Manejo Vias Aereas 3ra Semana

MANEJO VIAS AEREAS

Dra. Evangelina Hernández Médico Anestesióloga

OBJETIVOS  

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Prioridad mayor: Vía aérea permeable Anatomía de las vías aéreas superiores e inervación Evaluación de las vías aéreas Utilización de diferentes dispositivos y procedimientos para mantener permeable las vías aéreas superiores Intubación oro- nasotraqueal y otras alternativas Complicaciones

ANATOMÍA DEL APARATO RESPIRATORIO Para llegar a los pulmones el aire atmosférico sigue un largo conducto que se conoce con el nombre de tractus respiratorio o vías aéreas, constituida por: VÍA RESPIRATORIA ALTA: 1. Fosas nasales. 2. Faringe. VÍA RESPIRATORIA BAJA: 3. Laringe. 4. Tráquea. 5. Bronquios y sus ramificaciones. 6. Pulmones.

-CAVIDAD NASAL -CAVIDAD ORAL -FARINGE -LARINGE -TERCIO SUP. TRÁQUEA

FARINGE

LARINGE

Situada en la región del cuello a nivel de las IV, V vértebras cervicales.

trada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de GLOTIS.

do la glotis se encuentra un cartílago en forma de lengüeta que el nombre de EPIGLOTIS

nge en su interior presenta un estrechamiento, producido por 4 repliegues, dos a cada lado, den

os articulados entre sí y unidos por músculos y membranas. Los principales cartílago

N. TRIGEMINO N. ESFINOPALATINOS N. FACIAL NASOFARINGE

CAVIDAD NASAL

OROFARINGE

BOCA

N. LINGUAL N. GLOSOFARINGEO

EPIGLOTIS

RAMA LARINGEA SUPERIOR N. VAGO

HIPOFARINGE

RIEGO SANGUINEO

RAMAS CAROTIDEAS ARTERIA TIROIDEA

ARTERIA CRICOTIROIDEA

Evaluacion vías aéreas I

plicaciones anestésicas previas s cervical ervical edema, limitación apertura boca) mpresión extrinseca y obst intrinseca órbida mia (limitación movimientos mandíbula) inestabilidad atlant-occipital,micrognatia

e Piere-Robin:Fisura palatina: cierre incompleto del paladar. Glosoptosis: caída de la lengua hacia

natia/micrognatia: mandíbula anormalmente pequeña y retraida.

Cuello corto

Evaluacion vías aéreas

Clasificación de Mallampati, Samsson y Young blando + pilares + úvula

faríngea posterior visible por detrás del paladar blando pero la base de la lengua no deja v

sivamente se ve el paladar blando

logra ver el paladar blando

edice intubación fácil.

predice cierta dificultad para intubar

Cla sif ica ción d e Cor m a ck y Le h a n e

intubación endotraqueal al realizar la laringoscopía directa, según las estruc

Clasificación de Cormack y Lehane

I: Cuerdas vocales son visibles en su totalidad. o II: Cuerdas vocales visibles parcialmente. o III: Sólo se observa la glotis. o IV: No se ve la epiglotis

o I: Intubación muy fácil o II: cierto grado de dificultad o III: Intubación muy difícil, pero posible o IV: Intubación posible con técnicas especiales.

> 6.5cm 6.0 – 6.5cm : < 6.0cm

Distancia Tiromentoniana (Escala de Patil Andreti)

Desde el borde superior del cartílago tiroides hasta el borde del mentó

aringoscopíae intubación endotraqueal sin dificultad.

aringoscopíae intubación endotraquealcon cierta dificultad.

Intubación endotraqueal muy difícil o imposible.

Distancia Esternomentoniana

§Clase I. Más de 13 cm distancia de un línea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del m §Clase II. De 12 a 13 cm §Clase III. De 11 a 12 cm §Clase IV. Menos de 11 cm

ncia de ≤12.5cm predice una intubación difícil.

Distancia Interincisivos

Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca completam Si el paciente presenta adoncia se medirá la distancia entre la encía superior e inferior

 Clase

I:

> 3cm

Clase

II: 2.6 - 3cm

Clase

IV: 2.0 - 2.5cm

Clase

IV: < 2cm

Protrusión mandibular Clase

I: Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior Clase II: Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. Clase III: Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.  vClase

III se asocia a intubación dificultosa.

