Manual Articulador.pdf

ARTICULADORES

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Montaje de modelos

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Articuladores Montaje de modelos Manual preparado para los alumnos del Programa de Postítulo en la Especialidad en Rehabilitación Oral de la Facultad de Odontología de la Universidad del Desarrollo

Manual preparado por Drs. Angel Muñoz García y Carlos Rivas Pizarro 2009

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INDICE

ARTICULADORES- GENERALIDADES............................................................1 TIPOS DE ARTICULADORES............................................................................3 ELECCION DE UN ARTICULADOR..................................................................6 ARTICULADORES TIPO ARCON Y NO ARCON..............................................7 ARTICULADOR WHIP MIX 2240 DE PLATINA INTERCAMBIABLE................9 MONTAJE DEL MODELO SUPERIOR.............................................................13 REGISTRO DE LA RELACION CENTRICA.....................................................21 DESPROGRAMACION CON LAMINAS DE LONG.........................................22 MONTAJE DEL MODELO INFERIOR..............................................................24 REGISTROS LATERALES...............................................................................26 PROGRAMACION DEL ARTICULADOR.........................................................29 GUIA ANTERIOR.............................................................................................32

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ARTICULADORES Una importante herramienta para el rehabilitador Un articulador dental es un análogo mecánico del Sistema Estomatognático que reproduce algunas trayectorias y movimientos de la mandíbula. Se basan en la reproducción mecánica de las trayectorias de los movimientos de los determinantes posteriores de las articulaciones témporomandibulares. Se usan en la confección de restauraciones fijas o móviles que deban estar en armonía con dichos movimientos. Existe una diversidad de modelos en el mercado, cada uno de ellos satisface las necesidades que su creador considera las más importantes para su uso concreto. Constituye una importante ayuda para el tratamiento oclusal del paciente, y no debe ser considerado como una forma de tratamiento. Los limites exteriores de todas las excursiones que pueda hacer la mandíbula se llaman movimientos bordeantes. Todos los movimientos funcionales de la mandíbula, movimientos intrabordeantes, están contenidos en una envolvente de movimientos tridimensional, limitada por los bordeantes. Los movimientos bordeantes tienen su importancia en el estudio de la articulación porque están controlados por los ligamentos. Como tales, son altamente reproducibles y de gran utilidad para ajustar las distintas variables de la fosa mecánica de un articulador. Cuanto mayor sea la aproximación con que duplique un articulador los movimientos bordeantes, tanto mejor simulará los determinantes posteriores de la oclusión. Con ello se mejorará la armonía entre la restauración que se confeccione y los determinantes posteriores de la oclusión, esto es, con las articulaciones témporomandibulares El articulador debe simular los movimientos de la mandíbula

Sus principales usos son: -Diagnóstico -Documentación de casos -Educación -Planificación de tratamiento -Encerado funcional -Realizar algunas etapas de tratamiento -Ahorro de horas sillón

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DIAGNOSTICO: Para llegar a un diagnóstico de certeza se debe recoger y analizar toda la información necesaria. Al examinar la condición oclusal hay veces en que se debe analizar con más detalle. También cuando se sospecha claramente que la condición oclusal contribuye a predisponer o a perpetuar un trastorno. Para el análisis del estado oclusal del paciente los modelos diagnósticos deben ser montados en RC. Así es posible examinar los movimientos bordeantes que realiza la mandíbula y el área de céntrica, a partir del primer contacto y sin la influencia de engramas musculares. Los modelos diagnósticos montados: -Mejoran la visualización de las interrelaciones estáticas y funcionales de los dientes. -Los tejidos blandos no interfieren la visualización. -Pemiten la imagen desde la cara lingual de los dientes. -Permiten examinar las relaciones oclusales dinámicas en las diferentes trayectorias y movimientos mandibulares, sin la influencia de la neuromusculatura. DOCUMENTACION DE CASOS: Existirán muchos casos clínicos que será importante o necesario conservar modelos de estudio que montados en articulador permitan mantenerlos en el tiempo. EDUCACION: Habrá ocasiones en que el montaje de modelos en articulador tendrá un fin mas bien educativo a fin de lograr que el paciente, personal de apoyo o colegas aprecien la situación o los cambios que se pretende introducir con la rehabilitación. PLANIFICACION DE TRATAMIENTO: - En situaciones en que se dificulta el examen del paciente, disponer de modelos diagnósticos correctamente montados facilita desarrollar un plan de tratamiento que elimine los factores etiológicos. -Permite además previsualizar el efecto de algún tratamiento. -En casos de ortodoncia, muchas veces el cortar los dientes del modelo y realinearlos con cera permite previsualizar los resultados del tratamiento.Esto es aplicable a casos de mala alineación dentaria o apiñamientos. Ajuste Oclusal: En pacientes en los cuales es difícil prever los resultados de un ajuste oclusal, se realiza el procedimiento completo en forma previa en modelos montados, de esta forma es posible pre-visualizar el resultado final. De este modo se puede determinar cuando es necesario realizar ajuste oclusal cambiando la forma de una pieza dentaria, recurriendo a procedimientos de odontología restauradora. ENCERADO FUNCIONAL: Los modelos montados permiten, mediante el tallado en cera, determinar la posibilidad de alterar las relaciones interoclusales funcionales de los dientes. Se logra de este modo visualizar exactamente cómo deben diseñarse las restauraciones para cumplir mejor con los objetivos terapéuticos. Permite además seleccionar el mejor método para lograr los objetivos trazados. 2

