Manual De Urgencias 1.docx

“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur”

ENFERMERÍA EN URGENCIAS

NOMBRE DEL DOCENTE:

Ramírez Urban Laura Areli

NOMBRE DEL ALUMNO: ___________________________________

GRUPO: ________

COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

PLANTEL CUAUTITLÁN I Av. 1° de Mayo No. 2 y Quetzalcóatl, Cuautitlán Izcalli, Edo. de México C.P. 54720 Tels. 58 17 16 72, 58 80 12 68 y 58 80 17 13 web: www.conalepmex.edu.mx

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NOMBRE DEL MÓDULO: ENFERMERÍA EN URGENCIAS PRÁCTICA NO.__1___ NOMBRE DE LA PRÁCTICA: METAS INTERNACIONALES FECHA DE LA PRÁCTICA: ________________________

INTRODUCCIÓN INTRODUCCION: Conjunto de estructuras, procesos y resultados organizacionales que reducen al máximo y previenen la probabilidad de sufrir un evento adverso durante la atención a la salud de los usuarios. OBJETIVOS: • Mejorar la precisión en la identificación de los pacientes para prevenir errores que involucran al paciente equivocado. • Prevenir errores por órdenes verbales y telefónicas. • Prevenir errores de medicación con electrolitos concentrados • Prevenir errores que involucren cirugías en el sitio incorrecto, con el procedimiento incorrecto y al paciente incorrecto. • Reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica a través de un Programa efectivo de lavado de manos. Las metas internacionales Son para evitar alguna equivocación hacia los pacientes. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Identificación del paciente. Comunicación efectiva. Seguridad en el proceso de medicamentos . Seguridad en los procedimientos . Reducción del riesgo de infecciones asociadas a la atención de salud. Reducción del riesgo del daño al paciente por causas de caídas . Registro y análisis de eventos centinela, eventos adversos y cuasi fallas. 8.Cultura de seguridad del paciente .

Material y equipo: 1. 2. 3. 4.

Agua Jabón Sanitas Gel antibacterial COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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HIGIENE DE MANOS INTRODUCCION: La higiene de las manos es la práctica más simple, efectiva e importante para la prevención de la diseminación de organismos infecciosos en hospitales.

OBJETIVOS: •Reduce significativamente el número de patógenos potenciales de las manos. •Previene la transmisión de gérmenes que pueden producir enfermedades infecciosas.

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NOMBRE DEL MÓDULO: ENFERMERÍA EN URGENCIAS PRÁCTICA NO. 2 NOMBRE DE LA PRÁCTICA: MONITOREO HEMODINÁMICO AL PACIENTE SANO Y

EN ESTADO CRITICO FECHA DE LA PRÁCTICA: _________________________ 1. INTRODUCCIÓN La monitorización hemodinámica no invasiva o mínimamente invasiva es una herramienta que se utiliza cada vez más en los servicios de urgencias y emergencias, para garantizar el adecuado aporte de oxígeno a los tejidos en el paciente crítico. Ayuda a establecer el diagnóstico diferencial de las posibles causas de shock y a optimizar el tratamiento, cuantificar sus efectos y evitar las posibles complicaciones derivadas del mismo. La monitorización hemodinámica constituye un aspecto crucial del cuidado del paciente con hipoperfusión proporcionándonos información acerca de la fisiopatología cardiovascular que permite diferenciar las distintas causas de inestabilidad hemodinámica La función de la monitorización hemodinámica de los pacientes críticos es valorar la adecuada perfusión y oxigenación tisula.

2. OBJETIVO Medir un dato objetivo y detectar o monitorizar problemas de salud aplicando las habilidades y destrezas propias de la exploración de los signos vitales: 

Temperatura axilar



Frecuencia cardiaca



Frecuencia respiratoria



Presión arterial

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DESARROLLO DEL TEMA

¿Que son los signos vitales? Los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo. Los cuatro signos vitales principales que monitorizan de forma rutinaria los profesionales médicos y proveedores de atención médica son los siguientes: la temperatura corporal;el pulso; la frecuencia respiratoria (ritmo respiratorio);

la presión arterial (si bien no se considera a la presión arterial como un signo vital, por lo general se la controla junto con los signos vitales). Presión arterial: es la fuerza de su sangre al empujar contra las paredes de sus arterias. Cada vez que su corazón late, bombea sangre hacia las arterias. Su presión arterial es más alta cuando su corazón late, bombeando la sangre.

Frecuencia cardíaca: indica la cantidad de veces que el corazón late por minuto y su valor normal en adultos varía entre 60 a 100 latidos por minuto. Frecuencia respiratoria: es el número de respiraciones de una persona durante un minuto. En los adultos suele estar entre 12 y 16 respiraciones por minuto. Temperatura: Se refiere al grado de calor o de frío, expresados en término de una escala específica. La temperatura corporal representa un equilibrio entre el calor producido por el cuerpo y su pérdida. Cuando la producción de calor es equivalente a la pérdida de temperatura 36.5-37.5 Monitorización hemodinámica del paciente crítico La monitorización hemodinámica nos permite obtener información sobre el funcionalismo cardiovascular del paciente crítico, por lo que constituye una pieza fundamental en la aproximación diagnóstica y en la guía terapéutica del paciente con hipoperfusión tisular COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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La monitorización hemodinámica del paciente crítico tiene cuatro propósitos básicos: Alertar: Según la condición del paciente y el nivel de monitorización, le avisa al clínico cualquier deterioro en la función medida. Diagnóstico Continuo: Permite observar el comportamiento y cambios del paciente en una condición determinada. Pronóstico: La observación de las tendencias en los parámetros observados en la evolución, ayuda a establecer pronóstico. Guía terapéutica: Facilita la evaluación y corrección de las medidas terapéuticas implementadas. Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados de bajo Débito Cardíaco. La magnitud e intensidad de la monitorización variará según la patología, sus antecedentes patológicos y factores de riesgo. Estados de bajo débito. Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma.

Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico. Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor. Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca. Cirugía abdominal mayor. Monitorización del ECG

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Los nuevos algoritmos para electrocardiografía permiten detectar y analizar arritmias desde múltiples derivaciones, además de revelar posibles fibrilaciones auriculares .

MONITORIZACION NO INVASIVA

Electrocardiograma: Frecuencia cardiaca: Método simple. La frecuencia cardiaca puede reflejar el compromiso del gasto cardiaco. Los datos recientes sugieren la utilidad potencial de la variación de latido a latido, como un índice no lineal del grado de la enfermedad en estados de shock.

MONITORIZACION NO INVASIVA • Oximetría de pulso/Pulsioximetría. _ Monitorización continúa _ Método simple y no invasor que estima la saturación funcional de la oxihemoglobina Se asocia con escasas complicaciones y se emplea habitualmente. Quinto signo vital. Frecuencia cardíaca . 1.- Ningún tipo de monitorización hemodinámica por sí- sola modifica los resultados. 2.- Los resultados obtenidos de la monitorización pueden variar en el tiempo y dependen de la disponibilidad del equipo y del entrenamiento del personal. 3.- Los valores hemodinámicos no son aplicables a todos los pacientes. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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4.- Para una correcta monitorización son necesarios la combinación e integración de varias variables. 5.- La medida de la SvO2 puede ser de ayuda. 6.- Los valores supraóptimos de gasto cardiaco y de SvO2 no siempre son beneficiosos. 7.- El gasto cardiaco derivado de los dispositivos de monitorización es estimado. 8.- Los cambios que se producen en la monitorización a lo largo del tiempo son importantes. 9.- La medición continua de las variables hemodinámicas es preferible. 10.- Aunque es preferible, el ser menos invasivo no es el único objetivo. Los electrodos se colocan comúnmente en pares, como en la pierna derecha y la pierna izquierda. Cada par de salida se llama la iniciativa, y se captura la información de corazón desde diferentes ángulos. A diferencia de 12-plomo monitorización del ECG, la información registrada por 3 – y 5-derivaciones de ECG rara vez se imprime y generalmente se utiliza como una forma de control continuo del ECG a través de una pantalla durante el transporte en ambulancia u hospitalización. Aunque se denomina un sistema de seguimiento 12-derivaciones de ECG monitoring , utiliza solamente 10 electrodos. Ciertos electrodos son parte de dos pares y por lo tanto proporcionan dos cables. Los electrodos son típicamente electrodos autoadhesivos con un gel conductor en el centro. Los electrodos se encajan en los cables conectados al electrocardiógrafo o monitor de corazón. Colocación de electrodos para un monitoreo ECG de 12 derivaciones es estándar, con cables colocados en el brazo izquierdo y el derecho y la pierna izquierda y la derecha. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Otro par de electrodos se coloca entre las costillas cuarta y quinta de la parte izquierda y derecha del esternón. Un único electrodo se coloca entre este par de electrodos en el cuarto espacio intercostal. Un electrodo octava se coloca entre las costillas quinta y sexta en la línea clavicular media, la línea de referencia imaginaria que se extiende hacia abajo desde el medio de la clavícula. El electrodo se coloca noveno en línea horizontal con el electrodo de octavo, pero en la línea axilar anterior o la línea de referencia imaginaria que corre hacia el sur desde el punto donde la clavícula y el brazo se encuentran. Un electrodo final se coloca en la misma línea horizontal como

Los electrodos octavo y noveno pero orientado con la línea axilar media, el punto de referencia imaginaria recta hacia abajo desde la axila del paciente.

La monitorización del ECG monitoring de doce plomos se utilizan para diagnosticar soplos cardíacos y ataques cardíacos. Los síntomas que a menudo requieren el uso de un sistema de seguimiento 12-derivaciones de ECG incluyen desmayo o colapso, convulsiones o dolor en el pecho. Los pacientes hospitalizados o aquellos sometidos a cirugía también puede ser monitoreada con un electrocardiograma. Los profesionales médicos pueden analizar la impresión electrocardiograma para diagnosticar isquemia coronaria,

la

hipertrofia

ventricular,

hipopotasemia,

hipercalcemia,

hipocalcemia y anomalías genéticas incluso específicos.

Cable de 3 derivaciones localización Rojo: debajo del hombro derecho (línea media clavicular) Amarillo: debajo del hombro izquierdo (línea media clavicular). Verde: debajo de la apófisis xifoides Cable de 5 derivaciones COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Rojo: debajo del hombro derecho (línea media clavicular). Amarillo: debajo del hombro izquierdo (línea media clavicular). Negro: abdomen superior derecho Verde: abdomen superior izquierdo Blanco: en el pecho según la derivación que se quiera optar

3. MATERIAL Y EQUIPO 

Termómetro axilar



Estetoscopio



Baumanómetro



Reloj con segundero

Material para monitorización



Termómetros mercuriales (bulbo).



Portatermómetro conteniendo solución desinfectante y esterilizante.



Recipiente con torundas secas



Recipiente con solución jabonosa.



Bolsa para desechos de acuerdo a lo establecido en la NOM 087-ECOL1995.



Libreta y pluma para anotaciones.



Hoja de registro y gráfica para signos vitales.



Monitor



Electrodos

Reloj con segundero

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NOMBRE DEL MÓDULO: ENFERMERÍA EN URGENCIAS PRÁCTICA NO. 3 NOMBRE DE LA PRÁCTICA: Valoración inicial al paciente traumatizado en

atención hospitalaria FECHA DE LA PRÁCTICA: _________________________

INTRODUCCION El trauma es parte integral de la existencia humana y todas las personas se encuentran expuestas al trauma, independiente de su raza, sexo y/o factores de riesgo. La creciente densidad poblacional en áreas de inundación, terremotos o paso de huracanes y tornados, la presencia de complejos industriales fijos al interior de las ciudades, el transporte de materiales tóxicos o peligrosos por carreteras, la posibilidad de accidentes o terrorismo con energía nuclear o agentes biológicos, la modernización de las armas desde piedras y lanzas a modernas pistolas y armas atómicas, sólo han aumentado el riesgo potencial de trauma y la capacidad de daño, provocando lesiones más complejas, lo que ha afectado la evaluación y el manejo, la gravedad y el pronóstico de las víctimas. La existencia de vehículos más livianos y más rápidos, combinado al uso liberal de alcohol y drogas han contribuido a aumentar la gravedad de las lesiones asociadas al trauma El 25% de las defunciones por trauma corresponden a accidentes automovilísticos, alcanzando el quinto lugar de las causas de muerte en la población de Estados Unidos4. Estimaciones de la OMS calculan una proporción de 1:15:70 para las defunciones en la vía pública, lesiones que requieren tratamiento hospitalario y lesiones menores. Cada día, mueren 16.000 personas a causa del trauma, lo que lo convierte en una de las principales causas de muerte en el mundo, siendo superado únicamente por el cáncer y la arteriosclerosis. En la población menor de 40 años, corresponde a la primera causa de muerte, comprometiendo al segmento más productivo de la COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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sociedad. Asimismo, el costo económico es inmenso tanto por el elevado índice de invalidez, como por los altos gastos destinados a su atención y rehabilitación Objetivo Generales 

Definir las peculiaridades de los escenarios de atención.



Introducir los conceptos de reconocimiento primario y reconocimiento secundario



Conocer los principios generales de los pacientes traumatizados.

Objetivos Específicos  Exponer la secuencia de actuación que debe establecerse ante un traumatismo  conocer las prioridades en la valoración de los pacientes traumatizados.

 VALORACION.  1. VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO:  Esta fase exploratoria se realizara en tiempos inferiores a 30 segundos.Detecta lesiones vitales y siempre va asociado al tratamiento inicial de las mismas. Se sigue la máxima de “lesión diagnosticada, lesión tratada”.Se establecerá una secuencia protocolizada de actuación, en sucesivas fases. ABCDE   A. AIRWAY. Vía aérea con control cervical:  -Tracción de mandíbula  -Retirar cuerpo extraño  -Nunca hiperflexión o hiperextensión del cuello  Aseguraremos la permeabilidad de la vía aérea, controlando la columna cervical. Se  comprobará el nivel de conciencia, preguntando al paciente ¿qué le pasa?  Si esta inconsciente, escuchar ruidos  y abrir la boca para ver permeabilidad de la vía aérea.  Si hay obstrucción de la vía aérea, realizaremos la maniobra de elevación de  con cuello en posición neutra y se procederá a la limpieza de la cavidad bucal con  la mano, aspirando si es necesario con sonda rígida.  Se colocara una cánula orofaríngea.  Todas estas maniobras se realizaran con estricto control de columna cervical  COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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.    

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B. BREATHING. Control respiración: -Exponer el tórax. Cortar ropas de tóra x. Comprobar movimientos y simetría. -Observar ventilación. Si es inadecuada aplicar mascarilla con aporte de oxigeno en alto flujo (Fi O2 50%, 8-10 litros por minuto) o intubación endotraqueal conectado a respirador volumétrico.  -Descartar las lesiones potencialmente vitales: neumotórax a tensión, neumotórax abierto, y tórax inestable con contusión pulmonar y hemotórax masivo.  Se aplicara drenaje con tubo torácico como tratamiento.  Se realiza en línea axilar media, en el 4º-5º espacio intercostal.   C. CIRCULATION. Circulación:  C.1 gasto cardiaco:  -Pulso: nos mide la frecuencia, amplitud y re  gularidad del latido cardiaco. Su presencia en  relación a la localización nos orienta la tensión arterial  -Color de piel: nos orienta de la oxigenación de tejidos.  -Relleno capilar: nos orienta de la perfusión tisular. Normal es 2 segundos. Si alargado o ausente indica hipoxia tisular. Se mide enlecho ungueal de 1º dedo de mano o pie.  -No tomar Tensión Arterial en esta fase.  C.2 sangrado:  -Control de hemorragia masiva. La hemorragia externa se trata con presión el la zona,  champando, y nunca con torniquetes.   D. DISABILITY. Valoración neurológica inicial:  D.1 Nivel de conciencia. Test AVDN:  Mide el nivel de conciencia en el test de Glasgow  - Alerta.  - Responde a estímulos verbales  -Responde a estímulos dolorosos  -No responde a ningún estimulo  D.2 estado de pupilas:  Se valora tamaño, simetría y reactividad a la luz COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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    

E. EXPOSURE. Desnudar el paciente 2. TRATAMIENTO INICIAL O FASE DE RESUCITACIÓN Siempre se realiza de forma simultánea a la valoración inicial. Básicamente consiste en el tratamiento del shock. Siempre que se comience la resucitación del shock hay que tener en mente las causas  potenciales de éste en el paciente traumático:   -Hemorragia.  -Neumotórax a tensión.  -Taponamiento cardiaco.  -Shock neurogénico por lesión medular aguda.  -Traumatismo craneoencefálico grave por lesión troncoencéfalo.  -Contusión cardiaca severa.  -Quemaduras graves.  -Rotura traumática de aorta.  Se realizara una secuencia ordenada de medidas:   1. Aporte de oxigeno siempre:  - Con mascarilla si hay respiración espontánea mantenida  -Con intubación orotraqueal o nasotraqueal en paciente consciente, con respiración límite o ventilación insuficiente. Previamente se procederá a sedación.  -Si el paciente esta inconsciente(Glasgow <8), apnea  o inestabilidad respiratoria se procederá a intubación endotraqueal y ventilación mecánica.  2. Colocar dos vías venosas periféricas de  grueso calibre (14G) siempre inicialmente.  Si hay hipotensión o signosde hipoperfusión tisular infundir 1000-3000 ml de suero  salino al 0,9% en 10-15 minutos, o bien 30 ml/Kg. en adultos y 20 ml/Kg. en niños y valorar respuesta., sacar además muestra de sangre para estudio analítico:  Hemograma.  Bioquímica.  Pruebas de coagulación.

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 HORA DE ORO.  La hora de oro, o también denominada hora dorada, comprende el intervalo de tiempo que abarca desde que tiene lugar un accidente  hasta los 60 minutos posteriores. Esos 60 minutos son claves, ya que una intervención rápida y eficiente puede suponer la diferencia entre la vida y la muerte. Adams Cowley, cirujano militar y jefe del Centro Universitario de traumatología de Maryland, dijo que: “Hay una hora de oro entre la vida y la muerte. Si estás gravemente lesionado, tienes menos de 60 minutos para sobrevivir”.  ACTUACIONES DEL PROFESIONAL SANITARIO. La asistencia sanitaria de estos tipos de pacientes requiere de una valoración primaria que permita detectar y tratar todas aquellas alteraciones que supongan una amenaza para la supervivencia del paciente.  Se

evaluarán:

Las vías respiratorias con control cervical (A), si está consciente se procederá a inmovilizar la cabeza y el cuello mediante la colocación de un collarín cervical. Por el contrario, si está inconsciente se realizará la maniobra frente-mentón y se inspeccionará la cavidad oral para extraer los posibles objetos que puedan existir, se aspiran las secreciones, se colocará una cánula oro faríngea y por último

se

le

intuba.

La ventilación (B), mediante la valoración de presencias de heridas en el cuello, tórax o contusión que dificulten la respiración. Corrección del neumotórax, en caso de que exista. Monitorizar la saturación de oxígeno y el paso de medicación. La circulación (C), por medio del control de las hemorragias externas. Una vez hayan sido controladas se deberá de valorar el estado hemodinámico y monitorización

electrocardiográfica

del

paciente.

Por último, la valoración del estado neurológico (D) se realizará mediante la escala COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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de

Glasgow.

Una vez detectadas las alteraciones que comprometen al paciente, se debe de actuar sobre el y ponerle un tratamiento precoz hasta que sea trasladado al centro sanitario correspondiente y se inicien las maniobras diagnósticas y terapéuticas más adecuadas.  CADENA DE SUPERVIVENCIA.  La Cadena de Supervivencia es el conjunto de acciones -sucesivas y coordinadas- que permite salvar la vida (y mejorar la calidad de la sobrevida) de la persona que es víctima de una emergencia cardiorrespiratoria.  Para que esta cadena sea eficaz, se requiere de eslabones sólidos (acciones adecuadas) unidos con firmeza (acciones inmediatas y bien coordinadas).  En el adulto, la mayoría de los paros cardiorrespiratorios súbitos no traumáticos son de origen cardiaco y el ritmo cardíaco más común es la fibrilación ventricular. La única forma de transformar este ritmo potencialmente letal en un ritmo normal es a través de la desfibrilación precoz. Por ello, la cadena de supervivencia del adulto pone el acento en la desfibrilación inmediata e incluye 5 eslabones:  Llamar: Reconocimiento inmediato del paro cardíaco y pedir ayuda al Servicio de Emergencias  Reanimar: Reanimación Cardiopulmonar (RCP) precoz con énfasis en las compresiones torácicas  Desfibrilar: Aplicar rápidamente el Desfibrilador Externo Automático (DEA)  Tratar: Otorgando Apoyo Vital Avanzado efectivo Monitorizar: Cuidados integrados post-paro cardiaco

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NOMBRE DEL MÓDULO: ENFERMERÍA EN URGENCIAS PRÁCTICA NO._4____ NOMBRE DE LA PRÁCTICA: RCP Básico. ______________________________________ FECHA DE LA PRÁCTICA: _________________________

4. INTRODUCCIÓN El paro cardiorrespiratorio es la condición que más rápidamente pone en riesgo la vida de una persona y requiere, por lo tanto, de una acción inmediata y eficaz. La reanimación cardiopulmonar (RCP) está integrada por una serie de procedimientos que tienen el propósito de preservar la integridad de los órganos vitales, restablecer la actividad mecánica efectiva del corazón y prevenir el desarrollo de otro evento letal. La preservación de la función neurológica está en relación directa al tiempo de inicio de maniobras de reanimación cardiopulmonar. Se ha demostrado que mientras más pronto se recupere la circulación y oxigenación en una víctima de paro cardiorrespirratorio de cualquier origen, la recuperación total es mejor. Existen tres factores que se relacionan con un mal pronóstico: a) Tiempo prolongado del paro antes del inicio de RCP, b) fibrilación ventricular prolongada sin terapia, y c) inadecuada perfusión coronaria y cerebral. Por ello es necesario iniciar rápidamente las maniobras básicas y avanzadas de reanimación. 5. OBJETIVO Optimizar la presión de perfusión cerebral, coronaria y sus órganos críticos durante la fase de bajo flujo en espera de retorno de circulación espontanea. OBJETIVOS ESPECIFICOS -Reconocer un paro cardiorrespiratorio y realizar correctamente la reanimación cardiopulmonar. -Disminuir la mortalidad y las secuelas que originan las paradas cardíacas. -Conocer las alternativas a la intubación endotraqueal.

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DESARROLLO DEL TEMA Definición: RCP es el acrónimo de Reanimación Cardiopulmonar. Son las maniobras que debes realizar cuando detectes que una persona se encuentra en parada cardiorespiratoria. Antes de comenzar. Antes de comenzar la reanimación cardiopulmonar (RCP), comprueba lo siguiente: 

¿El ambiente es seguro para la persona?



¿La persona está consciente o inconsciente?



Si la persona parece inconsciente, tócale o golpéale el hombro y pregúntale en voz alta si se encuentra bien.

MASAJE CARDÍACO.  La persona debe estar en una superficie dura, tumbada boca arriba y con las extremidades  extendidas (posición decúbito supino). Y tú de rodillas en un lateral.  Busca el punto de compresión en la parte inferior del esternón (hueso central que une las costillas en el pecho), a un par de dedos de su final. Extiende los brazos completamente y mantenlos rígidos, con hombros y codos bloqueados. La fuerza de las compresiones debe provenir del movimiento del torso desde la cadera no de los brazos. Colócalos perpendiculares al pecho de la persona para poder aprovechar todo el peso del cuerpo.

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El pecho debe bajar unos 5-6 cm. Es mucha fuerza la que debes aplicar para comprimir el corazón que está bajo ese punto y que este bombee la sangre. Una frecuencia entre 100 y 120 por minuto, permitiendo la re-expansión completa del tórax y disminuyendo las interrupciones de modo que el porcentaje de tiempo durante el cual se efectúan maniobras de compresión – la fracción de compresión torácica – no sea inferior al 60%.  Debes permitir que el pecho vuelva a subir para que el corazón se descomprima y vuelva a llenarse de sangre.  La recomendación especifica es de 30 compresiones seguido por una pausa durante la cual se efectúan dos ventilaciones en pacientes sin

vía

área

mecanismos

establecida. de

paro

Dada

cardíaco

la en

diversidad el

de

ambiente

intrahospitalario y su etiología extra-cardíaca en la mayoría de los casos incluyendo falla respiratoria

El uso de ventilación de rescate en las reanimaciones cardiopulmonares intra-hospitalarias parece razonable. VENTILACIONES Tras las 30 compresiones se deben dar 2 insuflaciones con el objetivo de oxigenar la sangre y que las células cerebrales no mueran.

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Con las vías respiratorias abiertas (mediante la maniobra de inclinar la cabeza y levantar el mentón), cierra las fosas nasales con los dedos para hacer respiración boca a boca y cubre la boca de la persona con la tuya, sellándola por completo. El uso de desfibriladores automáticos externos deben ser considerados como alternativa a los desfibriladores manuales para ser operados por personal sin entrenamiento previo. 6. MATERIAL Y EQUIPO - Equipamiento general de las áreas asistenciales La catalogación de un área asistencial como de riesgo obliga a disponer en ella de: un sistema de llamada para pedir ayuda, un carro de RCP normalizado, un tablero dorsal, un desfibrilador externo semiautomático (unidades no monitorizadas) o manual (unidades monitorizadas) con módulo de marcapaso transcutáneo en algún equipo, un monitor portátil multiparámetrico, un pulsioxímetro (opcional), el protocolo de RCP del HJRJ, póster con los algoritmos de la RCPI y de la RCPA y una camilla básica preparada para el transporte del paciente crítico.

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NOMBRE DEL MÓDULO: ENFERMERÍA EN URGENCIAS PRÁCTICA NO. 5 NOMBRE DE LA PRÁCTICA: Manejo de carro de emergencia FECHA DE LA PRÁCTICA: _________________________

Introducción Un carro para emergencias es una unidad móvil dedicada a la resucitación Cardiopulmonar. Este carro es abastecido previamente con todo el equipo, material, consumibles y medicamentos que un equipo de emergencia requiere para efectuar en tiempo y correctamente un procedimiento de resucitación; tales como: Un desfibrilador/monitor, un tanque de oxígeno, un kit para intubación, consumibles para cirugía, entre otros. Este carro deberá ubicare estratégicamente en los diferentes puntos del Hospital; el personal indicado para su uso deberá conocer estos puntos de ubicación, así como deberán estar entrenados en forma precisa en el uso de esta unidad para poder brindar en tiempo y forma efectiva el procedimiento de resucitación.

Objetivo

Concentrar de manera ordenada el equipo, material y medicamentos para iniciar oportuna y adecuadamente las maniobras de reanimación cardio pulmonar y cerebral.

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El carro de emergencia es una unidad constituida por un mueble con ruedas para desplazar. Orden Parte superior externa: El monitor debe estar listo para su uso, con el cable ya instalado de las derivaciones que van hacia el paciente. Parte externa lateral derecha: Tanque de oxígeno con manómetros y humidificador. El tanque de oxígeno con manómetro debe estar lleno para su uso y de preferencia debe existir la llave para su apertura. Parte posterior: Tabla de reanimación puede ser de madera o de acrílico, de preferencia se tomará en cuenta el tamaño, de acuerdo con el tipo de pacientes (adulto y pediátrico) del servicio. Cajones Cajón # 1: Medicamentos Cajón # 2: Material de consumo Cajón # 3: Cánulas, laringoscopio, guantes, guía metálica. Cajón # 4: Bolsas para reanimación, catéter para oxígeno, soluciones endovenosas.

