudante. o No debe extralimitarse realizando maniobras que no le competen. o Colabora con el cirujano en la colocación de los paños de campo. (4) - El Segundo Ayudante: Interviene en operaciones cuando el cirujano considere necesaria más ayuda. El segundo asistente puede retirar tejidos y aspirar líquidos corporales para mejorar la exposición del campo quirúrgico. o Su función principal es sostener los separadores. o Corta las ligaduras cuando el Cirujano y el Primer Ayudante 63

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hacen hemostasia en serie. o No debe hablar en el transcurso de la cirugía. o Recibe el instrumental del Cirujano y el Primer Ayudante, no debe hacerlo directamente de la instrumentadora. o Su accionar no debe entorpecer el trabajo del Primer Ayudante. o Generalmente trabaja a la derecha del Primer Ayudante, exceptuando situaciones que requieran un cambio de posición. o Debe realizar todo lo que le indique el Cirujano y el Primer Ayudante. (4) - El/la Instrumentador/a: Si su trabajo, es correcto y eficiente, da mayor velocidad y orden al trabajo del cirujano, pues debe atender todos los trastornos que se presentan y que no conciernen directamente a las maniobras operatorias. Su acción le permite al cirujano no desviar la vista de la herida y no distraer así su atención de la misma. o Deberá conocer en detalle la cirugía en la que participará para preparar todo lo necesario y prever toda complicación posible. o Debe tratar de resolver los problemas que se presentan sin complicar al cirujano. o Debe ingresar al quirófano antes que el cirujano y el paciente para tener todo listo y preparado antes de la entrada de éstos. o El armado de la mesa debe hacerlo en un orden habitual y sistemático. o Se colocará en uno de los extremos de la camilla de operaciones. 64

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o Una vez lista la mesa no se alejará de su puesto, salvo expresa orden del cirujano. o Al pasar el instrumental deberá ir de su mano a la del cirujano. o Debe facilitar y acelerar el ritmo de la cirugía. o No discutirá órdenes ni opiniones del cirujano y ayudantes. o No se distraerá con hechos extra operarios y hablará solo lo indispensable. o Debe pasar el instrumental de manera que el Cirujano sienta que lo tiene en su mano. o Seguirá la cirugía atentamente, adelantándose a las necesidades del Cirujano o Ayudantes. o Todo el material devuelto a la mesa debe ser limpiado con una gasa antes de colocarlo en su lugar. o Mantendrá la mesa lo más ordenada y limpia posible, para que al final de la cirugía esté igual que al principio. o Terminada la operación colaborará en el vendaje de la herida quirúrgica; supervisará o lavará el instrumental ayudada por el circulante y chequearán que el quirófano y la caja de instrumental queden en orden. (4) - Enfermera del Quirófano o Circulante: Se encuentra bajo las órdenes directas del/la Instrumentador/a. o Debe preparar el quirófano para la cirugía a realizar: instrumental, guantes y vestimenta estéril, suturas, gasa, etc. 65

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o Preparará el frontoluz, aspirador, instrumental especial, etc. Antes de la operación debe realizar el control de todo el equipo eléctrico para asegurarse su funcionamiento. o Ayudará al Anestesista en la tranquilización del paciente. o Realizará en la sala de preparación del paciente, todos los pasos previos que correspondan a la antisepsia del campo operatorio. o Ayudará a la instrumentadora a vestirse asépticamente y luego en todo lo que ésta necesita para la preparación de la mesa. o Estará atenta durante toda la cirugía a cualquier situación imprevista que se presente a la instrumentadora o al cirujano. o Una vez finalizada la cirugía, debe limpiar bien la zona de la herida y colaborar con el la instrumentador/a en el vendaje de la misma. o Ayudará a el/la instrumentador/a en el lavado y secado del instrumental. (4) - Anestesista: Es el responsable de la anestesia del paciente. No debe estar vestido en forma aséptica. o Realiza la canalización del paciente. o Interviene en la preparación del campo operatorio. o Da la orden para el comienzo de la cirugía. o Ayuda a la colocación del paciente en la mesa operatoria, tratando de que el mismo tenga la mejor posición. o Debe monitorear permanentemente al paciente y llevar una planilla 66

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anestésica donde colocara la evolución intraoperatoria de todos los parámetros vitales. o No se debe retirar de la mesa anestésica mientras dure la intervención. o Finalizada la cirugía debe seguir monitoreando al paciente hasta que logre una completa recuperación. o Debe realizar un informe mencionando si hubo alteraciones pre, intra o post operatorias. (4)

Disposición en quirófano

CODIGO DE SEÑAS EN QUIROFANO Es un medio de comunicación en el que se emplea un canal, gesto-viso espacial. La instrumentador conoce la técnica y tiene la misión de proveer el instrumento adecuado en el momento preciso. 67

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5. Lavado de manos y vestimenta aséptica Diana Jarrín

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5. Lavado de manos y vestimenta aséptica

Purifícame con hisopo, y seré limpio; lávame, y seré más blanco que la nieve. (Salmos 51:7)

INTRODUCCION El lavado de manos es una técnica básica y fácil que la medicina emplea para disminuir el desarrollo y propagación de una infección y prevenir enfermedades al personal médico y pacientes que están inversos en un entorno hospitalario. Muchos estudiosos dieron la importancia a la higiene antes de tocar a los pacientes, siendo así que en 1199 un médico Judío Musaiba Maimum, mejor conocido como Maimonides, quien dijo:"Nunca olvide lavar sus manos después de tocar a una persona enferma", posteriormente en 1843 el médico Oliver Wendell Holmes concluyó de que las infecciones puerperales se podrían evitar si los médicos se lavasen sus manos antes de entrar en contacto con el paciente, unos años mas tarde en el mismo siglo PhilIip Semmelweis, demostró científicamente lo valioso del lavado de manos con antiséptico. De esta manera en las siguientes etapas de la medicina se enmarco la relevancia de la higiene de las manos, creando técnicas dependiendo de la cercanía al paciente, y el procedimiento que se ha de realizar. A su vez se ha tomado en cuenta que no solo un buen lavado de manos es esencial al momento de realizar un procedimiento invasivo, sino que se necesita de una vestimenta aséptica la cual cuenta de ropa y guantes esterilizados, siendo ambas la clave que ayudan a reducir el contagio de organismos patógenos, ya que todo lo que entre en contacto con una herida debe estar libre de gérmenes. LAVADO DE MANOS 73

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CONCEPTO El lavado de manos es la acción de frotar ambas manos, una contra la otra, utilizando diferentes sustancias antisépticas a base de alcohol o emolientes, y seguido de un enjuague con abundante agua, para eliminar la mayor parte de concentración de bacterias de flora transitoria y disminuir la flora residente de la piel y evitar la transmisión de patógenos.

Lavado de manos

TIPOS DE LAVADOS DE MANOS Lavado de manos social: es el lavado que se realiza de manera rutinaria utilizando agua y jabón sin antisépticos, y es independiente si se está o no en contacto con un paciente. Lavado de la manos clínico: es la fricción vigorosa realizada de toda la superficie de las manos con agua y jabón antisépticos, removiendo patógenos propios o ajenos de la piel, y se realiza antes y después de estar en contacto con el entorno del paciente o con el mismo.

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Lavado de las manos quirúrgico: se define como el fregado enérgico, de la superficie de las manos, muñecas, antebrazos hasta los codos, con solución antimicrobiana, posterior se realiza enjuague con agua, con el objetivo de eliminar la suciedad y disminuir las poblaciones microbianas residentes y transitorias de la piel, que entraran en contacto con la herida durante el procedimiento invasivo, el lavado de manos tendrá una duración de 3 a 5 minutos. Antes de iniciar el lavado de manos quirúrgico tenemos que tener en cuenta ciertos aspectos como: 1) Las uñas deben ser cortas y limpias, no utilice esmalte, ni uñas artificiales. 2) Retirarnos objetos como anillos, manillas, relojes, etc. 3) En caso de enfermedades infectocontagiosas, o heridas en la piel evitar el contacto con los pacientes hasta la restitución completa. 4) Vestirse con el pijama para quirófano, las botas, gorro y el barbijo descartable. 5) No utilizar ropa de la calle bajo el pijama quirúrgico. 6) Nunca la utilización de guantes, debe sustituir el lavado de manos. HERRAMIENTAS NECESARIAS En el lugar donde se realice un procedimiento invasivo es necesario contar con herramientas para realizar un correcto lavado de manos quirúrgico, no existen grandes cambios sobre la técnica correcta, pero se han creado nuevos equipos que la facilitan. 1) Lavabo con control de flujo de agua accionado por el pie, pierna o infrarrojo. 2) Cepillo quirúrgico. 3) Solución antiséptica. 4) Adecuado conocimiento de la técnica de lavado de las manos quirúrgico. Lavabo 75

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El lavabo, debe cumplir con ciertas características para ser instalado en un centro quirúrgico, o lugar en donde se realice procedimientos invasivos. Debe contar con las dimensiones adecuadas, las que permitan introducir las manos y antebrazos del personal que forme parte de una cirugía, sin entrar en contacto con las paredes u otra superficie después de terminar el proceso de lavado de manos. El grifo debe ser cuello de cisne, y es obligatorio que el flujo de agua sea regular, y uniforme, y se pueda controlas con la pierna o pie, en algunos casos, con sensor de movimientos, y así se evita que las manos no toquen en ningún momento al lavabo. En el caso que no se cuente con un lavabo que tenga dichas características, no es un limitante, ya que con un asistente da apoyo que abra y cierre la llave de agua, se pueden obtener los mismos resultados.

Lavabo de quirófano 76

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Cepillo quirúrgico Los cepillos quirúrgicos son aparatos plásticos estériles diseñados especialmente para el lavado quirúrgico de las manos, la que cuenta con dos partes un cepillo y una parte delicada llamada esponja. Cada parte se utiliza para lavar una sección asignada, así es que el cepillo se emplea para restregar las palmas, los dorsos de las manos y las uñas, con la esponja en cambio se lavara las aéreas más finas y suaves como los antebrazos. Los cepillos quirúrgicos pueden contener o estar humedecidos con alguna solución antiséptica que se utiliza en el quirófano, o a su vez pueden ser secos, es decir no contienen ninguna sustancia antiséptica. Soluciones antisépticas El lavado de manos quirúrgico, debe realizarse con una solución antiséptica, ya sea que se encuentre en un dispensador, o en un cepillo quirúrgico.

Soluciones antisépticas

A continuación nombraremos algunas de ellas con sus características principales. 77

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1) Gluconato de Clorhexidina: Es una solución jabonosa que tiene una actividad residual por unirse a la queratina, y así mismo causa disrupción de la pared celular de la bacteria y precipitación de las proteínas celulares. Es viricida, bactericida de amplio espectro, no se inactiva por material orgánico, y puede ser menos irritante para la piel que los yodóforos. 2) Hexaclorofeno: Actúa irrumpiendo la pared celular y la precipitación de las proteínas celulares, es bacteriostático, no se inactiva ante material orgánico, es bacteriostático para cocos gram +, anulado por el alcohol. 3) Yodóforos: Penetra la pared celular de las bacterias, reemplazando los contenidos microbianos con yodo libre. Se inactiva por material orgánico. Es de amplio espectro es bactericida, viricida y fungicida, requiere al menos 2 minutos de contacto con la piel. 4) Amonio Cuaternario DG6: Es una solución acuosa al 50 %, de acción instantánea, no se enjuaga, y se deja secar al aire libre, actúa como bactericida. 5) Triclosan: Interviene en la disrupción de la pared celular, no es afectado por el material orgánico, de amplio espectro, e ineficiente con especies de Pseudomonas. Conocimiento de la técnica: El conocimiento de la correcta técnica del lavado de manos, aporta a la reducción de la carga bacteriana, por lo que a pesar de poseer todas las demás herramientas sino se realiza con cuidado el lavado de manos, no será óptimo. Por lo antes mencionado se insiste que la técnica adecuada se practique por numerosas ocasiones para lograr realizarla de manera automática y metódica, obteniendo que sea eficaz y efectiva. TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO

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El lavado abarca desde manos hasta 5 cm. por encima de los codos, se debe realizar entre 3 a 5 minutos, y se encuentra normalizado y sistematizado, siguiendo la misma secuencia. TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS CON CEPILLO, SOLUCIÓN ANTISÉPTICA Y AGUA A continuación se describe paso a paso el procedimiento para el lavado de las manos quirúrgico con cepillo: 1) Abrir el cepillo quirúrgico el que debe tener las dimensiones necesarias (13 por 6 cm.). 2) Impregnar en solución antiséptica (si el cepillo no se encuentra humedecido). 3) Abrir el agua del lavabo con el pie o pierna. 4) Situar las manos por encima del nivel de los codos, y deslizarlas en esta posición por debajo del grifo para que el flujo de agua corra sobre los dedos y escurra hacia los codos, sin tocar en ningún momento al lavabo. 5) Utilizando el cepillo quirúrgico empezar a frotar la región bajo las uñas con una duración no menor a un minuto, realizando de manera ordenada la mano derecha lava a la izquierda y recíprocamente. 6) Proseguir con el cepillo y restregar la cara interna de cada uno de los dedos al menos por 15 segundos, realizarlo con ambas manos. 7) De la misma manera que el ítem anterior se realizará con la cara externa de los dedos, teniendo en cuenta la misma duración y realizar la mano derecha a la izquierda y viceversa. 8) Posterior y como se ha explicado hasta el momento se limpiará el dorso de los dedos cuidando que se cumpla el tiempo designado de 15 segundos 79

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por cada dedo. 9) Proceder a limpiar la cara ventral de los dedos, como se ha descrito hasta el momento. 10) A continuación se cepillará el dorso de cada mano por 30 segundos de manera circular y luego se ejecutará el lavado de las palmas de las manos de manera circular y cumpliendo el mismo tiempo designado para el dorso de las manos. 11) Empleando la esponja se proseguirá a lavar las muñecas, los antebrazos hasta los codos por la parte anterior y luego la región posterior de las extremidades. 12) En todo instante las manos deberán permanecer en la posición inicial, dedos hacia arriba por encima del nivel de los codos. 13) Cuando se haya completado todo el proceso anterior se abrirá el agua la cual fluirá desde los dedos hasta los codos, permitiendo que la solución antiséptica se elimine por la presión de agua y gravedad, no frotar las manos una contra la otra. 14) Al terminar el enjuague de la solución antiséptica, se dirige hacia el área de secado, manteniendo las manos encima del nivel de los codos, con los dedos hacia arriba, y las palmas dirigidas hacia la cara del cirujano. 15) Se procede a secar las manos con una compresa estéril, de manera idéntica a la sucesión que se utilizó para el lavado, se seca la mano derecha con una cara de la compresa y la izquierda con la otra cara. 16) Descartar la compresa en el sitio designado, manteniendo la posición de las manos y evitando el acercamiento con cualquier superficie. TÉCNICA DE LAVADOS DE MANOS CON SOLUCIÓN 80

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SOLUCIÓN ANTISÉPTICA Y AGUA 1) Apertura de la llave de agua por medio del pedal hasta que fluya el agua. 2) Coloque las manos sobre el nivel de los codos con los dedos hacia arriba en esta posición humedezca sus extremidades. 3) Deposite una cantidad de tres a cinco mililitros de clorhexidina al 4% en la superficie de sus manos, para cada una utilice dos aplicaciones del dispensador del jabón. 4) Frote las palmas de sus manos hasta obtener abundante espuma. 5) Friccione la palma de su mano derecha con el dorso de su mano izquierda y viceversa entrelazando los dedos. 6) Frote las palmas de la mano izquierda y derecha entrelazando sus dedos. 7) Frote todas las caras de cada uno de los dedos de la mano derecha, utilizando la mano izquierda con movimientos de rotación e inversamente. 8) Roce enérgicamente con movimiento de rotación su pulgar izquierdo atrapándolo con la palma de la mano derecha y viceversa. 9) Utilizando la punta de los dedos de la mano derecha realizar movimientos de rotación sobre la palma de la mano izquierda y repetir el mismo proceso con la otra mano. 10) Utilizando la punta de los dedos de la mano derecha realizar movimientos de rotación sobre el dorso de la mano izquierda y repetir el mismo proceso con la otra mano.

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11) Posteriormente efectuando movimientos rotatorios descienda desde la muñeca derecha por el antebrazo hasta el codo y repetir lo mismo con la otra extremidad. 12) Abra nuevamente el grifo con el pedal utilizando la pierna o el pie, y enjuague cada extremidad por separado empezando por los dedos hasta los brazos 5 centímetros sobre los codos, pasándolos por el agua en una sola dirección, el tiempo que se necesite para eliminar la solución antiséptica. 13) Una vez concluido el proceso correcto de lavado de manos, se debe repetir por 2 ocasiones más, manteniendo la misma técnica y secuencia, empleando de 3 a 5 minutos para concluir todo el lavado. 14) Se dirige al área de secado manteniendo los codos flexionados con los dedos hacia arriba, con las palmas dirigidas hasta la cara del cirujano. 15) Se realiza el secado completo utilizando una compresa estéril y diferente para cada extremidad iniciando por la mano, antebrazo y terminando por los codos, con toques y sin frotar la piel.

Apertura de agua 82

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Coloque solución antiséptica en sus manos

Frotar las manos

Frotar las palmas con los dorsos

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MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Lavado de dedos

Lavado de dedo pulgar

Movimiento de rotación de los dedos a las palmas

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MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Lavado de muñecas y antebrazos

Enjuague

Secado de manos 85

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

LAVADO CON AMONIO CUATERNARIO DG6 El DG6 es un desinfectante derivado de los compuestos cuaternarios del amonio, detergente no toxico, inodoro y espumante. Se neutraliza cuando se utiliza con el jabón por lo que no se emplean juntos. La técnica de lavado de manos con DG6 se describe a continuación: 1) En primera instancia de lavara las manos, muñecas, antebrazos hasta los codos con agua y jabón, o utilizando el cepillo y se enjuagara con abundante agua, para eliminar todo rastro de jabón. 2) Posteriormente sin secar la piel y escurriendo el agua hacia los codos, se vierten de dos a tres mililitros de solución de DG6 al 50 % en las manos. 3) Frotar las manos entre sí, para producir abundante espuma antiséptica, que se distribuye en toda la superficie de las manos, antebrazos y codos. 4) A continuación se realiza el mismo procedimiento del lavado de manos con solución antiséptica, iniciando desde los surcos subungulares, dedos, espacios interdigitales, manos, muñecas, antebrazos y codos, recordando la mano derecha a la izquierda y viceversa, todo el proceso debe durar dos minutos. 5) Después con una torunda de gasa se procede a secar la espuma que se encuentra en las manos y antebrazos, haciendo toques y no frotando la piel. 6) No se enjuaga con agua, de esa manera quedan desinfectadas las manos, adquiriendo protección antiséptica por varias horas. VESTIMENTA ASÉPTICA CONCEPTO

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MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

El traje quirúrgico, consta de la ropa que cubre todas las partes del cuerpo, tiene la capacidad de proteger de fuentes de contaminación exógenas al paciente, y defender al personal de salud, contra enfermedades infectocontagiosas y materiales peligrosos. Para prevenir la contaminación por contacto, deberá estar libre de microorganismos todo lo que se encuentra cercano al área quirúrgica, por lo que se realiza un proceso de esterilización. La esterilización es la depuración del material quirúrgico, dejándolo libre de microorganismos como hongos, virus, bacterias, esporas y cualquier agente que puede dañar al paciente. Todo el material quirúrgico esterilizado se deberá mantener en un lugar limpio, seco y espacioso, sin acumularlos en el mismo sitio, si alguno de ellos cae al piso o se humedece a pesar de encontrarse envuelto por papel o mantas estériles, se considera no limpio y se descarta. PROCESO DE COLOCACIÓN DE INDUMENTARIA ASÉPTICA. Como lo describimos anteriormente después de colocarnos el pijama, el gorro, los zapatos y la mascarilla quirúrgicos, realizamos el lavado de manos y una vez finalizado, nos dirigimos al área aséptica quirúrgica, donde nos colocaremos la bata y los guantes. COLOCACIÓN DE BATA. Existen dos técnicas para la colocación de la bata estéril y se explican a continuación:

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MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

1) Técnica cerrada o autónoma: Esta será utilizado por la licenciada instrumentista quién es la primera en cambiarse y prepararse para la cirugía y como su nombre lo indica se realiza por el mismo personal de salud. 2) Técnica abierta o asistida: Es en la cual la persona encargada (instrumentista), coloca la bata al personal restante que colaborara en la cirugía. COLOCACIÓN DE BATA CON TÉCNICA CERRADA 1) Obtenga la bata que se encontrará en una mesa separada, tomándola de la parte de arriba, levantándola en sentido vertical. 2) Sitúese en un lugar donde tenga el espacio suficiente (20 centímetros lejos de la mesa) para realizar la maniobra. 3) Desdoble la bata tomándolas de la parte de la costura de los hombros, teniendo en cuenta que la costura quede hacia el tórax del instrumentista. 4) Localice la entrada de las mangas. 5) Deslice ambos brazos por las mangas, sin sacar las manos de los puños, teniendo cuidado de no contaminar la bata con sus partes no asépticas. 6) Solicite ayuda a la circulante quien tomará la parte interna y trasera de la bata, atándola y ajustándola por detrás. COLOCACIÓN DE BATA CON TÉCNICA ABIERTA 1) En el momento en que el instrumentista se encuentre vestido con su indumentaria aséptica, procederá a preparar la mesa y tomara una bata aséptica. 88

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Colocación de la bata técnica cerrada

1) Desplegará la bata hacia arriba con el lado anverso viendo hacia él, y colocando la entrada de las mangas hacia el cirujano. 2) El cirujano colocará sus manos en las mangas y las deslizara cuidadosamente, el instrumentista soltará la bata en el momento que llegue a los hombros del personal de salud, los brazos se mantendrán hacia arriba de esa manera la bata no se caerá. 3) En el momento en que el instrumentista coloque la bata en los hombros del cirujano este procederá a sacar las manos por las mangas hacia el exterior. 4) En ese momento la o el circulante acomodará la bata tomándola por la parte de adentro y halándola hacia atrás, por ultimo atará las cintas de la bata. 89

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Colocación de la bata técnica abierta

COLOCACIÓN DE LOS GUANTES ESTÉRILES El uso de los guantes quirúrgicos requiere medidas de seguridad y antisepsia que permitan un desempeño efectivo del personal médico antes y durante la intervención quirúrgica. Los guantes quirúrgicos se utilizan para maniobrar instrumental aséptico y tejidos de las heridas quirúrgicas, son de material de goma de látex, y desechables. Los guantes vienen empaquetados en parejas con la parte proximal girado hacia afuera para de esa manera proteger de la contaminación al colocárselos. De igual forma que cuando nos colocamos la bata, la colocación de los guantes consta de dos técnicas, cerrada y abierta, dependiendo de si lo realiza una sola persona o es asistida por alguien más. 90

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

COLOCACIÓN DE GUANTES CON TÉCNICA CERRADA La manera en que se colocan los guantes sin asistencia es la siguiente: 1) Tome los guantes y abra el envoltorio en un medio estéril, al realizarlo las manos siguen dentro de las mangas de la bata. 2) Con las manos dentro del puño de la bata recoja el guante izquierdo con la mano derecha y colóquelo sobre la palma de la mano izquierda, en ninguno momento debe sacar la mano fuera de la bata. 3) Al momento de colocar el guante izquierdo sobre su palma izquierda los dedos del guante estarán dirigidos hacia el codo y el pulgar estar sobre su pulgar. 4) Con la mano derecha aun dentro del puño de la bata tomar el doblez del guante izquierdo y halarlo hacia los dedos de la mano izquierda, a su vez la mano izquierda se deslizará por dentro del guante. 5) Posteriormente se realizará el mismo procedimiento con el guante derecho en la mano derecha. 6) Al final solo cuando los guantes se encuentren en las manos se acomodaran los dobleces, se ajustarán y se colocará en su posición a los dedos. COLOCAR GUANTES CON TÉCNICA ABIERTA En este caso la persona instrumentista ya se encuentra vestida y colocará los guantes al cirujano o personal que asistirá en la cirugía o procedimiento invasivo. 1) La instrumentista toma el guante del paquete en donde se encuentra, y abre la entrada del guante. 2) El personal quirúrgico introduce cuidadosamente la mano derecha en el 91

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

guante correspondiente sin llegar al fondo.

Colocación de la bata técnica cerrada

3) En el momento en que los dedos encuentren las entradas de sus aberturas correspondientes, acomódelos mientras la instrumentista hala hacia arriba al guante. 4) Para colocar el guante izquierdo, deberá halar con su mano derecha (que en este momento se encuentra con el guante) el borde mas proximal del guante, llevándolo hacia usted, de esa manera se abrirá mas la apertura y se facilitará el ingreso de la mano izquierda. 5) Finalmente ya colocados ambos guantes se acomodarán los dedos en caso que fuera necesario. 92

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

En algunos casos dependiendo de los riesgos de contagio de enfermedades infecto-contagiosas o de ruptura de los guantes, se recomienda colocarse dos pares de guantes.

Colocación de la bata técnica abierta

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Referencias Bibliográficas 1. COMUNITARIA, SOCIETAT VALENCIANA DE MEDICINA FAMILIAR I. 2012. MANUAL PRACTICO DE CIRUGIA MENOR. VALENCIA : OBRAPROPIA, S.L, 2012. 978-84-15453-84-0l. 2. ESTADO, EMPRESA SOCIAL DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JORGE. 2013. GUIA DE LAVADO DE MANOS. PERALTA : s.n., 2013. : SI-VSP-GA-005. 3. FULLER, JOANNA KOTCHER. 2005. INSTRUMENTACION QUIRURGICA TEORIA, TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS. BUENOS AIRES : EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, 2005. 978-968-7988-88-7. 4. Plasencia, Dr. Juan Alberto Díaz. 2012. GUIA: LAVADO DE MANOS CLINICO Y QUIRURGICO. PERU : s.n., 2012. 5. 2011. Preparación del Equipo Quirúrgico . [aut. libro] Prof. Sappía Daniel. Guía de Estudios de Cirugía General. 2011. 6. Qayumi, A. Karim. 2012. Técnicas Quirurgicas Basicas. Mexico : Editorial El Manual Moderno, 2012. 978-607-448-234-8. 7. SANITARIOS, DIRECCIÓN DE SERVICIOS. 2015. Protocolo de Lavado de manos y uso correcto de guantes en Atención Primaria de Asturias. Asturias : s.n., 2015. 8. TA C N A , U N I V E R S I D A D P R I VA D A D E . 2 0 1 3 . h t t p s : / / es.slideshare.net/marckoantonioCA/vestimenta-quirrgica. es.slideshare.net. [En línea] EDUCACION, 07 de FEBRERO de 2013. https://es.slideshare.net.

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6. Disposición del equipo operatorio Monserrate Briceño

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MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

6. Disposición del equipo operatorio

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Referencias Bibliográficas

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7. Asepsia y antisepsia del campo operatorio Diana Cordova

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MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

7. Asepsia y antisepsia del campo operatorio

CONCEPTOS BÁSICOS o ASEPSIA: Procedimientos que impiden el paso de microorganismos patógenos a una zona libre de ellos. (1) o ANTISEPSIA: Procedimientos que inhiben o destruyen microorganismos potencialmente patógenos. (1) o BIOCIDAS: moléculas químicas activas que inhiben o destruyen bacterias. ANTISEPTICOS: de uso en tejidos humanos DESINFECTANTES: para objetos, superficies o ambiente. (1) o ESTERILIZACION: eliminación de cualquier microorganismo nocivo o no. (1) CONTROL DE INFECCIONES NOSOCOMIALES Son infecciones adquiridas durante la estancia en un hospital que inician 48 horas posterior al ingreso del paciente y que no estaban presentes ni en el periodo de incubación ni en el momento del ingreso del paciente. (2) La frecuencia de las infecciones nosocomiales depende de varios factores entre los cuales se encuentran el uso de antimicrobianos, intervenciones quirurgicas, la estancia hospitalaria, el nivel de cumplimiento de las medidas de protección y el grado de colonización de los microorganismos. (3) 101

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

La cadena de transmisión se compone por el reservorio: que pueden ser los pacientes, el personal sanitario o el ambiente (superficies secas o húmedas), los fómites pueden actuar como vehículos; el mecanismo de transmisión: depende de cada microorganismo, el más frecuente en el caso de las infecciones nosocomiales es por contacto, ya sea directo desde el reservorio o indirecto por un vehículo (manos, guantes o ropa del personal sanitario), tambien puede ser por aire o gotas. Por último, factores dependientes de la suceptibilida del huésped: inmunosupresion, uso prolongado de antimicrobianos, estancia hospitalaria o procedimientos invasivos (Cirugia, vías venosas, sondas vesícales, ventilación mecánica invasiva, etc). (3) Las medidas de control de infecciones nosocomiales pueden agruparse en 4 grupos: 1. PRECAUCIONES ESTÁNDAR Son medidas que deben aplicarse a todos lo pacientes en cualquier circunstancia, busca evitar la propagación de microorganismos entre pacientes. Entre los cuales incluyen: (3) DESCONTAMINADO DE MANOS

PROCEDIMIENTO

GUANTES

BATA

MASCARILLA

NO CONTACTO

No

No

No

No

CONTACTO CON PIEL INTACTA O NO MANCHADA

Antes y después

No

No

No

CONTACTO CON PIEL NO INTACTA O FLUIDOS

Antes y después

Sí

SECRECIONES RESPIRATORI AS

Antes y después

Sí

No (salvo cura de heridas)

Sí

No (salvo cura de heridas)

Sí

Fuente: Carmen, Lupión. Medidas De Prevención De La Transmisión De Microorganismos Entre Pacientes Hospitalizados. Higiene De Manos. 2014

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MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

o HIGIENE DE MANOS Es el principal mecanismo para evitar la transmisión de microorganismos multiresistentes hacia el paciente. La higiene de manos incluye el lavado con agua y un agente antiséptico y la desinfección con un compuesto alcoholico. (3) LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON

-

Al iniciar y terminar la jornada laboral

-

Manos visiblemente manchadas o sucias

-

Manos contaminadas con sangre o fluidos corporales

-

Antes y despues de comer, preparar, repartir o servir comida

-

Después de ir al baño

-

Despues de estornudar, etc.

-

Contacto con pacientes que presentan infecciones por clostridium difficile

DESCONTAMINACION DE MANOS (CON ALCOHOL O ANTISEPTICO) -

Antes del contacto directo con el paciente

-

Antes de la colocacion de guantes

-

Despues de tocar la piel intacta de un paciente

-

Al pasar las manos de un punto corporal sucio a uno limpio

-

Despues de contactar con liquidos organicos o excreciones, mucosas, piel no intacta o vendajes de heridas.

-

Tras retirarse los guantes

-

Tras utilizar objetos situados cerca del paciente.

Fuente: Carmen, Lupión. Medidas De Prevención De La Transmisión De Microorganismos Entre Pacientes Hospitalizados. Higiene De Manos. 2014

Para un mejor cumplimiento de las normas de higiene de manos la OMS lanzó una nueva iniciativa denominada: ¨Los 5 Momentos para la Higiene de Manos¨: (4) 1. 2. 3. 4. 5.

Antes de tocar al paciente Antes de hacer una técnica aséptica o limpia Después del riesgo de exposición a agentes corporales Después de tocar al paciente Después del contacto con el ambiente del paciente. 103

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Infecciones, Programa de Control de. SUS 5 MOMENTOS PARA LA HIGIENE DE MANOS . Hospitales Universitarios de Ginebra - Organización Mundial de la Salud, GInebra : 2010.

o TECNICAS DE BARRERA Son medidas preventivas para la transmisión de microorganismos, que a su vez protegen al personal sanitario de contaminación. (3) 104

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

GUANTES: se recomienda el uso en casos de contacto con secreciones, sangre, fluidos corporales, mucosas o piel no intacta, recordando que deben ser desechados en cada paciente. Por otra parte el uso de guantes se ha asociado a un mayor riesgo de contaminación por parte del personal sanitario ya que se crea inconscientemente una idea errónea de no requerir una higiene de manos posterior a su uso o a su vez el no cambiarse de guantes entre cada paciente. (3) MASCARILLA: se recomienda el uso de la mascarilla en procedimientos para evitar la contaminación de patógenos al personal sanitario y a los pacientes por aerosoles o gotas. (3) 2. PRECAUCIONES ESPECÍFICAS DE TRANSMISIÓN El objetivo es evitar la transmisión de un agente patógeno en un paciente colonizado o con infección activa hacia el resto de pacientes o al personal sanitario. Su objetivo se cumple con el aislamiento del paciente en una habitación individual y con las medidas necesarias instauradas dependiendo del microorganismo patógeno que se presente, sin afectar la atención al paciente. Estas pueden ser: (3) AISLAMIENTO RESPIRATORIO: Evitar la transmisión de partículas por vía aérea menores a 5u. Se instaura en casos de sospecha o afirmativos de tuberculosis respiratoria, sarampión, varicela o herpes zoster. Las medidas de prevención son: (3) Habitación individual preferentemente con presión negativa, con salida de aire directamente al exterior o filtros de aire de alta potencia. Se debe mantener permanentemente la puerta cerrada para cumplí car con dicha indicaciones. (3) Uso de mascarillas de alta filtración inspiradora (filtro HEPA). El uso es indispensable se encuentre o no el paciente en la habitación. (3)

105

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Tras el alta hospitalaria del paciente la habitación debe permanecer 6 horas cerrada o 12 horas si no existe un adecuado sistema de filtración de aire, anotes de poder volver a ser utilizada. (3) AISLAMIENTO POR GOTAS: Se utiliza para evitar la contaminación por gotas de microorganismos de mayor tamaño. Se indica en el caso de sospecha o confirmación por gérmenes como Neisseria meningitidis, Hemophilus influenza, parotiditis, adenovirus, virus del grupo A, etc. Las medidas de prevención son: (3) Habitación individual o separación de al menos 1 metro entre pacientes. (3) Uso de bata y mascarilla quirúrgica. (3) Salida del paciente de la habitación para lo estrictamente necesario, siempre con el uso obligatorio de mascarilla. (3) AISLAMIENTO DE CONTACTO: Busca evitar la contaminación por contacto tanto directo (fluidos o secreciones) o indirecto (ambiente). En pacientes con infecciones gastrointestinales, respiratorias, heridas quirúrgicas infectadas con microorganismos sensibles o resistentes, e infecciones cutáneas (difteria, pediculosis, sarna, impetigo, etc). Este tipo de aislamiento debe ser considerado según la eidemiologia local. Las medidas de prevención son: (3) Habitación individual, de no ser posible debe aislarse conjuntamente pacientes colonizados con el mismo patogeno. (3) La habitación debe tener dos contenedores unos para ropa y otro para material desechable. (3) El personal sanitario debe utilizar bata limpia no estéril, guantes que se debe colocar antes del ingreso y retirarse antes de a salida de la habitación y mascarilla en caso de procedimientos. (3) Se debe se contar con equipos médicos únicos para el paciente 106

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

contaminado (termómetro, tensión estro, saturados, etc). Si se utiliza equipo médico compartido debe ser con proteccion y posterior desinfección del mismo. (3) No debe ingresar la historial clínica a la habitación del paciente. (3) La higiene corporal de paciente debe realizarse con gel de clorexhidina (3) En caso de que el paciente requiere algún tipo de procedimiento o examen debe realizarse con las medidas de precaución para evitar contaminación por contacto, con previa información del estado de aislamiento y posterior desinfección del ambiente. No se puede postergar el tratamiento requerido por encontrarse en aislamiento. (3) Se debe restringir las visitas a familiares que pueden ser susceptibles a contaminarse. Los familiares no requieren el uso de métodos de barrera, es indispensables una adecuada higiene de manos y evitar el ingreso a otras habitaciones. (3) La habitación debe ser desinfectada a diario, y en el momento del alta se dese realizar una desinfección total definitiva. (3) 3. MEDIDAS DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN AMBIENTAL Son las medidas instauradas en cada casa de salud para garantizar una higiene adecuada y evitar el desarrollo de microorganismos patogenos. Consiste en realizar una limpieza de superficies con productos que garanticen la eliminacion de microorganismos patógenos con una frecuencia diaria y el adecuado manejo de los desechos sanitarios. (3) ANTISEPSIA: El mecanismo de acción de los biocidas consiste en alterar la estructura del microorganismo (pared celular, membrana citoplasmática o citoplasma). Su efectividad depende de varios factores como el espectro 107

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

de acción, la concentración y tiempo de contacto. (1) Como en el caso de los antibióticos, los microorganismos pueden crear resistencia a los biocidas, como resultado de un mal uso o defectuoso almacenamiento. En la actualidad también se habla de resistencia genética al biocida, por mutación o adquisición de material genético. (1) ANTISEPTICOS: Es una de las armas mas poderosas en el control de infecciones. Sin embrago, la disponibilidad de los mismos esta dada por la toxicidad o la fácil contaminación de otros. El uso de los antisépticos dependerá del objetivo de aplicación, los más utilizados son la clorhexidina, el alcohol y la povidona yodada. (1) En piel intacta se recomienda el uso de cualquier antiséptico a la concentración adecuada. En el caso de heridas, no se aconseja el uso por ser citotóxicos y retrasar la cicatrización. Para mucosas el uso de clorhexidina a concentración de 0.12% o 0-2% disminuye la incidencia de neumonía asociada al ventilador. (1) Se recomienda el uso de antisépticos en solución alcohólica para los procedimientos quirúrgicos, tomando en cuenta que se los debe manejar con mucha precaución ya que son inflamables. (1) DESINFECTANTES: La desinfección es capaz de eliminar la mayoría de microorganismos pero no todos, los objetos desinfectados tienen la facilidad de perder esta capacidad rápidamente por la falta de empaquetado, dependiendo del nivel de cobertura: (1) − Nivel alto: incluye esporas bacterianas. (glutaraldehído, peróxido de hidrógeno, ortofenilaldehido, ácido peracético y cloro). (1) − Nivel intermedio: micobacterias. (fenoles y compuestos de cloro). (1) − Nivel bajo: ni micobacterias ni esporas. (amonio cuaternario). (1) 108

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Clorexhidina

Concentración

Alcohol

0,5 %

Povidona yoda da 70 %

1, 7.5 y 10%

Efecto

Prolongado

Rápido en 2 min

Inmediato

ESPECTRO DE ACCIÓN BACTERIAS

+++

+++

++

-

HONGOS

+

+++

+

-

VIRUS

++

++

++

-

MICOBACTERIAS

-

+++

++

-

ESPORAS

-

-

-

Se inactiva frente a materia órganica, aguas duras, jabones, cremas. Excelente acción residual.

Elimina el 90% de bacterias si se seca al aire. Se inactiva frente a materia órganica. Escasa acción residual

Hipersensibili dad al yodo.

Observaciones

No en embarazo ni neonatos Evitar en pacientes con bocio. M í n i m a a c c i ó n residual.

FUENTES: M-J, Hernandez-Narvaez. FUNDAMENTOS DE ANTISEPSIA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN. 2014.