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Se prepara el modelo en forma previa en cera que permita visualizar los resultados que satisfagan los objetivos, así se pueden analizar posibles problemas que puedan aparecer en la progresión al objetivo. DISEÑO DE PROTESIS: El diseño de prótesis fijas o removibles se basa en consideraciones funcionales y estéticas. Los modelos montados son útiles para diseñar restauraciones que cumplan con dichas consideraciones. Permite determinar la necesidad de realizar restauraciones que deben cumplir requisitos estéticos y funcionales. Permite además analizar espacio disponible entre arcadas y las piezas mejor dotadas para actuar como pilares. EN EL TRATAMIENTO: Constituye uno de los usos más comunes del articulador dental, permite desarrollar etapas del tratamiento que facilitan el logro del objetivo final. Proporciona la información necesaria en cuanto a movimiento mandibular que permite desarrollar un dispositivo o restaurar la armonía oclusal. Elimina muchos factores que habitualmente contribuyen a cometer errores, tales como lengua, mejillas, saliva y neuromusculatura. Permite utilizar materiales que no está indicado usarlos en boca y realizar etapas del tratamiento en forma previa a probarlas en boca. Actualmente es parte de cualquier técnica de rehabilitación del sistema masticatorio.

TIPOS DE ARTICULADORES 1. No ajustables 2. Semi ajustables 3. Totalmente ajustables. Cuanto más ajustable es un articulador más precisa puede ser la reproducción del movimiento condíleo, pero aumenta también el grado de dificultad en el manejo, son menos amigables. Existe una división que agrupa a los articuladores en Arcón o No Arcón, dependiendo de en cual de las ramas del articulador, superior o inferior; se encuentran los elementos que representan a los cóndilos

Articulador NO Ajustable: Es el tipo más simple en existencia. No permite ajustes que pudieran acercarlos a los movimientos condíleos específicos del paciente. Este grupo comprende: - Oclusores: que consiste en dos ramas metálicas unidas por una bisagra plástica. -Articuladores en base a términos medios: Poseen fosas articulares con una inclinación promedio de 30º. En este tipo de articuladores es imposible desarrollar un movimiento excéntrico, semejante a las trayectorias de un paciente sano. 3

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La única posición que reproducen es la máxima intercuspidación. Para ello el montaje del modelo debe ser realizado sin interponer un registro interoclusal porque la distancia intercondilar y la distancia entre el eje intercondilares y la posicion intercuspal de los modelos no reproduce las características del paciente Al montar modelos en este tipo de articuladores sólo reproducen la posición de montaje (PMI), porque actúan como una bisagra. No reproducen el arco habitual de apertura y cierre dado que la distancia de las cúspides a los cóndilos es diferente a la anatomía del paciente. Los modelos deben montarse en PMI manteniendo los dientes de los modelos en contacto, el interponer un registro de cera nos da una posición inexacta. Ventajas: - Costo. -Tiempo dedicado al montaje de los modelos en el articulador. Desventajas: - Reproduce con exactitud tan sólo una posición de contacto. - Tan pobre control del estado oclusal del paciente lleva al dentista a disponer de tiempo en ajustes de las restauraciones en boca en excursiones excéntricas. -Costo de horas sillón.