Primer cajón (medicamentos). Adrenalina 1 mg/ 1 ml. Agonista alfa-betaadrenérgico que estimula la contracción cardiaca, eleva la presión de perfusión. Indicaciones: -Paro cardiaco: fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, asistolia -Hipotensión grave, anafilaxia, reacciones alérgicas graves. Atropina 1ml/ 1mg: Vagolitico que aumenta la frecuencia de descarga del seno auricular y mejora la conducción auriculo-ventricular. Indicaciones: - taquicardia sinusal sintomática, bloqueo AV nodal, asistolia ventricular. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Adenosina 6 mg/ 2 ml. Es un nucleósido purínico endógeno, administrada por vía intravenosa disminuye la conducción del nódulo auriculoventricular. Esta acción puede interrumpir los circuitos de reentrada en los que participa el nódulo auriculoventricular restaurando el ritmo sinusal en pacientes con taquicardia supraventricular. Aminofilina 250mg /10 ml. Está indicada en la terapia para disminuir el broncoespasmo, se utiliza también en el tratamiento de insuficiencia cardiaca congestiva, angina de pecho y como diurético, así como en el bloqueo auriculoventricular y en el postinfarto. Amiodarona 150 mg/ 3 ml. Indicada para el tratamiento de las arritmias ventriculares recurrentes. Efectivo para convertir a ritmo sinusal a pacientes con fibrilación auricular y en pacientes con taquiarritmias supraventriculares. Bicarbonato de sodio 3.75 mg/ 50 ml Agente alcalizante, usado para el tratamiento de acidosis metabólica. Corrección de hipercalcemia. Digoxina 0.5 mg/ 2 ml. Inotrópico útil en la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y es, además, un antiarrítmico empleado para casos de fibrilación auricular (FA) con respuesta ventricular rápida Dobutamina 250/ 5 ml. Auxiliar en el tratamiento de bradicardia sinusal. Mejora la condición en bloqueo de primer grado y se prescribe para pacientes con falla cardiaca. Dopamina 200 mg/ 5 ml. Corrección de desequilibrios hemodinámicos que se presentan en el síndrome de choque debido a infarto agudo al miocardio, trauma septicemia endotóxica, cirugía de corazón abierto. Diazepam 10 mg/ 2 ml. Medicación psicótropa (relajante muscular) Fenitoina (DFH) 250 mg/ 5 ml: Ayuda en el tratamiento de la epilepsia tonicoclónica, epilepsia psicomotora, epilepsia focal.

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Flumazenil 0.5mg/ 5ml. Antagonista omega de benzodiacepinas, produce el bloqueo especifico por inhibición competitiva de los efectos ejercidos en SNC por sustancias que actúan a través de receptores benzodiacepinicos. Furosemida 20 mg/ 2ml. Está indicada cuando se requiere un inicio rápido de la diuresis, como en el edema pulmonar. Gluconato de calcio 1gr/ 1ml. Tratamiento de hipocalcemia aguda en aquellos estados patológicos que requieran de un rápido aumento de los niveles plasmáticos de calcio. Coadyuvante de las medidas a tomar para revertir un paro cardiaco. Glucosa al 50% 25 mg/ 50 ml. Tratamiento de urgencia de la hipoglucemia severa. Hidrocortisona 100 mg/ 2ml y 500 mg/ 5 ml. Control de condiciones alérgicas severas o incapacitantes resistentes a un adecuado régimen convencional de tratamiento. Heparina 1000 UI y 5000 UI. Terapia anticoagulante en la profilaxis y el tratamiento de trombosis venosas y su extensión. Metilprednisolona 500 mg/ 8 ml. Asma persistente severa, exacerbaciones de EPOC, hipersensibilidad a medicamentos y otras reacciones alérgicas graves. Shock anafiláctico y en situaciones de peligro inmediato, intoxicaciones accidentales. Nitroglicerina 50 mg/ 50 ml. Vasodilatador coronario. En la profilaxis y tratamiento de la angina de pecho, insuficiencia cardiaca congestiva y crónica. Norepinefrina 10 mg/10 ml. Acciones vasoconstrictoras de vasos de resistencia y capacitancia estimulante del miocardio. Midazolam 15 mg/ 3 ml. Sedación consistente, anestesia. Sulfato de morfina 10 mg/ 10 ml y 2.5 ml/ 1.5 ml. Procesos dolorosos de intensidad severa, sedación. Bromuro de Vecuronio 4 mg/ 1ml. Es un agente bloqueador neuromuscular no despolarizante. Es usado principalmente para producir relajación del musculo esquelético durante la cirugía. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Segundo cajón (material de consumo) Compartimiento destinado a guardar los insumos que permitan obtener un acceso venoso seguro y faciliten la administración de medicamentos endovenosos. Agujas hipodérmicas Catéter largo 18 y 19 G Catéter subclavio Cinta umbilical Conector delgado Conector grueso Cubrebocas Destrostix tubo Electro gel Electrodos Equipo para PVC Equipo para transfusión Equipo para venoclisis micro gotero Equipo para venoclisis macro gotero Guía de cobre Jeringas desechables de 1, 3, 5, 10, 20 y 50 ml Lancetas Llave de tres vías Metriset Punzocat NO. 16, 18 y 20 Sondas de aspiración 18 y 12 Fr Sondas Foley 14 y 16 Fr Sonda para pleurostomía Tercer cajón: Vía área Compartimiento que contendrá material para vía aérea avanzada y oxigenoterapia. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Bolsa de ventilación manual con mascarilla tamaño adulto y pediátrico (AMBU) con tubo para conexión a oxígeno incorporado. (según corresponda). Laringoscopio con hojas largas y cortas y pilas de repuesto Máscaras de oxigeno Conexiones de oxígeno Cánulas nasales (nariceras) tamaño adulto y pediátrico Cánulas Mayo de distintos tamaños Cánula de Yankauer Tubos Endotraqueales n°3, 4, 4,5, 5, 5,5, 6, 6,5, 7, 7,5, 8, 8,5 Guías o conductores para TET Vendas para fijar el tubo endotraqueal. Sondas de aspiración n° 12,14, 16 Guantes estériles Sondas Nasogástricas n°12,14 y 16 Jeringa de 60cc Cuarto cajón (bolsas para reanimación y soluciones endovenosas) Bolsa para reanimación adulto y pediátrico con reservorio y mascarilla Extensión para oxígeno Puntas nasales Mascarilla para oxígeno Agua inyectable 500 ml Manitol 250 ml Solución Cloruro de Sodio 0.9 % de 1000 ml, 500 ml y 250 ml Solución glucosa al 5% de 1000 ml, 500 ml y 250 ml Solución mixta 1000 ml Solución Hartmann de 1000 ml y 500 ml. TIPOS DE DESFRIBILADORES Monofásicos: Cuenta con una corriente que se efectúa en una sola dirección, lo que supone una alta dosis de descarga en tres choques de 200, 300 y 360 J. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Bifásicos: se trata de desfibriladores más avanzados. Esto hace que necesiten hasta un 40 % menos de energía y en consecuencia producen un daño miocárdico menor. Es una corriente doble, pues cambia de polaridad durante el choque, con una administración de tres choques de 150. Son desfibriladores más eficaces y tienen menor gasto de energía. El desfibrilador se emplea para luchar contra arritmias letales como la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sin pulso. La clasificación más típica es la siguiente: Desfibriladores externos manuales Desfibriladores externos automáticos o semiautomáticos Desfibriladores implantables ¿Qué tipo de arritmias tratan los desfibriladores? El ritmo normal de un corazón sano corresponde al siguiente:

Los desfibriladores están pensados para tratar las arritmias como se presentan

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Fibrilación ventricular

Taquicardia ventricular

Fibrilación auricular

Aleteo auricular Tabla de masaje cardiaco. Junto a la respiración artificial siempre, si es posible, con intubación, el masaje cardiaco, en forma de masaje cardíaco externo, constituye una de las medidas básicas de la reanimación cardiaca. El flujo sanguíneo obtenido mediante masaje cardiaco se fundamenta en dos mecanismos: 1.-El corazón es comprimido entre el esternón y la columna vertebral. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Año del Centésimo Aniversariointratorácicas Luctuoso del Emiliano Salazar. El Caudillo del Sur” 2.-El“2019. masaje origina variaciones de laZapata presión que estimulan la

circulación sanguínea. Posiblemente, ambos mecanismos tienen importancia, de forma alternante, si bien hay que tener en cuenta que incluso con una técnica correcta el “volumen minuto” solo llega aproximadamente al 20-40% de su valor normal en reposo. Técnica El enfermo se haya echado sobre una superficie dura Si el enfermo se haya encamado, conviene colocar una tabla bajo el dorso. El socorrista se sitúa junto al enfermo, de pie o arrodillado. La parte anterior del tórax debe estar desnuda puede abrirse la vestimenta con una tijera de sastre. Se palpará el borde inferior del esternón. El punto de presión se haya a 5 – 7 cm, Durante el masaje, los codos deberán de estar extendidos y los hombros en la perpendicular del punto de presión. De esta forma la compresión se realizará verticalmente de arriba hacia abajo. En los adultos, la compresión ha de ser de tal intensidad que el esternón descienda al menos 4 – 5 cm. En la fase de relajación, la presión será nula para que el tórax vuelva a su posición inicial. La fase de compresión y la de relajación han de ser de la misma duración (aproximadamente, 0,5 seg, cada una). Durante la relajación, las manos permanecen colocadas sobre el tórax. La frecuencia del masaje cardíaco debe ser de 60 – 100/min. Método con 1 socorrista: 15 masajes cardíacos y 2 respiraciones asistidas Método con 2 socorristas: 5 masajes cardíacos y 1 respiración El control de la eficacia del masaje cardiaco se realiza principalmente mediante la palpación del pulso femoral. También es válida la palpación del pulso carotideo. Material y equipo Medicamentos. • Materiales y equipo médico. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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NOMBRE DEL MÓDULO: ENFERMERÍA EN URGENCIAS PRÁCTICA NO.__6___ NOMBRE DE LA PRÁCTICA:

MANEJO DE VÍA AEREA

FECHA DE LA PRÁCTICA: _________________________

7. INTRODUCCIÓN El manejo de la vía aérea, entendido como la realización de maniobras y la utilización de dispositivos que permiten una ventilación adecuada y segura a pacientes que lo necesitan, es uno de los desafíos más importantes al que puede verse enfrentado un médico en su práctica clínica. El resultado final dependerá de las características del paciente en particular, la disponibilidad de equipos, y la destreza y habilidades del operador, pudiendo determinar morbilidad y mortalidad. Una revisión de la base de datos de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA), de Demandas Cerradas (Closed Claims database), encontró que entre los años 1985 y 1999, 179 de estas demandas fueron por dificultad en el manejo de vía aérea. De éstas, 67% ocurrió durante la inducción de la anestesia. Luego de la publicación del primer algoritmo de intubación difícil en 1993 por la ASA, se observó una disminución de las muertes o daño cerebral en esta etapa de la anestesia de un 62% entre los años 1985 y 1992, a un 35% entre 1993 y 1999. Estos antecedentes demuestran la importancia de disponer de algoritmos, fuera de conocer y manejar los diversos aparatos de que se dispone en la actualidad para ventilar adecuadamente a un paciente.

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OBJETIVOS 

Entender la prioridad vital de la evaluación y manejo de la vía aérea y la ventilación



Identificar los principales problema s de la vía área y la ventilación



Conocer las maniobras básicas de manejo de la vía aérea

8. DESARROLLO DEL TEMA ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO CAVIDAD ORAL La cavidad oral se divide en un vestíbulo y la cavidad oral propiamente dicha. El vestíbulo está circunscrito al espacio comprendido entre los labios, la cara interna de las mejillas por afuera y los dientes y la encía por adentro. La cavidad oral está limitada por la arcada dental, por los paladares duro y blando, por la lengua y por los pilares, que la separan de la orofaringe. Los pilares se agrupan en dos pares, un par anterior (glosopalatino) y otro posterior (faringopalatino) a cada lado del paladar blando, y forman la arcada posterior de la cavidad oral. Entre los pilares se ubican las amígdalas. Los pilares están constituidos por un tejido muy friable y suelen lesionarse con frecuencia con la punta de la rama del laringoscopio, cuando se realizan maniobras bruscas al introducirlo en la orofaringe. Estas lesiones causan sangrados profusos y difíciles de cohibir. El paladar blando está compuesto por músculos y cubierto por mucosa; su función es asistir al cierre de la cavidad nasal durante la deglución y mantener la permeabilidad de la faringe en la respiración normal. En el paladar blando se halla la úvula, como una estructura central y que representa un reparo anatómico importante en la intubación orotraqueal. El esqueleto de la boca está compuesto por el maxilar inferior; este hueso es el único móvil del cráneo y tiene un papel importante en la intubación orotraqueal. Se une al cráneo por la articulación temporomandibular, que consta de dos compartimentos sinoviales separados por un disco fibrocartilaginoso que le permite movilizarse en varias direcciones: protrusión, retracción, lateropulsión, elevación y descenso (apertura de la boca). La limitación de estos movimientos, por cualquier causa, suele dificultar la visión por laringoscopia directa. Se estima necesaria una apertura de la boca de al menos “tres traveses de dedo” (el ancho total de tres dedos contiguos: anular,

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medio e índice), es decir alrededor de seis centímetros. El techo de la boca corresponde al maxilar superior, que conforma el paladar duro, y suele presentar malformaciones, como el paladar hendido, que junto con los incisivos “centinela” y la hipertrofia del tejido linfoide amigdalino son eventualidades que dificultan la intubación

LENGUA La lengua es una estructura muscular involucrada en la palabra, el gusto y la deglución. Está situada en el piso de la cavidad oral y sostenida por sus uniones con el hueso hioides, el maxilar inferior, los procesos etmoideos, el paladar blando y las paredes de la faringe. Su composición muscular hace que en los pacientes inconscientes o con cuadros de relajación muscular de cualquier origen, en decúbito dorsal, se desplace hacia las fauces y ocluya la vía aérea a nivel de la orofaringe. Este mecanismo representa una de las causas más comunes de obstrucción de la vía aérea. Otras causas menos frecuentes son las fracturas del maxilar inferior. Teniendo en cuenta las estructuras que sostienen la lengua, se han ideado varias maniobras simples de permeabilización de la vía aérea en estos casos, que desplazan el maxilar inferior hacia adelante e hiperextienden la cabeza sobre el cuello.

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Este mecanismo de obstrucción también se puede reproducir desplazando la lengua hacia atrás, cuando se usan cánulas orofaríngeas de tamaño inadecuado. Si la cánula es corta, la punta de esta se apoya sobre el dorso de la lengua comprimiéndola y empujándola hacia la orofaringe. La micrognatia y la macroglosia son causas frecuentes de intubación dificultosa. En los casos de micrognatia, cuando la distancia entre el mentón y el hueso hioides es menor que tres traveses de dedo, la lengua se ubica más posteriormente y dificulta la visión durante la laringoscopia directa (clasificación de Mallampati) e incluso ocasiona que se empuje hacia atrás la base de la lengua con la rama del laringoscopio, lo que obstruye la vía aérea y empeora aún más la visión de la laringe. La inervación de la lengua, en los dos tercios anteriores, es patrimonio del nervio trigémino para la sensibilidad general y del nervio facial para el gusto. El territorio posterior, tanto para el gusto como para las sensaciones generales, corresponde al nervio glosofaríngeo. Este nervio se halla bajo el arco palatogloso (pilar anterior de las fauces) y puede bloquearse con la inyección de anestésicos locales.

FARINGE La faringe es una formación medial musculomembranosa que se extiende desde la base del cráneo hasta el borde inferior del cartílago cricoides a la altura de la sexta vértebra cervical, donde se continúa con el esófago. Está compuesta por dos paredes laterales y una posterior; por adelante se comunica con la cavidad nasal, la cavidad oral y la laringe. Topográficamente, la faringe se divide en tres partes: nasofaringe, orofaringe y laringofaringe. La nasofaringe comienza justo por debajo de la base del cráneo y se extiende hasta el paladar blando; en su cara anterior se ubican las coanas (fig. 1-3). La orofaringe representa el trayecto de la faringe entre el paladar blando y la epiglotis; incluye los pilares posteriores y está limitada anteriormente por el dorso de la lengua. La laringofaringe es la porción más distal, comprendida entre la epiglotis y el anillo del cartílago cricoides.

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La longitud promedio es de unos 15 centímetros y tiene la forma de un cono invertido, donde el diámetro mayor está a nivel de hueso hioides y se afina en su extremo inferior donde se une al esófago. El diámetro más estrecho en la unión faringoesofágica hace que los dispositivos de inserción a ciegas, como por ejemplo las máscaras laríngeas, choquen y se detengan en este punto, lo cual asegura que puedan posicionarse correctamente. Si los dispositivos son de un tamaño adecuado se ubicarán en forma apropiada enfrentando a la laringe. La pared posterior de la faringe contacta con la fascia prevertebral; esto origina un espacio virtual, el espacio retrofaríngeo. Cualquier lesión vertebral o prevertebral como, por ejemplo, hematomas, edema e infección en el segmento de las tres primeras vértebras cervicales puede penetrar la fascia prevertebral y ocupar el espacio retrofaríngeo y causar una obstrucción de la vía aérea. Estos cuadros, junto con el enfisema, también dificultan la intubación orotraqueal. La faringe está compuesta por tres músculos constrictores: superior, medio e inferior. Estos músculos están inervados por el nervio vago (X par) y su función es propulsar el bolo alimenticio hacia el esófago. Más internamente se ubican los músculos estilofaríngeos, palatofaríngeos y salpingofaríngeos que elevan la faringe durante la deglución; este movimiento evita el ingreso de alimentos en la vía aérea. La inervación sensitiva a nivel de la nasofaringe está a cargo de los nervios trigémino y glosofaríngeo. En COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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su porción inferior, la inervación sensitiva involucra a los nervios glosofaríngeo y vago. Estos nervios representan la rama aferente y eferente, respectivamente, del reflejo del vómito, que responde a la estimulación de la pared posterior de la faringe. La lesión de estos nervios compromete los reflejos defensivos y obviamente afecta la deglución y la protección de la vía aérea contra la aspiración de alimentos. La lesión motora se evidencia por la parálisis de los músculos palatinos, ya sea unilateral o bilateral.

LARINGE La laringe es un órgano de fonación situado en la parte anterior del cuello. Está compuesta por una estructura tubular conformada por cartílagos, membranas, ligamentos y músculos. La laringe se encuentra suspendida y sostenida por distintos ligamentos y músculos a la base del cráneo, al maxilar inferior y a la tráquea. Sobre la laringe se halla el hueso hioides, con forma de herradura, que es el único hueso flotante del organismo. Está sostenido por ligamentos y músculos que lo unen al maxilar inferior y, a su vez, mediante la membrana tiroidea, sostiene a la laringe. La distancia entre el hueso hioides y el cartílago tiroides debe aproximarse a dos traveses de dedo; si esta distancia es menor, la visión laringoscópica seguramente será escasa. La contracción de los músculos unidos al hueso hioides eleva la laringe durante la deglución. En la estructura de la laringe participan tres cartílagos COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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principales, epiglotis, tiroides y cricoides, y tres cartílagos pares: los aritenoides, la corniculados y los cuneiformes. El cartílago tiroides, que es el mayor de los nueve cartílagos que componen el “esqueleto laríngeo”, se halla en el frente de la laringe y crea una prominencia en la cara anterior del cuello (nuez de Adán). Está integrado por dos láminas cuadrangulares unidas en la línea media y forma un ángulo de 90° en los hombres y de 120° en las mujeres, de allí que en los varones sea más prominente. La unión entre las láminas del cartílago tiroides se puede lesionar si se comprime enérgicamente. El cartílago tiroides sirve de protección a la laringe, por su conformación similar a un escudo y de ahí su nombre (thyrus, escudo). Posee dos pares de cuernos, un par superior y otro inferior, que se articulan con el hueso hioides por arriba y con el cartílago cricoides en la parte inferior. La epiglotis es otro cartílago, que está unido al cartílago tiroides y se proyecta hacia arriba a través del hueso hioides hasta la base de la lengua. Posee la forma de una hoja alargada y es una estructura clave para identificar el acceso a la laringe durante la laringoscopia. Entre la epiglotis y la base de la lengua se ubican el ligamento glosoepiglótico y las valéculas o valle glosoepiglótico y, algo hacia atrás, los senos piriformes.

El extremo distal de los laringoscopios de tipo MacIntosh o de rama curva se insertan en la valécula, inervada por el nervio glosofaríngeo; en cambio, los laringoscopios tipo Miller o de rama recta presionan la superficie inferior de la epiglotis durante la laringoscopia. Como la epiglotis está cubierta por una superficie mucosa inervada por la PROFESIONAL rama interna del nervio COLEGIO DE EDUCACIÓN TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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laríngeo superior, derivado del nervio vago, es más probable que se produzca estimulación vagal con el uso de los laringoscopios de rama recta. El cartílago cricoides es el único anillo cartilaginoso completo de la laringe y es el soporte de las estructuras laríngeas posteriores. Tiene forma de anillo de sello con su porción más ancha hacia atrás, con una altura de 2 o 3 centímetros. La porción anterior, de unos 5 a 7 milímetros de altura, es muy fácil de palpar debajo del cartílago tiroides, ya que es más gruesa y prominente que los cartílagos traqueales. Al ser un anillo completo, al desplazarlo hacia atrás ocluye el esófago, por lo que puede prevenir la regurgitación gástrica pasiva y, por lo tanto, la aspiración del contenido del estómago durante la intubación. Esta maniobra de compresión del cartílago cricoides durante la intubación se conoce como maniobra de Sellick. Entre el cartílago cricoides y el cartílago tiroides se halla la membrana cricotiroidea, una membrana elástica y fibrosa que mantiene la luz de la laringe. Posee una superficie aproximada de 0,5 a 1,2 centímetros de alto y 2,2 centímetros de ancho. Se localiza como una pequeña depresión 2 o 3 centímetros por debajo de la prominencia laríngea (nuez de Adán) y está directamente debajo de la piel, con escaso tejido subcutáneo sobre ella. La membrana cricotiroidea no posee mayores estructuras vasculares ni nerviosas, aunque las arterias cricoideas, ramas de la tiroidea superior, se anastomosan en el borde superior, a ambos lados de la membrana. Esto obliga a que cualquier procedimiento invasivo se realice en la región medial y dentro del tercio inferior de la membrana. Estructuralmente, la laringe se divide en tres regiones: glotis, supraglotis y subglotis. La glotis involucra a las cuerdas vocales y al espacio entre ellas (rima glottidis o rima glótica ) y se localiza por encima del borde superior del cartílago cricoides (fig. 1-6). Las cuerdas vocales se unen al cartílago tiroides en el frente y a los cartílagos aritenoides por atrás. Los cartílagos aritenoides son dos formaciones tetraédricas, combinadas con los cartílagos corniculados y cuneiformes más pequeños, que se encargan de tensar las cuerdas vocales y controlan la fonación.

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AUSCULTACIÓN DE CAMPOS PULMONARES AUSCULTACIÓN DE CAMPOS PULMONARES La auscultación se centra en tres prioridades: 1) evaluar los ruidos respiratorios normales, 2) identificar los anormales, y 3) valorar los sonidos vocales. La auscultación requiere un ambiente silencioso y que el paciente este en posición adecuada y con el tórax desnudo. Los ruidos respiratorios se oyen mejor con el paciente en posición erguida. Evaluación de los ruidos respiratorios normales La auscultación se realiza colocando la membrana del estetoscopio sobre la pared del tórax e indicando al paciente que inspire y espire lentamente con la boca abierta. Se valoran la fase inspiratoria y espiratoria. Se ausculta siguiendo una secuencia sistemática, de lado a lado, de arriba abajo, las áreas posterior, lateral y anterior. Los ruidos respiratorios normales se clasifican en tres categorías: bronquiales, bronco vesiculares y vesiculares. Bronquiales: Solo se oyen sobre la tráquea; tono agudo, espiración larga y ruidosa. Bronco vesiculares: Se oye sobre el área de los bronquios principales y sobre el campo pulmonar derecho posterior y superior, tono medio, espiración igual que la inspiración. Vesicular: Se oye sobre

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la mayor parte de los campos pulmonares; tono grave; espiración suave y corta, e inspiración larga. Identificación de los ruidos respiratorios anormales. Hay tres categorías de ruidos respiratorios anormales: ausentes o disminuidos, bronquiales desplazados y respiratorios sobreañadidos. Un ruido ausente o disminuido indica que hay poco o ningún flujo aéreo a una determinada parte del pulmón. Los desplazados son ruidos bronquiales normales que se oyen en los campos pulmonares periféricos, en vez de sobre la tráquea. Este trastorno suele indicar la presencia de líquido o exudado en los alveolos. Los ruidos respiratorios sobreañadidos son sonidos que se oyen además de los ya comentados. Se clasifican en crepitantes, roncus, sibilancias y roces. Los crepitantes son ruidos breves, bien definidos, como ligeros estallidos o crepitaciones producidos por la presencia de líquido en las pequeñas vías aéreas o en los alveolos, o por la apertura súbita y chasqueante, durante la inspiración, de las vías aéreas colapsadas. Se oyen sobre todo en la inspiración y no suelen variar con la tos. Los crepitantes se clasifican a su vez en finos, medianos o gruesos, dependiendo de su tono. Los roncus son ruidos ásperos, retumbantes, de tono grave, producidos por el flujo aéreo a través de secreciones en las vías aéreas mayores, o por estrechamientos de estas últimas. Se oyen principalmente en la espiración y suelen variar con la tos. Los roncus se clasifican en secos o húmedos y estos pueden ser de burbuja pequeña, mediana o grande, dependiendo de las características del sonido. Las sibilancias son ruidos de tono agudo, chirriantes, silbantes, producidos por el flujo de aire a través de vías aéreas pequeñas estrechadas. Se oyen principalmente en espiración, pero pueden oírse durante todo el ciclo ventilatorio. En función de su gravedad, las sibilancias pueden clasificarse en ligeras, moderadas o graves. Los roces pleurales son ruidos crujientes, como de cuero nuevo, intensos, secos, ásperos, producidos por las superficies irritadas de las pleuras que se frotan entre sí. Suelen escucharse mejor en la parte inferior del área anterolateral del tórax durante la última porción de la inspiración y al comienzo de la espiración. Los roces pleurales se deben a la inflamación de la pleura.