Spaulding en 1968 clasifico la desinfección de los dispositivos médicos según el nivel de riesgo del material para desarrollar una infección: (1) Crítico: dispositivos que estén en contacto con cavidades estériles o sistema vascular. Requieren desinfección y esterilización. Por ejemplo: instrumental quirúrgico, catéteres intravenosos centrales y periféricos, prótesis e implantes, agujas, catéteres catéteres cardiacos, artroscopia y 109

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

laparoscopia, componentes de equipos para circulación extracorpórea. (5) (1) − Semicrítico: dispositivos en contacto con mucosas o piel no intacta. Requiere desinfección de alto nivel. Sin embargo, son los principales materiales asociados a infecciones nosocomiales. Por ejemplo: equipos de terapia respiratoria, de endoscopia gastrointestinal, tubos endotraqueales, tubos de aspiración, broncoscopios, laringoscopios, cistoscopios, equipos odontológicos y oftalmológicos. (5)(1) − No critico: dispositivos que se usan en piel intacta. Requiere desinfección en nivel medio o bajo. A pesar de tener un riesgo muy bajo de contaminación pueden actuar con fómites en la transmisión de microorganismos. Por ejemplo: mascarilla de oxígeno, tensiómetros, electrodos cardiológicos o neurológicos, fonendoscopio, superficies de aparatos de rayos x, recipientes y utensilios de cocina. (5)(1) ESTERILIZACIÓN: Se define como el proceso mediante el cual se destruyen todos los microorganismos viables presentes en un objeto o superficie, incluidas las esporas bacterianas. (1) La central de esterilización debe encontrarse cerca de los quirófanos y el resto de los servicios, lo cual ayuda a disminuir los costos del trasporte de los materiales. Debe ser un área cerrada, de circulación restringida, con zonas perfectamente delimitadas y unidireccional, de lo contaminado a lo limpio y no a la inversa. Se aconseja que este dividida en tres zonas: (5) − Recepción de material: sitio en el que se realiza el prelavado, revisión, clasificación, limpieza y secado. (5) − Zona de acondicionamiento: área donde se realiza el envasado y esterilización (5) − Despacho de material: zona donde se almacena y distribuye el equipo médico esterilizado, sigue siendo un área restringida. (5) 110

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

Es imprescindible en la esterilización la limpieza exhaustiva del material previamente y el empaquetado adecuado para permitir la penetración del agente esterilizante y evitar contaminación. 1 Se considera que todo material de transito que ingresa a la institución debe pasar por la central de esterilización para un adecuado tratamiento. (5) El principal mecanismo de esterilización es el calor, sin embargo, existe instrumental médico y quirúrgico sensible al calor, para lo cual se desarrolló tecnología a baja temperatura como es el óxido de etileno, plasma o vapor de peróxido de hidrogeno y el ozono. Según lo especificado en la ficha técnica del fabricante. (1) MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN MÉTODO

VENTAJAS

INCONVENIENTES

VAPOR

− No tóxico para paciente, personal o medio ambiente

− No apto para m a t e r i a l termosensible

− Ciclo fácilmente monitorizable

− Por la exposición repetida puede dañar el material (p.ej., algún instrumento de microcirugía)


− Rápido efecto microbiocida − Sistema menos afectado por los restos orgánicos o inorgánicos − Rapidez del ciclo − Muy buena penetración en empaquetados médicos y en dispositivos con lúmenes


111

− Puede dejar instrumental húmedo, con el riesgo de oxidación del mismo


− Posibilidad de quemaduras

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

MÉTODO

VENTAJAS

INCONVENIENTES

PEROXIDO DE HIDRÓGENO GAS PLASMA

− Seguro para el medio ambiente, no deja residuos tóxicos y no precisa aireación

− No permite procesar celulosa, tela o líquidos

− Permite esterilizar material sensible a temperatura (< 50 ◦ C) y humedad, tanto metálicos como no metálicos

− Limitaciones para procesar dispositivos en función del diámetro de la luz y la longitud − Muy sensible a la presencia de humedad en la cámara

− Duración del ciclo − Requiere envolturas Tyvek y contenedores estándar 47 min especiales − Facilidad de − El peróxido de manejar y hidrógeno puede ser monitorizar los tóxico a niveles ciclos mayores de
 1 ppm TWA − Instalación simple, solo precisa toma eléctrica − Compatible con gran cantidad de instrumental y dispositivos médicos

112

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

INCONVENIENTE S

MÉTODO

VENTAJAS

PEROXIDO DE HIDRÓGE NO VAPOR

− Seguro para trabajadores y el medio ambiente − No deja r e s i d u o s tóxicos y no p r e c i s a aireación − Duración del ciclo 28 min (ciclo sin lúmenes), 55 min (ciclo con lúmenes) − P e r m i t e esterilizar m a t e r i a l sensible a temperatura (< 50 ◦ C) y humedad − Facilidad de manejar y monitorizar los ciclos − F á c i instalación 113

l

− No permite procesar celulosa, tela o líquidos − Limitaciones para procesar dispositivos en función del diámetro de la luz y la longitud (p. ej., lúmenes de acero inoxidable de < de
 1 mm de diámetro o más de 125 mm de longitud). − Precisa catalizador − Requiere envolturas Tyvek y contenedores especiales − El peróxido de hidrógeno puede ser tóxico a niveles mayores de
 1 ppm TWA

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MÉTODO OZONO

VENTAJAS

INCONVENIENTES

− Permite esterilizar material sensible a temperatura (< 50 ◦ C) y

− Uso limitado clínica (no hay datos publicados sobre la compatibilidad/ penetrabilidad/ resistencia de la materia orgánica de materiales) y los datos de eficacia microbicida sin limitados

humedad


− No tóxico (se genera a partir de oxígeno y agua), no precisa aireación − Aprobado por la FDA para los instrumentos de metal y de plástico, incluso algunos instrumentos con lúmenes


− Duración ciclo ≥ 46 min FUENTE: M-J, Hernandez-Narvaez. FUNDAMENTOS DE ANTISEPSIA, DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN. 2014

4.ACTIVIDADES DE VIGILANCIA E INTERVENCIONES ESPECÍFICAS Se basa en la vigilancia de los pacientes que han sufrido infecciones nosocomiales, detectando los microorganismos prevalentes, su virulencia, 114

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

el espectro de infección que es capaz de producir, su perfil multiresistente y el aumento de prevalencia en los centros sanitarios. Permite plantear estrategias bien planificadas, multidisciplinarias de prevención y descolonización especialmente en unidades de alto riesgo de contaminación, aplicadas de forma constante en el tiempo con medición de sus resultados y aplicación de intervenciones adaptadas. (3) ASEPSIA Y ANTISEPSIA DEL CAMPO OPERATORIO Existe muchos factores que influyen en la infección del sitio quirúrgico entre los que se encuentra el índice de masa corporal alto, prolongación de los tiempos quirúrgicos, estancia hospitalaria previa a la cirugía mayor a dos días, comorbilidades, profilaxis antibiótica, re-intervención quirúrgica. (6) La estancia hospitalaria previa a la cirugía debe ser la más corta posible para evitar infecciones intrahospitalarias multiresistentes. El riesgo de colonización de los pacientes aumenta con los días de estancia prequirúrugicos. (5) El ambiente quirúrgico es considerado un importante factor para la transmisión de microorganismos. Es esencial que la sala quirúrgica cuente con una limpieza profunda diariamente, así como el sistema de ventilación y aire acondicionado adecuado que impida el ingreso del aire contaminado al quirófano. (6) Al inicio del día se recomienda la limpieza de las superficies con un paño húmedo, de microfibra y sin pelusas, con el desinfectante adecuado. Entre cada cirugía deben limpiarse las superficies frecuentemente topadas por las manos y aquellas que puedan tener contacto con sangre o fluidos corporales de los pacientes. Iniciando con una solución detergente y posteriormente con un desinfectante, dejando secar perfectamente antes de ser utilizadas nuevamente. (6) FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN DEL SITIO QUIRÚRGICO 115

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

FACTORES NO MODIFICABLES

EDAD

GRADO DE EVIDENCIA No hay recomendaciones formales: la relación para incrementar el riesgo de infección puede ser secundaria a comorbilidades y función inmunológica

Grado de Evidencia

FACTORES MODIFICABLES

CARACTERISTICAS

GLICEMIA

Control de nivel de glucemia; reducir los niveles de hemoglobina glicosilada a menos de 7% antes de la cirugía (si es posible)

A-II

OBESIDAD

Incrementar la dosis de profilaxis antibiótica para los pacientes con obesidad mórbida

A-II

TABACO

Asegurar el cese de fumar dentro de los 30 días antes de la cirugía

A-II

INMUNOSUPRESIÓN

No hay recomendaciones formales; en general, se evita la medicación inmunosupresora en el periodo peri operatorio (si es posible)

C-II

PREPARACION DEL PACIENTE: REMOCION DEL VELLO

No removerlo a menos que interfiera con la cirugía; si es necesario removerlo, hacerlo con maquina cortadora al ras, no usar maquinas afeitadoras.

A-I

INFECCIÓN PREOPERATORIA

Identificar y tratar las infecciones (ejemplo: infección urinaria) antes de una cirugía electiva

A-II

LAVADO DE MANOS PREQUIRÚRGICO

Uso de un agente antiséptico apropiado para realizar el lavado de manos durante 2 a 5 minutos o solución alcohólica para manos

A-II

PREPARACIÓN DE LA PIEL

Lavar y limpiar la piel alrededor del sitio de incisión; usar un antiséptico adecuado

A-II

116

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Grado de Evidencia

FACTORES MODIFICABLES

CARACTERISTICAS

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Administrar solo cuando está indicada

A-1

TIEMPO

Administrar dentro de la hora previa a la cirugía para maximizar la concentración en los tejidos

A-I

ELECCIÓN

Seleccionar el agente apropiado sobre la base de la cirugía a realizar, patógeno más común causante de infección del sitio quirúrgico, y recomendaciones publicadas

A-I

DURACIÓN DE LA TERAPIA

Finalizar la profilaxis dentro de las 24 horas de la cirugía, con excepción para los pacientes con cirugía cardiovascular (finalizarla a las 48 horas)

A-I

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Manipular los tejidos cuidadosamente

A-III

ASEPSIA

Adhesión a los principios estándares de asepsia

A-III

TIEMPO DE LA CIRUGÍA

En la mayoría de las guías no hay recomendaciones formales. Minimizar el tiempo.

A-III

VENTILACIÓN DEL QUIRÓFANO

Seguir las recomendaciones del Instituto Americano de Arquitectos

C-I

TRÁFICO

Minimizar el tráfico (entrada y salida del personal)

ESTANCIA HOSPITALARIA

Minimizar el tiempo de internación previa

ESTERILIZACIÓN DEL INSTRUMENTAL QUIRÚRGICO

Esterilizar todos los instrumentos quirúrgicos de acuerdo a las guías publicadas; minimizar la esterilización flash

Opinión de expertos B-I

Fuente: Sociedad Argentina De Infectología. Prevención De Infección Del Sitio Quirúrgico Y Seguridad Del Paciente En El Pre, Intra Y Postquirúrgico. 2009

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Referencias Bibliográficas 1. Hernández-Narvaez M-J, et al. Fundamentos desinfección y esterilización. nfermedades Microbiología Clínica. 2014. Zaragoza : ELSEVIER Abril de 2014, Vol. 32 Núm. 10, No. de pág. 8. 10.1016/j.eimc.2014.04.003

de antisepsia, Infecciosas y DOYMA, 28 de http://dx.doi.org/

2. Pujol M. Epidemiología general de las infecciones nosocomiales. Sistemas programas de vigilancia. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2013. Barcelona : ELSIVIER DOYMA, 8 de Enero de 2013, Vol. 31 Núm. 2, págs. 108-113. http://dx.doi.org/ 10.1016/j.eimc.2013.01.001 3. Lupión C, et al. Medidas de prevención de la transmisión de microorganismos entre pacientes hospitalizados. Higiene de manos. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2014. Sevilla : ELSEVIER DOYMA , 3 de Febrero de 2014, Vol. 32 Núm. 9, No. de pág. 7. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.02.003 4. Infecciones, Programa de Control de. Sus 5 momentos para la higiene de manoS . Hospitales Universitarios de Ginebra Organización Mundial de la Salud, GInebra : 2010. 5. VIII Congreso Argentino de la Sociedad Argentina de Infectología SADI 2009. Prevención de infección del sitio quirúrgico y seguridad del paciente en el pre, intra y postquirúrgico. Mar del Plata : s.n., 2009. pág. 119. 6. Hernández Orozco H-G, et al. Prevención de infecciones. Un vistazo a la nueva "guía global para prevención de infecciones de sitio quirúrgico". Comite de Infecciones Asociadas a la Salud Instituto Nacional de Pediatría. México : Acta Pediátrica de México, 2017. Vol. 38(1), págs. 1-9. http://dx.doi.org/10.18233/apm1no1pp1-91318

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8. Anestesia infiltrativa Diana Cordova

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MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

8. Anestesia infiltrativa

GENERALIDADES La anestesia loco regional o infiltrativa consiste en el bloqueo nervioso, que reduce la transmisión de los impulsos nociceptivos mediante anestésicos locales en contacto con los plexos o troncos nerviosos. Con un bloqueo tanto motor y sensitivo de nervios específicos de una zona determinada, que permite realizar intervenciones quirúrgicas, así como un adecuado manejo de la analgesia perioperatoria. Existen dos vías de acceso perimedular o periférica. (1) El mecanismo de acción de los anestésicos locales es oponer el paso de los iones de sodio a través de los canales sódicos de la membrana neuronal, impidiendo la propagación del impulso nervioso. (1) Los anestésicos locales son bases débiles que comparten algunas características estructurales por lo cual se distinguen dos grandes clases: (1) o AMINOÉSTERES: Procaína, clorprocaína, tetracaína. o AMINOAMIDAS: Bupivacaína, ropivacaína y levobupivacaína, efecto más lento; lidocaína, prilocaína y mepivacaína, con efecto más rápido. NORMAS DE SEGURIDAD Se considera como cualquier otro procedimiento anestésico, por lo tanto, es importante considerar las mismas normas de seguridad. (1, 4, 5) o Consulta anestésica 48 horas previas a la intervención. Excepto en urgencias. o Valoración preoperatoria (consentimiento informado, indicación de 121

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ayuno, y de la interrupción o continuación de tratamientos previos) o Monitorización pre, trans y posquirúrgica adecuada (anestesiólogo, cardioscopio, presión arterial no invasiva, pulsioximetría, etc.) o Vía venosa periférica o Material de asistencia cardiorrespiratoria completa o Asepsia rigurosa o Mantenimiento del contacto verbal permanente con el paciente ANESTESIA PERIMEDULAR (O CENTRAL) Consiste en poner en contacto el anestésico local con la médula espinal o raíces nerviosas, para obtener una anestesia cuya topografía dependerá del punto de punción y volumen administrado. (1) Constituye una buena indicación en la cirugía traumatológica, presentando como ventaja la reducción de la hemorragia intraoperatoria y la incidencia de complicaciones tromboembólicas, por la calidad del anestésico permite la movilidad precoz y mejora el pronóstico funcional. (1) En el campo de obstetricia la anestesia loco regional tiene dos indicaciones: la primera permite aliviar el dolor durante el trabajo de parto, disminuye los fenómenos hipertensivos en pacientes preeclámpticas y limita el número de anestesia general en caso de complicaciones. Durante el trabajo de parto se afectan las raíces de D10 a S5, en función de las fases del trabajo de parto, en este caso la anestesia peridural permite garantizar la analgesia de estos territorios, se recomienda el uso de bupivacaína y ropivacaína en bajas concentraciones, que proporcionan una analgesia de calidad sin bloqueo motor. (1) La segunda indicación en el ámbito obstétrico es la cesárea, en la cual se requiere anestesia compleja, con bloqueo sensitivo y motor desde D4. Se recomienda la técnica de anestesia raquídea, sin embargo, si se utilizó una técnica peridural previa con la administración de lidocaína con adrenalina se obtiene el nivel de anestesia. (1) 122

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Este tipo de anestesia tiene aplicación también en cirugía urológica, perineal, proctológica, genital y cirugía vascular en miembros inferiores con disminución de la hemorragia intraoperatoria. (1) Son dos técnicas que obtienen una anestesia bilateral y simétrica que afecta a las extremidades inferiores y asciende en mayor o menor medida por el abdomen y tórax. La elección de la anestesia raquídea y la anestesia peridural está en función de la duración de la intervención y la necesidad de una analgesia postoperatoria eficaz o la perfusión continua de anestésico local en el periodo posoperatorio. (1) ANESTESIA RAQUÍDEA Es una técnica sencilla y eficaz que comprende la colocación de anestésicos locales a nivel del espacio subaracnoideo, en el líquido cefalorraquídeo. Es un procedimiento similar a una punción lumbar, se coloca el anestésico a nivel de L3-L4 o L4-L5; ya que la médula espinal termina a nivel de L2-L3. Provoca un bloqueo intenso de las fibras sensitivas, motoras y simpáticas, con una buena relajación muscular y analgesia posoperatoria. (1) La técnica para la colocación del anestésico es con el paciente sentado o en decúbito lateral, en el espacio comprendido entre dos apófisis espinosas. (1) La salida de líquido cefalorraquídeo confirma la correcta posición de la aguja e indica que se puede colocar el anestésico. (1) El anestésico que vamos a utilizar depende del tiempo de duración de la cirugía, siendo la bupivacaína el fármaco más utilizado en esta indicación. Por el contrario, la lidocaína no se recomienda en este procedimiento por el riesgo de lesión medular; síndrome de irritación radicular o síndrome de cola de caballo. (1) ANESTESIA PERIDURAL 123

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Es una técnica más delicada que la anterior, consiste en la introducción del anestésico local a nivel del espacio peridural, es decir entre la duramadre y el ligamento amarillo, el cual se difunde hacia arriba y hacia abajo. Ejerce su efecto sobre los nervios raquídeos entre la médula espinal y su emergencia a través de los agujeros de conjunción. (1) Se identifica la localización del espacio peridural cuando hay una pérdida súbita de la resistencia de la jeringuilla llenada con suero fisiológico, y ausencia de reflujo de sangre o líquido cefalorraquídeo. Este tipo de anestesia permite la colocación de un catéter, útil para la analgesia postoperatoria. (1) Es utilizada en cirugía subumbilical, de miembros inferiores, anestesia o analgesia obstétrica. También se puede utilizar en casos de analgesia posoperatoria a nivel torácico. (1)

Infiltracion Peridural Selectiva A Nivel De L4 – L5: A. Identificación Del Sitio De Punción. B. Asepsia Y Antisepsia. C. Infiltración De Lidocaína Con Formación De Habón. D. Colocación De Espinochan. E. Esquema Gráfico De Infiltración Peridural.

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Por la presencia de plexos venosos en el espacio peridural aumenta el riesgo de infiltración del anestésico intravascular, en consecuencia, un accidente tóxico. (1) BLOQUEOS PERIDURALES Representa un 15% de las técnicas de anestesia loco regional, se practica esencialmente en las cirugías de extremidades. Consiste en colocar el anestésico local lo más cerca posible de un tronco nervioso, con este procedimiento es posible bloquear selectivamente un determinado nervio periférico o el conjunto de nervios. Para este tipo de procedimientos es necesario conocer la anatomía para elegir correctamente los troncos nerviosos que deben bloquearse, colocando el anestésico local cerca de los trayectos nerviosos que se requiere y evitando su inyección intraneural, ya que pueden producirse lesiones y secuelas neurológicas. (1) Existen dos técnicas de bloqueo que ayudan a evitar complicaciones. (1) o Neuroestimulación: permite localizar el nervio mediante estimulación eléctrica que provoca la contracción del músculo o del grupo muscular inervado. o Ecografía tisular: permite la visualización de los nervios, la localización de la aguja, reconocer determinadas estructuras principalmente vasculares, y observar la inmersión del nervio en el anestésico inyectado en proximidad.

TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCORREGIONAL DE LA CARA Y EL CUELLO Son bloqueos que se utilizan para ciertas cirugías de oftalmología, otorrinolaringología, nasosinusal y cervicofacial. Es posible anestesiar casi toda la cara mediante bloqueos de nervios superficiales, de sencilla realización. (1) 125

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BLOQUEO DEL NERVIO SUPRAORBITARIO El bloqueo de los nervios supraorbitarios y supratrocleares es una técnica para la cirugía de párpados y la reparación de lesiones tegumentarias frontotemporales en cirugía programada o de urgencias. (1) Para la punción se inclina la ceja hacia abajo tomando una trayectoria perpendicular al plano de la cara, se realiza con una punción vertical al agujero supraorbitario, a nivel del arco superciliar, en dirección al agujero hasta provocar parestesia. (1) BLOQUEO DEL NERVIO INFRAORBITARIO Se utiliza para analgesia de los tegumentos de la región palpebral inferior, nasal y labial. El punto de punción se sitúa 1 cm por debajo del punto medio del borde inferior de la órbita y 2 cm externamente al ala de la nariz, con un trayecto oblicuo en sentido proximal y externo en dirección al agujero infraorbitario, evitando entrar en él. (1)

BLOQUEO DEL NERVIO MENTONIANO Se lo realiza para bloqueo incisivo-canino inferior o dos premolares inferiores, procedimientos del labio inferior y de la barbilla. La punción se realiza a 0.5 cm por encima del agujero mentoniano situado a la altura de la unión de los dos premolares, en alineación con los supraorbitarios e infraorbitarios, con trayectoria de 45° en dirección al agujero. (1) TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCORREGIONAL EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR En la extremidad superior es posible realizar: (1, 3) o Bloqueo a nivel del plexo braquial por encima de la clavícula (interescalénico, supraclavicular) o por debajo de la clavícula (infraclavicular). o Bloqueo de los principales troncos nerviosos a nivel axilar. o Bloqueo en el canal humeral. o Bloqueo selectivo a nivel del codo o la muñeca 126

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Supraorbitario

Infraorbitario

Mentoneano

Puntos de referencia para bloqueos en cara

TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCORREGIONAL EN LA EXTREMIDAD SUPERIOR En la extremidad superior es posible realizar: (1, 3) Bloqueo a nivel del plexo braquial por encima de la clavícula (interescalénico, supraclavicular) o por debajo de la clavícula (infraclavicular). Bloqueo de los principales troncos nerviosos a nivel axilar. Bloqueo en el canal humeral. Bloqueo selectivo a nivel del codo o la muñeca BLOQUEO DEL NERVIO RADIAL Se efectúa a nivel de la muñeca tras localizar la línea circular que pasa a nivel de la apófisis estiloides radial (tabaquera anatómica) y de la arteria radial. La punción se realiza sobre el borde radial de la muñeca, dos o tres dedos sobre el pliegue de flexión. Se inserta la aguja de forma perpendicular al eje del antebrazo y se realiza una infiltración subcutánea de las ramas sensitivas del nervio radial. (1, 3) 127

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Bloqueo del nervio Radial

BLOQUEO DEL NERVIO CUBITAL Consiste en una punción a 5 cm proximalmente al pliegue de flexión de la muñeca, en el borde medial del antebrazo y por detrás del tendón flexor cubital del carpo. La respuesta motora esperada en neuroestimulación es la oposición del pulgar, la extensión de las interfalángicas distales y la flexión de las metacarpofalángicas de los dedos largos. (1, 3) En ausencia de neuroestimulación, la aguja se inserta perpendicular al eje del tendón flexor cubital del carpo, a 0.5 - 1.5 cm de profundidad. (1, 3)

Bloqueo del nervio Cubital

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BLOQUEO DEL NERVIO MEDIANO El nervio mediano pasa por la cara anterior de la muñeca en el canal carpiano, entre los tendones de los músculos flexores radiales del carpo y largo palmar. Con la extremidad superior en supinación y la muñeca en extensión. Los tendones palmares se identifican con facilidad cuando se realiza una flexión de la muñeca en contra resistencia. (1, 3) La aguja se inserta perpendicularmente a 5 cm por encima del pliegue de flexión previamente trazado. El nervio se localiza con facilidad después de atravesar el retináculo de los flexores (ligamento anular), la flexión de los tres primeros dedos es una respuesta positiva a la neuroestimulación. (1, 3)

Bloqueo del nervio Mediano

TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCORREGIONAL EN LA EXTREMIDAD INFERIOR La inervación del miembro inferior está dada por dos plexos lumbares y sacros situados en dos espacios anatómicos distantes que se comunican únicamente por el tronco lumbosacro, desde D12 a S3. (1, 2) Es posible realizar bloqueos selectivos de la extremidad del plexo lumbar solo por vía paravertebral posterior, las vías de acceso a nivel del 129

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ligamento inguinal son bloqueos tronculares. (1, 2) A nivel del tobillo se pueden realizar bloqueos para cirugía del pie, solo los nervios tibial y peroneo profundo son subaponeuróticos, todos los demás son superficiales y pueden bloquearse con simples infiltraciones subcutáneas. (1, 2) BLOQUEO DEL PLEXO LUMBAR POR VÍA POSTERIOR Es un bloqueo muy difícil cuyos efectos adversos pueden ser graves. El acceso posterior permite un bloqueo de calidad quirúrgica extendida al territorio del plexo lumbar que se acompaña de una reducción de la hemorragia en la cirugía protésica de la cadera. (1, 2) El paciente se coloca en decúbito lateral, con el muslo contralateral en 30º de flexión y la rodilla a 90º, el miembro que se va a bloquear puede permanecer en posición anatómica, con el operador detrás del paciente. Un ayudante se coloca frente al paciente y palpa la cara anteromedial del muslo del paciente; debe confirmar al operador las características de la contracción muscular del cuádriceps y aductores durante la neuroestimulación. (1, 2) Para el procedimiento se utiliza una aguja de bisel corto de calibre 22G o 24G, mediante: (2) NEUROESTIMULACIÓN: la aguja se introduce perpendicularmente a la piel en un plano sagital posteroanterior, hasta contactar con las apófisis costales de L4 aproximadamente 20 mm, se retira ligeramente la aguja conservando la referencia de profundidad y se reorienta unos 5º en dirección caudal, para pasar por debajo de la apófisis costal; hasta producir la estimulación del cuádriceps (elevación de la rótula). Se atraviesa: la piel, el panículo adiposo, masas musculares sacrolumbares, cuadro lumbar y la parte posterior del músculo psoas. la estimulación se consigue a una profundidad de 60 a 100 mm, dependiendo de la dirección de la aguja y según el paciente. La 130

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inyección debe ser lenta y fraccionada, para permitir descartar precozmente la posible difusión intrarraquídea o intravenosa. (2) GUIADO POR ECOGRAFÍA: es una técnica operador dependiente, que permite dirigir la aguja en el músculo psoas, facilitando la localización del plexo lumbar. La punción se realiza en el plano del ultrasonido, de cefálico a caudal, utilizando una aguja de 100 mm conectada a un neuroestimulador ajustado a 2 mA. La posición de la aguja se ajusta para conseguir una respuesta motora aislada de tipo femoral (contracción del cuádriceps) entre las apófisis costales de L3L4. Permite visualizar la inyección en el seno del músculo psoas y una inyección lenta fraccionada sin resistencia del anestésico local. (2) En el adulto el volumen habitual es de 0,3 ml/Kg, en caso de bloqueos combinados, es importante considerar la dosis total en mg. Para administración continua por medio de catéter lumbar se calcula una dosis de 0,1 ml/Kg/h, dependiendo de la calidad del bloqueo y las necesidades de analgesia. (2) CONTRAINDICACIONES: Caso de trastornos de la hemostasia con riesgo hemorrágico. limitación de la movilidad (decúbito lateral). Escoliosis lumbar importante

COMPLICACIONES: Inyección intravascular (vena iliolumbar) Difusión neuroaxial Punción del riñón o del uréter Perforación del colón Hematomas en el músculo psoas BLOQUEO DEL NERVIO FEMORAL

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Se lo realiza en la cara anterior del muslo, por delante del ligamento inguinal, a la altura del pliegue de flexión del muslo, lateral a la arteria femoral. (2) El nervio femoral se divide en varias ramas que se disponen en dos planos: Superficial; atraviesa la fascia ilíaca, inerva los músculos sartorio y de la rodilla. Profundo; ramas destinadas al cuádriceps femoral y el nervio safeno. (2) Para la punción el paciente debe encontrarse en decúbito dorsal, con el miembro inferior en ligera abducción y rotación externa. Se localiza el pliegue de flexión del muslo o pliegue inguinal y se localiza el pulso femoral, el punto de punción se localiza en el pliegue inguinal por fuera del pulso femoral. (2) NEUROESTIMULACIÓN: Se utiliza una aguja aislada de bisel corto de 50 mm, el punto de punción se encuentra debajo del ligamento inguinal lateral a la arteria femoral. La profundidad es de 2,5 - 4 cm. Las contracciones musculares que se obtienen afectan a los músculos sartorio, vasto medial, lateral y recto femoral; la mejor respuesta es el ascenso de la rótula. En el adulto se utiliza un volumen de 20 a 25 ml. En caso de bloqueos combinados es importante tener en cuenta la dosis total inyectada 0,3 ml/kg. (2) GUIADA POR ECOGRAFÍA: La sonda de alta frecuencia se coloca transversalmente a la altura del pliegue de flexión para conseguir un corte del eje corto de la arteria femoral. El nervio femoral se sitúa por fuera de la arteria, ubicado sobre el músculo iliopsoas. los vasos circunflejos pueden cruzar el nervio femoral en la zona de punción y la ecografía permite evitarlos. El volumen recomendado es de 10 - 12 ml. (2) CONTRAINDICACIONES o Infección en el triángulo femoral o de Scarpa. 132

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Antecedentes de cirugía vascular protésica femoral. COMPLICACIONES Lesiones traumáticas de los elementos anatómicos Inyección intravascular Paresias prolongadas del nervio femoral BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO Y SUS RAMAS El nervio ciático nace de las raíces anteriores de L4 a S3. Llega al muslo emergiendo por el borde inferior del músculo glúteo mayor, y pasa por debajo de la cabeza larga del bíceps femoral, para alcanzar la fosa poplítea. Dividiéndose en el tercio distal en sus dos ramas terminales. (2) El nervio ciático baja verticalmente por la cara posterior del muslo en su trayecto se divide en 7 ramas colaterales. Sus ramas motoras se distribuyen a los músculos gastrocnemios, plantar, poplíteo y sóleo. Las ramas sensitivas inervan la articulación de la rodilla. (2) A nivel de la fosa poplítea se divide en dos ramas: NERVIO TIBIAL: sensitivo motor, inervan los músculos del compartimiento posterior de la pierna, la articulación del tobillo y pie. (2) NERVIO PERONEO COMÚN: se divide inmediatamente en peroneo superficial dando inervación sensitiva al dorso del pie y región perimaleolar lateral; el peroneo profundo que inerva los músculos del compartimiento anterolateral de la pierna y extensores de los dedos del pie. (2) BLOQUEO DEL NERVIO CIÁTICO EN LA FOSA POPLÍTEA Indicado para intervenciones quirúrgicas en el tobillo y pie. Para el bloqueo el paciente debe colocarse en decúbito ventral, con el pie que se va a bloquear fuera de la mesa o camilla, se identifica el rombo de la fosa poplítea; el nervio ciático constituye la bisectriz de este ángulo; la 133

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punción se realiza en el vértice de la fosa poplítea, con dirección ligeramente lateral. Con neuroestimulación se detecta los nervios tibial y peroneo, y se puede bloquear los dos con un solo pinchazo con 20 - 30 ml de anestésico local. (2) Con la técnica ecográfica con el paciente en decúbito lateral o ventral, y el transductor en el pliegue de flexión de la rodilla para identificar los vasos poplíteos y los cóndilos femorales, por detrás de los vasos se sitúa el nervio tibial. El bisel de la aguja se coloca a la altura de la bifurcación entre los dos nervios, con lo que se consigue un bloqueo de las dos ramas. (2) BLOQUEO EN EL TOBILLO Este tipo de bloqueos se los puede utilizar para procedimientos sobre el pie. Esta técnica se indicada en cirugía ambulatoria y en urgencia con duración menor a 30 minutos. El pie se encuentra inervado por 5 nervios: NERVIO TIBIAL: llega al pie pasando por detrás del maléolo medial, detrás de la arteria tibial posterior. Por debajo del sustentaculum tali se divide en dos ramas los nervios plantar medial y lateral. Inerva los tegumentos y músculos de la cara plantar y de los dedos del pie. (2) NERVIO PERONEO PROFUNDO: A la altura del dorso del pie se sitúa por dentro de la arteria tibial, entre los tendones de los músculos extensor propio del dedo gordo y extensor común de los dedos del pie. Envía una rama a la articulación tibiotarsiana posterior se divide en dos ramas el nervio del músculo extensor corto de los dedos del pie y la rama medial que se anastomosa con el nervio musculo cutáneo. (2) NERVIO PERONEO SUPERFICIAL: Da la inervación sensitiva de casi toda la cara dorsal del pie, el nervio se divide en dos ramas. La rama medial se divide para el primer y segundo espacio interdigital y la rama intermedia para el tercer espacio interdigital. (2)

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NERVIO SURAL: Rama terminal del nervio ciático, llega al pie pasando por detrás del maléolo lateral y por delante de la vena safena menor. Inerva el 4to espacio interdigital y el quinto dedo del pie (2) NERVIO SAFENO: Rama sensitiva del nervio femoral. pasa por detrás de la vena safena mayor, termina alrededor del maléolo medial. Inerva la articulación tibiotarsiana. (2) Los 5 nervios se bloquean a partir de tres puntos de punción, según su localización anatómica a nivel del maléolo interno y externo y a la altura del empeine del pie. (2) Con el paciente en decúbito dorsal se realiza el bloqueo del pie en dos tiempos: PRIMER TIEMPO: Con el miembro inferior en rotación externa y abducción se expone el maléolo medial. Se bloquea el nervio tibial, el ramo cutáneo y el nervio safeno. El punto de punción se sitúa de 2 a 3 cm por encima del maléolo medial, se inyecta lentamente de 7 a 10 ml de solución anestésica. durante la retirada de la aguja se realiza una infiltración subcutánea para asegurar el bloqueo del ramo calcáneo, infiltrando 4 ml. (2)

Bloqueo del tobillo nivel del maleo interno

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SEGUNDO TIEMPO: Con el miembro inferior en extensión o con el pie apoyado sobre la camilla. Se identifican los tendones de los músculos tibial anterior y el extensor largo del dedo gordo. L a punción se realiza a 45 ° apuntando hacia el talón. Se busca el bloqueo de los nervios peroneos y safeno. Se retira la aguja 2 mm con una prueba de aspirado previo se introduce lentamente de 5 a 7 ml de anestésico local. Posteriormente se lleva la aguja al plano subcutáneo y se continúa a lo largo de la línea intermaleolar, se infiltra de 4 a 6 ml de anestésico local. Se vuelve a retirar la aguja y se redirige hacia el borde inferior del maléolo medial para bloquear las ramas del nervio safeno, se infiltra de 4 a 6 ml de anestésico local. (2)

Bloqueo del tobillo nivel del maleo interno

ANESTESIA LOCOREGIONAL EN EMERGENCIA El tratamiento del dolor es imprescindible para los equipos médicos de urgencias. Las técnicas de anestesia loco regional son recomendadas por su sencillez e inocuidad, sin embargo, se requiere un estudio neurológico completo de la zona considerada, así como respetarse las clásicos contraindicaciones: infección local, trastorno de la hemostasia, etc. (1, 4) Las técnicas de anestesia loco regional que se puede realizar en el servicio de emergencia son: (1, 4) 136

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Bloqueos de la cara Bloqueos de la muñeca Bloqueos del tobillo Bloqueo de la vaina de los flexores Bloqueo crural e iliofascial Solo puede practicarse las técnicas de anestésicos loco regionales en el área de emergencia si se tiene el conocimiento teórico y práctico en el campo. (1, 4) DOSIS DE ANESTESICO PARA INFILTRACIÓN SEGÚN REGIÓN ANATÓMICA BLOQUEOS AGENTE

CONCENTRACIÓN CARA

Analgesia: 1%

LIDOCAÍNA

MANO

ILIOFASCIAL

PLAZO DE ACCIÓN

DURACIÓN

NM: 7 - 10 ml

NSO: 2-3 ml

DOSIS MÁXIMA

300 mg

3,5 ml por nervio

20 - 25 ml

10 - 20 min

120 - 140 min

Anestesia:1.5% con adrenalina

500 mg si adrenalina NIO: 2-3 ml

Analgesia: 2 mg/ml

ROPIVAICAINA

NM: 7 - 10 ml

NSO: 2 - 3 ml

3 - 5 ml por nervio

20 - 25 ml

20 - 30 ml

180 - 240 min

Anestesia: 7,5 mg/ml NIO: 2-3 ml

NM: Nervio Mentoneano, NSO: Nervio supraorbitario, NIO: Nervio Infraorbitario. Crevecoeur A., B. D. ANESTESIA LOCORREGIONAL. Traité de Médecine Años ElsevierMassonSAS, Paris. 2010.

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250 mg

Referencias Bibliográficas 1. Crevecoeur A., B. D. ANESTESIA LOCORREGIONAL. Traité de Médecine Años ElsevierMassonSAS, Paris. 2010. Volume 14, Issue 2, Pages 1-8. https://doi.org/10.1016/S1636-5410(10)70506-7 2. Choquet O., Zetlaoui P. J. Técnicas de anestesia regional periférica del miembro inferior. EMC Anestesia-Reanimación. 2015 Volume 41, Issue 1, February Pages 1-24 https://doi.org/10.1016/ S1280-4703(14)69723-1 3. Dos Reis A., Quinto D.. Bloqueios em dedos de maos com epinefrina incluída ou nao nas solucoes anestesicas. Elsesevier: Sociedade Brasileira de Anestesiologi. 2016. 66 (1): Pág. 63 - 71. http:// dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2013.12.00. 4. Longrois D.. Riesgo anestésico y seguridad de pacientes en anestesia. Elsesevier: Cirugía-anestesia EMC - Tratado de Medicina. 2017. Volume 21, Issue 2, June, Pages 1-9 https://doi.org/10.1016/ S1636-5410(17)84243-4 5. Zetlaoui P. J. Consulta de anestesia. Cirugía-anestesia EMC Tratado de Medicina. 2015. Volume 19, Issue 3, September, Pages 1-11. https://doi.org/10.1016/S1636-5410(15)72793-5

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9. Aislamiento aséptico de la incisión Diana Jarrín

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9. Aislamiento aséptico de la incisión

La colocación de los campos quirúrgicos es muy importante para la preparación del paciente quirúrgico, se trata de cubrir al paciente y las áreas circundantes para crear una pared estéril y mantener un campo aséptico adecuado. Como sabemos no es posible desinfectar todo el cuerpo del paciente, por lo que se realiza la antisepsia del área quirúrgica, y el resto del cuerpo del paciente debe ser cubierto por telas esterilizadas, y de esa manera el cirujano y sus ayudantes que se encuentran alrededor del paciente, no contaminen la herida quirúrgica. De esta manera la función de los paños quirúrgicos es aislar el campo operatorio que se encuentra aséptico, del resto del cuerpo del paciente. Por otro lado el área quirúrgica en donde se realizara la incisión, aunque se realice la antisepsia, no es totalmente estéril, porque quedan gérmenes en las glándulas sudoríparas y sebáceas, las cuales pueden entrar en contacto con la piel del paciente al aparecer las secreciones, por lo que se utiliza un segundo recubrimiento con campos estériles para separar la piel adyacente a la incisión y aislar los tejidos profundos. En algunas ocasiones es necesario utilizar compresas de tercer campo, para aislar algún órgano en la profundidad de la herida para evitar que al abrir se contaminen los tejidos cercanos. Para un correcto aislamiento de la zona quirúrgica, se requieren tres clases 141

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de compresas estériles, se recomienda seguir un orden específico para colocar las compresas, porque al no realizarlo podemos provocar una asepsia inadecuada, disminución del campo operatorio haciendo más difíciles las maniobras quirúrgicas, o no cumplir con las normas de aislamiento de la herida quirúrgica. DEFINICIONES: INCISIÓN: Hendidura o abertura que se hace con un objeto cortante en la piel y otros tejidos. AISLAMIENTO: Es la acción de apartar a una persona infectada de los demás mientras dure la etapa de infección y colocarle en lugares y con las condiciones necesarias para evitar la transmisión del agente infeccioso. ASÉPTICO: Se llama de esta manera a un objeto que está libre de agentes infecciosos, es decir se encuentra estéril. Se denota de esta manera que la definición del tema es el apartar a la incisión de los gérmenes creados por diversos factores durante la cirugía y que se mantenga de esta manera hasta su terminación. FACTORES DE RIESGO: Las Infecciones del sitio quirúrgico son prevenibles, sin embargo continúan teniendo alta incidencia en nuestros centros hospitalarios, por lo que es muy importante tomar en cuenta los factores de riesgo que pueden desarrollar y trabajar sobre ellos, para disminuir el riesgo. Los factores de riesgo de la infección del sitio quirúrgico dependen de diversas causas tales como enfermedades patológicas personales inmunosupresoras, la obesidad, tipo de cirugía y el tiempo quirúrgico, la profilaxis antibiótica, el medio ambiente en el que se realice, entre otras. Son muchos los factores que influyen en la curación de las heridas y el 142

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potencial de la infección, estos pueden ser variables y estar relacionados con el paciente o con el procedimiento. A continuación acotaremos sobres los factores de riesgo y los clasificaremos de la siguiente manera: 1. Factores de Riesgo dependiente del paciente. 2. Factores de Riesgo relacionados con el medio ambiente. 3. Factores de Riesgo relacionados con procedimiento quirúrgico. FACTORES DE RIESGO DEPENDIENTES DEL PACIENTE 1. Obesidad. 2. Diabetes Mellitus e Hiperglucemia. 3. Hábitos Tóxicos como Tabaquismo y Alcoholismo. 4. Desnutrición. 5. Infecciones preexistentes como Virus de la Inmunodeficiencia Humana, Tuberculosis. 6. Antecedentes de Traumatismos. 7. Tratamientos Inmunosupresores: radioterapia, quimioterapia, corticoides. 8. Edades extremas de la vida. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL PROCEDIMIENTO QUIRURGICO 9. Horario de la cirugía. 10. Duración del Procedimiento quirúrgico. 11. Urgencia de la intervención 12. Anestesia 13. Falta de asepsia estricta 14. Hemostasia, isquemia e Hipoxia de los tejidos. 15. Cuerpos extraños. 16. Espacios Muertos 17. Colocación de Drenajes. 18. Abordaje Quirúrgico. FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL MEDIO 143

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AMBIENTE 1. Estancia preoperatoria prolongada. 2. Salas de Hospitalización y Quirófano con ventilación inadecuada. 3. Salas con elevado número de enfermos. 4. Fallo en el aislamiento de pacientes infecciosos 5. Deficiente Asepsia del quirófano. 6. Personal presente en el salón de operaciones. AISLAMIENTO ASÉPTICO DE LA INCISIÓN La prevención de la infección del sitio quirúrgico se logra al crear un aislamiento aséptico de la incisión correcto, por lo que a continuación se detallarán recomendaciones adecuadas, las cuales se han estudiado y aparecen en varias guías a nivel mundial. BAÑO PREOPERATORIO El baño preoperatorio de todo el cuerpo es considerado una buena práctica clínica, para limpiar la piel antes de la cirugía y de esa manera reducir los patógenos que pueden provocar una infección, priorizando el sitio de la incisión, el baño se realiza con un jabón antimicrobiano como con clorhexidina al 4%, en lugares donde se encuentre disponible. Este procedimiento con jabones antisépticos es recomendado para disminuir la flora microbiana de la piel, también se utiliza el jabón normal y paños humedecidos con antisépticos, y se considera que el baño el día anterior o antes de la cirugía, disminuye las infecciones de la herida quirúrgica. Según varios estudios se recomienda realizar el baño con un jabón antiséptico del cuerpo entero antes de la cirugía y continuar con la limpieza utilizando un paño impregnado con clorhexidina, por la alta disminución de la carga bacteriana de la piel, en comparación con un jabón simple, y por ende disminuir el riesgo de infección. Se deben tomar en cuenta que en algunos casos pueden tener efectos adversos la utilización de estos productos como irritación de la piel y 144

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otras reacciones tales como dermatitis y fotosensibilidad y en casos muy raros shock anafiláctico. REMOCIÓN DEL VELLO La eliminación del vello del lugar designado para la incisión ha sido tradicionalmente parte de la rutina para la preparación prequirúrgica, se ha realizado por fines prácticos ya que facilita la exposición de la piel para la limpieza, al dibujar la incisión, posteriormente realizar la sutura y colocar vendaje sobre la herida, y anteriormente se creía que la presencia de pelo se asociaba con las causas de infección de la herida quirúrgica. Existen varios métodos para la remoción de vello, anteriormente se realizaba con rasuradora, posteriormente se realizaban recortes con clíper y hasta depilaciones con crema, por lo se realizaron estudios de comparación entre realizar el rasurado o corte con clíper los que disminuyen el tamaño del pelo pero sin causar daños en la piel, encontrando que el clíper disminuía la incidencia de infección de la incisión quirúrgica. Las cremas para depilar no se recomiendan por los químicos que utilizan para la remoción del vello, que posteriormente puede provocar dermatitis o irritación en la piel. En el caso de no realizar la eliminación del vello, los estudios refieren que no han aumentado la incidencia de infección, al contrario, se mitiga por lo que se recomienda en las guías realizar la cirugía con vello. Por lo que se concluye en que la remoción del pelo o vello no es recomendado, y si es necesario se deberá realizar por medio de clíper, que disminuye el pelo pero no lo elimina totalmente causando lesiones como en el caso de las rasuradoras, tomando en cuenta varios estudios los cuales enmarcan que existe mayor riesgo de infección de la incisión quirúrgica cuando se realiza el rasurado, que cuando se deja el vello corporal. 145

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GUIAS (FECHAS DE EMISION)

RECOMENDACIONES SOBRE LA REMOCION DEL VELLO

SHEA/IDSA(2014/06)

No se debe quitar el vello del sitio de la incisión a menos que la presencia del pelo interfiera con la operación. No use navajas de afeitar. Si la depilación es necesaria, elimine el pelo fuera de la sala de operaciones con clíper o tijeras o un agente depilatorio.