Articulador Semi Ajustable: Permite mayor versatilidad para reproducir el movimiento condilar. Tiene tres tipos de ajustes que permiten una reproducción más exacta de la dinámica articular. Reproducen por tanto con gran exactitud una posición de contacto oclusal y también los patrones de contacto oclusal en trayectorias excéntricas a partir de PMI. Esto permite realizar con detalle un análisis funcional de la oclusión del paciente. Los ajustes que se pueden realizar son la programación o individualización del articulador para cada paciente. Son los siguientes: -Inclinación condílea (ságito-condilar) -Movimiento de traslación lateral (ángulo de Bennett) -Distancia intercondilar. Inclinación condílea: Es el ángulo con el cual el cóndilo desciende a lo largo de la vertiente posterior de la eminencia articular del temporal en el plano sagital. Es importante porque determina altura cuspídea y profundidad de las fosas de los dientes posteriores. Esto es importante en la rehabilitación oclusal de los pacientes, que debe ser armónica con la condición del estado oclusal del paciente. Angulo de Bennett: En el movimiento de laterotrusión, el ángulo en que el cóndilo orbitante se desplaza hacia adentro en relación con la pared medial de la fosa. El ángulo descrito se inscribe entre esta trayectoria en relación con el eje sagital. Es importante para determinar el ancho de la fosa central de los dientes posteriores y desarrollar así restauraciones armónicas con el estado oclusal del paciente. 4

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Distancia intercondilar: El articulador permite ajustar la distancia intercondílea a una distancia muy semejante a la del paciente. Esto es importante para determinar las trayectorias excéntricas de las cúspides céntricas de las piezas posteriores sobre las caras oclusales opuestas.

Para ajustar este articulador son necesarias tres técnicas de montaje: -Registro o transferencia con arco facial -Registro de RC -Registros excéntricos Transferencia con arco facial: El objetivo de este registro es el traspaso de la posición espacial del maxilar en relación con el eje intercondilar, desde el paciente al articulador. Se utiliza para montar con precisión el modelo maxilar en el articulador. Se orienta a partir de tres puntos, dos posteriores y una anterior. Las referencias posteriores son el eje intercondilar y la referencia anterior el nasion (pto. Orbitario). En algunos articuladores este arco permite determinar la distancia intercondilar del paciente. Registro de RC: Para cementar el modelo mandibular al articulador, éste se debe orientar adecuadamente en relación con el modelo maxilar. Esto se logra determinando la posición mandibular deseada, manteniendo esta relación mientras se fija el modelo mandibular en el articulador con yeso. Si el montaje se realiza en PMI no es posible reproducir discrepancias entre RC y PMI que existan en el paciente. Obtenida la RC es posible montar el modelo mandibular al articulador. Montado el modelo mandibular se retira el registro interoclusal lo que permite que los dientes contacten con las ATMs en RC, posición del primer contacto en céntrica. Luego es posible observar cómo los dientes se desplazan hacia PMI, una posición más estable (área de céntrica). Y desde aquí examinar las excursiones laterales y excéntricas. Registros interoclusales excéntricos: Se utilizan para ajustar el articulador de manera que reproduzca el movimiento del cóndilo. Permiten visualizar el movimiento medial y descendente del cóndilo orbitante en el movimiento de lateralidad. La fosa articular del articulador se adapta a la nueva posición del cóndilo, al igual que el ángulo de Bennett **Se debe tener en cuenta que el articulador reproduce trayectorias rectas y anatómicamente los trayectos son curvos. Ventajas del articulador semiajustable: - Adaptabilidad - Mayor exactitud, menor necesidad de ajustes 5

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- Menor costo en horas sillón -Confiabilidad en la utilización de la técnica por método indirecto. Desventajas: - Mas tiempo de preparación -Costo inicial alto

Articulador Totalmente Ajustable: Es el instrumento más sofisticado en la Odontología para reproducir el movimiento mandibular. Su alta complejidad le permite reproducir la mayor parte de los movimientos condíleos en un paciente individual: -Inclinación condílea -Angulo de Bennett -Movimiento del cóndilo de rotación -Distancia intercondílea Movimiento del cóndilo de rotación: Durante el movimiento de lateralidad, el cóndilo del lado de trabajo (de rotación), gira en torno a un eje vertical y además se desplaza en sentido lateral. Esto es importante porque influye en la profundidad de las fosas y altura de las cúspides, así como en la dirección del surco establecido en los dientes posteriores. Ventajas: -Capacidad de reproducir los movimientos mandibulares. -Permite minimizar la necesidad de ajustes en las restauraciones en boca. -Optimiza el tiempo sillón. Desventajas: -Costo inicial muy alto -Tiempo de preparación