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Zonas de West La presión en los pulmones en una persona que se encuentra de pie va a presentar a variaciones debido a la presión hidrostática. De aquí que la presión arterial pulmonar en la porción más elevada del pulmón de una persona que está en pie es de aproximadamente 15 mmHg menor que la presión arterial pulmonar a nivel del corazón, y la presión en la porción más inferior de los pulmones es aproximadamente 8 mmHg mayor. Estas diferencias de presión tienen efectos profundos sobre el flujo sanguíneo que atraviesa las diferentes zonas de los pulmones. Para explicar estas diferencias se considera que el COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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pulmón se encuentra dividido en tres zonas, cada una de las cuales presenta patrones de flujo sanguíneo diferentes. Zona 1: la presión alveolar supera a la presión arterial y venosa, por lo tanto, no hay flujo sanguíneo en todas las fases del ciclo cardiaco. Es patológica y aparece cuando disminuye la presión arterial o aumenta la presión alveolar. •Esta zona se observa cuando la presión arterial sistólica pulmonar es demasiado baja o cuando la presión alveolar es demasiado elevada para permitir que haya flujo. Cuando baja la presión en la arteria pulmonar existe una menor perfusión en los vértices y si la presión disminuye por debajo de ciertos límites se presenta la zona 1. Los alvéolos continúan siendo ventilados, pero no se encuentran perfundidos creando una zona de espacio muerto alveolar, que no es útil para el intercambio gaseoso. En estos casos una elevación de la presión arterial elimina la zona 1 presente, y hace más homogénea la distribución del flujo sanguíneo pulmonar. Zona 2: se presenta con un flujo sanguíneo intermitente, la presión arterial supera a la alveolar y ésta a la venosa, y en esta zona el flujo sanguíneo aumenta en sentido caudal a medida que la presión arterial se va elevando, mientras que la alveolar permanece constante. •Se observa en los vértices pulmonares. Comienza aproximadamente 10cm por encima del nivel medio del corazón y se extiende desde ahí hasta la parte superior de los pulmones. Modificaciones en la presión de la aurícula izquierda influyen sobre la extensión de la zona 2. Si la presión auricular disminuye esta zona se amplía, y cuando la presión aumenta la zona 2 pasa a ser zona 3. El caso extremo ocurre cuando la presión auricular se eleva, al tiempo que disminuye la distancia vertical entre el hilio y la porción más elevada del pulmón (por ejemplo, cuando se pasa de posición erecta a decúbito), esto trae como consecuencia que el pulmón se convierta en zona3. Zona 3: tanto la presión arterial como la venosa superan a la presión alveolar. Hay un flujo desangre continuo, porque la presión capilar alveolar es mayor que la presión del aire alveolar (que equivale a cero) durante todo el ciclo cardiaco. •Se presenta en las regiones inferiores de los pulmones, desde aproximadamente 10cm por encima del nivel del corazón hasta la parte inferior de los pulmones COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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NEUMOTAPONAMIENTO INTRODUCCION La intubación endotraqueal es un método necesario para la ventilación pulmonar y como protección de vía aérea; sin embargo, se puede relacionar con complicaciones como micro-aspiraciones pulmonares, hemorragias, necrosis, ulceración, estenosis traqueales, fístulas traqueo esofágicas y pérdida de la mucosa ciliar. Es importante conocer las variaciones de la presión del globo endotraqueal insuflado con técnicas subjetivas, ya que en la mayoría de las veces se desconoce la presión ejercida sobre la mucosa traqueal. El tubo endotraqueal (TET) es una interfase para el aporte de oxígeno entre el paciente y la máquina de anestesia y/o el ventilador mecánico . Posee un globo en su porción distal que mantiene un sello entre la luz de la tráquea y el tubo (neumotaponamiento) cuando es insuflado, con la consecuente protección de la vía aérea, previniendo la aspiración de las secreciones orofaríngeas y el contenido gástrico hacia el pulmón. Facilita la ventilación con presión positiva, sin fuga de aire de los pulmones.1 El TET debe introducirse hasta la unión del tercio superior con el tercio medio de la tráquea, a una distancia de tres a cinco centímetros por encima de la carina.3 El calibre de los tubos presenta un diámetro interno de 2.5 a 10.0 mm y un calibre externo mayor; se elige el tamaño del TET de acuerdo al género, talla y edad del individuo, porque cuando se hace la laringoscopia, ya está preparado el tubo, aunque hacerlo durante ésta es una opción válida, pero menos frecuente. OBJETIVOS GENERAL  Mantener permeable y limpia la vía aérea, realizando correctamente los cuidados del estoma para evitar complicaciones, y ayudar al paciente en su adaptación ante una traqueostomía. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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OBJETIVOS ESPECIFICOS  Asegurar la una ventilación eficaz  Mantener una correcta higiene pulmonar al evitar bronco aspiraciones en pacientes con riesgo de vómitos, dificultad para tragar o pacientes comatosos  Permitir la ventilación mecánica

QUE ES La traqueostomía es la apertura de un ostoma en la tráquea, con el fin de establecer una vía aérea artificial para asegurar la ventilación del paciente. El procedimiento puede ser quirúrgico o a través de una dilatación percutánea. La traqueostomía de tipo quirúrgica debe realizarse preferentemente en el área quirúrgica, la traqueostomía de tipo percutánea puede realizarse en la habitación del paciente, para lo cual se deberán respetar las recomendaciones en cuanto a limpieza, circulación y demás medidas asépticas. Las indicaciones más comunes para la realización de una traqueostomía son las siguientes: • Obstrucción de vía aérea (VA) • AVM Prolongada • Protección de VA en pacientes con riesgo de aspiración • Necesidad de acceso a aspiración de secreciones • Evitar las complicaciones de intubación orotraqueal (IOT) • Trasladar al paciente a áreas de menor complejidad COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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EQUIPO Y MATERIAL  Manómetro con o sin sistema de inflado, especial para manguitos endotraqueales  Jeringas de 5-10 ml  Fonendoscopio  Bolsa de resucitación (ambú)  Guantes desechables  Material para succión de secreciones FISIOPATOLOGIA El riego capilar de la mucosa traqueal es de 0.3 mL/g/min; la perfusión capilar traqueal ha sido estimada entre 25 y 30 cmH2O (18-22 mmHg),y tiene una relación inversamente proporcional a la presión del globo de la cánula traqueal. Una presión endotraqueal mayor de 30 Centímetro de água (cmH2O) causa una disminución de la perfusión traqueal. Los cambios fisiopatológicos se observan de acuerdo al incremento de la presión en el globo: la mucosa de la tráquea se torna pálida a los 41 cmH2O (30 mmHg), blanca a los 50 cmH2O (37 mmHg), y el flujo sanguíneo cesa a los 61.2 cmH2O (45 mmHg).Una presión excesiva sostenida en un tiempo mayor de dos horas produce daños ciliares en la tráquea. Cuando se emplea la técnica de escape mínimo, existen dos efectos: a) la insuflación por debajo de 20 cmH2O favorece microaspiraciones pulmonares, principal factor de riesgo para la neumonía asociada a ventilación mecánica en pacientes con intubación prolongada, mientras que b) la sobreinsuflación por arriba de 30 cmH2O genera complicaciones agudas como congestión, edema, dolor faríngeo y/o odinofagia, e incluso complicaciones crónicas como ulceración, necrosis, estenosis, malacia, parálisis del nervio laríngeo recurrente y fístula traqueoesofágica. En los individuos con intubación prolongada, como los que COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Añoen del terapia Centésimo Aniversarioson Luctuoso Emiliano Zapata Salazar. Elpor Caudillo del Sur” permanecen intensiva, más del evidentes las secuelas presiones

elevadas del globo. Se reporta que el volumen de aire para inflar el globo a una presión de 20 cmH 2O no difiere según el tamaño del tubo endotraqueal. Sengupta y colaboradores observaron una relación lineal entre la presión del globo y el volumen de aire obtenido del mismo. Sin embargo, Alonso y su grupo encontraron en 1998 que presiones

de

llenado

del

globo

mayores

a

25

Centímetro

de

água (cmH2O)establecen una correlación estadísticamente significativa entre la presión aumentada del globo del tubo endotraqueal y la presencia de disfonía, odinofagia y/o dolor de garganta. Para evitar la sobreinsuflación del globo del tubo endotraqueal se requiere medir la presión del mismo, de preferencia con un dispositivo (manómetro endotraqueal); se recomienda que la presión del globo sea menor a 30 Centímetro de água (cmH2O) (20-30 mmHg), pues la presión de perfusión de la mucosa traqueal es de 34 a 40 cmH2O. Cuando la presión es mayor a 50 cmH2O, existe una obstrucción total del flujo sanguíneo traqueal y daño de la mucosa traqueal. Es importante conocer la presión del globo del TET contra la mucosa traqueal. En la práctica clínica, la forma cotidiana de verificar el neumotaponamiento es a través de la técnica de escape mínimo; sin embargo, esta técnica no siempre es igual al punto de sellado que se desea. PREPARACION PARA LA REALIZACION DE LA TRAQUEOSTOMIA a) Preparación del medio ambiente: se deben dejar dentro de la habitación los elementos estrictamente necesarios. Limpiar y desinfectar todas las superficies que se encuentran por encima del nivel del paciente, como por ejemplo: soportes de monitores, estantes de columnas, etc. Para la limpieza COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. del Centésimo Aniversario Luctuoso Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” se Año utilizarán métodos húmedos y del productos limpiadores/desinfectantes

aprobados por el Comité de Control de Infecciones (CCI). b) b) Preparación pre quirúrgica del paciente: bañar al paciente con jabón antiséptico lo más cercano al momento del procedimiento. En lo posible dentro de las 2 horas previas. En el momento pre quirúrgico inmediato se debe lavar la zona de incisión con jabón antiséptico. En el momento intraquirúrgico (o intraprocedimiento) se aplicará y respetará la técnica quirúrgica: 

Higiene de manos antes y después de tocar al paciente



Se realizará antisepsia de la piel con soluciones de clorhexidina alcohólica entre el 2 y el 4%, o solución de iodopovidona al 10%.



Higiene de manos con técnica quirúrgica. Se colocarán campos estériles que cubran al paciente. Se limitará la cantidad de profesionales dentro de la habitación a:



Cirujano principal Cirujano, ayudante ,instrumentadora

Vestirán gorro cubriendo el cabello y aros (si los tuvieran), antiparras, barbijo quirúrgico. Realizarán higiene de manos cada vez que sea necesario. La circulación debe limitarse a lo estrictamente necesario, evitando la contaminación de la mesa de instrumentación y/o campo quirúrgico. Una vez que la mesa de instrumentación está abierta, todos los que estén dentro de un radio de 1,5 metros, deberán vestir gorro y barbijo. Conexión a la ventilación mecánica luego del procedimiento: o Higienizar las manos previo al contacto con el circuito y el paciente. o COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Año del Centésimo Aniversario Luctuosopreservar del Emiliano Salazar. El Caudillo del Sur” o“2019. Al conectar el circuito del ventilador, elZapata extremo próximo al paciente

del contacto con el medio ambiente u otra superficie que pudiera contaminarlo. Una vez conectado, insuflar el balón de la cánula de traqueostomía con 25 - 30 cmH2O de aire utilizando un dispositivo especialmente diseñado para tal fin (ver más adelante "Control del balón de neumotaponamiento"). CANULAS DE TRAQUEOSTOMIA a) Generalidades: La cánula de traqueotomía tiene varias funciones:  Administrar ventilación con presión positiva,  proporcionar una vía aérea permeable,  protección contra la aspiración, proporcionar acceso a las vías respiratorias inferiores para su higiene El tamaño de la cánula está dado por su diámetro interno (ID), otras medidas de importancia son el diámetro externo (OD), la longitud y la curvatura. Al seleccionar una cánula de traqueostomía, el ID y OD deben ser considerados. Si el ID es demasiado pequeño, además de aumentar la resistencia a través del tubo, la higiene y la aspiración serán más dificultosas, además es probable que se requiera de mayor presión en el balón para lograr el sellamiento de la tráquea.

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur”

b) Dispositivos más comúnmente utilizados en la práctica clínica: 1.Cánulas sin balón de neumotaponamiento de metal o plásticas: Los tubos de metal no son de uso frecuente. Los tubos de plástico son de uso común y se pueden hacer de polivinilo, cloruro o de silicona. Algunas de estas cánulas tienen una cánula interna intercambiable que sirve para facilitar la higiene y mantener el tubo permeable. Son utilizados en pacientes crónicos con requerimiento prolongado o definitivo de la cánula y con capacidad de manejar el contenido orofaríngeo, también se emplean en pacientes que están en el proceso de desvinculación de la vía aérea artificial.

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“2019. Añode del traqueostomía Centésimo Aniversario Luctuoso del son Emiliano Salazar. El Caudillo del Sur” 2. Cánulas con balón: las Zapata cánulas más comúnmente

utilizadas en la práctica clínica, de elección en pacientes que cursan tanto la etapa aguda como subaguda de una enfermedad que requiere del soporte ventilatorio con un ventilador a presión positiva. Tienen un balón en su parte distal que se insufla para impedir que secreciones provenientes de la boca se depositen en la vía aérea inferior, y también es el que permite la ventilación a presión positiva sin fugas.

3. Cánulas de traqueotomía fenestradas con balón: Son similares en construcción a los tubos de traqueotomía estándar, con la adición de una abertura en la parte posterior por encima del balón. Además presentan una cánula interior extraíble sin fenestra la cual permite anular la fenestra. Si se retira la cánula interna, se desinfla el balón y se ocluye la cánula, se puede evaluar el pasaje de aire hacia la boca, esto podría facilitar la fonación.

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“2019. Año Centésimo Aniversario Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” 4. Cánulas dedeltraqueostomía con Luctuoso puerto del subglótico de aspiración: Presentan

un orificio por encima del balón de neumotaponamiento que facilita la aspiración de secreciones depositadas por encima del balón, esto podría disminuir la incidencia neumonía asociada a la ventilación mecánica, también puede ser utilizado para facilitar la fonación mediante la inyección de gas.

5. Dispositivos para mantener el ostoma: pueden ser utilizados para el mantenimiento del ostoma en pacientes que tienen un alto riesgo de fracaso en la decanulación principalmente por una pobre reserva neuromuscular para mantener la ventilación. Uno de los dispositivos más conocidos es el uso de una cánula de traqueotomía pequeña sin balón. Otra posibilidad es el tapón traqueal generalmente de teflón.

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“2019.de Año Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” Cambio ladel cánula de traqueostomía:

La necesidad de cambio de la cánula de traqueostomía no debe hacerse de rutina, y debe responder a alguna necesidad concreta: ruptura de la misma, necesidad de aumentar o disminuir el diámetro, oclusión que impida la normal función ventilatoria. Cambiar el tubo de traqueostomía suele ser sencillo una vez que el ostoma está bien formado, esto puede requerir 5 a 10 días desde la realización de la misma. Si el tubo debiera cambiarse antes de este período se recomienda que un experto en intubación endotraqueal esté disponible para cubrir cualquier eventualidad. La nueva cánula de traqueostomía se puede insertar mediante la ayuda de un obturador el cual viene empaquetado con el tubo. Si la dificultad es conocida de manera anticipada, una guía por dentro de la cánula puede facilitar el procedimiento; la guía se pasa a través de la cánula a cambiar, a continuación se retira la misma mientras se mantiene la guía insertada en el ostoma, luego la nueva cánula se pasa entonces sobre la guía, por último se retira la guía. Siempre se utilizarán cánulas estériles en cada paciente. Para el cambio de cánula se deben utilizar guantes estériles. La cánula retirada debe ser descartada. c) Control del balón de neumotaponamiento: El balón de neumotaponamiento debe ser inflado con aire utilizando un dispositivo especialmente diseñado para tal fin, este dispositivo permite insuflar un volumen de aire al tiempo que mide e informa la presión que el volumen insuflado genera en el balón. La presión de insuflado no debe superar la presión de perfusión de los capilares de la mucosa traqueal. Las altas presiones sobre la pared traqueal ejercidas por el inflado del balón pueden producir lesión de la mucosa traqueal debido a la presión transmitida desde el balón hacia la pared traqueal. Por otro lado si la presión del balón es demasiado baja, la aspiración silente de material orofaríngeo aumenta. Por lo tanto, se recomienda mantener la presión del balón a 25 30 cmH2O. El control de la presión del balón se debe realizar cada 4 hs. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur”

d) Posicionamiento de la cánula de traqueostomía:

Debido a que la tráquea es esencialmente recta, el tubo curvado de la cánula no puede adaptarse perfectamente a la forma de la tráquea, pudiendo generar compresión de la parte membranosa de la misma, también puede generar compresión y traumatismo de la porción anterior. Si la cánula curvada es demasiado corta puede generar compresión directa contra la pared traqueal posterior, esto se puede evitar mediante el uso de una cánula más larga, una cánula con un ángulo más pronunciado entre la rama horizontal y la vertical, una cánula con un eje flexible, o una con una longitud extra. El eje de la cánula siempre debe seguir el eje natural de la tráquea, si por algún motivo la cánula perdiera el eje vertical de la tráquea se podría generar compresión y traumatismo de las paredes laterales de la misma. Las cánulas que tienen un ángulo recto (90°) entre la porción horizontal y la porción vertical (que hace referencia al eje de la tráquea) se adaptan a la gran mayoría de pacientes. El control radiográfico es esencial ante la sospecha de una incorrecta posición de la cánula.

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Año delde Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” e)“2019. Fijación la cánula de traqueostomía:

Debe otorgar estabilidad suficiente a la cánula al tiempo que evita las lesiones por decúbito. Su función es mantener la cánula en el lugar correcto. Toda cánula posee en su porción externa 2 aletas de sujeción a través de las cuales se coloca una cinta que rodea el cuello. La sujeción debe estar lo suficientemente firme como para evitar el desplazamiento de la cánula y no producir compresión en el cuello del paciente, se recomienda que en el espacio que queda entre la piel y la cinta el operador pueda introducir 2 traveses de dedo. La sujeción debe ser cambiada una vez por turno o ante la presencia de humedad, sangre o secreciones impactadas en la misma.

i)

Técnica de aspiración:

Si por algún motivo el paciente traqueostomizado no pudiera eliminar las secreciones bronquiales por sus propios medios, se debe recurrir a la aspiración mecánica de las mismas con presión negativa. Es aconsejable que la técnica de aspiración sea realizada por dos operadores para garantizar la esterilidad de la técnica. El procedimiento no debe realizarse de manera rutinaria. Materiales: 

Equipo de aspiración guía tipo T-63



guantes estériles



sonda para aspirar tipo K-32



fuente de O2



oxímetro de pulso



bolsa de resucitación

Procedimiento para pacientes que ventilan espontáneamente:  lavarse las manos.  informar al paciente de la técnica a realizar, si está consciente. monitorear signos vitales. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” “2019. colocarse los guantes estériles.

 conectar la sonda estéril al aspirador.  retirar el humidificación y desconectar al paciente de la fuente de oxígeno, si estuviese conectado a la misma.  introducir la sonda sin aspirar aspirar intermitentemente para evitar que la sonda se adhiera a la mucosa traqueal.  aspirar no más de 10-15 segundos.  conectar al paciente de nuevo a la fuente de oxígeno y humidificación  repetir el procedimiento solo si es necesario  lavar la guía tipo T-63 con agua  desechar los guantes y la sonda. Monitoreo antes, durante y después del procedimiento: o auscultación s o aturación de O2 o frecuencia respiratoria y patrón ventilatorio o tensión arterial o frecuencia cardíaca o

característica de la secreciones

o características de la tos Complicaciones: o hipoxia o hipoxemia o broncoespasmo o secreciones sanguinolentas ocasionadas por el traumatismo de la mucosa o

arritmias.

o

hipotensión o hipertensión

Notas: 

si existe imposibilidad para progresar la sonda en la cánula, se debe proceder al cambio de la misma. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. las El Caudillo del Sur”  del noCentésimo se debe Aniversario utilizar solución fisiológica para fluidificar secreciones

ni para permeabilizar la cánula, se debe hacer una correcta evaluación del sistema de humidificación utilizado.

INTUBACION ENDOTRAQUEAL Es uno de los procedimientos que se realizan frecuentemente en la práctica clínica, por lo tanto, es sumamente importante el conocimiento del adecuado procedimiento como parte de la formación médica. Este procedimiento consiste en la introducción de una cánula a través de la vía aérea del paciente para mantenerla permeable, siendo la técnica de elección para asegurar una vía aérea permeable, sin embargo está en dependencia de la habilidad del operador y de las condiciones de base que incitaron la realización del procedimiento. Dicho procedimiento es parte del protocolo de manejo de la vía aérea en el soporte vital avanzado, así como para las siguientes funciones: proporcionar oxígeno en grandes cantidades, ventilación con presión positiva, aspiración de secreciones, evitar bronco aspiración y administrar ciertos fármacos cuando no se dispone de una vía intravenosa.

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” OBJETIVO GENERAL



Mantener la permeabilidad de las vías aéreas

OBJETIVOS ESPECIFICOS  Brindar al usuario vía aérea artificial, para lograr alcanzar los niveles de oxígeno en el cuerpo.  Realizar aspiración endotraquea APLICACIÓN: Este procedimiento está indicado en pacientes con problemas respiratorios o cardiacos, falla en la vía aérea, inadecuada oxigenación del paciente, obstrucción de la vía aérea. También durante procedimientos quirúrgicos, al usar anestesia. Como así también en pacientes con múltiples lesiones o enfermedades. EQUIPO Y MATERIAL  Guantes  Barbijo  Protección ocular  Sistema de succión (presión negativa)  Laringoscopio y hojas  Tubo endotraqueal (TET) con guía/mandril (7-8 mm mujer, 8-9 mm hombres)  Jeringa 10 cc  Bolsa para ventilación manual.  Acceso a 100 % O2  Pinza Magill  Cinta adhesiva  Estetoscopio COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Año delde Centésimo Luctuoso Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” “2019. Cánulas Guedel Aniversario (80mm mujer, 90 del mmEmiliano hombre

 Detector de CO2 (si hay disponible)  Monitor multiparamétrico paciente  Medicación (para sedación o relajación)  Lubricante PREPARACION:  Lavado de manos y colocación de elementos de protección personal  Revisar que el laringoscopio tenga pilas y funcione correctamente  Inflar el globo del tubo endotraqueal para corroborar su correcta dilatación sin fuga  Lubricar el tubo con xilocaína o similar.  Corroborar que la guía o fiador no rebase la punta del tubo endotraqueal.  Si el tiempo y la situación lo permite, se recomienda conectar al paciente a un monitor multiparamétrico y colocarle una vía venosa.  Colocar la cama del paciente para que la cabeza del mismo quede a la altura del apéndice xifoides del médico.  Inclinar la cabeza del paciente hacia posterior, elevando el mentón, de esta manera la vía aérea queda despejada.  Si la situación lo permite, colocar una cánula Guedel y bolsear por 3 minutos. Se recomienda utilizar sedantes o paralizantes para un mejor procedimiento.  Remueva la dentadura postiza si es que la hubiera. PROCEDIMIENTO: 1.Un asistente debe presionar el cartílago cricoides hacia posterior, de manera que este presione el esófago contra la columna cervical, y así evitar posible reflujo gástrico. 2. El médico que realizara el procedimiento debe colocarse en la cabeza del paciente COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Añoeldellaringoscopio Centésimo Aniversario del EmilianoyZapata El Caudillo Sur” 3. Sostener con laLuctuoso mano izquierda abrir Salazar. la boca con la del mano

derecha . 4. Ingresar con la hoja del laringoscopio del lado derecho de la lengua y empujar la misma hacia la izquierda, quedando así la hoja en la línea media. 5. Descender hasta la base de la lengua y presionarla sobre el piso de la boca.

6. El mango del laringoscopio debe quedar apuntando al techo, en un ángulo de 45 grados. 7. Una vez visualizadas las cuerdas vocales, tomar el tubo endotraqueal con la mano derecha e ir desplazandolo sobre la hoja del laringoscopio. 8. Atravezar las cuerdas vocales hasta ver desaparecer el extremo inferior del tubo endotraqueal (TET), donde se ubica el balon. 9. El balon debe encontrarse entre 3 y 4 cm por debajo de las cuerdas vocales. 10. Retira la guia o fiador 11. Retirar el laringoscopio 12. La asistente debe seguir presionando el cartilago cricoides, hasta que se corrobore que el TET esta correctamente localizado. 13. Confirmación de la correcta colocacion del TET COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. del Centésimo Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” a. Año Conectar el TETAniversario al O2

b. Conectar el TET al detector de CO2 c. Auscultar el abdomen en busqueda de presion positiva d. Auscultar ambos pulmones a la altura de la linea media axilar. El sonido de ambos

pulmones debe ser simétrico, de lo contrario indicaría que el

tubo esta colocado en uno de los bronquios. Retraer el mismo auscultando hasta escuchar el correcto sonido simétrico. e. El tubo debe estar a 6-7 cm por arriba de la carina, la manera de confirmar esta información es observando las inscripciones de medición que posee el TET. Los dientes deben estar a los 22 cm aproximadamente en un adulto promedio. 14. Asegurar el TET con cinta y pegarla a las mejillas. CONSIDERACIONES GENERALES:  La posición correcta del tubo se verificara por la observación del movimiento del tórax, el que debe levantarse simétricamente con cada ventilación y por la auscultación del epigastrio.  El tubo debe fijarse con seguridad para evitar la salida y dañote las cuerdas vocales por el balón inflado.  Si existe riesgo de que el paciente retire el tubo, inmovilizarlo adecuada y oportunamente.

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“2019. Año del Centésimo Luctuoso Emiliano Zapata Salazar. Caudillo del Sur”  Durante la intubación laAniversario ventilación no sedelpuede suspender por Elmás de treinta

segundos.  El paso del tubo endotraqueal es un procedimiento que requiere del trabajo en equipo, para garantizar la permeabilidad de la vía aérea al usuario. PRESIÓN SOBRE EL CRICOIDES (MANIOBRA DE SELLICK): Consiste en aplicar presión con el dedo pulgar e índice sobre el cartílago cricoides, situado inmediatamente por debajo del tiroides. Esta maniobra comprime el esófago entre este cartílago y la columna vertebral impidiendo la regurgitación gástrica

MANIOBRA : Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presión sobre el cartílago tiroides (a diferencia de la presión cricoidea) en tres direcciones: Atrás (backward), hacia las vértebras cervicales. Arriba (upward), tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda más de 3 cm) y ligeramente a la derecha del paciente ejerciendo presión: Rightward Pressureo1

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur”

NIVELES DE AUMENTO DE LA INTUBACION CORMACK Y LEHANE / MALLAMPATI 1. GRADO I: Se ve toda la glotis 2. GRADO II: Se ve sólo la parate posterior de la glotis 3. GRADO III: Se ve únicamente la epiglotis

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del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” Test“2019. de laAño mordida:

Se trata de otra prueba útil en la valoración de la vía aérea difícil, la cuál valora la capacidad de subluxar la mandíbula por delante del maxilar superior. Para realizarla se le pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el labio superior constando de 3 situaciones: Clase I: Los incisivos inferiores muerden el labio superior, tapando completamente la mucosa del labio superior. Clase II: Los incisivos inferiores muerden el labio superior, pero permiten la avulsión parcial de la mucosa Clase III: Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior; esta clase se asocia con una vía aérea difícil.