NICE (2013/7)

La evidencia para la depilación preoperatoria en la reducción de las tasas de infección del sitio quirúrgico es insuficiente. No se recomienda el uso de navajas para la depilación porque aumentan el riesgo de infección. Si el pelo tiene que ser removido, use clíper de un solo uso el día de la cirugía, esto puede estar asociado con una tasa reducida de infección.

HEALTH PROTECTION SCOTLAND BUNDLE (2013/03)

Evite la depilación, si es necesario eliminar el pelo, use un clíper para un solo paciente.

INSTITUTO DE ESTADOS UNIDOS PARA LA MEJORA DE LA SALUD (2012/05)

Evite la depilación. Si es necesario retirarlo, quítelo usando un clíper para un paciente, y se realiza antes de ingresar a la sala de operaciones

THE ROYAL COLLEGE DE MEDICOS DE IRLANDA (2012/04)

Evite la depilación. Si debe retirar el pelo use tijeras para un solo paciente, no navajas.

UNITED KINGDOM HIGH IMPACT INTERVENTION BUNDLE (2011/08)

Si se requiere una depilación, utilice tijeras con una cabeza desechable y coordinada para que el corte sea lo más cercano a la piel, para el procedimiento quirúrgico.

SHEA: Society for Healthcare Epidemiology of America; IDSA: Infectious Diseases Society of America; SSI: surgical site infection; NICE: National Institute for Health and Care Excellence; UK: United Kingdom.

LIMPIEZA DE LA PIEL La preparación del área quirúrgica indica el tratamiento de la piel intacta del paciente dentro del quirófano, sin embargo dicha preparación abarca no solo el sitio quirúrgico en el que se va a realizar la incisión, sino también a la piel adyacente a la misma. La meta de este proceso es disminuir la carga microbiana de la piel del paciente tanto como es posible y antes de realizar la incisión, para realizar este procedimiento se utilizan soluciones a base de alcohol de clorhexidina o yodo povidona, las cuales son efectivas para eliminar 146

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bacterias, virus y hongos. Según los estudios realizados basándose en el uso de soluciones con alcohol o acuosas, recomiendan que la primera es más efectiva para reducir las infecciones del sitio quirúrgico, de igual manera realizaron estudios de comparación entre el uso de soluciones en alcohol con clorhexidina y yodo povidona, llegando a la conclusión que la primera tenia mayor beneficio, reduciendo la incidencia de infección del área quirúrgica. Para concluir se recomienda realizar la preparación de la piel intacta del sitio quirúrgico con soluciones en alcohol con clorhexidina, sin embargo se destacó no usar en recién nacidos, ni entrar en contacto con los ojos, el oído medio, las meninges, el cerebro y las mucosas, tomar en cuenta que el alcohol es altamente inflamable y se dejan secar por evaporación, por lo que se debe evitar formar acumulaciones de soluciones en el lugar de la incisión o debajo del paciente. SELLADORES ANTIMICROBIANOS Los selladores antimicrobianos de la piel son estériles y forman una película sobre la piel a base de cianoacrilato que se aplica comúnmente como medida antiséptica posterior a la preparación de la piel del área quirúrgica que se realiza por medio del fregado y aplicando soluciones a base de alcohol con antisépticos como clorhexidina o yodo povidona, y previamente al realizar la incisión en la piel, el sellador permanece en su lugar y bloquea la migración de la flora de la piel circundante al área quirúrgica desapareciendo varios días después de la cirugía. Sin embargo no se recomienda el uso de selladores antimicrobianos después de la preparación quirúrgica, porque no producen ningún beneficio en la reducción de la posible infección postquirúrgica. LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICA El lavado de manos quirúrgica es de vital importancia para disminuir la 147

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contaminación de la incisión quirúrgica, sobre todo en el caso que se perfore los guantes estériles durante el proceso. La técnica de lavado de manos se recomienda en varias guías para la prevención de infección del sitio quirúrgico, y en los procedimientos de antisepsia prequirúrgica. La técnica es basada en el fregado de manos, junto a la utilización de soluciones jabonosas con antimicrobianos más agua abundante, evitando tocar cualquier superficie mientras se realiza el procedimiento, cuando se realiza de manera correcta disminuye el riesgo de contaminación del área quirúrgica por ende mitiga el riesgo de infección postquirúrgica. El propósito de la higiene de las manos rutinariamente es eliminar la suciedad, material orgánico y reducir la contaminación de la flora transitoria, y de la flora residente. Además se intenta inhibir el crecimiento de las bacterias cuando tienen colocados los guantes. A pesar de conocer que este procedimiento disminuye el riesgo de infección del sitio quirúrgico, el objetivo de esta medida preventiva es reducir la liberación de bacterias de la piel de las manos del equipo de cirugía a la incisión que se realiza durante la intervención, sobre todo cuando se perfora un guante. Se conoce que al utilizar jabones no antimicrobianos, las bacterias de las manos empiezan a reproducirse mientras se encuentran en los guantes. La flora de la piel, principalmente coagulasa negativa estafilococos, Propionibacterium spp. y Corynebacteria spp., en pocas ocasiones son responsables de una infección del sitio quirúrgico, sin embargo con la presencia de un cuerpo extraño o un tejido necrótico, incluso inóculos microbianos de hasta 100 unidades de colonias pueden desencadenar infecciones postquirúrgicas. El lavado de manos debe ser con una solución de amplio espectro contra bacterias y hongos, los virus se encuentran raramente involucrados en las infecciones de sitio quirúrgico. Las preparaciones antisépticas para la preparación de las manos se evalúan según su capacidad para reducir la 148

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cantidad de bacterias en las manos de manera inmediata y el tiempo que persisten en las manos. Se debe recordar la técnica adecuada del lavado de manos que se describe anteriormente en el capítulo 5 de este libro. COLOCACIÓN DE CAMPOS QUIRÚRGICOS CARACTERÍSTICAS DE LAS COMPRESAS Se deberán cumplir ciertos criterios para que el aislamiento sea efectivo: • Ser invulnerable a fluidos corporales, con el fin de mantener secas las compresas quirúrgicas y evitar que los gérmenes migren a la herida. • Ser resistente y de tela gruesa que no permita perforaciones y roturas, para no acceder el ingreso de organismos patógenos. • Se recomienda que no se deshilache, y que las fibras sean de algodón, lino, y poliéster. • No produzca estática, para descartar el riesgo de que aparezca electricidad estática. • Las compresas de primer y segundo campo son rectangulares o cuadradas de tela gruesa. • En cuanto las compresas de tercer campo son gasas dobladas en cuatro u ocho capas, más blandas y absorbentes que la tela. • Las compresas deben ser porosas para eliminar el calor y mantener el contorno isotérmico adecuado según la temperatura corpórea del paciente. • La tela se pueda plegar fácilmente, para ajustarse a los contornos del paciente y de la mobiliaria. • Ser mate y sin luminosidad, para evitar la distorsión de la visibilidad del 149

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campo por la luz reflejada. • No poseer elementos tóxicos, como detergentes u otros residuos de la lavandería o decolorante, que puedan provocar alergias al paciente. MATERIALES PARA RECUBRIMIENTO MATERIALES TEXTILES: Son de lino, algodón o poliéster y son reusables, la terminación de las fibras ya forma en que los fabrican establece la integridad y porosidad de las telas, a su vez deben ser gruesas e hidrófobas, de esa forma inhiben la migración de microorganismos. Deben cumplir ciertos criterios los tejidos para su esterilización, como ser resistentes a varios ciclos para esterilizar, a su vez que pueda penetrar el vapor, que se plegue adecuadamente, doblarse o enrollarse y que se pueda empaquetar para su esterilización. No deben tener roturas, u orificios, sean impermeables, y mantengan sus características de barrera a pesar de los lavados. MATERIALES NO TEXTILES Se fabrica con capas de fibras sintéticas, como el nylon o el poliéster combinadas con celulosa, este tipo de material puede ser absorbente o no. Las ventajas de las compresas quirúrgicas no reusables con materiales no textiles son que inhiben la humedad, con lo que disminuyen la penetración de los liquidas corporales, tienen poco peso, pero son resistentes, por lo que no se deshilachan ni se desgarran fácilmente, son antiestáticos, y desde su fabricación son esterilizados. MATERIALES DE PLÁSTICO AUTOADHESIVO Los paños quirúrgicos de plástico autoadhesivo tienen una cara adhesiva que se aplica a la piel luego la incisión se realizara a través del plástico, por lo que son transparentes, este tipo de compresas tiene las siguientes ventajas, los gérmenes de la piel no pueden dirigirse a la incisión lateralmente ni penetrar a través del campo, se puede visualizar a través 150

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del plástico transparente los puntos anatómico y como el adhesivo del paño se retiene firmemente en la piel, no se necesitan utilizar pinzas de campo por lo que se previenen lesiones en la piel del paciente. FORMA Y TAMAÑO DE LOS CAMPOS Las compresas suelen ser rectangulares, cuadradas, o tomar la forma en dependencia del lugar que se va intervenir, por ejemplo para ciertas cirugías se utiliza una sábana fenestrada como primer campo la cual es útil para cirugías anales, o abdominales, pero se recomienda utilizar paños múltiples autónomos, que permitan demarcar el campo quirúrgico con mayor comodidad. Generalmente se manejan tres tamaños de compresas: 1. Sabana o Compresa gigante: 2.50 m x 1.60 m. 2. Compresa grande: 1.50 m x 1 m. 3. Compresa pequeña: 0.90 m x 0.90 m. 4. Compresa minina: 0.40 m x 0.40 m que se utilizaran para campos de borde. 5. Compresa de gasas: 0.30 m x 0.20 m, utilizadas como tercer campo, y cuentan de 4 u 8 dobleces. COLOR DE LAS COMPRESAS Los colores de las compresas suelen ser blancos, verdes o grises, las últimas proporcionan mayor descanso visual, y ocultan las manchas de líquidos corporales. TIPOS DE CAMPOS QUIRÚRGICOS Al realizar una cirugía sobre el área quirúrgica se colocara tres diferentes planos de compresas estériles para su protección y prevención de infecciones, las que se enumeraran a continuación. 1. Primer Campo, Superficial o de Piel: Se utilizara en todas las cirugías, y se deberá cubrir con dicho campo a todo el paciente estrictamente, dejando al descubierto el área quirúrgica, y de esa manera aislar la región operatoria. 151

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2. Segundo Campo o de Borde: se emplea para aislar el borde de la herida quirúrgica, de esta manera se protegerá de la infección posterior, o un tejido neoplásico proveniente de la profundidad, o viceversa es decir cuidar los tejidos profundos de la contaminación externa proveniente de la piel. 3. Tercer Campo o Profundo: este es utilizado para aislar un foco séptico o tumoral profundo de los tejidos y órganos adyacentes. El tercer campo cuenta además con otros accesorios que ayudan a mantener descontaminada el área quirúrgica, como las sobre compresas tienen forma rectangular y cubren las compresas, las gasas recolectoras de sangre que se colocan en los puntos más declives de para contener el liquido proveniente de la herida, los apósitos aislantes con los que se cubren tumores o fistulas para evitar la contaminación no voluntaria de los instrumentos, las envolturas aislantes son gasas con las que se aíslan los tejidos tumorales y focos sépticos para extirparse en masa. PRIMER CAMPO O COMPRESAS DE PIEL El primer campo rodea la región quirúrgica dejando al descubierto parte de la piel adyacente a la incisión y reviste lo demás del cuerpo del paciente. Las compresas que forman parte del primer campo se aplican inmediatamente después de realizar la antisepsia del área quirúrgica. Generalmente se aconseja dibujar la incisión y realizar la anestesia local, antes de situar el primer campo, ya que cuando la piel se encuentra descubierta, se puede marcar con mayor precisión la incisión, y evitar que se humedezcan las compresas al colocar la anestesia local, ya que se puede derramar al momento de realizar la infiltración. COLOCACIÓN DE LAS COMPRESAS DE PRIMER CAMPO O DE LA PIEL Acerca de la disposición o colocación de las compresas de primer campo 152

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no existe una norma general para todo el cuerpo, por lo que lo abordaremos de manera separada, refiriéndonos a la cara, cuello, tronco y extremidades. Las compresas se doblan en 10 o más centímetros a lo largo del borde que se encuentra cerca de la región quirúrgica, y de esa manera sean más consistentes y gruesos. CAMPOS DE CARA: En la cara se pueden realizar intervenciones en la línea media para lo que se emplean dos compresas chicas y una sabana, en cambio cuando se realiza o se extiende en a las partes laterales se usan cuatro compresas chicas y una sabana. CAMPOS DE TRONCO Y CUELLO: Para el campo de cuello y tronco se necesitan cuatro compresas de primer campo, dos longitudinales y dos transversales, se disponen primero las longitudinales que pueden ser chicas o grandes y luego las transversales para las cuales se utilizan compresas grandes o sábanas. Mientras se colocan las compresas tenemos que tomar en cuenta que no se encuentren inestables, y que si tienden a caerse un ayudante deberá sostenerlas con sus manos, para mantenerlas en su posición, o se sobrepondrán las compresas una sobre la otra, y a su vez puede colocarse una compresa pequeña doblada en la mitad de ellas, cuando se finaliza la colocación de las compresas transversales, se mueven las longitudinales hacia los lados y de esa manera se descubre la región quirúrgica y en ese momento se colocan pinzas de campo para fijar totalmente a las compresas. Si por otro lado el área quirúrgica seria en la región lateral del tronco, se dispondrán la compresa longitudinal cubriendo las manos y se colocara bajo el cuerpo del paciente, que se encontrara girado por un momento hacia arriba por un ayudante o enfermera, posteriormente se coloca la 153

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siguiente compresa longitudinal del otro lado del paciente. Luego se colocara las compresas transversales y se elevara las compresas longitudinales para ser fijada por una pinza de campo. En los campos del cuello, las compresas longitudinales se colocan de manera oblicua para que se entrecrucen en el pecho, y para cubrir la cabeza se utiliza una compresa chica. CAMPOS DE EXTREMIDADES. AISLAMIENTO DEL MIEMBRO SUPERIOR: Para el aislamiento del miembro superior se utilizaran dos compresas grandes y una sabana, pero si se desea incluir las axila, hombro y la pared torácica se sumaran a las anteriores dos compresas chicas. Existen dos variedades para aislar un miembro superior y estas son: reducida y amplia. En la variedad reducida se colocará una compresa grande debajo del miembro aseptizado, disponiendo una sábana que cubrirá el resto del cuerpo del paciente, y encierra la raíz del miembro, luego una nueva compresa se ubicará debajo de la extremidad, la que se fijara de los bordes que se encuentran en la raíz del miembro, con lo que queda totalmente aislado. En la variedad amplia se ubicará bajo la extremidad una compresa grande que se orientará hasta encontrarse debajo del tronco, posteriormente se instalarán dos compresas chicas a los lados de la raíz del miembro, en seguida se colocará una sábana sobre el cuerpo del paciente, y otra compresa grande debajo de la extremidad, por último se colocaran las pinzas de campos para fijación en los cuatro extremos que se forman. AISLAMIENTO DE MIEMBRO INFERIOR: Este aislamiento es muy similar al del miembro superior, tiene las mismas variedades las que se detallaran a continuación. En la variedad reducida se ubicará una sábana debajo el miembro aséptico 154

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cubriendo el miembro opuesto, la siguiente sábana cubre el resto del cuerpo del paciente y se cierran los bordes alrededor de la raíz del miembro, por último se coloca una compresa grande u otra sabana debajo de la extremidad, cerrándose de manera circundante en la raíz del miembro, y fijándole con una pinza de campo. Por otro lado la variedad amplia primeramente los genitales serán llevados al lado opuesto y sujetándolos con una tira de esparadrapo, luego se coloca una sábana debajo de la extremidad revistiendo el miembro opuesto, en seguida se ubicaran dos compresas de manera longitudinal o paralela al miembro, la que se encuentra en la cara interna cubre los genitales, finalmente se utiliza dos compresas grandes la una cierra el campo desde la parte de arriba y lo otra se ubicará debajo del miembro y se fijara sobres las compresas longitudinales. AISLAMIENTO DE EXTREMO NO ASEPTICO EN EL MIEMBRO Por último se hablara del primer campo de miembros en el que su extremo no se encuentra desinfectado. Se coloca una compresa grande debajo del miembro sin que el área no aséptica entre en contacto con ella, para lo que una enfermera sostendrá desde su punta al miembro, en seguida se coloca una compresa chica bajo la región extrema no desinfectada, y la enfermera deja caer sobre esta la extremidad, otro ayudante se dispondrá a envolver la extremidad con la compresa chica, sin tocar el área no higienizada y al final de fijara con una venda esterilizada. FIJACIÓN DE LAS COMPRESAS Para la sujeción de las compresas de campo entre sí se pueden emplear puntadas de hilo grueso o nudos de lo De Martel y pinzas de campo, antes de las puntadas o de utilizar las pinzas, podemos colocar adhesol en la piel, ayudando a que las compresas se sujeten a la piel y se mantengan estables. 155

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Las puntadas o las pinzas se atan a la piel cuando se utiliza anestesia general, en cambio en la anestesia local solo en las partes vecinas a partes consideradas sucias, haciendo previamente un nódulo anestésico. RETIRO DE LAS COMPRESAS: Al finalizar la intervención los cirujanos deben retirar las compresas después de colocar un apósito sobre la herida, luego se retiran las compresas desde la que se encuentre más superficial hacia abajo, colocándolas al final en la compresa más grande, lo que permitirá enrollarlas en bloque y ubicarlas en el sector seleccionado en el quirófano para esto. SEGUNDO CAMPO O COMPRESAS DE BORDE Se utiliza compresas de borde para aislar la piel y planos parietales, cubriendo los labios de la incisión. Es fundamental para desarrollar al máximo la técnica aséptica colocar compresas en el borde. El segundo cumple 2 objetivos: protegerlos planos profundos de la contaminación que proviene desde la piel (nunca esta estéril, pese a medidas de antisepsia), protegiendo los planos superficiales de una posible contaminación neoplásica o infecciosa provenientes de la profundidad de la herida. En caso de incisiones pequeñas, no se puede cubrir los mismos bordes de la piel, se debe estrechar el campo con dos compresas de tela o gasa, dejando visible la menor cantidad de la piel. Al utilizar compresas de borde es importante colocarlas a ambos lados de la zona quirúrgica con los bordes dispuestos hacia afuera, previa a la incisión cutánea, posterior a la maniobra de diéresis procedemos a girar e introducir los bordes en la herida, fijándolos con sutura de hilo fuerte, con cabos largos para facilitar su retiro al concluir el procedimiento. 156

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COLOCACIÓN DE LAS COMPRESAS DE BORDE En cuanto a la colocación y disposición de las compresas encontramos las siguientes variantes; • Cubriendo la cara superficial de la piel • Cubriendo toda la piel, incluso dentro del borde de incisión, mediante fijación de la compresa en el tejido celular subcutáneo • Cubriendo todo el borde de la herida cuando nos enfrentamos a procedimientos como laparotomías, toracotomías, entre otras. • En dependencia del procedimiento quirúrgico se pueden utilizar campos de bordes dobles con el objetivo de aislar la piel y brindar protección a los planos profundos de la incisión Es importante indicar que para una correcta colocación de las compresas de borde, estas nunca deben con sus bordes exceder o sobrepasar los límites exteriores del primer campo. FIJACIÓN DE LAS COMPRESAS DE BORDE De forma convencional se fijan las compresas a los bordes de la herida con puntadas de una sutura gruesa o con pinzas de segundo campo. En el caso de utilizar un separador autoestático, es suficiente introducir las compresas de manera profunda, para poder apoyar encima las ramas del separador. Cuando vamos a realizar un procedimiento que solo requiera cubrir la cara superficial de la piel, se pueden fijar las compresas con adhesol, para evitar su desplazamiento. TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE COMPRESAS DE SEGUNDO CAMPO De forma convencional en la técnica de colocación de compresas de 157

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segundo campo, las mismas se colocan previa a la incisión cutánea, a ambos lados de la zona quirúrgica con los bordes dispuestos hacia afuera, , posterior a la maniobra de diéresis procedemos a girar e introducir los bordes en la herida, fijándolos con sutura de hilo fuerte. Si estamos frente a cirugía ortopédica de los miembros, colocamos la compresa de segundo campo sobe la cara superficial de la piel, con una malla tubular esterilizada, o a su vez los bordes mismos de la herida pueden ser cubiertos a posteriori con compresas propiamente dichas. RETIRO DE COMPRESAS DE SEGUNDO CAMPO Al momento de realizar la sutura de la incisión, procedemos a retirar las compresas de segundo campo, impidiendo que la cara superficial toque el labio opuesto de la herida, que en dependencia del procedimiento quirúrgico es sumamente útil para evitar la diseminación de contenido séptico o células tumorales. Al ser retiradas las compresas, se las puede invertir hacia fuera, ubicándolas cerca de la incisión, para cubrir u ocultar la mayor cantidad posible de piel, durante la técnica de sutura. TERCER CAMPO O COMPRESAS PROFUNDAS La principal función del tercer campo es impedir la difusión de infecciones o células neoplásicas en la zonas circundantes, mediante la colocación de compresas profundas de gasa, entre la víscera que va a ser sometida al proceso quirúrgico y los tejidos y órganos adyacentes, convirtiéndose en una especie de embudo de gasas destinadas a coleccionar y recoger secreciones y derrames hemáticos del área sometida a intervención. De acuerdo a la forma y disposición de la víscera, proporciona el tamaño y cantidad adecuada de gasas que se van a utilizar, sin embargo, habitualmente se utilizan cuatro gasas cuadrangulares. Se recomienda utilizar gasas con hilo de seguridad, al introducirlas de 158

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forma completa en la herida, previniendo el olvido de las mismas. Para proceder al retiro de las gasas al culminar el procedimiento en la zona de intervención, se indica la extracción de las gasas con una pinza en su extremo más profundo, para impedir que dicho extremo toque los planos superficiales.

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10. Disección quirúrgica Verenice Condor

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10. Disección quirúrgica

Disección es el conjunto de maniobras para liberar estructuras anatómicas del tejido conectivo que los rodea, hay dos clases de disección: La disección anatómica: Es una técnica anatómica que nos permite mediante el uso de diferentes instrumentos exponer de forma sistemática los diferentes elementos que configuran las regiones del cuerpo humano

Planos corporales

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Los tejidos corporales aparecen en planos o capas. Los diferentes planos están unidos por fibras de colágeno, tejido areolar o tejido conectivo, algunos planos están adheridos unos con otros que difícilmente pueden separase sin desgarrarse, en cambio otros se separan con mayor facilidad. Los órganos se encuentran contenidos en cavidades corporales como el peritoneo o la cavidad torácica El cuerpo humano se organiza topográficamente en diferentes planos, desde la superficie, piel, hacia la profundidad, huesos y articulaciones como capas de una cebolla. En el tejido celular subcutáneo y subaponeurótico se encuentran contenidos los vasos, nervios y músculos. Los músculos y las fascias o aponeurosis son ejemplos de planos diferentes.
 Previo a la disección de un tejido es necesario identificar cada una de las estructuras anatómicas, conocer exhaustivamente de sus límites, planos y contenido. Tipos de disección

Disección roma

Se realiza principalmente cuando se desea diseccionar tejido conectivo laxo

Disección cortante

El tejido conectivo que se desea diseccionar es resistente, como por ejemplo un tendón, y se utiliza instrumental quirúrgico filoso y cortante para seccionar el tejido.

a) Disección Roma (divulsión) el proceso de separar los planos tisulares son cortarlos. Se realiza manualmente o con una gasa montada en una pinza. La gasa se emplea para separar los planos tisulares en lugar de seccionarlos, para esta técnica se requiere una contratracción durante la 164

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disección roma para que los planos se separen. Una pinza atraumática utilizada para este fin es una pinza allis, o la mano del cirujano aplican la tracción entre los planos, se emplea esta técnica en cirugías de hernioplastia o en separación de cistorrectocele. Cuando la gasa se empapa de sangre su superficie ya no sirve para reparar los planos.

Disección muscular Equipos utilizados en disección roma Disección digital Mango de bisturí. Gasa sostenida por una pinza Kelly. Tijera de mayo cerrada. 165

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b) Disección Cortante: es la sección de tejido con bisturí, tijeras, electrobisturi, laser u otro dispositivo. Al disecar el tejido con un instrumento cortante siempre debe esperar sangrado, como el tejido muscular está muy bien vascularizado, el epiplón contiene gran número de vasos sanguíneos finos que provocan sangrado activo al seccionarse. Cuando aparece sangrado, anticipe medidas de hemostasia como electrocauterio, pinzas, puntos, suturas, aire, clamps vasculares o agentes hemostáticos tópicos. Se realiza con instrumento con filo: Equipos utilizados en disección cortante Bisturí. Tijeras Mayo Pinzas Crille. Pinzas de disección con y sin dientes Pinza rusa o de roux. Pinza adson Recursos coadyuvantes en la disección Para facilitar la disección cuando los planos son profundos, poco visibles o muy adheridos a veces se realiza infiltración previa de la zona que se desee atravesar Normas generales de la disección 1. Estudiar a fondo la región que queremos disecar, hasta en sus variaciones. 2. Proceder de forma sistemática por planos. No pasar de un plano a otro sin haber completado la disección del más superficial. 3. Proceder de forma sistemática primero reconocer, después identificar y finalmente limpiar. 166

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Tabla 4. Recordar que la luz provoca que se resequen los tejidos. Por tanto humedecer frecuentemente la pieza. 5. Antes de iniciar cualquier disección es el de conocer perfectamente la historia clínica del paciente 6. Antes de proceder a la disección debemos disponer de una estación de trabajo perfectamente limpia y equipada, con buena iluminación, superficie plana para depositar el instrumental. 7. Al empezar la disección de cualquier región definir sus límites sobre la piel. Para evaluar la profundidad del corte es conveniente tensar la piel con dos dedos al tiempo que realizamos la incisión. Para levantar la piel se coge y tracciona uno de sus ángulos con pinzas con dientes al tiempo que con el bisturí se corta su conexión con el tejido celular subcutáneo, de color amarillo por su contenido en grasa. 167

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Área de trabajo 8. La disección del plano subcutáneo, traccionamos con las pinzas un pequeño cúmulo de grasa mientras que con las tijeras lo pinchamos superficialmente. Al abrir con cuidado los brazos de la tijera comprobamos si entre ellos se observa alguna estructura o es transparente. Si es transparente lo cortamos, y si no lo respetamos. 9. En caso de observar una estructura debemos reconocer por su color y textura. Marrón, músculo; blanco, nervio; rosáceo, arteria y azulado y frágil, vena. 10. Una vez reconocida una estructura pasamos a identificarla, para finalmente limpiarla. Para limpiarla seguiremos la secuencia del flujo de sangre de distal a proximal. En el caso de una arteria o de un nervio procederemos en sentido inverso, de proximal a distal, para no perder ninguna de sus colaterales. 168

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11. Es recomendable que una vez identificada una estructura no se abandone su limpieza a lo largo de todo su trayecto por la región. 12. En el plano subaponeurótico procederemos con tijeras y pinzas sin dientes. La menor cantidad de grasa de este plano hace más fácil identificar las estructuras que lo componen. 13. La disección quirúrgica aguda es más precisa y menos traumática, excepto que se requiere avanzar a planos profundos en cuyo es caso es adecuada la disección roma 14. A menudo se utiliza los dos tipos de disección llamada diseccion mixta se ejecuta con la tijera. 15. Para evitar hemorragias se debe realizar disecciones delicadas, sin desgarrar ni destrizar los tejidos 16. No hacer maniobras inútiles o repetidas sin necesidad por que pierde tiempo y precisión 17. Todo órgano o elemento a ser disecado se lo debe realizar por su cara más visible o superficial 18. La disección de un órgano o elemento puede progresar en dos sentidos: desde el centro a la periferia (disección excéntrica o divergente) o a la inversa (disección concéntrica o convergente) 19. La disección debe avanzar desde lo más normal a patológico y desde lo fácil a lo difícil 20. Cuando se aborda una determinada cara de un órgano o elemento debe continuarse hasta terminar completamente la liberación 21. En las disecciones muy sangrantes conviene taponar 169

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momentáneamente el sitio y continuar cuando la hemorragia capilar a parado hasta eso continuar en otra cara 22. Al disecar no empuñar otro instrumento que no se va utilizar 23. Al trabajar por tiempos prolongados en un solo sitio se debe cubrir el resto de tejidos 24. Las maniobras de diseccion propiamente dichas son incisión y divulsión 25. Siempre que se pueda sobre todo dentro de las cavidades se aislara el foco operatorio 26. Cuando se diseque in órgano hueco, se debe colocar alrededor una gasa que absorba culminar sus estudios 27. Cuando se trabaje con tejidos muy sangrantes se debe alternar las maniobras de diseccion

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Referencias Bibliográficas 1. Dermatologic Surgical Procedures and Surgical Wound, ‘Actualización En Técnica Aséptica Y Uso de Antibi óticos Profilácticos En Procedimientos Quirúrgicos Ambulatorios Que Comprometan Piel Y Mucosas’, 2016, 1038–43. 2. Hospital Santiago Oriente, ‘TECNICA ASEPTICA Y SUS “ Dr . Luis Tisné Brousse ” TÉCNICA ASEPTICA Lavado de Manos Barreras de Alta Eficiencia Manejo Material Estéril’, 2004. 3. Rafael Lima and Rodrigues De Carvalho, ‘Incidencia Y Factores de Riesgo Para Infección de Sitio Quirúrgico Introducción Método’, 2017 . 4. • A Santalla and M D Ruiz, ‘Infección de La Herida Quirúrgica . Prevención Y Tratamiento’, 34.5 (2007), 189–96.

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11. Técnica atraumatica y técnica aséptica Verencie Condor

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11. Técnica atraumatica y técnica aséptica

TÉCNICA QUIRÚRGICA ATRAUMÁTICA Toda herida accidental o quirúrgica da una cicatriz permanente, por lo que las maniobras de diéresis, exéresis y síntesis deben ser lo más sencillas posibles para que los procesos reparativos sean rápidos y sin complicaciones. Las recomendaciones para lograr una cicatrización no complicada son aplicables a cualquier acto quirúrgico conocido como “Técnica a traumática de Halsted” cuyos principios son: • Las manipulaciones tisulares deben realizarse siempre con delicadeza y suavidad • La sección debe ejecutarse de una forma recta y limpia • Se han de disecar los tejidos para obtener un buen campo operatorio, producir los mínimos desgarros posibles y lograr los objetivos de la técnica quirúrgica que se está ejecutando, ver figura 1. • El control de la hemorragia (hemostasia) debe ser de la forma más apropiada y segura de tal forma que minimizar la repercusión general sobre el paciente y obtener un campo operatorio seco • La reparación debe ejecutarse produciendo el mínimo traumatismo y estrangulación de los tejidos 174

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• La herida operatoria en su conjunto debe tener una irrigación apropiada para favorecer la cicatrización y prevenir la infección

Disección y hemostasia Incisión Del latín incidere, es el procedimiento inicial de toda técnica quirúrgica, y consiste en la sección metódica y controlada de los tejidos suprayacentes al órgano por abordar. En este procedimiento se usan los instrumentos de corte, considerándose como tales bisturíes, tijeras y gubias, entre otros. Estos instrumentos son de muy diversa forma y tamaño, y ello depende básicamente del tipo de tejido por incidir, así como de la región anatómica que se interviene.

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Para el abordaje adecuado de los tejidos, la incisión debe ser limpia y sin escalonar, de modo que la cantidad de tejido lesionado sea la imprescindible, disminuyendo las hemorragias Disección Se debe hacer una disección cuidadosa de los planos, preferiblemente a traumática, para disminuir los sangrados y los tejidos lesionados. a. Ubicarse cómodamente ya que ayuda a la precisión en el movimiento de las manos b. El ayudante debe hacer mínimos movimientos, movimientos o temblores involuntarios pueden traumatizar el tejido adyacente y causar miles de complicaciones c. Cada movimiento debe ser planeado con un propósito, debe ser estudiado y planeado d. No disecar los tejidos más de lo indispensable, Los tejidos desde la piel a los más profundos deben ser manipulados con extrema delicadeza, la piel no debería ser manipulada con pinzas gruesas sino finas que no la lesionen, cualquier punto sangrante debe ser cuidadosamente coagulado de forma selectiva. e. Reducir al mínimo la exposición de los tejidos, cuando de trabaje con tejidos delicados, evitar que se desequen por la prolongada exposición al aire, mojándolos o protegiéndolos con gasas empapado en solución salina fría f. Debe garantizar una adecuada exposición del campo operatorio ya que una incisión pequeña que posteriormente se pretende ampliar mediante tracción suele originar desgarros de los labios de la herida, siendo contraproducente ya que provoca que los tejidos necesiten más tiempo para cicatrizar por el traumatismo y en el postoperatorio suele cursar con 176

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dolor prolongado. Hemostasia La hemostasia debe ser cuidadosa sin pinzar una cantidad excesiva de tejido, ya que esto conlleva a aumento de tejido necrótico. Su objetivo es prevenir o reducir al mínimo la pérdida de sangre durante y después de la operación, lograr una buena exposición del campo operatorio y prevenir el hematoma postoperatorio.

Hemostasia La hemostasia puede conseguirse mediante compresión, electrocoagulación o aplicación de pinzas hemostáticas adecuadas que posteriormente serán sustituidas por ligaduras simples, ligaduras por transfixión (ligadura-sutura) o hemoclips. En algunos sitios anatómicos se puede realizar hemostasia con fármacos vasoconstrictores (noradrenalina) a. Secar la sangre con delicadeza, frotando lo menos posible, para no traumatizar los tejidos

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b. Tratar de no realizar ligaduras en masa ya que las células y fibras que van a la necrosis se convierten en cuerpos extraños que favorecen la supuración c. Los hilos de las ligaduras no absorbibles deben cortarse contra el nudo, para dejar en menor cantidad cuerpos extraños Síntesis Es el conjunto de maniobras para reconstruir los diferentes planos anatómicos, mediante un tipo de sutura para favorecer la cicatrización de los tejidos, misma que se consigue través de la sutura o la aproximación de bordes con el uso de esparadrapo. Puede ser inmediata, cuando se efectúa al finalizar el acto quirúrgico, pero puede ser también diferida, cuando se pospone para otra ocasión, como lo amerite el procedimiento correspondiente a la intervención quirúrgica y una vez que la buena granulación del tejido así lo establezca, ver figura.

Síntesis La síntesis puede ser: 178

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Parcial: Cuando se deja un pequeño espacio sin suturar para realizar un drenaje. Total: Cuando se cierra totalmente la lesión. Inmediata: Es el acto de suturar todos los planos anatómicos en un solo tiempo.

Síntesis Total Mediata: Es cuando se deja la sutura de un plano anatómico para un segundo tiempo suturando plano por plano para evitar la formación de abscesos en la lesión. El proceso de síntesis puede causas complicaciones diversas como por ejemplo: dehiscencia parcial o total de la sutura, que puede ser causante de evisceraciones. De igual forma existe el riesgo de provocar ceromas, hematomas y necrosis. j. Al suturar, emplear hilos más finos, compatibles con la resistencia necesaria k. No dejar suturas a tensión, porque traumatizan y son inseguras l. Con las suturas no abarcar tejidos en exceso, para eso usar porta agujas 179

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m. No colocar demasiadas puntadas, solo las indispensables, no dejar cuerpos extraños dentro de la herida, ver figura anterior. TÉCNICA ASÉPTICA La técnica aséptica incluye todas las prácticas diseñadas para reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico, en las que se debe considerar además el tipo de herida operatoria, factores del paciente y factores de la cirugía, tabla 1. Se considera como infección de la herida operatoria a aquella que ocurre dentro de los primeros 30 días de realizado el procedimiento más uno de los siguientes: • Drenaje purulento. • Cultivo positivo (> 100.000 colonias). • Al menos uno de los siguientes: dolor o sensibilidad, aumento de volumen, eritema o aumento de temperatura local Tabla. 1 Clasificación de los tipos de herida TIPO DE HERIDA Limpia

CARACTERISTICA

PORCENTAJE DE

S

INFECCION

Cirugías sin infección o

Limpia-

Cirugía con apertura

contaminada

de tracto

Contaminada Sucia

Cirugía con importante violación Heridas traumáticas no recientes con

1.0-5.4% 2.1 – 9.5% 3.4 – 13.2% 3.1 – 12.8%

Una buena técnica quirúrgica es importante en la prevención de infección de sitio quirúrgico. Implica una adecuada hemostasia, un correcto manejo de los tejidos, evitando la isquemia, remover tejido desvitalizado y evitar la presencia de cuerpos extraños 180

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Indicación de uso de técnica aséptica: • Procedimientos invasivos con acceso a cavidades estériles. Ej.: Instalación de catéter urinario, catéter central, intervenciones quirúrgicas. • Procedimientos médicos quirúrgicos. Ej. : Curaciones, preparación y administración de medicamentos, cirugías. • Procedimientos no invasivos en pacientes inmunodeprimidos. Las prácticas que incluye la Técnica Aséptica son, ver figura de esta página. • Lavado de manos • Preparación de la piel previo procedimientos invasivos • Uso de barreras de alta eficiencia • Delimitación de áreas • Uso de antisépticos • Uso de material esterilizado o sometido desinfección de alto nivel (DAN)

Práctica de técnica aséptica Fuentes de contaminación En los procedimientos quirúrgicos hay 4 fuentes posibles de contaminación: el personal, el ambiente quirúrgico, el paciente y los instrumentos, siendo la flora normal del paciente el reservorio más 181

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frecuente de microorganismos. 1. Del personal de salud a. El lavado de manos, se considera una de las medidas más importantes para disminuir las infecciones asociadas a las atenciones de salud. b. En relación al tiempo de lavado, éste se establece actualmente en torno a 2 a 5 min con el uso de agentes combinados. c. Respecto al vestuario del personal médico, uso de ropa o bata quirúrgica, mascarilla, calzado quirúrgico, gorro o delantal estéril d. El uso de guantes estériles disminuiría infección del sitio quirúrgico en casos complejos, de igual forma, el uso de gorro, mascarilla, pechera y guantes contribuyen a un ambiente quirúrgico limpio por lo que se recomienda su uso. 2. En relación a la preparación del paciente a. Se ha determinado que afeitar el pelo del sitio quirúrgico se asocia a más infecciones, ya que podría inducir micro abrasiones en piel que servirían de puerta de entrada a microorganismos y generaría ambiente inflamatorio pro-infeccioso. b. La preparación inmediata al acto quirúrgico va a la par con vario elementos, los cuales se convierten en factores que condicionan el riesgo de infección de la herida. La tasa de infección es diez veces mayor si el afeitado del campo operatorio se realiza con maquina afeitadora, que si se hace con cuchilla y siete veces mayor si se realiza 24 horas antes de la operación. La erosión del afeitado provoca microtraumas que si se infectan favorece el desarrollo de la infección quirúrgica, además la irritación mecánica del folículo piloso hace que se exterioricé a la superficie cutánea gran cantidad de microorganismos, por lo que se recomienda realizar el rasurado inmediatamente antes del procedimiento quirúrgico y con cuchilla. 182

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c. Asépticos de la piel se consideran antisépticos aquellos agentes químicos que son capaces de eliminar microorganismos de la piel y mucosas. El antiséptico ideal es aquel de amplio espectro, de inicio rápido de acción, con efecto residual y baja toxicidad. Debe ser estable, no inactivarse frente a la presencia de materia orgánica ni por factores del ambiente. Deseablemente, su costo debe ser razonable. Uno de los antisépticos más usados es la povidona yodada 9. Posee un amplio espectro de acción frente a bacterias, virus, hongos, protozoos. d. El lavado antiséptico del campo operatorio tiene como objetivo la eliminación de la flora en la superficie, para ellos los dos antisépticos que mejor han demostrado su eficacia son la clorexidina y los oidoforos, ambos tienen amplio espectro de actividad frente a las bacterias 3. Respecto a la mantención de un ambiente quirúrgico limpio a. Es importante mantener las puertas del quirófano bien cerradas y restringir el flujo de personas. Estas medidas impiden la reaerosolización de partículas y la eventual contaminación del campo quirúrgico 4. La esterilización del material a. Es necesaria para destruir todas las formas de microorganismos viables, incluyendo las esporas. b. En nuestro medio, lo más utilizado es el autoclave, un sistema de calor húmedo a presión, que permite esterilizar la mayor parte del material, exceptuando plásticos. Es un procedimiento económico, eficiente y de fácil monitorización. c. Otras formas de esterilización son el vapor químico caliente, el calor seco, la esterilización con gas (como óxido de etileno) y la inmersión química.

