Manual Mutu Pkm Sk Makmur.docx

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat, pusat Pelayanan Kesehatan Strata Pertama. Untuk dapat melaksanakan fungsi tersebut, maka perlu ditunjang sarana dan prasarana yang memadai, berupa sarana fisik (bangunan gedung, peralatan medis maupun non medis) serta sumber daya manusia. Selain itu, agar dapat melaksanakan fungsi Puskesmas sebagaimana mestinya, harus ditunjang dengan manajemen yang baik, dimana diperlukan perencanaan yang jelas, strategi pelaksanaan yang terarah. Demikian juga diperlukan pengawasan, pengendalian, penilaian dan evaluasi terhadap semua kegiatan Puskesmas. Menghadapi tantangan era globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat, maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Puskesmas agar bisa memenuhi tuntutan sesuai standar Akreditasi. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman Puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya

guna dan berhasil guna, serta menjelaskan secara garis

besar sistem manajemen mutu Puskesmas Suka Makmur. Pedoman /Manual mutu Puskesmas Sukarami ini dibuat dengan tujuan menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu Puskesmas Suka Makmur .

B. Profil Puskesmas Suka Makmur

1. Sejarah Puskesmas Suka makmur (belumm) 2. Gambaran Umum Puskesmas Suka Makmur(belumm) a) Kondisi Geografis Puskesmas Suka Makmur terletak di desa Suka Makmur pada Kecamatan Putri Hijau dengan luas wilayah 56 km2 terdiri dari enam wilayah kerja terletak di desa yaitu : 1. Desa Suka Makmur

: 10 km2

2. Desa Air Putih

: 7 km2

3. Desa Karya Pelita

: 7 km2

4. Desa Suka Baru

: 15 km2

5. Desa Suka Maju

: 7 km2

6. Desa Suka Merindu

: 10 km2

Secara administratif Puskesmas Suka Makmur berbatasan dengan :  Sebelah Utara berbatasan dengan PT Air Muring  Sebelah Selatan berbatasan dengan Desa Tanjung Dalam  Sebelah Timur berbatasan dengan Desa Pagardin  Sebelah Barat berbatasan dengan Suka Medan

b) Keadaan Demografi Penduduk di wilayah kerja Puskesmas Suka Makmur tahun 2017, berjumlah 12. 642 jiwa yang tersebar dalam enam desa yaitu : 1. Desa Suka Makmur

: 4656 Jiwa

2. Desa Air Putih

: 2940 Jiwa

3. Desa Karya Pelita

: 1148 Jiwa

4. Desa Suka Baru

: 1438 Jiwa

5. Desa Suka Maju

: 1461 Jiwa

6. Desa Suka Merindu

: 999 Jiwa

c) Sosial Ekonomi

Jumlah penduduk diwilayah kerja Puskesmas Suka Makmur menurut tingkat pendidikan :  Tidak Memiliki Ijazah/Buta Huruf

:

60

 Tamat SD

:

4.290 Jiwa

 Tamat SLTP

:

2.102 Jiwa

 Tamat SLTA

:

3.415 Jiwa

 Tamat DII, DIII & IV

:

240

Jiwa

 Tamat S1-S2

:

10

Jiwa

Jiwa

d) Data Umum Puskesmas Suka Makmur

1) Unit Kerja Berbasis Masyarakat ( UKBM ) 1.Posyandu Dengan jumlah Posyandu sebanyak 12 pos, Posyandu didistribusikan berdasarkan kriteria posyandu, sebagai berikut :

Tabel 3.1 Jumlah Posyandu di Wilayah Kerja Puskesmas Suka Makmur

No. Kriteria

Jumlah Nama Posyandu

1

1

Pratama

Sayang ibu Kasih bunda pos 1,2 dan 3 Mawar pos 1,2,3 dan 4

2

Madya

11

Sekar mawar pos 1 dan 2 Cinta kasih Ikatan jaya Sumber : profil puskesmas 2017

2.Posbindu Lansia Puskesmas Suka Makmur melaksanakan posyandu Lansia di 6 desa dengan 12 pos.

3.Posbindu PTM Puskesmas Suka Makmur melaksanakan posbindu PTM di 6 desa dengan 12 pos.

2) Sarana Fisik Puskesmas Puskesmas Suka Makmur merupakan Puskesmas Rawat jalan / Non Perawatan yang pelayanannya setiap hari kerja sampai jam 14.00 WIB. Dilengkapi dengan laboratorium sederhana. Dikatakan sederhana karena hanya dapat melakukan pemeriksaan Lab tertentu saja, yaitu Pemeriksaan

Darah DDR, pemeriksaan HB, Sputum Suspect TB dan Urine ( menggunakan urine strip ). Keterbatasan alat/sarana dan prasarana. Untuk kelancaran pelayanan kepada masyarakat, puskesmas ini mempunyai Bangunan Puskesmas Induk, 3 Pustu, 2 Poskesdes ( 1 sarkes, 1 PNPM ), 12 buah Posyandu, 1 Kendaraan Pusling yang siap memberikan pelayanan kesehatan dan rujukan, dan 4 buah Motor Dinas. Sarana dan prasarana pendukung yang ada di wilayah kerja Puskesmas Suka Makmur dapat dilihat pada table dibawah ini : Tabel II Sarana dan Prasarana Puskesmas Suka Makmur No

Sarana Dan Prasarana

Jumlah

Keterangan

1.

Puskesmas Induk

1

BAIK

2.

Pustu

3

2 rusak sedang,1rusak

3.

Poskesdes

2

berat

4.

Posyandu Plus

1

Baik

5.

Polindes

1

Rusak Sedang

6.

Posyandu

12

Baik

7.

Pusling

2

Layak Pakai

8

Motor

4

1 Baik,3 rusak ringan Rusak Sedang

Dengan Adanya sarana dan prasarana ini bertujuan agar petugas dapat memberikan pelayanan yang maksimal baik didalam maupun diluar gedung Puskesmas sehingga dapat tercapai derajat kesehatan masyarakat yang optimal khususnya di wilayah kerja Puskesmas Suka Makmur.

