Mamas.docx

MAMA Anatomía

Son dos formaciones situadas simétricamente en relación con la línea mediana, en la cara anterior y superior del tórax. Representan una característica sexual secundaria del sexo femenino y sirven para proporcionar nutrición al recién nacido. Existen también en el hombre, en el cual tienen el mismo origen embriológico que en la mujer. Igualmente se transforman en la pubertad, pero esta transformación se detiene y la glándula queda en estado rudimentario. En el varón tiene los mismos elementos que en la mujer, sólo que menos desarrollados. Situación Situadas en la parte anterior de cada hemitórax entre el borde lateral del esternón y la línea axilar anterior en la mujer joven, las mamas se extienden término medio de la 3ª a la 7ª costilla. Descripción: Las mamas toman su aspecto normal en la pubertad. La forma media es la de una semiesfera terminada en vértice por una saliente, el pezón. Dimensiones: Variables y no guardan relación con la talla general de la persona. La mama mide, término medio en la mujer adulta, de 10 a 11 cm de altura, 12 a 13 cm de ancho y 5 a 6 cm de espesor, pero existen múltiples variaciones, como la hipertrofia que ocurre durante la menstruación. La diferencia de volumen entre ambas mamas es una comprobación muy corriente. Número En la mujer las mamas son dos, pero existen variaciones numéricas en más o en menos. La ausencia de las dos mamas es muy rara. Por el contrario, la ausencia unilateral no es excepcional. La ausencia puede ser de la mama (amastia) o solamente del pezón (atelia). El aumento del número de las mamas es mucho más frecuente. Consiste en: únicamente pezones supernumerarios (politelia) o mamas supernumerarias (polimastia). Que pueden, por otra parte, ser más o menos rudimentarias. Las mamas supernumerarias se encuentran en general en puntos que corresponden en ciertos animales al lugar en que asientan las mamas normales. Estructura: La mayor parte de la mama está cubierta por una piel fina y móvil que se continúa en la periferia con la piel del tórax. Por el contrario, su vértice está constituido por una zona redondeada y pigmentada, la areola en el centro de la cual se encuentra el pezón. Areola mamaria Es una zona cutánea regularmente circular de 15 a 25 mm de diámetro. Su coloración varía: rosada en la mujer joven, adquiere más tarde un color amarronado especialmente marcado en el embarazo. Su superficie está levantada en ciertos puntos, constituyendo pequeñas elevaciones denominadas glándulas areolares [glándulas de Morgagni] en número de 15 a 20 término medio. Pezón [papila o mamelón] El pezón se hall a en el centro de la areola. Es cilíndrico o cónico, más o menos saliente, y mide como término medio de 10 a 12 mm. Desde el punto de vista histológico, la piel de la areola está tapizada en profundidad por una capa de fibras musculares lisas, las que se insertan en la cara profunda de la dermis. La constituyen fibras circulares dispuestas en anillos concéntricos y fibras radiadas. Debido a la contracción de estas fibras musculares por efecto de excitaciones diversas (toques, frío, emociones), la piel de la areola se contrae y proyecta el pezón hacia adelante. Es el fenómeno denominado erección del pezón (telotismo). Glándula mamaria La glándula mamaria está constituida por 15 a 20 lóbulos glandulares, de forma cónica, cada uno de los cuales tiene independencia funcional. Cada lóbulo de la glándula mamaria está formado por la unión de numerosos lobulillos donde se encuentran los ácinos o alvéolos.

Arterias: Proceden de tres fuentes: A. La arteria axilar y sus ramas. B. La arteria torácica interna. C. Las arterias intercostales. Venas La mayoría de las vénulas originadas de esta red capilar siguen en la glándula un trayecto comparable al de las arterias y llegan así a la superficie de la glándula para formar una red subcutánea, de la cual emergen venas que se dirigen hacia la vena axilar y hacia la vena torácica interna. Otras, menos voluminosas, desembocan en la vena yugular externa, en la cefálica o en las venas superficiales del abdomen. Linfáticos Los vasos linfáticos de casi toda la mama drenan hacia la axila. De entre los ganglios linfáticos (nódulos) axilares, los centrales son los que más a menudo se palpan. Se sitúan a lo largo de la pared torácica, casi siempre en la parte alta de la axila, a mitad de camino entre los pliegues axilares anterior y posterior.  Ganglios pectorales anteriores, localizados en el borde inferior del músculo pectoral mayor, dentro del pliegue axilar interno. Estos ganglios drenan la pared anterior del tórax y gran parte de la mama.  Ganglios subescapulares posteriores, localizados a lo largo del borde lateral de la escápula; se palpan en la profundidad del pliegue axilar posterior. Drenan la pared posterior del tórax y una porción del brazo.  Ganglios laterales, situados a lo largo de la extremidad superior del húmero. Drenan casi todo el brazo. Nervios Provienen de los ramos supraclaviculares del plexo cervical [superficial] y de los ramos perforantes del 2º al 6º nervio intercostal. Estos nervios aportan a la glándula filetes sensitivos, pero también vasomotores y secretorios.