Elección de un articulador: 1. Características de la oclusión del paciente. 2. Técnicas de rehabilitación planificadas. 3. Conocimiento de las limitaciones del articulador. 4. Habilidad del clínico. 1. Características de la oclusión del paciente: Cuando es necesario restaurar la guía dentaria anterior por pérdida o mala alineación de las piezas dentarias. 2. Magnitud de las técnicas de rehabilitación: La razón de utilizar un articulador es minimizar la necesidad de ajustes intrabucales de las restauraciones que se realizan. A mayor sofisticación del instrumento disminuye la posibilidad de tener que hacer retoques o ajustes. La demanda de tiempo hace elegir un articulador más amigable. 3. Conocimiento de las limitaciones del articulador: Antes de elegir un instrumento se deben conocer todas las ventajas y desventajas de éste. 6

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Se debe optar por un instrumento que permita reproducir con facilidad las características de la oclusión óptima y que requiera la menor cantidad de ajustes en boca. **A mayores limitaciones del articulador son necesarias mayores adecuaciones de la rehabilitación. 4. Habilidad del clínico: “Un articulador es tan exacto como el clínico que lo utiliza”.

ARTICULADORES TIPO ARCON Y NO ARCON

ARCON

NO ARCON

En el articulador tipo Arcón, los elementos que representan al cóndilo están en el cuerpo inferior del articulador, igual como están los cóndilos en la mandíbula. Las fosas mecánicas están situadas en la rama superior, simulando la posición de las fosas glenoídeas en el craneo. En los del tipo No Arcón las pistas condilares que simulan las fosas glenoídeas son solidarias de la rama inferior y los elementos condilares del superior. 7

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ARARCON

NO ARCON

El ángulo entre el plano inclinado de la trayectoria condilar y el plano oclusal de las piezas superiores permanece constante en un articulador tipo Arcon, tanto si está abierto (A) como si está cerrado (B)
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Articulador Whip Mix 2240 de platina intercambiable

Distancia intercondilar fija

Seguro

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Ajuste con metal de baja fusión para estandarizar todos los articuladores

Mesa incisal de acrílico

Línea de montaje del vástago incisal

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Fosas articulares

Tornillo de graduación de la inclinación de de la fosa

Fosa curva

Tornillo de fijación del ángulo de Bennet

Indicador del ángulo de Bennett

Indicador de la inclinación ságito condilar

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Arco facial Elementos auriculares

Barra anterior o transversal del arco

Detalle del orificio del elemento auricular que ajusta en el pin del elemento condilar, destinado al montaje del modelo superior

En los modelos mas nuevos el nasión se desliza lateralmente en la barra anterior del arco facial y no es desmontable

Tornillo de fijación del vástago de la horquilla a la doble nuez

Tornillo de fijación de la nuez a la barra vertical del arco facial

Horquilla de montaje

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Montaje del modelo superior

Los modelos de yeso son convenientemente recortados y revisados minuciosamente a fin de eliminar excesos de yeso que pudieran encontrarse especialmente en la zona de caras oclusales de piezas posteriores. En la base del modelo se realizan muescas destinadas a permitir el remontaje del modelo en la posición correcta en caso de que fuera necesario. En la base del modelo se traza una línea con ayuda de una regla, que facilite la ubicación sobre la horquilla de montaje, línea que va por la línea media dentaria, en relación con el rafe medio. En la horquilla del arco facial se pone una cantidad de cera rosada que permita la impresión de las caras oclusales de los dientes superiores. Dependiendo de la cantidad de piezas presentes o de la curva que pudieran presentar se deberá agregar más cera en algunos sectores para que la horquilla asiente perfectamente y sin básculas. El modelo se posiciona sobre la cera reblandecida, cuidando que con la línea de orientación quede perfectamente centrado y cuidando que los dientes no toquen el metal de la horquilla.

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Realizada la impresión de las piezas superiores en la cera reblandecida y teniendo la seguridad que la impresión está correcta, la llevamos a boca, ubicándola de acuerdo a la impresión que dejaron las piezas en la cera y se pide al paciente que la sontenga con sus pulgares, apretada contra los dientes a nivel de premolares.

Se enfría la cera y se retira la horquilla de la boca del paciente, se recortan y eliminan los excesos de cera y todas las zonas en que hayan podido dejar huellas los tejidos blandos. Se sitúa el modelo superior en las marcas de la horquilla para controlar que el asentamiento sea lo más estable, sin balanceos ni inestabilidades. Se vuelve a llevar la horquilla a la boca. Se procede a confirmar que la horquilla a quedado puesta en la posición correcta, mirando al paciente desde detrás de la cabeza, en donde deberá apreciarse que el vástago de la horquilla está en línea con la línea media del paciente.