3) Tenaga Puskesmas Aktif Puskesmas Suka Makmur mempunyai 37 Staf. Adapun jumlah tenaga kesehatan yang ada pada Puskesmas Suka Makmur berdasarkan latar belakang pendidikan lebih rinci dapat dilihat pada tabel1 berikut:

TABEL I JUMLAH TENAGA KERJA PUSKESMAS SUKA MAKMUR TAHUN 2017 Status No

Tenaga Kerja

Jumlah

PNS

CPNS PTT/TKBD/ KONTRAK

TKS

1

Dokter Umum

1

1

-

-

-

2

S1 Perawat(Ners)

1

-

-

-

1

3

S1 Perawat

2

2

-

-

-

4

D3 Perawat

9

2

-

3

4

5

Perawat(SPK/SPR)

2

2

-

-

-

6

D3 Kebidanan

13

3

4

-

6

7

D4 Kebidanan

1

1

-

-

-

8

D3 Kesling

1

-

-

1

-

9

Bidan A

1

1

-

-

-

10

Bidan C

-

-

-

-

-

11

SKM

4

3

-

1

-

12

Analis

1

-

-

-

1

13

Apoteker

1

1

-

-

-

14

D3 Gizi

1

1

-

-

-

15

D3 Farmasi

1

-

-

-

1

16

Cleaning Service

1

-

-

-

1

40

17

4

5

14

TOTAL

3. Visi dan Misi Puskesmas Suka Makmur a) VISI Menjadi Pusat Pelayanan Kesehatan yang Profesional dan Berkualitas

b) MISI  Memberikan Pelayanan Kesehatan yang bermutu dan terjangkau oleh masayarakat

 Meningkatkan Kualitas Sumber Daya Manusia

yang profesional

dan berkomitmen.  Meningkatkan Tata kelola Puskesmas yang baik melalui perbaikan manajemen yang profesional, Akuntabel, Efektif dan Efesien.  Meningkatkan pembinaan peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan

c) STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS Struktur organisasi Puskesmas Sukarami disusun berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Re[ublik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas, Bagan struktur organisasi yang dimaksud sebagaimana dalam lampiran I dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Buku Pedoman (manual) Mutu ini. KEPALA PUSKESMAS

TATA USAHA

UNIT I KESGA

UNIT II P2P

UNIT III KES. LAINNYA

UNIT IV PERKESMAS

UNIT V PEMBINAAN KESMAS

PUSKESMAS PEMBANTU/POLINDES/POSKESDES

UNIT VI PKD

UNIT VII FARMASI

d) TATA NILAI S

:

Senyum, Sopan, Santun, dalam pelayanan

E

:

Empati melayani dengan sepenuh hati

H

:

Handal memberi Pelayanan secara profesional

A

:

Akuntabel dapat dipertanggung jawabkan

T

:

Teladan melayani dengan sepenuh hati

e) TATA NILAI BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 1) 5 S Sikap dan Perilaku petugas Puskesmas Suka Makmur dalam memberikan pelayanan kepada pengguna layanan harus memenuhi 5 S yaitu :Senyum, Salam, Sapa, Sopan, Santun. 2) Kesadaran (Awareness) Seluruh staf Puskesmas harus sadar untuk bekerja dengan berhati-hati. Seluruh staf Puskesmas mampu mengenali kesalahan dan belajar dari kesalahan tersebut, serta mengambil tindakan untuk memperbaikinya. 3) Terbuka dan Adil Bagian yang fundamental dari organisasi dengan budaya keselamatan adalah menjamin adanya keterbukaan dan adil, berbagi informasi secara “terbuka dan bebas”, perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi insiden. Adapun konsekuensi menjadi “terbuka dan adil” adalah : a. Staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan mereka. b. Staf dan Puskesmas harus akuntabel terhadap tindakan mereka. c. Staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan atasannya tentang insiden yang terjadi. d. Puskesmas terbuka dengan pasien,masyarakat dan staf. e. Staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadi insiden.

4) Pendekatan Sistem Memiliki budaya keselamatan akan mendorong terciptanya lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen sebagai faktor yang ikut

berkontribusi terhadap insiden yang terjadi. Hal ini menghindari kecenderungan untuk menyalahkan individu dan lebih melihat kepada system

dimana

individu

tersebut

bekerja.

Inilah

yang

disebut

pendekatan system (systems approach).

4. Kebijakan Mutu “Kami jajaran pengelola dan seluruh Karyawan Puskesmas Suka Makmur berkomitmen untuk memberikan pelayanan berkualitas dan professional yang berorientasi pada pelanggan ,memperhatikan keselamatan pelanggan dan mengadakan perbaikan serta peningkatan mutu pelayanan demi terwujudnya derajat kesehatan masyarakat yang optimal”

5. Proses Pelayanan a. Upaya Kesehatan Masyarakat 1) UKM Essensial 1) Upaya Promosi Kesehatan 2) Upaya Kesehatan Lingkungan 3) Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta KB 4) Upaya Perbaikan gizi Masyarakat 5) Upaya Pencegahan Pemberantasan Penyakit Menular 2) Upaya Kesehatan Pengembangan 1) Upaya Kesehatan Lansia 2) Upaya Posbindu 3) Upaya PKPR 4) Upaya Kesehatan jiwa 5) Upaya Kesehatan Olahraga 6) Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat 7) Upaya Kesehatan Kerja 8) Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut 9) Upaya Pembinaan Pengobatan Tradisional

Tabel 3.6 Kegiatan UKBM

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

UKM ESSENSIAL

UKM PENGEMBANGAN

Promkes

Pelayanan Kesehatan Lansia

Kesehatan Lingkungan

Pelayanan Posbindu

KIA, KB Gizi Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular

Pelayanan PKPR Pelayanan Kesehatan Jiwa Pelayanan Kesehatan Lansia

Perawatan kesehatan masyarakat tan gigi dan mulut Pelayanan KesehatanOlah Raga Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Bina Kesehatan Tradisional Bina Kesehatan Kerja

b. Penyelanggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis suatu kegiatan atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan. UKP dilaksanakan dalam bentuk rawat jalan, pelayanan gawat darurat. Kegiatan UKP terdiri dari:

Tabel 3.7.UKP UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

Pendaftaran Poli Umum Poli Lansia IGD Poli KIA-KB Ruang Promkes Ruang Persalinan Pelayanan Laboratorium Apotek

C. Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup: Ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja ini disusun berdasarkan standar akreditasi pukesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) baik UKM esensial maupun UKM Pengembangan, dan Upaya

Kesehatan

Perseorangan

(UKP)/Pelayanan

Klinis.