CONTRAINDICACIONES:  Trauma maxilofacial severo.  Lesiones severas laríngeas y traqueo bronquiales. RIESGOS  Daño de las cuerdas vocales  Fractura de piezas dentales durante el procedimiento COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año delDE Centésimo Aniversario del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” VALORACION LA ESCALA DELuctuoso MALLAMPATI:

QUE ES La escala de Mallampati es un término que se utiliza en medicina para evaluar la dificultad que puede haber a la hora de intubar a un paciente. Esta escala se determina observando la cavidad bucal. Si se puede ver la campanilla y las amígdalas la escala de Mallampati es de 1. Es de 2 si sólo se puede ver la campanilla, de 3 si sólo podemos ver el paladar membranoso (parte posterior del paladar) y de 4 si sólo podemos ver el paladar óseo (parte anterior del paladar). Cuando la escala de Mallampati es de 1 o 2 la intubación suele ser fácil. CARACTERISTICAS: 1 Total visibilidad de las amígdalas, úvula y paladar blando 2 Visibilidad del paladar duro y blando, porción superior de las amígdalas y úvula. 3Son visibles el paladar duro y blando y la base de la úvula. 4 Sólo es visible el paladar duro.

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“2019. Año del DE Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” DISPOSITIVOS VENTILACION:

El proceso de la respiración se divide en cuatro períodos principales: Ventilación pulmonar (entrada y salida de aire de los pulmones), difusión (paso del oxígeno y el dióxido de carbono (CO2 ) desde el pulmón a los capilares pulmonares), transporte del oxígeno a las diferentes células regulación de todo el proceso, fundamentalmente por el cerebro. En condiciones normales, la respiración es rítmica, pausada y la frecuencia es estable; aunque fisiológicamente varía con la edad y actividades. Para una adecuada ventilación pulmonar, debe estar permeable la vía aérea, existir un funcionamiento correcto de los pulmones y la pared del tórax y debe mantenerse una adecuada regulación de todo el proceso, por parte del centro nervioso de la respiración Sin una adecuada respiración, las células, fundamentalmente del cerebro, comienzan a morir pasados los 4-6 minutos, mucho antes si lo comparamos con la falla de la circulación, por ello, si bien en el orden práctico realizamos su examen luego de explorar el estado de conciencia, es el primer aspecto a resolver ante una supuesta víctima. Pasos en el manejo de la vía aérea y la ventilación: • Apertura manual de la vía aérea. • Evaluación de la ventilación.

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“2019. Añode della Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” • Evaluación permeabilidad.

• Limpieza y desobstrucción si es necesario. • Permeabilización por métodos no manuales si están disponibles. • Ventilaciones de rescate y oxigenoterapia. Métodos para el control de la vía aérea. • Manuales. • No manuales. – Mecánicos. – Transtraqueales

Evaluación de la respiración Una vez permeabilizada la vía aérea, evaluamos la respiración. Esto se realiza acercándonos al paciente y con el oído cerca de la boca (5 cm) y la vista en dirección al tórax, utilizamos los sentidos de la vista, oído y el tacto para mirar, escuchar y sentir la entrada o salida de aire de los pulmones, (por ello se llama maniobra del MES) durante un intervalo de 10 segundos , no podemos olvidar que previamente hay que extender la cabeza para que la lengua desobstruya las vías aéreas si no hay trauma y de existir este, es necesario el uso de otras técnicas específicas. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Mire:“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” • Movimientos del tórax (simetría). • Frecuencia respiratoria. • Uso de músculos del cuello, abdomen, brazos para respirar (anormal). • Cianosis (coloración azulada). • Fluidos o secreciones en la boca. • Trauma (cara, cuello, tórax). Escuche: • Sonidos respiratorios al entrar o salir aire. • Ruidos anormales (estridor, sibilancias). • Puede o no hablar. Calidad de la voz. Sienta: • Movimiento de aire en su mejilla. • Movimientos del tórax (con las manos). • Aire debajo de la piel del paciente, lo cual produce crepitación (con las manos). • Posición de la traquea (con las manos). Métodos : A- Métodos mecánicos:

Los diferentes dispositivos básicos utilizados para mantener abierta la vía aérea comprenden:

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“2019. Añobásicos: del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” Dispositivos

• Cánulas orofaríngeas (más utilizadas en nuestro medio, fáciles de colocar). • Cánulas nasofaríngeas. Dispositivos avanzados: • Combitubo. • Obturador esofágico y sus variantes . • Máscara laríngea. • Tubo endotraqueal (TET). B- Métodos quirúrgicos: • Punción percutánea de la tráquea. • Cricotiroidotomía. • Traqueostomía. Cánula orofaríngea Es comúnmente la variante más utilizada, la cánula orofaríngea, sujeta la lengua hacia delante y permite mantener la vía aérea abierta para ventilar un paciente que no está respirando o que está inconsciente y no tiene reflejo nauseoso. Cuando se inserte este dispositivo, la lengua no debe ser empujada hacia la faringe (abajo) pues causaría más obstrucción. Para prevenir esto, el socorrista inserta su pulgar dentro de la boca manteniendo la lengua contra el suelo de la boca, simultáneamente eleva la mandíbula manteniendo la lengua fuera del trayecto de la vía aérea. Seleccione el tamaño correcto (coloque la cánula al lado del paciente, el tamaño correcto es el que va desde el centro de la boca del paciente al ángulo de su mandíbula). Para insertarla, abra la vía aérea por los métodos conocidos, lubrique la cánula y colóquela sobre la lengua, la cual debe mantenerse desplazada anteriormente; ubique la punta distal dirigida posteriormente y ligeramente lateral (en dirección al paladar, la punta no debe enganchar a la lengua al ser COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar.de El Caudillo delque Sur” insertada), para terminar, se introduce y se gira lateralmente forma tal

su extremo distal quede frente a la laringe. Cánula orofaríngea con balón Similar a la anterior, pero con un balón distal y un conectador universal en el extremo proximal que permite la conexión a cualquier sistema de ventilación, tras inflarse el balón, sella la faringe, desplaza más la base de la lengua, eleva la epiglotis y la separa de la faringe posterior, puede ser usada en RCPC pero no se recomienda para ventilación controlada por no sellar completamente la vía aérea.

Cánula nasofaríngea Tiene el mismo principio y objetivo que la cánula orfaríngea, su ventaja es la utilización en pacientes que conservan el reflejo del vómito (generalmente más despiertos) pues es mejor tolerada por ellos. Para su colocación, un rescatador mantiene la inmovilización alineada de la cabeza si existe trauma y un segundo socorrista se arrodilla a nivel del tórax superior frente a la cabeza del paciente y examina las fosas nasales, para seleccionar el orificio más grande, la vía menos desviada (usualmente la derecha) y que no tenga pólipos o fracturas que la obstruyan; luego, se selecciona la cánula apropiada, se lubrica la punta, y se coloca suavemente en dirección anteroposterior a través del orificio nasal seleccionado siguiendo el piso de la cavidad nasal directamente a la nasofaringe posterior y no hacia arriba.

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur”

Su menor diámetro, limita la aspiración de vómitos, secreciones o sangre. Una posible complicación es el trauma nasal y no debe ser insertada si encontramos resistencia al introducirla. Máscara laríngea Consiste en un tubo con una pequeña máscara que se coloca a la entrada de la laringe, se inserta colocando su extremo distal en el esófago y permitiendo que el orificio de salida de aire quede delante de la glotis, luego se insufla y los bordes que rodean la laringe sellan las zonas laterales impidiendo la fuga de aire y permitiendo la ventilación; en su otro extremo, puede conectarse a una bolsa. La intubación endotraqueal es el método más efectivo de todos los anteriores, pues permite ventilar directamente los 25 pulmones, con sellaje total de la vía aérea. Esta técnica debe ser considerada como de elección en los casos de pacientes graves y debe constituir la primera opción para la resucitación avanzada. De los métodos quirúrgicos, solamente la punción percutánea de la tráquea, es considerada como técnica prehospitalaria aceptada, pues con relación a las otras, casi no origina sangramiento, es de fácil realización y necesita de poco entrenamiento. Su procedimiento consiste en insertar un trócar número 16 o de mayor calibre directamente en la luz de la tráquea, a través de la membrana cricotiroidea (entre los cartílagos tiroides y cricoides) o directamente a las paredes de la tráquea. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019.se Añoconecta del Centésimo Luctuoso del Emilianoen Zapata Salazar. Caudillo delcon Sur” El trócar a unaAniversario jeringuilla y es insertado ángulo de El45 grados

relación a la piel sobre la tráquea y se avanza en dirección a los pies del paciente, debemos aspirar constantemente la jeringuilla, pues cuando obtengamos aire, estamos en la vía aérea (tenga cuidado de no lesionar la pared posterior de la tráquea), luego la aguja guía de metal es extraída y la vaina del trócar es conectada a una fuente de oxígeno. Ventilación boca-mascarilla con válvula unidireccional El uso primario de este medio es para cuando se disponga de poco personal. Consiste en una máscara unida a un tubo corrugado con una pieza para la boca en la parte distal del tubo y una válvula de una sola dirección. El socorrista puede utilizar ambas manos para fijar la máscara sobre la cara del paciente y brindar respiraciones boca-máscara a través del tubo, también se le puede conectar una fuente de oxígeno por un orificio lateral y si se da un flujo de oxígeno de 10 L por minuto se puede llegar a concenrtaciones de oxígeno del 50 %.

Ventilación con bolsa autoinflable La bolsa autoinflable está compuesta por una válvula que permite la entrada y salida de aire en una sola dirección, una bolsa para la insuflación del aire y un reservorio con una toma de oxígeno; existen de diferentes tamaños, desde para adultos hasta para lactantes. La bolsa puede conectarse a una máscara facial o un tubo endotraqueal. A continuación, describiremos la primera técnica. Una vez permeabilizada la vía aérea (manual o con cánula), con una mano, fije la máscara facial (seleccionada según el tamaño de la cara) de forma tal que durante la insuflación no haya escape COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Añoel deldedo Centésimo Luctuoso Emiliano Zapata El Caudillo delque Sur” de aire. Con 4to yAniversario 5to comprima ladel mandíbula a la Salazar. máscara a la vez

eleva esta última, con el dedo 2do y 3ro rodee la unión de la máscara a la bolsa y sosténgala, con el primer dedo, comprima la parte cefálica de la máscara contra la parte superior de la nariz, con la otra mano, dé las insuflaciones, acorde a la frecuencia respiratoria definida . Los dedos índice y pulgar hacen forma de C sobre la parte superior de la máscara mientras el resto forma de E sobre la parte más ancha de forma tal que comprimam el mentón sobre la misma y eviten la fuga de aire Compruebe que la ventilación va acompañada de elevación del tórax y asegúrese que el reservorio esté conectado a una fuente de oxígeno a 12 litros por minuto. Si la víctima tiene incursiones propias, sincronice la compresión de la bolsa con su patrón respiratorio (la insuflación debe coincidir con el inicio de la respiración).

Puntas nasales. a. Ventajas. Es el método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno a baja concentración en la mayoría de los pacientes, ya que permite el libre movimiento del niño y la alimentación vía oral mientras se administra oxígeno. b. Indicaciones. Suministro de oxígeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o crónica con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperación post anestésica. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Salazar. El Caudillo del Sur” c. Inconvenientes. Imposible determinar la Emiliano FiO2 Zapata administrada, pero puede

calcularse de manera aproximada multiplicando por cuatro el flujo de oxígeno suministrado y sumar 21. Por ejemplo si el flujo de oxígeno suministrado es de 3 L/min, la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33 % aproximadamente ( [3 x 4]+21=33%). No se recomienda el suministro a flujos de oxígeno superiores de 6 L/min., debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona resequedad e irritación de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentración del oxígeno inspirado; a un flujo máximo de oxígeno de 6 L/min, la FiO2 máxima suministrada por puntas nasales es de 40 a 45%. Existe el riesgo de obstrucción de los orificios de suministro y obstrucción de fosas nasales.

MASCARILLA SIMPLE a. Ventajas. Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxígeno (FiO2 40 a 60%) durante el traslado o en situaciones de urgencia. Pose orificios laterales que permiten la salida de volumen espirado con válvulas unidireccionales que se cierran al inspirar, limitando parcialmente la mezcla del oxígeno con el aire ambiente. b. Indicaciones: pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crónica con hipoxemia y dificultad leve a moderada durante el transporte o en situaciones de

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“2019. No Añodeben del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo urgencia. utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto porquedel alSur” no

garantizarse la salida del aire exhalado puede haber reinhalación de CO2. c. Inconvenientes: poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el niño puede quitársela fácilmente, no permite la alimentación oral. Reinhalación de CO2 si el flujo de oxígeno es menor de 5L/min. Flujos superiores 8L/min no aumentan la concentración del oxígeno inspirado; FiO2 máxima suministrada de 60%.

Máscara de oxígeno con reservorio. a. Ventajas .Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxígeno (FiO2 40 a 100%) durante el traslado o en situaciones de urgencia. Usualmente de plástico, posee orificios laterales que permiten la salida de volumen espirado con válvulas unidireccionales que se cierran al inspirar, lo anterior limita la mezcla del oxígeno con el aire ambiente, adicionalmente cuenta con una bolsa reservorio, además cuenta con un reservorio con válvula unidireccional que se abre durante la inspiración permitiendo flujo de oxígeno al 100% desde el reservorio incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente. También es útil para la administración de gases anestésicos. b. Indicaciones: pacientes con enfermedad pulmonar aguda o crónica con hipoxemia y dificultad moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia. No deben utilizarse con flujos menores de 5 L/min, para garantizar la salida del aire COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo Aniversario del Emiliano Zapata de Salazar. Caudillo delson Sur” exhalado y prevenir reinhalación deLuctuoso CO2. Flujos mayores 10 aEl 15 L/min

necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena constantemente y se garantice oxígeno al 100% durante la inspiración. c. Inconvenientes: poco confortable, mal tolerado por los lactantes, el niño puede quitársela fácilmente, no permite la alimentación oral. Reinhalación de CO2 si el flujo de oxígeno es menor de 5L/min. Es necesario vigilar el funcionamiento de las válvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para garantizar FIo2 > 80%.

Mascarilla facial simple: Dispositivo de plástico blando que cubre boca y nariz, posee orificios laterales que permiten la salida del aire espirado. El flujo a administrar oscila entre los 5-8 litros, la FiO2 oscila entre el 40-60%. Debe adaptarse bien a la nariz por una banda metálica maleable para evitar fugas, la ajustaremos a la cabeza mediante una banda elástica.

Mascarilla con reservorio: Dentro de los sistemas de bajo flujo, es la que más concentración de oxígeno proporciona. Se trata de un mascarilla facial simple con una bolsa de reservorio en su extremo inferior, esta bolsa tiene una

capacidad

de

unos

700ml

aproximadamente.

El

flujo

que

administremos puede ir de 6-10 litros y la FiO2 oscilará entre el 60-99%. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur”

De alto flujo Nos permiten administrar oxígeno a diferentes concentraciones, correspondiendo a cada concentración una cantidad determinada de litros por minuto. Son: Mascarilla venturi (Ventimask): permite la administración de una concentración exacta de oxígeno, permitiendo niveles de FiO2 de entre el 24-50%, con una cantidad de litros por minuto que oscila entre 3-15 litros. Este sistema sigue el principio de Bernoulli, es decir, el dispositivo mezcla el oxígeno con el aire ambiental a través de orificios de distinto diámetro. La ventilación mecánica es un tratamiento de soporte vital. Un ventilador mecánico es una máquina que ayuda a respirar cuando una persona no puede respirar en la medida suficiente por sus propios medios. También se lo puede llamar ventilador o respirador. La mayoría de los pacientes que necesitan la ayuda de un ventilador debido a una enfermedad severa están internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital. Quienes necesitan un ventilador durante un tiempo más prolongado pueden encontrarse en una unidad común de un hospital, en un centro de rehabilitación o convalecientes en su casa. ¿Para qué se usan los ventiladores? 

Para llevar oxígeno a los pulmones y al organismo



Para ayudar a los pulmones a deshacerse del dióxido de carbono



Para facilitar la respiración: en algunos casos, el paciente puede



respirar, pero le resulta muy difícil. Se queda sin aliento y se siente



incómodo.



Para respirar por un paciente que no respira debido a una lesión cerebral o daño cerebral (por ejemplo, coma), o debido a una lesión de la médula espinal o debilidad muscular extrema. Si una persona ha sufrido una enfermedad o una lesión grave que le impide respirar, se puede usar un ventilador para ayudar a los pulmones a respirar hasta que se recupere.

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” ¿Cómo funciona un ventilador?

El ventilador se conecta al paciente a través de un tubo (tubo endotraqueal o ET) que se coloca dentro de la boca o la nariz y dentro de la tráquea. Cuando el médico coloca el tubo ET dentro de la tráquea del paciente, este procedimiento se llama intubación. En algunos pacientes se realiza un orificio en el cuello mediante un procedimiento quirúrgico y allí se conecta un tubo (tubo de traqueostomía). El tubo de traqueostomía puede dejarse colocado todo el tiempo que sea necesario y es más seguro que un tubo ET. A veces, el paciente puede hablar aunque tenga colocado un tubo de traqueostomía, gracias al uso de un adaptador especial llamado válvula de fonación. El ventilador sopla gas (aire más oxígeno, según sea necesario) hacia los pulmones del paciente. Puede encargarse del cien por ciento de la respiración o solamente ayudar a la respiración del paciente. El ventilador puede entregar niveles de oxígeno más altos que una máscara u otros tipos de dispositivo. También puede ofrecer una presión (presión PEP) que ayuda a mantener los pulmones abiertos para que no colapsen los alvéolos pulmonares. El tubo en la tráquea hace que sea más fácil extraer la mucosidad en caso de tos leve. ¿Cuánto tiempo se usa un ventilador? Si bien un ventilador puede salvar la vida de un paciente, su uso no está exento de riesgos. Tampoco soluciona la enfermedad o lesión primaria, sino que se limita a mantener al paciente con vida hasta que funcionen otros tratamientos. Los médicos siempre tratan de sacar el ventilador lo antes posible. El ventilador se saca mediante un proceso de desconexión gradual. Algunos pacientes pueden usar el ventilador apenas algunas horas o algunos días, mientras que otros pueden necesitarlo más tiempo. Otros nunca mejoran lo suficiente como para desconectarlos del ventilador por completo. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019.son Añolos del riesgos Centésimo Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” ¿Cuáles deAniversario la ventilación mecánica?

Los siguientes son algunos de los problemas que pueden surgir por el uso de un ventilador: Infecciones: el tubo ET o el tubo de traqueostomía puede facilitar Ventilación mecánica La ventilación mecánica es un tratamiento de soporte vital. Un ventilador mecánico es una máquina que ayuda a respirar cuando una persona no puede respirar en la medida suficiente por sus propios medios. También se lo puede llamar ventilador o respirador. La mayoría de los pacientes que necesitan la ayuda de un ventilador debido a una enfermedad severa están internados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de un hospital. Quienes necesitan un ventilador durante un tiempo más prolongado pueden encontrarse en una unidad común de un hospital, en un centro de rehabilitación o convalecientes en su casa. Esto puede ocasionar infecciones como neumonía. La neumonía puede ser un problema grave que obligue a mantener a la persona con ventilador por más tiempo. También puede dañar los pulmones. Las personas muy enfermas pueden ser más propensas a sufrir infecciones. Por lo general, la neumonía se puede tratar con antibióticos. Colapso pulmonar (neumotórax): a veces, una parte de un pulmón débil puede llenarse demasiado de aire y empezar a perder. La pérdida hace que ingrese aire en el espacio vacío entre el pulmón y la pared torácica. El aire en esta cavidad ocupa espacio, por lo tanto, el pulmón comienza a colapsar. Si se produce una pérdida de este tipo, se debe extraer el aire de esta cavidad. Los médicos pueden colocar un tubo distinto (tubo torácico) en el tórax entre las costillas para drenar el exceso de aire. Este tubo permite que el pulmón se vuelva a expandir y selle la pérdida. Generalmente, se debe dejar colocado el tubo torácico un tiempo para asegurarse de que se haya detenido la pérdida y extraer todo el aire. En casos infrecuentes, el colapso repentino de un pulmón puede causar la muerte. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo Luctuoso del Emiliano Salazar. El Caudillo del Sur” Daño pulmonar: la presiónAniversario de colocar aire dentro de losZapata pulmones con un ventilador

puede dañarlos. Los médicos tratan de minimizar este riesgo, aplicando la menor cantidad de presión posible. Los niveles muy altos de oxígeno también pueden ser perjudiciales para los pulmones. Los médicos administran apenas la cantidad necesaria para asegurarse de que el organismo reciba oxígeno suficiente para los órganos vitales. Mantenimiento de la vida: en el caso de pacientes muy enfermos, a veces, el ventilador no hace más que posponer la muerte. No todos los pacientes mejoran por el solo uso de un ventilador. Es difícil pronosticar o saber con certeza si una persona se recuperará con el tratamiento. A veces, los médicos confían en que el ventilador será de ayuda y el paciente se recuperará. Otras veces, los médicos pueden apenas aventurar la probabilidad de que el paciente sobreviva. Es posible que deban preguntarle al paciente (o a su pariente más cercano) si se debería mantener el respirador en caso de que el paciente no presente mejorías o empeore. Si bien los pacientes pueden morir pese a estar conectados a un ventilador, a veces parece que esta máquina prolonga el proceso de la muerte. VENTILACIÓN MECÁNICA Un ventilador (o respirador) permite sustituir la función ventilatoria del paciente aportando de forma periódica un flujo prefijado de gas fresco de forma activa (fase inspiratoria) y permitiendo pasivamente la evacuación del gas espirado (fase espiratoria). La evolución tecnológica de los ventiladores se ha favorecido por el notable desarrollo de la informática médica que permite que los actuales ventiladores interaccionen con el paciente, analicen sus características y necesidades y adecuen el sistema ventilatorio a sus peculiaridades. Tipos de Ventilación Se observa, por tanto, que claramente se pueden diferenciar dos formas de ventilación:

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“2019.bifásica Año del Centésimo del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” Presión positivaAniversario en la vía Luctuoso aérea (BIPAP)

La presión bifásica positiva en la vía aérea (BIPAP) es, al igual que la APRV, otra modalidad controlada a presión y ciclada a tiempo. La duración de cada fase con su nivel correspondiente de presión se puede ajustar de forma independiente. Permite al paciente inspirar de forma espontánea en cualquier momento del ciclo respiratorio. En caso de que el paciente no realice ningún esfuerzo inspiratorio, el comportamiento del respirador será el mismo que en ventilación controlada a presión. Ventilación con presión de soporte. PSV La ventilación con presión de soporte (PSV) es una modalidad asistida, limitada a presión y ciclada por flujo, que modifica el patrón ventilatorio espontáneo, es decir, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta el volumen circulante. El ventilador suministra una ayuda a la ventilación, programada a partir del nivel de presión de soporte. La presión se mantiene constante durante toda la inspiración, y de forma paralela el flujo disminuye progresivamente hasta alcanzar el nivel que permite el inicio de la espiración. Esta modalidad de soporte parcial es ampliamente usada, ya que permite sincronizar la actividad respiratoria del paciente con el ventilador al responder a los cambios de la demanda ventilatoria del paciente. Además, preserva el trabajo respiratorio y reduce la necesidad de sedación y curarización, facilitando por lo tanto la desconexión de la VM Ventilación asistida proporcional (PAV) La ventilación proporcional asistida permite optimizar las interacciones pacienteventilador, estableciéndose una relación más sincrónica y armoniosa. El mecanismo de control de la ventilación del propio paciente es preservado y mejorado, y se produce una menor presión en la vía aérea, así como una menor probabilidad de sobredistensión. Es un soporte ventilatorio interactivo que utiliza ganancias de flujo y de volumen para suministrar soporte ventilatorio a partir de las demandas del paciente. Cuanto mayor es el esfuerzo del paciente, mayor es el soporte que realiza el aparato. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año Centésimo Emilianoy Zapata Salazar. El Caudilloniveles del Sur” El objetivo esdel asegurar la Aniversario sincronía Luctuoso entre el del paciente el ventilador durante

altos y moderados de soporte ventilatorio. Los datos clínicos demuestran que este tipo de ventilación facilita la sincronía entre el paciente y el ventilador, hecho que repercute en el confort del paciente. Recientemente, en un estudio de Ranieri, la PAV se ha utilizado con éxito para disminuir el trabajo respiratorio durante el soporte ventilatorio parcial en los pacientes EPOC. Esta modalidad no tiene todavía aplicación clínica pero parece ser que está en preparación en los ventiladores que se comercializarán en un futuro no muy lejano Presión positiva continua en la vía aérea. (CPAP) Es una modalidad de respiración espontánea con PEEP, en la cual se mantiene una presión supraatmosférica durante todo el ciclo ventilatorio. El flujo debe ser alto para garantizar un aporte de gas elevado, superior a los requerimientos del paciente y las oscilaciones de presión pequeñas (< 5 cm. H2O) para no provocar trabajo respiratorio excesivo. Hay dos formas de practicarla: a) a través del respirador con válvula de demanda b) con sistema de flujo continuo, que necesita caudalímetros de alto débito y balónreservorio de gran capacidad para estabilizar el flujo y la presión y amortiguar sus variaciones; se puede aplicar con máscara facial sin vía aérea artificial como una modalidad de ventilación mecánica no invasiva. • Ventilación Controlada por Volumen. o En este modo se debe seleccionar el valor de Vt, FR, FiO2 y Pmax (habitualmente 700 ml, 10 rpm, 0.4, 25 cm H20). Lo que quiere decir que el paciente recibirá 700 ml de la mezcla gaseosa de oxígeno al 40% diez veces por minuto y con un límite máximo de presión de 25 cm H2O). COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Añorespiratorio del Centésimo(inspiración Aniversario Luctuoso del Emiliano Salazar. El del Sur” o Cada ciclo + espiración) duraZapata 6 segundos y Caudillo lo habitual es

que la inspiración (I) consuma 2 segundos y la espiración (E) 4 segundos (relación I/E habitual 1:2). o En pacientes sin patología bronquial o parenquimatosa (baja resistencia y elevada complianza) normalmente no se alcanza la Pmax (presión habitual 12-18 cm H2O) por lo que casi siempre se asegura el Vt prefijado. o Es el modo ventilatorio mas utilizado durante la aplicación de la anestesia general o traslado de enfermo crítico y requiere sedación y conexión del ventilador a un dispositivo de control de vía aérea (TE, MLA) • Ventilación Controlada por Presión. o En este modo se selecciona el valor de FR, FiO2 y Pmax (habitualmente 10 rpm, 0.4, 20 cm H20). En este caso el Vt no se prefija ya que cada paciente tendrá su propio Vt dependiendo de la resistencia bronquial y complianza pulmonar. En este modo ventilatorio la presión inspiratoria sube desde el primer momento al valor prefijado (en este caso 20 cm H2O) estableciendose un flujo de gas desde el ventilador hasta el alveolo que es máximo al principio de la inspiración y va disminuyendo de forma progresiva hasta que se igualan las presiones ventilador-alveolo o concluye el tiempo inspiratorio. ANESTESIA, REANIMACIÓN Y MEDICINA DEL DOLOR. Prof. Aurelio Gómez Luque. Tema 6 o Al igual que en el caso anterior la relación I/E es 1:2 o En pacientes sin patología bronquial o parenquimatosa (baja resistencia y elevada complianza) se puede alcanzar un elevado Vt (superior a 1500 ml) por lo que la Pmax debe ser ajustada de forma individual para alcanzar el Vt deseado. o Este modo ventilatorio se utiliza habitualmente en pacientes con patología bronquial o parenquimatosa para asegurar un mínimo Vt con la menor presión inspiratoria posible COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo Luctuoso del Emiliano Salazar. El Caudillocitados del Sur” Concepto de Peep, CPAP yAniversario asistencia ventilatoria EstosZapata modos ventilatorios

anteriormente admiten técnicas y dispositivos complementarios que permiten mejorar la ventilación, la hipoxemia, el grado de acoplamiento del paciente al ventilador o disminuir el trabajo respiratorio del paciente: Presión positiva al final de la espiración (Peep) En condiciones normales de ventilación mecánica, en cada ciclo respiratorio la presión en la vía aérea alcanza un valor cero al final de la espiración igualandose la presión alveolar con la presión atmosférica. Sin embargo, en determinadas circunstancias patológicas (edema alveolar cardiogénico o edema agudo de pulmón, edema alveolar no cardiogénico o SDRA) que cursan con disminución de la Capacidad Residual Funcional (CRF) conviene que la presión al final de la espiración se mantenga positiva lo que previene el colapso alveolar aumentando el número de alveolos que intervienen en el proceso de difusión gaseosa alveolo-capilar. La Peep produce efectos beneficiosos y también perjudiciales: • Beneficiosos: o Aumento de la Capacidad Residual Funcional (CRF) La CRF consiste en el volumen de aire que permanece en el pulmón después de una espiración normal. Su valor disminuye en determinadas patologías hasta alcanzar un valor mínimo (denominado Volumen de Cierre) por debajo del cual se produce cierre precoz de la vía aérea y colapso alveolar, lo que produce hipoxemia. La aplicación de PEEP, al aumentar el volumen pulmonar, permite situar la CRF > Volumen de Cierre, reclutando alveolos colapsados y mejorando la ventilación. Esto produce mejoría de la complianza pulmonar y disminución del cortocircuito. Este efecto es mas manifiesto en pulmones con V/Q bajo (mal ventilados y bien perfundidos, que no responden a altas Fi02) o Redistribución del agua extravascular Facilita el movimiento del H20 extravascular desde el espacio menos distensible COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. del Centésimo del Emiliano El Caudillo del Sur” (entre el Año endotelio y el Aniversario alveolo) Luctuoso hasta el espacioZapata mas Salazar. distensible (espacio

peribronquial y perihiliar) donde no interfiere con el proceso de difusión gaseosa. • Inconvenientes: o Incremento de la presión intratorácica con disminución del retorno venoso (disminución de la precarga del ventrículo derecho) y aumento de la resistencia vascular pulmonar ( aumento de la postcarga del ventrículo derecho) o Estos efectos hemodinámicas puede conducir a una reducción del gasto cardiaco e hipotensión. Ventilación espontánea con presión positiva continua (CPAP) Es el efecto equivalente a la Peep en el paciente que está ventilando espontáneamente. Tiene sus mismos efectos beneficiosos y perjudiciales. El paciente respira mediante una mascarilla orofacial, conectada al ventilador mediante un circuito, que se ajusta completamente a la cara para evitar la pérdida de presión positiva en la vía aérea por lo que no siempre es bien tolerada. Asistencia ventilatoria En la mayoría de los casos, los pacientes anestesiados con anestesia general son desconectados de la ventilación mecánica al final de la intervención, una vez que ha desaparecido el efecto del fármaco hipnótico y del relajante muscular, lo que permite la extubación de forma rápida. Sin embargo, en pacientes que han estado conectados durante largo tiempo a ventilación mecánica (días o semanas)