Se ubica el arco posición: los elementos auriculares en los oídos, el nasión a nivel anterior, todo muy bien ajustado, se apretan los tornillos de cabeza grafilada. Luego se procede a ubicar el vástago de la horquilla en la doble nuez 14

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Tornillos de cabeza grafilada

Es ubicado ahora el apoyo en el nasión. Moviendo el arco hacia arriba y hacia abajo, y extendiendo la varilla que soporta el bloque con un poco de presión, se lleva hasta apoyarse en el nasión, bien centrado. Se debe ejercer presión con un dedo sobre la varilla del nasión, y con los dedos restantes sobre el arco facial en sentido contrario, para logar el máximo ajuste y proceder enseguida a apretar el tornillo de fijación.

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Con el arco facial en su posición en los conductos auditivos y con el soporte en el nasión, se empuja la doble nuez por el vástago de la horquilla hacia atrás hasta que esté cerca de los labios, sin llegar a tocarlos. Se aprieta firmemente en la posición, girando la llave. Se fija enseguida la doble nuez a la barra vertical del arco facial, apretando la llave correspondiente.

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Llave que fija la doble nuez a la barra vertical del arco facial

Llave que fija el vástago de la horquilla a la doble nuez Debe evitarse los efectos de torsión que pudieran producirse al apretar las llaves de la doble nuez; especialmente al apretar la llave que fija la doble nuez a la barra vertical del arco. Para esto hay que ejercer una presión controlada, sujetando con una mano el arco facial ejerciendo torque en el sentido contrario al del apriete de la llave.

En este momento, fijadas todas las llaves de apriete, el paciente debe dejar de apretar la horquilla de cera contra los dientes y el arco facial deberá quedar en la posición fijada, sin que se produzca un movimiento de desajuste en la impresión en cera en la horquilla. Si se produce algún desajuste, se deberá realizar el procedimiento nuevamente.

Para retirar el arco facial se afloja el tornillo que fija al nasión, y se retira hacia atrás. Se aflojan los tornillos de fijación del arco, se baja un poco el arco, empujándolo levemente hacia atrás y arriba a fin de retirar los elementos auriculares de los oídos. 17

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Montaje del arco facial sobre la rama superior del articulador

Se monta el arco facial en la rama superior del articulador. Los elementos que van en los conductos auditivos tienen un pequeño orificio que encaja en un vástago ubicado a un costado del elemento que forma la fosa glenoídea. El puntero incisal se levanta y fija en su extremo inferior a fin de que la rama superior del articulador descanse en la barra transversal del arco facial. 18

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La punta del vástago de la horquilla debe descansar sobre el bloque plástico que constituye la mesa incisal. El elemento que corresponde a la fosa glenoídea se mueve hasta hacer coincidir la raya con la posición FB marcada en la rama superior del articulador, que es la posición de montaje del modelo superior.

El clip que se encuentra en la parte superior del cuerpo del articulador se cierra manteniendo fija la rama superior del articulador. En esta posición de montaje, indicada por FB, el elemento condilar se encuentra en la posición más retruída en la fosa glenoídea.

A fin de sostener en posición la horquilla con el modelo superior, en el momento de agregar el yeso de montaje; se utiliza un soporte expansivo que evitará el desplazamiento de la horquilla. 19

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El modelo superior es previamente sumergido en agua para humedecer la base, cuidando que el agua no moje los dientes; para enseguida ser puesto en la impronta de cera de la horquilla. En la rama superior del articulador se fija una platina de montaje plástica o metálica y se está en condiciones de cementar el modelo superior.

Fijada una platina de montaje plástica al cuerpo superior del articulador, se prepara yeso de montaje, corriente u ortopédico. Se agrega una cantidad suficiente al modelo superior como para unirse a la platina; y se agrega también yeso a la platina plástica, dejando rellenas las retenciones que ésta posee. Luego se cierra el articulador, manteniendo presionado el cuerpo superior contra el modelo mientras el yeso fragua, a fin de contrarrestrar la expansión de fraguado. Debe cuidarse al cerrar la rama superior sobre el modelo de que el yeso no presione el modelo y lo desplaze, y que la rama superior toque con la barra transversal del arco facial. Es importante fijar el modelo en un primer momento, cuando ya haya fraguado, se puede completar con más yeso.

