Manejo Perioperatorio Aneurisma

20/02/2008

Manejo Perioperatorio Aneurisma de Aorta Abdominal La mayoría de las cirugías de Aorta Abdominal abiertas son realizadas por aneurisma o enfermedad oclusiva. La prevalencia del Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA) es 8.9% en ♂ y 2, 2% en ♀ en edades entre los 25 y 84 años. Estos son mucho más frecuentes q lo AATorácicos. Otros factores de riesgo (FR) son: edad avanzada, ser fumador, HTA, DL y ↓ colesterol HDL, aterosclerosis, antecedentes familiares (aunque aún no se han identificado los genes responsables. El tamaño del AAA es el FR individual más importante para la rotura aneurismática por lo que existe el consenso de resección electiva cuando su diámetro supera los 6cm y posiblemente los 5cm. El manejo de los AAA más pequeños es más controvertido ( unos defienden la reparación precoz mientras otros optan por el seguimiento con estudios de imagen cada 6 meses). En las mujeres el riesgo de rotura es mayor y el diámetro de mayor R es menor (>5cm). 3/4 de los AAA son asintomáticos en el momento del diagnóstico (son detectados de forma casual por exámenes radiológicos o por exploración física: masa epigástrica pulsátil). Los síntomas posibles son: dolor abdominal vago, dolor de espalda, y, raramente, síntomas de obstrucción abdominal o ureteral. El dolor persistente, severo e irradiado a espalda e ingle es normalmente un signo de rotura del aneurisma. La enfermedad oclusiva aortoiliaca es normalmente asociada con otras manisfestaciones de oclusión arterial periférica y presenta síntomas y signos de isquemia como claudicación y cambios tróficos de extremidades inferiores (EEII). Estudios de imagen son necesarios para confirmar el diagnóstico y planear la intervención quirúrgica (IQx). El método de elección para confirmar el diagnóstico de AAA es la Ultrasonografía. Si se confirma el diagnóstico, la TC es usada para monitorizar el tamaño del aneurisma cada 6meses (aunq este tiempo cambiará dependiendo del tamaño, ya que a mayor tamaño, mayor R de rotura, por lo q deben vigilarse más estrechamente). Cuando se establece la necesidad quirúrgica, se precisan estudios que proporcionen mejor definición de las relaciones anatómicas con las estructuras vasculares circundantes, en particular las venas y arterias renales. Éstas incluyen TC con contraste, angioRMN y aortografía. Por su mayor disponibilidad, rapidez y posibilidad de reconstrucción en 3D, la TC es el método de evaluación quirúrgica preoperatoria más usada

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Antes de la intervención, la principal preocupación es la evaluación del riesgo operatorio, determinando hasta qué punto es razonable profundizar las investigaciones y qué medidas terapéuticas preventivas se pueden tomar.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA Enfermedad cardiovascular asociada Cardiopatía isquémica En algunos estudios, se ha demostrado que hasta el 66% de estos pacientes presentan lesiones estenóticas significativas en al menos un tronco coronario principal. Es un factor pronóstico desfavorable ya que las complicaciones cardiovasculares constituyen la principal causa de mortalidad operatoria (con diferencia).