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“2019.DEL AñoMÓDULO: del Centésimo Aniversario EN Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” NOMBRE ENFERMERÍA URGENCIAS PRÁCTICA NO. __7_____ NOMBRE DE LA PRÁCTICA: Acciones de enfermería en el paciente te en estado

de choque hipovolémico y cardiogénico FECHA DE LA PRÁCTICA: _________________________

9. INTRODUCCIÓN Un Shock se define como el estado de profunda depresión nerviosa y circulatoria, sin pérdida de la conciencia, que se produce tras experimentar una fuerte impresión o una intensa conmoción, como un traumatismo fuerte o una operación quirúrgica. El shock es una afección grave, en caso de no recibir tratamiento urgente los daños pueden ser irreparables, pudiendo llegar incluso a la muerte. Entre los principales tipos de shock están: 

Shock cardiógeno (debido a problemas cardíacos)



Shock hipovolémico (causado por muy poco volumen de sangre)



Shock anafiláctico (causado por una reacción alérgica)



Shock séptico (debido a infecciones)



Choque neurógeno (ocasionado por daño al sistema nervioso)

En esta práctica se mencionarán 2, el shock hipovolémico y el shock cardiogénico. 10. OBJETIVO El objetivo de la práctica es que el alumno conozca los signos y síntomas del estado de shock y las intervenciones que enfermería debe realizar a los pacientes en este estado. 11. DESARROLLO DEL TEMA SHOCK HIPOVOLEMICO. DEFINICION: Es el síndrome clínico que resulta de una perfusión tisular inadecuada. Independientemente de la causa, el desequilibrio inducido por la COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo Luctuoso del Emiliano Zapatade Salazar. El Caudillo del Sur” hipoperfusión entreAniversario la entrega, los requerimientos oxígeno, nutrientes

sumado a la acumulación de metabolitos y productos de excreción, que conduce a la disfunción celular. La lesión celular ocasionada por el suministro inadecuado de oxígeno y nutrientes también induce a la producción y liberación

mediadores

inflamatorios

comprometiendo

funcional

y

estructuralmente la microvasculatura. SE CARACTERIZA: 

La causa más frecuente es la hemorragia aguda. Ocasionada por la pérdida de sangre, líquidos y electrolitos, fenómenos muy comunes en el paciente quirúrgico, o con trauma. Esta hemorragia puede ser exógena o endógena; en el caso de la primera ocurre sangrado por una herida externa, en la endógena, hay pérdidas confinadas al interior del cuerpo, como en un hematoma retroperitoneal, o cuando hay secuestro de líquido en un "tercer espacio".



La deshidratación, cursa con alteraciones acido-base y electrolíticas del plasma que es la pérdida de líquidos corporales por mecanismos tales como vómito, diarrea, fístulas o succión gastrointestinal, o la pérdida de plasma por quemaduras o trauma, disminuye también el volumen plasmático, uno de los componentes del volumen circulatorio. Por ello tal estado también es de hipovolemia.

CLASIFICACION: Shock hipovolémico por pérdida plasmática. Por hemorragia: 

Hematemesis



Melena



Hematoquecia



Rectorragia



Posoperatorio.

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Añode delfluidos: Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” Por “2019. pérdida



Pérdidas gastrointestinales: vómitos, diarrea, dolor abdominal. • Pérdidas renales: tratamiento con diuréticos, diuresis osmótica (ejem. hiperglucemia con glucosuria), nefropatías perdida de sal e hipoaldosteronismo.



Pérdidas renales o respiratorias, como pérdidas insensibles, quemaduras y sudor.



Golpe de calor.



Secuestro al tercer espacio: pancreatitis aguda, cirrosis con ascitis, obstrucción intestina.

Shock hipovolémico de origen traumático: El shock hipovolémico después de un trauma se debe en gran medida a hemorragias. Sin embargo, incluso cuando la hemorragia ha sido controlada, los pacientes pueden continuar con pérdida de volumen del plasma hacia el intersticio de los tejidos lesionados. Estas pérdidas de líquidos se ven agravadas por la respuesta inflamatoria inducida por lesiones de la microcirculación secundaria. La liberación de mediadores proinflamatorios inducidos por el tejido lesionado es reconocida por los receptores de membrana, particularmente la de los monocitos circulantes, macrófagos, fija el tejido, y las células dendríticas

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” ALTERACIONES:



Hipotensión arterial (signo principal). Disminución de la tensión arterial sistólica por debajo de 90 mmHgo reducción en 30 mmHg de las cifras tensionales previas en hipertensos



Sudación profusa



Piel fría y pegajosa



Palidez cutánea mucosa



Sangramiento externo visible



Taquicardia. Se relaciona con la cuantía de la pérdida de volumen



Pulso radial débil y filiforme. La ausencia de pulsos periféricos indica mayor gravedad. La presencia de bradicardia sugiere deterioro hemodinámico importante y la posibilidad de parada cardiaca



Polipnea superficial



Oliguria u oligoanuria: Es uno de los signos tempranos que sugieren inadecuada perfusión renal



Reacción peritoneal en procesos de origen intraabdominal



Cianosis distal



Llenado capilar pobre



Livideces (Vasoconstricción periférica)



Zonas de trauma, heridas y/o fracturas



Confusión mental

TIPOS DE SOLUCIONES QUE SE UTILIZAN: 

No usar soluciones hipotónicas



Se sugiere inicio con solución salina isotónica



Existe controversia entre el uso de coloides y cristaloides aunque se sugiere usar cristaloides de inicio y valorar el uso de coloides de acuerdo al caso Cristaloides: Las soluciones más utilizadas son solución salina al 0,9 % y el Ringer lactato COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur”  Solución salina al 7,5 %. De disponerse se puede utilizar en bolo de

4-6 mL/kg en 15 a 30 minutos, sobre todo en pacientes poli traumatizados que presentan traumatismo craneoencefálico 

Coloides: Existen preparados sintéticos, gelatinas y almidones (producen mayor expansión de volumen efectivo con menos pérdidas hacia espacios intersticiales, algunos dicen que los resultados no son mejores con su uso al comparar con cristaloides)



No se utiliza en la reposición de volumen la sangre total



Si se necesita transfundir un paciente y no existe tiraje de grupos usar sangre del tipo 0 Rh negativa



Valorar transfundir glóbulos siempre que la Hb estépor debajo de 10 g /L (o Hto menor de 30) (la administración de glóbulos no repone volumen, pero sí mejora el transporte de oxígeno)



Por cada 4 unidades de sangre hay que administrar1 unidad de plasma fresco



Administrar 1 gramo de calcio por cada 5 unidades



de sangre



Si existe sangramiento por coagulo Patía, transfundir plasma fresco congelado 10-15 mL x kg

SHOCK CARDIOGENICO. DEFINICION. El shock cardiogénico es una forma extrema de insuficiencia cardíaca aguda, caracterizada por la caída per-sistente y progresiva de la presión arterial, con una adecuada presión de llenado ventricular, con disminución ge-neral y grave de la perfusión tisular, más allá de los límites compatibles necesarios para mantener la función de los órganos vitales en reposo.

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” CAUSAS:



Infarto agudo de miocardio, asociado o no a Complicaciones mecánicas del infarto



Insuficiencia mitral por disfunción o rotura Músculo Papilar



Rotura del tabique nterventicular (Comunicación InterVentricular aguda)



Rotura de pared libre (taponamiento cardíaco)



Persistencia de arritmias Infarto del ventriculo derecho asociado



Bradicardia-hipotensión vagal



Persistencia de la isquemia coronaria Miocardiopatías, miocarditis



Fármacos que deprimen la contractilidad: (beta-bloqueadores, calcioantagonistas, sedantes, teofilina, lidocaína y antiarrítmicos)



Valvulopatías agudas o crónicas: insuficiencia mitral e insuficiencia aórtica agudas (disección aórtica o endocarditis), estenosis aórtica crítica, trombosis de válvula protésica, mixoma, estenosis mitral críticaShock postoperatorio (circulación extracorpórea)



Taquiarritmias o bradiarritmias graves Shock por disfunción aislada del ventrículo derecho



Infarto predominante del ventrículo derecho Shock obstructivo o factores obstructivos asociados



Embolia pulmonar masiva



Descompensación de Cor Pulmonale Crónico por reinfección respiratoria, Neumotórax a tensión



Taponamiento cardiaco

SE CARACTERIZA. 

La acidosis láctica o por la presencia de alguno de los siguientes criterios clínicos secundarios a la disminución del flujo tisular que pueden instaurarse súbitamente o de forma lenta. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Año delyCentésimo Luctuoso Emiliano fría, Zapatapiloerección Salazar. El Caudillo del Sur” “2019. Palidez frialdad Aniversario de la piel, con del sudación y cianosis

periférica. 

Oliguria (diuresis < 20 ml/h, con concentración urinaria de Na < 30 mEq/l). • Depresión sensorial, con alteración del esta-do mental, por riego cerebral insuficiente (obnubilación, excitación o deterioro mental) y gran postración del paciente.



Manifestaciones de Insuficiencia Cardíaca congestiva izquierda y/o derecha: disnea, polipnea superficial (>30/min), estertores pulmonares y/o distensión venosa yugular. Si no se auscultan estertores pulmonares debe sospecharse la hipovolemia (falta la distensión venosa yugular) o el infarto del ventrículo derecho, el taponamiento cardíaco o bradiarritmia. (la distensión yugular es la regla) Shock Cardiogénico y orientar el diagnóstico de las causas corregibles.



Electrocardiograma: Realizarlo de forma precoz para detectar los posibles cambios isquémicos, infarto o arritmias. En aquellos pacientes con infarto inferior y Shock Cardiogénico, es imperiosa la realización de un



Electrocardiograma con precordiales derechas para descartar la extensión al ventrículo derecho.



Radiografía de Tórax: Se puede observar cardiomegalia y congestión pulmonar o edema pulmonar.



Ecocardiograma de urgencias: Confirma el diagnóstico de la disfunción ventricular izquierda y de la existencia de complicaciones mecánicas como causales del Shock Cardiogénico. Permite confirmar o descartar otras causas de Shock Cardiogénico como disección de aorta, taponamiento cardíaco, endocarditis infecciosa en insuficiencia valvular, estenosis aórtica severa y signos de tromboembolismo pulmonar masivo.

12. MATERIAL Y EQUIPO 

Guantes



Cubrebocas COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. del Centésimo Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur”  Año Material y equipoAniversario de a cuerdo al tipo de choque.

Acciones de enfermería en el shock hipovolémico Las medidas preventivas incluyen identificación de los pacientes de riesgo y la valoración constante del equilibrio hídrico. Los pacientes con shock hipovolémico pueden tener varios diagnósticos de enfermería, dependiendo de la progresión del proceso, la prioridad de éstos es la siguiente: 1. Minimizar la pérdida de líquidos: Limitando el número de muestras de sangre, controlar las pérdidas de las vías venosas y aplicar presión directa sobre las zonas de hemorragia. 2. Contribuir a la sustitución de volumen: Colocar catéteres intravenosos periféricos cortos y de gran diámetro calibre 14 ó 16, rápida administración de líquidos prescritos. 3. Monitorizar al paciente: Con la finalidad de tener todos los parámetros hemodinámicos disponibles para detectar la aparición de manifestaciones clínicas de sobrecarga hídrica, previniendo así otros problemas asociados. Acciones de enfermería en el shock cardiogénico Las medidas preventivas incluyen la identificación de los pacientes de riesgo y la valoración cardiopulmonar continua. Los pacientes con shock cardiogénico pueden presentar los siguientes diagnósticos de enfermería: 1. Limitar el consumo de oxígeno miocárdico mediante la administración de medicamentos analgésicos y sedantes, colocar al paciente en una posición cómoda y limitar sus actividades, favorecer la disminución de ansiedad, contribuir a un ambiente tranquilo y silencioso e instruir a los pacientes acerca de su situación. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” 2.“2019. Incrementar la administración de oxígeno al miocardio, colocar dispositivos

para proporcionar oxígeno suplementario. 3. Monitorización específicamente del estado respiratorio.

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“2019.DEL AñoMÓDULO: del Centésimo Aniversario EN Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” NOMBRE ENFERMERÍA URGENCIAS PRÁCTICA NO.__8___ NOMBRE DE LA PRÁCTICA: Acciones de enfermería en urgencias al paciente en

estado de choque anafiláctico y séptico FECHA DE LA PRÁCTICA: _________________________

13.INTRODUCCIÓN El estado de shock (choque) ha causado motivo de incertidumbre, investigación, discusión y cambios continuos en la terminología y fisiopatología, por tal motivo ha sido y será un reto para la enfermera (o) estar actualizada en los nuevos conceptos del estado de shock. Para brindar cuidado de enfermería al paciente con shock séptico que cursa con un estado crítico de salud y se encuentra hospitalizado en la intensiva (UCI), la enfermera requiere conocimientos

unidad de terapia

suficientes sobre las

entidades patológicas que con mayor frecuencia se les asocian. A su vez, debe estudiar con especial cuidado los condicionantes que

generan

fenómenos y situaciones a las que la persona se enfrenta luego de superada la enfermedad y las consecuencias que contribuyen al deterioro de la calidad de vida. Por ejemplo, son varios los factores que desencadenan infecciones generalizadas y que llevan a que se aumenten las cifras de mortalidad por esta causa OBJETIVOS -

Identificar a un paciente con riesgo de choque

-

Saber cómo actuar ante un evento de choque

-

Conocer que es un choque séptico

14. DESARROLLO: 15. ¿Qué es sepsis? La sepsis es una enfermedad grave. Ocurre cuando el cuerpo tiene una abrumadora respuesta inmunitaria a una infección bacteriana. Las sustancias químicas liberadas a la sangre para combatir la infección desencadenan una inflamación generalizada, lo que conduce a la formación de coágulos sangre yPROFESIONAL la filtración de DEL vasos COLEGIOde DE EDUCACIÓN TÉCNICA ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. AñoEsto del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Salazar. del Sur” sanguíneos. causa un pobre flujo sanguíneo, lo Zapata que priva a El losCaudillo órganos de

nutrientes y oxígeno. En los casos más serios, uno o más órganos puede fallar. En el peor de los casos, la presión arterial baja y el corazón se debilita, lo que lleva a un shock séptico. 16. ALTERACIÓN DE LAS CONSTANTES VITALES 17. Fiebre >38°C o hipotermia >36°C. 18. Taquicardia (FC >90 cpm). 19. Taquipnea >30 rpm, o PaCO2 <32 mmHg, o necesidad de ventilación 20. mecánica. 21. Alteración del recuento de leucocitos (más de 12.000 o menos de 22. 4.000 leucocitos por mm3). 23. Pueden también asociarse: 24. Alteración de la conciencia. 25. Edema o balance positivo > 20 ml/kg en 24 horas. 26. Hiperglicemia en ayunas (glucosa plasmática >110 mg/dl) en ausencia 27. de diabetes 28. .CHOQUE ANAFILACTICO 29. ¿Qué es? 30. Se

entiende

por

anafilaxia

caracterizado

por

aquellas

reacciones

sistemáticas atribuibles a la liberación de mediadores químicos debido a causas conocidas (inmunológicas y no inmunológicas) o desconocidas (idiopáticas). 31. FISIOPATOLOGIA

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

De acuerdo con las necesidades destacadas, se priorizaron siete diagnósticos según la taxonomía NANDA: riesgo de respuesta alérgica, riesgo de infección, riesgo de perfusión renal ineficaz, disminución del gasto cardíaco, deterioro de la ventilación espontánea, riesgo de nivel de glucemia inestable y riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional. • Explicar al paciente, que si está tranquilo y se muestra colaborador con las pautas que se le aconsejen seguir, la reacción se va a resolver de una forma más rápida y eficaz • Advertir al paciente de los efectos colaterales como consecuencia de la medicación que se le va a administrar. (taquicardia, temblor, somnolencia, etc....) CHOQUE SEPTICO ¿Qué es? SEPSIS: Síndrome de respuesta sistemática inflamatoria con sospecha de infección o infección documentada. CHOQUE SEPTICO: sepsis grave con hipotensión que no responde a la reanimación con líquidos. FISIOPATOLOGIA A media que la sepsis progresa de infección local a inflamación sistémica leve y a shock séptico, el sistema cardiovascular sufre importantes perturbaciones. Los cambios endoteliales en la sepsis grave se asocian con alteración de la función de barrera en otros órganos. Los capilares pulmonares más permeables producen la acumulación de líquido de edema rico en proteínas en los espacios intersticiales pulmonares y en presencia de disfunción de la barrera epitelial alveolar inducida por la sepsis, el líquido del edema intersticial invade los alveolos. Estos cambios producen el síndrome de dificultad respiratoria aguda.El sistema nervioso participa activamente en el desarrollo inicial de la sepsis, especialmente cumpliendo una función antinflamatoria. Los quimioreceptores de los cuerpos carotídeos, los aferentes vagales y las zonas cerebrales con una barrera constitutivamente COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso Zapataenviando Salazar. El Caudillo permeable responden a las citocinas localesdely Emiliano sistémicas, señalesdel a Sur” los

núcleos del tronco encefálico, que a su vez envían eferentes vagales colinérgicos que inhiben la producción de citocina inflamatoria por las células inmunitarias innatas en el bazo, el intestino y otros sitios. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA 1. Colocar al enfermo en decúbito supino con las extremidades inferiores elevadas para aumentar al máximo el flujo sanguíneo cerebral. 2. Mantenimiento de una ventilación adecuada: a. Permeabilización de las vías aéreas (retirada de prótesis dentales, cuerpos extraños y aspirado de secreciones orofaringeas, si es necesario) b. Medición de gases en sangre arterial como guía para conocer el grado de oxigenación y la gravedad de la hipo perfusión, la cual se determina por la presencia o ausencia de acidosis metabólica. c. En tanto se obtienen los resultados de la gasometría, administraremos oxígeno mediante mascarilla con efecto venturi. Si es necesaria la intubación orofaringea, preparar el material y colaborar con el médico en la técnica. 3. Instaurar de inmediato al menos un a vía venosa periférica utilizando un catéter de calibre amplio y corto. Proceder a retirar los catéteres anteriores que llevara el paciente, si se sospecha que pueda haber indicios de infección y/o flebitis, evitando la punta del catéter a microbiología para su cultivo y antibiograma, si procede. 4. Tomar muestras de sangre para analítica y solicitar al banco de sangre una tipificación y pruebas cruzadas si se presume la necesidad de transfusiones. Si el paciente presenta fiebre de > 30º C se extraerán hemocultivos seriados para enviar a microbiología, extremando las medidas de asepsia.

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Centésimo Aniversario Salazar. El Caudillo 5. “2019. TomarAño lasdelconstantes vitales y Luctuoso registrardel enEmiliano la hojaZapata de seguimiento cadadel15Sur”

minutos la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y la respiratoria, así como la temperatura. 6. Administración de líquidos intravenosos. El tipo de solución utilizado depende de la gravedad y de la causa del shock, ya sean soluciones cristaloides o soluciones coloidales. 7. Realizar una medición de la presión venosa central con frecuencia, cada 3060 minutos. 8. Realizar ECG completo y monitorización del ritmo cardíaco. 9. Efectuar sondaje vesical y medir diuresis horaria. Con las debidas normas de asepsia, tomar muestras para una analítica urinaria. 10. Administrar los medicamentos indicados. 11. Si el paciente ha sido conectado a ventilación mecánica se procede a la colocación de SNG para alimentación enteral o para drenado de contenido gástrico por gravedad, según orden del facultativo. 12. Registrar todo en la gráfica de enfermería.

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur”

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“2019.DEL AñoMÓDULO: del Centésimo Aniversario EN Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” NOMBRE ENFERMERÍA URGENCIAS PRÁCTICA NO. 9 NOMBRE DE LA PRÁCTICA: Intervenciones de enfermería al paciente con trauma

por quemadura FECHA DE LA PRÁCTICA: __________________

INTRODUCCION Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de las estructuras. Actualmente es más probable la supervivencia tras quemaduras extensas, gracias a los avances en la comprensión de la fisiopatología de la quemadura y el tratamiento más agresivo de ésta. Para ello se requiere de un tratamiento prehospitalario efectivo, transporte, reanimación, sostén de funciones vitales y reparación de la cubierta cutánea. Los daños derivados de las quemaduras representan la tercera causa de hospitalización y muerte por trauma en los niños, provocan además un enorme sufrimiento al niño afectado y a su familia, cuantiosos gastos en rehabilitación y en la mayoría de ellos, daños emocionales, sociales, de crecimiento, desarrollo y estéticos que los acompañan toda la vida. Las principales causas de muerte, a su ingreso a los servicios de salud, son el shock hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de humo (productos incompletos de combustión a menudo asociados a exposición de monóxido de carbono).

OBJETIVOS 

Determinar las intervenciones de enfermería en el manejo de la vía aérea y la ventilación del adulto gran quemado.



Establecer las intervenciones de enfermería en el manejo del déficit de volumen de líquidos en el adulto gran quemado.

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Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” “2019. Establecer las intervenciones de enfermería para la reducción del riesgo de

infección del adulto gran quemado. 

Establecer las intervenciones de enfermería para la prevención del desequilibrio nutricional en el adulto gran quemado.