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REGISTRO DE LA RELACION CENTRICA Una vez cementado el modelo maxilar en el articulador, se debe proceder a montar el modelo mandibular, para esto es necesario obtener del paciente un segundo registro. Deberemos tener una oblea de cera preparada para este efecto, unas pinzas Miller para usarlas en conjunto con láminas de Shim Stock; y la´minas de Long. Se prepara una oblea de cera de doble espesor, que cubra las caras oclusales de premolares y molares, abarcando hasta mesial del canino. En la parte central lleva un refuerzo de cera, por ambas caras, para evitar que se deforme en la boca y haga contacto con los tejidos blandos.

Debe quedar absolutamente recta al hacer contacto con las piezas posteriores. En extensión sobre las caras oclusales de posteriores, debe cubrir solamente las cúspides palatinas, dejando las cúspides vestibulares libres. 21

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DESPROGRAMACION CON LAMINAS DE LONG Los espaciadores o láminas de Long son pequeñas láminas de material plástico o polietileno de unos 20 mm de ancho y 50 mm de largo, que se colocan entre los incisivos centrales superiores e inferiores, con el objeto de eliminar los contactos dentarios en la parte posterior. El paciente se encontrará en la posición mas horizontal que sea posible, relajado y se le deberá concientizar del procedimiento a realizar. Se le explica que no deberá protuír la mandíbula cuando sean colocadas las láminas, y que la presión que ejerza sobre ellas sea moderada, de manera que el operador no pueda retirarlas, pero sin hacer fuerza excesiva. Se ubican los espaciadores en su posición, partiendo con la mayor cantidad de láminas. Se deja al paciente en esa posición, cuidando que no protruya la mandíbula, y explicándole al paciente que pueden aparecer zonas dolorosas; las que pueden ser explicadas porque la musculatura no está relajada y por lo tanto la mandíbula aún no está en relación céntrica. Lo más común es dolor relacionado con fibras del pterigoídeo externo en uno o ambos lados, referido a nivel de molares. Pasados unos 5 a 7 minutos se debiera haber logrado una neuro-mio-relajación del sistema Gnático mediante la interrupción de los mecanismos neuromusculares responsables del cierre habitual de la mandíbula Luego se cambia la posición del paciente. Se sienta derecho sin apoyar la cabeza en el respaldo. Se comienzan a eliminar láminas de a poco sin dejar que el paciente contacte, hasta que el paciente logra el primer contacto dentario posterior. En ese momento se puede confirmar con una lámina de Shim Stock, y si existe ese primer contacto, se agregan un par de láminas y se deja en esa posición.

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Se plastifica la oblea de cera en la zona de caras oclusales, se retiran las láminas, se ubica la oblea, se colocan nuevamente las láminas y se pide al paciente que cierre tratando de morder con los molares y no haciendo prehensión con los dientes anteriores ( el paciente tiende a morder las láminas). Para asegurarnos de que el registro es correcto procedemos a hacer un ciclaje de los músculos.Este consiste en que el paciente resbale la mandíbula sobre las láminas de Long y vuelva al registro siempre en la misma posición.

Para el ciclaje muscular pedimos al paciente que protruya y retruya al menos tres veces sobre las láminas con el registro aún interpuesto. Luego enfriamos la cera, retiramos la oblea con pinzas, lavamos, secamos y observamos.

El registro debe ser de un espesor mínimo, pero sin estar perforado. La perforación de la cera obliga a repetir el procedimiento porque se generó un reflejo a partir del contacto interoclusal. 23

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Se invierte el articulador y se coloca el registro de relación céntrica en su posición en el modelo superior; sobre él ubicamos el modelo mandibular, que debe asentar perfectamente sin básculas. Con ayuda de un lápiz de grafito y una regla se trazan tres líneas, una a nivel de incisivos y las otras a cada lado de la arcada a nivel de premolares. La línea debe abarcar piezas superiores e inferiores. Servirán para relacionar los modelos sin la oblea interpuesta.