Dalam

penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien dengan menerapkan manajemen risiko. D. Tujuan Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan baik

untuk penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis (UKP).

E. Landasan Hukum dan Acuan Landasan hukum yang digunakan adalah : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktis Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 37 Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas Acuan yang digunakan adalah Standar Akreditasi Puskesmas dan Instrumen Akreditasi Puskesmas. 1. Permenkes No.46 tahun 2015 tentang akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Praktek Dokter umum, Dokter gigi.

F. Istilah dan Definisi 1. Pelanggan Pelanggan adalah seorang Individu atau kelompok

yang membeli

produk fisik atau jasa dengan mempertimbangkan berbagai factor seperti harga, kualitas tempat pelayanan dsb nya berdasarkan keputusan mereka sendiri 2. Kepuasan pelanggan Kepuasan

pelanggan

kepuasan

konsumen

atau

ketidakpuasan

konsumen merupakan perbedaan antara harapan (expectations) dan kinerja yang dirasakan (perceived performance). Sehingga dapat dikatakan bahwa kepuasan konsumen berarti kinerja suatu barang/jasa sekurang-kurangnya sama dengan yang diharapkan. 3. Pasien Pasal 1 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran menjelaskan definisi pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi

masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi. 4. Tindakan korektif Tindakan Korektif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidak sesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki. 5. Tindakan preventif Tindakan

Preventif

adalah

tindakan

untuk

menghilangkan

penyebab

ketidaksesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak dikehendaki. 6. Pedoman mutu Pedoman

mutu

adalah

acuan

seluruh

pegawai

dalam

mengimplementasikan sistem manajemen mutu dengan penekanan adanya perbaikan berkelanjutan yang berorientasi pada kepuasan pelanggan 7. Dokumen Dokumen

adalah

Segala

benda

yang

berbentuk

barang,

gambar, ataupun tulisan sebagi bukti dan dapat memberikan keterangan yang penting dan absah. 8. Rekaman Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu hasil telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan. 9. Efektivitas Efektivitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target (kuantitas,kualitas dan waktu) telah tercapai. Dimana makin besar persentase target yang dicapai, makin tinggi efektivitasnya. 10. Efisiensi Efisiensi adalah perbandingan yang terbaik antara input dan output, antara keuntungan dengan biaya, antara hasil pelaksanaan dengan sembersumber yang digunakan dalam pelaksanaan, seperti halnya juga maksimum yang dicapai dengan penggunaan sumber yang terbatas. 11.

Proses

Proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau berinteraksi yang mengubah input menjadi output. 12. Sasaran mutu Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian/departemen yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu 13. Perencanaan mutu Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan produk dan proses yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan.

14. Kebijakan mutu Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen perusahaan tentang komitmen perusahaan dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian organisasi. 15. Sarana Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat mencapai maksud dan tujuan 16. Prasarana Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu proses

BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum Upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat dan sistem pelayanan klinis Puskemas Suka Makmur Kecamatan Marga Sakti Sebelat menetapkan, mendokumentasikan, memelihara sistem manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya Puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi

kejelasan

penyelenggaraan

proses

pelayanan,

pelayanan kejelasan

dan

interaksi

proses

penanggungjawab,

dalam

penyediaan

sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasarkan analisis hasil survey kebutuhan masyarakat/pelanggan baik internal maupun eksternal, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasilhasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. B. Pengendalian Dokumen Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi : 1) Dokumen level 1, dokumen kebijakan berupa SK; 2) Dokumen level 2, pedoman/manual/panduan; 3) Dokumen level 3, standard operational procedure; 4) Dokumen

level

4,

rekaman-rekaman

sebagai

catatan

akibat

pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur. Pengendalian dokumen di Puskesmas Suka Makmur dibagi menjadi dua yaitu pengendalian dokumen perkantoran dan pengendalian dokumen akreditasi.

1. Sistem Pengendalian Dokumen Perkantoran a. Surat Masuk Puskesmas 1) Penomoran Surat Masuk Surat masuk adalah surat yang berasal dari luar unit Puskesmas. Sistem penomoran surat masuk dengan format sebagai berikut : Format

: 001

Contoh Format

: 001

Keterangan 001

: Nomor Urut Surat Masuk

2) Surat Masuk Surat masuk diterima oleh di unit tata usaha Puskesmas yang langsung dibukukan kedalam buku agenda surat masuk. Kemudian diteruskan ke Kepala Tata Usaha. Surat yang bersifat tindak lanjut segera diberikan lembaran disposisi yang di beri nomor sesuai nomor agenda diteruskan ke Pimpinan Puskesmas Suka Makmur. Setelah Pimpinan mengisi disposisi dikembalikan ke Tata Usaha untuk diarsipkan (diagendakan), dan akan diteruskan ke orang yang didisposisikan dengan batas waktu maksimal 1 hari. Sedangkan surat yang bersifat pemberitahuan akan ditempelkan dipapan informasi puskesmas /disampaikan dalam komunikasi Internal. b. Surat Keluar Puskesmas 1) Penomoran Surat Keluar Surat keluar adalah surat yang dibuat oleh Puskesmas baik dalam berupa undangan, pemberitahuan dan laporan. Sistem penomoran surat keluar adalah sebagai berikut :