Definición Quemadura se define como la lesión producida por un cambio de energía y temperatura, sea productora de calor o frío, e independiente de la etiología, ya sea térmica, química, radioactiva o eléctrica. Este grupo de pacientes se presenta con gran frecuencia en los Servicios de Urgencias, un alto porcentaje requiere atención en una Unidad de Cuidados Intensivos. Para normar la conducta a seguir con un paciente quemado se debe iniciar con clasificar las lesiones1,2. Una vez establecido el grado de quemadura se debe determinar la extensión de la misma para establecer la severidad e iniciar el manejo; para ello existen varios métodos: se puede utilizar la regla de la palma, en donde la superficie anterior de la mano del paciente representa 1% de superficie corporal y esto se compara con el área quemada. Otro método es la regla de los nueves: cada extremidad inferior 18%, cada extremidad superior 9%, tórax anterior y posterior 18%, abdomen 9%, región lumbar 9%, cabeza 9% y región genital 1%.4 El esquema de Lund-Brower, aunque es el más antiguo, sigue siendo vigente. SEPSIS EN EL PACIENTE QUEMADO Los pacientes quemados presentan una respuesta fisiológica alterada, con cambios en la regulación térmica, hídrica, alteraciones de la coagulación, entre otros, por esto, los criterios de respuesta inflamatoria sistémica se ven modificados. A diferencia de los pacientes no quemados, los cambios encontrados hasta los siete o 14 días pueden ser asociados a la quemadura. En los pacientes que cumplen criterios del cuadro 4 se deben tomar cultivos de sangre, expectoración, orina, biopsia de lesión, revalorar heridas quirúrgicas e injertos aplicados, y con esto determinar si se inicia o se ajusta el manejo antibiótico. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur”

Valoración por quemadura La valoración en el paciente ayudará a establecer un correcto diagnóstico inicial, de esta forma poder evitar posibles complicaciones que puedan suceder o que pongan en riesgo la vida del paciente de esta forma podemos determinar su tratamiento y lo necesario para su estado de salud 

Valoración primaria



Es importante tomar en cuenta algunos datos específicos que son fundamentales para la valoración inicial  Hora cero: hora inicial en la que se produce la lesión es fundamental para la reposición de volumen  • Agente de la lesión y tiempo de contacto: necesario para el tratamiento inicial y orientativo de la profundidad de la lesión.  Recinto cerrado o abierto: permite sospechar daños en las vías aéreas y riesgo de lesiones inhalatorias.  Mecanismo del accidente: permite sospechar lesiones asociadas; por ejemplo, caída desde una altura, accidente de tráfico

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“2019. Año Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo deluna Sur” De acuerdo a del la asociación americana de traumatología se debe llevar a cabo

valoración inicial como en cualquier otro trauma en este se debe implementar con la secuencia ABCDE 

A. Vía área



B. Respiración y ventilación



C. Circulación con control de hemorragia



Déficit neurológico



Exposición y control del ambiente

A La vía área debe ser evaluada y en caso de que se encuentre en peligro se debe de tomar acciones para el Manejo de esta como: Levantamiento del mentón, Apertura de mandíbula, en caso de ser necesario se deberá de colocar una cánula orofaríngea o nasofaríngea de igual se puede adaptar la otra de la intubación B Se debe evaluar al paciente de forma que podamos corroborar el funcionamiento pulmonar y respiratorio del organismo mediante la auscultación de los campos pulmonares además de la verificación de la caja torácica y del diafragma verificando que no exista ninguna anormalidad respiratoria en el organismo C es indispensable valorar la circulación que existe en el paciente quemado y muy quemado dentro de esta circulación vamos a evaluar la frecuencia cardíaca mediante la auscultación cardíaca De igual forma se debe de evaluar la presión arterial en caso de que la quemadura sea total o de un 100% del paciente se puede utilizar una ecografía Doppler con el fin de evaluar la circulación sanguínea, Posteriormente se evaluará al paciente para verificar las quemaduras y los grados que existen de ella es importante introducir una vía periférica para iniciar la terapia de fluidos intravenosa se va a colocar un catéter de grueso calibre en los sitios donde pueda colocarse en caso de que la quemadura sea total al 100% del paciente COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuosoes delimportante Emiliano Zapata Salazar. Caudilloalarma del Sur” la segunda opción sería una vía intraósea evaluar losElsignos

de la falta de circulación en el organismo entre ellos podemos encontrar: Disminución en la sensibilidad, dolor severo progresivo, disminución de pulsos distales, llenado capilar lento D Durante la valoración el paciente estuporoso por lo que es importante evaluar el estado de alerta del paciente en caso de que presente desorientación o está inconsciente se puede tener sospechas de intoxicación por monóxido de carbono además de algún uso de drogas o alcohol De igual forma se puede sospechar de alguna enfermedad que posee como hipoxia enfermedades crónicas degenerativas por lo que es importante evaluar el estado de alerta se puede evaluar mediante una nemotecnia o De igual forma mediante la escala de Glasgow E Es importante mantener una temperatura adecuada del paciente por lo que debemos de retirar cualquier prenda joyería que se posea la habitación debe estar tibia y posteriormente se debe de cubrir con sábanas sí que si limpias eso con el fin de evitar la hipotermia en el paciente Después de haberlo utilizado el protocolo A B C D E se debe de realizar un examen físico completo para evaluar el estado del paciente y descartar alguna otra sospecha o diagnosticada algún otro padecimiento durante este procedimiento se puede realizar una anamnesis con el fin de verificar los antecedentes que el paciente posea Escalas para sacar las superficies quemadas Las quemaduras se van a evaluar en tres distintos contextos tomando en cuenta la profundidad la extensión y la gravedad ya que será factores indispensables para determinar superficie corporal que se ha visto afectada

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

Profundidad

Primer grado Durante la presidencia de ésta Se ve afectada la epidermis la primera capa de la piel donde se ve enrojecida además hay aparición dolor Segundo grado En esta quemadura se ve afectada de forma total epidermis y de forma total o parcial de epidermis Hay presencia del olor más intensa que en la de primer grado suelen o cicatrizar si hay un proceso infeccioso debido a la separación de la dermis y la epidermis se da la producción de ampollas y también se da la aparición de eritemas Tercer grado Existe una destrucción total de la dermis epidermis hipodermis además puede alcanzar a la destrucción de tejidos profundos músculos tendones nervios huesos puede haber la aparición de tejido necrótico debido a ello puede ser más propenso la aparición de infecciones no suele haber dolor debido a que las fibras de los nervios se han sido destruidas COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” “2019. Extensión

Escala de Wallace es una escala de universal que se utiliza para la medición de las quemaduras que tomará 9% protector del organismo para determinar extensión total que se ha visto afectada debido al trauma

Como sacar el índice de gravedad y quemadura REGLA DE LOS NUEVE Extensión Para diagnosticar la extensión de la quemadura se recomienda utilizar: a) En adultos (>15 años), la regla de los nueve, junto con la regla de la palma de la mano (Equivale a un 1% de la superficie).

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Recuerde que para estos efectos la palma de la mano incluye también las superficies palmares de los dedos.

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El paciente gran quemado es aquel que cumple con alguno de los siguientes criterios: Con un índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o B > 20% de SC > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B (ver cuadro 2) Con quemaduras respiratorias/por inhalación de humo Con quemaduras eléctricas por alta tensión Quemados politraumatizados Quemados con patologías graves asociadas

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Gravedad

Se recomienda que los pacientes quemados sean calificados en términos de su gravedad, como aproximación pronóstica (aunque a escala individual su valor es relativo), para orientar el manejo terapéutico, y para establecer si cumplen los criterios de inclusión del Régimen de Garantías en Salud. El índice de gravedad a aplicar depende de la edad:

De acuerdo al cálculo estimado aplicando los índices descritos, las quemaduras se clasifican según su puntaje, en:

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Acciones de enfermería



Manejo de la vía aérea y la ventilación del adulto gran quemado



Manejo del déficit de volumen de líquidos en el adulto gran quemado



Monitoreo hemodinámico del adulto gran quemado ...



Control del dolor agudo del adulto gran quemado



Manejo del deterioro de la integridad tisular en el adulto gran quemado



Reducir el riesgo de infección del adulto gran quemado



Prevención del desequilibrio nutricional en el adulto gran quemado

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” Material y equipo

 Vía aérea en control de columna cervical: 

Collar cervical



Inmovilizadores laterales de cráneo

 Oxigenación y ventilación: 

Oxígeno según las necesidades del paciente



Mascarilla



Material para intubación:



Guantes, prenda para atenuar la luz (manta o similar), fuente de O 2, bolsa de ventilación con reservorio y mascarillas de distintos tamaños, cánulas orofaríngeas, tubos endotraqueales de varios tamaños, jeringa de 10 ml., laringoscopio con palas de laringoscopio curvas y rectas de distintos tamaños, lubricante hidrosoluble estéril, fonendoscopio, venda, tijeras, aspirador, sonda rígida de Yankauer y sondas de aspiración estériles de distintos calibres.

 Circulación con búsqueda activa y control de hemorragias: 

Carro de emergencia

 Agua fría y jabón quirúrgico

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“2019.DEL AñoMÓDULO: del Centésimo Aniversario EN Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” NOMBRE ENFERMERÍA URGENCIAS PRÁCTICA NO. 10 NOMBRE DE LA PRÁCTICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON

AFECCIONES; AL SISTEMA CIRCULQATORIO, CONTROL DE HEMORRAGIAS Y CUIDADOS DE SONDA DE BALONES FECHA DE LA PRÁCTICA: ____________________

INTRODUCCION. Las enfermedades cardiovasculares son un conjunto de trastornos del corazón y de los vasos sanguíneos. Cuando afecta los vasos sanguíneos puede comprometer órganos como el cerebro (enfermedad cerebrovascular), los miembros inferiores, los riñones y el corazón. Dentro de las enfermedades cardiovasculares las de mayor ocurrencia son la enfermedad coronaria y la enfermedad cerebrovascular. En un cuadro muy frecuente, se entiende como hemorragia la salida de sangre fuera de los vasos. La pérdida considerable de volemia conlleva, lógicamente, una menor llegada de oxígeno a las células, produciéndose necrosis de los tejidos al verse alterada drásticamente la necesidad de oxigenación. Por lo tanto, en esta práctica, entenderemos y realizaremos lo cuidados de enfermería necesarios para evitar las posibles complicaciones que pueda padecer en el paciente, ya que estos cuidados abarcan diversas atenciones que un enfermero debe dedicar a su paciente. Todo dependerá del estado y la gravedad del paciente, aunque a nivel general puede decirse que se orientan a monitorear la salud y a asistir sanitariamente al paciente. OBJETIVOS.  Brindar cuidado de enfermería al individuo, familia y grupos sociales de bajo, mediano y alto riesgo, con base en las necesidades y respuestas humanas, en los ámbitos donde la persona vive ó acude a atender su salud.  Prevenir posibles complicaciones que pongan en riesgo la vida de los pacientes.

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Año un del Centésimo Aniversario del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” “2019. Llevar control de lo que Luctuoso ha presentado el paciente desde el inicio del

padecimiento hasta el final o en su posible recuperación.  Identificar los factores de riesgo cardiovascular tanto en la población aparentemente sana, como en los pacientes que ya presentaron u evento cardiovascular.  Identificar cuales pacientes deben recibir medicamentos en forma preventiva. SITEMA CIRCULATORIO Incluye la medición y el registro de los siguientes datos clínicos: - Historia familiar de enfermedades cardiovasculares y trastornos hereditarios del metabolismo de los lípidos. - Edad. - Género. - Grupo étnico. - Historia de consumo de tabaco. - Perfil lipídico en ayunas. - Glucemia basal en ayunas. - Toma de la PA en condiciones estandarizadas. - Índice de masa corporal (IMC). - Perímetro abdominal. - En las personas con diabetes debe anotarse la fecha del diagnóstico y determinar la hemoglobina glicosilada, la presencia de albuminuria y la creatinina sérica (preferentemente el aclaramiento de creatinina). Los principales signos que se observan en un paciente con cardiopatía son: • Cianosis periférica: consiste en la coloración azulada de piel y mucosas debida a una excesiva extracción de oxígeno por parte de los tejidos como consecuencia de un flujo enlentecido de sangre. • Palidez: puede ser indicativa de anemia o de una mayor resistencia vascular sistémica.

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“2019. capilar Año del enlentecido: Centésimo Aniversario del Emiliano Zapata El Caudillo del Sur” • Relleno indica Luctuoso una disminución del flujoSalazar. sanguíneo periférico.

• Edema: cuando el corazón es incapaz de bombear la sangre, esta se va a estancar (estasis sanguíneo) en los tejidos y el líquido se va a acumular en estos. • Dedos hipocráticos: indican la desaturación crónica de la hemoglobina. Cabeza y cuello La observación se centrará en labios y orejas, en busca de cianosis que indique una desaturación de oxígeno de la hemoglobina. Distensión de las venas yugulares En condiciones normales esta vena no se nota. Sin embargo, en el paciente cardiaco que presenta una insuficiencia cardiaca congestiva con aumento de la presión venosa central (PVC), la vena estará distendida (el examen se realiza con el paciente recostado y la cabeza levantada en un ángulo de 45° o mayor). La distensión de las venas yugulares es producto del aumento del pulso de llenado y la presión del hemicardio derecho. La forma de realizar la medición es la siguiente: • El enfermo estará con la cabecera de la cama elevada 15 o 30° y con la cabeza girada al lado contrario del explorador. • Se identifica la vena yugular externa y el punto más alto en que se advierten sus pulsaciones. Se medirá la distancia entre ese punto y el ángulo esternal. Se consideran excesivas las distancias superiores a 3 o 4 cm. Mareos y síncopes Aunque son términos que se utilizan indistintamente, presentan una diferencia importante: • El mareo o lipotimia es muy frecuente. El sujeto tiene sensación de flojedad en sus piernas, se pone pálido y siente que se desvanece. Puede estar producido por multitud de causas y es un signo benigno aunque debe conducir a un examen completo, incluido el de corazón.

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Año delexiste Centésimo Luctuoso del Emiliano Zapatauna Salazar. Caudillo del Sur” • En “2019. el síncope una Aniversario anoxia cerebral brusca, es decir, faltaElde oxígeno en

las células cerebrales, lo que produce inconsciencia de aparición brusca, acompañada de caída del sujeto si está en posición vertical. Si persiste el síncope, puede dar lugar a una muerte por asfixia de las células cerebrales. Tórax En muchas personas delgadas se puede observar una pulsación notable en el quinto espacio intercostal, sobre la línea media clavicular (punto de máximo impulso). Si esta pulsación se siente en un punto más bajo o se extiende hacia la línea axilar puede denotar una insuficiencia cardiaca izquierda con una hipertrofia del ventrículo izquierdo. Palpación Está muy limitada en la patología cardiovascular. Se puede palpar el punto de máximo impulso, la temperatura de las extremidades y sobre todo se puede obtener el pulso. Este se debe al ascenso y descenso rítmico de la sangre que es expelida desde el corazón a las arterias. Esta pulsación puede comprobarse en distintas partes del cuerpo, sobre todo en la arteria radial al pasar sobre el radio. Se considerará al tomar el pulso: • Frecuencia (en un minuto). • Ritmo (regularidad). • Amplitud (volumen que expulsa). Auscultación Los lugares elegidos son: • Tricúspide: apéndice xifoides. • Mitral: área mamilar izquierda. • Sangre aórtica: derecha del esternón. • Sangre pulmonar: izquierda del esternón. El primer ruido cardiaco se produce al cerrarse las válvulas mitral y tricúspide. Es, pues, un ruido presistólico, ocurre antes de la contracción ventricular y se oye sobre todo en la zona apical. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Añoruido del Centésimo Luctuoso Emiliano Salazar. El pulmonares Caudillo del Sur” El segundo cardiacoAniversario se origina por eldelcierre deZapata las válvulas y

aórticas (postsistólico). Se escuchará sobre todo en el segundo espacio intercostal, línea paraesternal derecha. Un aumento o disminución de la intensidad de estos ruidos cardiacos puede dar a la enfermera/o y al médico indicios importantes sobre la existencia de una anormalidad cardiaca, por ejemplo, cuando hay pericarditis es posible detectar la fricción pericárdica. En la auscultación pueden detectarse también soplos que se generan al paso de la sangre por cualquiera de los orificios cardiacos. Hay algunos fisiológicos (jóvenes, niños, mujeres embarazadas) y otros patológicos que generalmente son debidos a lesiones valvulares. • Soplos sistólicos eyectivos: pasa sangre de la aurícula al ventrículo por un orificio valvular estenosado. • Soplos sistólicos de regurgitación: la sangre sube del ventrículo a la aurícula por insuficiencia valvular. • Soplos diastólicos por insuficiencia de las válvulas sigmoideas. • Soplos diastólicos por estenosis de las válvulas auriculoventriculares. HEMORRAGIA DIGESTIVA Se refiere a cualquier sangrado que se origine en el tubo digestivo.El sangrado puede provenir de cualquier sitio a lo largo del tubo digestivo, se divide en: 

Hemorragia digestiva alta: El tubo digestivo alto incluye el esófago (el conducto que va desde la boca hasta el estómago), el estómago y la primera parte del intestino delgado.



Hemorragia digestiva baja: El tubo digestivo bajo incluye la mayor parte del intestino delgado, el intestino grueso, el recto y el ano.

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” Causas

La hemorragia digestiva puede deberse a afecciones que no son serias, como: 

Fisura anal



Hemorroides

Sin embargo, la hemorragia digestiva puede ser un signo de enfermedades y afecciones más serias, como los siguientes cánceres del tubo digestivo: 

Cáncer de colon



Cáncer del intestino delgado



Cáncer del estómago



Pólipos intestinales (una afección precancerosa)

Otras posibles causas de hemorragia digestiva incluyen: 

Vasos sanguíneos anormales en el revestimiento de los intestinos (también llamados angiodisplasia)

 

Divertículo sangrante o diverticulosis Enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa



Várices esofágicas



Esofagitis



Úlcera gástrica (estómago)



Intususcepción (intestino que se introduce en sí mismo)



Desgarro de Mallory-Weiss



Divertículo de Meckel



Lesión por radiación al intestino COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Año del Centésimo Aniversario Luctuoso Emiliano Salazar. El Caudillo Sur” Ante“2019. una HDB (Hemorragia Digestiva Baja)del aguda, la Zapata enfermera iniciará de del forma

rápida las medidas de reanimación y estabilización hemodinámica, con monitorización del paciente y toma de constantes, colocación de 1 o 2 catéteres venosos periféricos de grueso calibre y extracción de muestras de sangre para análitica y sangre en reserva según protocolo. En caso de una HDB grave o en cualquier paciente de alto riesgo por edad avanzada y enfermedades asociadas, el médico puede indicar además la colocación de una via central para monitorización de la presión venosa central, sondaje vesical para control horario de la diuresis y oxigenoterapia. Los familiares del paciente, nos ayudaran en la anamnesis, pero, si el estado del paciente lo permite, el familiar puede estar a su lado. Después de la anamnesis y exploración física inicial con evaluación del estado hemodinámico del paciente, se inician las medidas de reanimación. Para ello, en todos los pacientes se llevarán a cabo las siguientes actuaciones: 1. Colocación de uno o dos catéteres venosos periféricos de grueso calibre, mediante los cuales se iniciará la reposición de la volemia. 2. Toma de constantes cada 15 minutos, que pasara a tomarse cada hora y después cada 4 - 6 horas, siempre dependiendo del estado hemodinámico del paciente. 3. Control de perfusión tisular (color, temperatura y relleno capilar) 4. Administración de oxigeno a través de una mascarilla o lentillas nasales a una concentración del 35%, si no exiten contraindicaciones por enfermedad pulmonar de base. 5. Al colocar el catéter se realizará la extracción de muestras de sangre para analítica de urgencia con hemograma y fórmula leucocitaria, coagulación, glucemia, urea, creatinina e ionogram y petición de reserva de 2 o 4 concentrados de hematíes, según la gravedad de la hemorragia. 6. En los pacientes con hemorragia grave y en los pacientes de alto riesgo por ejemplo por cardiopatía asociada, se cateterizará una vía central para la monitorización de la presión venosa central. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Año del Centésimo Aniversario Luctuoso Emilianotambién Zapata Salazar. El Caudillo Sur” 7. En“2019. estos casos se obtendrá un ECG y se del realizará sondaje vesicaldelpara

control de diuresis. 8. La reposición de la volemia se iniciará en general mediante la administración de soluciones cristaloides (glucosado o salino 0.9 %). En caso de shock o TA sistólica inferior a 100 mm Hg, FC superior a 100 x´ (ver tabla2) y diuresis inferiores a 50 ml/hora es necesario administrar soluciones coloides Intervenciones de enfermería en el control de hemorragia. Hemorragia: es una situación crítica o de urgencia vital en la que se pierde una cantidad considerable de sangre de manera rápida, provocándose una hipovolemia inmediata, con las alteraciones hemodinámicas correspondientes. CUIDADOS DE ENFERMERÍA 4.1.-Cuidados inmediatos • Realizar una valoración inicial rápida o Nivel de conciencia. o Aparición de signos indicativos de shock hipovolémico: palidez, frialdad, sudoración, taquicardia, taquipnea e hipotensión. o Identificar si la hemorragia es debida a una herida externa o es de causa interna. Revisar drenajes, sondas, heridas quirúrgica. • Si la hemorragia es externa comprimir el punto de sangrado con apósitos o gasas estériles. • Pedir ayuda y avisar al facultativo. • Siempre que sea posible, tranquilizar al paciente e informarle acerca de los cuidados a realizar. • Colocar al paciente en función de la etiología de la hemorragia o Si presenta signos o síntomas de shock, en decúbito supino elevando las piernas, siempre que sea posible. o Si presenta hematemesis o hemoptisis lateralizar la cabeza y colocar en posición ligeramente incorporada (semi-Fowler) si es posible. • Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y administrar oxígeno (2,3). • Monitorizar los signos vitales (PA, FC y saturación de oxígeno) hasta que el paciente se estabilice (2,3). • Asegurar dos accesos venosos de calibre grueso, si es posible (2,3). COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019.sangre Año del para Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” • Extraer analítica (hemograma, coagulación, bioquímica y

pruebas cruzadas) aprovechando la punción. Procurar una tramitación rápida de las pruebas cruzadas para acelerar la transfusión en caso de necesidad. • Reponer volemia según prescripción médica (5,6). • Tener disponible el carro de parada. 4.2.- Cuidados posteriores • Monitorizar los signos vitales (PA, FC, temperatura y saturación de oxígeno) según la situación hemodinámica del paciente, como mínimo una vez por turno, al menos en las 24 horas siguientes. • Valorar el volumen de las pérdidas: drenajes, sondas, apósitos, vendajes, hematomas, hematemesis. • Rotular los bordes de hematomas o apósitos para valorar el aumento de sangrado. • Realizar sondaje vesical y/o nasogástrico según prescripción. • Valorar al paciente en busca de signos de sobrecarga de líquidos: crepitantes, taquipnea, disnea, distensión de las venas del cuello… • Realizar el aseo del paciente, si lo precisa, cambiando apósitos y/o vendajes. • Acomodar al paciente y cubrirle con mantas hasta recuperar la temperatura corporal • Facilitar la accesibilidad al timbre y pedir al paciente que avise en caso de que aparezca nueva sintomatología. • Dejar al paciente en dieta absoluta por si precisa técnicas invasivas (cirugía, rayos de vascular, escáner, endoscopia

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” COLOCACIÓN DE SONDA SENGSTAKEN-BLAKEMORE

La hemorragia de tubo digestivo alto usualmente se presenta con hematemesis y/o melena; en este padecimiento es importante corroborar si hay una historia previa de dolor abdominal, sangrado previo o historia de problemas gastrointestinales o hepáticos, así como la ingesta de medicamentos o alcohol, para poder sospechar el diagnóstico. Entre la etiología de la hemorragia de tubo digestivo alto se encuentran múltiples causas, de las cuales destacan las siguientes: - Comunes: Úlcera péptica. Inflamación de la mucosa (esofagitis, gastritis, duodenitis). Síndrome de Mallory--Weiss. Carcinoma gástrico. Coagulopatías (trombocitopenia, uso de anticoagulantes). Varices esofágicas. INDICACIONES. - Sangrado por varices esofágicas. - Sangrado por síndrome de Mallory--Weiss. Sus objetivos son muy claros: hemostasia de varices esofágicas sangrantes, drenaje de cavidad gástrica e Introducción de medicamentos y/o alimentos. EVALUACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE. Los factores de riesgo que pueden aumentar la morbimortalidad durante el procedimiento son los siguientes: - Edad mayor a 60 años. - Enfermedades asociadas. - Pérdidas hemáticas intensas (mayores a 1.5 litro). - Estado de choque. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” - Alteración dedel laCentésimo conciencia.

- Coagulopatías. - Hemorragia recidivante (durante las primeras 72 h) MATERIAL E INSTRUMENTAL. - Sonda de Sengstaken--Blakemore. Colocación de sonda Sengstaken-Blakemore Unidad Médica de Simulación Clínica “Dr. José Jorge Talamas Márquez” - Guantes. - Cubrebocas. - 1 sonda nasogástrica (Levin). - 1 jeringa de 50 mL. - 1 esfigmomanómetro. - Xilocaína en aerosol a 4%. - Lubricante hidrosoluble. - Tela adhesiva. - 1 vaso de agua y popote. - Riñón. - 1 adaptador en “Y”. - Tijeras. - 4 pinzas hemostáticas con protector de hule. - Aspirador. - Esponja. - Peso de 250-500 g. CARACTERÍSTICAS DE LA SONDA. La sonda de Sengstaken--Blakemore es una sonda de hule rojo y de látex ámbar, de una longitud de 95 cm con marcas. Hay calibres de 14 a 20 Fr. Es una sonda nasogástrica, flexible, con orificio central en la punta, que tiene perforaciones laterales a lo largo de 10 cm.Tiene tres vías, en algunas presentaciones cuatro (una central para drenaje gástrico, dos para insuflar los dos globos gástrico y esofágico, COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso delglobos, Emilianouno Zapata Salazar. El Caudilloque del Sur” y una extra para el drenaje esofágico) y dos chico o gástrico, se

localiza a 15 cm de la punta, con una capacidad de 250 mL, y otro esofágico, que ocupa una longitud de 20 cm, cuya capacidad variable se controla a 40 mmHg con el

esfigmomanómetro. Presenta cinco marcas cada 5cm para controlar la

introducción de la sonda.

1. Puerto para balón gástrico. 2. Puerto para aspiración gástrica. 3. Puerto para

balón esofágico. 4. Puerto para aspiración esofágica. 5. Balón gástrico. 6. Balón esofágico. 7. Orificios para aspiración de contenido gástrico. 8. Orificios para aspiración de contenido esofágico. 9. Marcas. CUIDADOS PREVIOS A LA INSTALACIÓN DE LA SONDA. - Debido a que pueden ocurrir complicaciones potencialmente letales con el uso de esta sonda,los pacientes deben ser monitorizados. - Se recomienda el control de la vía aérea mediante la intubación endotraquea para minimizar el riesgo de broncoaspiración, sobre todo en pacientes con alteración del estado de conciencia. - Se recomienda, antes de la colocación de la sonda, descompresión y vaciamiento del contenido del estómago, mediante una sonda nasogástrica u orogástrica, y posteriormente retirarla. - Comprobar la permeabilidad u obstrucción de una fosa nasal, ya sea con un rinoscopio o a través de la expulsión de aire por cada fosa. TÉCNICA DE COLOCACIÓN. 1. Informar al paciente del procedimiento a realizar. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Año del guantes CentésimoyAniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” 2.“2019. Colocarse cubrebocas.

3. Colocar al paciente sentado o en semifowler. Si hay impedimento, colocarlo en decúbito lateral derecho o izquierdo. 4. Preparar la sonda a. Asegurarse de que los globos de la sonda no estén rotos. b. Medir la longitud de la sonda que será introducida, de igual manera que con la sonda nasogástrica. c. Lubricar los globos con jalea. 5. Anestesiar la faringe con xilocaína en aerosol. 6. Introducir por una narina la sonda con los globos desinflados (figura 2), con presión firme hasta que la punta esté en la faringe posterior. En caso de que el paciente esté consciente, darle a beber un poco de agua con el popote e indicarle que la retenga en la boca hasta que se le indique que la degluta; amedida que deglute, se empuja la sonda y se avanza a través del esófago. En caso de no poder avanzar la sonda, se saca de 1 a 2 cm y se reintroduce sin forzar. 8. Se introduce la sonda por lo menos hasta la marca de 50 cm (en el adulto normal, en este punto la sonda se localiza en el estómago). 9. Para confirmar que la sonda está en el estómago, se aspira el contenido gástrico con una jeringa de 20 mL o se inyectan 20 mL de aire por el orificio de aspiración gástrica, auscultando con el estetoscopio en el estómago del paciente. Si la sonda está bien colocada se escucha un ruido de borboteo a medida que el aire sale por la sonda. Si no se escucha nada, hay que retirar la sonda e introducirla nuevamente. Nota: el balón no debe inflarse hasta comprobar que se encuentra en el estómago.colocación de sonda SengstakenBlakemore. Comprobar localización de la sonda en estómago. 10. Inflar lentamente el balón gástrico con 50 a 100 mL de aire. Si el paciente se queja de dolor, no seguir inflando, ya que eso podría indicar que el balón se COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo Sur” encuentra a nivel del esófago; enLuctuoso caso dedelser así, desinflar e introducir la del sonda

10 cm más, y repetir la inyección de aire. 11. A continuación se infla por completo el balón gástrico (250 a 350 mL de aire) y se ocluye el orificio con unas pinzas con cubierta de goma. Se jala la sonda hasta sentir resistencia, lo que indica que el balón gástrico está a nivel de la unión gastroesofágica. 13. Se mantiene la tensión mediante: a. Fijar la sonda a su salida del orificio nasal con un cuadro de esponja. b. Ejercer una tensión suave y mantenerla por medio de una polea y contrapeso de 250-500 g. Tomar una radiografía de abdomen para verificar que el balón gástrico esté en el estómago. 15. Practicar un lavado gástrico. Si no hay datos de sangrado activo, el balón esofágico puede permanecer desinflado. 16. Si el sangrado persiste, inflar el balón esofágico (Figura 6): a. Conectar un tubo que va del orificio del balón esofágico por medio de un conector en “Y” a un esfigmomanómetro. b. Inflar a una presión de 30 a 45 mmHg, ya que ésta es la presión mínima para cohibir la hemorragia y prevenir la necrosis. c. Posteriormente, pinzar el tubo del balón esofágico. d. Verificar que el paciente no se queje de dolor retroesternal, que ocurre cuando la presión del globo es muy alta. 17. Se aspira por el orificio gástrico de la sonda y se continúa el lavado gástrico durante 30 minutos; en caso de persistir la hemorragia, se aumenta la presión del balón esofágico 5 mmHg y se prosigue el lavado hasta determinar la presión exacta en que se detiene la hemorragia. 18. Introducir una sonda nasogástrica por la otra narina o por vía oral para evacuar las secreciones que se acumulan por arriba del balón esofágico (en caso de no contar con puerto para aspiración de contenido esofágico).