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Evitar las fuentes de contaminación

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Referencias Bibliográficas 1. Dermatologic Surgical Procedures and Surgical Wound, ‘Actualización En Técnica Aséptica Y Uso de Antibi óticos Profilácticos En Procedimientos Quirúrgicos Ambulatorios Que Comprometan Piel Y Mucosas’, 2016, 1038–43. 2. Hospital Santiago Oriente, ‘TECNICA ASEPTICA Y SUS “ Dr . Luis Tisné Brousse ” TÉCNICA ASEPTICA Lavado de Manos Barreras de Alta Eficiencia Manejo Material Estéril’, 2004. 3. Rafael Lima and Rodrigues De Carvalho, ‘Incidencia Y Factores de Riesgo Para Infección de Sitio Quirúrgico Introducción Método’, 2017 . 4. A Santalla and M D Ruiz, ‘Infección de La Herida Quirúrgica . Prevención Y Tratamiento’, 34.5 (2007), 189–96.

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12. Hemostasia Julio Alvarez

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En este capitulo trataremos sobre la hemostasia, uno de los temas más importantes que se deben manejar dentro del aspecto quirúrgico, con el fin de garantizar el bienestar del paciente. Abordamos los aspectos clínicos, históricos, y la actualidad dentro de la hemostasia quirúrgica. Hemorragia. La palabra “hemorragia” es de origen griego y se compuso por la adición del vocablo “haimato” que quiere decir sangre y “ragía” cuyo significado es flujo violento. Por lo que se puede definir como la salida o perdida de sangre del sistema vascular a través de una solución de continuidad en el mismo, la gravedad de la hemorragia está dada por el volumen sanguíneo perdido y este conlleva a una respuesta inflamatoria por parte del organismo, y si no se logra detener a tiempo puede ser fatal para el paciente. (1) La hemorragia se puede clasificar según su localización, etiología, cronología, origen y pronostico. Localización.- se refiere al lugar donde se acumula o se vierte el volumen sanguíneo perdido, estos pueden ser hemorragias internas en las cuales el contenido sanguíneo permanece dentro del organismo o hemorragias externas en las cuales el contenido sanguíneo se vierte hacia el exterior del organismo como sucede en heridas traumáticas. A su vez, en las hemorragias internas la sangre puede ir a parar a una 189

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víscera comunicada con el exterior (exteriorizables) o acumularse de manera definitiva dentro de nuestro cuerpo (no exteriorizables) en el seno de los tejidos (intersticiales) o en una cavidad natural (cavitarias). (1) Etiología.- se refiere al mecanismo por el cual un vaso sanguíneo fue lesionado provocando la extravasación de sangre. • Diéresis – sección o corte que realiza el cirujano para labrarse una vía de acceso a través de los tejidos • Diabrosis.- Corrosión de los tejidos por darse en ellos un proceso patológico, por ejemplo como ocurre en una ulcera gástrica. •Diátesis hemorrágica.- También conocida como coagulopatía, la diátesis hemorrágica es un trastorno de la coagulación de la sangre que se manifiesta principalmente por una ausencia de coagulación y hemorragias importantes. Entre las diátesis hemorrágicas congénitas figura la hemofilia. Cronológico.- este aspecto se relaciona con el tiempo transcurrido entre la instauración de la hemorragia y la causa que la origino. Por lo que podemos definirlos de la siguiente manera. • hemorragia primaria aguda.- Es la presencia de hemorragia inmediatamente después de haberse producido el trauma o lesión vascular. • hemorragia secundaria.- hemorragia que aparece tras 24 horas o más desde la herida o cirugía inicial. • hemorragia crónica.- pérdida de pequeñas cantidades de sangre continuada. • hemorragia recidivante.- es la presentación de una segunda 190

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hemorragia por la misma causa de una anterior. Origen.- este hace relación con el origen o la fuente de la hemorragia, esta puede ser arterial, venosa, capilar. Pronostico.- esta clasificación se basa en la gravedad de la hemorragia el cual es dependiente del volumen sanguíneo perdido, por lo tanto tenemos hemorragias leves que son aquellas que no superaban el 10% de la volemia , entre el 10% y el 30% de perdida de la volemia suelen considerarse graves, y hasta el 60% muy graves. Por encima del 60% de la volemia han solido calificarse de mortales Hemostasia. Hemostasia es el conjunto de maniobras que se ponen en práctica con la finalidad de cohibir la hemorragia y prevenir la pérdida de sangre, podemos dividir a la hemostasia en fisiológica y quirúrgica. La hemostasia fisiológica.- es la respuesta intrínseca del organismo ante la lesión vascular, con la finalidad de impedir la perdida de volumen sanguíneo. La hemostasia fisiológica se divide en hemostasia primaria y secundaria Hemostasia primaria.- es la acción del propio vaso sanguíneo y las plaquetas, comprende los siguientes fenómenos; contracción vascular, adhesión plaquetaria, activación plaquetaria, agregación plaquetaria. (2) Hemostasia secundaria.- también llamada coagulación plasmática o hemostasia propiamente dicha, su función es la formación del coagulo de fibrina estable, por lo que se se pone en marcha la cascada de coagulación que comprende de factores dependientes de la vitamina K (factores II, VII, IX , X y las proteínas c y s), factores sensibles a la trombina (factores I, V, VIII, XI, XIII), factores del sistema de contacto (factores XI y XII) (2) La activación de la cascada de la coagulación se explica en la siguiente 191

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grafica:

Hemostasia quirúrgica.- se basa en utilización de dispositivos médicos con la finalidad de prevenir o cohibir una hemorragia durante el acto quirúrgico, en los últimos años se han venido desarrollando varios mecanismos para obliterar los vasos sanguíneos, entre ellos el más utilizado a nivel mundial y sobre todo en nuestro país es mediante la energía eléctrica, también se han desarrollado mecanismos químicos con la implementación de substancias a base de fibrina para acelerar la formación del coagulo de fibrina. A continuación detallamos los diferentes mecanismos de coagulación mecánica, térmica y química que tenemos a disposición para la práctica quirúrgica. Hemostasia mecánica.- se basa en la aplicación de una fuerza sobre el vaso sanguíneo seccionado con la finalidad de ocluir la luz vascular e impedir el flujo de sangre, lo cual podemos conseguir mediante la compresión (difusa o circunscrita) de la zona hemorrágica para detener la hemorragia dando tiempo a la coagulación de la sangre a que solucione el problema. También puede recurrirse a colapsar proximalmente el vaso 192

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sanguíneo lesionado o seccionado con la obliteración definitiva del vaso mediante la estrangulación del mismo con pinzas hemostáticas, ligaduras o clips metálicos. 1 Hemostasia térmica.- La fuente de energía utilizada con más frecuencia en cirugía para la sección hemostática de tejidos, o bien para el control de puntos sangrantes, es la electrocoagulación. La resistencia que ofrecen los tejidos al paso de corriente, originado a nivel de un electrodo, genera calor. El flujo de corriente a través del tejido humano puede dar lugar a tres tipos de efectos: electrolítico (lisis celular), farádico (estimulación de células nerviosas y musculares) o térmico. La corriente de alta frecuencia (>300 kHz) produce un efecto térmico que se utiliza para cortar o coagular el tejido. Si esta corriente de alta frecuencia se transmite con ondas continuas, produce un efecto de corte debido a la rápida elevación de la temperatura del tejido con la rotura explosiva de las células. El resultado es una lesión de quemadura de sólo 0,1 mm de profundidad. En contraste, la corriente de alta frecuencia con ondas discontinuas produce un efecto de coagulación al provocar una elevación gradual de la temperatura del tejido que permite la evaporación del fluido celular y la reducción del tejido, teniendo en cuenta que la profundidad de la lesión es superior. La hemostasia de vasos pequeños (hasta 2 mm de diámetro) ocurre por reducción de la luz vascular. La combinación de ambos sistemas permite una incisión hemostática. La corriente de alta frecuencia se puede utilizar mediante dos sistemas de aplicación: monopolar y bipolar. (4) Respuesta del tejido dependiendo de la energía térmica aplicada 34-44 ºC: inflamación y edema A 44 ºC: se inicia necrosis tisular (retracción) 44-50 ºC: cesan los procesos celulares por inactivación de la actividad enzimática 50-80 ºC: se inicia la coagulación (desnaturalización proteica); rotura de la estructura trihelicoidal del colágeno > 90 ºC: se inicia la desecación (deshidratación tisular) > 100 ºC: se inicia la vaporización (destrucción de la membrana celular) cuando el H2O intracelular llega al punto de ebullición > 200 ºC: se inicia la carbonización (fulguración); si se mantiene, los hidrocarbonos combustionan y dan como resultado la vaporización

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Monopolar. Se establece un circuito entre el electrodo activo aplicado en el área que hay que disecar y un electrodo neutro colocado en el cuerpo del paciente. El calor generado en el área de aplicación depende de la densidad de corriente, la conductividad del tejido, la forma del electrodo y el tiempo de aplicación. La corriente eléctrica atraviesa el cuerpo sin lesión tisular excepto en los puntos de entrada y salida. En el punto de salida (electrodo neutro), la densidad de corriente es baja y, en consecuencia, el calor generado es mínimo. Las principales ventajas de este sistema son su efectividad para la hemostasia de pequeños vasos, su fácil manejo, rapidez, precisión y bajo coste. Las desventajas consisten en que no permite la hemostasia de vasos con calibre superior a 1- 2 mm, puede producir lesiones en el punto de salida de la corriente, se puede producir la coagulación accidental a distancia del punto de aplicación del electrodo (por pérdida de la capa de aislamiento del instrumento, por contacto con otros instrumentos metálicos o por fenómenos de capacitancia), produce humo y no funciona bajo el agua. (4) • Bipolar. La corriente fluye entre dos electrodos colocados en el área de aplicación. Ambos electrodos deben estar en contacto con el tejido que se desea coagular, lo cual permite una mayor seguridad del sistema. Al estar próximos los electrodos no necesitan un voltaje alto. Como ventajas cabe destacar que consigue la hemostasia de pequeños vasos con rapidez, no pasa la corriente a través del paciente y, en consecuencia, no es necesaria la colocación de una placa de masa y no hay lesiones a distancia; además, 194

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el tejido circundante sufre mínimos daños y produce muy poco humo. En cuanto a sus desventajas, es difícil estar seguro del sellado de los vasos, ya que si los electrodos están excesivamente próximos entre sí, se puede hacer un circuito entre ellos sin calentar y vaporizar el tejido, por lo que se recomienda pulsar el pedal de forma intermitente, las pinzas bipolares no permiten realizar una adecuada disección y el tejido suele adherirse a las palas, por lo que se recomienda irrigarlos. Otro inconveniente se debe al propio requisito del sistema de que ambos electrodos estén en contacto con el tejido diana, lo cual limita el diseño de los instrumentos. Ultrasonido.- La energía ultrasónica se utiliza en cirugía desde finales de los años sesenta, cuando se empezó a aplicar en la cirugía de las cataratas. En los años setenta su uso se extendió a la neurocirugía y a la cirugía digestiva, especialmente hepática Los instrumentos basados en el ultrasonido, utilizan el efecto efecto piezoeléctrico, descubierto en 1880 por el matrimonio Curie; está basado en que un estrés mecánico aplicado en un cristal da como resultado una potencia eléctrica cuya magnitud es proporcional al estrés aplicado. En consecuencia, el efecto piezoeléctrico inverso permite obtener vibraciones mecánicas como respuesta a un campo eléctrico o magnético. Utilizado en frecuencias por encima de 20 kHz, crea ondas ultrasónicas. Cuando las vibraciones mecánicas son conducidas a los tejidos a través de un aplicador, una gran densidad de potencias se produce en el punto de contacto, consiguiendo la sección, coagulación y disección del tejido. La ventaja adicional de la energía ultrasónica es que, al no utilizar energía eléctrica, desaparecen todos los riesgos secundarios a su utilización, como son la quemadura accidental por falsos contactos o pérdidas del aislamiento de algún instrumento. (4) Dentro de este tipo de dispositivos, el mas desarrollado y utilizado tanto a nivel mubdial en el pasi es el sistema Ultracision, este instrumento permite cortar y coagular tejidos, trabajando a una frecuencia de 55,5 kHz. El fundamento mecánico del bisturí ultrasónico es la capacidad de 195

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desestructuración de las proteínas de la membrana celular como consecuencia de la vibración ultrasónica de un terminal aislado o formando parte de una tijera. (4) A principios de los años noventa, una empresa californiana (Ultracision) desarrolló el concepto de bisturí armónico y de las tijeras armónicas, y Amaral lo aplicó en la Cirugia Laparoscopica. El Bisturí Armónico se compone de un generador, un instrumento de mano y una pala aplicadora, y se basa en la utilización del efecto piezoeléctrico obtenido al convertir la energía eléctrica modulada inducida por el generador en energía mecánica (vibración) al paso de un material semiconductor situado en el transductor, en el mango del bisturí armonico, y que consiste en varios cristales piezoeléctricos colocados en forma de sándwich a presión entre dos cilindros metálicos1. Esta vibración se amplifica y transmite. El extremo vibra a una amplitud variable entre los diferentes modelos de bisturí armonico que oscila entre 80 y 200 µm. El mecanismo básico para la coagulación de vasos mediante este sistema es similar al de la electrocirugía o al del láser. Los vasos son sellados por taponamiento y coaptación con coágulo de proteínas desnaturalizadas. En este caso se realiza mediante transmisión de energía mecánica suficiente para romper las uniones de hidrógeno terciarias. Además, debido al calor de la fricción tisular producida por la vibración de alta frecuencia del tejido, se fragmentan las cadenas de colágeno y los fragmentos se disuelven en el agua formando un «gel» que favorecerá la obstrucción de los vasos. La desnaturalización tisular por el BA se debe a tres mecanismos: calor de fricción, efecto mecánico directo y cavitación. El bisturí armonico aumenta la temperatura local a 100-150 ºC en 10-15 s, muy por debajo de los 300 ºC y más lentamente que con la electrocoagulación. Estudios experimentales sugieren que el calor 196

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generado como resultado de la fricción en los tejidos se limita a temperaturas por debajo de 80 ºC14. Como resultado, se minimiza el efecto de necrosis. La presión y coaptación son esenciales para la capacidad de coagulación del bisturí ultrasónico. El sellado vascular por el Bisturi armonico ofrece resistencia hasta 300-600 mmHg, muy superior a la presión arterial, mientras que el diámetro límite recomendado como seguro es de 3-5 mm. Estudios experimentales demuestran que los instrumentos diseñados inicialmente en cirugía laparoscopica son capaces de coagular vasos sanguíneos de hasta 5 mm de diámetro15. El terminal puede tener diferente configuración (bola, espátula, gancho o tijera) y la tijera es la modalidad mejor aceptada. (4) El efecto coagulador y de sección dependerá del tiempo de utilización, presión sobre la tijera y la forma del borde de la hoja de corte. Entre sus ventajas podemos destacar que permite dividir vasos de hasta 5 mm de diámetro. Por el diseño de las hojas, permite la disección roma. Existe un importante interés en relación con la inherente capacidad de lesión del sellado generado con la coagulación con ultrasonidos y la extensión de los daños colaterales a los tejidos adyacentes, incluyendo estructuras importantes como la vía biliar. El daño colateral a los tejidos es muy bajo, pero puede provocar quemaduras. (4) Otras ventajas consisten en que puede trabajar bajo líquido, no hay paso de energía a través del paciente y, aunque provoca una «niebla» característica, ésta desaparece rápidamente. El BA es especialmente útil cuando se debe seccionar tejido rico en agua (grasa y vasos sanguíneos) y pierde eficacia al disecar zonas avasculares. Agentes hemostáticos químicos.- Durante los últimos años los agentes hemostáticos tópicos se han venido utilizando ampliamente en las 197

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diferentes especialidades quirúrgicas. Estos agentes incluyen la celulosa oxidada, esponjas de gelatina absorbible, colágeno microfibrilar y sellantes de fibrina. Sulfato férrico El sulfato férrico, mayormente utilizado en odontología, es un producto químico que se hautilizado como agente hemostático desde que se introdujo por primera vez como solución de Monsel (subsulfato férrico al 20%) en 1857. Es un agente necrosante con un pH extremadamente bajo que va entre 0,8 a 1,6 (15). Su modo de acción es el resultado de una reacción química de la sangre con los iones de hierro y sulfato para formar una aglutinación de proteínas de la sangre. El coágulo que se forma se conecta a las aberturas capilares para crear la hemostasia resultante (6). Colocando directamete sobre el hueso la hemostasia se logra casi inmediatamente. Sin embargo,está demostrado que es citotóxico, y si no se elimina por completo de la superficie del hueso al final del procedimiento dará lugar a una inflamación severa y el posterior retraso en la cicatrización Trombina La trombina de uso tópico, fue desarrollada para proporcionar hemostasia cuando el sangrado proviene de pequeños capilares y vénulas. La trombina inicia las vías extrínseca e intrínseca de la coagulación, y actúa rápidamente al coagular directamente el fibrinógenoen la sangre. Está diseñada sólo para la aplicación tópica en spray previa mezcla de sus ingredientes y puede ser potencialmente mortal si se inyecta. Indicado en: cirugía general, cirugía cadiovascular, traumatología, urología, oftalmología, Ventajas: Hemostasia inmediata Desventajas: personas de reconocida sensibilidad a cualquiera de sus componentes al ser material derivado de bovino produce reacciones 198

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alérgicas, no debe inyectarse o permitir su entrada a grandes vasos ya que puede causar Tromboembolia. Esponjas a base de gelatina Son esponjas gelatinosas que son insolubles en agua y biológicamente reabsorbibles Están hechas de piel animal purificada y se vuelven blandas en contacto con la sangre. Se cree que actúan intrínsecamente mediante la promoción de la desintegración de las plaquetas, con la posterior liberación de tromboplastina y plastina. Esto a su vez, estimula la formación de trombina y soporta las hebras de fibrina de los intersticios de la esponja.

Indicado en: Urologia, Cirugía general, Neurocirugía, ORL. Ventajas: Hemostasia rápida, absorción de grandes volúmenes de líquido, refuerza la etapa de adhesión plaquetaria. Desventajas: Se absorbe en 8-10 semanas, reacción a cuerpo extraño, Puede interferir en la cicatrización, y causar adherencias en los tejidos. Gasa de celulosa oxidada Es un material esterilizado químicamente que se prepara mediante la oxidación de α-celulosa regenerada (oxicelulosa). El elemento básico es el ácido polianhidroglucurónico, que se trenza en hebras y después se teje para formar una gasa. Su modo de acción es básicamente una barrera física, que inicialmente actúa sobre la sangre para formar luego una masa semejante a un coágulo. 199

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No estimula la cascada de la coagulación mediante la adhesión ni la acción de las plaquetas. Indicado en: cirugía general, ORL., C. Vascular, Neurocirugía, C. Plástica, C. Ginecológica, Laparoscopia. Ventajas: absorción rápida 1-2 semanas, mínima reacción tisular, fácil manipulación. Desventajas: Presión en estructuras adyacentes, reacción a cuerpo extraño, no es reesterilizable en autoclave ni en óxido de etileno, solo con rayos Gamma, puede producir edemas, ardor, encapsulamiento, es radio opaco. Control prequirurgico En cada paciente quirúrgico debe estratificarse su riesgo hemorrágico o trombótico durante la valoración preoperatoria, para lo cual es clave una cuidadosa historia clínica que, a menudo, revela la ingesta previa de antiplaquetarios, anticoagulantes, antibióticos o la coexistencia de procesos médicos, como patología hepática o renal, que pueden alterar la hemostasia. (7) El estudio básico de coagulación incluye la determinación del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) y el tiempo de protrombina (TP), así como una estimación de la concentración de fibrinógeno. Sólo la prolongación de los tiempos tiene trascendencia clínica. Para evaluar las alteraciones cualitativas de las plaquetas, como trombocitopatías congénitas o adquiridas, se pueden emplear técnicas de agregación plaquetaria o analizadores de la función plaquetaria. Causa de hemorragia intra y postoperatia Intraoperatoria Técnica quirúrgica • Coagulación intravascular diseminada • Exceso de heparina • Hiperfibrinólisis • Postoperatorio inmediato (días 0-2) • Trombocitopenia • Alteraciones plaquetarias congénitas o adquiridas • Coagulopatías congénitas Postoperatorio tardío (días 3-7) ïTrombocitopenia • Alteraciones plaquetarias adquiridas (p. ej., aspirina o AINE) • Deficiencia de vitamina K • Fallo multiorgánico • Inhibidores circulantes de la coagulación

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Referencias Bibliográficas 1. R.M. Kirk,TECINCAS QUIRÚRGICAS BÁSICAS, REV. EL SEVIER, 5ta edición, 2003, Madrid, España. 2. Fernando carretero lopez, MANUAL CTO – HEMATOLOGIA, 8va edición, editorial cto, Madrid, España, 2011. 3. Cascada de la coagulación disponible en : http:// saulvelazquez.blogspot.com/2013/02/vias-y-cascada-de-lacoagulacion.html 4. Carmen Balagué, Hemostasia y tecnología. Energía. Desarrollo de las nuevas Tecnologías, REVISTA DE CIRUGÍA ESPAÑOLA, Hospital de Sant Pau, Barcelona, España. 2009. 5. Hernán Coaguila Llerena1, Agentes hemostáticos en cirugía periapical. Revisión de literatura. Rev Estomatol Herediana. 2015 OctDic. 6. José A. Páramo, HEMORRAGIA, HEMOSTASIA Y TROMBOSIS EN CIRUGÍA. REV. CIRUGÍA ESPAÑOLA 2009;85(Supl 1):2-6, Pamplona, España.

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13. Separación y exposición de estructuras anatómicas Diana Armas

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13. Separación y exposición de estructuras anatómicas

GENERALIDADES La separación es el acto que realiza el cirujano para profundizar en los planos mediante instrumentos (separadores) para apartar los tejidos y exponer los órganos. El desarrollo de este tipo de instrumental comenzó con gran fuerza en los últimos 50 años, alcanzándose grandes logros en los nuevos diseños y prototipos, los cuales centran su atención en que resulte lo más cómodo posible para el cirujano y cada vez menos agresivo para el paciente. 
 SEPARADORES Son aquellos utilizados para separar o retraer una cavidad o un órgano, dar mayor apertura durante el procedimiento quirúrgico y a la vez mantener los tejidos u órganos fuera del área donde está trabajando el cirujano para dar una mejor visión del campo operatorio. Los separadores si clasifican en: Manuales o dinámicos: entre ellos están los separadores de Senn Miller, de Farabeuf, de Richardson, de Deavers, Wolkma, valvas maleables y ginecológicas. Existen separadores dinámicos de uso especial entre estos tenemos: separador en doble gancho romo, erina simple de Guillies y erina doble, separador horquilla de E. Finochieto (cirugía tiroidea), separador de Mosser – Taylor (músculos de los canales vertebrales) El principal inconveniente de los separadores manuales es que requieren un asistente para separar el tejido a mano. 205

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A continuación, describiremos algunos de los más usados: • Separadores tipo Richardson: con un mango y una hoja separadora, hay varios tamaños de hoja.

Separadores tipo Richardson-Eastman: con hoja separadora en ambos extremos, una siempre mayor que la otra.

• Separadores de Farabeuf, Army-Navy y Mayo-Collins: son una lámina de metal con ambos extremos rebatidos, habiendo de distintos anchos. Son pequeños, generalmente se usan en planos más superficiales para separar piel y tejido celular subcutáneo. 206

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• Separador Parker: similar al anterior, pero con las puntas levemente curvadas hacia adentro. • Valvas ginecológicas o de Doyen: posee un mango para traccionar de ella y la lámina termina en ángulo de 90º con respecto a este. Se utilizan para separar en profundidad (contenido pélvico).

• Separadores tipo Deaver y Harrington: en varios tamaños y anchuras de hoja, sirven para separar vísceras en la cavidad abdominal en posición profunda.

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• Separadores de vena, de Little, Green o Lahey: son separadores finos, de hojas curvas o rectas, y se utilizan para separar estructuras vasculares, nerviosas o tendinosas. • Separadores de Senn: Tienen una punta en forma de garra y la otra es una hoja plana en ángulo recto. Se usan para realizar tracción fina.

• Separadores de Volkmann o de garra: Existen en diferente número de dientes, mangos y tamaños. Se lo utiliza para trabajar en heridas estrechas o profundas y permite mantener alejadas las manos de ayudante del campo operatorio. • Separadores maleables: son hojas planas atraumáticas, hechos de una aleación especial que los torna flexibles, lo que permite adaptarlos y moldearlos.

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• Gancho para piel o mucosa: se utiliza en los casos que otros separadores puedan ser traumáticos. Especialmente utilizados para realizar colgajos o prensión de la piel o mucosas.

• Valva de Corilo: posee mango, su lamina que se encuentra en ángulo de 90 gradps con el mango, posee fenestraciones para evitar la comprensión continua del órgano y así permitirle una irrigación permanente. Se utiliza por ejemplo en el hígado. Autoestáticos o fijos: ubicados dentro de la cavidad abdominal y fijados por medio de valvas, generalmente son articulados entre estos tenemos: Separador de Balfour abdominal, separador de Gosset (O ‘Sullivan, O’Connor, Ginecología), separador de Finochieto empleados para cirugías de tiroides, neurocirugía, mastectomías, fístulas arteriovenosas, separador de Gelpy, separador de Mastoides, separador de Weitlaner, separador de Belkman Adson. Los separadores automáticos tienen la ventaja de mantener los tejidos separados una vez colocados, sin el auxilio de ningún asistente. El mecanismo mediante el cual se mantiene la tensión para la separación puede ser por medio de cremallera o por un sistema de mariposas y tornillos. A continuación, una breve descripción de los más utilizados • Gelpy: sus extremos son agudos y curvados a 90º. Es muy útil en 209

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heridas pequeñas y profundas, y se lo emplea principalmente en planos musculares. Es muy utilizado en cirugías de hernia perineal. • Weitlaner: similar al anterior pero los elementos de separación están conformados por dos o más dientes (2x3 o 3x4). También se utiliza para planos musculares. • Balfour: consta de un soporte que trae acoplado dos ramas transversas, de las cuales una se desliza sobre él y la otra está fija; la que se desliza tiene un sistema de mariposas con tornillos la cual se ajusta en la medida que se quiera separar. Sobre el soporte también se acopla una valva suprapubiana (valva del Balfour) con la que se consigue separar la vejiga en el caso de incisiones medianas infraumbilicales.

• Bivalvo: cuenta con una cremallera a la que se unen una valva en cada lado por un sistema de mariposas. También se usa para separar las paredes de abdomen y pelvis, pero es menos delicado que el Balfour. • Jackson: separador para región inguinal con hojas tipo peine, atraumáticas. • Gosset: cuenta con el mismo sistema de funcionamiento que el Balfour, 210

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posee dos aros metálicos enfrentados, uno de los cuales se desliza perpendicularmente a lo largo de un vástago. Con la diferencia que no posee una valva suprapubiana. Se utiliza en laparotomías y también puede ser empleado como separador costal. • Separador O´Sullivan: Separador abdominal viene con tres valvas intercambiables, dos de 4.5CM x 8CM y la otra de 7CM x 11CM. Instrumento constituido por un fijador, un soporte, puede emplearse en cualquier parte del abdomen. Se usa en abdominal, mantiene el abdomen separado ya que retrae la pared abdominal, permitiendo así una mejor realización de la técnica quirúrgica, la mejoría del campo operatorio y la eliminación de un ayudante en la mesa de operaciones.

• Finochietto: es un separador costal, fuerte y se mantiene en posición por una cremallera que permite abrirlo y cerrarlo. Puede utilizarse para separar costillas en toracotomías. • Valva de García Capurro: cuenta con un vástago (fierro largo, chato con una mariposa en el extremo para ajustarse en el dado de la mesa de operaciones y una valva que cumple la función de retraer el reborde costal. Se utiliza en cirugías de estómago, bazo e hígado. 211

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• Separador Adson o Travers: cuenta con dos anillas, un sistema de cremalleras, y de la caja de traba nacen dos brazos los cuales terminan en un extremo con cuatro dientes (amplian el poder de separacion). Se utiliza en cirugias vasculares; fistulas arteriovenosas. MANEJO DE SEPARADORES DINAMICOS EMPUÑAMIENTO: Los separadores dinámicos son manejados por los ayudantes en una cirugía, solo en algunas circunstancias el mismo cirujano sostiene el separador con una mano, mientras que con la otra mano maneja el instrumento que diseca los tejidos. El ayudante puede empuñar los separadores como mas cómodo se sienta, ya sea por encima, un costado o debajo del mango. Siempre y cuando su mano no dificulte los movimientos del cirujano principal es decir del operador. Se debe evitar los movimientos bruscos mientras se realiza la maniobra de separación con el fin de no irritar los tejidos. DIRECCION DE LA SEPARACION: Los separadores pueden traccionar en los siguientes sentidos: • Hacia los costados (posición horizontal) • Hacia los costados y arriba (posición en alero) • Hacia los costados y hundiendo (separación depresora). La separación en alero tiene una gran ventaja ya que, al desplegar para arriba los tejidos, expone ampliamente el fondo de la herida.

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INTERPOSICION DE GASAS: Con frecuencia conviene interponer una gasa entre el separador y los tejidos que éste aparta. Esta maniobra se la utiliza en la cavidad peritoneal o en zonas con grandes cantidades de grasa. O también cuando las vísceras están resbaladizas y esto dificulta la separación por lo que la contextura de la gasa impedirá que la víscera escape. Las gasas además se utilizan para cubrir tejidos expuestos con el fin de prevenir el enfriamiento. Otra ventaja del uso de gasas es que estas se encargan de absorber la sangre impidiendo que esta se distribuya hacia zonas ocultas donde pudieran formar coágulos. La introducción de la gasa se lo realiza en el siguiente orden: 1) se apartan las vísceras con el separador, 2) se aplica la gasa sobre este con una pinza sin dientes, 3) mientras se mantiene la gasa en posición se extrae el separador y 4) se introduce el separador encima de la gasa. MANEJO DE SEPARADORES AUTOESTATICOS Para introducir un separador autoestático, previamente se debe introducir en una herida abierta separadores dinámicos. Una vez colocado el autoestático estos serán retirados. En otras ocasiones el separador autoestático puede introducirse directamente cuando la herida es lo suficientemente laxa. La articulación o el mango de sostén del separador autoestático debe colocarse donde no se interponga con la comodidad del cirujano operador. Las gasas también se utilizan interponiendo entre el separador y los bordes de la incisión OTROS METODOS DE SEPARACION Además de los separadores ya mencionados hay otros procedimientos que pueden colaborar a la exposición del sitio quirúrgico. Entre estos tenemos los siguientes: Posiciones especiales del cuerpo: en algunas operaciones se puede hacer adoptar al paciente en posiciones especiales que, por acción de la gravedad u otras fuerzas, ayuden a la exposición del foco operatorio. Por ejemplo, en la apendicetomía el paciente es colocado en ligera 213

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posición de Trendelenburg con una inclinación de 10 a 20 grados hacia el lado izquierdo con el fin de que el intestino delgado desocupe la fosa iliaca derecha. En la simpatectomía lumbar por flancotomia extraperitoneal el paciente es colocado en decúbito oblicuo del lado opuesto. Así mismo en la tiroidectomía al paciente se lo coloca hiperextendiendo la cabeza de esta manera una vez abierto el rafe aponeurótico mediano, los músculos infra hioideos se aparten hacia ambos lados, dejando a la glándula tiroides libre. Puntadas separadoras: en ciertas cirugías se realizan puntadas de hilo grueso en la piel de tal manera que se aparten los tejidos superficiales hacia los lados Separación con la mano: se utiliza las manos cuando se requiere una separación muy delicada o solo se trata de una maniobra momentánea. Para separar vísceras resbalosas son útiles los guantes de hilo que deben ser remojados en solución fisiológica para que no froten de una manera tosca los tejidos en que se apoyaran. Separación con gasas: para apartar una víscera del foco operatorio se puede interponer una gasa apelotonada. Y para no olvidarnos ésta adentro se puede emplear las gasas con hilo de seguridad.

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Referencias Bibliográficas 1. DR. FELIBERTO FERNÁNDEZ CASTAÑEDA. D. Diseño de un separador para ampliar el campo quirúrgico en operaciones abdominales de colecistectomía abierta. Universidad Central de las Vilas, Cuba, 2006. 3. SANCHEZ SARRIA O, GONZALES DIEZ Y, HERNANDEZ DAVILA C, DAVILA CABO DE VILLA E. Manual de instrumental quirúrgico. Cuba Medisur 2014. 5. NATALIA DEL CASTILLO ORTIZ. Instrumental quirúrgico y drenajes. Asepsia y control de la infección. Hospital Universitario Virgen de las Nieves Granada,2009

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14. Diéresis de la piel Diana Armas

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14. Diéresis de la piel

Toda intervención quirúrgica consta de tres tiempos operatorios: 1) Diéresis o incisión de los tejidos (en este caso hablaremos de la piel), 2) Intervención quirúrgica propiamente dicha y 3) Síntesis, o sutura de los tejidos. La incisión es el comienzo de toda intervención quirúrgica donde ocurre la separación de los tejidos que cubren el proceso patológico que se va a tratar. La incisión se puede realizar sobre tejido cutáneo, subcutáneo, mucoso, submucoso y en algunos casos puede ser necesario traspasar el plano muscular cuando se quiere llegar al tejido óseo. La incisión tiene por objeto crear una solución de continuidad en el tejido, que permita extirpar un fragmento del mismo o acceder a los tejidos profundos ANATOMIA DE LA PIEL La piel está constituida por 3 capas que son: epidermis, dermis, hipodermis. Epidermis: es la capa exterior de la piel está conformada por queratinocitos. Tiene una capa externa de células muertas que son reemplazadas constantemente por células nuevas. En la parte más interna se produce la melanina que inyecta el pigmento formado por ellos a los queratinocitos. Dermis: Se caracteriza por tener dos regiones importantes la dermis papilar y la dermis reticular. La dermis es el estrato compuesta por una red de colágeno, fibras elásticas, plexos vasculonerviosos, las bases de las glándulas sudoríparas y folículos pilosos que sirven de sostén para la 219

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epidermis. Hipodermis: También llamada tejido subcutáneo, es la capa más interna y gruesa que contiene algunos elementos vasculonerviosos que actúa como un aislante térmico, protegiendo frente a traumatismos a los órganos internos. Hay que tener en cuenta que los nervios sensitivos terminan a diferentes niveles de la epidermis, dermis e hipodermis, en forma de terminaciones libres y corpúsculos sensibles. Estos últimos toman diferentes nombres en las distintas capas: epidérmicos (de Merkel- Ranvier), dérmicos (superficiales de Meissner –Wagner y profundos de Merkel-Ranvier) e hipodérmicos (de Vater – Pacini).

Constitución de la piel

Anexos: Folículo pilosebáseo: Es una invaginación de la epidermis hacia la dermis, cada folículo, tiene una glándula sebácea en el tercio superior. La inervación simpática actúa controlando la pilo erección y la actividad sudorípara. Glándula sebácea: En toda la superficie cutánea excepto plantas, dorso 220

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de los pies y palmas, abundantes en cara y cuero cabelludo y parte superior de la espalda. Son las encargadas de producir el sebo, encargado de mantener la humedad de la piel y de la protección de sobreinfecciones. Glándulas apócrinas: Ubicadas en axilas, perianal, areola, periumbilical y cuero cabelludo. Su mayor desarrollo se presenta durante la pubertad Uñas: Placas córneas que cumplen una función de protección de los dedos y ayuda para la manipulación de objetos. Características de la piel La piel es el órgano que reviste nuestro cuerpo, brindando una protección de barrera con el medio externo, minimizando las pérdidas hídricas y de temperatura, así como protegiéndonos de la radiación ultravioleta y de agentes infecciosos. Además, es un órgano importante en la producción de vitamina D. El espesor de la piel es variable, de 0,5-4 mm dependiendo de su localización. La piel difiere de una región a otra, hay zonas más gruesas como las plantas de los pies y las palmas de las manos; y hay zonas más finas que constituyen los párpados, los pliegues o superficies de flexión y extensión. Es muy importante conocer la calidad de la piel para que el cirujano no tenga inconvenientes durante su intervención quirúrgica. Líneas de Langer y de Kraissl: Elegir la mejor orientación en que se realizará una incisión cutánea, si bien no necesariamente es el principal objetivo de una cirugía, es una de las elecciones más importantes que el cirujano debe realizar ya que el procedimiento comienza y termina con una incisión. Las líneas fueron descritas por Dupuytren y luego dadas a conocer por el anatomista austriaco Langer como resultado de experimentos realizados en cadáveres. No obstante, el trabajo de Langer fue ignorado durante su vida ya que cuando fue presentado en la academia real de ciencia en 1861, 221

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una importante fracción de su trabajo fue traducido de forma errónea del clásico alemán científico de la época, al inglés de la época. En 1907 Kocher se dio cuenta que seguir estas líneas era una excelente alternativa para la realización de incisiones electivas, dándole la importancia que poseen en la actualidad. Pero fue Kraissl (1951) que, a diferencia de Langer, el describió sus líneas en pacientes vivos y no en cadáveres. Estas líneas representan la dirección en la que se arruga la piel cuando los músculos se contraen y deben ser consideradas principalmente en aquellas cirugías en que las incisiones se profundizan hasta la aponeurosis. También se conocen bajo el nombre de “líneas de tensión cutánea en reposo” ya que la acción muscular que genera estas líneas coincide, en la mayoría de los casos, con las arrugas producto del envejecimiento cutáneo cronológico.

Líneas de Langer

Grupos de cirujanos recomiendan el uso de las líneas de Langer para ciertas ubicaciones (mama y periareolar) y el de Kraissl para otras (frente y extremidades) por lo que la decisión final de su uso depende de cada 222

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cirujano en particular.

Líneas de Kraissl

Grupos de cirujanos recomiendan el uso de las líneas de Langer para ciertas ubicaciones (mama y periareolar) y el de Kraissl para otras (frente y extremidades) por lo que la decisión final de su uso depende de cada cirujano en particular. INSTRUMENTOS El instrumental quirúrgico es el conjunto de elementos utilizados en los procedimientos quirúrgicos. Deben someterse al proceso de descontaminación, limpieza y esterilización. Los instrumentos se diseñan para proporcionar herramientas que permitan al cirujano realizar una maniobra quirúrgica básica. Clasificación según su función: Se clasifican en instrumentos para diéresis o corte, separación, hemostasia, aprehensión, instrumental de síntesis, de drenaje. Instrumental de diéresis o corte: para seccionamiento de tejidos. Se pueden clasificar en diéresis roma y diéresis aguda. Para cortar, separar o extirpar un tejido y para cortar materiales, este instrumental requiere de 223

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un manejo metódico al momento de manipularlo para evitar accidentes ya que sus puntas son cortantes y afiladas. Entre estos tenemos: • Mangos de bisturí: instrumento de un solo cuerpo, pueden ser largos, cortos, rectos y curvos, disponibles en números de 3,4,7.Para estos elementos hay también las hojas de bisturí en calibres 10,11,12,15 que son pequeñas y se adaptan a los mangos número 3 y 7, ya sean largos o cortos. Las hojas de bisturí 20, 21,22 son grandes para adaptarlas a los mangos número 4.