Fisiología:

Este desarrollo está estimulado por los mismos estrógenos de los ciclos sexuales mensuales femeninos, que despiertan el crecimiento de la glándula mamaria además de favorecer en ella el depósito de grasas, que aumenta el volumen mamario. Asimismo, durante el embarazo se produce un crecimiento mucho mayor de las mamas y sólo entonces el tejido glandular queda preparado y desarrollado por completo para secretar leche. Estrógenos: Estimulan el crecimiento del sistema de los conductos galactóforos de las mamas. Durante todo el embarazo, las enormes cantidades de estrógenos secretados por la placenta hacen que el sistema ductal de la mama crezca y se ramifique. Al mismo tiempo, el estroma glandular aumenta de volumen y grandes cantidades de grasa se depositan en él (hormona del crecimiento, la prolactina, los glucocorticoides suprarrenales y la insulina). Progesterona: Es necesaria para un desarrollo completo del sistema lobulillar-alveolar. Para que se produzca el desarrollo completo de las mamas y estas se conviertan en órganos secretores de leche, se necesita asimismo el concurso de la progesterona Prolactina: Aunque los estrógenos y la progesterona son esenciales para el desarrollo físico de las mamas durante el embarazo, también ejercen el efecto específico de inhibir la secreción de leche. La hormona prolactina ejerce el efecto exactamente opuesto: estimula la secreción de leche. La leche se secreta de forma continua y se vierte en los alvéolos mamarios, pero no pasa con facilidad desde estos al sistema ductal y, por tanto, el flujo por el pezón mamario no es continuo. Para que el niño la reciba, la leche ha de ser expulsada desde los alvéolos a los conductos galactóforos por la oxitocina. Evaluación de la madurez sexual de las niñas (Escala de Tanner) Consta de 5 etapas:  Etapa 1: Preadolescente. Elevación exclusiva del pezón.

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Etapa 2: Estadio del brote mamario. Elevación de la mama y del pezón formando un pequeño montículo; aumento de tamaño del diámetro areolar. Etapa 3: Continúa elevándose la mama y la areola sin separación de sus contornos. Etapa 4: Proyección de la areola y del pezón para formar un segundo montículo por encima de la mama. Etapa 5: Etapa madura; proyección exclusiva del pezón. La areola ha retrocedido hasta el contorno general de la mama (aunque en algunas personas normales, continúa formando un segundo montículo).

Semiología:

Recomendaciones para realizar la exploración. 1. Consentimiento de la paciente. 2. Puede acudir en cualquier día del ciclo menstrual. 3.Debe considerar los signos y síntomas del periodo pre y transmenstrual (a la mujer menopaúsica se le realiza en cualquier día del mes). 4. Se debe realizar en el consultorio en presencia de la enfermera. 5. Puede acudir en periodo gestacional y de lactancia. 8. La exploración clínica se debe realizar sin guantes, ya que al utilizarlos se pierde la sensibilidad. 9. Si la piel esta húmeda (sudor) puede usar talco. La exploración clínica se efectúa en dos tiempos: Inspección y palpación

Inspección:

La paciente sentada y desnudada hasta la cintura. La exploración minuciosa de las mamas comprende una inspección cuidadosa de las lesiones cutáneas, la asimetría, los contornos y la retracción en cuatro proyecciones: con los brazos a los lados, con los brazos sobre la cabeza, con los brazos presionando las caderas y con una inclinación hacia delante. Observar:  El aspecto de la piel, es decir:  El color.  El engrosamiento de la piel y los poros inusitadamente prominentes, que pueden acompañar a la obstrucción linfática (Denotan un cáncer mamario).  El tamaño y la simetría de las mamas. Es frecuente y normal cierta diferencia en el tamaño de las mamas, incluso de las areolas.  El contorno de las mamas. Explore cambios del tipo de masas, depresiones o aplanamientos. Compare un lado con el otro.