Format

: 000/TU/PKM-SKM/ bln/ thn

Contoh Format

: 001/TU/PKM-SKM/I/2018

Keterangan 001

: Nomor Urut Surat

TU

: Tata Usaha

PKM-SKM

: Nama Puskesmas

I

: Bulan Surat Keluar

2018

: Tahun Surat Keluar Dari Puskesmas

2) Surat Keluar Adapun alur mengenai surat keluar sebagai berikut : Konsep surat keluar terlebih dahulu dikoreksi oleh Kepala TU. Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek (Merubah/ Menambah jika ada) selanjutnya ditanda tangani oleh Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan ke Tata Usaha untuk didokumentasikan dengan penomoran dan dikirim ke alamat yang dituju oleh ekspeditor. (pengarsipan& buku eskpedisi) c. Penyimpanan Dokumen Perkantoran 1) Dokumen Rekam Medis inaktif wajib disimpan sekurang kurangnya lima (5) tahun untuk family Folder, untuk status RM sementara dua (2) Tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien berkunjung, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, dan Pasien Meninggal rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan dengan jangka waktu (5) tahun, terhitung dari tanggal kunjungan. 2) Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus dipelihara dan disimpan minimal lima (5) tahun. 3) Administrasi dan manajemen (Admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan upaya. 4) Petugas memasukkan dokumen dalam file folder yang ada diantaranya folder rujukan, folder surat tugas, folder surat masuk, folder surat keluar.

d. Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen perkantoran.

2. Sistem Pengendalian Dokumen Akreditasi Dokumen akreditasi adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas didalam peningkatan mutu Puskesmas dalam mempersiapkan akreditasi. Dokumen akreditasi dibagi menjadi dua yakni dokumen internal dan dokumen eksternal. Dokumen internal adalah dokumen yang dibuat oleh Puskesmas yang meliputi kebijakan pimpinan, pedoman/panduan, kerangka acuan, SOP, dan bukti-bukti kegiatan. Dokumen eksternal adalah dokumen pendukung dalam pembuatan dokumen internal yang bersumber dari Undang-undang, Kebijakan kementerian, Peraturan-peraturan yang berlaku. a. Penomoran Dokumen Akreditasi 1) Penomoran dokumen dilakukan oleh tim admen disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah ditentukan. 2) Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan no urut dokumen dan dimulai dari kelompok Bab I, II dan III Admen (A), selanjutnya Kelompok Bab IV, V, VI Program / UKM (U), dan Kelompok Bab VII, VIII, dan IX Program UKP/Pelayanan Klinis ( Yannis) (Y). a) Penomoran SK (Surat Keputusan) : Format

: 000/TU/kode upaya/bab/SK/2018

Contoh Format

: 001/TU/A/I/SK/2018

Keterangan

:

01

: Nomor Urut SK

TU

: Tata Usaha

A

: Kode Admen

I

: Bab I

SK

: Surat Keputusan

2018

: Tahun 2018

b) Untuk Penomoran SOP Format

: 000/TU/kode upaya/I/SOP/2018

Contoh Format

Keterangan 01

: 001/TU/A/I/SOP/2018

: : Nomor Urut SOP

TU

: Tata Usaha

A

: Kode Admen

I

: Bab I

SK

: Surat Keputusan

2018

: Tahun 2018

c) Kode Bab Administrasi Manajemen Bab I

: (A/I)

Bab II

: (A/II)

Bab III

: (A/III)

d) Kode Bab Program / UKM Bab IV

: (U/IV)

Bab V

: (U/V)

Bab VI

: (U/VI)

e) Kode Bab Yannis Bab VII

: (Y/VII)

Bab VIII

: (Y/VIII)

Bab IX

: (Y/IX)

f) Kode Kelompok Dokumen Standar Operasional Prosedur : SOP, Daftar Tilik disingkat

: DT,

Kerangka Acuan disingkat

: KA,

Kebijakan disingkat

: Kb,

Dokumen Eksternal disingkat : DEks, Pedoman/Panduan disingkat

: PM,

Untuk dokumen revisi, penomoran sesuai acuan penomoran yang berlaku dan diurutkan sesuai dokumen terakhir yang tertulis dalam buku nomor kode dokumen yang telah direvisi, ditarik dari distribusi namun tetap disimpan di Admen. b. Pengesahan Pengesahan dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas setelah dikoreksi oleh tim akreditasi.

c.

Pemberlakukan

Pemberlakuan dokumen setelah ditandatangani oleh Pimpinan Puskesmas.

d. Distribusi Copy dokumen akreditasi didistribusikan oleh admen dan disimpan pada masing – masing kelompok pelayanan dengan diberi cap “Terkendali”, Dokumen yang didistribusikan ke masing – masing kelompok pelayanan dicatat dalam buku distribusi dokumen terkendali, yang berisi informasi tentang jenis dokumen, nomor dokumen, copy ke- dan distribusi ke-.

e. Penyimpanan Dokumen Akreditasi 1) ADMEN Warna Map Dokumen

: Biru (di satukan per kriteria dari nstrumen Akreditasi)

2) PROGRAM / UKM Warna Map

: Kuning (disatukan perkriteria dariinstrumen Akreditasi)

3) YANNIS/UKP Warna Map Dokumen : Hijau (di satukan per kriteria dari instrumen Akreditasi)

4) Menggunakan Sampul Dokumen yang sudah di tetapkan oleh ketua tim Admen

f.

Pencarian kembali

Pencarian kembali dilakukan dengan mengidentifikasi penomoran dokumen akreditasi.

C. Pengendalian Rekam Implementasi Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus dikendalikan. Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu buku seperti buku Notulen Pertemuan, buku Komunikasi Internal, buku Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku untuk Umpan Balik, buku akses masyarakat, dan dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto, copy ijazah, sertifikat pelatihan , dan sertifikat kalibrasi).