Mango de bisturí

• Tijeras: elementos de corte o diéresis que se utilizan para cortar, extirpar tejidos. Entre estas tenemos las tijeras de mayo para cortar materiales y las de metzembauw curvas o rectas para tejidos, entre otras.

Tijeras Mayo

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• Electro bisturí: elemento utilizado para corte y coagulación o hemostasia. Consta de un cable que contiene un lápiz y en su punta un electrodo el cual realiza la función, ya sea de corte o hemostasia.

Bisturí eléctrico

• Bipolar: es un elemento utilizado para hacer hemostasia y corte en tejidos delicados y pequeños se utiliza en neurocirugía, otorrinolaringología y cirugía plástica. • Se pueden considerar de corte otros elementos como: las gubias, cizallas, curetas, cinceles, osteotomos, craneotomos eléctricos o manuales, esternotomos eléctricos o manuales. • De corte, especializados: sierras eléctricas o manuales, los perforadores eléctricos o manuales. Instrumental de aprehensión: es aquel utilizado para tomar la piel, estructuras u objetos. Pueden ser: • Fijos: considerados fijos porque tomamos la estructura o el elemento y lo mantenemos fijo. Entre estos tenemos: pinzas de Allis, pinzas de JudoAllis, pinzas de Foerster o corazón, pinzas de Ballenger, pinzas de Doyen, etc. 225

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Pinzas de Allis

• Móviles o elásticos: porque tomamos el elemento o la estructura en un momento determinado sin mantenerlo sostenido en la posición. Entre estos tenemos: pinzas de disección con y sin garras largas y cortas, pinza de Rush o rusa corta y larga, pinzas de disección Adson con y sin garra, pinzas en bayoneta Instrumental de hemostasia: es utilizado para realizar hemostasia en un vaso sangrante o un tejido. Entre estos tenemos: pinzas de mosquito rectas y curvas, pinzas de Kelly rectas y curvas, pinzas de Kelly Adson rectas y curvas, pinzas de Rochester rectas y curvas y electro bisturí.

Pinzas Kelly

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Instrumental de síntesis: es el instrumental utilizado para suturar tejidos, afrontar o restablecer su continuidad; está formado por conjunto de elementos o instrumentos como: porta agujas, tijera de mayo, tijera de Potts o dura madre, pinzas Cryles, tijera de Metserbaun, etc. Instrumental de drenaje: su objetivo es la limpieza de la zona. Es utilizado para aspirar o succionar líquidos de la cavidad del paciente al exterior a través de elementos o instrumentos, especialmente de cánulas de succión. TECNICA DE DIERESIS DE LA PIEL Es toda maniobra que realiza el cirujano para abrirse una vía de acceso a través de la piel, la misma que puede ser seccionada o separada. Incisión en la piel. Es importante realizar la marca previa de la incisión antes de inyectar la anestesia local, para ver y palpar los puntos de reparo. La incisión puede marcarse con solución alcohólica de verde brillante, con azul de metileno o con una escarificación con la punta del bisturí o de la aguja.

Marcado de la incisión

El corte de la piel se realizará mediante un solo trazo profundo y continuo. Las incisiones múltiples producen bordes de la herida 227

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irregulares, con tejidos desvitalizados que se necrosarán. Ayuda al proceso el tensar la piel de la zona con la otra mano. En diestros, el corte se realiza de izquierda a derecha. En todo momento la hoja del bisturí se mantendrá perpendicular a la superficie cutánea para conseguir unos labios de herida paralelos que permitan un buen cierre posterior. Las incisiones en la piel deben seguir las líneas de tensión cutáneas, para minimizar la tracción sobre la herida quirúrgica y facilitar su cierre. Se puede identificar la menor tensión cutánea mediante el pellizcado de la piel de la zona en varias direcciones (se incide en la dirección en que aparezcan más arrugas). Procurar seguir para el corte: pliegues, surcos o líneas de expresión facial del paciente. Formas de tomar el bisturí: Dependerá del tipo de maniobra a realizar (punción o incisión), también de la resistencia que ofrezcan los tejidos a fragmentar, el tipo de incisión, de la longitud, etc. Podemos acoger con él varios tipos de posiciones: 1) Como lapicera: cuando se requiere precisión. 2) Como cuchillo de mesa: en tejidos resistentes (cuero cabelludo) 3) Como arco de violín: en incisiones horizontales extensas. 4) Con el filo hacia arriba: en la diéresis centrifuga. Reglas generales de la incisión Dirección Respecto al cirujano: de izquierda a derecha cuando es horizontal (cirujano dextrómano); distal a proximal cuando es vertical u oblicua. Respecto al paciente: su eje debe estar paralelo al eje del miembro o a la dirección de los vasos y de las fibras musculares o tendinosas. Tensión y fijación de la piel: 228

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Es importante tensar bien la piel para facilitar el deslizamiento del bisturí. Se lo hace con los dedos índice y pulgar de la mano izquierda, y desde ahí se desliza hacia el otro extremo. Con éste detalle se evitan las diéresis en forma de serrucho, ya que, si la piel no está tensa, se va tensando y aflojando a medida que se realiza el corte, produciendo este defecto.

Fijación de la piel

Técnicas de diéresis Diéresis magistral: Para lograr una diéresis magistral o perfecta se deben tener en cuenta lo siguiente 1.- Inicio: Que el bisturí tenga una posición perpendicular a la superficie, al momento de iniciar la incisión 2.-Desplazamiento: se debe colocar en ángulo de 45 grados a medida que se va desplazando, y se mantiene así milímetros previos a finalizar la diéresis. 3.-Finalización: se vuelve a colocar el bisturí en ángulo de 90 grados. La finalidad de realizar estos pasos es evitar las denominadas colas o rampas. Otro aspecto importante es que la angulación también es relevante durante el deslizamiento y así evitar la formación de bordes o labios 229

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biselados. Estos bordes más delgados que los logrados con un corte perpendicular puede que no mantengan una correcta nutrición, ya que la misma se vería dificultada por la sección de vasos y nervios que ascienden perpendicularmente desde abajo.

Fijación de la piel

Los errores más comúnmente encontrados dentro de la diéresis cutánea son las siguientes: Embudo cola o rampa: para evitar esto cada plano anatómico debe ser seccionado en todo su espesor desde el comienzo hasta el fin. Formación de espacios muertos: Se evita realizando incisiones por planos anatómicos efectuando una disección moderada de los mismos. El riesgo de que ocurra este defecto es que, en esos espacios, luego se acumulan exudados, sangre, linfa, se forman coágulos que retrasan o hasta ponen en riesgo una correcta cicatrización. Desgarramiento de la herida intra quirúrgico: se puede originar por no dar la longitud adecuada a la incisión de acuerdo a la intervención que se va a ejecutar, por lo que en el afán de lograr el objetivo se forcejea con los separadores y ocasionan desgarros. Heridas muy largas: es lo opuesto a lo anterior, si no es necesario tal incisión se retrasa mucho la cirugía por el tiempo destinado a sutura, y se produce una injuria innecesaria de los tejidos. 230

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Diéresis Cruenta Centrífuga Se realizan desde el interior hacia fuera, puede ser con bisturí, o con una tijera, generalmente debe utilizarse un conductor para guiar la diéresis, y así evitar que se lesionen elementos anatómicos subyacentes. Este conductor puede ser manual: realizado con los dedos índice y medio y apoyando el elemento cortante entre ellos se desliza produciendo la diéresis. El conductor puede ser también instrumental y se realiza con la sonda acanalada.

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Referencias Bibliográficas 1. NAVARRETE F. GISSELA. Histologia de la piel. Revista Fac Med UNAM (Mexico) Vol. 46. No.4. Julio – agosto 2003 2. NICOLE JADUE A, HILDA ROJAS P. Líneas de Langer en Cirugía dermatológica. Revista chilena dermatológica, 2015, 31(2):194 – 199 3. SPADAFORA A, TORRES SAN MARCO JM. Cirugía de la Obesidad. Flaccidez cutánea y envejecimiento. Dermolipectomía y operaciones conexas. Lopez Librero Editores SRL, 1974. 4. C.A. ÁLVAREZ, ET AL. Recomendaciones prácticas para la antisepsia de la piel del paciente antes de cirugía. Infectio 2017; 21(3):182-191 5. SANCHEZ SARRIA O, GONZALES DIEZ Y, HERNANDEZ DAVILA C, DAVILA CABO DE VILLA E. Manual de instrumental quirúrgico. Cuba Medisur 2014 6. CATALANO MARCERLO. Guia de estudios de cirugía general. Diéresis de tejidos blandos. 2014 7. KOCH Y JIMENEZ JC. Anatomia quirúrgica de las paredes anterolaterales del abdomen., San Miguel de Tucuman 2013; I - 130

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15. Diéresis del tejido subcutáneo Gustavo Guerrero

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15. Diéresis del tejido subcutáneo

Diéresis del tejido celular subcutáneo

A continuación abordaremos las generalidades relacionadas con la diéresis del tejido conjuntivo subcutáneo, que pese a ser una estructura anatómica de fácil apertura, es primordial ejecutar la técnica quirúrgica de forma eficaz, considerando que gran parte de las complicaciones locales de las heridas quirúrgicas (edemas, hematomas e infecciones), tienen su origen y desarrollo en el tejido celular subcutáneo. Considerando que la distribución del tejido celular subcutáneo varía en función del individuo, sexo y edad, es relevante conocer que en la actualidad por las condiciones y estilos de vida inadecuados, 235

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principalmente relacionados con la dieta y la actividad física deficiente, existe un marcado aumento en el índice de personas que desarrollan obesidad, adquiriendo el tejido celular subcutáneo un volumen y grosor considerable, situación que amerita conocer y profundizar en las diferentes maniobras de disección dentro de esta estructura anatómica.

FISIOLOGÍA Y ANATOMÍA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO El tejido celular subcutáneo o hipodermis es una estructura que se desarrolla a partir del mesodermo, constituyendo la capa más profunda del sistema integumentario, que no pertenece a la piel y está constituida por tejido areolar y adiposo. Esta capa está constituida por grasa, grandes vasos sanguíneos (principalmente red venosa) y capilares que nutren la piel, vasos y ganglios linfáticos, músculos subcutáneos (músculos de la mímica facial, plastima del cuello y musculo palmar cutáneo) y terminaciones nerviosas relacionadas con la Barognosia (sensibilidad a la presión) denominados corpúsculos de Pacini. Además tiene la función de aislante térmico y de unir a la piel mediante la presión negativa del líquido intersticial inmerso en el tejido conectivo laxo de esta estructura. En ciertas regiones anatómicas situadas por encima de eminencias óseas existen bolsas subcutáneas que pueden ser asiento de inflamaciones agudas (bursitis traumáticas o sépticas) y crónicas (higromas). Es relevante conocer que constituido por 3 variedades de elementos que se describen a continuación, que varían de acuerdo a la región anatómica y al individuo. Tejido subcutáneo laminar: Esta variante presenta un color amarillo claro, formando capas finas y transparentes, fácilmente desgarrable con el dedo o con los instrumentos quirúrgicos, constituido principalmente por fibras y células conjuntivas simples y escasas células adiposas. 236

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Tejido subcutáneo celuloadiposo: existe una considerable similitud en la cantidad de los componentes conectivos y adiposos. Tejido subcutáneo hipergraso: es de color amarillo pardo, con una alta concentración de células adiposas, constituyendo capas gruesas que acolchonan y redondean al cuerpo, ocultando superficies musculares y eminencias óseas. Capas. El tejido celular subcutáneo es dividido en trabéculas, debido a fibras de tejido conectivo que se disponen en trabéculas que se extienden desde la capa dérmica hasta la aponeurosis, cuya función es la fijación de la piel con el tejido celular subcutáneo. En personas obesas la confluencia de estos tabiques en algunas regiones como la zona abdominal, forma una zona central denominada fascia de Cooper, que se dispone de forma paralela a la superficie cutánea. La fascia superficialis es una capa conjuntiva de tejido laminar que delimita al tejido celular subcutáneo de la aponeurosis superficial. Generalmente el tejido celular subcutáneo se sitúa de forma concéntrica en la mayor parte de las regiones corporales, pero existe una variante en cuanto a su configuración y disposición, la misma que es de forma areolar conformada por celdillas de tractos reticulares, ocupada por conglomerados compactos de células adiposas, cuya función es brindar soporte y una elasticidad particular de los tegumentos a las zonas de compresión permanente y prolongada tales como; palma de la mano, planta del pie y región glútea, donde existe una menor capacidad de deslizamiento de la piel. En cambio en las regiones donde el tejido adopta una disposición y configuración laminar y floja, la piel se puede deslizar con cierta facilidad sobre los planos profundos. En determinadas regiones del cuerpo encontramos orificios de aponeurosis superficial que comunican al tejido celular profundo con el 237

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tejido celular subcutáneo; por ejemplo palma de la mano y agujero oval del triángulo de Scarpa, entre otros.

Técnica de la diéresis y hemostasia del tejido celular subcutáneo.

En individuos con escaso panículo adiposo la técnica de diéresis secciona con el bisturí al tejido celular subcutáneo, junto con la piel, requiriendo solo una nueva pasada para que el instrumento alcance la aponeurosis. En cuanto a pacientes obesos al encontrarnos con una capa gruesa de panículo adiposo, es oportuno una vez incidida la piel, cortar en varias ocasiones esta capa para poder atravesarla completamente. Ocasionalmente no hay que separar los bordes de la piel para incidir el tejido celular subcutáneo, ya que estos se retraen de forma espontánea, permitiendo observar al tejido adiposo, en caso de que esto no suceda se procede a separar la piel con separadores dentados, pinzas o con los dedos. MÉTODOS DE DIÉRESIS SUBCUTÁNEA La capa correspondiente al tejido celular subcutáneo se corta de forma habitual en el mismo sentido que la piel, de izquierda a derecha cuando se utiliza el bisturí y en sentido inverso si empleamos la tijera. 238

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TÉCNICAS PARA DIÉRESIS DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO En las figuras se esquematiza los procedimientos de diéresis del tejido celular subcutáneo que se describen a continuación: Sección con bisturí a ciegas junto con la piel Diéresis subcutánea, sección simultánea con la incisión de la piel. Esta técnica requiere que la hoja de bisturí este bien afilado y consiste en hender con un solo golpe la piel y el tejido celular subcutáneo, aplicando previamente un cálculo aproximado del espesor del panículo adiposo, observando en el fondo de la herida la aponeurosis superficial, con una fina capa superficial transparente que se corresponde a la fascia superficialis. Sección magistral con bisturí de un solo trazo y con el control de la vista previa diéresis de la piel Diéresis subcutánea, sección simultánea con la incisión de la piel. En primera instancia se incide la piel solamente, posteriormente hender el bisturí en el panículo adiposo hasta alcanzar la aponeurosis, seccionando el tejido celular subcutáneo a la largo del trayecto de la herida de un solo trazo. Sección magistral con bisturí por planos Diéresis subcutánea, separación de los bordes de la piel, que presenta varias variantes: ➢ Tracción con pinzas para tejido. ➢ Apartamiento de la piel con separadores dentados de Volkman (no son útiles los separadores lisos de Farabeuf, ya que tienden resbalarse). ➢ Separación de la herida mediante la introducción de los dedos del operador, permitiendo la sección oportuna del tejido celular subcutáneo.

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➢ Separación de la herida mediante la introducción de los dedos del ayudante, permitiendo al cirujano un corte eficaz del tejido celular subcutáneo. Sección con bisturí previa tracción hacia el cenit Diéresis subcutánea: sección previa tracción del cenit. Esta es una maniobra eficaz y cómoda, con la ventaja de alejar al tejido subcutáneo con los planos subyacentes, previniendo heridas o lesiones involuntarias. Por un lado se levanta el segmento de tejido adiposo en el extremo distal o izquierdo de la herida, donde se inicia el corte con el bisturí, segmento manipulado por el ayudante con una pinza de Kocher y el otro segmento debe ser manipulado por el operador mediante una pinza de dientecillos. Ambos bordes del ojal deben ser tomados y traccionados por las pinzas en dirección opuesta a la que corta el bisturí, estas pinzas deben hacer retomas de los bordes a medida que avance el corte. En caso de panículo adiposo de gran espesor, se debe hacer los cortes necesarios hasta alcanzar la aponeurosis, creando cada vez un ojal y luego cortando. Sección con bisturí y tijera Diéresis subcutánea: sección con bisturí y tijera Las pinzas levantan un segmento de panículo adiposo en el extremo proximal de la herida quirúrgica, la tijera lo secciona progresivamente hasta formar un ojal que llega en profundidad hasta alcanzar la aponeurosis. Al traccionar los bordes del ojal por la pinza de Kocher y pinza de dientecillos , se introduce la tijera de plano en el ojal, desplazando al tejido celular subcutáneo de la aponeurosis por divulsión, tejido despegado que debe ser cortado por la tijera, repitiendo esta maniobra de despegamiento y corte las veces que sean necesarias.

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Sección con tijera Las pinzas levantan un segmento de panículo adiposo en el extremo proximal de la herida quirúrgica la tijera lo secciona progresivamente hasta formar un ojal que llega en profundidad hasta alcanzar la aponeurosis. La tijera despega el panículo adiposo de la aponeurosis y consecutivamente se corta el tejido despegado. La diéresis del tejido celular subcutáneo se realiza de forma habitual con el bisturí, más no con la tijera. La sección del panículo adiposo culmina una vez que se alcanza la aponeurosis superficial, que se identifica fácilmente por su consistencia y color. Se recomienda como medida preventiva realizar un ojal en el extremo o centro de la incisión, para no sobrepasar la aponeurosis, que una vez descubierta, se facilita la técnica de diéresis, principalmente en zonas con panículo adiposo grueso, sobre el que no tengamos una noción o percepción clara de su profundidad. LA HEMOSTASIA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO La técnica de hemostasia no se inicia hasta que el tejido celular subcutáneo haya sido cortado por completo, salvo en situaciones en las que el vaso sanguíneo sangre en gran cantidad e interrumpa las maniobras quirúrgicas, procediendo a la oclusión oportuna del mismo. Cuando nos encontramos frente a una capa de panículo adiposo considerablemente gruesa, se incide primariamente hasta la fascia de Cooper, procedemos a realizar hemostasia y continuamos con el procedimiento, cortando el segundo plano de tejido celular subcutáneo y repetimos las maniobras de hemostasia. Al identificar el vaso que provoca la hemorragia, se procede a pinzar e inmediatamente se liga o realiza la coagulación del mismo, sin embargo podemos también traccionar y separara al tejido subcutáneo empleando las pinzas.

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También podemos utilizar hemostasia térmica mediante el empleo del Monopolar y Bipolar, que además de la función de electrocoagulación en vasos con hemorragia activa, también permite una sección hemostática del panículo adiposo. Diéresis subcutánea: sección previa del cenit, por medio de las pinzas hemostáticas Si estamos frente a un paciente con panículo adiposo grueso, debemos utilizar las pinzas para ejecutar hemostasia a los vasos sanguíneos y a la vez realizamos tracción de la capa superficial, con el propósito de elevar y exponer a la capa profunda. Al tener seccionado todo el espesor del tejido celular subcutáneo, procedemos a ligar los vasos sanguíneos y retiramos las pinzas. TÉCNICA PARA UNA DIÉRESIS EFECTIVA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO La técnica para una diéresis efectiva del tejido celular subcutáneo, debe ser realizada rápidamente, evitando la obstrucción en el panorama del campo operatorio por hemorragia, impidiendo o disminuyendo interrupciones en la cirugía por maniobras de secado o aplicación de pinzas hemostáticas. Una vez completada la incisión del panículo adiposo procedemos a separar al tejido en sentido opuesto, exponiendo de forma amplia y suficiente a la aponeurosis superficial. Diéresis subcutánea: preparación y exposición de la aponeurosis superficial. Para una amplia, suficiente y efectiva exposición de la aponeurosis superficial, con el objetivo de facilitar la incisión y sutura de la misma, se debe inmediatamente posterior a la diéresis completa del tejido celular subcutáneo, raspar la aponeurosis aparatando algunos milímetros de panículo adiposo hacia los lados, con la ayuda de las ramas de la tijera entreabierta. TÉCNICA ATRAUMÁTICA 242

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Cuando efectuamos la técnica de diéresis del tejido celular subcutáneo, debemos realizar cortes precisos, con el propósito de evitar desgarros, los mismos que pueden provocar receso o bolsillos que en estado posquirúrgico, serán focos de recolección de derrame serohemático. Necesitamos disminuir las maniobras de secado a lo estrictamente necesario, ya que provocan lesiones por traumatismo, se recomienda realizar el secado, si la hemorragia provoca dificultad en la visión del panorama del campo operatorio o al final de la maniobra, porque al realizarlo de forma reiterada e innecesaria expone inseguridad y prolonga el tiempo de la cirugía. Para conservar la vitalidad del tejido celular subcutáneo, se indica evitar la manipulación excesiva con pinzas y ligaduras en masa, que exponen hilo en exceso y predispone a zonas amplias de necrosis. Tomando en cuenta las recomendaciones antes expuestas para cumplir con una eficaz técnica en la diéresis del tejido celular subcutáneo, evitamos o disminuimos la incidencia de complicaciones posquirúrgicas locales inmediatas y tardías tales como; necrosis, infección, induración, fibrosis, seromas y hematomas. TÉCNICAS DE DISECCIÓN EN EL ESPESOR DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Empleamos para las técnicas de disección en el espesor del tejido celular subcutáneo bisturí, tijeras y como herramienta pasiva o de prensión una pinza de dientecillos de J. B. Brown. Para la técnica de disección del espesor del tejido celular subcutáneo con bisturí, disecamos los tejidos paso a paso y separando los tejidos hacia los costados, empleando la misma hoja del bisturí. En ciertas ocasiones para la técnica de disección del espesor del tejido celular subcutáneo es más útil el uso de tijeras con relación al bisturí, ya 243

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que es un instrumento que tiene la función de cortar, divulsionar y de espátula. Su uso como espátula permite cargar y apartar a los tejidos, por ejemplo si tenemos la duda o temor de seccionar algún elemento fino importante, es necesario primero cargar una fina capa de tejido celular subcutáneo sobre la tijera, visualizando por transparencia y en caso necesario mediante la palpación con la punta de la tijera. Esta técnica se realiza paso a paso de forma lenta y organizada, con la ayuda de separadores que aparten el tejido ya seccionado. La divulsión con una pinza de punta roma y fina es de gran utilidad como la de Halsted. Otro método que facilita la diéresis del espesor del tejido celular subcutáneo, es la inyección previa de aire a presión o liquido (solución fisiológica o anestésico), método que los podemos realizar en el preoperatorio o previa a la disección de la piel. Puede resultar de utilidad la técnica de palpación digital durante la diéresis del tejido celular subcutáneo, permitiendo describir los cambios de consistencia o presencia de otros elementos ya sean normales o patológicos. TÉCNICA DE DESPEGAMIENTO DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Se describe a continuación la técnica para desprender la piel junto con el tejido celular subcutáneo de la aponeurosis superficial, maniobra que se puede realizar con bisturí, tijeras o con los dedos, utilizada principalmente en cirugías plásticas reparadoras tales como; eventraciones, hernias, lipectomías, construcción de colgajos celulares, entre otros. Se tracciona hacia el cenit del piel junto con el tejido adiposo, que de acuerdo al caso se los puede realizar con separadores dentados; pinzas de Doyen para tejidos aplicados a la piel, pinzas de kocher al tejido subcutáneo, empleadas para pinzar vasos hemorrágicos y en caso de panículo adiposo de gran espesor se lo realiza directamente con la mano. Al elevar por tracción al panículo adiposo las fibras delicadas que unen la 244

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fascia superficialis con la cara superior de la aponeurosis son expuestas a tensión. Se obstaculiza la divulsión con dedos o tijeras durante la maniobra de despegamiento, por los paquetes vasculonerviosos perforantes que proceden de la aponeurosis, paquetes que constituyen tabiques que se extienden entre la capa profunda del tejido celular subcutáneo y la aponeurosis. Está indicada la aplicación previa de pinzas hemostáticas al paquete vasculonervioso, en caso de ser necesario el corte en esta estructura. Despegamiento subcutáneo: formas de sección o desgarramiento de las fibras laxas, que unen el panículo adiposo a la aponeurosis. Al realizar la tracción al cenit se distienden las trabéculas de las fascia superficialis, las que son cortadas o desgarradas por divulsión por las tijeras. En cuanto a los tabiques formados por los paquetes vasculonerviosos al ser identificados es necesario aplicar pinza hemostática en la base y luego proceder a seccionarlos. Si el paciente presenta coalescencia muy laxa, la maniobra de despegamiento del tejido celular subcutáneo de la región supra aponeurótica, se la puede realizar de forma manual mediante divulsión directa con los dedos, al mismo tiempo se tracciona y separa la piel y panículo adiposo. TÉCNICA DE SEPARACIÓN DE LA PIEL Y EL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO Para realizar esta técnica, se recomienda el uso de separadores dentados o rugosos, que realizan buena función de prensa, útiles en personas obesas, como el de Volkman y dentro de los autostáticos resultan ventajosos el de Esperne y Gelpy. Cuando se utilicen separadores dinámicos, estos son manejados por el ayudante, quien los trasladara progresivamente en caso de herida con incisión larga, en función de las necesidades del Cirujano. 245

Referencias Bibliográficas 1. BREWER, DR. SARAH. 2009. THE ILLUSTRATED SURGERY GUIDE. LONDON : QUERCUS PUBLISHING , 2009. 978-1-84866-035-9. 2. BRUNICARDI, F. CHARLES. 2011. PRINCIPIOS DE CIRUGIA SCHWARTZ. MEXICO, D.F. : McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V., 2011. 978-607-15-0413-5. 3. DISECCION, MANUAL SOBRE PROTOCOLOS Y TECNICAS DE UNA SALA DE. 1997. JUAN JOSE LOPEZ NICOLAS. MURCIA : SERVICIO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MURCIA, 1997. 84-7684-832-3. 4. FULLER, JHOANNA KOTCHER. 2009. INSTRUMENTACION QUIRURGICA, TEORIA, TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS. BUENOS AIRES : EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, 2009. 978-968-7988-88-7. 5. Gerard J. Tortora, Bryan Derrickson. 2011. PRINCIPLES OF ANATOMY AND PHYSIOLOGY. MEXICO D.F. : EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, 2011. 978-968-7988-77-1. 6. Guyton, Arthur C. 2016. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. ESPAÑA : Gea Consultoría Editorial, S.L., 2016. 978-1-4557-7005-2.

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16. Disección y diéresis de la aponeurosis Gustavo Guerreo

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16. Disección y diéresis de la aponeurosis

GENERALIDADES A continuación abordaremos las generalidades relacionadas con la diéresis y disección de la fascia o aponeurosis superficial, la cual es una cubierta o capa laminar de color blanquecino y consistencia dura, de fácil reconocimiento y manipulación al momento de la intervención quirúrgica. Primando en este tejido un manejo eficaz y la destreza de realizar una técnica quirúrgica atraumática, enfocados en una diéresis de forma neta, evitando desgarros para una reconstrucción efectiva, considerando que pese a ser una lámina sólida, requiere de tiempo prolongado para su cicatrización, y dispone de escasa vascularización. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LA APONEUROSIS SUPERFICIAL La fascia o aponeurosis superficial es una capa laminar cuyo origen corresponde a la capa germinativa del mesodermo, que en dependencia de la localización anatómica, pude adoptar una forma plana y ancha o cilíndrica hueca, constituida de tejido conectivo denso regular, compuesto por haces de fibras de colágeno y fibroblastos, que al extenderse más allá de las fibras musculares insertan el músculo en otro músculo o en el hueso. Rodean a las masas musculares en toda su extensión y permite un aislamiento del plano cutáneo y subcutáneo, cuya función principal es de contención durante la contracción muscular, ejerciendo resistencia ante la presión que experimentan durante la contracción de los músculos subyacentes y ante la tracción cuando dan inserción a fibras musculares, característica que se atribuye a su facultad en la gran capacidad para la 249

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elasticidad. La aponeurosis superficial forma una lámina blanquecina, delgada, con gran capacidad de resistencia y elasticidad, constituida de fibras de tejido conectivo denso que se disponen de forma transversal y longitudinal, con la particularidad de predominio en la disposición transversal cuando rodea la musculatura de los miembros. Su grosor varía en función de la región corporal, por ejemplo adopta un mayor grosor en zonas como; parte externa de la región pectoral, vaina del recto anterior del abdomen, cintillas pretendinosas de la aponeurosis palmar, entre otros. Tanto el tejido tendinoso como el aponeurótico, son poco vascularizados, causa que puede provocar fácil desvitalización. Gran parte de paquetes vasculonerviosos atraviesan la aponeurosis, denominados perforantes, que se extienden hasta el tejido celular subcutáneo, principalmente a la fascia superficialis, capa de donde proviene su vascularización que nutre principalmente su capa superficial, mientras que su capa muscular o profunda no recibe irrigación, por este antecedente se debe considerar que existe una capa de tejido celular laxo entre el epimisio muscular y la aponeurosis, que brinda facilidad al desgarrar y despegar ambas capas durante la intervención quirúrgica, pudiendo emplear un instrumento romo o los dedos, situación amerita, indicar esta maniobra solo en casos pertinentes o estrictamente necesarios. De su cara profunda, emergen tabiques intermusculares que se extienden e insertan en los huesos, cuya función es brindar fijación, constituidos del mismo componente histológico, formando en ciertas regiones, túneles fibrosos por donde discurren paquetes vasculonerviosos de relevante importancia. Existe una capa de tejido celular laxo entre el epimisio muscular y la aponeurosis, que brinda facilidad al desgarrar y despegar ambas capas durante la intervención quirúrgica, pudiendo emplear un instrumento romo o los dedos. En la cara no existe aponeurosis superficial, ya que los músculos de la mímica están unidos directamente a la piel y al tejido celular circundante. 250

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INSTRUMENTOS Instrumentos activos: se debe utilizar el bisturí para seccionar la aponeurosis superficial, pero ante la duda de provocar lesión en algún elemento noble situado inmediatamente por debajo de la aponeurosis, es conveniente seccionar esta lamina con la tijera que debe iniciar el corte al introducirla en el ojal realizado en primera instancia con el bisturí. Instrumentos pasivos parea prensión y separación: De forma habitual el cirujano manipula la aponeurosis con la pinza de dientecillos o con la de dientes de ratón, mientras que el ayudante emplea usualmente la de Kocher. De acuerdo al caso pueden utilizarse pinzas, separadores dentados o lisos; cuando enfrentamos incisiones pequeñas, al no contar con separadores adecuados como los de Senn o Gillies, podemos sustituir con puntadas tractoras. TÉCNICA DE LA DIÉRESIS APONEURÓTICA Por lo general se realiza la línea de sección de la aponeurosis superficial en la misma línea de incisión cutánea, adoptando la misma forma, pero existen casos en los que la diéresis de la aponeurosis se realiza en dirección transversal o paralela con relación a la incisión cutánea, a un costado de la incisión de la piel. Con respecto a la sección de la aponeurosis en los músculos subyacentes es aconsejable realizarlo en dirección transversal, ya que al realizarlo en forma longitudinal, podría interferir el correcto y efectivo proceso de cicatrización, al formar adherencias a todo lo largo del musculo, entorpeciendo la eficiencia funcional del mismo. En los pacientes delgados estas dos capas subyacentes, no requieren separación, porque se retraen de forma espontánea, permitiendo a la capa aponeurótica exponerla en extensión suficiente para realizar una sección cómoda. Cuando abordamos una incisión larga, resulta de gran utilidad y para comodidad y rapidez que los ayudantes separen la piel y el tejido celular 251

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subcutáneo con los dedos mediante técnica de tracción, maniobra que también la puede realizar el operador. Se recomienda el uso de separadores dentados (separadores de Volkmann, Gelpy, Adson o de Sperne) con respecto a los lisos, porque al apartando los bordes cutáneocelulares se afirman bien y no resbalan sobre la grasa. Al realizar la diéresis de la aponeurosis superficial, sea que utilicemos en la maniobra de separación los dedos o instrumentos quirúrgicos, estos han de acompañar al bisturí o a la tijera en su recorrido a la largo de la herida. EXPOSICIÓN PREVIA DE LA APONEUROSIS Se debe preparar correctamente a la aponeurosis, para proceder a la incisión, mediante la exposición completa y en toda la extensión de la herida, facilitando un corte neto, permitiendo a posteriori una correcta sutura de ambos bordes aponeuróticos. Se describe a continuación como debe ser preparada y expuesta la aponeurosis: Al ser descubierta de forma extensa la herida para la exposición de la fascia superficialis, se puede observar el fondo aponeurótico, por lo que al realizar la incisión con el instrumento bien afilado, al deslizarse se debe comprimir sin exceso teniendo precaución en la técnica para evitar cortar involuntariamente la aponeurosis. Posteriormente liberamos la cara superficial de la aponeurosis en una franja de aproximadamente 1 cm en toda la extensión de la incisión, raspando o separando hacia los lados con el filo del bisturí. Debemos proceder a cortar con cuidado si nos enfrentamos con adherencias o estructuras más firmes del tejido celular subcutáneo relacionada con los paquetes vasculonerviosos perforantes. Como paso a seguir nos enfocamos en interrumpir la diéresis para proceder a efectuar una correcta hemostasia del tejido celular subcutáneo, 252

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separamos la herida empleando separadores dentados para exponer ampliamente la aponeurosis. Al realizar esta maniobra permite localizar la línea media de la aponeurosis donde se puede realizar efectivamente la diéresis. LA SECCIÓN APONEURÓTICA Se puede realizar la sección de la aponeurosis en dependencia del instrumento utilizado y de la comodidad del cirujano: de distal hacia proximal o de izquierda a derecha, de proximal a distal de derecha a izquierda, o desde la parte media de la herida hacia ambos lados. Se debe tomar en cuenta que al realizar la diéresis de la aponeurosis, esta no tiene gran capacidad de retracción por la escasa cantidad de fibras elásticas. Se debe considerar de acuerdo a la situación la inyección de abundante cantidad de solución fisiológica o de anestésico diluido. A continuación vamos a enumerar las diferentes formas de diéresis de la aponeurosis: Sección con bisturí Sección con tijera a lo sastre, previo ojal con bisturí Sección con tijera, paso a paso, previo ojal con bisturí y despegamiento con la tijera. DESPEGAMIENTO DE LA APONEUROSIS Al realizar la técnica de despegamiento de la aponeurosis es primordial cuidar la indemnidad de los bordes aponeuróticos al evitar la manipulación excesiva con pinzas elásticas, que desflecan y despulen los bordes. Se indica aplicar sobre los labios aponeuróticos las pinzas de kocher, y de manera más cómoda y sin lesionar a esta estructura anatómica, procedemos a despegarla en la medida adecuada, técnica que resulta sencilla, debido a que la aponeurosis superficial constituye conexiones laxas con los tejidos subyacentes de tejido areolar fácilmente desgarrable, donde podemos hacer tracción suave del borde aponeurótico hacia el cenit 253

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y dislacerar el tejido areolar con la tijera u otro elemento. La aponeurosis presenta dificultad y resistencia en regiones donde existan adherencia ósea o emisión de tabiques, donde se debe realizar la técnica a punta y filo de bisturí. Si nos encontramos frente a tabiques intermusculares que se desprenden de su cara profunda, debemos seccionarlos con bisturí o con una tijera acodada, con la finalidad de continuar de manera efectiva con la técnica de despegamiento subaponeurótico.

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Referencias Bibliográficas 1. BREWER, DR. SARAH. 2009. THE ILLUSTRATED SURGERY GUIDE. LONDON : QUERCUS PUBLISHING , 2009. 978-1-84866-035-9. 2. BRUNICARDI, F. CHARLES. 2011. PRINCIPIOS DE CIRUGIA SCHWARTZ. MEXICO, D.F. : McGRAW-HILL INTERAMERICANA EDITORES, S. A. de C. V., 2011. 978-607-15-0413-5. 3. DISECCION, MANUAL SOBRE PROTOCOLOS Y TECNICAS DE UNA SALA DE. 1997. JUAN JOSE LOPEZ NICOLAS. MURCIA : SERVICIO DE PUBLICACIONES UNIVERSIDAD DE MURCIA, 1997. 84-7684-832-3. 4. FULLER, JHOANNA KOTCHER. 2009. INSTRUMENTACION QUIRURGICA, TEORIA, TECNICAS Y PROCEDIMIENTOS. BUENOS AIRES : EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, 2009. 978-968-7988-88-7. 5. Gerard J. Tortora, Bryan Derrickson. 2011. PRINCIPLES OF ANATOMY AND PHYSIOLOGY. MEXICO D.F. : EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, 2011. 978-968-7988-77-1. 6. Guyton, Arthur C. 2016. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. ESPAÑA : Gea Consultoría Editorial, S.L., 2016. 978-1-4557-7005-2.