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Insuficiencia cardiaca (IC) En este tipo de paciente (disnea de esfuerzo, cardiomegalia en una Rxtx) se debe determinar la fracción de eyección (FE) mediante ecocardiografía, una FE↓ es un buen índice de complicaciones cardiovasculares potenciales. El paciente q haya desarrollado un cuadro de IC debe ser sometido a la intervención con un tratamiento adaptado a su situación. Hipertensión arterial (HTA) Muy frecuente en el paciente operado de Ao, es responsable, en parte, de las lesiones ateromatosas q contribuyen a la aparición de la enfermedad. No es necesariamente un FR de complicaciones si se halla controlada y no se asocia a cardiopatía isquémica ni a IC. Se debe tener en cuenta un posible nefropatía hipertensiva a pesar de una Cr normal (a veces es casi normal debido al aumento de la presión de perfusión). Una hTA perioperatoria tiene tb consecuencias perjudiciales sobre la perfusión miocárdica. El pc hipertenso presenta a menudo hipertrofia cardíaca concéntrica, con alteración de la distensibilidad ventricular que le hace muy sensible a las variaciones de volemia. Lesiones ateromatosas carotídeas asociadas 10-20% Debemos investigar su existencia y la historia de accidentes neurológicos, transitorios o permanentes. Estas lesiones se operan si son >75% y existen antecedentes neurológicos. Terapia Farmacológica Perioperatoria. La ACC/AHA basados en 2 EC en los que se demostró un aumento de la supervivencia en los que el uso de betabloqueantes en el perioperatorio aumentó la supervivencia (Margano et al, y Poldermans et al) recomienda el uso de estos en pacientes de cirugía vascular con un test estrés+ (nivel 1 de recomendación). Aunq no existen EC q lo demuestren, el uso de estatinas se asocia a disminución de morbimortalidad cardiovascular perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía vascular. Interacción de los tratamientos cardiovasculares con la anestesia. En general no se suele suspender el tto cardiovascular antes de una intervención quirúgica pero esto no está exento de problemas. Por ejemplo, los betabloqueantes limitan las posibilidades de adaptación frente a la hemorragia. Los IECAs tienen riesgo de producir hTA perioperatoria grave, por lo q si se deben suspender 24h antes. Los diuréticos plantean pocos problemas fuera de transtornos iónicos. Los efectos de los antagonistas del calcio se suman al de los agentes halogenados para disminuir las RVPeriféricas y la contractilidad. Tb pueden potenciar los efectos de los fármacos curarizantes y reducen las necesidades de anestésicos generales. Los ACO deben sustituirse por heparina antes de la intervención.

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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Estos pacientes suelen tener hábito tabáquico importante y a menudo presentar EPOC. Esto aumenta de forma significativa la morbilidad respiratoria postoperatoria (atelectasias, enfermedad pulmonar o IRA). La insuficiencia respiratoria no constituye una contraindicación a la cirugía aórtica, aunq sí exige una preparación dirigida a erradicar los focos infecciosos broncopulmonares y a mejorar la función respiratoria mediante fisioterapia respiratoria preoperatoria.

Cuestiones quirúrgicas relevantes para el Anestesiólogo Son de particular relevancia: el abordaje quirúrgico que se empleará y la presencia de condiciones anatómicas asociadas que podrían hacer la disección quirúrgica más desafiante y dificultosa.

Abordaje quirúrgico

2posibles abordajes: transperitoneal y retroperitoneal. Abordaje transperitoneal: el paciente está en decúbito supino y se realiza incisión abdominal en la línea media. El peritoneo es atravesado y la disección es llevada hasta el espacio retroperitoneal. El objetivo es el control proximal y distal de la aorta y vasos iliacos. Durante la disección proximal, el sangrado puede ocurrir por daños de venas renales, adrenales o gonadales, especialmente si existen cambios fibróticos o inflamatorios en el retroperitoneo. Durante la disección distal el sangrado puede seguirse de daño a las venas iliacas. También puede ocurrir daño de los uréteres. Cuando se completa la disección la aorta es clampada y el saco aneurismático es abierto longitudinalmente. Abordaje retroperitoneal: el paciente se coloca en decúbito lateral derecho (lado izq arriba). Para aneurismas infrarrenales, el hombro izq es elevado en un ángulo de 45º y la pelvis es

ligeramente inclinada a la derecha. La incisión va desde el borde lateral del recto izquierdo hasta la punta de la 12 costilla. Para aneurismas yuxta y suprarrenales, los hombros se colocan en ángulo de 90º con la mesa de operaciones y el tronco se gira a la izquierda de modo que la pelvis izq esté elevada en 30º. En estos aneurismas, la incisión se extiende hasta la 10 u 11 costilla y normalmente se reseca una porción de éstas.

La

disección es en este caso a través del espacio retroperitoneal. Las potenciales ventajas de este abordaje son: recuperación de la función GI más rápida, reducción de las complicaciones pulmonares pop y menor dolor pop. Es preferible en presencia de aneurismas inflamatorios, fibrosis retroperitoneal o cirugía abdominal previa, porque las adherencias interfieren con la disección menos que en el abordaje transperitoneal. Tb está indicado en presencia de arterias renales accesorias, pues se pueden evitar más fácilmente y cuando se recambia una prótesis aórtica infectada. Es preferible el abordaje transperitoneal cuando se pretende acceder a la arteria iliaca o renal derechas o cuando se requiere un injerto aortobifemoral por enfermedad aortica oclusiva.