Se lleva el mentón hacia adelante lo más posible

Pronóstico de Intubación Difícil

Apertura

bucal < 2 cm

Distancia

Patil < 6 cm

Mallampati

Peso

≥ III

> 20 % peso ideal

Historia

de ID previa

Flexión

del cuello < 80 grados

NO

Protrucción de la mandíbula

Imposibilidad

de morder labio superior con arcada inferior (grado III)

Intubación Orotraqueal Objetivos § Mantener la permeabilidad de la vía aérea. § Proteger a la vía aérea de la broncoaspiración. § Facilitar la eliminación de secreciones bronquiales. § Proporcionar un sostén para la ventilación mecánica. § En la PCR se puede administrar fármacos a través.

uea del paciente a través de las vías respiratorias altas. Dependiendo de la v

en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento

n intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimación cardio pulmonar (R.C

Laringoscopio q Herramienta para manejar con la mano izquierda. q Diseñado para facilitar la visualización de la laringe. q q Las palas tienen diferentes diseños y tamaños. q q Las palas más usadas son: q Macintosh curva: se introduce en la vallécula, anterior a la epiglotis q q Miller recta: se introduce pasada la epiglotis.

Técnica de Intubación Orotraqueal 

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Buena ventilación y oxigenación. Equipo de succión disponible. Verificar balón del tubo endotraqueal y laringoscopio. Inmovilización manual de la cabeza y cuello. El laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda. Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua hacia la izquierda en dirección a la

Técnica de Intubación Orotraqueal 

Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales.



Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales.



Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea.

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Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto

Técnica de Intubación Orotraqueal v El m anguit o es insuflado con 10 a 20cc de aire, suficient es para lograr un sello adecuado. v Cerciorarse de la posición del t ubo vent ilando por m edio del disposit ivo bolsa-válvula-t ubo. v Confirm ación Prim aria : Observar expansión t orácica y auscult ar t órax y abdom en y visualice las cuerdas vocales. v Asegurar el t ubo. v Confirm ación Secundaria: v

Det ect ores colorim ét ricos de CO2

v

Disposit ivos det ect ores esofágicos

v Radiografía de Tórax PA. v

INTUBACIóN NASOTRAQUEAL

ØVasoconstrictor

tópico ØRociador tópico para anestesia ØLubricación del tubo

TUBOS ENDOTRAQUEALES § Tienen la punta atraumática § A lo largo de todo el tubo hay una línea de contraste radiopaca con escala, que permite ver si la posición del tubo en la traquea es la deseada. § Un agujero en la parte distal (ojo de Murphy). Material del que están hechos: §Cloruro de polivinilo(PVC) transparente §Silicona

O NO poseen un refuerzo interior para evitar que se acoden, es similar a un muelle que se extiende a lo larg tuaciones especiales, como en intervenciones maxilo faciales, en las que la posición del paciente sea prono. son de PVC transparente y los podemos encontrar con y sin neumo. para intervenciones con láser formas no habituales para contextos no quirúrgicos (Tubos RAE)

Los distintos tubos los podemos encontrar en todos los tamaños y formas . El diámetro varía de 2.0 a 10mm en aumento de medio milímetro.

Tamaños (según el diámetro interno del tubo) q Este va a depender de la edad del niño. En el mercado hay tamaños desde 2mm para neonatos hasta el 7.5 –8 mm para adolescentes, siendo iguales que los de adulto. q Hay varios métodos para elegir el tamaño adecuado, pero el más fácil es: q Neonatos muy prematuros o de bajopeso: q de q q

2, 2.5, 3 mm Recién nacidos a término y lactantes menores 6 meses: 3.5 mm Lactante entre 6 meses y 1 año: 4 mm Mayores de 1 año se usa la fórmula: TET= 4 + (edad en años / 4)

Manejo de las vías aéreas Cánula

oro y nasofaríngea Máscara facial Máscara Laríngea Combitubo Intubación de la tráquea (oral, nasal) Intubación con fibroendoscopio Traqueostomía- Cricotiroidectomía

Manejo de las vias aéreas

MASCARILLA FACIAL

§Contiene orificio de 22 mm que se fija al circuito respiratorio. §Se debe ajustar con la mano izq. §La presión digital se debe realizar sobre la mandíbula ósea. §Presión positiva de ventilación se limitaa 20 cmH2O

COMPLICACIONES §Lesión por presión rama n. trigémino o n. facial por uso prolongado. §Abrasiones corneales por presión sobre los ojos §Lesión isquémica por prolongado uso de tirantes.

Dispositivos Supraglóticos

Mascarilla laríngea Combitube Fastrach Tubo Laríngeo

Mascarilla laríngea Proseal

LMA-CLassic™: para uso de rutina (reutilizable) LMA-Flexible™: para cirugía dental, de oído, garganta, nariz, cabeza o cuello (Reutilizable) LMA-Fastrach™: para la vía aérea anatómicamente dificultosa (reutilizable) LMA-Unique™: para uso de rutina (descartable)

MASCARA LARINGEA INDICACIONES • Fracaso en la intubación • Traumatismo cervical o facial • Quemaduras en la cara • Malformaciones anatómicas

Mascarilla Laríngea §Se asienta en la hipofaringe, donde forma un sello circunferencial de baja presión. §Existen 8 tamaños: desde neonatos a adultos. Ventajas §Alternativa a la intubación traqueal. §Fácil colocación.