Signos visibles del cáncer de mama

Signos de retracción: A medida que avanza el cáncer de mama, produce fibrosis (tejido cicatricial). El acortamiento de este tejido determina un hundimiento, cambios del contorno y retracción o desviación pezón.  Anomalía del contorno: Examine cualquier variación en la convexidad normal de cada mama y compare un lado con el otro. De nuevo, puede ayudar una postura especial. Aquí se observa un aplanamiento considerable del cuadrante inferoextemo de la mama izquierda.  Retracción y desviación del pezón: El pezón retraído se aplana o se invierte. También puede dilatarse y notarse engrosado. Si la afectación muestra una asimetría radial, el pezón puede desviarse o apuntar en una dirección distinta del pezón normal, casi siempre hacia el cáncer subyacente. Edema de la piel El edema de la piel se produce por bloqueo linfático. La piel se hace más gruesa y los poros aumentan de tamaño: es el signo de la piel de naranja. Enfermedad de Paget del pezón Esta forma poco común de cáncer de mama suele comenzar como una lesión descamativa que forma costra o se erosiona. Puede haber una masa mamaria. Hay que sospechar la enfermedad de Paget ante toda

dermatitis persistente del pezón y de la areola. Puede presentarse con cáncer invasivo de mama o cáncer ductal in situ.

Palpación:

Palpar una zona rectangular que se extienda desde la clavícula hasta el pliegue inframamario, y desde la línea medioestemal hasta la línea axilar posterior La exploración completa de cada mama dura 3 min. Utilice las yemas de los dedos 2.º, 3 ° y 4 °, que se deben mantener ligeramente flexionados. Es muy importante la sistematicidad. Aunque se pueda seguir un patrón circular o en cuña, la franja vertical constituye, en este momento, la técnica mejor validada para detectar las masas mamarias.  Para explorar la porción externa de la mama, pida a la paciente que ruede sobre la cadera opuesta, colocándose la mano en la frente y manteniendo los hombros apoyados en la cama o en la camilla. De esta manera, se aplana el tejido mamario lateral. Empiece la palpación por la axila y desplácese siguiendo una recta hasta la línea del sujetador, mueva los dedos medialmente y palpe la franja torácica vertical hasta a clavícula. Continúe palpando las franjas verticales sucesivas hasta que llegue al pezón y luego vuelva a colocar a la paciente para aplanar la porción medial de la mama.  Para explorar la porción interna de la mama, pida a la paciente que apoye los hombros sobre la cama o la camilla, colocando la mano en el cuello y elevando el codo hasta la altura del hombro. Palpe trazando una línea recta desde el pezón hasta la línea del sujetador, retome luego a la clavícula y continúe explorando franjas verticales superpuestas hasta alcanzar la parte media del esternón.  Examinar las características del tejido mamario:  Consistencia  Dolorimiento  Nódulos (Describir localización, tamaño, forma, consistencia, delimitación, dolor a la palpación, movilidad)  Palpar cada pezón, anotando la elasticidad (El engrasamiento del pezón y la pérdida de su elasticidad indican un cáncer subyacente).

Fibroadenoma:

Edad habitual: 15-25 años, generalmente en la pubertad y comienzo de la vida adulta, pero se han descrito hasta los 55 años Número: Habitualmente único, puede ser múltiple Forma: Redonda, disciforme o lobulillar Consistencia: Puede ser blanda, habitualmente dura Delimitación: Bien delimitada Movilidad: Muy móvil Dolor durante la palpación: Habitualmente, no doloroso Signos de retracción: Ausentes

Quistes:

Edad habitual: 30-50 años, remiten después de la menopausia, salvo que se aplique estrogenoterapia Número: Único o múltiple Forma: Redonda Consistencia: Blanda o dura, habitualmente elástica Delimitación: Bien delimitada Movilidad: Móvil Dolor durante la palpación: A menudo dolorosos Signos de retracción: Ausentes

Cáncer:

Edad habitual: 30-90 años, más frecuente después de los 50 años Número: Habitualmente único, pero puede coexistir con otros nódulos Forma: Irregular o estrellada Consistencia: Dura o muy dura Delimitación: No claramente delimitada de los tejidos circundantes Movilidad: Puede adherirse a la piel o a los tejidos subyacentes Dolor durante la palpación: Habitualmente, doloroso Signos de retracción: Pueden estar presentes