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Complicaciones anatómicas

Anomalías arteriales y venosas incrementan el riesgo de sangrado. Riñón en herradura se asocia comúnmente con arterias renales accesorias múltiples. Anomalías venosas: vena cava en el lado izquierdo y vena renal retroaórtica. Éstas anomalías aumentan el riesgo de sangrado y el anestesiólogo debe revisar las pruebas de imagen para estar al tanto de ellas.

Patofisiología del la cirugía de Aorta abdominal. El manejo intraoperatorio de estos pacientes es un desafío ya que es una población con alta incidencia de problemas médicos coexistentes, que incluyen enfermedad cardiaca, pulmonar, renal y endocrina, y una cirugía dominada por las demandas hemodinámicas (hd) y metabólicas del clampaje aórtico y desclampaje, y el riesgo de isquemia de órganos vitales. Esta cirugía requiere maniobras de tracción mesentérica y de pinzamiento y despizamiento de la aorta infrarrenal o suprarrenal que tienen consecuencias hemodinámicas específicas. Paradójicamente, las variaciones hd pueden ser más intensas durante la anestesia fuera del período de pinzamiento, debido a una hemorragia brusca o a la simple intubación.

Síndrome de tracción mesentérica

Resultado de la tracción sobre el mesenterio para exteriorizar las asas del intestino delgado y exponer la Ao. Se caracteriza por ↓ TA, taquicardia y ↑GC. Es consecuencia de liberación de prostaglandinas vasodilatadores como lo demuestra el eritema q lo acompaña, el ↑ de sus niveles plasmáticos y el efecto profiláctico de los AINEs. Este efecto es autolimitado y de corta duración. Su manejo puede requerir fluidos o, raramente, VC.

Efectos hemodinámicas del clampaje y desclampaje aórtico. Clampaje: patofisiología multifactorial. Depende del nivel del clampaje aórtico,

función miocárdica basal, presencia de enfermedad coronaria, tipo de enfermedad aórtico (aneurismática vs oclusiva), y el grado de colaterización, volemia y técnica anéstésica, especialmente la elección de la medicación y sus efectos en el tono vascular y miocárdico. El principal factor es el nivel de oclusión aórtica. La mayoría de las cirugía de AA se realiza bajo clampaje infrarrenal. Se requieren niveles más altos en : AAA yuxtarrenal, aneurisma suprarrenal, enfermedad aórtica oclusiva con extensión proximal, o cuando se asocia a endarterectomía visceral o reconstrucción de vasos viscerales; a niveles más proximales, los cambios hemodinámicas son mayores. 1ª respuesta es la HTA por un incremento de las resistencias vasculares sistémicas (RVS) y de la impedancia al flujo aórtico. PA puede incrementarse 7-10% con clamplaje infrarrenal y sustancialmente mayor si se impide el flujo de vasos de visceras mayores. 5

Cambios en las presiones de llenado cardiaco son variables, desde no cambios hasta incremento de ellas, el GC normalmente disminuye de un 9-33% tras el clampaje infrarrenal, aunque no todos los estudios recogen esto. Varios mecanismos pueden explicar esta ↓GC: - La ↓retorno venoso debido a la exclusión de un territorio perfundido. - respuesta normal a la reducción de las necesidades metabólicas tras la interrupción de la perfusión de las extremidades inferiores. La función cardiaca, sobretodo tras clampaje infrarrenal, se mantiene generalmente con flujo sanguíneo coronario y contractilidad miocárdicas adecuados. Pacientes con función ventricular conservada, la contractilidad puede aumente en respuesta a incremento de la postcarga y precarga. Pacientes con disfunción cardiaca significativa, el VI puede descompensarse y empeorar la contractilidad, sobretodo si existe enfermedad coronaria concomitante que no permite un aumento en el suplemento de oxígeno miocárdico. En estos pacientes, el clampaje puede precipitar fallo cardiaco e isquemia, de hecho, se ha mostrado que la PVC y POAP incrementan significativamente en pacientes con cardiopatía isquémica severa. El pinzamiento Ao, incluso en infrarrenal, modifica la circulación renal; el flujo sanguíneo renal (FSR)↓, sobretodo el flujo cortical, así como la filtración glomerular (FG) y la diuresis. Si el pinzamiento es alto (supraceliaco) la PA ↑ 54% y Pllenano VI↑ 38%. La FE ↓38% y la anormalidades de motilidad de la pared cardiaca son muy comunes. Las respuestas hd son más atenuadas en caso de reconstrucción por enfermedad oclusiva comparado con la reparación de aneurismas porque los primeros han desarrollado

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circulación colateral crónica que puede continuar prefundiendo la parte del cuerpo bajo el clampaje.