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17. Disección y diéresis de los músculos Santiago Chaves

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17. Disección y diéresis de los músculos

GENERALIDADES ANATOMIA DE LOS MUSCULOS Estructura y función del sistema muscular: El músculo es una combinación de diferentes tejidos que, en conjunto, permiten ejercer la función principal que es la contracción activa o la capacidad de disminuir su longitud bajo el influjo de estímulos nerviosos, produciendo el desplazamiento de los huesos y las articulaciones. En la contracción muscular se disipa gran cantidad de calor loa cual tiene una decisiva importancia para el mantenimiento de la temperatura corporal. La masa muscular viene a representar alrededor del 35 al 50% del peso corporal. Las mujeres tienen menor masa muscular que los hombres. El 75% del musculo esquelético es agua, el 20 % representa proteínas y el 5% restante está compuesto de sales inorgánicas y otras sustancias que incluyen fosfatos de alta energía ácido láctico enzimas minerales iones de sodio y potasio aminoácidos grasas y carbohidratos. Tipos de tejido muscular: Desde un punto de vista estructural y funcional podemos diferenciar al tejido muscular en tres grandes grupos que son: Músculo Liso: Conocido también como músculo involuntario se encuentra en la pared del tubo digestivo, aparato urinario aparato reproductor en arterias, venas linfáticos mayores, dermis, iris del ojo cuerpo ciliar. Las células 259

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musculares lisas son fusiformes y alargadas con un núcleo que se encuentra en el centro y extremos terminados en punta miden 0.2 mm de largo y 6 miras de diámetro en su parte más ancha, el tamaño varia acorde a la localización midiendo solo 20 micras a lo largo de los vasos sanguíneos pequeños y 0.5 mm de largo en el útero grávido. Están constituidas en capas sobre todo en paredes de órganos huecos además de esta disposición encontramos células musculares lisas en el tejido conjuntivo que reviste ciertos órganos como la próstata y las vesículas seminales y en el tejido subcutáneo de determinadas regiones como el escroto y los pezones. También se pueden agrupar formando pequeños músculos individuados (músculo erector del pelo), o bien constituyendo la mayor parte de la pared del órgano, como el útero. Las fibras musculares lisas están revestidas y mantenidas unidad por una red muy delicada de fibras reticulares. También encontramos vasos y nervios que penetran y ramifican entre las células. En el corte transversal el músculo liso se presenta como un aglomerado de estructuras circulares o poligonales que pueden ocasionalmente presentar un núcleo central. En corte longitudinal se distinguen una capa de células fusiformes paralelas. Músculo Cardiaco: Es el musculo encargado de la contracción rítmica del corazón contiene fibras estriadas como la del aparato locomotor pero su contracción no es controlada a voluntad, siendo guiada por el sistema de conducción cardiaca por lo que es involuntario. Está constituido por células alargadas formadas por columnas que se anastomosan regularmente. Estas células también presentan estriaciones transversales pero pueden distinguirse fácilmente las fibras estriadas musculares esqueléticas por presentar solo uno o 2 núcleos centrales. La dirección de las células es muy irregular y frecuentemente se pueden encontrar varias orientaciones formando haces o columnas. 260

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Esas columnas están revestidas por una fina vaina de tejido conjuntivo, equivalente al endomisio del músculo esquelético. Hay abundante red de capilares sanguíneos entre las células siguiendo una dirección longitudinal a éstas. La célula muscular cardiaca es muy semejante a la fibra muscular esquelética, aunque posee más sarcoplasma, mitocondrias y glucógeno. También llama la atención el hecho de que en los músculos cardiacos, los filamentos ocupen casi la totalidad de la célula y no se agrupen en haces de miofibrillas. Músculo estriado. Es el tejido que forma los músculos que están unidos al esqueleto. Tienen acción voluntaria mediada por el sistema nervioso se encuentran además en algunos órganos que generan movimientos voluntarios. Está formado por haces de células muy largas (hasta de 30 cm.) cilíndricas y multinucleadas, con diámetro que varía de 10 a 100 µm., llamadas fibras musculares estriadas. Organización del músculo esquelético Las fibras musculares están organizadas en haces envueltos por una membrana externa de tejido conjuntivo, llamada empimisio. De éste parten septos muy finos de tejido conjuntivo, que se dirigen hacia el interior del músculo, dividiéndolo en fascículos, estos septos se llaman perimisio. Cada fibra muscular está rodeada por una capa muy fina de fibras reticulares, formando el endominsio. El tejido conjuntivo mantiene las fibras musculares unidas, permitiendo que la fuerza de contracción generada por cada fibra individualmente actúe sobre el músculo entero, contribuyendo así a su contracción. Este papel del tejido conjuntivo tiene gran importancia porque las fibras generalmente no se extienden de un extremo a otro del músculo. También por intermedio del tejido conjuntivo la fuerza de contracción del 261

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músculo se transmite a otras estructuras como tendones ligamentos, aponeurosis y huesos. Los vasos sanguíneos penetran en el músculo a través de los septos del tejido conjuntivo y forman una red rica en capilares distribuidos paralelamente a las fibras musculares. Estas fibras se adelgazan en las extremidades y se observa una transición gradual de músculo a tendón. Estudios en esta región de transición al microscopio electrónico reveló que las fibras de colágena del tendón se insertan en pliegues complejos del sarcolema presente en esta zona. Cada fibra muscular presenta cerca de su centro una terminación nerviosa llamada placa motora. La fibra muscular está delimitada por una membrana llamada sarcolema y su citoplasma se presenta lleno principalmente de fibrillas paralelas, las miofibrillas. Las miofibrillas son estructuras cilíndricas, con un diámetro de 1 a 2 µm. y se distribuyen longitudinalmente a la fibra muscular, ocupando casi por completo su interior. Al microscopio se observan estriaciones transversales originadas por la alternancia de bandas claras y oscuras. La estriación es debida a repetición de unidades llamadas sarcómeros. Cada unidad está formada por la parte de la miofibrilla que queda entre dos líneas Z y contiene una banda A. Estructura general del musculo: Cada uno de los músculos voluntarios del cuerpo contiene varias envolturas de tejido conjuntivo. Si se realiza un corte transversal del musculo se puede observar que consta de miles de células cilíndricas colocadas de forma paralela conocida como fibras musculares, varios haces de estas fibras musculares forman los fascículos musculares y un conjunto de fascículos forman un musculo. Las fibras musculares están formadas por fibras de menor tamaño, las miofibrillas cada una de ellas formada de múltiples filamentos contráctiles, unos gruesos de miosina y otros delgados de actina. 262

MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Estructura general del musculo. -Cada fibra muscular está envuelta por una fina capa de tejido conjuntivo (el endomisio). -Otra capa de tejido (el perimisio) rodea un grupo de hasta 150 fibras musculares formando los llamados fascículos musculares. -Alrededor del músculo entero hay otra capa de tejido (epimisio). Esta vaina protectora o fascia se estrecha en sus extremos y se mezcla con las otras vainas formando los tendones, los cuales conectan ambos extremos del músculo a la envoltura exterior del

También se encuentran vasos sanguíneos que penetran en el musculo y se ramifican formando una densa red de capilares, para facilitar el aporte de nutrientes y la contracción. Además penetran los nervios que provocan excitación para el inicio de la contracción de una o varias fibras cuantas más fibras se exciten más fuerza o potencia en la contracción, cuantas menos fibras sean excitadas más preciso será el movimiento. En los músculos y tendones también encontramos receptores sensitivos. Existen 2 elementos que conectan el sistema nervioso central con el sistema muscular que envían información acerca del estado del músculo. Husos musculares están en el interior del músculo se trata de fibras especiales que se orientan en la misma dirección de las fibras musculares normales. Con lo que cualquier variación en el músculo afectara al huso muscular. Proporcionan información sensorial que se relaciona con el cambio en la longitud del músculo. Su función principal es responder al estiramiento del músculo y mediante una acción refleja iniciar una contracción más fuerte para reducir el estiramiento. El huso muscular percibe el estiramiento, una fibra nerviosa lleva el impulso hasta la medula espinal y una fibra nerviosa lleva el impulso sensorial hasta la médula espinal y una neurona motriz indica al músculo que debe contraerse (reflejo de estiramiento o miotático). Este reflejo: Permite al músculo ajustarse automáticamente a diferencias de carga Protege al músculo de posibles roturas contrayéndolo cuando hay estiramientos importantes o/e inesperados. 263

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-Es importante para la regulación del movimiento y el mantenimiento de la postura. -Los órganos tendinosos de Golgi Localizados en los tendones. Estos receptores se estimulan cuando aumenta excesivamente la tensión tendinosa, provocando por vía refleja la relajación del músculo y así cediendo la tensión del tendón (reflejo miotático inverso). Es un mecanismo de protección músculo tendinoso ante contracciones intensas Contracción muscular: La disminución de la longitud del músculo se explica por la teoría de los filamentos deslizantes. Que propone que el músculo se acorta o alarga por que los filamentos finos y gruesos se deslizan entre sí sin cambiar estos de longitud. El fenómeno inicia cuando llega un estímulo suficiente a la placa motora (zona de unión entre la neurona y el músculo) lo que hace que se libere calcio almacenado en los túbulos que rodean las fibras, llegando a las miofibrillas. Este calcio junto con la energía en forma de ATP, desencadena una serie de procesos que permitirá que los filamentos de miosina deslicen a los de actina, acortando los sarcómeros y en general al musculo. Cuando el estímulo nervioso cesa, el calcio vuelve a los túbulos y se paralizan estos procesos relajándose de nuevo. TECNICA DE LA DISECCION MUSCULAR Disección cortante. El bisturí separa los tejidos con la mínima lesión si los tejidos tienten a moverse al cortar se debe estabilizar con los dedos y su es necesario aplicar tensión para separar los bordes y poner a la vista la zona profunda de incisión. Una diestra disección realizada con tijeras produce daño mínimo, especialmente cuando el tejido es demasiado blando para ser seccionado con bisturí. Se deben mantener las hojas de la tijera en contacto para evitar estropear los tejidos las tijeras tienen la ventaja de que se pueden usar para una disección roma o cortante cuando se inserta cerradas y se 264

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abren con cuidado se consigue definir un plano de separación entre tejidos. Disección roma. Separación La separación es un buen método para disecar el musculo y las aponeurosis y para abrir tejidos a lo largo de la dirección de estructuras lineales. Como vasos nervios y tendones. Es un método que permite seguir un camino natural en lugar de crear uno nuevo. La línea de separación es paralela a las fibras más firmes y separa solo fibras delicadas de tejido conectivo. Se pueden usar tijeras para separar una lámina de tejido una vez que se han introducido a través de un orificio y se han separado de las estructuras profundas. Se inserta una de las hojas de la tijera casi cerrada en el orificio y se empuja en la dirección de las fibras. Otra de las maneras de escindir los tejidos consiste en mantener a tijera perpendicular al plano del tejido y separar las hojas con cuidado. Como alternativa se pueden usar pinzas hemostáticas que tienen la punta más redondeada. Si queremos una acción más delicada podemos insertar una pinza de disección cerrada dejando que seas solo la tensión del resorte la que separe el tejido. Rasgar La acción de rasgar puede parecer un método traumático de disección sobre todo si no se usa apropiadamente. Si se usa con cuidado permite reconocer las líneas de separación entre 2 estructuras adheridas si o queremos realizar una disección cortante que pueda lesionar alguna de las estructuras. Se puede intentar insertar dos dedos y separarlos con delicadeza. De esta forma se controla la fuerza aplicada sobre el tejido. Conforme se separan los tejidos hay que asegurarse que el camino que 265

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sigue la línea de división sea el adecuado. Pelado La acción de pelado es útil cuando se trata de separar una estructura flexible de otra a lo largo de un plano de unión. Dependiendo de la forma de adhesión se puede usar una gasa plegada montada en una pinza, el extremo del dedo, el dedo envuelto engasa o la gasa sujetada con la mano. La acción de pelar no consiste en frotar, ya que esta acción traumatiza el tejido. Tracción: La posibilidad de someter tejidos a tracción es de gran ayuda en la maniobras de disección se puede llevar a cabo mediante el uso de cintas detractoras, con las manos o los dedos. Con pinzas de disección con separadores o compresas o pinzas de tejido. El uso juicioso de la tracción ayuda a la identificación de las inserciones y las líneas de separación más seguras. Cambiando el Angulo de la tracción se puede percibir la extensión total de las inserciones tisulares y percibir la firmeza de las diferentes áreas, ya que la mayor parte de la fuerza se ejerce sobre la zona opuesta a la dirección de la tracción. Tan pronto comienza a separarse un borde, se de ir cambiando el Angulo de la tracción de modo que siempre se trabaje alrededor de la inserción y la parte central de la unión sea la última en separarse. Hay que ser capaz de combinar diferentes técnicas, si se aplica tensión sobre la estructura puede mostrarse una zona por donde desplegar los planos. Es muy eficaz la combinación de tracción y disección cortante. Sin embargo siempre hay que tener presente la posibilidad de cambiar el abordaje si se encuentra dificultades. TECNICA DE LA DIERESIS MUSCULAR Aponeurosis. Las fibras de la aponeurosis tienden a correr paralelas entre sí, aunque 266

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existen fibras transversales que las unen. Siempre que sea posible hay que separarlas para poder seccionarlas con bisturí o tijeras. Las aponeurosis se reparan con suturas sintéticas resistentes reabsorbibles o no montadas con aguja de sección muscular o con punta de trocar. Cuando la sección cruza las fibras se unen mediante suturas de colchonero horizontales que los puntos individuales tienden a cortar las fibras si se aplica tensión sobre ellos. De la misma manera cuando la sección se realiza en dirección paralela a las fibras hay que colocar puntos a diferentes distancias de los bordes para prevenir la separación de los haces de las fibras. Las aponeurosis cicatrizan con lentitud si se las somete a tensión demasiado temprano se dilatara o abortara el proceso de reparación esta circunstancia es más habitual durante el embarazo, cuando existen deficiencias nutricionales y en ancianos. En ciertas enfermedades se producen defectos moleculares en el colágeno o en las fibras de elastina. Puede que sea necesario reforzar las reparaciones de aponeurosis. Se puede utilizar mallas sintéticas no reabsorbibles por lo general de polipropileno o poliéster que apenas producen respuesta inflamatoria y se incorporan a los tejidos. Se cortan con un tamaño más grande que el defecto y se superponen para posteriormente graparlas o suturarlas con puntos de anclaje para fijarlas. Músculo esquelético El músculo relajado es muy frágil y se aplasta con facilidad por el contrario el musculo sano contraído es bastante resistente a la lesión. Si se pierde la inervación el musculo queda paralizado y se atrofia. Cuando las fibras musculares quedan seccionadas la curación se realiza por la aparición de fibrosis el musculo se convierte en un musculo di gástrico. Si aparece isquemia como consecuencia de la pérdida del aporte sanguíneo el musculo se atrofia y queda reemplazado por tejido fibroso. En la medida que el tejido fibroso madura aparecen contracturas descritas desde 1872 por el cirujano de origen alemán Richard Volkmann. 267

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Dado que las fibras discurren paralelas entre sí, de existir una separación pueden ser aproximadas mediante suturas reabsorbibles montadas en agujas de sección circular aunque no deban apretarse demasiado apretadas para no estrangular al músculo y no seccionar así a las fibras. Cuando las fibras son seccionadas los extremos se retraen y se separan. A menos que se use puntos de colchonero los puntos imples cortan a la fibra muscular. Es importante minimizar la tensión acercando al máximo al orinen y la inserción del músculo hasta que la lesión cicatrice. Se debe evitar en lo posible la isquemia como consecuencia de férulas circulares demasiado apretadas. Si se interfiere con la circulación distal hay que seccionar la férula en sentido longitudinal. Cuando se observa hinchazón del músculo en el interior de una fascia o piel a presión, por ejemplo una quemadura hay que seccionar la piel y la fascia longitudinalmente.

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Referencias Bibliográficas 1. Kirk, R. M. Manual de Tecnicas Quirurgicas. Londres : ELESEVIER, 2003. 2. Brunicardi, Charles. Principios de Cirugía de Schwartz. Mexico : McGrawHill, 2011. 3. Genneser, Finn. Histologia. Mexico : Panamerica, 2011. 4. Scandalaris, Jhon E. Tecnicas Quirurgicas. Mexico : Panamericana , 2008. 5. Jimenez, Agustin. Manual de Tecnicas Quirurgicas. Bogota : Ciencias Medicas, 2008.

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18. Disección y diéresis de tejido ósea Javier Campoverde

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18. Disección y diéresis de tejido ósea

Introducción: El esqueleto es un órgano firme, duro y resistente que está formado por un tejido conectivo especializado que se caracteriza por tener una matriz extracelular ósea calcificada en la que quedan embebidos distintos tipos celulares que aportan funcionalidad al tejido. De forma general, se pueden atribuir cuatro funciones básicas a los huesos: 1. Función estructural, proporcionando el soporte interno del cuerpo y protegiendo los órganos vitales. 2. Función locomotora, como resultado de la interacción de los huesos con los músculos y las articulaciones. 3. Producción de ciertos componentes esenciales para la diferenciación y supervivencia de las células madre hematopoyéticas. 4. Almacén de calcio y de fosfato, y tanto el depósito de éstos como su movilización contribuyen al mantenimiento de la homeostasis mineral. De un tiempo a esta parte, los avances en el conocimiento de la biología ósea sugieren que el hueso puede ser considerado también como un gran órgano endocrino, capaz de participar en la regulación de diferentes procesos fisiológicos como el metabolismo energético o la reproducción. Como sabemos el hueso es un tejido tremendamente dinámico. Su estructura y su tamaño van cambiando desde el nacimiento hasta la 272

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consolidación final en la edad adulta. Además, el hueso tiene la capacidad de cambiar para adaptarse a las nuevas demandas funcionales que el día a día puede plantear al individuo. En este sentido, junto al remodelado existe otro proceso, denominado modelado óseo, que permite que los huesos adquieran su forma y estructura normales, y que las modifiquen en determinados puntos mediante la acción independiente, no acoplada, de los osteoblastos y los osteoclastos. 1 Recordando de manera general lo que es el tejido óseo en nuestro organismo, en este capítulo vamos a referirnos a los procesos y las técnicas principales para intervenir en el hueso, las mismas que se han adaptado dependiente del tipo de hueso donde se va a trabajar ya que no es homogéneo como otros materiales, así por ejemplo el hueso cortical es más grueso y denso en una persona adulta joven, y más frágil en un adulto mayor. Estas densidades y la fortaleza de los mismos se van a ver afectadas también por algún tipo de enfermedad. Cuando estamos frente a algún tipo de procedimiento que afecte o necesite manipulación de los huesos tenemos que tomar en cuenta que un hueso se suelda únicamente cuando sus superficies se mantienen en contacto, las uniones óseas primarias se van a conseguir cuando existe una perfecta unión entre los dos extremos o fragmentos para lo que no debe haber movimientos y tiene que existir una perfecta compresión entre los mismos, en caso de que esta unión no exista puede aparecer un hematoma el mismo que posteriormente va a ser sustituido por tejido de granulación, cartílago y tejido osteoide al que comúnmente lo conocemos como “callo”, que luego pasa a osificarse. 2 EXPOSICION: Hay que tener muy en cuenta el conocimiento de la anatomía de la zona donde se va a realizar cualquier tipo de intervención o exposición de tejidos, debido a que si no conocemos adecuadamente la misma podemos causar lesiones a las estructuras que se encuentran cercanas al lugar del procedimiento (venas, arterias, nervios). La mayor parte de abordajes 273

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están ya estandarizados y el cirujano tiene que saberlos muy bien para evitar alguna complicación. En el caso del tejido óseo se recomienda no manipular ni destruir excesivamente el periostio que es de donde el hueso recibe la mayor parte del aporte sanguíneo, así como de osteoblastos que se encuentran en sus capas más profundas.2 Evitar el uso de algún tipo de herramienta que contenga filo para la estabilización de un hueso o uno que no se encuentre fijo aun, ya que el borde cortante puede lesionar algún tipo de estructura vecina o el mismo hueso. Válgase de palancas, pinzas, placas, compresas, o de sus ayudantes quirúrgicos para proteger los tejidos vecinos y evitar producir algún tipo de daño que puede pasar inadvertido.

Utilización de diferentes materiales para abordaje óseo

En caso de que se requiera cambiar la vía de abordaje por falta de visibilidad o acceso directo, hay que reorganizar al equipo con las medidas de seguridad adecuadas. TOMA DE BIOPSIAS: En caso de ser necesario la toma de muestras de biopsia de tejidos 274

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histológicos, para un diagnóstico más detallado y concretar la naturaleza de algunas enfermedades, se pueden hacer uso de diversos medios como la toma de muestras de medula ósea para la que utilizamos un trepano que es introducido a través de una pequeña incisión que corta un cilindro de tejido cortical y de medula ósea subyacente.

Toma de muestra de medula ósea y biopsia

De necesitar biopsias abiertas, se la realiza bajo anestesia general, y la posterior exposición del hueso, para obtener la muestra se la realiza utilizando herramientas cortantes de hueso y separadores de tejido blando (bisturí o cucharilla de curetaje). SECCION: Cuando es necesario realizar la sección de una parte de tejido oseo o todo un hueso, podemos utilizar diferentes tipos de herramientas que nos van a facilitar el trabajo, siempre tomando en cuenta que los mismos son operadores dependientes es decir van a requerir de nuestra experticia o de nuestra precisión para realizar un trabajo adecuado evitando complicaciones durante el procedimiento quirúrgico. 5 SIERRAS: SIERRA MANUAL: 275

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Las sierras manuales ya no se utilizan habitualmente salvo que se requieran grades amputaciones, estas son utilizadas más en ámbito médico legal para la realización de las autopsias

Tipos de sierras manuales

Si se las va a utilizar hay que definir exactamente la línea de sección que se va a realizar y exponerla por completo, tomando en cuenta que esté libre de otras estructuras vecinas a las que se las pueda lesionar, es necesario proteger tejidos blandos, áreas vascularizadas o con presencia de algún nervio importante. Los instrumentos manuales están diseñados para realizar cortes rectos, no intente cambiar la dirección del corte de inicio con esto se evitará causar daños en la cuchilla y en el hueso. Al usar una sierra manual inicie el corte traccionando la sierra hacia usted, mientras con ayuda de su dedo pulgar va a dar guía o estabilidad este tiene que estar al lado de los dientes de la sierra y el hueso. En ocaciones es necesario el uso de una guía para la sierra.

El corte empieza moviendo la sierra hacia usted, estabilizándola Con el pulgar de la mano no dominante entre el hueso y la misma

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Realice movimientos rítmicos y estables de balance, usando toda la longitud de la sierra, no realice presiones innecesarias hacia abajo sobre la hoja. Al finalizar el corte, evite doblar el hueso o este terminara fracturándose o astillándose innecesariamente, es preferible suavizar el movimiento de la hoja para que la última sección o corte no se produzca de una forma súbita.6 SIERRA ELECTRICA: La mayoría de las sierras actuales son eléctricas. La rotación de las mismas es circular y puede ser peligrosa, ya que la porción libre de la hoja puede dañar otros tejidos o causar lesión al propio cirujano. Actualmente la sierra que es conocida como de vaivén es menos peligrosa y la más utilizada. Las hojas de las sierras deben estar bien afiladas, ya que cortan de manera poco fiable.

Sierra circular.

Sierra oscilante de vaivén

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Hay que tener en cuenta que la hoja puede calentarse durante los cortes por lo que es necesario el uso de suero salino para enfriar permanentemente la misma.6 CINCELES: Los cinceles son importantes en un abordaje óseo, estos se caracterizan por tener un bisel en uno de sus lados, de modo que permite mantener una dirección recta durante el corte. Los cinceles para el uso óseo necesitan manejarse con un martillo o un mazo por lo que necesitan tener un diseño robusto, grueso, para actuar como una poderosa cuña al introducirse al hueso.

Tipos de cinceles.

Si al estar usando el cincel sobre la superficie ósea con el bisel hacia arriba, se forma una cuña de hueso superficial, en medida que esta se está desplazando, el bisel se va angulando con el riesgo de que en función del grosor mismo podría provocar una fractura del hueso. Si vamos a colocar el bisel boca abajo, hay que iniciar el corte en una posición más vertical para evitar que el mismo resbale por la superficie del hueso. Para prevenir destrozos del hueso cortical, a veces quebradizo se pueden 278

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realizar pequeños agujeros en la línea del corte o a su manera cortar virutas pequeñas para poder introducir la hoja del cincel.7

MANEJO DEL CINCEL ÓSEO: A: bisel hacia arriba B: tiende a angularse cuando ingresa al hueso. C: Puede adoptar una dirección vertical y fractura el hueso D: Bisel hacia abajo E: la punta levanta una capa de hueso y tiende a ponerse horizontal F: el cincel saca una parte del hueso y está casi paralelo al hueso

En medida que va ingresando el cincel debe ampliarse el orificio del hueso con pequeños movimientos laterales de este modo el grosor del instrumento se acomoda al diámetro para evitar fisuras

El cincel se maneja con la mano no dominante y se dirigen con un mazo o martillo al cual no es necesario aplicar mucha fuerza o distancia de impacto.

CIZALLAS: Son instrumentos que actúan como tijeras y que permiten de esta manera realizar pequeños cortes en huesos que no sean muy duros o gruesos (costillas). Ejerciendo de esta manera un efecto de aplastamiento sobre el 279

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hueso.

. Cizallas quirúrgicas

PINZAS – GUBIAS: Sirven principalmente para dar forma o escindir huesos de zonas que son consideradas como de difícil acceso o de cavidades óseas, son útiles para obtener especímenes de hueso y de otros tejidos duros para estudios histológicos (sus ramas son ahuecadas por lo que no aplastan ni destruyen el material óseo).

Pinzas y gubias quirúrgicas

PERFORACIÓN: Para realizar las perforaciones en material óseo se utilizan taladros mecánicos, los mismos que se accionan por medio de un motor, lo que permite al operador concentrarse en el lugar de la perforación al no tener que girar manualmente como se lo hacía antes con los taladros manuales. Sin embargo, los deslizamientos son más frecuentes porque la broca realiza giros a grandes velocidades, es necesario previamente evaluar la distancia que se va a introducir la broca, así como la protección adecuada de tejidos blandos circundantes.7

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Taladro quirúrgico

Al igual que las sierras eléctricas por generar movimientos repetitivos y por prolongado tiempo estas tienden a calentarse por lo que es necesario enfriarlas frecuentemente con solución salina estéril y fría. La disponibilidad de prótesis muy perfeccionadas obliga de esta manera al profesional a colocar los agujeros con precisión, cuando se intenta fijar un hueso atornillado a placas metálicas o dispositivos similares, deben perforarse antes los agujeros para de esta manera conseguir un perfecto alineamiento y evitar el debilitamiento posterior del hueso. En muchas ocasiones e dispone de guías para realizar la perforación exacta y precisa. Una vez que se realiza la perforación es necesario retirar todos los restos óseos que queden a su alrededor.7 TORNILLOS: Los tornillos son un instrumento versátil y útil para fijar los fragmentos óseos y las placas metálicas o material protésico a un hueso, estos son de diferentes materiales los más utilizados son los de titanio que es un metal que apenas provoca reacción tisular y no interfiere en las imágenes de resonancia magnética.

Diferentes tipos de tornillos quirúrgicos

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PERFORACIÓN: Para realizar las perforaciones en material óseo se utilizan taladros mecánicos, los mismos que se accionan por medio de un motor, lo que permite al operador concentrarse en el lugar de la perforación al no tener que girar manualmente como se lo hacía antes con los taladros manuales. Sin embargo, los deslizamientos son más frecuentes porque la broca realiza giros a grandes velocidades, es necesario previamente evaluar la distancia que se va a introducir la broca, así como la protección adecuada de tejidos blandos circundantes.7 Antes de utilizar este material hay que estar seguro de que los materiales o los elementos con los que se elaboran los tornillos sean similares o compatibles debido a que si se emplean conjuntamente materiales diferentes se generan reacciones electrolíticas que debilitan el metal y a futuro provocan resorción ósea. Cuando se emplea tornillos para fijar huesos largos hay que utilizar tornillos que penetren y fijen ambas placas corticales ya que son los extremos más fuertes del hueso. Primero realice un orificio del mismo diámetro del tallo del tornillo, mida la longitud del tornillo de un extremo al otro para escoger el más adecuado, con las brocas aumente el diámetro del agujero hasta que el tornillo calce adecuadamente, introdúzcalo y limpie todas las zonas de fragmentos óseos.8

Se taladra un agujero a través de las dos corticales, luego se utiliza un calibrador para calcular la longitud del tornillo, se taladra la rosca y se coloca el tornillo.

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PERFORACIÓN: Para realizar las perforaciones en material óseo se utilizan taladros mecánicos, los mismos que se accionan por medio de un motor, lo que permite al operador concentrarse en el lugar de la perforación al no tener que girar manualmente como se lo hacía antes con los taladros manuales. Sin embargo, los deslizamientos son más frecuentes porque la broca realiza giros a grandes velocidades, es necesario previamente evaluar la distancia que se va a introducir la broca, así como la protección adecuada de tejidos blandos circundantes.7 Antes de utilizar este material hay que estar seguro de que los materiales o los elementos con los que se elaboran los tornillos sean similares o compatibles debido a que si se emplean conjuntamente materiales diferentes se generan reacciones electrolíticas que debilitan el metal y a futuro provocan resorción ósea. Cuando se emplea tornillos para fijar huesos largos hay que utilizar tornillos que penetren y fijen ambas placas corticales ya que son los extremos más fuertes del hueso. Primero realice un orificio del mismo diámetro del tallo del tornillo, mida la longitud del tornillo de un extremo al otro para escoger el más adecuado, con las brocas aumente el diámetro del agujero hasta que el tornillo calce adecuadamente, introdúzcalo y limpie todas las zonas de fragmentos óseos.8 ALAMBRES: El hueso también puede ser unido o fijado rodeándolo con un alambre, pero con la complicación de que puede comprometer el riego sanguíneo, por lo que actualmente se utilizan menos que antes y suele retirarse cuando su función fue cumplida. Ambos extremos del alambre deben estar retorcidos de forma uniforme, estos deben mantener un cabo recto y se gira el uno sobre el otro, hay que tener en cuenta que los extremos del alambre no deben protruir bajo la piel no comprimir alguna estructura vulnerable. 283

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Alambre quirúrgico

Colocación de alambres. A: los cabos del alambre se han retorcido de forma equilibrada, B: un extremo se ha enrollado sobre el otro extremo, recto, lo que produce una fijación débil. C: el hueso se taladra y se pasa el alambre a través de los orificios como si fuera un punto de sutura.

PLACAS: Las placas son un importante recurso dentro de la fijación de alguna fractura o fragmentos que necesitamos se mantengan en su sitio, estas pueden ser elaboradas con varios tipos de metales inoxidables, así entre las más usadas se encuentran las de titanio. Estas pueden ser rectas, anguladas, planas, tubulares, con agujeros redondos u ovalados, realizados en filas o dispuesta a manera de zigzag.8

Tipos de placas

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Estas placas pueden ser utilizadas como puntales para conseguir un apoyo de tipo mecánico o presionando fragmentos óseos para que queden fijos. En caso de utilizarlo para mantener fragmentos óseos debemos fijarnos que deben estar alineados correctamente, hay que ver la placa más adecuada y doblarla estrictamente si es necesario para ajustarlas.

: Placa utilizada para sostener un fragmento óseo

la placa que vaya a ser utilizada debe mantenerse en el sitio mientras se realizan los orificios hasta llegar con el taladro a la cortical opuesta, tenemos que tener mucha precaución de no astillar el hueso o dañar algún tipo de tejido blando, vascular o nervioso con el taladro, la longitud del tornillo necesario se calcula con un calibrador, se perforan los agujeros y se insertan los tornillos sin apretarlos demasiado.8

Colocación de placa en hueso largo. Hay que fijarse que la placa permanezca en contacto con el hueso en toda su longitud. Se taladra el agujero en ambas corticales, se mide la longitud necesaria del tornillo con un calibrador, se realiza la rosca en el agujero, se coloca el tornillo, que debe ajustar la cortical distal como la proximal.

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Referencias Bibliográficas 1. Karsenty G. Bone endocrine regulation of energy metabolism and male reproduction. C R Biol 2011;334:720-4. 2. López Aguirre, G. (2015). Manual de Disecciones. México: Mc Graw Hill. 3. Tank W, Patrick., Grant. (2012). Manual de disección15a ed. España: The Point. 4. Karsenty G. Bone endocrine regulation of energy metabolism and male reproduction. C R Biol 2011;334:720-4. 5. Instrumental quirúrgico. Instrucciones generales [Internet]. Barcelona: B Braun Sharing Expertise; 2009. [ cited 2 Oct 2013 ] Available from: http://www.bbraun.es/cps/rde/xchg/cw-bbraun-es -es/hs.xsl/8047.html. 6. Balaguer Martínez JF. Intrumental quirúrgico y campo quirúrgico [Internet]. Valencia: Open Course Ware de la Universitat de Valencia; 2013. [ cited 20 Oct 2013 ] Available from: http://ocw.uv.es/ciencias-dela-salud/cirugia-buca l/34715mats03.pdf. 7. Sappía Daniel. Instrumental quirúrgico [Internet]. Buenos Aires: Universidad Nacional del Centro. Facultad de Ciencias Veterinarias; 2008. [ cited 3 Oct 2013 ] Available from: http://www.vet.unicen.edu.ar/ html/Areas/Cirugia general/Nueva/2012/9- Instrumental quirurgico.pdf. 8. Universidad Popular del Cesar. Instrumental quirúrgico [Internet]. Valledupar: Universidad Popular del Cesar; 2013. [ cited 2 Oct 2013 ] Available from: http://instrumentacionupc.wordpress.com/2011/1 0/22/ clasificacion-instrumental-quirurgico/.

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19. Disecciones complejas (vasos, nervios y tendones) Santiago Chaves

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19. Disecciones complejas (vasos, nervios y tendones)

GENERALIDADES El sistema cardiovascular está formado por el corazón y los vasos sanguíneos, arterias, venas y capilares. Se trata de un sistema de transporte en el que una bomba muscular (el corazón) proporciona la energía que se necesita para contener el contenido, la sangre, en un circuito de tubos cerrados conocidos como vasos sanguíneos. Los vasos sanguíneos forman una red de conductos que transportan la sangre desde el corazón a los tejidos y viceversa. Las arterias son los vasos que distribuyen la sangre desde el corazón a los tejidos, ramificándose progresivamente mientras disminuyen su calibre formando las arteriolas, en el interior de los tejidos las arteriolas se ramifican hasta vasos microscópicos conocidos como capilares los que se distribuyen entre las células. Los capilares se unen en grupos formando venas pequeñas llamadas vénulas que se fusiona para formar las venas de mayor calibre hasta llegar en su trayecto hasta el corazón. La pared de los grandes vasos se constituye por tres capas siendo; la capa interna constituida por un endotelio (epitelio escamoso simple); la membrana basal y una capa de fibras elásticas. La capa media está compuesta por tejido muscular liso y fibras elásticas. Siendo esta la capa que más difiere, en cuanto a la proporción de las fibras musculares y elásticas y en el grosor de las mismas. Y la capa externa o adventicia que se compone de tejido conectivo. 289

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Arterias Las arterias son vasos cuyas paredes están formadas por tres capas. Una interna o endotelial, una medio y una externa o adventicia. Con predominio de fibras musculares y elásticas. Esto explica las principales características de las arterias, elasticidad y contractilidad según la proporción de fibras elásticas y musculares de esta capa se puede diferenciar entre arterias elásticas y musculares. Arterias elásticas son de mayor calibre, la aorta y sus ramas tienen una mayor proporción de fibras elásticas, en su capa media y sus paredes son relativamente delgadas en relación con su diámetro. Su principal función es la de conducción de sangre desde el corazón a vasos de mediano calibre. Arterias musculares son de calibre intermedio y su capa contiene más musculo liso y menos fibras elásticas, gracias a esto generan contracción y vaso dilatación regulando el flujo sanguíneo en las diferentes partes del organismo. ARTERIOLAS Son arterias de pequeño calibre cuya función es regular el flujo a los capilares. La pared de las arteriolas tiene una gran cantidad de fibras musculares que permiten variar su calibre, y por lo tanto el aporte al lecho vascular. Capilares. Son vasos microscópicos que comunican las arteriolas con las vénulas. Se sitúan entre las células en el espacio intersticial facilitando el intercambio gaseoso así como de sustancias. Se forman de un endotelio y una membrana basal. Los capilares forman redes extensas y ramificadas., que incrementan el área de superficie para el intercambio rápido. Venas y vénulas. La unión de varios capilares forma pequeñas venas denominadas vénulas. 290

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Cuando la vénula aumenta de calibre se denomina vena. So estructuralmente muy similares a las arterias aunque sus capas interna y media son más delgadas. La capa muscular y elástica es mucho más fina que las arterias por que presentan una menor cantidad de fibras tanto elásticas como musculares. La capa externa (adventicia) es más gruesa y contiene más tejido conjuntivo. Las venas de las extremidades inferiores presentan válvulas en su pared que es una proyección interna del endotelio. La función de esta válvula es impedir el reflujo de sangre y ayudar a dirigir la sangre hacia el corazón. Técnicas quirúrgicas en tejido vascular El transporte de sangre se realiza a través de los vasos sanguíneos, el tamaño del conducto no responde de forma automática al volumen de líquido que lo atraviesa, las arterias y las venas pueden constreñirse como consecuencia de la contracción muscular en momento que exista mayor demanda de aporte vascular. La necesidad de mantener un revestimiento endotelial continuo normal tiene implicaciones únicas para la cirugía, en las zonas denudadas suelen formarse coágulos de sangre que reducen la luz o la obstruyen por completo. Las plaquetas se adhieren a la íntima de la zona lesionada, facilitando la formación de coágulos. Las paredes de las venas son más delgadas que las de las arterias, ya que la presión en la presión suele ser menor. Muchas venas disponen de válvulas por lo que solo transmiten sangre en una dirección, dado el flujo sanguíneo suele ser más lento que en las arterias, aumenta la tendencia a la coagulación cuando se produce una lesión endotelial. Las arterias tienen paredes más gruesas que las venas las arterias patológicas suelen ser rígidas y estenosarse y la íntima se separa con facilidad de la media por el depósito de ateromas grasos a nivel sub intimal. Punción percutánea. Venas 291

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Las venas se penetran con mayor facilidad cuando están distendidas. Se constriñen por el frio y por los traumatismos locales. Se distienden cuando hace calor, si se esta en decúbito o existe ligera congestión. En los miembros se puede utilizar un manguito para obstruir el retorno venoso sin por ello alterar el flujo arterial. No se debe congestionar excesivamente las venas sobre todo en los ancianos ya que esto favorecería a la ruptura expontanea al puncionarlas. Debemos asegurarnos que la luz del vaso sea adecuada, algunos vasos pueden puncionarse por su posición anatómica, si se tiene dudas se puede observar la vena con ecografía. introduzca la aguja con el bisel hacia arriba case vertical a la piel ya que cuanto mayor sea su trayecto a través de la piel mas desagradable será el pinchazo. Después dirija la aguja para que se localice paralela a la vena y angule la punta para que se comprima la pared del vaso y penetre la luz. La entrada se comprueba aspirando con suavidad sangre hacia la jeringa. Y después se procede a empujar la aguja dentro de la vena aunque hay que evitar introducirla entera. Arterias Las arterias suelen ser móviles y cuando la pared esta engrosada como en ancianos o hipertensos puede deslizarse por debajo de la aguja y ser difíciles de pinchar. Si es posible fije la arteria contra una base firme. Introduzca la aguja con el bisel hacia arria hasta que este situada sobre la arteria. Introdúzcala formando un ángulo e iniciara la extracción de sangre, es menos lesivo perforar la pared de la arterial y retirar la aguja hasta obtener la muestra deseada que estar haciendo múltiples pinchazos. Cuando extraiga la aguja debe hacerse compresión por un par de minutos sobre la zona lesionada según el estado de coagulación del paciente. Suturas El polietileno monofilamento y el material trenzado revestido de poliéster no son reabsorbibles, como sucede con el politetrafluroetileno, que se utiliza para suturas de injertos realizados en el mismo material. Las 292

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suturas se montan en agujas sin ojo curvas y de cuerpo redondo. En el caso de la aorta se utiliza un calibre 3/0, pero para los demás vasos se emplean calibres menores hasta llegar al 8/0 para las venas y arterias pequeñas. El material se comercializa a veces con aguja incorporada en ambos extremos. Si se lesiona la superficie lisa del material de sutura sintético extruido quedara gravemente debilitado. El mayor riesgo se da en el material tipo monofilamento ya que una única solución de continuidad en su superficie supone un riesgo para todo el hilo. Siempre que pueda, inserte las suturas de dentro a afuera. Cuando trata de suturar una arteria enferma, existe el riesgo de que una aguja introducida desde afuera hacia dentro separe la íntima de la media. Si así sucede la sangre se introduce por debajo del endotelio, alejándose de la luz y determinando un progresivo despegamiento del endotelio, hasta producir un aneurisma disecante. El riesgo es máximo cuando la íntima se levanta en la periferia de una solución de continuidad. Por tanto cuando realice la sutura de un defecto transversal en una arteria se debe empezar desde afuera adentro en la zona proximal y al revés en el distal. Debe seguirse con cuidado la curva de la aguja rotando el portagujas, ya que si no lo hace se podría desgarrar la aguja o el hilo, o hacer más grande el agujero, creando un punto de fuga. Utilice pinzas de disección sin dientes con su mano no dominante para ayudarse mientras aplica las suturas. Evite coger el vaso sobre todo en el endotelio. Utilice las pinzas para realizar contrapresión al insertar la aguja; suele ser aconsejable separar ligeramente las palas de la pinza cuando se introduce la aguja en el vaso para que salga entre ambas. Se podría suturar con suturas continuas; al formar un espirar alrededor de la circunferencia arterial. Puntos sueltos: son adecuados para los vasos pequeños y en los niños ya 293

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que no restringe el incremento del calibre luminal durante el crecimiento, es importante tomar en cuenta que la distención de los puntos durante la pulsación del vaso aumenta el riesgo de hemorragia. Se debe evertir los márgenes del vaso para mantener el contacto entre el endotelio a cada lado. Exposición y control: Lo primero es revisarla anatomía, tomando en cuenta que los vasos casi nunca siguen el trayecto que deberían. Las enfermedades pueden distorsionar y debilitar los vasos, así como el tejido que lo los rodea. Los y vasos y los nervios suelen ir juntos y están rodeados por una vaina por lo que al exponer un vaso hay que evitar lesionar otras estructuras. En muchas ocasiones las venas se exponen por razones estéticas nunca olvide marcar el punto de incisión antes de la cirugía, sitúe la incisión de manera que el resultado estético tras la cirugía sea el mejor posible, al tiempo que le permita una exposición segura, a ser posible en paralelo con las líneas de tensión cutáneas. Abrir con suavidad las pinzas de hemostasia de punta redonda a cada lado para exponer primero un lado y después el otro en lo que se podrá visualizar todas las ramas o tributarias profundas. Rodee el vaso con cinta, ligaduras sin atar o tubos de tracción a nivel proximal y distal en función del calibre del vaso, esta maniobra permite ejercer presión para ocluirlo o solo constreñirlo al rodearlo. También es posible controlar el vaso aplicando pinzas atraumaticas o en caso de vasos muy pequeños, clips tipo bulldog. Estas técnicas permiten ocluir y aislar un segmento. Incisión: Evite lesionar la íntima al realizar una incisión en las venas o arterias existe riesgo de hacerlo cuando a la incisión es muy brusca y alcanza o traspasa la pared posterior.