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN A. Komitmen Manajemen Kepala

Puskesmas,

penanggung

jawab

manajemen

mutu,

penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung

jawab untuk menerapkan seluruh

persyaratan yang ada pada manual mutu ini. B. Fokus pada Sasaran/Pasien Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. C. Kebijakan Mutu a. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab Manajemen Mutu yang bertanggungjawab untuk mengkoordinasikan, memonitor kegiatan peningkatan

mutu

dan

kinerja

Puskesmas

dan

membudayakan

perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dan sistematis. b. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab Upaya Puskesmas berkomitmen untuk menerapkan perbaikan mutu/kinerja yang berkesinambungan. c. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Manajemen Mutu, Penanggung Jawab Upaya Puskesmas berkomitmen menyelenggarakan pelayanan berdasarkan kebutuhan masyarakat dengan berfokus pada kepuasan pelanggan,

keselamatan

pelanggan,

serta

melakukan

perbaikan

mutu/kinerja pelayanan secara berkelanjutan. d. Kepala Puskesmas berkomitmen untuk memastikan ketersediaan sumber daya yang diperlukan guna penyelenggaraan pelayanan sesuai yang distandarkan.

Kepala

Puskesmas

memimpin

Rapat

Tinjauan

Manajemen

yang

dilaksanakan minimal 6 bulan sekali, dan selalu ada pelimpahan wewenang jika berhalangan.

D. Perencanaan Sistem Manejemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Sasaran

mutu

ditetapkan

berdasarkan

standar

kinerja/standar

pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis, indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi : 1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP 2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien 3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas 4. Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga 5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien 6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium 7. Peningkatan mutu pelayanan obat 8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien

E. Tanggung jawab, Wewenang dan Komunikasi Kepala Puskesmas : 1. Kepala Puskesmas menetapkan PenanggungJawab Manajemen Mutu dengan kejelasan tugas dan wewenang 2. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab Mutu dan PenanggungJawab Upaya Puskesmas menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja

3. Kepala Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan dan pencapaian pelaksanaan pelayanan dan upaya Puskesmas, dan mengambil langkah tindak lanjut untuk revisi/perbaikan rencana bila diperlukan.

F. Penanggung Jawab Manajemen Mutu Kepala Puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas: 1. Memastikan system manajemen mutu ditetapkan, diimplementasikan, dan dipelihara 2. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan sistem manajemen kinerja dan manajemen pelayanan 3. Memastikan kesadaran seluruh karyawan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan sasaran/pasien

G. Komunikasi Internal Komunikasi internal antara Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab Mutu, Penanggung Jawab Upaya, dan Pelaksana dilakukan melalui : 1. Minilokakarya

bulanan,

yang

dilaksanakan

setiap

bulan

dengan

mengikutsertakan seluruh karyawan Puskesmas. 2. Pertemuan tinjauan manajemen (RTM) yang dilaksanakan minimal 6 bulan sekali, dan/atau bila diperlukan.

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN 

Umum Dalam upaya peningkatan mutu perlu dilakukan pembahasan bersama

antara manajemen dan pelaksana tentang permasalahan-permasalahan yang terkait

dengan

implementasi

sistem

manajemen

mutu,

pencapaian

sasaran/indikator mutu dan kinerja serta umpan balik masyarakat/pelanggan tentang mutu/kinerja Puskesmas. Pembahasan masalah mutu dan kinerja dapat dilakukan dalam unit kerja, antar unit kerja untuk masalah-masalah yang bersifat teknis dan operasional yang dilakukan baik terjadual (minimal dua kali dalam setahun) maupun insidental sesuai dengan kebutuhan. Permasalahan mutu, kinerja, dan permasalahan yang terjadi dalam penerapan sistem manajemen mutu secara periodik juga perlu dibahas bersama yang melibatkan seluruh jajaran yang ada dalam organisasi. Pembahasan tersebut dilakukan dalam pertemuan tinjauan manajemen atau pertemuaan telaah manajemen mutu dan kinerja. Pertemuan tinjauan manajemen adalah proses evaluasi terhadap kesesuaian dan efektifitas penerapan sistem manajemen mutu yang dilakukan secara berkala dan melibatkan berbagai pihak yang terkait dengan operasional kegiatan organisasi. A. Masukan Tinjauan Manajemen, meliputi : 1. Hasil audit 2. Umpan balik pelanggan 3. Kinerja Proses 4. Pencapaian sasaran-sasaran mutu / indikator-indikator kinerja 5. Status tindakan koreksi dan tindakan pencegahan yang telah/sedang dilakukan 6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu/sebelumnya 7. Kebijakan mutu dan kebijakan pelayanan/upaya puskesmas 8. Perubahan terhadap kebijakan mutu (jika ada) 9. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/sistem pelayanan/penyelenggaraan upaya puskesmas. B. Luaran Tinjauan Manajemen

Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah keputusan dan tindakan yang berhubungan dengan : 1. Peningkatan

efektivitas

sistem

manajemen

mutu

dan

sistem

pelayanan, 2. Peningkatan pelayanan terkait dengan persyaratan pelanggan, 3. Identifikasi perubahan-perubahan yang diperlukan baik pada sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan, 4. Penyediaan

sumber

daya

yang

perlu

dilakukan

agar

sistem

manajemen mutu dan sistem pelayanan efektif. C. Agenda Pertemuan Tinjauan Manajemen 1. Pembukaan oleh Penanggungjawab Manajemen Mutu 2. Arahan dari Kepala Puskesmas 3. Tinjauan terhadap pertemuan tinjauan manajemen yang lalu 4. Perubahan hasil audit internal 5. Umpan balik/keluhan pelanggan 6. Hasil penilaian kepuasan pelanggan 7. Hasil penilaian kinerja 8. Masalah-masalah operasional yang terkait dengan penerapan sistem manajemen mutu, penyelenggaraan pelayanan (UKP dan UKM) 9. Rencana perbaikan / perubahan yang perlu dilakukan baik pada sistem manajemen mutu maupun sistem pelayanan (UKP dan UKM) 10. Rekomendasi perbaikan 11. Penutup