Desclampaje

Se efectua en un paso (tubo aórtico) o dos (prótesis bifurcada). Se produce una compleja respuesta humoral y metabólica que incluye al SRA, SNS, acidosis, producción de lactato, radicales libres de oxígeno, prostaglandinas, neutrófilos, activación del complemento y posibles aunque aun no identificados factores depresores miocárdicos.

Con frecuencia provoca: - ↓ PA sistémica, más acusado si el paciente presentaba hipovolemia previa. Mecanismos: brusco ↓ RVS, hipovolemia central por el secuestro distal de volumen con la repercusión de los tejidos, acúmulo y liberación de VD y metabolitos depresores miocárdicos. El grado y duración de hTA depende del nivel de pinzamiento y la duración de la isquemia resultante. Minimizando el tiempo de isquemia, reponiendo volumen antes del clampaje, y la liberación gradual de éste, mitigan la hTA. Se debería discontinuar los VD antes del desclampaje e incluso VC (fenilefrina o NA) pueden ser necesarios, aunque tienen la potencial desventaja de constreñir preferentemente la vasculatura sobre el clampaje más que las zonas isquémicas y acidóticas. El reclampaje puede ser necesario en caso de severa y persistente hipovolemia. Se puede observar: - ↓ GC debido a secuestro venoso en las EEII o por hipovolemia. - HTP transitoria al despinzar, atribuible a un ↑PvCO2, consecuencia de la repercusión de las EEII. - Isquemia miocárdica, probablemente favorecida por la ↓ de la perfusión coronaria brusca. 7

Para prevenir estos efectos hd, debe recurrirse a una estrategia de reposición vascular adaptado a los datos de hemodinamia de la arteria pulmonar (AP).

Efectos del clampaje en órganos sistémicos  Riñón: la incidencia de fallo renal es de 5,4%; de fallo renal que requiere hemodiálisis 0,6%. La insuficiencia renal (IR) transitoria es más frecuente tras el clampaje suprarrenal q infrarrenal. FR: IR preoperatorio, enfermedad cardiaca previa, tiempo de isquemia renal> 30minutos. La mortalidad en pacientes q desarrollan FRA tras cirugía de aneurisma de Ao es alta. Su etiología es normalmente necrosis tubular aguda. Otros factores: grandes fluctuaciones en el volumen intravascular y GC, placas ateromatosas de colesterol que embolizan sobre el riñón, trauma quirúrgico sobre las arterias renales. El clampaje aórtico causa ↑RVRenales, ↓flujo sanguíneo cortical y del FG. El clampaje infrarrenal de la Ao puede ↓FSR un 40%. Estos cambios persisten dp del despinzamiento, anormalidades en FSR y FG pueden persistir 6meses dp de la cirugía. La ↓FSR no siempre se relaciona con cambios en la PAM o GC, el gasto urinario no se correlaciona con el FG y la oliguria no predice IRpop sino que se piensa que la respuesta renal al clampaje es mediada por el SRA y el SNS. Sin embargo, la epidural no previene ni empeora los cambios en el FSR o en su función. Manitol, furosemida, dopamina y fenoldopam se utilizan a veces para mantener el gasto urinario, ↑FSR y minimizar el daño renal isquémico. Manitol es el más usado, el resto normalmente se reservan para casos de clampaje alto o pacientes con IR previa. Existe controversia sobre el uso de estos agentes y sus mecanismos de protección. El mecanismo principal propuesto de los diuréticos es la ↓consumo renal de O2, hay evidencia experimental pero no evidencia clínica. Manitol ha demostrado atenuar la ↓FSR durante el clampaje infrarrenal y en estudios animales, su administración antes de la isquemia tiene un efecto protector de la función renal. Tiene varios efectos: VD, ↑PGrenal, ↓renina renal, posiblemente desplaza el FS a la corteza y roba radicales libres durante la reperfusión renal. Sin embargo, no hay estudios en humanos q demuestren el efecto protectivo del manitol. A pesar de esto es común la administración de manitol (12,5-25g) poco antes del clampaje. Furosemida inhibe la reabsorción de sal y actúa como VD. Su uso es controvertido. Puede convertir un estado de bajo gasto urinario en uno de alto gasto que podría facilitar el manejo del postoperatorio. Diuréticos pueden incrementar los requerimientos de fluidos y anormalidades electrolíticas, en particular, hipopotasemia y hipomagenesemia. Dopamina a bajas dosis (1-3μg/kg/min) aumenta el FSR y el FG. Además inhibe el transporte tubular de Na+ y podría redistribuir al flujo sanguíneo intrarrenal. Sin embargo, no hay evidencia clínica de este acción protectora. Fenoldopam es un agonista selectivo de los DA1 con efecto VD y natriurético que ha demostrado en varios estudios prevenir FRA y q algunos autores lo utilizan en casos seleccionados con IR preexistente a 0,03μg/kg/min, a esta dosis produce ↑FSR sin cambios en PAsistémica.