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Las arterias patológicas pueden tener placas sueltas que pueden desplazarse en la medida de lo posible, asegúrese de realizar la incisión en un segmento sano. La hoja de bisturí también puede desgarrar la íntima separándola de la media e iniciar una disección, tras penetrar en el base agrande la incisión con tijeras de Potts, asegurándose de que la hoja profunda no lesiona la pared posterior. Haga cortes limpios y sin sacar y meter la hoja interna de la tijera para evitar una incisión sea irregular. Dado que las venas tienen una pared delgada, suelen acomodarse a las incisiones longitudinales y transversales. Las arterias de mediano y gran calibre se pueden abrir en longitudinal o transversal, pero las menores deben abrirse en longitudinal. Cuando los vasos se cierran suelen formarse coágulos en la línea de sutura. La luz queda menos comprometida por una línea de sutura longitudinal que por una circunferencial en un punto. Anastomosis Una línea de sutura circular determina un cierto grado de estenosis, lo que puede evitarse cortando los extremos de forma oblicua. Cualquier coagulo formado en una línea de sutura transversal hace protrusión hacia la luz en toda la circunferencia. Cuando desee unir dos arterias del mismo diámetro mediante una anastomosis termino terminal, pueden rotar los vasos, lo que le permitirá suturar tora la circunferencia desde afuera, cogiendo cada tercio. Realice puntos de aproximación entre los dos extremos a intervalos de un tercio de la circunferencia. Empiece rotando los vasos para poder realizar la primera serie de puntos continuos o sueltos. Empezando en la parte posterior más inaccesible. Trabaje a los dos lados para rodar hacia la superficie anterior empleando puntos tractores para rotar los vasos. En vasos de mayor calibre se puede aplicar puntos continuos, utilice puntos abiertos, que formaran una espiral alrededor de la circunferencia, ya que la sutura es lisa y no se ata lo que permite adaptarse a la distención 295

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arterial pulsátil cuando la arteria se distiende la sutura se ajusta lo que reduce el riesgo de fuga anastomótica. Realice y ate cada punto como si después no fiera a poder aproximarlo. Tenga cuidado en lograr el contacto intimal en cada punto los puntos se realizan de fuera adentro en el lado contracorriente, y dentro afuera en el otro lado. Si la íntima se separa en el lado proximal solo lo hará a nivel de la anastomosis mientras que si lo hace en el lado distal se producirá una disección, la separación entre los puntos depende del calibre del vaso, pero puede ser de 2 a 3 mm entre uno y otro en las arterias de mediano calibre quedando los últimos a 2 a 3 mm de los extremos. Debe tratar de finalizar en la cara superficial e insertar los últimos puntos antes de atarlos, al tiempo que se asegura que la íntima está incluida en ambos lados. Solo después de estas comprobaciones se debe ajustar los puntos de forma seriada. Tras asegurarse de la perfecta colocación de todas las suturas podrá atarlas. Si no fuera posible movilizar y rotar los extremos arteriales aplique en primer lugar los puntos posteriores bajo visualización directa. En caso de ser necesario separe los vasos inserte una sutura con doble aguja continua sin atar y después ajuste los puntos de forma seriada empezando en el central posterior y trabajando hacia fuera alternativamente a cada lado hacia los puntos insertados en último lugar, siguiendo después hacia la parte frontal. Asegúrese de que cada punto incluye la íntima. TEJIDO CONJUNTIVO Las variedades de tejido conjuntivo comprenden desde el tejido areolar mas frágil hasta lo resistentes ligamento, tendones y aponeurosis. Que pueden ser considerados como tendones aplanados. La vascularización del tejido conjuntivo suele ser mínima, pero los vasos sanguíneos pueden cruzar los espacios del mismo para llegar a otros tejidos u órganos. 296

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Los tendones y las aponeurosis tienen la mayoría de sus fibras orientadas en una dirección que suele coincidir con la de la contracción del musculo en la que se inserta. TEJIDO AEROLAR Ocupa el espacio entre estructuras que se deslizan entre sí por ejemplo entre vientres musculares o alrededor de los tendones. Constituya una importante guía para los planos tisulares y a menudo tiene vasos delicados que lo cruzan para suministran aporte sanguíneo a las estructuras móviles. Se secciona con bisturí o con tijeras tras coagular los pequeños vasos que se puedan encontrar en ocasiones, puede ser separado cuidadosamente con los dedos. Para suturarlo, se emplean hilos reabsorbibles de pequeño calibre montados sobre agujas de sección circular. APONEUROSIS. Las fibras de la aponeurosis tienden a correr paralelas entre sí, aunque existen fibras transversales que las unen. Siempre que sea posible hay que separarlas para poder seccionarlas con bisturí o con tijeras. Las aponeurosis se reparan con suturas sintéticas resistentes, reabsorbibles o no, montadas sobre una aguja de sección circular o con punta de trocar. Cuando la sección cruza las fibras, se une mediante suturas de colchonero horizontales, ya que los puntos individuales tienden a cortar las fibras si se aplica tensión sobre ellos. De la misma manera cuando la sección se realiza en dirección paralela a las fibras, hay que colocar puntos a diferentes distancias de los bordes para evitar la separación de los haces de fibras. El tejido aponeurótico cicatriza lentamente. Si se las somete a tensión demasiado temprano se dilatara o evitara el proceso de reparación. Esto es más habitual durante el embarazo, cuando existen diferencias nutricionales y en ancianos. En ciertas enfermedades se producen 297

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defectos moleculares en colágeno o fibras elásticas. Puede ser necesario reforzar las reparaciones de las aponeurosis. En el pasado se implantaban materiales biológicos o artificiales que provocaban una reacción inflamatoria con depósito de tejido fibroso. Al momento se puede implementar mallas sintéticas no reabsorbibles por lo general de polipropileno o poliéster que apenas producen respuesta inflamatoria. Se cortan de tamaño algo más grande que el defecto para poder superponerlas a los bordes y se saturan o grapan para fijarlas. Tendones Los tendones están compuestos por fibras alineadas de colágeno y fibras elásticas para trasmitir la tensión de los músculos. Si el tendón se divide en la dirección de las fibras suele curar sin perder resistencia. Si se secciona a través de las fibras los extremos se retraen en la unión se debilita y los puntos tienden a cortar el tejido. En el pasado se usaba suturas de acero inoxidable aunque en la actualidad han sido superadas por sintéticas de poliamida, poliéster o polipropileno. Cuanto mayor sea el área a reparar mayor sea el área a reparar mayor será la posibilidad de una curación adecuada; en estos casos los entre os deben seccionarse de forma oblicua o en escalón. La reparación tendinosa se realiza por lo general tras colocar un torniquete para generar isquemia en la extremidad de manera que la visión no quede dificultada por la hemorragia. Debemos tener cuidado en las zonas en las que el tendón cambia de dirección sobre relieve osteo fibrosos o bajo bandas aponeuróticas envuelto en vainas sinoviales para reducir la fricción. Evite lesionar las delicadas conexiones que actúan como un mesenterio para proporcionar nutrición desde zonas más profundas, o células mesoteliales frágiles que tapizan la capsula sinovial. Si quedan irregulares en estas zonas, aparecerán adherencias entre el talon y la vaina limitando o impidiendo el 298

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movimiento. No manipule los extremos de los tendones con pinzas, ya que tiene un efecto de aplastamiento Y dañan y provocan irregularidades de la superficie. Es preferible por ello manipular los extremos con agujas. Un método consiste en pasar una aguja recta por cada extremo a unos 2 – 2,5 cm del borde seccionado, las agujas se pueden aproximar y rotar de ser necesario. Pero se debe proteger las puntas para evitar accidentes, se debe asegurar que los bordes seccionados queden buen aproximados, para lo cual puede ser necesario flexionar la articulación sobre la que actúa el tendón. Los extremos deben aproximarse sin angulaciones, escalones o retorcimientos. Suture los extremos con puntos de colchonero. El punto, por lo general de poliéster trenzado, si inserta en la superficie cruenta y se saca a 1,5 cm del extremo. Se vuelve a insertar cerca del punto de salida y se cruza el tendón transversalmente para salir en el punto diametralmente opuesto. Se introduce de nuevo la aguja cerca de este punto y se extrae por la superficie cruenta de sección, procediendo con este extremo de la sutura de igual manera en la superficie tendinosa opuesta. En ocasiones, es necesario usar una aguja recta montada en porta. Hay que fraccionar de ambos extremos con cuidado para no provocar retorcimientos. La sutura se anuda manteniendo los extremos en perfecta aposición sin aprisionarlos. Para finalizar, se inserta una sutura monofilamento delgada de forma circunferencial para reparar el para tendón dejando la superficie lo más lisa posible. Tras realizar reparación, reduzca la tensión al mínimo inmovilizando la articulación, para aproximar al máximo el origen y la inserción muscular. El colágeno se deposita durante la cicatrización se en longa si se somete a tensión, de manera que salvo que se limite el movimiento muscular el tendón quedara alargado, con el consiguiente aminoramiento de la acción muscular.

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LIGAMENTO Los ligamentos son bandas de tejido fibroso que conectan huesos, cartílagos u otras estructuras. O sirven de apoyo para fascias o músculos. Los ligamentos descarados suelen raparse como aponeurosis o los tendones. Los ligamentos que estabilizan articulaciones por ejemplo los colaterales o los cruzados de la rodilla, deben ser reparados por un especialista. A no ser que se mantenga su longitud y su resistencia. La articulación quedara inestable. Algunos de estos ligamentos pueden repararse como los tendones. Los ligamentos cruzados se separan utilizando la porción central del ligamento rotuliano con una porción de la tibia y de la rotuló en cada extremo, que pueden ser anclados en perforaciones realizadas en el fémur y la tibia. Se han empleado aloinjertos como por ejemplo ligamentos colaterales bovinos y de diversos materiales artificiales. NERVIOS Las fibras nerviosas están rodeadas y protegidas por la vaina endoneural. El perineuro envuelve bandas de fascículos en tanto el epineuro envuelve a todo el nervio. La neuropraxia es un bloqueo fisiológico temporal; en la axonotmesis el axón esta seccionado, pero no el endoneuro. En este caso se produce degeneración walleriana de la porción distal del axón mientras que su par, conectando finalmente con el órgano diana. En la porción proximal crece distalmente a lo largo de la vaina endoneural, conectando finalmente con el órgano diana. En la neurotmesis se observa una disrupción completa del nervio. Cuando los extremos del nervio. Cuando los extremos de los nervios están rotos, deben ser saneados con una hoja afilada para poder aproximarlos con una orientación perfecta. Debe unirse cuidadosamente las vainas epineurales con sutura monofilamento 8/0 - 10/0 de nailon. En ocasiones, es posible reparar los fascículos. Si existe perdida de un fragmento de nervio o los extremos se han retraído, se debe interponer un injerto, que suele tomarse del nervio sural. Aunque esta circunstancia empeora el pronóstico.

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Tras la reparación y cierre hay que inmovilizar la extremidad en una posición que impida la tracción

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Referencias Bibliográficas 1. Brunicardi, Charles. Principios de Cirugía de Schwartz. Mexico : McGrawHill, 2011. 2. Urgencias Oncológicas II. Dr. Zutelman Gabriel O, Dr. Lanatta Jorge H, Dr. García, Agustín. 2015, Separata Vol. 23 Nº 5, págs. 15-21. 3. Genneser, Finn. Histologia. Mexico : Panamerica, 2011. 4. Jimenez, Agustin. Manual de Tecnicas Quirurgicas. Bogota : Ciencias Medicas, 2008. 5. Rouviere H., Delmas A. Anatomía Humana, Descriptiva, Topográfica y Funcional . Mexico : Masson , 2006. 6. Scandalaris, Jhon E. Tecnicas Quirurgicas. Mexico : Panamericana , 2008. 7. Tortora GJ, Derrickson B. Princpios de Anatomía y Fisiología. México : Panamericana, 2006. 8. Kirk, R. M. Manual de Tecnicas Quirurgicas. Londres : ELESEVIER, 2003. 9. Saladin. Anatomía y Fisiología. la unidad entre forma y funcion . Mexico : McGraw-Hill, 2013.

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20. Microcirugía (generalidades) Javier Campoverde

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20. Microcirugía (generalidades)

INTRODUCCION La Microcirugía es el campo quirúrgico que emplea técnicas de reparación de los vasos sanguíneos y de los nervios mediante magnificación (con lupas o microscopio). Por microcirugía entendemos “la rama de la cirugía que se sirve de la magnificación del campo operatorio por encima de la agudeza visual normal” Es decir, allá donde el ojo humano no llega, llega la microcirugía y con ella el desarrollo constante de nuevas técnicas y procedimientos para trabajar con material microscópico. Por lo tanto, no debemos confundir la microcirugía como una especialidad que se encarga de pequeñas operaciones sino que, por el contrario, es una especialidad que realiza grandes intervenciones a una minúscula escala, añadiendo así complejidad a la labor del personal científico. Gracias a estas técnicas, en la actualidad es posible reconstruir o reponer estructuras dañadas, amputadas o ausentes del paciente mediante el trasplante de otras estructuras propias.6 La Microcirugía abarca campos tan diversos como la Cirugía Plástica y Reparadora, Cirugía de Cabeza y Cuello, Urología, Ginecología y Neurocirugía. Sin embargo, a pesar de tener grandes diferencias, todas estas especialidades utilizan, cada vez con más frecuencia, técnicas microquirúrgicas, como un instrumento más en el tratamiento de sus enfermos; por lo tanto, requieren que sus cirujanos en formación tengan un entrenamiento adecuado en este campo. Por ejemplo, en Cirugía Plástica, operaciones como reimplantes, colgajos libres e injertos nerviosos se realizan cada vez con más continuidad, por especialistas que 305

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muchas veces han tenido que aprender las técnicas microquirúrgicas en la práctica durante su trabajo clínico, con todos los problemas que esto puede acarrear para los pacientes, instituciones de salud y profesionales. Por todo lo anterior, es de vital importancia contar con un laboratorio de microcirugía y con un programa de entrenamiento en microcirugía, que les permita a los cirujanos dar sus primeros pasos en este difícil campo. Como toda nueva técnica, la microcirugía desde sus inicios a fines de los 60s ha pasado por varias etapas de desarrollo, maduración y refinamiento1. Las tasas de éxito en estas cirugías han ido en aumento debido fundamentalmente a la experiencia ganada por la práctica constante, a refinamientos en la técnica y a adelantos tecnológicos.En la actualidad las tasas de éxito son muy elevadas con índices de trombosis microvascular de 9.9% y de falla del colgajo de 4,1%, lo que ha masificado su aplicación clínica. 2 Todo lo anterior hace de vital importancia para su implementación clínica la disponibilidad de un laboratorio y de un programa adecuado de entrenamiento.3 En la práctica microquirúrgica inicial, disponer de un lugar con las condiciones y los dispositivos necesarios para aprender estas técnicas es fundamental5. Los primeros pasos en este campo enfrentan al microcirujano a una serie de elementos que le son ajenos, a pesar de que éste tenga experiencia previa en cirugía convencional.El personal adecuado, los animales de experimentación, los medios de magnificación, los instrumentos y las suturas microquirúrgicas son algunos de estos elementos cuya implementación en nuestro medio es difícil por su compleja organización y elevados costos.4 Por otro lado, para llegar a dominar las técnicas microquirúrgicas es necesario un entrenamiento dedicado con una larga curva de aprendizaje. El microcirujano en formación, durante su fase inicial, requiere practicar 306

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con modelos inanimados antes de trabajar con animales de experimentación. El uso de animales en cirugía experimental está cada vez más restringido por las sociedades protectoras y las nuevas leyes, lo que hace urgente la búsqueda de otros modelos inanimados para dar los primeros pasos en microcirugía. En la literatura se mencionan gran cantidad de modelos, todos con sus ventajas y desventajas, lo cual hace muy difícil su elección.5 ORGANIZACIÓN DEL LABORATORIO La organización, financiamiento y mantención de un Laboratorio de Microcirugía es sumamente complejo sobre todo para nuestro medio. El objetivo de un laboratorio puede ser simplemente el entrenamiento o ser mas ambicioso incorporando la investigación y la educación. Idealmente, es necesario contar con un financiamiento adecuado y las autorizaciones respectivas para contar con el personal y la infraestructura necesarios. Dentro del personal se requiere un administrador del laboratorio, auxiliares a cargo del aseo y cuidado de los animales, investigadores, entrenadores y si fuera posible estudiantes. Dentro de la infraestructura se necesita un lugar apto con elementos de magnificación, instrumental microquirúrgico, material de sutura y animalario.4 INSTALACIONES Y MEDIOS El microscopio y los instrumentos microquirúrgicos son básicos en un centro de este tipo. El número y organización de estos son variables y dependen de cada laboratorio. El microscopio debe ser con cabezal doble, para facilitar la enseñanza, y el instrumental básico consiste en pinzas de relojero, tijeras microquirúrgicas, portaagujas microquirúrgico y clamps microvasculares. Por supuesto que la manutención y renovación de estos elementos es fundamental para poder realizar y enseñar procedimientos avanzados y originales. 5 LOS MODELOS EN LA PRÁCTICA INICIAL A grandes rasgos lo modelos para la práctica microquirúrgica inicial se pueden clasificar de la siguiente forma: 307

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Vivos (donde la rata es la mas utilizada). Inanimados. Biológicos (pierna o ala de pollo, pavo, cerdo, vacuno, placenta, piel escindida) Sintéticos (látex, silicona, poliuretano) En la literatura aparece una gran gama de modelos,7 muchos de los cuales demuestran el ingenio de sus creadores. La rata es el modelo mas utilizado, sin embargo, su disponibilidad es baja, su mantención complicada y en la actualidad el uso bioético de animales en el laboratorio ha estado bajo gran escrutinio. Debemos partir de la base que los científicos tenemos el privilegio y no el derecho automático de usar animales como sujetos para experimentación, de lo cual no debemos abusar. 8.9

Modelos microquirúrgicos estudiados: (A) látex y sonda nº 14, (B) pierna de pollo, (C) ala de pollo, (D) ala de pavo, (E) piernas de cerdo, (F) corazón de vacuno, (G) placenta humana, (H) pieza de abdominoplastia. TOMADO DE El laboratorio de microcirugía* Microsurgery training center Drs. PATRICIO ANDRADES C1, CRISTIÁN ERAZO C1, MANUEL LOO O1, HÉCTOR ROCO M1, RODRIGO CABELLO P DE A1, VICENTE IRARRÁZABAL E1

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De estos modelos que hemos mencionado hay que tener muy en cuenta parámetros que van desde la disponibilidad hasta la similitud con el tejido humano, los mismos que se explican en la siguiente tabla:

TABLA 1 : Evaluación de modelos para prácticas en laboratorio de microcirugía tomado de: TOMADO DE El laboratorio de microcirugía* Microsurgery training center Drs. PATRICIO ANDRADES C1, CRISTIÁN ERAZO C1, MANUEL LOO O1, HÉCTOR ROCO M1, RODRIGO CABELLO P DE A1, VICENTE IRARRÁZABAL E1

INSTRUMENTAL USADO EN MICROCIRUGIA El microscopio quirúrgico permite magnificación del campo operatorio hasta ×40 aumentos. La ergonomía es de vital importancia y la orientación del campo quirúrgico debe modificarse de acuerdo a la localización anatómica. El material instrumental se fabrica habitualmente de acero inoxidable. Las tijeras de microcirugía que se utilizan para disección son curvas, poseen puntas redondas y un retroceso suave. Las tijeras de microcirugía utilizadas específicamente para la preparación adventicial son rectas y con punta fina. Los porta-agujas microquirúrgicos presentan también retroceso suave y se pueden manejar con el dedo índice y el pulgar. Las pinzas de microcirugía presentan puntas muy finas, en especial las del número.12 MICROSCOPIO QUIRURGICO: 309

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Un microscopio de quirófano o quirúrgico es un instrumento óptico que proporciona al cirujano una imagen estereoscópica magnificadade alta calidad e iluminación de las pequeñas estructuras del área quirúrgica. Los componentes ópticos de un microscopio estereoscópico básico son el cabezal binocular, el cambiador de aumentos, el objetivo y un iluminador que emite luz a través del objetivo y en el campo de operación (Figuras 2). El cabezal binocular está formado por dos telescopios con oculares ajustables para los usuarios con errores refractivos. La magnificación se Puede cambiar girando un botón (que selecciona diferentes lentes de aumento) o mediante el uso de un zoom motorizado controlado por un pedal. 12 La distancia de trabajo es la distancia desde la lente objetivo del microscopio hasta el punto de enfoque del sistema óptico este valor es fijo y depende de la distancia focal elegida de la lente objetivo. La elección de la distancia de trabajo depende del tipo de cirugía.13 El sistema óptico a menudo incluye un divisor de haz de luz y un segundo par de binoculares para la docencia (Figura 2), de modo que dos personas pueden ver la operación simultáneamente.

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El sistema óptico está unido al brazo de suspensión del soporte al suelo (Figura). El brazo de suspensión permite colocar los ópticos con exactitud y fijarlos en su lugar. El soporte al suelo tiene ruedas, se puede mover por el suelo y se fija a un lugar utilizando los frenos.

Un pedal conectado al soporte del suelo permite al cirujano controlar el enfoque, el zoom, la posición de los ópticos sobre el ojo (la posición x, y en el plano horizontal) y encender o apagar la iluminación. 12.13 GAFAS LUPA: Actualmente muy utilzadas pues brindan facilidad de movimiento al cirujano, son dispositivos fijos en lentes o gafas, con luz o sin luz y otros que pueden anclarse o adaptarse a los lentes habituales que use el profesional, brindan mayor comodidad y vision para procedimientos que tienen que realizarse de pie o en constante movimiento por el cirujano (Figura). 311

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INSTRUMENTAL MICROQUIRURGICO BASICO: Como en el instrumental quirúrgico para cirugías de gran tamaño o de gran invasividad, en el campo microquirúrgico existen variantes de las pinzas que cumplen funciones similares a las grandes, como separadores, porta agujas, porta bisturí, tijeras de tejido, tijeras de materiales, aplicadores, clamps vasculares, entre otros, cada uno tiene su funcionalidad determinada. El material instrumental se fabrica habitualmente de acero inoxidable. Las tijeras de microcirugía que se utilizan para disección son curvas, poseen puntas redondas y un retroceso suave. Las tijeras de microcirugía utilizadas específicamente para la preparación adventicial son rectas y con punta fina. Los porta-agujas microquirúrgicos presentan también retroceso suave y se pueden manejar con el dedo índice y el pulgar. Las pinzas de microcirugía presentan puntas muy finas, en especial las del número.14 El uso del instrumental debe tener lugar en una posición adecuada. Las manos deben reposar estables sobre una superficie y sostener el instrumento suavemente pero con firmeza. Las suturas se encuentran en el rango desde 7-0 hasta 12-0 y van montadas sobre agujas de acero de 3/8 de circunferencia y diámetros entre 30 y 150 µm, siendo la más habitual 312

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de 75 µm. 14.15 A continuación, veremos algunos de los instrumentos básicos para una microcirugía: PINZAS, DILATADORES, TIJERAS Y PORTA AGUJAS. Ayudan a separar tejidos así como a manipular estructuras pequeñas a ser intervenidas, con funcionalidad similar a la de grandes cirugías, el porta agujas puede o no puede tener seguro para bloquearlo e impedir que la aguja se salga del mismo. Las tijeras que se usan para microcirugía tienen borde romo que impide que los tejidos adyacentes sean lesionados incidentalmente. 14

CLAMPS MICROVASUCLARES: De similares funciones a los clamps para cirugías mayores, separan la 313

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estructura donde se la coloca impidiendo ya sea el flujo de fluidos o simplemente para evitar que alguna estructura se pierda dentro de la cirugía. 15

Kit de instrumental de microcirugía (Oftalmología).

CLAMPS MICROVASUCLARES: De similares funciones a los clamps para cirugías mayores, separan la estructura donde se la coloca impidiendo ya sea el flujo de fluidos o simplemente para evitar que alguna estructura se pierda dentro de la cirugía. 15

Imágenes tomadas de: https://www.researchgate.net/publication/290993252_Habilidad_en_Tecnicas_de_Microcirugia

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SUTURAS: Las suturas se encuentran en el rango desde 7-0 hasta 12-0 y van montadas sobre agujas de acero de 3/8 de circunferencia y diámetros entre 30 y 150 µm, siendo la más habitual de 75 µm. 16

Durante la disección se debe mantener campo exangüe, por medio del uso de clips o coagulación bipolar. Los hematomas perivasculares aumentan el riesgo de vasoespasmo, inflamación local e isquemia de la pared arterial. El sangrado puede lavarse con suero salino además ayuda a mantener un ambiente húmedo y a evitar la desecación de los vasos. Durante el proceso de anastomosis la irrigación suele realizarse con suero heparinizado. Algunos estudios han demostrado que el suero heparinizado no es superior en la prevención de trombosis que el suero salino. 17 Preparación de los vasos Los vasos poseen tres capas. La capa más interna se denomina túnica intima y se encuentra formada por el endotelio apoyado sobre la lámina basal. Por encima se encuentra una capa subendotelial compuesta por tejido conectivo adyacente a la lámina elástica interna, que separa esta capa de la túnica media. La túnica media consiste en tejido muscular liso muy desarrollado en las arterias, a veces imperceptible en las venas. Se encuentra cubierta en su porción externa por una membrana elástica externa, que la separa de la túnica adventicia. Ésta se compone de un tejido areolar que contiene el vasa vasorum, los vasos que se encargan de nutrir al propio vaso. 18 La clave para la disección vascular es el avance entre el vaso y la vaina que le rodea. Tras seccionar esta vaina el vaso puede disecarse bien por medios romos o afilados. Las ramas pueden ser ligadas o coaguladas 315

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según sean de mayor o menor tamaño, respectivamente. Los vasos son disecados hasta lograr una longitud suficiente para la anastomosis con los vasos receptores sanos. Un exceso de longitud puede ser perjudicial ya que puede provocar una rotación o un acodamiento del pedículo. Una disección de longitud insuficiente puede producir la trombosis de las anastomosis por un exceso de tensión. Los vasos deben seccionarse transversalmente evitando la proximidad de válvulas para el caso de las venas. La túnica adventicia debe ser eliminada de la zona de la anastomosis ya que su interposición en la zona de anastomosis tiene un efecto trombogénico. Su resección se realiza por medio de microtijeras de adventicia. Le eliminación de la adventicia tiene como efecto ventajoso añadido la retirada comitante del sistema nervioso simpático vascular, favoreciendo la vasodilatación. La manipulación vascular tiene un efecto vasoespásmico que puede ser tratado mediante adventiciectomía e irrigación de lidocaína al 2% o bien papaverina 30 mg/ml. La hipovolemia, la hipotermia y el dolor favorecen el vasoespasmo. 18 Todavía no se ha elucidado el orden de reparación más ventajoso. En general se debe comenzar por los vasos que se localicen más profundos. En igualdad de condiciones la reparación de la arteria en primer lugar disminuye el tiempo de isquemia caliente, pero tiene el inconveniente de un mayor sangrado. Por el contrario se puede permitir la oclusión arterial temporal hasta que se termine de realizar la anastomosis venosa. La reparación de una o dos venas no parece tener un efecto beneficioso en la supervivencia de los colgajos. Los principales fallos en las anastomosis vasculares incluyen: El rasgado vascular. El escape sanguíneo. El estrechamiento vascular. La sutura de la pared posterior. La inclusión de la túnica adventicia. 316

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El rasgado de la pared vascular ocurre cuando se realiza la anastomosis bajo un exceso de tensión o cuando la resección adventicial resulta excesiva. El escape sanguíneo ocurre cuando la distancia entre dos suturas es excesiva o cuando se produce el sangrado por alguna rama pequeña próxima a la anastomosis. Los escapes, incluso muy pequeños, producen un trombo que puede obstruir la luz del vaso. El estrechamiento vascular puede ocurrir por suturas con exceso de mordida, por cruce entre diferentes nudos o por suturas continuas excesivamente tensas. 18.19 TÉCNICA DE SUTURA EN MICROCIRUGÍA. El objetivo es realizar la anastomosis con el mínimo número de suturas que eviten el escape de sangre. La aguja se sostiene con el porta agujas microquirúrgico en la mano dominante, mientras que en la contralateral las pinzas microquirúrgicas sostienen el vaso cogido sólo la adventicia. La mordida en la pared vascular viene determinada por el grosor de la pared, de la aguja y del hilo. Como regla general la distancia entre dos suturas debe ser la misma que la distancia de la mordida. El nudo debe ser doble para a continuación terminarlo con una vuelta inversa sencilla. La tensión del nudo debe vigilarse visualmente y debe terminar cuando las dos paredes vasculares se tocan. 19 Sutura termino-terminal interrumpida. Es el tipo de sutura más frecuente y se puede utilizar tanto en arterias como en venas. En primer lugar, se sutura la pared posterior, procediendo seguidamente a suturar a ambos lados alternativamente hasta finalmente alcanzar la porción más anterior. Esta técnica permite siempre visualizar la pared posterior. 19 Sutura término-lateral. Se utiliza cuando se considera que el vaso receptor debe permanecer en continuidad, o bien cuando se evidencia una gran discrepancia de tamaños. Este tipo de anastomosis requiere una preparación especial del vaso receptor. Se colocan clamps tanto proximal como distalmente a la zona seleccionada para la anastomosis. Se retira la adventicia y se realiza la arteriotomía longitudinal mediante la resección de un segmento mínimo de la pared vascular. Los vasos se colocan en 317

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posición mediante dos suturas en los extremos opuestos de la anastomosis. Seguidamente se procede a la sutura de la pared posterior, que es más difícil de controlar y después se sutura la pared anterior.

El tiempo de isquemia hasta la restauración del flujo vascular no ha demostrado ser un factor estadísticamente significativo en el éxito de la transferencia microvascular de tejidos. Existe evidencia experimental de que la perfusión tisular con solución heparinizada disminuye la lesión por isquemia/reperfusión (I/R), sin embargo no se observado ninguna repercusión clínica de este hecho.19.20 Resultado de sutura en microcirugía. La permeabilidad de las anastomosis vasculares se comprueba de diferentes maneras: sangrado activo distal a la anastomosis, presencia de pulso transversal, relleno vascular y prueba de patencia. Normalmente las anastomosis arteriales obstruidas presentan un pulso longitudinal y el segmento distal a la anastomosis aparece vacío. 19 Cuando la anastomosis venosa se encuentra obstruida se produce un sangrado excesivo del colgajo en zonas que previamente nos sangraban y se acompaña de un cambio de color, a más oscuro en la vena distal a la anastomosis, mientras que la vena proximal a la anastomosis permanece 318

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vacía. El paso directo de sangre a través de una anastomosis puede ser evaluado por medio del test de patencia. Éste debe realizarse con gran delicadeza para no lesionar la capa íntima. Consiste en ocluir la arteria distal a la anastomosis con una pinza mientras se exprime el segmento hacia distal con otra pinza. Al liberar la pinza proximal puede comprobarse el relleno de sangre. De igual manera pero en sentido inverso puede evaluarse la anastomosis venosa. 19 En cuanto a la monitorización clínica del tejido transferido, se incluyen la observación del color, relleno capilar, sangrado y volumen del tejido. 20 RECONSTRUCCION CON COLGAJOS MICROQUIRURGICOS La reconstrucción de los grandes defectos de cabeza y cuello, mama o miembros, ha supuesto un considerable avance en los últimos años merced a la introducción de las técnicas microquirúrgicas. En la actualidad, la capacidad para la realización de este tipo de reconstrucciones es imprescindible en cualquier Servicio de Plástica y Reconstructiva. Estas implican un alto grado de especialización. Los aportes de la microcirugía a la calidad de vida de estos pacientes son de tipo funcional y estético, ya que se busca devolver la forma y las funciones del tejido faltante. Los pacientes frecuentemente beneficiados son aquellos que fueron sometidos a cirugías oncológicas. En otras ocasiones, determinados procesos infecciosos o traumáticos pueden conducir a defectos que requieren reconstrucciones de esta complejidad. 21 La complejidad de estas reconstrucciones microquirúrgicas requiere de infraestructura y de personal entrenado para su realización. Entre ellos cabe destacar: • Equipo de cirujanos, anestesistas, enfermeras y personal auxiliar, cuya actividad no se limita a la intervención quirúrgica sino también al estricto seguimiento que estos pacientes requieren.

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• Equipamiento específico de microscopio e instrumental. • Equipo quirúrgico entrenado en la realización de estas técnicas quirúrgicas altamente sofisticadas. • Personal suficiente para la ejecución de dos equipos quirúrgicos simultáneos (equipo resectivo y equipo reconstructivo). Estas técnicas quirúrgicas se basan en la anastomosis bajo microscopio quirúrgico de vasos sanguíneos entre la zona receptora (defecto) y el tejido transferido (colgajo). Así se asegura la viabilidad del colgajo. La utilización de tejidos alejados provoca morbilidad en la zona dadora de los colgajos, generalmente muy escasa, manteniendo la funcionalidad motora y sensitiva en la mayoría de los territorios donde se obtienen estos colgajos. 21.22 VENTAJAS DE LA RECONSTRUCCION MICROQUIRURGICA 1. Posibilita resecciones quirúrgicas más radicales y en casos más avanzados. 2. Brinda mejoría funcional (intenta devolver la función del tejido faltante) en los pacientes. 3. Restituye la forma del defecto al estado previo, con resultados satisfactorios en manos entrenadas. 4. Minimiza las complicaciones post-operatorias ya que el aporte de tejido altamente vascularizado reduce el riesgo de infección y de dehiscencia de herida quirúrgica. 5. Capacidad para seleccionar el tejido donante más adecuado para restaurar la forma y la función. 6. Posibilita una reinserción sociolaboral más precoz en los pacientes. 320

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AREAS FRECUENTEMENTE TRATADAS CON MICROCIRUGIA Reconstrucción mamaria Reconstrucción máxilofacial Defectos post traumáticos Defectos por cirugía oncológica Secuela de quemados Parálisis facial REIMPLANTES Cuando una parte del cuerpo es separada del mismo por un accidente o trauma se conoce médicamente como amputación, las amputaciones dejan consecuencias definitivas en los cuerpos de las personas con grandes limitaciones que son irreparables aún con las tecnologías más avanzadas de biónica y cibernética. Afortunadamente desde 1960 se comenzaron a tratar las amputaciones por medio de la microcirugía que permite devolver la circulación y la vida a una parte amputada conectando las arterias nervios , venas.... etc. Con la ayuda del microscopio operatorio; permitiendo resultados sorprendentes. En teoría casi cualquier parte que haya sido amputada (separada accidentalmente del cuerpo) puede ser puesta de nuevo en su posición original, siempre y cuando sea técnicamente posible, los beneficios sean mayores que las desventajas, y los resultados finales sean mejores que la reconstrucción con otros métodos menos complejos. Se han descrito reimplantes de cuero cabelludo, orejas, nariz, labios, cara, pene, piernas, pies, antebrazos manos y dedos. El uso de reimplantación es corriente en muchos centros médicos del mundo en especial para manos y dedos, campos en los que se ha logrado gran desarrollo, el éxito de los reimplantes varía según la experiencia de cada centro pero fluctúa de un 40 a 80 %. 22 RIESGOS DE LA RECONSTRUCCIÓN MICROQUIRÚRGICA. Aunque cualquier procedimiento microquirúrgico es complejo, los riesgos suelen ser aceptables si se miran a la luz de los posibles beneficios a obtener. Por ser procedimientos mayores los periodos de hospitalización son en promedio de una a dos semanas, pueden requerir transfusión 321

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sanguínea, y eventualmente la internación en unidad de cuidados especiales o cuidados intensivos. El mayor riesgo de la reconstrucción microquirúrgica es el fracaso del procedimiento que siempre es un fenómeno de todo o nada (cuando hay fracaso es total, sin intermedios) pero en caso de éxito los resultados son muy satisfactorios. Las posibilidades éxito de la microcirugía con colgajos libres es más alta que en muchas cirugías convencionales y varía de un 87% para miembros inferiores a un 98% para reconstrucción mamaria. En reimplantes los porcentajes son menores y cambian según la experiencia del centro asistencial. Beneficios de la reconstrucción microquirúrgica La reimplantación o reposición de una parte amputada presenta resultados tan buenos que no pueden ser superados con ninguna técnica conocida actualmente. El uso de colgajos libres permite la reconstrucción rápida y efectiva de la zona lesionada por medio del transplante de todos los tejidos necesarios desde otra parte del cuerpo en donde quedan unos daños (morbilidad) aceptable. 22

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Referencias Bibliográficas 1. Buncke H, Chang D. History of Microsurgery. Seminars Plast Surg 2003; 17: 5-15. 2. Alleva E, Scattoni ML. The state of the art in animal experimentation. Ann Ist Super Sanità 2004; 40: 151- 55. 3. Fanua SP, Kim J, Shaw Wilgis EF. Alternative models for teaching microsurgery. Microsurgery 2001; 21: 379-82. 4. Lannon D, Atkins J, Butler PE. Non-vital, prosthetic and virtual reality models of microsurgical training. Microsurgery 2001; 21: 389-93. 5. Savla U. Responsible conduct in animal research. J. Clin. Invest. 2003; 112: 1456 6. Andrades P., Erazo C., Loo M., et al. El Laboratorio de Microcirugía. Rev Chilena Cir, 57: 366, 2005. 7. Hino A. Training in microvascular surgery using a chicken wing artery. Neurosurgery 2003; 52(6): 1495-7. 8. Ayoudi S, Ward P, Naik S, Sankaran M. The use of placenta in a microvascular exercise. Neurosurgery 1992; 30: 252-54. 9. Remie R. The PVC-rat and other alternatives in microsurgical training. Lab Anim (NY) 2001; 30(9): 48-52. 10. Erel E, Aiyenibe B, Butler P. Microsurgery simulators in virtual reality: Review. Microsurgery 2003; 23: 147- 52. 11. Klein I, Steger U, Tmmermann W, Thiede A, et al. Microsurgical training course for clinicians and scientist at a german university hospital: a 10-year experience. Microsurgery 2003; 23: 461-65. 12. Cordero I. How to care for and clean optical surfaces. Comm Eye Health J 2010;72(23):57. 13. Cordero I. Fungus: how to prevent growth and remove it from optical instruments. Comm Eye Health J;83(26):57. 14. Langstein H, Zbar R, Dingman D. Teaching Microsurgery in Western Academic Centers and in the Developing World. Seminars Plast Surg 2003; 17: 17-22. 15. Balaguer Martínez JF. Intrumental quirúrgico y campo quirúrgico [Internet]. Valencia: Open Course Ware de la Universitat de Valencia; 2003. [ cited 20 Oct 2013 ] Available from: http://ocw.uv.es/ciencias-dela-salud/cirugia-buca l/34715mats03.pdf. 16. García S. Instrumental básico [Internet]. Corrientes: Universidad Nacional del Nordeste. Facultad de Medicina; 2010. [ cited 23 Ene 2014 ] Available from: http://med.unne.edu.ar/enfermeria/catedras/adul to/clases/004.pdf. 17. Universidad Popular del Cesar. Instrumental quirúrgico [Internet]. Valledupar: Universidad Popular del Cesar; 2013. [ cited 2 Oct 2013 ] Available from: http://instrumentacionupc.wordpress.com/2011/1 0/22/ clasificacion-instrumental-quirurgico/. 18. Taylor GI, Corlett RJ, Dhar SC, Ashton MW. The anatomical (angiosome) and clinical territories of cutaneous perforating arteries: development of the concept and designing safe flaps. Plast Reconstr

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21. La exploración quirúrgica Javier Campoverde

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21. La exploración quirúrgica

GENERALIDADES La exploración quirúrgica se basa en el estudio del aspecto morfológico de los tejidos junto al estudio funcional de los mismos, utilizando todos los recursos disponibles. Este procedimiento tiene diversos objetivos: • Confirmar el diagnóstico • Reconocer la anatomía normal de la región • Reconocer la patología • Corroborar la decisión terapéutica • Seleccionar la mejor técnica para ejecutar el proceso quirúrgico • Reconocer zonas aledañas en búsqueda de coexistencia de patología no sospechada • Dar un pronóstico El momento exploratorio es un periodo fundamental en cualquier intervención quirúrgica. Según el caso, puede ser muy extensa, o reducirse a un procedimiento corto y mínimo. En cirugía cavitaria la exploración adquiere una mayor importancia, pero aún en exploraciones superficiales puede necesitarse de la misma, teniendo una influencia determinante. Este acto puede evitar errores involuntarios. Las maniobras exploratorias varían para cada lesión y zona del cuerpo, 327

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hallándose en estrecha relación con la anatomía regional. MÉTODOS DE EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA El cirujano utiliza todos los métodos posibles de exploración para facilitar su tarea. Entre estos procedimientos tenemos: inspección, palpación, palpación instrumental, biopsia rápida por congelación, radiografía operatoria, electrodiagnóstico operatorio, manometría, punción aspiradora, inyección de líquidos coloreados. Como podemos ver existen numerosos procedimientos de exploración operatoria. Entre ellos, los más usados son la inspección y la palpación. Inspección Es el método de exploración física del paciente que se efectúa por medio de la vista, es la apreciación de las características del cuerpo en su superficie externa y cavidades. Sus objetivos son: •Detectar características físicas significativas del paciente y órganos. • Observar y discernir, de forma precisa, los hallazgos patológicos en relación con la anatomía normal. Son condiciones esenciales para una correcta inspección visual la buena iluminación y una correcta separación de los bordes de la incisión. En cuanto la iluminación en algunas cirugías resulta muy adecuado el uso de frontoluz, el mismo que posee una luz pequeña, homogénea y bien definida, que permite iluminar oblicuamente las heridas, donde llegaría con dificultad la luz de una lámpara colgante. Cuenta con una vincha flexible, ajustable y acolchada lo que brinda un mayor confort al cirujano. En relación a lámpara eléctrica colgante, esta debe estar bien ubicada enfocando el sitio quirúrgico. Se debe contar con personal dentro de quirófano para ubicar la luz de acuerdo a las necesidades del cirujano. 328

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Una adecuada separación es fundamental para exponer cómodamente el sito quirúrgico, por eso los ayudantes son esenciales. También favorece a la inspección realizar incisiones que no solo abarquen el sitio patológico, si no también los tejidos vecinos sanos, con el fin de poder orientarse sin dificultad.

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Para facilitar la inspección debe mantenerse una adecuada hemostasia, ya que la sangre podría ocultar la forma, brillo y color del órgano explorado. La inspección visual es vital para el cirujano dado que le permite reconocer la anatomía, situación, color, dirección, reacción inflamatoria, grado de enfermedad o contaminación, etc. Palpación Es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto. Este acto proporciona información sobre forma, tamaño, temperatura, sitio, consistencia, superficie, humedad, resistencia, grado de fijeza, adherencias y movilidad.