Exploraciones especiales

Secreción mamaria se debe a enfermedades benignas de la glándula en la mayor parte de los casos, pero puede ser síntoma de cáncer. Si existe antecedentes de secreción espontanea por el pezón, intente establecer su origen, comprimiendo la areola con el dedo índice, colocando en diversas posiciones radiales alrededor del pezón. Vigile si aparece secreción y anote el color, consistencia, localización y cantidad.  Secreción lechosa. La secreción fisiológica es la que ocurre durante la lactancia (fluye de manera bilateral y nunca es sanguinolenta); Fuera de lactancia se debe a estímulos o traumatismos mamarios; a necrosis y adenomas hipofisarios, hipotiroidismo o a ingestión de medicamentos como fenotiazinas, reserpina, metildopa y anticonceptivos orales.  Secreción grumosa. Se trata de una secreción pegajosa, espesa y multicolor, se presenta en ectasia de los conductos o comedomastitis.  Secreción serosanguinolenta. Secreción de color y aspecto variable dependiendo de la cantidad de sangre que contenga, suele deberse a papilomas de los conductos mamarios y también al cáncer de mama.  Secreciones acuosas y serosas. Líquido transparente y fluido. También se deben a ectasia de los conductos mamarios.  Secreción purulenta. El contenido de la secreción es material purulento. Se debe al drenaje de un absceso piógeno.

Exploración de mama masculina

La exploración de la mama masculina puede ser breve, pero resulta importante. Inspeccione el pezón y la areola en busca de nódulos, tumefacción o ulceración. Palpe la areola y el tejido mamario en busca de nódulos. Si la mama parece agrandada, distinga el aumento de tamaño de la obesidad por tejido adiposo blando del disco duro de engrosamiento glandular, denominado ginecomastia.

Instrucciones para la autoexploración mamaria

Decúbito supino 1. Tumbarse, colocando una almohada bajo el hombro derecho. Poner el miembro superior derecho debajo de la cabeza. 2. Con las yemas de los tres dedos centrales de la mano izquierda, palpar los bultos de la mama derecha. 3. Presionar con suficiente firmeza para conocer la sensación de la mama. Trate de imitar la fuerza que aplica el médico o el personal de enfermería. 4. Presione con firmeza sobre la mama trazando líneas verticales de subida y bajada en «franjas». También puede aplicar movimientos circulares o en cuña, pero debe seguir el mismo patrón cada vez. Reconozca toda la mama y recuerde cómo está su mama de un mes a otro. 5. Repita la exploración con la mama izquierda, aplicando las yemas de los dedos de la mano derecha. 6. Si nota alguna masa, bulto o lesión en la piel, consulte enseguida a su médico. De pie 1. Repita la exploración de las dos mamas en pie, colocando la mano detrás de la cabeza. Esta posición facilita el reconocimiento de la parte superior y externa de las mamas (cerca de la axila). Aquí es donde se producen la mitad de los cánceres de mama. 2. Para más seguridad, puede reconocer las mamas delante de un espejo, justo después de la autoexploración mensual. Mire si hay algún cambio en el aspecto de las mamas, por ejemplo, una retracción de la piel, cambios en el pezón, enrojecimiento o tumefacción.

Factores de riesgo de cáncer de mama   

Sexo femenino Edad (65+ frente a < 65 años, si bien el riesgo aumenta para cualquier edad hasta los 80 años) Mutaciones genéticas hereditarias para el cáncer de mama (BRCA1 y/o BRCA2)

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Dos o más parientes en primer grado diagnosticados de cáncer de mama a una edad temprana Antecedentes personales de cáncer de mama Gran densidad del tejido mamario Hiperplasia atípica confirmada por biopsia Radioterapia torácica en dosis altas Edad tardía del primer embarazo llevado a término (> 30 años) Menarquia temprana (< 12 años) Menopausia tardía (> 55 años) Ningún embarazo llevado a término No haber amamantado a ningún hijo Consumo reciente de anticonceptivos orales

Referencias: • • • • • •

Latarjet-Ruiz Liard. Anatomía Humana. 4ta ed. Editorial Panamericana; 2005. Guyton y Hall. Tratado de Fisiología Médica. 12° ed. Editorial Elsevier; 2011. Suros. Semiología Clínica y Técnica Exploratoria. 8° ed. España. Editorial Elsevier; 2011 Jinich H. Síntomas y Signos Cardinales de las Enfermedades. 6° ed. México. Editorial Manual Moderno; 2013 Bates. Guía de exploración física e Historia Clínica.10ª ed. México; Edit.Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Willkins; 2010 http://www.medigraphic.com/pdfs/facmed/un2018/un182i.pdf