D. Langkah-langkah Pertemuan Tinjauan Manajemen 1. Penanggungjawab manajemen mutu bersama kepala Puskesmas mempersiapkan pertemuan tinjauan manajemen yang meliputi: rencana waktu, tempat, agenda, dan siapa saja yang akan diundang 2. Penanggung jawab manajemen mutu mengundang peserta pertemuan 3. Penanggungjawab manajemen mutu memimpin pertemuan tinjauan manajemen : melaksanakan sesuai agenda, memimpin proses paparan/diskusi selama pertemuan berlangsung

4. Penanggungjawab

manajemen

mutu

memberikan

umpan

balik/simpulan kepada peserta rapat 5. Penanggungjawab

manajemen

mutu

melakukan

perbaikan sesudah pertemuan tinjauan manajemen.

pemantauan

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA A. Penyediaan Sumber Daya Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: alat kesehatan, obat dan perbekalan kesehatan yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan UKM maupun UKP/pelayanan klinis. 1. Alat kesehatan a. Analisa kebutuhan dengan membandingkan antara standar alat kesehatan yang harus dimiliki oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dengan ketersediaan yang ada di Puskesmas. b. Selisih adalah kekurangan alat kesehatan diusulkan ke Dinas Kesehatan kabupaten Bengkulu Utara untuk rencana pengadaan, atau pengadaan sendiri oleh Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku. c. Alat yang telah dibeli dan diterima oleh Puskesmas dikelola oleh Bendahara/Pengurus Barang (Buku Inventaris, dan Kartu Inventaris Barang). d. Alat diserahkan ke petugas/unit yang membutuhkan, disertai pelatihan cara penggunaan dan pemeliharaan alat (lengkap dengan SPO pemakaian, SPO Pemeliharaan, jadual pemeliharaan). 2. Obat dan perbekalan kesehatan Perencanaan kebutuhan obat dan perbekalan kesehatan berdasarkan jenis

kegiatan

dan

besarnya

sasaran/target,

yang

dibutuhkan

untuk

penyelanggaraan UKM maupun UKP/Pelayanan Klinis. Besarnya kebutuhan diusulkan ke Dinas Kesehatan KotaPalembang, atau melalui pembelian sendiri dengan anggaran yang ada di Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku.

B. Manajemen Sumber Daya Manusia 1. Perencanaan Perencanaan

kebutuhan

dilakukan

dengan

melakukan

analisis

kebutuhan berdasarkan analisis jabatan dan beban kerja, sehingga muncul

pola ketenagaan yang ada dan kebutuhan tenaga baik secara kuantitatif maupun kualitatif (jenis pendidikan, dan kompetensi). 2. Proses pemenuhan kebutuhan Proses rekrutmen bisa dilakukan sendiri oleh Puskesmas, sehingga kebutuhan tenaga tersebut hanya diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara untuk pemenuhannya, termasuk proses kredensialnya menjadi kewenangan Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara. Proses pemenuhan Bengkulu

yang

Utara

menjadi meliputi

kewenangan rekrutmen,

Dinas

Kesehatan

kredensial,

dan

Kabupaten

pelatihan

atau

peningkatan kompetensi yang seharusnya. 3. Pengorganisasian Pengorganisasian dilakukan dengan menetapkan tugas pokok dan fungsi masing-masing pegawai dengan SK Kepala Puskesmas baik tugas secara fungsional maupun tugas secara struktural/pemegang program seperti yang tertuang dalam struktur organisasi Puskesmas yang telah ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang. 4. Pengarahan dan pengendalian petugas Dilakukan melalui kegiatan monitoring dan evaluasi secara berkala terhadap pelaksanaan uraian tugas masing-masing pegawai dalam kegiatan minilokakarya, dll.

Hal ini dilakukan juga dalam rangka meningkatkan

koordinasi dan pengintegrasian kegiatan antar petugas maupun antar unit kerja/pelayanan.

C. Infrastruktur Manajemen infrastruktur dilakukan dengan penjadwalan kegiatan pemeliharaan/perawatan berkala oleh tenaga inventaris dan kesehatan. Jadwal dipasang di setiap ruang dan setiap petugas yang telah melakukan pemeliharaan

wajib

mengisi

jadual

tersebut

sebagai

pemeliharaan dan pemeriksaan infrastruktur telah dilakukan. D. Lingkungan Kerja

bukti

bahwa

Puskesmas Suka Makmur menetapkan dan mengelola lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian dengan persyaratan pelayanan puskesmas, antara lain: Menetapkan bahwa lingkungan fisik didalam dan luar gedung

1.

Puskesmas merupakan daerah bebas asap rokok, bersih, dan aman. Mengelola lingkungan kerja dengan cara menerapkan prinsip 5R

2.

sesuai Prosedur Kegiatan Tata Graha Dengan Prinsip 5R ( Ringkas, Rapi, Resik,Rawat dan Rajin Puskesmas Suka Makmur mengadakan tenaga khusus kebersihan, yang telah diberikan uraian tugas dan jadual kegiatan yang jelas. Pemantauan pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan monitoring melalui ceklist kegiatan. Monitoring dapat dilakukan langsung oleh penanggung jawab dengan

melakukan

pemeriksaan

keamanan lingkungan Puskesmas.