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“2019. del Centésimo Aniversario Emiliano Zapata Salazar. Caudillo del Sur” 19. Se Año registran las presiones deLuctuoso ambos del balones y se traslada alElpaciente a una

unidad de cuidados intensivos. TÉCNICA PARA EL RETIRO DE LA SONDA. 1. Mantener la compresión por un máximo de 72 h. 2. Se debe desinflar el balón esofágico durante 30 minutos cada 12 h para reducir la posibilidad de necrosis de la mucosa esofágica. 3. Practicar lavado gástrico cada 60 minutos. 4. Si hay control de la hemorragia después de 24 h, desinflar el balón esofágico; se suelta la tracción, pero el balón gástrico no se desinfla, y se retira la sonda nasogástrica (si la hay). 5. Se vigila al paciente de 6 a 12 h; si no hay datos de hemorragia, se vacía el balón gástrico sin retirar la sonda. 6. De no haber sangrado en las siguientes 24 h, se extrae la sonda. 7. De reaparecer la hemorragia, se restablece la presión gástrica y esofágica y se indica cirugía o esclerosis endoscópica. CUIDADOS GENERALES DE LA SONDA - Monitoreo continuo cardiorrespiratorio. - Monitoreo de las pruebas de coagulación. - Valoración de la permeabilidad de la vía aérea y considerar intubación. - En caso de obstrucción aguda de las vías aéreas por cambio de posición de la sonda, cortar la sonda con unas tijeras y retirarla. - Mantener la faringe limpia de secreciones

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NOMBRE DEL MÓDULO: ENFERMERÍA EN URGENCIAS PRÁCTICA NO.11 NOMBRE DE LA PARCTICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA AL

PACIENTE CON AFECCIONES AL SISTEMA CIRCULATORIO EL USO DE HEMODERIVADOS Y URGENCIAS HIPERTENSIVAS FECHA DE LA PRÁCTICA: ____________________ INTRODUCCION: Mediante la sangre se entregan los diferentes nutrientes que necesitan los órganos para su correcto funcionamiento, se realiza el aporte de oxígeno, pero también se recogen los deshechos y residuos del metabolismo para expulsarlos en la exhalación. Los vasos sanguíneos son conductos musculares que parten desde el corazón, recorren

todo

el

cuerpo

y

regresan

de

nuevo

al

corazón.

Entre los vasos sanguíneos se distinguen dos tipos principales. Las arterias, que son los vasos sanguíneos que sacan la sangre del corazón, y las venas, que ejecutan el cometido complementario; es decir, llevan la sangre de vuelta al corazón para

que

el

ciclo

de

bombeo

pueda

continuar.

Las arterias se dividen en arteriolas, y estas en al intercambio de sustancias con los tejidos y tras haber efectuado la tarea encargada, la sangre vuelve a reunirse, como ya adelantábamos en el párrafo anterior, en las venas que van al corazón, pasando primero por unos vasos de menor calibre conocidos como vénulas. Este músculo funciona como una bomba, siendo hueco por dentro. En su interior existen cámaras, denominadas cámaras cardíacas, en las que tiene lugar el flujo vascular. La sangre y derivados se utilizan para restaurar el volumen sanguíneo, mejorar la hemoglobina o corregir los niveles séricos de proteínas. Administrar correctamente una transfusión sanguínea requiere dosis considerables de habilidad y conocimiento, lo que exige seguir estrictamente una serie de pasos

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correlativos para poder controlar, detectar y solucionar cualquier anomalía que pudiera producirse durante la transfusión. OBJETIVOS: 

Evitar errores en la selección y administración de los productos.



Prevenir y controlar posibles complicaciones.



Realización de la técnica de forma sistemática.



Valoración del paciente durante la realización de la técnica.



Registro de las incidencias en la historia de enfermería.

DESARROLLO: La emergencia hipertensiva se define como toda elevación aguda de la presión arterial, que se acompaña de alteraciones orgánicas graves con riesgo de lesión irreversible, que comprometen la vida del paciente y que requieren el descenso de la presión arterial en un breve plazo de tiempo, de minutos a pocas horas, con tratamiento preferentemente por vía parenteral en una institución hospitalaria. Se consideran emergencias hipertensivas. Por otra parte, la urgencia hipertensiva se caracteriza por una elevación de la presión arterial en un paciente asintomático o con síntomas inespecíficos, con afectación leve o moderada de los órganos diana que por no producir un compromiso vital inmediato permite su corrección, con tratamiento por vía oral, en un plazo superior que puede alcanzar desde varias horas a varios días. Las diferencias entre urgencias y emergencias hipertensivas radican en la existencia o no de riesgo vital por afectación de órganos diana, más que por los niveles de presión arterial.

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MEDICAMENTOS HIPERTENSIVOS: Atenolol: bloqueador beta-adrenérgico. Comprimidos, atenolol 50mg, 100mg. Indicaciones: hipertensión; angina, arritmias, profilaxis de la migraña. Posología: hipertensión, por vía oral, adultos 50mg una vez al dia. Enalapril: inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina. Comprimidos, enalapril 2.5mg. Indicaciones: hipertensión, insuficiencia cardiaca. Posología: hipertensión por via orar, inicialmente 5mg una vez al dia. Hidralacina, clorhidrato. Comprimidos, clorhidrato de hidralacina 25mg, 50mg. Inyección, clorhidrato de hidralacina, ampolla 20ml. Indicaciones: tratamiento combinado en la hipertensión moderada o grave, crisis hipertensivas; hipertensión durante la gestión, insuficiencia cardiaca. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo por Aniversario Luctuoso del Emiliano Salazar. El del Sur” Posologia. Hipertensión, via orar, adultos 25mgZapata dos veces alCaudillo dia, que se

aumentan si es necesario hasta un máximo de 50mg dos veces al dia. Crisis hipertensivas (también en la gestación), por inyección intravenosa lenta, adultos 5-10 mg diluidos con 10 ml de cloruro sodio al 0,9%; si es necesario se pueden repetir a los 20-30 minutos. Crisis hipertensivas (también en la gestación), por infusión intravenosa, adultos inicialmente

200-300

microgramos/minuto;

mantenimiento

habitual

50-150

microgramos/minuto. Hidroclorotiacida: es un diuretico tiacidico representativo. Comprimidos, hidroclorotiacida 25mg. Indicaciones; en monoterapia en la hipertensión leve, y en combinación con otros farmacos en la hipertensión moderada o grave; insuficiencia cardiaca, edema.} Posología: hipertensión por via oral, adultos 15.5 – 25mg, edad avanzada inicialmente 12.5mg al dia. Metildopa: Comprimidos, metildopa 250mg. Indicaciones: hipertensión en la gestión. Posología: hirpertension en la gestión, por via oral, adultos inicialmente 250mg 2-3 veces al dia. Nifedipina: es un bloqueador de lo canales de calcio del grupo de las dihidropiridina. Comprimidos de liberación sostenida nifedipina 10mg. Indicación: hipertensión. Porsologia: hipertensión, via oral, adulos dosis habitual 20-100mg al dia distribuidos en 1-2 tomas. Nitroprusiato sodico: es un fármaco complementario para el tratamiento de las crisis hipertensivas. Infusion, nitroprusiato sodico, ampolla de 50mg.

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“2019. Año crisis del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” Indicaciones: hipertensivas.

Posología: Crisis hipertensivas, por infusión intravenosa, ADULTOS inicialmente 0,3

microgramos/kg/minuto;

dosis

de

mantenimiento

habitual

0,5-6

microgramos/kg/minuto; dosis máxima 8 microgramos/kg/minuto; suspenda la infusión si la respuesta no es satisfactoria después de 10 minutos a dosis máxima; dosis menores en pacientes ya tratados con antihipertensivos. MATERIAL Y EQUIPO: Tamaño del manguito: la cámara debe circundar y cubrir 2/3 de la longitud del brazo; en caso contrario se debe colocar la cámara sobre la arteria braquial; si la cámara es demasiado pequeña se pueden obtener lecturas falsamente altas. Manómetro: los indicadores aneroides se deben calibrar cada 6 meses tomando como patrón un manómetro de mercurio. El manómetro estará a la altura de los ojos del observador. En los lactantes, utilizar un equipo de ultrasonido, por ejemplo, método Doppler. Técnica: Número de lecturas: En cada ocasión tome por lo menos dos lecturas, separadas por el mayor intervalo posible en la práctica. Si las lecturas varían en más de 5 mm Hg, se deben efectuar otras determinaciones hasta obtener dos similares. Con fines diagnósticos se deben obtener tres series de lectura con no menos de una semana de diferencia. Inicialmente, se debe tomar la presión en ambos brazos, si los valores difieren, utilice el brazo con presión más alta. Si la presión braquial es alta, se debe determinar la presión en una pierna, especialmente en los menores de 30 años.

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“2019. Año delMÓDULO: Centésimo Aniversario LuctuosoEN delURGENCIAS Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” NOMBRE DEL ENFERMERÍA

PRÁCTICA NO.12 NOMBRE DE LA PARCTICA: INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN

CODIGO INFARTO FECHA DE LA PRÁCTICA: ____________________ Introducción Las

cardiopatías

isquémicas

coronarias,

constituyen

las

enfermedades

cardiovasculares de mayor relevancia en el mundo, debido al gran impacto de morbimortalidad. El infarto de miocardio es la presentación más frecuente de la cardiopatía isquémica. La OMS estimó en el año 2002, que 12.6% de las muertes a nivel mundial se debieron a una cardiopatía isquémica, que es la principal causa de muerte en países desarrollados y la tercera causa de muerte en países en vías de desarrollo, después del SIDA e infecciones respiratorias bajas. En países desarrollados como los Estados Unidos y España, las muertes por cardiopatías son más numerosas que la mortalidad por cáncer. Las coronariopatías causan una de cada cinco muertes en los Estados Unidos donde más de un millón de personas sufren un ataque coronario cada año, de los cuales un 40% morirá como consecuencia del infarto, de modo que un estadounidense morirá cada minuto de un evento coronario patológico. Un infarto de miocardio es una urgencia médica por definición y se debe buscar atención médica inmediata. Las demoras son un error grave que cobra miles de vidas cada año. El pronóstico vital de un paciente con infarto depende de la extensión del mismo y de la rapidez de la atención recibida.1 En México el infarto agudo de miocardio (IAM) representa más del 80% de los casos de enfermedad cardiaca isquémica y es la de mayor letalidad. Ocupando la primera causa de muerte en hombres y la segunda en mujeres. En la última década se han incrementado los factores de riesgo no obstante que los avances científicos y tecnológicos reflejan una atención médica más eficiente y oportuna. Los costos de COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo Luctuoso del Emiliano Zapata El Caudillo del Sur” la cardiopatía isquémica seAniversario miden desde diferentes puntos deSalazar. análisis. La magnitud

del costo asociado con el IAM se observa tanto en los aspectos económicos, como en el costo de vidas humanas. La necrosis miocárdica se inicia entre los 20 y 30 minutos de la oclusión de la arteria coronaria, desde la región subendocárdica y se extiende en forma progresiva, en sentido externo, hacia la zona subepicárdica. Así, en un periodo de tres horas, la necrosis compromete al 75% de la pared del miocardio y se completa después de las primeras seis horas de evolución. En este contexto, el factor tiempo es determinante para el pronóstico del paciente, de manera que mientras se realice el diagnóstico temprano y se inicie el tratamiento, se permitirá salvar mayor cantidad de miocardio viable. El IMSS, ha buscado mediante políticas institucionales, determinar las necesidades sociales y de salud de los derechohabientes y establecer el perfil de utilización de servicios de salud. Por lo anterior surge la necesidad de contar con un instrumento con recomendaciones válidas y actualizadas que permitan y faciliten el cuidado del paciente con dicho problema de salud. En el contexto de la disciplina de la enfermería, las intervenciones que realiza el profesional son esenciales en la atención del paciente con infarto agudo del miocardio, las cuales van desde; la promoción a la salud, la prevención, el diagnóstico, hasta el tratamiento y sobre todo los cuidados específicos al paciente con esta afección. Es por ello que para prestar cuidados con calidad es necesaria la coordinación entre los miembros del equipo multidisciplinario, sobre todo en enfermería es fundamental para dar continuidad a los cuidados y alcanzar tanto la calidad de la atención otorgada como la satisfacción del usuario interno y externo. OBJETIVO La Guía de Práctica Clínica para las Intervenciones de Enfermería en la Atención del Paciente con Infarto Agudo de Miocardio se pone a disposición del personal de

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“2019. Año Centésimo Aniversario del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” enfermería deldelprimero, segundo y Luctuoso tercer nivel de atención, las recomendaciones

basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las intervenciones del profesional de enfermería en la atención del paciente con IAM y favorecer la continuidad de los cuidados de enfermería y seguridad del paciente con IAM que precise fibrinólisis. Lo anterior permitirá mejorar la efectividad, seguridad y calidad de la atención de enfermería, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades; objetivo central y razón de ser de los servicios de salud. ANATOMIA DEL CORAZÓN El corazón es un órgano muscular (miocardio) y, como todos los músculos, necesita para su funcionamiento oxígeno y nutrientes, que obtiene, como el resto del cuerpo, de la sangre. Esta le llega a través de las arterias coronarias que salen de la aorta. Las arterias coronarias recorren la superficie externa del corazón en todo su contorno formando una especie de corona (de ahí su nombre) y de ella parten ramas que hacen llegar la sangre a todo el músculo cardiaco. El corazón es una bomba que, con su acción impulsora, proporciona la fuerza necesaria para que la sangre y las sustancias que ésta transporta circulen adecuadamente a través de las venas y las arterias. En cada latido, el corazón expulsa una determinada cantidad de sangre hacia la arteria más gruesa (aorta) y por sucesivas ramificaciones que salen de la aorta, la sangre llega a todo el organismo. La sangre, cuando ha cedido el oxígeno y los nutrientes (proteínas y azúcar) a las células del organismo, se recoge en las venas que la devuelven nuevamente el corazón. El corazón tiene cuatro cámaras o cavidades: dos aurículas y dos ventrículos. La sangre que vuelve al corazón por las venas entra por la aurícula derecha (AD). El corazón se encuentra entre los pulmones en el centro del pecho, detrás y levemente a la izquierda del esternón. Una membrana de dos capas, denominada COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Añoenvuelve del Centésimo Aniversario Luctuoso Emiliano Caudillo del Sur” «pericardio» el corazón como unadel bolsa. La Zapata capa Salazar. externaEl del pericardio

rodea el nacimiento de los principales vasos sanguíneos del corazón y está unida a la espina dorsal, al diafragma y a otras partes del cuerpo por medio de ligamentos. La capa interna del pericardio está unida al músculo cardíaco. Una capa de líquido separa las dos capas de la membrana, permitiendo que el corazón se mueva al latir a la vez que permanece unido al cuerpo. Desde la aurícula, a través de una válvula llamada tricúspide, la sangre pasa a otra cámara del corazón, el ventrículo derecho (VD) y de aquí por la arteria pulmonar llega a los pulmones, donde incorpora el oxígeno que tomamos en la respiración. La sangre, ya oxigenada, vuelve al corazón, concretamente a la aurícula izquierda (AI), por las venas pulmonares. Desde allí, pasando por la válvula mitral, llega al ventrículo izquierdo (VI), que es el principal motor impulsor de la sangre hacia el resto del cuerpo a través de la aorta El corazón tiene cuatro cavidades. Las cavidades superiores se denominan «aurícula izquierda» y «aurícula derecha» y las cavidades inferiores se denominan «ventrículo izquierdo» y «ventrículo derecho». Una pared muscular denominada «tabique» separa las aurículas izquierda y derecha y los ventrículos izquierdo y derecho. El ventrículo izquierdo es la cavidad más grande y fuerte del corazón. Las paredes del ventrículo izquierdo tienen un grosor de sólo media pulgada (poco más de un centímetro), pero tienen la fuerza suficiente para impeler la sangre a través de la válvula aórtica hacia el resto del cuerpo. Las válvulas cardíacas Las válvulas que controlan el flujo de la sangre por el corazón son cuatro: 

La válvula tricúspide controla el flujo sanguíneo entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho.

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Año del Centésimo del Emiliano Zapata Salazar. El derecho Caudillo del  “2019. La válvula pulmonarAniversario controla Luctuoso el flujo sanguíneo del ventrículo a Sur” las

arterias pulmonares, las cuales transportan la sangre a los pulmones para oxigenarla. 

La válvula mitral permite que la sangre rica en oxígeno proveniente de los pulmones pase de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo.



La válvula aórtica permite que la sangre rica en oxígeno pase del ventrículo izquierdo a la aorta, la arteria más grande del cuerpo, la cual transporta la sangre al resto del organismo.

El sistema de conducción Los impulsos eléctricos generados por el músculo cardíaco (el miocardio) estimulan la contracción del corazón. Esta señal eléctrica se origina en el nódulo sino auricular (SA) ubicado en la parte superior de la aurícula derecha. El nódulo SA también se denomina el «marcapasos natural» del corazón. Los impulsos eléctricos de este marcapasos natural se propagan por las fibras musculares de las aurículas y los ventrículos estimulando su contracción. Aunque el nódulo SA envía impulsos eléctricos a una velocidad determinada, la frecuencia cardíaca podría variar según las demandas físicas o el nivel de estrés o debido a factores hormonales. El aparato circulatorio El sistema circulatorio tiene una gran capacidad para adaptarse a las distintas necesidades del organismo. El volumen de sangre que impulsa el corazón en reposo es de unos cinco litros por minuto. Pero esa cifra puede elevarse hasta cuatro veces más durante el esfuerzo, fundamentalmente aumentando el número de latidos por minuto.

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“2019. Año Centésimo Aniversariocomponen Luctuoso delelEmiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” El corazón y eldel aparato circulatorio aparato cardiovascular. El corazón

actúa como una bomba que impulsa la sangre hacia los órganos, tejidos y células del organismo. La sangre suministra oxígeno y nutrientes a cada célula y recoge el dióxido de carbono y las sustancias de desecho producidas por esas células. La sangre es transportada desde el corazón al resto del cuerpo por medio de una red compleja de arterias, arteriolas y capilares y regresa al corazón por las vénulas y venas. Si se unieran todos los vasos de esta extensa red y se colocaran en línea recta, cubrirían una distancia de 60.000 millas (más de 96.500 kilómetros), lo suficiente como para circundar la tierra más de dos veces

CIRCULACION CORONARIA

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Año del Centésimo Aniversario Luctuoso Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” Se “2019. entiende por circulación coronaria el del entramado circulatorio que permite

al corazón recibir sangre de su propio aparato vascular. La aorta se divide en dos vasos sanguíneos coronarios principales: la arteria coronaria izquierda y la arteria coronaria derecha. Estas arterias principales se van a subdividir para formar arterias más pequeñas que suministrarán al corazón sangre rica en oxígeno. Así, la arteria coronaria izquierda se divide en la arteria descendente anterior izquierda y la arteria circunflejo izquierda. Por su parte, la arteria coronaria derecha se divide en la arteria descendente posterior derecha y la arteria marginal aguda. En el origen de la arteria descendente posterior nacen ramas que irrigan el nódulo auriculoventricular. Las arterias coronarias se dividen en arterias epicárdicas y arterias intramiocárdicas, las cuales son fundamentales en la regulación del flujo coronario Normalmente, el flujo coronario se autorregula por: 

Mecanismos metabólicos locales: consumo de oxígeno miocárdico, que va a depender de la frecuencia cardíaca, la tensión de la pared ventricular, la contractilidad miocárdica, la masa miocárdica, etc.



Equilibrio entre estímulos autonómicos: 

simpáticos: la noradrenalina actúa a través de receptores beta-no adrenérgicos que son vasodilatadores y la adrenalina a través de los alfa que tienen un efecto vasoconstrictor. En conjunto predomina la vasodilatación.



parasimpáticos: la acetilcolina tiene un efecto vasodilatador.

Los vasos plasmáticos permiten el flujo de sangre permanente en todo el cuerpo; de esta manera los glóbulos blancos presentes en el torrente sanguíneo se afianzan a los glóbulos rojos y las plaquetas.

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INTERVENCIONES DE ENFERMERIA La observación y valoración integral realizada por la enfermera, se inicia con la asistencia del dolor. La realización del ECG es la pieza clave en el proceso de evaluación. El ECG, en el infarto agudo tiene alta sensibilidad para demostrar isquemia y necrosis a través de cambios en el ST-T y presencia de ondas Q patológicas. En pacientes con dolor torácico no traumático y sospecha de IAM, se debe realizar un electrocardiograma de 12 derivaciones, de preferencia en los primeros 10 minutos de su llegada al servicio de urgencia para determinar localización y extensión. El electrocardiograma debe ser interpretado por un médico entrenado. Es necesario identificar de forma rápida los síntomas de Síndrome Coronario Agudo, y establecer un rápido acceso al centro de atención especializada.

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“2019. Año delMÓDULO: Centésimo Aniversario LuctuosoEN delURGENCIAS Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” NOMBRE DEL ENFERMERÍA

PRÁCTICA NO.13 NOMBRE DE LA PARCTICA: Intervenciones

de enfermería con

urgencias neurológicas, EVC, Estatus epilépticos FECHA DE LA PRÁCTICA: ____________________ Enfermedad Cerebral Vascular La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un problema de salud pública. De acuerdo con la organización mundial de la salud, la EVC constituye la segunda causa global de muerte (9.7%), de las cuales 4.95 millones ocurren en países con ingresos medios y bajos1,2. Su tasa de recurrencia a 2 años, va del 10 al 22%, pero puede reducirse hasta en 80% con la modificación de factores de riesgo3 .De no existir intervenciones de prevención adecuadas, se calcula que para el año 2030, su incidencia se incrementará hasta 44%4 .Datos de la Secretaría de Salud de México muestran que en nuestro país la tasa de mortalidad por EVC se ha incrementado a partir del año 2000, particularmente en menores de 65 años5 .Durante el 2007 del total de egresos en hospitales públicos el 1% fue atribuido a EVC, mientras que en el 2008, la tasa de mortalidad fue de 28.3/100,000 habitantes OBJETIVOS  Identificar las necesidades de salud del paciente con EVC.  Establecer los planes más adecuados para resolver las necesidades identificadas en los pacientes con EVC.  Actuar de forma específica para resolver las necesidades de salud identificadas en los pacientes con EVC.  Detectar los signos y síntomas de la inestabilidad fisiológica.  Poner en práctica, de forma segura, las órdenes y protocolos médicos.

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“2019. Año delvascular Centésimo Aniversario Luctuoso delsíndrome Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del La enfermedad cerebral (EVC) es un clínico caracterizado porSur” el

rápido desarrollo de signos neurológicos focales, que persisten por más de 24 h, sin otra causa aparente que el origen vascular. Se clasifica en 2 subtipos: isquemia y hemorragia. La isquemia cerebral es la consecuencia de la oclusión de un vaso y puede tener manifestaciones transitorias (ataque isquémico transitorio) o permanentes, lo que implica un daño neuronal irreversible En la hemorragia intracerebral (HIC) la rotura de un vaso da lugar a una colección hemática en el parénquima cerebral o en el espacio subaracnoideo. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO Es un trastorno clínico patológico del sistema nervioso central que se produce como consecuencia del compromiso de los vasos que lo irrigan, esta disfunción se debe a una alteración circulatoria por oclusión del árbol arterial encefálico determinando compromiso funcional y vital del territorio afectado. EPIDEMIOLOGIA La incidencia ha aumentado de 2,10‐2,52/100000 a un 13,02/10000 en los trabajos más recientes de países desarrollados. La enfermedad

vascular cerebral (EVC) se divide en Isquémica y hemorrágica. A

su vez se describen subtipos de EVC clasificados de la siguiente manera: 1.‐ Crisis isquémicas transitorias, 2.‐ Infarto cerebral (80 %) trombosis, embolias origen cardiaco o arterio‐arterial, infartos lacunares Trombosis  Causa más frecuente de accidente vascular  Se denomina accidente vascular lacunar a ciertas regiones pequeñas e irregulares donde ocurre infarto y necrosis acompañados de trombosis de arterias de pequeño calibre, las cuales se sitúan en la profundidad de la sustancia blanca del cerebro. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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del Centésimo de Aniversario Luctuoso Emiliano Zapata Salazar. estrechamiento El Caudillo del Sur” “2019. La Año aterosclerosis grandes vasosdelcerebrales provoca

progresivo, el cual da lugar a deficiencia paulatina. Es posible que las placas generen embolias en vasos pequeños. Embolia  Puede producirse por placas calcificadas procedentes de vasos extra craneales, vegetaciones desprendidas de válvulas cardiacas lesionadas, grasa, aire o fragmentos de tumor. Son comunes los coágulos sanguíneos de origen extracraneal, como los que provienen de lesiones cardiacas  Los émbolos se alojan en la bifurcación de arterias de donde el flujo de sangre es turbulento. Fisiopatología de la isquemia cerebral La isquemia cerebral es el resultado de la disminución, por debajo de un nivel crítico, del flujo sanguíneo cerebral global o del de un determinado territorio arterial cerebral, cuya consecuencia primaria es la falta de oxígeno y glucosa necesarios para el metabolismo cerebral. Dado que la relación entre metabolismo cerebral y flujo sanguíneo a través de la barrera hematoencefálica es un proceso dinámico altamente integrado, la interrupción del flujo sanguíneo al cerebro resulta en una alteración rápida del metabolismo y las diversas funciones cerebrales. EVC HEMORRÁGICO La causa más común de este tipo de EVC es tener presión arterial elevada por mucho tiempo (hipertensión crónica). La siguiente causa más común es angiopatía amiloide, una condición donde las proteínas se acumulan en los vasos sanguíneos cerebrales. Otras causas menos comunes se incluyen en la siguiente: Bloqueo: Un vaso sanguíneo bloqueado con placas grasas (grasa acumulada en el interior de los vasos sanguíneos). Un coágulo de sangre que se rompe es otra causa.