En el montaje del modelo inferior se debe compensar el espesor de la cera utilizada para el registro. Por un efecto geométrico un milímetro a nivel de molares es normalmente mucho más a nivel de incisivos. La compensación se puede realizar de dos maneras: la primera es aumentar 1 mm en el vástago de montaje ( 1 mm más allá de la línea que circunda totalmente el vástago); o bien medir la distancia desde la base del modelo inferior a la platina de la rama inferior sin la oblea de registro interpuesta 24

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La compensación más efectiva es midiendo la distancia desde la base del modelo inferior a la platina de la rama inferior sin la oblea de registro interpuesta ( los modelos se orientan haciendo coincidir las líneas laterales), se obtiene una distancia X. Luego se interpone la oblea de registro y se vuelve a medir la distancia entre la base del modelo y la platina de la rama inferior, obteniéndo una distancia menor que X. Entonces se debe «compensar», esto es elongar el vástago incisal para aumentar la distancia entre las ramas del articulador, lo suficiente como para que la distancia entre la base del modelo y la rama mandibular del articulador sea igual a la registrada sin la oblea interpuesta. Medida con registro de cera Medida sin registro de cera Aumento arbitrario de 1 mm por sobre la línea que rodea al vástago. O de un par de mm, resultantes de la resta de la medida con la cera y sin la cera

Línea que rodea al vástago

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Se procede a cementar el modelo mandibular, preparando yeso a consistencia cremosa y se aplica en las retenciones de la platina y sobre el modelo previamente hidratado unos cinco minutos. Se cierra el articulador y se fijan las ramas con una banda elástica.

REGISTROS LATERALES Para los registros laterales se fabrican dos obleas de cera, una para el registro derecho y una para el izquierdo. Cada oblea deberá cubrir las caras oclusales de piezas posteriores; y tendra un grueso de dos láminas de cera en el lado de contacto y de tres o más en el lado de no contacto. Se guía al paciente al cierre en posición de contacto láterotrusivo (lateralidad) y se toma nota visual de la posición de la línea media de la arcada inferior en relación con los incisivos superiores.

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Guía de la mandíbula a excursiones laterales

Mordidas laterales de cera

Se mide y marca con un lápiz, en los incisivos superiores, los puntos que coincidirían con la línea media inferior si el paciente desplazara la mandíbula 5 mm hacia un lado y hacia el otro, en excursiones laterales. Con la mano en el mentón del paciente, se le hace abrir ligeramente. Guiando la mandíbula aproximadamente 5 mm. hacia la izquierda y cerrándola hasta que los dientes contacten ligeramente. Se le explica que va a repetir el proceso con un poco de cera entre sus dientes, y que se espera de él que cierre con cuidado hasta que se le diga que pare. Se ayuda al paciente a realizar este registro facilitándole un espejo para que pueda observarse. En la generalidad de los pacientes los 5 mm de lateralidad corresponden al contacto cúspide a cuspide de canino superior e inferior.

Se prepara la oblea, se plastifica, se lleva a boca, situándola sobre la hemiarcada izquierda. Aguantando la cera con la mano izquierda, se guía al paciente para cierre en lateralidad con la ayuda del espejo. Se repite el cierre ya practicado, hasta que los dientes se hundan, aproximadamente, 1 mm. en la cera . 27

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Se enfría la cera con aire comprimido y se retira de la boca, poniéndola en una taza de goma con agua fría. Se repiten los mismos pasos, con otro bloque de mordida, en el lado derecho. Para tener un mejor control del momento en que las piezas dentarias hacen contacto es útil hacer un recorte a nivel del canino en la oblea de cera, para visualizar sin interferencias el contacto entre los caninos. Es importante que el registro de mordida reproduzca perfectamente junto con el lado de trabajo, el lado de no trabajo, a fin de lograr un perfecto asentamiento de los modelos y una correcta programación de las guías condilares.

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PROGRAMACION DEL ARTICULADOR Programar el articulador es individualizar el instrumento para nuestro paciente . Esto se hace a partir de los registros que se obtienen del paciente y que nos permiten determinar la inclinación de la fosa articular y el Angulo de Bennett; esto es determinar la inclinación de la vertiente posterior de la eminencia articular y de la pared medial de la fosa articular de nuestro paciente. Comprobando que el seguro del articulador está libre, se afloja ligeramente el par de tornillos de cabeza grafilada más centrales, de la parte posterosuperior del articulador. Ajustando las dos guias condilares a 0°. Se afloja ahora los otros dos tomillos de cabeza grafilada situados más lateralmente. Ajustando la desviación lateral a su posición más abierta. Se sube el puntero de la guía incisal de modo que no toque el bloque de plástico en ninguna posición.