kondisi

kebersihan,

ketertiban,

dan

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) 1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja Perencanaan kegiatan UKM : a. berdasarkan pencapaian indikator kinerja UKM tahun sebelumnya, umpan balik masyarakat/sasaran, analisis kebutuhan masyarakat, peluang pengembangan/inovasi, dan kebijakan Kota/propinsi b. seluruh data/informasi tersebut dibahas bersama antara Penanggung Jawab UKM dan pelaksana upaya untuk menyusun usulan kegiatan UKM c. Usulan kegiatan UKM disusun dalam format RUK UKM yang memuat 5W1H (what, who, why, when, where, how). d. Usulan tersebut sebagai bahan pembahasan perencanaan tingkat puskesmas oleh Tim PTP. e. Untuk perencanaan tahun berjalan setelah diketahui persetujuan anggaran, dilakukan bersama antara PJ UKM dan pelaksana dengan skala prioritas yang digunakan untuk penentuan/pemilihan kegiatan f. Kegiatan terpilih disusun dalam bentuk RPK UKM yang disertai POA bulanan. Akses UKM : a. Rencana

kegiatan

yang

telah

disosialisasikan/komunikasikan

tertuang ke

dalam

masyarakat

RPK

dan

sasaran

POA

melalui

pertemuan minilokakarya bulanan/lintas program, minilokakarya lintas sektor, pertemuan lintas sektor tingkat kecamatan, atau melalui media (brosur/leaflet/papan pengumuman). b. Penyusunan jadwal pelaksanaan kegiatan UKM disusun bersama antara pelaksana Puskesmas dengan sasaran c. Kepastian pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal yang ditetapkan, dan menginformasikan bila terjadi perubahan jadwal kegiatan.

d. Informasi umpan balik (mutu/kinerja, kepuasan sasaran) diperoleh melalui sms, kotak saran, SMD/MMD, survey kepuasan, atau wawancara langsung setelah pelaksanaan kegiatan. Pengukuran Kinerja UKM : a. Pengukuran kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator kinerja yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas untuk masing masing UKM di Puskesmas, mengacu kepada SPM Kotadan Kebijakan Dinas Kesehatan Kota Palembang. b. Penanggungjawab UKM bersama dengan pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian kinerja. Perbaikan kinerja UKM dilaksanakan secara berkesinambungan. c. Pelaksanaan monitoring pencapaian kinerja UKM dilakukan setiap bulan oleh PJ UKM kepada pelaksana melalui pertemuan yang dilaksanakan waktu pelaksanaan minilokakarya bulanan. 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran : a. Penetapan persyaratan sasaran Penetapan sasaran kegiatan UKM dilakukan berdasarkan pedoman program masing-masing UKM dengan mempertimbangkan peta masalah berbasis wilayah (by name by address). b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran Pelaksana kegiatan melakukan tinjauan persyaratan sasaran kegiatan sebelum dan setelah kegiatan, untuk mengevaluasi ketepatan sasaran kegiatan. Apabila dimungkinkan terjadi ketidaktepatan sasaran, maka pelaksana segera melakukan tindakan preventif jika kegiatan belum dilaksanakan dengan mengubah sasaran. Apabila terjadi ketidaktepatan sasaran maka pelaksana UKM melakukan tindakan korektif. c. Komunikasi dengan sasaran Komunikasi kepastian jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana UKM terhadap masyarakat/sasaran melalui surat resmi, atau kunjungan koordinasi. Apabila terjadi perubahan jadwal dikomunikasikan melalui sms, atau telepon. 3. Pembelian (jika ada)

4. Penyelenggaraan UKM a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya -

Pengendalian proses pelaksanaan UKM dilakukan dengan menetapkan pedoman/panduan program, kerangka acuan program/kegiatan dan SOP pelaksanaan kegiatan.

-

PenanggungJawab dan pelaksana UKM melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman/panduan/kerangka acuan/SOP/rencana kegiatan yang telah

disusun,

dan

berdasarkan

kebutuhan

dan

harapan

masyarakat/sasaran. -

PenanggungJawab UKM memastikan jadwal kegiatan dan petugas pelaksana yang kompeten.

b. Validasi proses penyelenggaraan upaya - Pelaksana menyusun laporan pelaksanaan kegiatan UKM kepada Penanggung jawab UKM maksimal satu minggu setelah kegiatan. - Penanggung jawab UKM memeriksa laporan apakah selaras dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP kegiatan. - Secara sampling dan berkala Penanggung jawab UKM melakukan observasi pelaksanaan kegiatan dengan menggunakan checklist/daftar tilik, dg target CR SOP minimal 70%. c. Identifikasi dan mampu telusur Penanggungjawab dan pelaksana upaya bertanggung jawab atas proses perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindaklanjut seluruh kegiatan termasuk pendokumentasian rekaman. Sehingga penanggung jawab UKM dan pelaksana setiap upaya mampu mengidentifikasi dan mampu telusur atas seluruh kegiatan masing – masing upaya, baik telusur sistem maupun telusur dokumen. d. Hak dan kewajiban sasaran Puskesmas dalam menyelenggarakan upaya akan menetapkan hak dan kewajiban sasaran setiap upaya yang diselenggarakan. Penetapan hak dan kewajiban sasaran disusun bersama dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas.(terlampir) e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)

f. Manajemen risiko dan keselamatan Manajemen

risiko

adalah

proses

mengenal,

mengevaluasi,

mengendalikan, meminimalkan risiko dalam suuatu organisasi secara menyeluruh.

Manejemen

risiko

dilakukan

untuk

meminimalisasi

kemungkinan terjadinya risiko yang bisa terjadi dalam setiap kegiatan. Proses manajemen risiko dalam pelayanan UKM meliputi menetapkan lingkup manajemen dengan kriteria 3H 1P (high risk, high volume, high cost, potensial problem), kajian risiko/risk assessment (identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko). Hasil evaluasi risiko untuk menentukan perlu atau tidak tindakan perbaikan/tindak lanjut. Tindakan perbaikan bisa berupa perbaikan input, proses atau perbaikan output. Analisis risiko dilakukan terhadap prosedur pelayanan di area prioritas, dengan menggunakan metode FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) atau Analisis Modus Kegagalan dan Dampaknya (AMKD). Risiko yang telah

teridentifikasi

kemudian

ditetapkan

tindakan

preventif

atau

pencegahan agar kegagalan yang dimungkinkan tidak terjadi. 5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM a. Umum Dalam rangka monitoring dan evaluasi mutu dan kinerja UKM, maka perlu ditetapkan indikator yang bisa diukur dan menggambarkan suatu kondisi sebenarnya dari hasil proses kegiatan. b. Pemantauan dan pengukuran 1) Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan dinilai menggunakan kuesioner terhadap sasaran setiap UKM secara berkala minimal setiap enam bulan sekali. Kepuasan pelanggan dilakukan untuk mengetahui mutu layanan UKM dari aspek kepuasan pelanggan.