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“2019. Año del Centésimo Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” Defectos: Problemas en elAniversario vaso sanguíneo, como aneurismas (un saco formado en

algún área del vaso sanguíneo) y malformaciones arteriovenosas (AV). Estos defectos pueden debilitarse y aumenta la probabilidad de romperse. Diabetes: Tener el azúcar en la sangre aumentada puede llevar a tener problemas en los vasos sanguíneos. Porcentaje de EVC en hemorragia 1. Hemorragia intraparenquimatosa (15%) 2. Hemorragia subaracnoidea (5 %)

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” Hemorragia

Causa hasta 25% de los accidentes vasculares cerebrales El sangrado dentro del parénquima cerebral provoca irritación de éste y ejerce presión sobre el tejido y los nervios cerebrales, pierde función y muerte de neuronas. Por lo general, la hemorragia intracraneal hipertensiva se presenta en los ganglios basales, cerebelo o tallo cerebral, pero también es probable que afecte regiones más superficiales del encéfalo. Factores precipitantes Trombosis Trastornos hematológicos Hipertensión arterial sistémica prolongada Enfermedad vascular hipertensiva Diabetes mellitus Ruptura de aneurisma Cardiopatías Malformación arteriovenosa Aterosclerosis Hemorragia cerebral traumática Embolias Ruptura de tumor cerebral COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Aniversario Luctuoso delneurológicos Emiliano Zapataes Salazar. El Caudillo La valoración de Centésimo los pacientes con trastornos el primer puntodel enSur” el

proceso de atención de enfermería y constituye la base para el diagnóstico de enfermería para cubrir en la medida de lo posible esas necesidades perdidas, parcial o totalmente y llevarlo de la dependencia hacia la independencia en la realización de las actividades de la vida diaria humana. FISIOPATOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA CEREBRAL Distinguiremos

entre

la

hemorragia

subaracnoidea

y

la

hemorragia

intraparenquimatosa, cuyos mecanismos fisiopatológicos íntimos no son tan diferentes como los que en principio pudiesen esperarse. El nexo común entre la fisiopatología de ambas entidades sería la producción de isquemia como consecuencia de vaso espasmo, susceptible de prevención y tratamiento. DIFERENCIAS ACV ISQUÉMICO: 1. Ataque isquémico transitorio. (AIT): Son episodios de disminución – alteración neurológica focal de breve duración con recuperación total del paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parénquima cerebral. 2. Déficit neurológico isquémico reversible (DNIR) Cuando el déficit neurológico dura más de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas. 3. Ictus establecido. El déficit neurológico focal es relativamente estable o evoluciona de manera gradual hacia la mejoría, y lleva más de 24-48 horas de evolución. 4. Ictus progresivo o en evolución: es el que se sigue de empeoramiento de los síntomas focales durante las horas siguientes a su instauración. ACV HEMORRÁGICO: 1. H. Parenquimatosa, es la más frecuente se relaciona con HTA. Es una colección hemática dentro del parénquima encefálico producida por la rotura vascular con o sin comunicación con los espacios subaracnoideos o el COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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“2019. Año del Centésimo Aniversario Luctuosomás del Emiliano Zapata del Sur” sistema ventricular. Su localización frecuente es aSalazar. nivel EldeCaudillo los ganglios

basales, aunque también puede presentarse a nivel globular y tronco encefálico. 2. H. subaracnoidea. Extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo directamente. 3. H. Epidural. Sangre entre la duramadre y la tabla interna del cráneo. 4. d. hematoma subdural. Sangre entre la aracnoides y la duramadre. Los dos últimos son de etiología traumática habitualmente. Estas distinciones tienen implicaciones clínicas, pronosticas y terapéuticas.

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“2019. Año del Centésimo AniversarioCEREBRAL. Luctuoso del Emiliano Zapata Salazar. El Caudillo del Sur” FISIOPATOLOGÍA DEL INFARTO

Una vez que existe oclusión de un vaso cerebral con la consecuente obstrucción del flujo sanguíneo cerebral (FSC), se desencadena una cascada de eventos bioquímicos que inicia con la pérdida de energía y que termina en muerte neuronal. Otros eventos incluyen el exceso de aminoácidos excitatorios extracelulares, formación de radicales libres, inflamación y entrada de calcio a la neurona. Después de la oclusión, el núcleo central se rodea por un área de disfunción causada por alteraciones metabólicas e iónicas, con integridad estructural conservada, a lo que se denomina “penumbra isquémica”. Farmacológicamente esta cascada isquémica puede ser modificada y disminuir sus efectos deletéreos, lo que representa en la actualidad una de las áreas de investigación más activa. ACCIONES DE ENFERMERÍA

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NOMBRE DEL MÓDULO: ENFERMERÍA EN URGENCIAS PRÁCTICA NO. 14 NOMBRE DE LA PRÁCTICA: Intervenciones de Enfermeria en pacientes

metabólicos con hiperglucemia e hipoglucemia FECHA DE LA PRÁCTICA: _________________________ Objetivos 

Conocer la anatomofisiología de los sistemas metabólico del cuerpo humano.



Describir la patología diabética, conocer las mejoras en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad



Identificar y mejorar el tratamiento y cuidados en los pacientes con urgencias referentes a los aparato metabólico

Desarrollo Hipoglucemia Clasicamente es la concentración baja de glucosa y desaparición de los síntomas tras el aumento de la glucemia. En sentido estricto, se habla de cifras de glucemia por debajo de 50 mg/dl en no diabéticos, aunque se sabe que ante valores inferiores a 68 mg/dl se empiezan a activar los mecanismos neurovegetativos. En el caso de la diabetes, se ha modificado el concepto de hipoglucemia, estableciéndose como cifra diagnóstica 70 mg/dl, y los episodios se clasifican de la siguiente forma: Grave: precisa la ayuda de una tercera persona para su resolución. Se suele acompañar de sintomatología neuroglucopénica. Sintomática y documentada: síntomas típicos y glucemia 70 mg/dl. Asintomática: No se acompaña de síntomas típicos, aunque se evidencia glucemia 70 mg/dl.

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Sintomática y probable: síntomas típicos sin determinación de glucemia plasmática.– Relativa: síntomas típicos con glucemia > 70 mg/dl (en pacientes con mal control crónico). Fisiopatología En individuos sin diabetes, a medida que la glucosa disminuye se producen diversas respuestas fisiológicas para mantener el nivel de glucemia normal. Cuando la glucemia desciende por debajo de 75 mg/dl, la secreción endógena de insulina se suprime; por debajo de 65-70 mg/dl, la secreción de glucagón y adrenalina aumenta; el aumento de hormona de crecimiento (GH) se incrementa ante glucemias de 6065 mg/dl. Ante glucemias inferiores a 60 mg/dl aumenta la secreción de cortisol. A concentraciones inferiores a 55 mg/dl, la cascada contrarreguladora provoca los síntomas vegetativos de alarma y, finalmente, por debajo de 45 mg/dl aparece la sintomatología

neuroglucopénica.

Las

hormonas

contrarreguladoras,

principalmente la adrenalina y el glucagón (contrarregulación rápida), estimulan la glucogenólisis y la gluconeogénesis hepáticas. La adrenalina, además, promueve la glucogenólisis muscular, la proteólisis y la lipólisis, proporcionando lactato, alanina y glicerol para la síntesis de glucosa. Algunos síntomas de hipoglucemia durante el sueño son: 

Llorar o tener pesadillas



Sudar hasta que su pijama o sábanas se pongan húmedas



Sentirse cansado, irritable, o confundido después de levantarse

¿Qué causa la hipoglucemia en la diabetes? La hipoglucemia puede ser un efecto secundario de la insulina y otros tipos de medicinas para la diabetes que ayudan a su cuerpo a crear más insulina. Dos tipos de pastillas para la diabetes que pueden causar hipoglucemia son: sulfonilureas y

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meglitinidas. Pregunte a su equipo de cuidado de la salud si su medicina para la diabetes puede causar hipoglucemia. Aunque otras medicinas para la diabetes no causan hipoglucemia por sí solos, pueden aumentar las posibilidades de sufrirla, si ya toma insulina, sulfonilurea, o meglitinida. COMO CONTROLARLA 

comer suficientes carbohidratos



Cuando consume alimentos con carbohidratos, su sistema digestivo descompone los azucares y almidones convirtiéndolos en glucosa. La glucosa entra en la sangre y aumenta el nivel de glucosa.



Si no consume suficientes carbohidratos con sus medicinas, su nivel de glucosa en la sangre puede bajar demasiado.



No saltar o retrasar una comida



Si salta o retrasa una comida, su nivel de glucosa en la sangre puede bajar demasiado. La hipoglucemia también puede ocurrir cuando esté durmiendo y no haya comido en muchas horas.



No aumentar su actividad física



Aumentar su nivel de actividad física por encima de su rutina normal, puede bajar su nivel de glucosa en la sangre hasta unas 24 horas después de la actividad.



No beber alcohol sin haber comido suficiente



El alcohol hace más difícil que su cuerpo mantenga su nivel de glucosa en la sangre estable, en especial si no ha comido en varias horas.



efectos del alcohol también pueden impedir que experimente los síntomas de la hipoglucemia, lo cual puede resultar en una hipoglucemia severa

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PLANTEL CUAUTITLÁN I Av. 1° de Mayo No. 2 y Quetzalcóatl, Cuautitlán Izcalli, Edo. de México C.P. 54720 Tels. 58 17 16 72, 58 80 12 68 y 58 80 17 13 web: www.conalepmex.edu.mx

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¿Cómo trato la hipoglucemia? Si comienza a presentar uno o más síntomas de la hipoglucemia, revise su nivel de glucosa en la sangre. Si su nivel de glucosa está bajo su nivel normal o es menor a 70, coma o beba 15 gramos de carbohidratos de inmediato ¿Qué pasa si tengo hipoglucemia severa y no puedo aplicarme el tratamiento? Alguien tendrá que ponerle una inyección de glucagón si tiene hipoglucemia severa. Esta inyección aumentará con rapidez su nivel de glucosa en la sangre. Converse con su proveedor de salud cuándo y cómo utilizar el kit de emergencia de glucagón. Si tiene este kit, revise la fecha en el empaque para asegurarse que no ha expirado. Si es propenso a tener hipoglucemia severa, enseñe a su familia, amigos y compañeros de trabajo cuándo y cómo ponerle una inyección de glucagón. También, dígales que llamen al 911 de inmediato, después de ponerle la inyección o si no tiene un kit de emergencia de glucagón con usted. Si tiene hipoglucemia a menudo o ha tenido hipoglucemia severa, debería usar una pulsera o collar de alerta médica. Una identificación de alerta médica informa a otras personas que usted tiene diabetes y necesita cuidado de inmediato. Obtener atención rápida puede ayudarle a prevenir problemas graves ocasionados por la hipoglucemia. HIPERGLUCEMIA Síntomas de hiperglucemia Los síntomas del azúcar alta en la sangre pueden incluir: 

Estar muy sediento o tener la boca seca



Tener visión borrosa



Tener la piel seca



Sentirse débil o cansado



Necesidad de orinar mucho, o necesitar levantarse más seguido de lo usual en la noche para orinar COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Usted puede tener otros síntomas más serios si su azúcar en la sangre se eleva mucho o se mantiene alta durante mucho tiempo. Con el tiempo, el azúcar alta en la sangre debilita su sistema inmune y hace que tenga más probabilidades de desarrollar infecciones. Hay muchas cosas que pueden causar hiperglucemia: Si usted tiene diabetes de tipo 1, tal vez no se haya inyectado la cantidad suficiente de insulina. Si usted sufre de diabetes de tipo 2, quizás su organismo sí cuente con la cantidad suficiente de insulina, pero no es tan eficaz como debería serlo. El problema quizás sea que comió más de lo planeado o realizó menos actividad física de la programada. El estrés que provoca una dolencia como, por ejemplo, un resfrío o una gripe también podría ser la causa. Otras clases de estrés, tales como los conflictos familiares, los problemas en la escuela o los problemas de pareja, también podrían causar hiperglucemia. ¿Cómo se trata la hiperglucemia? Por lo general, la actividad física ayuda a disminuir los niveles de glucemia. Sin embargo, si el nivel de azúcar se encuentra por encima de 240 mg/dl, es necesario controlar la orina para detectar cetonas. En caso de presentar cetonas en la orina, NO realice actividad física. Si tiene cetonas en la orina y realiza ejercicios, el nivel de azúcar en la sangre puede elevarse aún más. Es importante que consulte con su médico para encontrar la manera más segura de disminuir el nivel de glucemia. Tal vez también pueda ser útil reducir la cantidad de alimentos que ingiere. Consulte con su dietista para realizar modificaciones en su plan de comidas. Si la actividad física y los cambios en la dieta no dan resultado, quizá su médico modifique la dosis de medicamentos o de insulina que le administran o, posiblemente, el horario en que se inyecta la insulina. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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¿Qué hacer cuando el azúcar en la sangre está alta? usted necesita saber cómo bajarla. Si usted tiene diabetes, aquí hay unas preguntas que debe hacerse a sí mismo cuando su azúcar en la sangre está alta: ¿Está comiendo correctamente? ¿Está comiendo demasiado? ¿Ha estado siguiendo su plan de comidas para la diabetes? ¿Consumió una comida o un refrigerio con muchos carbohidratos, almidón o azúcares simples? ¿Está tomando sus medicamentos para la diabetes correctamente? ¿Su médico ha cambiado sus medicamentos? Si usted toma insulina, ¿ha estado tomando la dosis correcta? ¿Está la insulina vencida? o ¿Ha sido almacenada en un lugar caliente o frío? ¿Se ha inyectado insulina en una cicatriz o zona sobrecargada? ¿Ha estado rotando sitios? ¿Se ha inyectado en un lugar abultado o con una mancha bajo la piel? ¿Ha estado menos activo de lo normal? ¿Tiene fiebre, resfriado, gripe u otra enfermedad? ¿Ha tenido algo de estrés? ¿Ha estado revisando su azúcar en la sangre regularmente? ¿Ha empezado a tomar nuevos medicamentos como medicamentos para la presión arterial alta u otros problemas médicos? cetoacidosis Es importante tratar la hiperglucemia apenas se detecta. Si no lo hace, puede sufrir una afección denominada cetoacidosis (coma diabético). La cetoacidosis se desarrolla cuando el organismo no cuenta con la suficiente cantidad de insulina. Sin la insulina, el organismo no puede utilizar la glucosa como combustible. Por ende, el organismo descompone las grasas (lípidos) para utilizarlas como energía. Cuando el organismo descompone las grasas, aparecen productos residuales denominados cetonas. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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El organismo no tolera grandes cantidades de cetonas y trata de eliminarlos a través de la orina. Desafortunadamente, el organismo no puede deshacerse de todas las cetonas y, por lo tanto, se acumulan en la sangre. Como resultado, puede presentarse un cuadro de cetoacidosis. La cetoacidosis puede provocar la muerte y requiere tratamiento inmediato. Los síntomas incluyen: 

Dificultad para respirar



Aliento con olor frutal



Náuseas y vómitos



Boca muy seca

Acciones de Enfermeria 

Realizar la higiene de manos antes y después de realizar el procedimiento.



Realizar y registrar una prueba para medir el nivel de glucemia



Repetir la prueba si la glucosa en sangre es de igual o menor a 70 mg/dl (4.0 mmol/L) (IV).



El paciente puede estar sintomático o asintomático. Puede estar consciente (puede deglutir) o inconsciente (no puede deglutir).



El tratamiento se realiza en dos fases: 1. Corrección inmediata del bajo nivel de glucosa en sangre 2. Prevención de hipoglucemia de rebote, debido a la actividad continua de la insulina o secretagogos de insulina, ya que la respuesta glucémica de los hidratos de carbono orales es transitoria (por lo general de 2 horas).



Comprobar el plan de cuidados del paciente y la hoja de medicación para determinar si el médico ha establecido una pauta a seguir en caso de hipoglucemia. Si no hay ninguna pauta indicada, aplicar las siguientes

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Hiperglucemia 

Hipoglucemia

Se produce cuando los niveles de



glucosa en sangre están elevados debido a varias causas como la



Es el descenso excesivo de glucosa en la sangre



inicialmente

presenta

una

falta de inyección de insulina, el

sensación de hambre, dolor de

aumento

cabeza,

de

la

ingesta

de

sudoración

fría,

carbohidratos en la dieta

cambio de carácter, temblores,

Puede ocurrir porque se haya

incluso un dolor abdominal.

puesto

poca

insulina,

porque



aumenten las necesidades de ésta

Un exceso de insulina o de medicación oral

como



Una alimentación insuficiente

anginas, catarro o fiebre, o por



Un ejercicio muy intenso.

por

una

enfermedad

exceso de comida. 

una sensación de hambre



dolor de cabeza



sudoración fría



cambio de carácter



temblores



incluso un dolor abdominal. Material 

Glucómetro aprobado por la institución para medir la glucosa.



Electrodos de glucosa/tiras reactivas. Lanceta estéril.



Guantes desechables.



Contenedor de objetos punzocortantes.



Material para inyección intramuscular, intravenosa y subcutánea (s/p).



Material para canalización de vía venosa periférica.

Historia/plan de

cuidados del paciente. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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

Manejo de insulina INSULINA DE ACCIÓN RÁPIDA



-Es transparente



-Su acción comienza a la 1/2 hora



-Máximo efecto: 1-3 horas



-Su efecto dura entre 6-8 horas



-Inyectarla 30 minutos antes de comidas

  

INSULINA ACCIÓN INTERMEDIA (NPH)



-son opacas por lo que hay que invertirla



o rodarla entre las manos antes de ponerla



- Comienzo de acción: 1-2 horas



- Máximo efecto: 4-6 horas



- Su efecto dura entre 10-12 h



- Utilizan Zn o protamina como retardante



- Inyectar 30 minutos antes comidas



se utiliza como insulina basal cuando



se inyecta dos veces al día o en una sola



dosis antes de acostarse en un régimen de múltiples dosis.

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NOMBRE DEL MÓDULO: ENFERMERÍA EN URGENCIAS PRÁCTICA NO. 15 NOMBRE DE LA PRÁCTICA: Intervenciones de Enfermería en pacientes

intoxicados FECHA DE LA PRÁCTICA: _________________________ INTRODUCCION Las intoxicaciones agudas se caracterizan por ocasionar trastornos funcionales y orgánicos de diversos órganos y sistemas, constituyendo en no pocas ocasiones verdaderas emergencias médicas, al comprometer el funcionamiento de sistemas vitales como el cardiorrespiratorio, etc.

La conducta que se debe seguir en el tratamiento de las

intoxicaciones agudas, consiste en la aplicación de un grupo de medidas que permitan corregir las alteraciones de las funciones vitales del organismo para preservar la vida del paciente y eliminar lo más rápido posible la interacción del tóxico con los órganos blancos, adecuando o corrigiendo los diversos efectos tóxicos. OBJETIVO GENERAL 

Determinar la actuación enfermera en urgencias ante una intoxicación

OBJETIVOS 

Preservar las funciones vitales



Disminuir la concentración del tóxico en órganos cruciales



Combatir los efectos farmacológicos y toxicológicos en los órganos efectores

Desarrollo: DEFINICION La intoxicación o envenenamiento es el efecto perjudicial que se produce cuando una sustancia tóxica se ingiere, inhala o entra en contacto con la piel, los ojos o las membranas mucosas, como las de la boca o la nariz. Las principales causas de intoxicación son: 

Dosis excesivas de medicamentos o drogas. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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

Almacenamiento inapropiado de medicamentos y venenos.



Utilización inadecuada de insecticidas, cosméticos, derivados del petróleo, pinturas o soluciones para limpieza, etc.



Inhalación de gases tóxicos.



Consumo de alimentos en fase de descomposición o de productos enlatados caducados.



Manipulación o consumo de plantas venenosas.



Inoculación de venenos por parte de animales.



Ingestión de bebidas alcohólicas

PRINCIPALES TIPOS DE TÓXICOS. Los tóxicos pueden ser de origen mineral, vegetal o animal y de consistencia sólida, liquida o gaseosa. •

Mineral: fósforo, cianuro, plomo, arsénico, carbón, plaguicidas, insecticidas, derivados del petróleo, monóxido de carbono, butano etc.

•

Vegetal: Hongos, plantas. (semillas silvestres)

•

Animal: Venenos de insectos, serpientes, productos lácteos en mal estado, carnes en malas condiciones etc.

•

Otras: Muchas sustancias que no son tóxicas en pequeñas cantidades pueden serlo en cantidades mayores. El uso inadecuado y el abuso de ciertos fármacos y medicamentos como las pastillas para dormir, los tranquilizantes y el alcohol, también pueden causar intoxicación o envenenamiento.

FORMAS EN QUE EL TÓXICO SE INTRODUCE EN EL ORGANISMO. •

Por vía respiratoria: Inhalación de gases tóxicos como fungicidas, herbicidas, plaguicidas, insecticidas, humo en caso de incendio, vapores químicos, monóxido de carbono, dióxido de carbono de pozos y alcantarillado, cloro, así como los vapores producidos por algunos productos domésticos como pegamentos, pinturas etc. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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•

A través de la piel: Absorción o contacto con sustancias como plaguicidas, insecticidas, fungicidas, herbicidas; o los producidos por plantas.

•

Por vía digestiva: Ingestión de alimentos en descomposición, substancias cáusticas, medicamentos, alcohol etc.

•

Por vía circulatoria: Se puede producir de dos maneras:

•

Inoculación: Por picaduras de animales que producen reacción alérgica como la abeja, la avispa y las mordeduras de serpientes venenosas.

•

Inyección de medicamentos: Sobredosis, medicamentos.

ANTAGONISTAS: 

La atropina es el antídoto para los organoforforados.



La N-acetilcisteína (NAC), del paracetamol.



La benztropina y la difenhidramina son antídotos para los fenotiazínicos y sus derivados.



La intoxicación digitálica es muy difícil de tratar sin su antídoto, el anticuerpo antidigoxina (Digibind), cuya administración endovenosa hace que desaparezcan la arritmias y se salve la vida del niño.



El etanol es el antídoto del metanol.



La fitomenadiona, o vitamina K-1, es el antídoto de las superwarfarinas, endovenosa, y de las warfarinas, por vía intramuscular.



El flumazenil (Lanexat) es el antídoto contra las benzodiazepinas.



La glucosa es el antídoto del etanol.



La naloxona, de los derivados de la morfina;



La atropina, de los organofosforados;



El oxígeno, del monóxido de carbono.



El versenato (EDTACaNa2) es el antídoto contra el plomo y otros metales pesados, como arsénico y mercurio.



La piridoxina es el antídoto de la isoniacida (HIN). COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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PRINCIPIOS BÁSICOS EN EL TRATAMIENTO DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS: I. Tratamiento encaminado a mantener las funciones vitales y manifestaciones clínicas presentes II. Eliminación del toxico según la vía de entrada e impedir nuevas absorciones de la misma. III. Eliminar la sustancia tóxica absorbida IV. Uso de antídotos LAVADO GASTRICO: Muchos autores llegan al consenso que no debe considerarse el lavado gástrico a menos que paciente haya ingerido una cantidad del tóxico que amenace la salud del paciente y el procedimiento debe realizarse en las primeras horas. Al realizar el lavado gastrico en un paciente intoxicado hay que tener presente las indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos. Indicaciones: Los beneficios siempre pesen más que los riesgos Eficaz en las primeras horas post ingesta (2- 4hrs) Útil hasta 12 horas post ingestión en tóxicos que forman concreciones o cuando hay disminución del peristaltismo gastrointestinal (drogas anticolinérgicas, etc.) Xenobióticos con alta toxicidad Xenobióticos que no se absorben por el carbón activado o excedan su actividad. Paciente que no ha tenido una emesis espontánea Técnica del lavado gástrico: Esta técnica tiene probada eficacia para eliminar el toxico que aún se encuentra a nivel gástrico, dependiendo su utilidad de la ejecución correcta del mismo y del tiempo transcurrido desde la ingestión hasta el momento de su realización. Se realiza con el paciente en decúbito lateral izquierdo, pues de esta forma la curvatura mayor queda en declive y actúa como reservorio del contenido gástrico y el esfínter pilórico queda en la zona más elevada por lo que se evita el paso del toxico al duodeno, con el mismo propósito se elevara el extremo distal de la camilla. En esa posición se introduce la sonda esófago gástrica de Faucher, la cual nunca deberá de ser menor su diámetro de 7mm, con el objetivo de extraer tóxicos sólidos. Primero se aspira el contenido gástrico, se practica el COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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lavado con agua o suero fisiológico 250ml, máximo 300ml, los cuales se aspiran repitiéndose la misma hasta que salga claro el líquido, no aplicar más de 5ml/kg o 300ml, porque se puede vencer el esfínter pilórico y pasar el contenido gástrico al duodeno. Contraindicaciones: •

No utilizar si el paciente tiene compromiso de las vías aéreas o depresión del SNC ( si no está intubado)

•

Ingestiones de sustancias causticas o corrosivas

•

Hidrocarburos (en grandes cantidades algunos autores refieren aspiración del tóxico con mucho cuidado)

•

Menor de 6 meses.

•

Embarazo avanzado

•

Agitación psicomotora

•

Convulsiones Arritmias cardíacas (bloqueo a-v y bradicardia)

•

Riesgo de hemorragias y perforación debido a patologías subyacentes, cirugías recientes

•

La ingestión de un xenobiótico con una formulación demasiado grande como para ser aspirado por la sonda esófago gástrica

•

Aumento de la actividad vagal en ancianos.

Efectos adversos: Neumonía por aspiración Lesión de la vía aérea, esófago y estomago Carbón activado: Se utiliza en el campo de la medicina por sus propiedades adsorbentes, aplicándose como antídoto de urgencia para diferentes venenos. No es eficaz en las intoxicaciones con: Alcohol. Hidrocarburos, Litio. Antídoto: Es una sustancia de acción específica sobre un tóxico. Puede neutralizarlo o ser un competidor de receptor del tóxico. Por ejemplo: la naloxona es el antídoto de la heroína; el almidón neutraliza el yodo. COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO PLANTEL CUAUTITLÁN I

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Vaciamiento gástrico: Se consigue provocando el vómito MATERIAL Y EQUIPO 1. Sonda gástrica de Levin nº 16,18 o de Salem. 2. Sonda gástrica de lavado nº 32, 36 F (de Ewald o de Edlich). 3. Lubricante hidrosoluble. 4. Anestésico tópico. 5. Equipo de irrigación con jeringa de 50 cc. 6. Agua de lavado. 7. Guantes no estériles. 8. Esparadrapo. 9. Cánula orofaríngea o mordedor (opcional). 10. Contenedor para material de aspirado. 11. Equipo de aspiración. 12. Fonendo. 13. Agente absorvente para instilación (según prescripción). 14. Equipo de intubación de urgencia

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