Se invierte el cuerpo superior del articulador, con el modelo montado, y se asienta el registro lateral izquierdo sobre los dientes del modelo superior. Asegurándose de que los dientes estén completamente asentados en las correspondientes marcas de la cera. Se toma en la mano izquierda la rama superior del articulador y se sitúa el elemento condilar izquierdo en la guía condilar del mismo lado. Se asienta con cuidado los dientes del modelo nferior en las marcas del registro de cera. Asegurándose de que el asentamiento sea completo. Se mantiene el articulador en esa posición sujetando su lado izquierdo con una mano y apoyándolo contra el tórax o estómago.

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Se debe observar que el elemento condilar derecho se ha movido hacía abajo, hacia adelante y hacia adentro. No toca la guía condilar en ningún punto. Tornillo de fijación

Se ajusta la inclinación de la guía derecha aflojando su tornillo de fijación. Girando la guía hacia abajo hasta que la pared superior (curva) toque el elemento condilar. Se aprieta el tornillo de fijación.

Se ajusta ahora la desviación lateral (movimiento de Bennett) aflojando el tornillo de fijación lateral y girando la guía de desviación lateral hasta que toque la superficie interna o medial del elemento condílar. Se reaprieta el tornillo de fijación y se ajusta la guía condilar izquierda usando el registro de la excursión lateral derecho y repitiendo los mismos pasos.

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Angulo de Bennet

Tornillo de fijación

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Guía anterior Ya se ha hecho notar la influencia de la articulación témporomandibular sobre el esquema oclusal. Con el empleo de los registros laterales para ajustar las guías condilares hemos podido transferir algunas de las características de la articulación témporomandibular al articulador semiajustable. También hay que tener en cuenta la influencia sobre la oclusión de los incisivos y caninos (esto es, la guía anterior) durante los movimientos excursivos. La guía que proporcionan los dientes anteriores a la mandíbula durante sus movimientos, se puede registrar, y sirve para completar el ajuste del articulador . La guia anterior, efectivamente, se puede transferir de los dientes al bloque de guía incisal del articulador. Si hay que colocar coronas en los dientes anteriores, es de la mayor importancia el que la guía incisal quede registrada en el articulador. Si no se hace, las restauraciónes tendrán unos contornos y una longitud que no proporcionarán la guía anterior adecuada. Los modelos montados se examinan en el articulador y se valora la guía anterior. Si en el lado de no trabajo hay alguna interferencia, ésta se elimina del modelo para que el articulador se pueda mover libremente sin que los dientes anteriores pierdan contacto. Ver si la guía anterior es adecuada. Si no lo es, ya sea por La guía anterior puede ser registrada en acrílico en el blodesgastes o abrasiones, fracque de guía incisal de plástico turas o por ausencia de dientes, se deberá restaurar lo mejor posible con cera para incrustaciones o con dientes artificiales de acrílico.

Una vez así arreglado el modelo, si era necesario, se levanta el puntero de la guía incisal (el extremo redondo hacia abajo) de modo que en todas las excursiones el puntero quede separado del bloque incisal por lo menos 1 mm.

El puntero incisal separado del bloque de plástico

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Se deja caer una o dos gotas de monómero sobre la guía incisal de plástico. Se mezcla una pequeña cantidad de acrílico para cubetas y estando todavía fluído, se pone una pequeña cantidad sobre la guía incisal. Cuando el acrílico sin polimerizar ha tomado más cuerpo, se pone una cantidad adicional, hasta que en el bloque incisal haya un grueso de unos 6 mm. de acrílico para cubetas. Se lubrica con vaselina el extremo redondo del puntero incisal y las superficies funcionales de los dientes anteriores. Se cierra el articulador a oclusión completa de modo que el puntero incisal se hunda en la masa blanda de acrílico. Se mueve repetidamente el articulador en todas direcciones vigilando de que los dientes anteriores no pierdan contacto en ningún momento. El extremo del puntero incisal va modelando el acrílico conformándolo a las distintas posibilidades de movimento. Se persiste con los movimientos del Sobre el bloque de plástico se deposita resina articulador hasta que el acrílico haya acrílica para cubetas polimerizado totalmente.

El puntero sobre el acrílico blando

Se mueve el articulador en todas direcciones

Se recorta el exceso de acrílico. El extremo del puntero ha actuado de aguja inscriptora registrando la guía incisiva. Ahora será posible reproducir la influencia de los dientes anteriores sobre el movimiento de los modelos, incluso si los caninos e incisivos han sido tallados y si se ha reducido su borde incisal. El registro de guía anterior sobre el bloque de plástico

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Montaje de modelos MMIX