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En resumen, aunque estos fármacos se utilizan empíricamente no hay estudios definitivos que demuestren beneficio significativo. La medida más importante y efectiva de protección renal es mantener un adecuado volumen intravascular.  Medula espinal. La isquemia de la medula espinal es rara pero potencialmente devastadora. La incidencia de paraplejia es <1% durante la reparación de AAA infrarrenal.  Sistema gastrointestinal. La incidencia de complicaciones GI tras la cirugía de Ao es del 1 al 7%. Colitis isquémica 0,6%. Clampaje infrarrenal produce pocos efectos en el flujo esplácnico, mientras q el suprarrenal y supraceliaco pueden reducir significativamente el flujo.

MANEJO ANESTÉSICO Estrategia de transfusión

La pérdida de sangre en la cirugía de aorta abdominal programada es variable, pero suele se moderada. Debemos mantener la hemoglobina >9g/dl. Esta cirugía es un área de elección para la aplicación de distintas técnicas de ahorro de sangre para disminuir la transfusión de sangre alogénica.

Hemodilución normovolémica: consiste en extraer una cantidad de sangre proporcional al

hematocrito inicial y a la superficie corporal justo antes de la intervención para restituirla durante el acto quirúrgico o después del mismo. La sangre extraída se compensa con solución coloide calentada. Durante la intervención es aceptable mantener un hematocrito del 25%, al finalizarla, es imprescindible aumentarlo al 30-35%. El necesario seleccionar al paciente al q se puedan aplicar estas técnicas y excluir al paciente incapaz de compensar la anemia con un aumento del flujo coronario, por ej: cardiopatía isquémica avanzada, insuficiencia cardiaca o tratamiento con betabloqueantes (q limitan la posibilidad de ↑GC).

Autotransfusión diferida: consiste en extracciones sanguíneas seriadas 3 o 4 semanas antes de la intervención (aproximadamente 3 U globulares), dejando posibilidad de restablecer la masa globular. Esta sangre se reserva para compensar las pérdidas por hemorragia durante la intervención. Contraindicaciones: Hb< 11g/dl, infección viral reciente.

Autotransfusión perioperatoria: mediante sistemas de aspiración quirúrgica que procesan la sangre recolectada y permiten su posterior reposición. (ej: “Dideco”). En caso de hemorragia abundante que provoca transtornos de la hemostasia, es preciso completar la transfusión con unidades de plasma y plaquetas, según el trastorno.

Monitorización perioperatoria

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Depende de la evaluación preoperatoria. El objetivo es detectar lo + rápidamente posible cualquier alteración hd y de perfusión miocárdica para disminuir la mortalidad y la morbilidad cardiovasculares mediante un tratamiento precoz.