Esta información permite que el cirujano pueda hacerse una idea sobre la operabilidad de la lesión, las dificultades que podría encontrar y el método quirúrgico que deberá utilizar. La maniobra palpatoria puede realizarse con uno o varios dedos, entre los dedos, manual sencilla o bimanual, en esta última se utilizan ambas manos, una para sentir, la cual se coloca contra el órgano explorado, y la otra contra la primera mano aplicando presión mediante las protuberancias. Esto se efectúa según la región y las condiciones locales. En cirugía abdominal una vez conseguida la relajación del abdomen con 330

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fármacos, la palpación puede entregar información adicional que el dolor o la contractura no permitían. Con estos datos podría delimitarse la extensión y dureza del proceso, con lo cual se facilitaría la elección y extensión de la incisión. Una vez efectuada la incisión la mano el cirujano puede reconocer latidos arteriales, eminencias o depresiones óseas, relieves musculosos o tendinosos que permitan tomar decisiones quirúrgicas y la existencia de otras alteraciones. Cuando se palpa el interior de la cavidad abdominal a través de un corte pequeño, debe aumentarse la capacidad de deslizamiento de la mano mojándola abundantemente con solución fisiológica estéril. La mano debe palpar en forma ordenada y consciente. Ha de tener en cuenta la anatomía, yendo a buscar datos precisos. En general, la palpación exploratoria se efectúa desde lo sano hacia lo enfermo. Para facilitar el reconocimiento de los órganos se puede modificar la posición del paciente con ayuda del movimiento de la cama quirúrgica. Para concluir es importante aclarar que existen patologías en las cuales la palpación es peligrosa. Por ejemplo, en apendicitis avanzada no conviene efectuar palpaciones porque puede existir ruptura intestinal dada la friabilidad de los tejidos. Palpación instrumental En este proceso se realiza la palpación mediante instrumentos que permitan explorar conductos o cavidades naturales o accidentales. Según las necesidades, se puede emplear sondas, estiletes, catéteres, beniques, agujas, tijeras etc. Estos elementos permiten explorar los conductos y cavidades normales o 331

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patológicos con el fin de determinar sus dimensiones, contenido, trayecto, permeabilidad, consistencia de paredes, y dirección.

Biopsia por Congelación Es una importante herramienta de la rama histopatológica, que consiste en emitir un diagnóstico en tejido congelado en el menor tiempo posible. La ventaja principal de esta técnica es la obtención de resultados rápidos con la finalidad de modificar la conducta quirúrgica durante la cirugía. Radiografía operatoria Es el acto de tomar una placa radiográfica durante una intervención quirúrgica. Electrodiagnóstico operatorio El electrodiagnóstico incluye: Electroencefalografía, electromiografía, potenciales provocados por estimulación sensorial (espinal y cerebral), registro de potenciales de acción de un nervio-conducción nerviosa y electrorretinograma. Estos estudios son útiles para el diagnóstico de diversos padecimientos que afectan a los sistemas nerviosos central y periférico. 332

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Manometría Medición de la presión de fluidos, o función y actividad motora de esfínteres durante una intervención quirúrgica. Punción Aspiradora Es una prueba diagnóstica que consiste en la extracción de una muestra total o parcial de tejido para ser examinada al microscopio por un patólogo. Inyección de Medios de Contraste y Líquidos Coloreados Gran parte de los estudios de imagen requieren el uso de medios de contraste, con el propósito de incrementar las diferencias de densidad entre los diversos tejidos y estructuras del organismo por su capacidad de absorber y/o reflejar energía. El azul de metileno o la fluoresceína han sido administrados intraoperatoriamente para localizar lesiones vasculares o ruptura de estructuras.

REGLAS GENERALES DE LA EXPLORACIÓN QUIRÚRGICA • Una luz adecuada es fundamental para el acto operatorio. • La separación correcta de bordes es importante en el proceso quirúrgico, se debe usar separadores de acuerdo al tamaño de la incisión para no obstruir la visión y palpación. • No se debe omitir la revisión de todos los elementos de la región 333

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operatoria aledaños a la patología. Una buena exploración evitara que se pasen por alto lesiones simultáneas. • Las maniobras exploratorias deben efectuarse con mucha delicadeza, cuidando la compresión, la extensión y flexión de tejidos. • Las principales maniobras en la exploración quirúrgica son la inspección y palpación, y pueden complementarse con los recursos auxiliares. • En cirugía abdominal cuando la ubicación de la zona operatoria, el tamaño del contenido cavitario o la presión intraabdominal impiden explorar la cavidad abdominal en forma adecuada puede ser útil eviscerar el intestino envolviéndolo con compresas húmedas y dejándolo reposar sobre la pared anterior del abdomen. Esta maniobra ha de ejecutarse suavemente. • A menudo la decisión final del cirujano acerca de la técnica a ejecutarse solo puede ser tomada después de la exploración quirúrgica. • En ciertas ocasiones la exploración puede hacer que el cirujano tome la decisión de no realizar el procedimiento quirúrgico, por ejemplo en casos de cáncer avanzado. • Ante cualquier duda planteada después de la exploración hay que tratar de agotar precisamente todos los recursos técnicos que puedan contribuir al diagnóstico. • Una vez reconocida la patología y examinado el resto de la región operatoria se concluye la fase de exploración. • Después de exploraciones extensas que provocaron gran desprendimiento tisular, es aconsejable colocar un dren para prevenir hematomas, infecciones y seromas.

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22. Manipulación visceral Andrea Iñiguez

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Este capítulo se enfoca en la técnica general de manipulación de las vísceras contenidas en la cavidades corporales. El manejo de vísceras debe ser realizado con delicadeza. Una manipulación descuidada puede originar graves complicaciones. Existen amplias variaciones en el manejo de cada órgano, es por esta razón que se complica generalizar la reglas técnicas de una manipulación. Sin embargo, hay principios y maniobras que rigen para todas las vísceras. Instrumentos Existe una variedad muy grande de instrumentos quirúrgicos para el manejo de cada órgano. En este capítulo sólo se mencionarán los instrumentos separadores y prensores de uso más común. 
 Separadores Se utilizan para exponer o retraer una cavidad o un órgano durante el procedimiento quirúrgico y a su vez mantienen los tejidos fuera del área quirúrgica dar una mejor visión del campo operatorio. Su superficie de acero brillante refleja la luz hacia la profundidad de la herida. Procedimientos: • Separación o retracción de tejidos • Limpieza del campo operatorio (aspiración y secado de sangre extravasada) 339

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• Tracción, que permite cortar, reparar o extirpa. Clasificación: • Separadores activos: Manuales o dinámicos •Separadores pasivos: Automáticos o autoestáticos, se ubican dentro de la cavidad abdominal y se fijan por medio de valvas. Separadores Manuales Separador de Farabeuf: Lámina de metal con ambos extremos rebatidos, existen de diferentes anchos. Se utilizan en pares y sirven para separar los planos superficiales de las incisiones. Separador de Mayo - Collins: Doble hoja con dientes, se utiliza para separar piel y tejido celular subcutáneo. Valva de Doyen: Posee un mango para tracción y una lámina que termina en 90 grados. Se utiliza para separar en planos profundos. Separador de Richardson: Se utilizan en procedimientos abdominales profundos y tórax. Valva maleable: Usada en procedimientos abdominales profundos abdominales y torácicos, permite al cirujano darle múltiples formas para proteger suavemente el tejido durante la disección. Ayuda en la retracción contundente del intestino, son especialmente útiles para apartar órganos friables como el hígado, porque brindan mayor seguridad contra un traumatismo. En efecto, si involuntariamente el ayudante efectúa una tracción excesiva en una lámina maleable ésta tendría a enderezarse, resbalando sobre la víscera.

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Separadores Autoestáticos Fueron diseñados para conseguir la separación durante los procedimientos quirúrgicos y permitir que los ayudantes tengan sus manos libres para colaborar con los cirujanos Se fijan en los bordes de la incisión, previa colocación de compresas, se da la abertura adecuada y se mantienen en esa posición. Utilizan sistemas de cremalleras, mariposas y tornillos. Separador de Balfour: Separador robusto y tiene una dos láminas transversas y una tercera lámina curva que se desliza. Se utiliza en laparotomías. Separador de Gosset: Posee dos aros metálicos frente a frente, uno de ellos se desliza perpendicularmente a lo largo de un mango. Se utiliza en laparotomías y como separador costal. Separador de Finochietto: Se mantiene mediante brazos con valvas y una cremallera. Se utiliza en cirugía torácica para abrir el espacios intercostales y mediastinal. La oblicuidad de sus ramas consciente una amplia visibilidad, porque deprime y separa en mayor grado los planos superficiales de la incisión.
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Presión manual
 Para tomar y manipular las vísceras se utilizan, según el caso, las manos o pinzas especiales.

Pinzas para vísceras huecas Pinza de aro Foerster. Este instrumento elástico y posee una cremallera larga que permite prenderla sin que sus ramas se cierren del todo. Sirve para realizar tomas en pleno espesor . Posee un adaptador de goma con estrías para utilizar en vísceras huecas. Pinza de Alice: Para tomas parciales o mínimas de las vísceras huecas. Pinza de Duval: Son pinzas largas, sus mandíbulas termina en forma de triángulo y tiene dientes finos. Diseñada con una grande superficie de agarre para ayudar a distribuir la fuerza y producir un menor trauma tisular. Pinza de Babcorck: Pinza delicada, posee dos ramas. El final de cada rama es redonda, fenestrada, para encajar alrededor de una estructura. Permite aislar el tejido sin dañar. Pinza de Doyen: Es un utensilio elástico, blando, de presión muy suave, se puede utilizar para tomas parciales o mínimas de las vísceras huecas. 342

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El cirujano debe ser cauto y verificar los instrumentos porque pueden estar mal fabricados, ser muy rígidos, y podrían provocar inesperados traumatismos. Siempre hay que asegurarse de la elasticidad y blandura de los instrumentos, a pesar de que lleven el nombre de atraumáticos. Es preferible emplear pinzas de disección cuyas extremidades prensoras sean totalmente lisas, sin estriaciones. Pinzas para vísceras huecas excepcionalmente friables Cuando deben manipularse vísceras huecas a tensión no es conveniente comprimir sus paredes con pinzas que las tomen parcialmente, pues se puede provocar una fuga de contenido. En estos casos lo mejor es utilizar pinzas cuyas ramas engloben totalmente el órgano, ajustándose a medida alrededor del mismo. Ejemplos de estos instrumentos son: La pinza fórceps de Finochietto, para tomar una vesícula llena y tensa. La pinza de Babcock en sus tres modelos: pequeño para apéndice con inflamación aguda, mediano para apéndices gangrenadas a punto de explotar y grande para tumores intestinales.

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Pinzas para órganos macizos Estas pinzas son algo más traumáticas y sirven casi exclusivamente para tomar órganos macizos o semi macizos. Las mencionaremos en un orden aproximado de potencial prensal: La pinza triangular de Duval, cuyos bordes presentan una hilera de delicados dientes para una toma antideslizante, y cuya larga cremallera permite graduar la comprensión conforme al requerimiento mínimo. La pinza tenaculum de Lahey, puede tomar con delicadeza la glándula tiroides, pero que también toma cartílagos, huesos pequeños, etc. La pinza de Museeux se utiliza para la prensión del útero, de tumores muy sólidos, huesos y tejidos calcificados.

Detalles generales para la manipulación visceral 1. Se debe evitar comprimir, estirar, movilizar, frotar y rotar las vísceras para ejecutar las maniobras quirúrgicas . 2. Se debe tener cuidado en la manipulación de vísceras que serán extirpadas sobre todo cuando se manejan órganos con contenido séptico, tóxico o tumoral, pues se corre el riesgo de diseminar su contenido en la circulación general, o de romperlas y ocasionar siembras locales, antes de sujetarlas con pinzas conviene aislarlas con compresas o gasas. 344

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3. Se debe evitar el enfriamiento visceral, ya que es un factor de descompensación hemodinámica, por esta razón los tejidos vecinos sobre los cuales no se esta trabajando deberán estar cubiertos con compresas húmedas de solución fisiológica estéril tibia o caliente. 4. La compresión ejercida por los separadores debe ser la mínima requerida. 5. Cuando sea posible se debería interponer compresas entre los separadores y la cavidad abdominal, las mismas cumplirán las siguientes funciones: acolchar y distribuir uniformemente la compresión de los separadores, aíslan el resto de órganos, protegen contra el enfriamiento, y absorben la sangre evitando que se disperse por la cavidad. Por otra parte el uso de separadores enfundados tiene la misión de evitar que resbalen sobre las vísceras a las cuales apartan. 6. Siempre que sea posible, la toma de toda víscera se hará por su lado más firme y resistente y se debe tratar de distribuir la presión sobre la mayor superficie posible. 7. Las manos son los primeros y más suaves instrumentos para la manipulación visceral porque además de los múltiples movimientos que disponen están dotados de sensibilidad. Al manipular una víscera con los dedos se deben apoyar con los pulpejos, evitando que el relieve de las uñas pueda lastimar el tejido. 8. Cuando se apliquen pinzas de cremallera sobre las vísceras, deben dejarse puestas sólo el tiempo necesario para cumplir el objetivo. Por delicada que sea la toma, siempre resulta algo traumante. 9. Al utilizar pinzas de cremallera sobre una víscera debe hacerse tomas amplias para distribuir la tracción, no conviene tomarlas sólo por un el borde, porque esto puede dañar el tejido. 10. Es de gran utilidad colocar una gasa entre la víscera y el instrumento 345

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que la toma, con lo cual el órgano queda el mismo tiempo acolchado y aislado. 11. Un principio básico de práctica quirúrgica enseñe quien manipular un órgano hay que tratar de localizar y dominar primero su pedículo arteriovenoso, esto vale también para que los órganos que van hacer extirpados. 12. Los puntos sangrantes de las vísceras pueden ser electrocoagulados o ligados; la hemostasis por electrocoagulación es solamente aceptable para los vasos muy finos, y siempre que luego la superficie coagulada quede firme y seguramente cubierta por otro tejido, pues de otro modo, al caer la escara, podría producirse una hemorragia intracavitaria cuyo desenlace final es imposible predecir.

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Referencias Bibliográficas Olga Lidia Sánchez Sarría, Yaima González Diez, Carlos Manuel Hernández Dávila, Evangelina Dávila Cabo de Villa, Manual de instrumental quirúrgico, Cuba, Medisur 2014, 37p. ISSN 1727-897X Dr. Humberto Arenas Márquez, Manejo del abdomen abierto. Los mejores resultados, México, Medigraphic 2010, 3p. Joanna Kotcher Fuller, Instrumentación Quirúrgica Teoria, técnicas y procedimientos, México, Panamericana, 2007, 1058p. Adrian Spadafora, Las Maniobras Quirúrgicas, Argentina, Intermédica 1979, 478p

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23. Manejo del dolor postquirúrgico Lorena García

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23. Manejo del dolor postquirúrgico

Introducción Según la Carta de derechos Humanos de las Naciones Unidas desde el año 2000 consagra el tratamiento del dolor como un derecho universal de los seres humanos. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define al dolor como “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular real o potencial, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso central. Actualmente se entiende el dolor como el resultado de un conjunto de mecanismos neurofisiológicos que modulan la información del daño físico a diferentes niveles y en diferentes partes. El dolor posoperatorio se produce como resultante de la enfermedad, al acto quirúrgico y/o sus complicaciones caracterizado por ser agudo y limitado en el tiempo, evitable y predecible, según el ASA. Como resultado del proceso y la manipulación: sección de tejidos, tracción realizada durante el acto quirúrgico, se produce la liberación de las sustancias algógenas causantes del dolor. La ciencia que estudia el dolor se llama algología.(Rangel, 2015) Las sustancias algógenas activan los terminales nociceptivos aferentes, produciendo potenciales de acción que llegan al sistema nervioso central (SNC) por la médula espinal y también van hacia otras ramas nerviosas colaterales estimulando la liberación de neuropéptidos, como la sustancia 351

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P, aumentando la permeabilidad vascular (edema -Inflamación), liberación de bradiquinina, histamina, serotonina desde las plaquetas que activan los nociceptores. Los niveles elevados de algógenos y la activación de nociceptores producen el prolongamiento del estímulo doloroso provocando un estado de hiperalgesia. Consideraciones generales El manejo del dolor posquirúrgico depende de varios factores por ejemplo del tiempo transcurrido desde la operación, el tipo de intervención quirúrgica y la localización de la incisión, umbral del dolor y respuesta de cada paciente y de la analgesia administrada o procedimiento analgésico. Tiempo desde la Intervención quirúrgica: En las primeras 48 – 72 horas del posquirúrgico, probablemente el dolor de la herida puede ser intenso, mismo que por ejemplo si la herida se cierra con técnica subcutánea reforzada con tiras estériles los requerimientos analgésicos disminuirían. La respuesta metabólica en la intervención quirúrgica y el dolor posoperatorio en la herida mejoran con el uso de las cantidades correctas de anestésico local incluso cuando el paciente se somete a cirugía general, epidural o espinal. El empleo de fármacos al inicio del procedimiento reduce la respuesta, metabólica a la operación. Cuando se usa al final de 352

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la intervención, una combinación de agentes de corta y larga duración reduce la necesidad de analgesia en el posoperatorio inmediato y el uso de narcóticos en cantidades pequeñas. (Schwartz, 2000) También se puede utilizar analgésicos opioides tanto en bombas de autoadministración mediante analgesia controlada por el paciente -patient controlled analgesia PCA especialmente indicada en procesos donde es requerida la ia iv, pero en otros casos donde el paciente no controla su respiración o su estado de conciencia la administración farmacológica cambia. Tipo de intervención quirúrgica: como una cirugía de mayor o menor complejidad donde el dolor fluctúa de leve, moderado o intenso, podemos manejar el dolor desde paracetamol , paracetamol más codeína, ibuprofeno, diclofenaco , metamizol, oxicodona a dosis mayores de 5 mg, u opiáceos en casos de dolor más intenso como la morfina o petidina, ketamina, lidocaína vía iv o bombas de infusión hasta anestésicos intratecales., reconociendo los tiempos de metabolización de cada uno de ellos y sus efectos secundarios. Según unas guías de Recomendación de la Sociedad Americana del dolor, Sociedad Americana de Anestesiólogos donde existen 32 guías una de ellas con fuerte recomendación y alto nivel de evidencia que indica el uso de analgesia multimodal con una variedad amplia de medicación analgésica misma que se puede combinar o usar con técnicas no farmacológicas. En la localización de la incisión varía obviamente según la región u órgano siendo de mayor o menor grado de complejidad se requerirá mayores menores o diferentes analgésicos. Cada paciente tiene distinto nivel de umbral de dolor con respuestas diferentes de analgesia por lo que el tratamiento debe ser diferente y personalizado. 353

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Los problemas más frecuentes inmediatamente después de la cirugía son el dolor, las náuseas y los vómitos, la coagulación excesiva de la sangre, la disminución o interrupción del movimiento de los alimentos y el líquido a través del aparato digestivo y la disfunción cognitiva posoperatoria. Los protocolos de tránsito rápido procuran prevenir o reducir estas complicaciones y acelerar la recuperación temprana. Los fármacos opiáceos que se administran para aliviar el dolor posoperatorio pueden asociarse con efectos secundarios que incluyen náuseas y estreñimiento, lo cual impide una recuperación sin complicaciones. Otras opciones incluyen la administración de fármacos opiáceos epidurales (inyectados en el espacio que rodea la médula espinal). El dolor puede ser una combinación de dolor inflamatorio y neuropático o puede basarse en el aumento de la sensibilidad al dolor. Todos estos efectos son aliviados con lidocaína intravenosa, que es una medicación para el dolor local o un anestésico local no opiáceo. (Kranke, 2015)

Área operatoria, manejo del dolor y y sedación mediante bombas de infusión, Hsfq 2018 En aquellos procedimientos que se prevean dolorosos se informará al médico cirujano responsable del paciente la pauta analgésica que se 355

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aplicó en sala de operaciones, administrando el analgésico mínimo 30 minutos antes de terminar el procedimiento, y en el caso de los bloqueos de nervio periférico, al final de la cirugía. (Torres, 2016) Los pacientes pueden controlar el dolor posoperatorio con la autoadministración de analgésicos mediante dispositivos diseñados para tal efecto (analgesia controlada por el paciente o ACP). La ACP incluye la autoadministración (al presionar un botón) de dosis pequeñas de opiáceos (como morfina) por vía intravenosa por medio de una bomba programable. (McNicol ED, 2015). Valorar la utilización de los analgésicos y/o los anestésicos locales como la base del tratamiento farmacológico de procedimientos dolorosos. La aplicación de anestésicos locales cerca de los nervios, los manojos de nervios o las raíces nerviosas en el sistema nervioso central, del mismo modo que una epidural, puede interrumpir la conducción de los impulsos de dolor del sitio quirúrgico al sistema nervioso central. El tratamiento efectivo del dolor agudo puede prevenir el DPP. La infiltración en la herida utiliza un tubo especialmente diseñado con orificios múltiples que se coloca dentro de la herida para aplicar el anestésico local. (Weinstein EJ, 2018)

Cirugía por fx de olecranon. Hsfq 2018

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aplicó en sala de operaciones, administrando el analgésico mínimo 30 minutos antes de terminar el procedimiento, y en el caso de los bloqueos de nervio periférico, al final de la cirugía. (Torres, 2016) Los pacientes pueden controlar el dolor posoperatorio con la autoadministración de analgésicos mediante dispositivos diseñados para tal efecto (analgesia controlada por el paciente o ACP). La ACP incluye la autoadministración (al presionar un botón) de dosis pequeñas de opiáceos (como morfina) por vía intravenosa por medio de una bomba programable. (McNicol ED, 2015). Valorar la utilización de los analgésicos y/o los anestésicos locales como la base del tratamiento farmacológico de procedimientos dolorosos. La aplicación de anestésicos locales cerca de los nervios, los manojos de nervios o las raíces nerviosas en el sistema nervioso central, del mismo modo que una epidural, puede interrumpir la conducción de los impulsos de dolor del sitio quirúrgico al sistema nervioso central. El tratamiento efectivo del dolor agudo puede prevenir el DPP. La infiltración en la herida utiliza un tubo especialmente diseñado con orificios múltiples que se coloca dentro de la herida para aplicar el anestésico local. (Weinstein EJ, 2018) Los ansiolíticos y los sedantes se utilizan específicamente para la reducción de la ansiedad asociada. Si se utilizan de forma individual, tanto los ansiolíticos como los sedantes, afectan a las respuestas conductuales sin aliviar el dolor. (Torres, 2016) Anticipar y prevenir las siguientes situaciones: Monitorizar a los pacientes que tomen opioides para prevenir los posibles efectos secundarios más comunes como náuseas, vómitos, estreñimiento y somnolencia, retención urinaria, depresión respiratoria y poner en conocimiento del médico responsable para iniciar el tratamiento profiláctico adecuado. (Torres, 2016)

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Identificar y tratar las posibles causas de los efectos secundarios teniendo en cuenta los medicamentos que potencian los efectos secundarios de los opioides. Sedación: sedantes, tranquilizantes, antieméticos. Hipotensión postural: antihipertensivos, antidepresivos tricíclicos. Confusión: fenotiazinas, tricíclicos, antihistamínicos y otros anticolinérgicos. Grado de recomendación = A ). (Torres, 2016)

Monitorización del paciente posquirúrgico. Hsfq 2018

Identificar y tratar las posibles causas de los efectos secundarios teniendo en cuenta los medicamentos que potencian los efectos secundarios de los opioides. Sedación: sedantes, tranquilizantes, antieméticos. Hipotensión postural: antihipertensivos, antidepresivos tricíclicos. Confusión: fenotiazinas, tricíclicos, antihistamínicos y otros anticolinérgicos. Grado de recomendación = A ). (Torres, 2016) Eficacia del tratamiento del dolor Una pauta para obtener analgesia adecuada es administrar previamente antes de que suceda la aparición del dolor indicando el medicamento a intervalos y dosis adecuadas evitando administrar cuando el paciente ya 358

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se encuentra con dolor.

(De nadal Clanchet M. 2013) TIPOS DE FARMACOS Metamizol (dipirona): analgésico de elección- Administración: iv lento a dosis de 2000 mg cada 6 – 8 horas diluido en 100 ml de cloruro de sodio al 0.9% en 10 – 15 min o via im. Valorar contraindicaciones si el paciente presenta trastornos de la coagulación, hipersensibilidad a los aines, riesgo de depresión respiratoria, enfermedad gastroduodenal, edad mayor a 70 años o riesgo de depresión respiratoria con patologías respiratorias como EPOC, asma, bronquitis. Sedantes: Benzodiacepinas y neurolépticos: causan estados de sedación y neurolepsia pudiendo el paciente sentir dolor. Salvan la vida en el delirium tremens. Opioides: controlan el dolor como agonistas de los receptores mu del SNC. La morfina es el opioide prototipo y de uso extendido para el 359

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control del dolor. La morfina no puede ser el mejor opioide para los enfermos en estado crítico porque su metabolito activo, el 6 – glucurónido de morfina, tiene depuración renal. A esta clase incluyen la oxicodona, hidrocodona (ejm Vicodina), la morfina (ejm Avinza, Kadian), Fentanilo dolor severo, codeína. Estos son potentes analgésicos, pero con efectos secundarios como nausea, prurito, depresión respiratoria, sedación, dependencia. Fentanilo: se administra en infusión continua posoperatoria, si se administra por períodos más extensos (p.ej.,horas), el fentanilo se acumula en los tejidos y tiene una duración de acción más prolongada. Hidromorfona: opción popular preferida en pacientes con deterioro de la función renal no obstante no tan utilizada como analgésico. Meperidina: empleada en pacientes con períodos de escalofríos posanestésicos. Aines: se usan a menudo con narcóticos. Ibuprofeno, Diclofenaco, Ketorolaco. Según el paciente y sus patologías previas y tipo de cirugía y escala de dolor, se puede administrar en el posoperatorio en diferentes vías de administración. Paracetamol analgésico bien tolerado y valorado por tener menos efectos secundarios. Solo o combinado. Administración IV u oral. Infusión de Anestesia local a través de catéteres epidurales torácicos o lumbares: disminuyen la necesidad de narcóticos intravenosos, ayudan a mejorar el cumplimiento de la terapia respiratoria. (Klingensmith, 2016) EJEMPLOS DE DURACION DE ANALGESIA FARMACOLOGICA 360

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Fármaco duración de la analgesia Morfina 0.1 – 0.15 mg/kg 4- 6 horas Dipirona- Metamizol 500 mg 4- 6 horas Petidina 1,5 mg/kg 4- 6 horas Paracetamol 1000 mg 4- 6 horas Paracetamol 1 g + codeína 30- 60 mg 4- 6 horas Paracetamol 650mg + Oxicodona 10 mg 10 horas Diclofenaco 50 mg 4 -6 horas Valoración del Dolor Es importante la valoración del dolor del paciente luego de la intervención posquirúrgica del paciente la que se da por el personal médico y de enfermería por medio de los factores que determinen la analgesia y la evaluación del dolor predictivo con la escala visual analógica EVA Que mide el dolor de menor a mayor grado es una escala de Según la OMS Organización Mundial de la Salud indica la escala de valoración del dolor si el dolor es leve en la EVA se indica un valor de 2 y el 4, el dolor es moderado si el valor esta entre 4 a 6 y severo en caso de mayor a 6. Escalas del dolor Muy utilizado para la valoración del paciente con dolor. Tenemos las siguientes escalas:

Escala EVA del dolor (Escala Visual Analógica)

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Según un estudio Valoración del dolor agudo postoperatorio encontraron que la EVA a las 2 horas tiene un alto valor predictivo positivo para identificar a los pacientes que requieren un tratamiento analgésico más intenso.

(Sanchez, 2013)

(Chou et al , 2016) Estudios de Medicina Basada en Evidencia Analgésicos en el manejo del dolor posquirúrgico Un estudio demostró que el paracetamol es un analgésico eficaz con una incidencia baja de efectos adversos. El agregado de codeína 60 mg al paracetamol produce alivio del dolor adicional incluso en dosis únicas orales, pero puede estar acompañado por un aumento del adormecimiento y vértigos. (Laurence Toms, 2009)

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La oxicodona de dosis única es un analgésico efectivo para el dolor posoperatorio agudo en dosis de más de 5 mg; la oxicodona es dos a tres veces más fuerte que la codeína. La eficacia se incrementa cuando se combina con paracetamol. La oxicodona 10 mg más paracetamol 650 mg proporciona una buena analgesia equivalente a los fármacos antiinflamatorios no esteroides comúnmente usados, con el beneficio de una duración de la acción más larga. (Helen Gaskell, 2009) La ketamina en dosis subanestésica (es decir, una dosis que es inferior a la requerida para producir anestesia) es efectiva para reducir los requerimientos de morfina en las primeras 24 horas después de la cirugía. La ketamina también reduce las náuseas y los vómitos postoperatorios. Los efectos adversos son leves o ausentes. (Bell RF, 2010) El uso de bloqueos nerviosos periféricos como técnicas coadyuvantes a la analgesia sistémica redujo la intensidad del dolor en comparación con la analgesia sistémica sola después de la cirugía mayor de la rodilla. Este estudio incluyó 23 estudios de alta calidad con 1571 participantes adultos (15 años o más) a los que se les realizó cirugía mayor de la rodilla hasta febrero del 2014, demostrando que los bloqueos nerviosos periféricos más los analgésicos (tomados por vía oral o administrados mediante inyección) aliviaron el dolor en comparación con la analgesia sin bloqueo nervioso en el transcurso de las primeras 72 horas. El dolor al movimiento también se alivió significativamente a las 48 a 72 horas después de la cirugía. (Xu J, Chen X-m, Ma C-k, Wang X-r, 2014) En cuanto a la Infusión continua de lidocaína intravenosa perioperatoria para el dolor posoperatorio y la recuperación, los resultados de más de 1200 participantes mostraron que el dolor inmediatamente después de la cirugía (23 estudios) y hasta 24 horas (25 estudios) fue reducido con la infusión de lidocaína en comparación con placebo o atención habitual. La reducción del dolor fue más obvia hasta las cuatro horas en los participantes sometidos a cirugía abdominal laparoscópica o a cirugía abdominal abierta. El dolor a las 48 horas no se redujo (19 estudios) 363

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(Peter Kranke, 2015) Opioides. En julio 2014, se encontraron 20 pequeños ensayos controlados aleatorios con 1170 pacientes valorando Tramadol vs placebo para el tratamiento del dolor posoperatorio en niños. Estos ensayos pequeños tuvieron datos limitados, pero el tramadol puede ser mejor que el placebo. En cinco ensayos, los niños (principalmente de edad preescolar) a los que se les realizaron procedimientos de cirugía menor (por ejemplo, amigdalectomía) fueron tratados con tramadol o placebo antes del comienzo de la cirugía. Los niños necesitaron menos medicación de rescate en la unidad de atención posoperatoria cuando se les administró tramadol, lo que indicó mejor analgesia con tramadol. (Schnabel A, 2015) Dipirona. En puebas hasta el 11 de agosto de 2015, se encontraron ocho estudios con 809 participantes tratados con dipirona, placebo-. La dosis única de dipirona 500 mg proporciona buen alivio del dolor en cerca del 70% de los pacientes tratados, en comparación con cerca del 30% con placebo. Por cada cinco pacientes que reciben dipirona 500 mg, dos pacientes presentarán este nivel de analgesia durante cuatro a seis horas y no lo habrían logrado con placebo y menos pacientes necesitarían medicación de rescate. (Hearn L, 2016) Otra revisión en cuanto a la analgesia opiácea controlada por el paciente versus analgesia opiácea no controlada por el paciente para el dolor posoperatorio utilizó cuarenta y nueve estudios con 1725 participantes que recibieron ACP y 1687 participantes asignados a un grupo control cumplieron los criterios de inclusión. La revisión original incluyó 55 estudios con 2023 pacientes que recibieron ACP y 1838 pacientes asignados a un grupo control. Esta revisión demostró pruebas de calidad moderada a baja de que la ACP (analgesia controlada por el paciente) proporcionó un control del dolor ligeramente mejor y una mayor satisfacción de los pacientes en comparación con los métodos no controlados por el paciente. Los pacientes tendieron a utilizar dosis ligeramente mayores de medicación con la ACP y se presentó un mayor número de casos de prurito, pero por lo demás los efectos adversos fueron 364

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similares entre los grupos. (McNicol ED, 2015) Otro estudio que comparó anestésicos locales y anestesia regional versus analgesia convencional para la prevención del dolor posoperatorio persistente (DPP) en adultos y niños con evidencia hasta diciembre 2016 encontraron 63 ensayos controlados aleatorios (ECA) con participantes sometidos a cirugía abierta de tórax, corazón, mama, abdominal, vascular, ginecológica y otras, pero no a cirugía ortopédica, agrupando los resultados de 41 ECA que incluían a un total de 3143 participantes para el análisis inclusivo. La conclusión de que hay evidencia de calidad moderada de que la anestesia regional puede reducir el riesgo de desarrollo de DPP tres a 18 meses después de la toracotomía y tres a 12 meses después de la cesárea. Hay evidencia de baja calidad de que la anestesia regional puede reducir el riesgo de desarrollar DPP tres a 12 meses después de la intervención quirúrgica por cáncer de mama. Hay evidencia de calidad moderada de que la infusión intravenosa de anestésicos locales puede reducir el riesgo de desarrollar DPP tres a seis meses después de la intervención quirúrgica por cáncer de mama. (Weinstein EJ, 2018) Bupivacaina La falta de pruebas ha impedido la evaluación de la eficacia de la bupivacaína liposomal administrada como un bloqueo nervioso periférico. Actualmente existe una falta de datos para apoyar o refutar el uso de la bupivacaína liposomal administrada como un bloqueo nervioso periférico para el tratamiento del dolor posoperatorio. Es muy probable que las investigaciones adicionales tengan una repercusión importante sobre la confianza en la estimación del efecto y es probable que cambien la estimación. (Hamilton TW, 2016)

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PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGÍA RECOMENDACIONES GENERALES Dr. Christian País Cirujano General Cirujano Pediatra Jefe de Servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Militar Presidente del Comité de Ética Asistencial en Salud (CEAS) del Hospital Militar Miembro de APUA (Alliance for the Prudent use of Antibiotics).

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24. Terapia antibiótica

PRINCIPIOS BÁSICOS La profilaxis antibiótica en Cirugía es un complemento y no un sustitutivo de una buena técnica quirúrgica. El objetivo es que los antimicrobianos actúen sobre aquellos microorganismos que pueden contaminar el campo operatorio antes de que la colonización microbiana se haya establecido, siendo lo ideal que existan niveles eficaces de antimicrobianos en sangre, tejidos y fluidos al principio y durante el procedimiento quirúrgico. Las recomendaciones para la profilaxis con antimicrobianos en cirugía de este documento se califican según la escala de gradación de la calidad de la evidencia científica de U.S. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) como se describe en las siguientes tablas.

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CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y RIESGO DE INFECCIÓN La profilaxis antibiótica está claramente indicada en la cirugía limpiacontaminada y contaminada, pero nunca para la cirugía sucia en la que es necesario efectuar un tratamiento antibiótico. En la cirugía limpia en general no está indicada, salvo en la implantación de material extraño, y en la cirugía en la que la ocurrencia de infección conlleva consecuencias graves. (ver situaciones específicas) Clasificación de grado de contaminación de la herida quirúrgica y riesgo de infección

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CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS Y RIESGO DE INFECCIÓN La profilaxis antibiótica está claramente indicada en la cirugía limpiacontaminada y contaminada, pero nunca para la cirugía sucia en la que es necesario efectuar un tratamiento antibiótico. En la cirugía limpia en general no está indicada, salvo en la implantación de material extraño, y en la cirugía en la que la ocurrencia de infección conlleva consecuencias graves. (ver situaciones específicas) Clasificación de grado de contaminación de la herida quirúrgica y riesgo de infección

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INICIO DE LA PROFILAXIS Se administrará vía intravenosa inmediatamente antes de la intervención, en la inducción anestésica o al menos dentro de la hora previa a la incisión. Si es por vía intramuscular u oral, se administrará 1 hora antes. DURACIÓN DE LA PROFILAXIS En general una dosis única es suficiente. No existe ningún beneficio añadido si se administra rutinariamente una dosis postoperatoria adicional. Se deberá administrar una nueva dosis en: intervenciones de más de 4 horas de duración o cuando se realiza circulación extracorpórea o existe pérdida de sangre superior a 1,5 L en adultos y más de 25 ml/Kg peso en los niños. Puede prolongarse hasta 24 horas tras la intervención en situaciones particulares (ver indicaciones específicas según procedimientos quirúrgicos). Como regla general, debe suspenderse siempre tras un máximo de 24 h después del procedimiento quirúrgico. FORMA DE ADMINISTRACIÓN DEL ANTIBIÓTICO La vía intravenosa es la vía de elección. Las Cefalosporinas: deben ser administradas por vía intravenosa directa diluyendo 1 g en 10 cc de suero fisiológico, lentamente en 3 a 5 minutos. Los Aminoglucósidos y la Clindamicina: deben diluirse en 100 cc de suero fisiológico o glucosado y administrarse en una perfusión de 30 min. antes de la incisión. La Clindamicina y los Aminoglucósidos pueden añadirse al mismo suero, ya que son compatibles en la mezcla. La Vancomicina, el Metronidazol y el Ciprofloxacino deben ser perfundidos en un período de 60 min. antes de la incisión y diluir la dosis en un mínimo de 100 cc de SF por cada 500 mg de antibiótico.

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MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS

INICIO DE LA PROFILAXIS Se administrará vía intravenosa inmediatamente antes de la intervención, en la inducción anestésica o al menos dentro de la hora previa a la incisión. Si es por vía intramuscular u oral, se administrará 1 hora antes. DURACIÓN DE LA PROFILAXIS En general una dosis única es suficiente. No existe ningún beneficio añadido si se administra rutinariamente una dosis postoperatoria adicional. Se deberá administrar una nueva dosis en: intervenciones de más de 4 horas de duración o cuando se realiza circulación extracorpórea o existe pérdida de sangre superior a 1,5 L en adultos y más de 25 ml/Kg peso en los niños. Puede prolongarse hasta 24 horas tras la intervención en situaciones particulares (ver indicaciones específicas según procedimientos quirúrgicos). Como regla general, debe suspenderse siempre tras un máximo de 24 h después del procedimiento quirúrgico. FORMA DE ADMINISTRACIÓN DEL ANTIBIÓTICO La vía intravenosa es la vía de elección. Las Cefalosporinas: deben ser administradas por vía intravenosa directa diluyendo 1 g en 10 cc de suero fisiológico, lentamente en 3 a 5 minutos. Los Aminoglucósidos y la Clindamicina: deben diluirse en 100 cc de suero fisiológico o glucosado y administrarse en una perfusión de 30 min. antes de la incisión. La Clindamicina y los Aminoglucósidos pueden añadirse al mismo suero, ya que son compatibles en la mezcla. La Vancomicina, el Metronidazol y el Ciprofloxacino deben ser perfundidos en un período de 60 min. antes de la incisión y diluir la dosis en un mínimo de 100 cc de SF por cada 500 mg de antibiótico. 377

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Dosis inicial de los antimicrobianos en la profilaxis perioperatoria para pacientes adultos con función renal normal

Segunda dosis de antimicrobianos y momento de administración La segunda dosis del antimicrobiano indicado se administrará a igual dosis a las 4 h del inicio de la intervención quirúrgica a excepción de los siguientes antibióticos:

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA En niños no se dispone de estudios bien controlados que hayan evaluado la eficacia de la profilaxis quirúrgica (PQ). En general se siguen los mismos criterios y se utilizan los mismos antibióticos que para la profilaxis de adultos. Se dosificarán según pautas Pediátricas. En neonatos las dosis y los intervalos entre dosis de ATB varían en función de los días de vida y de la edad gestacional. Dosis habituales en pediatría: PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGIA CIRUGIA GENERAL Cirugía limpia (tiroidectomía, paratiroidectomía, suprarrenalectomía, hernioplastia, 378

Referencias Bibliográficas PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN CIRUGÍA. DOCUMENTO DE CONSENSO Grupo de Estudio de Infección Hospitalaria (GEIH) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20(7):335-40 GUÍA PARA LA PREVENCIÓN DE LA INFECCIÓN HOSPITALARIA. Hospital Universitario Son Dureta Comisión De Infección Hospitalaria, Profilaxis Y Política Antibiótica 2009 MEDIDAS DE CONTROL PARA LA PREVENCION DE LAS INFECCIONES HOSPITALARIAS EN INTERVENCIONES QUIRURGICAS. Plan de vigilancia y control de las Infecciones Nosocomiales en los hospitales del Servicio Andaluz de Salud. 2002. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA. 2009.Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa. En colaboración con la European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) y la International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Rev Esp Cardiol. 2009; 62(12):1465.e1-.e54 ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS FOR SURGERY. Treatment Guidelines, June, 2009 (Issue 82) p. 47 . The Medical Letter. ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS IN SURGERY. A NATIONAL CLINICAL GUIDELINE. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). July 2008. TIMING OF ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS AND THE RISK OF SURGICAL SITE INFECTIONS. RESULTS FROM THE TRIAL TO REDUCE ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS ERRORS. Ann Surg 2009;250: 10–16) US AGENCY FOR HALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (AHRQ) GRADE DEFINITIONS May 2007. http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/grades.htm#pre GUÍA DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA DEL SERVICIO DE CIRUGÍA

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