§Contraindicaciones

§No es necesaria relajación muscular. § Obesidad mórbida §Cualquier tipo de ventilación. §Obesidad (dism complianza pulmon §Patologías faríngeas ( absceso) §Obstrucción faríngea §Estómago lleno §Hernia Hiatal Desventajas §Embarazo (??) §La vía aérea no queda protegida de la broncoaspiración. §Aumento resistencia vías aéreas §No protege del broncoespasmo.

Mascarilla Laríngea Colocación §Se lubrica la parte posterior. §Se sujeta como un lápiz. §Se hace presión en el paladar. §Inflado del manguito.

Mascarilla Laríngea ProSeal §Presenta un tubo de drenaje gástrico. §Permite pasar una SNG a su través sin quitar la mascarilla. §Introductor metálico desmontable.

Mascarillas laríngeas Tamaño 1: neonatos y bebés hasta 6.5 kg. Tamaño 2: de 6.5 kg a 20 kg. Tamaño 2½: de 20 a 30 kg. Tamaño 3: jóvenes de 30 a 60 kg. Tamaño 4: normal y adultos (>70 kg).

Mascarilla Laríngea Fastrach

gida con un mango metálico que permite su introducción con una sola mano.

diseñado de punta blanda para la IOT. Al primer intento en el 50-80% de los casos

piglotis.

Tubo Laríngeo §Se introduce a ciegas y por su curvatura se va a introducir en

§Se infla primero el globo faríngeo (50-80 cc) y luego el esofági §Fácil colocación: 80% al primer intento. §Evita la regurgitación gástrica.

§En los nuevos modelos se puede aspirar el contenido gástrico

§Similar al Tubo laríngeo pero con doble luz con dos conexiones proximales. §2 balones: Faríngeo (40-100 cc) y esofágico (40-85 cc). §Introducción “a ciegas”, en esófago. §Protege la aspiración gástrica §2 tamaños 41 y 37. Se empiezan a ver tamaños ped. §

COMBITUBO

Intubación retrógrada

§Punción traqueal. §Introducción de la guía §Se saca la guía por la boca. §Se desliza el tubo por la guía hasta la tráquea. §Retirada de la guía.

Cricotiroidotomía §Percutánea o quirúrgica: En situaciones de urgencia está más indicada la percutánea. Se emplea menos tiempo y la dificultad es menor. §Como último recurso.

CRICOTIROTOMIA

Otros sistemas

Copa

Endotrol

Paxpress

Laringoscopio de Bullard

BRONCOSCOPIO FIBRA OPTICA

Permite la observación de la laringe El tubo tiene dos fascíclulo:

q Uno transmite la luz desde una fuerte luminica Otro proporciona una imagen de de alta resolución.

Complicaciones intubación de la tráquea

n esofágica, endobronquial, globito en la laringe) dientes, laceraciones de mucosas, faringitis, luxación mandibular, di A, disrritmias, aumento de las presiones intraolculares e intracerebr oración del manguito)

Complicaciones intubación de la tráquea II) Mientras el tubo está colocado: POSICIÓN INCORRECTA (EXTUBACIÓN NO INTENCIONAL, INTUB. ENDOBRONQUIAL,

q

Ø

INTUBACIÓN ESOFÁGICA: HIPOXIA Y MUERTE.

Ø

INTUBACIÓN DEL BRONQUIO PRINCIPAL DERECHO PRODUCE COLAPSO DEL PULMÓN IZQUIERDO.

Ø

INCAPACIDAD PARA INTUBAR: HIPOXIA Y MUERTE.

Ø



INDUCCIÓN DE VÓMITO LLEVA A LA

q

TRAUMATISMO VÍAS SUPERIORES (INFLAMACIÓN, ULCERACIÓN DE MUCOSAS, OCLUSIÓN DEL TUBO Ø EL TRAUMA DE LA VÍA AÉREA (HOJA DEL LARINGOSCOPIO; PUNTA DEL TUBO O GUIADOR): HEMORRAGÍA Y BRONCOASPIRACIÓN. Ø ASTILLADO O AFLOJAMIENTO Y PÉRDIDA DE LOS DIENTES. Ø LA RUPTURA/FUGA DEL BALÓN DEL TUBO PROVOCA

BRONCOASPIRACIÓN, HIPOXIA Y

PÉRDIDA DEL SELLO

MUERTE.

DURANTE LA VENTILACIÓN. Ø CONVERSIÓN DE UNA LESIÓN VERTEBRAL CERVICAL SIN DAÑO NEUROLÓGICO EN UNA

Complicaciones intubación de la tráquea III) POSTERIOR A LA EXTUBACIÓN)

Edema, estenosis sub glótica y de la tráquea 2.Ronquera (granulomas, parálisis cuerdas vocales) 3.Funcionamiento deficiente de la laringe y aspiración 4.Reflejos fisiológicos (laringoespasmos) 1.