Monitorización hemodinámica Presión arterial (PA) La monitorización de la PA cruenta (en arteria radial) es imprescindible para seguir de modo instantáneo sus variaciones. Además, las variaciones cíclicas de la PAS con la ventilación constituyen un reflejo bastante bueno de la volemia. Presión venosa central (PVC) Canalizar un catéter venoso central se considera de rutina en esta cirugía. Permite la monitorización de PVC y la administración de drogas a la circulación central. La ven yugular interna es la + canulada comúnmente. En pc con buen VI y función pulmonar , la PVC se correlaciona bien con la P de llenado del VI. No es un buen reflejo de la precarga ventricular en el paciente con cardiopatía isquémica o IC, debido a la asimetría de las presiones de llenado entre los lados derecho e izquierdo del corazón. Cateterismo pulmonar Permite la medición continua de las presiones arteriales pulmonares, GC, y saturación de oxígeno venosa mixta. Permite guiar la reposición vascular mediante la determinación de la presión capilar pulmonar (PCP) q se considera reflejo de la presión en la AI, la cual está muy próxima a la presión telediastólica del VI. Las variaciones de PCP pueden estar relacionadas con variaciones de la volemia, de la distensibilidad o de la contractilidad ventricular. No obstante, facilita el seguimiento perioperatorio y postoperatorio, permitiendo un ajuste más exacto durante las intervenciones hemorrágicas y evitando, sobretodo, el riesgo de edema pulmonar en el paciente con reserva miocárdica limitada. Su uso de rutina es controvertido. Debe considerarse en caso de: disfunción significativa del VI (FE<30%), enf. valvular, historia de ICC, alt. renal significativa (Cr preop >2mg/dl), cor pulmonale, clampaje suprarrenal. La ecocardiografía trasesofágica, permite calcular la superficie telediastólica del ventrículo y apreciar el grado de volemia, da una mejor apreciación de la carga ventricular, en particular, de la detección de hipovolemia cuando las presiones sean normales. Además permite evaluar la contractilidad y el GC.

Detección de isquemia miocárdica. Mecanismos múltiples: ↑ consumo de oxígeno del miocardio por un ↑RVS, taquicardia, ↓presión de perfusión coronaria secundaria a hTA. Los accidentes isquémicos son mucho + frecuentes en el postoperatorio. La monitorización de las derivaciones II, V4 y V5 es la técnica + sencilla pero la interpretación de las variaciones del ST en el ECG es difícil y fuente de errores. La rápida ↑ de la PCP se ha considerado como un señal precoz de la aparición de isquemia, q refleja alteración de la distensibilidad ventricular pero menos 10

sensible q la ecocardiografía. Las alteraciones cinéticas segmentarias descubiertas por ecocardiografía anteceden a las eléctricas.

Elección de la técnica de anestesia

Objetivos: garantizar una buena estabilidad hd y prevenir la aparición de isquemia miocárdica. La cuidadosa titulación de la medicación en pequeñas dosis es el enfoque más prudente. Si el paciente no ha sido premedicado a su llegada a quirófano daremos: benzodiacepina (0,5mg midazolam o 2,5mg diazepam) y un opioide (25-50 μg fentanilo) iv . Si no está indicado una secuencia de inducción rápida, la inducción debe ser lenta con un hipnótico iv (propofol, etomidato) o inhalatoria (sevoflurano), es preciso realizar de forma controlada (con la PAcontinua monitorizada) para conseguir perfil hemodinámico estable durante la pérdida de conciencia, la laringoscopia y la intubación. Fluidos iv o pequeñas dosis de vasoactivos (fenilefrina o efedrina) pueden ayudarnos a mantener la estabilidad hd tras la inducción y antes de la incisión quirúrgica. Mantenimiento mediante técnica balanceada con opiode y agente halogenado. Intentar minimizar la cantidad de opiode iv o usar uno de acción ultracorta (remifentanilo) para extubar al paciente tras la cirugía. Mantener euvolemia y remplanzar las pérdidas sanguíneas. El manejo de la PA depende del momento de la cirugía. Para el momento del clampaje, puede ser necesario empezar una infusión de un VD (nitroglicerina o nitroprusiato sódico) para bajar la PA (PAS de 90mmHg para clampaje infraceliaco). Los VD deben ir disminuyéndose hacia el momento del desclampaje para evitar hTA exagerada. Se administra Heparina a dosis de 100U/kg 5 minutos antes del clampaje aórtico, pueden requerirse dosis adicionales en tiempos de clampaje prolongados. Heparina puede revertirse con protamina antes del desclampaje. La hipotermia es común en esta cirugía y es asociada con: ↑ riesgo de complicaciones cardiacas (isquemia cardiaca e IAM) por el aumento del consumo de O2 por el temblor pop, coagulopatía, disfunción plaquetaria, disfunción inmune con incremento de incidencia de infección de la herida quirúrgica y retraso en su curación. Se deben usar calentadores de fluidos y mantas térmicas. Antes del despertar es importante corregir cualquier anormalidad hd y metabólica. La acidosis metabólica moderada puede observarse tras el clampaje y normalmente se corrige espontáneamente. La acidosis severa y persistente debe hacer sospechar isquemia intestinal o de EEII. En caso de aneurisma infrarrenal no complicado, la extubación al final de la cirugía es posible en la mayoría de las ocasiones. Sin embargo, va a depender de l extensión de la reparación, de las pérdidas sanguíneas y del estado hd. Generalmente no extubar si: función pulmonar basal mala, clampaje supraceliaco >30min , grandes requimientos de sangre o cristaloides durante la cirugía.

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En algunos centros abogan por la extubación de todos los pacientes en UCI tras un periodo de estabilidad de todos los factores. Anestesia epidural torácica Muchos anestesiólogos la utilizan para anestesia intraoperatoria y manejo del dolor postoperatorio. Efectos beneficiosos posibles: ↓ la incidencia de TVP y TEP, ↓ileo GI, mejor función pulmonar postoperatoria y potencialmente mejor control del dolor pop comparado con los opioides sistémicos. Efectos fisiológicos: posible ↓ respuesta de estrés pop, ↓ hipercoagulabilidad, posible ↑ DO2 y ↓VO2. Los estudios que demuestran mejores resultados con la anestesia combinada (general + regional) comparada con la AG sóla, se debe atribuir a diferencias en manejo del dolor pop más q a la técnica intraoperatoria y demuestran mejor calidad de vida, control dolor pop, ya q no se encuentran diferencias en estancia hospitalaria ni mortalidad.

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA Problemas del despertar anestésico

La incidencia de isquemia es particularmente elevada en este periodo. El despertar y los escalofríos q lo acompañan producen una importante estimulación simpática, y, por consiguiente, un aumento del VO2 miocárdico, de taquicardia y HTA.

Complicaciones postoperatorias Infarto de miocardio 3-5% Es a menudo asintomático y difícil de diagnosticar, presenta una tasa de mortalidad más elevada que la media. Evitar los posibles desencadenantes: dolor, anemia, hipotermia, hipovolemia, taquicardia e insuficiencia respiratoria. Complicaciones respiratorias En el pop, el intercambio de gases se encuentra alterado, la atelectasia es frecuente y la desconexión de la VM es a veces difícil. Isquemia mesentérica Complicación típica relacionada con un defecto de la irrigación del arco de Riolan. La mayoría de las veces afecta al colon izq. Insuficiencia renal Isquemia distal La isquemia periférica es una complicación relacionada con el acto quirúrgico, puede verse favorecida por hipovolemia o por bajo GC. Es consecuencia de la formación de ateroémbolos distales o de una trombosis arterial. Produce rabdomilosis y la repercusión 12

puede verse acompañada de un síndrome compartimental con repercusiones locales y generales.

Sangrado postquirúrgico Por heparina residual, coagulopatía dilucional, HTA significativa o por motivos quirúrgicos.

CIRUGÍA DE EMERGENCIA Por disección o rotura de aneurisma de la aorta. Evaluación: anamnesis cuando es posible, detección de signos de shock. Asegurar vías venosas periféricas de buen calibre e iniciar reposición con coloides. La monitorización no debe retrasar el acto quirúrgico sino q es conveniente completarla durante la intervención. Inducción: en presencia del cirujano ya q puede desestabilizar un estado cardiovascular precario, haciendo más urgente la necesidad de pinzamiento Ao. La curarización se efectúa únicamente en el momento de la incisión ya q al relajar la pared abdominal puede agravar la hemorragia retroperitoneal. Utilizar recuperadores de sangre. En el postoperatorio surgen las mismas complicaciones q en la cirugía programada pero su incidencia es superior y la tasa de mortalidad elevada. Análisis de mortalidad en EC de rotura de AAA - 25% mueren llegando al hospital. - 51% en el hospital antes de ser operados - De los q llegan a operarse (aprox 25%) mueren el 46% en la cirugía, la supervivencia a los 30 días es del 11%. Sin embargo la mortalidad de la cirugía electiva del sólo 4-6%. La rotura es más frec en mujeres y en fumadores. TRATAMIENTO ENDOVASCULAR CON STENT Sólo el 30-60% son anatómicamente subsidiarios de reparación endovascular. Cd se realiza, el éxito es del 71-94%. Casi el 10% requieren reintervenciones. Aun en desarrollo, en general se reserva a los pacientes de mayor edad y con R quirúrgico alto.

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Adela Ruiz Ortega

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