Kuesioner dibagikan kepada pelanggan UKM

melalui pertemuan atau langsung setelah kegiatan usai. Data diolah, dan dianalisis menjadi informasi tingkat kepuasan pelanggan UKM. analisis

tersebut

desinformasi

diinformasikan

pada

saat

kepada

pelanggan

pertemuan/kegiatan

pemasangan di papan informasi.

UKM

Hasil

UKM

melalui

atau

melalui

2) Audit internal Audit internal akan dilakukan secara berkala sepanjang tahun terhadap prosedur, sarana prasarana, SDM dan hasil pada unit-unit pelayanan yang diprioritaskan dan ditetapkan setiap tahunnya.

Audit internal

dilakukan minimal satu bulan setelah implementasi dari SOP yang ditetapkan, dan diulang kembali untuk jangka waktu enam bulan. Tahapan pelaksanaan audit internal adalah, penjadwalan, penyusunan instrument, penetapan petugas, sosialisasi jadwal, pelaksanaan audit, analisis data, dan pembahasan penyusunan tindak lanjut.

Hasil/tindak

lanjut audit internal menjadi bahan masukan Rapat Tinjauan Manajemen. Audit internal penyelenggaraan UKM dilakukan oleh tim dijabarkan secara operasional. 3) Pemantauan dan pengukuran proses Pemantauan

dan

pengukuran

proses

dilakukan

sepanjang

kegiatan/proses untuk mengetahui apakah pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kebijakan, pedoman/panduan, kerangka acuan dan SOP upaya yang telah ditetapkan, termasuk ketaatan terhadap jadwal.

Jika saat

monitoring proses diidentifikasi penyimpangan atau kecenderungan tidak tercapainya tujuan, maka bisa segera dilakukan perbaikan.

Perbaikan

yang bisa dilakukan meliputi perbaikan jadwal, perbaikan metode, sasaran, SOP, dll. Perbaikan ditujukan untuk melakukan tindakan korektif sehingga tujuan atau kinerja yang ditargetkan akan tetap tercapai. Pemantauan dilakukan secara berkala dan terintegrasi lintas program, melalui pertemuan mini lokakarya internal/bulanan, dan mini lokakarya lintas sektor ( 3 bulan sekali) dengan menggunakan indikator kinerja proses yang telah ditetapkan oleh Kepala Puskesmas pada awal tahun. 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan Pemantauan dan pengukuran hasil layanan dengan menggunakan indikator kinerja/SPM dilakukan di akhir tahun untuk mengetahui apakah target tercapai, dan bandingkan kecenderungan dengan pencapaian tahun sebelumnya (menurun, meningkat, tetap). c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

Apabila terdapat indikator / hasil UKM yang tidak sesuai, maka perlu dilakukan penetapan ulang target untuk tahun berikutnya dengan memperhatikan rencana lima tahunan puskesmas. d. Analisis data Hasil yang tidak sesuai atau tidak tercapai dilakukan analisis penyebab masalah, dengan tahapan identifikasi masalah, tetapkan masalah prioritas, tentukan penyebab masalah, tentukan alternatif pemecahan masalah, buat keputusan pemecahan masalah yang akan direncanakan untuk tahun depan, melalui mekanisme penyusunan perencanaan tingkat puskesmas. e. Peningkatan berkelanjutan Mekanisme yang harus dilakukan untuk mengendalikan peningkatan berkelanjutan

dengan

manajemen

mutu

dengan

tahapan/siklus

:

perencanaan, pelaksanaan, analisis, dan tindak lanjut untuk semua penyelenggaraan secara terus menerus. f.

Tindakan korektif Hasil audit internal, hasil monitoring indikator kinerja, dan indikator mutu dapat dilakukan tindakan korektif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan selanjutnya.

g. Tindakan preventif Dari hasil analisis masalah tersebut diidentifikasi penyebab kegagalan tahun sebelumnya, sehingga saat perencanaan perlu ditentukan kegiatan antisipatif agar kegagalan tidak terulang kembali.

B. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)/Pelayanan Klinis 1. Perencanaan pelayanan klinis 2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan : 3. Pembelian / pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis : a. Proses pembelian b. Verifikasi barang yang dibeli c. Kontrak dengan pihak ketiga 4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :

a. Pengendalian proses pelayanan klinis b. Validasi proses pelayanan c. Identifikasi dan ketelusuran d. Hak dan kewajiban pasien e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (specimen, rekam medis, dsb) f.

Manajemen risiko dan keselamatan pasien

5. Peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien : a. Penilaian indikator kinerja klinis b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien c.

Pelaporan insiden keselamatan pasien

d. Analisis dan tindak lanjut e. Penerapan manajemen risiko 6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan e. Umum f. Pemantauan dan pengukuran : 1) Kepuasan pelanggan 2) Audit internal 3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja 4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan g. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai h. Analisis data i.

Peningkatan berkelanjutan

j.

Tindakan korektif

k.

Tindakan preventif

BAB VII PENUTUP

Dengan pembuatan Pedoman Manual Mutu Puskesmas Suka Makmur ini, diharapkan bahwa proses pelaksanaan sistem manajemen mutu baik dalam penyelenggaraan UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis yang akan diberlakukan di Puskesmas Suka Makmur dapat berjalan sesuai ketentuan yang sudah dibuat. bahwa Pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas Suka Makmur dilakukan berorientasi pada pelanggan. Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Seluruh Staff Puskesmas Suka Makmur diharapkan berkomitmen untuk menyelenggarakan

pelayanan

yang

berorientasi

pada

pelanggan,

memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Akhirnya diharapkan sistem manajemen mutu yang diterapkan di Puskesmas. Suka Makmur

akan senantiasa dapat terukur, akan selalu

dimonitoring , sehingga dapat mengendalikan berjalannya sistem , dapat terpelihara dan akan selalu disempurnakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat.