Maladie Coeliaque

La maladie coeliaque

Caroline Walker R5 Département médecine interne 22 janvier 2009

La maladie coeliaque est: a) b) c) d) e)

Une allergie Une infection Un syndrome lymphoprolifératif Une maladie des glandes endocrines Une maladie auto­immune

Vrai ou faux? La maladie coeliaque n’a aucune origine  génétique?

Vrai ou faux? La dépression est une des manifestations  possibles de la maladie?

Qu’est-ce que le gluten? a) b) c) d) e)

Une céréale Un glucide Une protéine Une substance artificielle Aucune de ses réponses

Parmi les aliments suivants, lequel ne contient pas de gluten? c) d) e) f)

Sauce soya Galettes de riz Barre de chocolat Sauce à poutine

Qu’est-ce que la maladie coeliaque? • Maladie auto­immune unique! • • • • • •

• Facteur précipitant connu!

Chronique Prédisposition génétique Tous âges Atteinte multiorganique 0.5­1% population Sous diagnostiquée

• 50% atypiques ou silencieux 

Retour en arrière… • Sprue coeliaque = enthéropathie au gluten =  sprue non tropicale • Rare ? 1/3000 USA • Green : durée maladie au diagnostic  avant 1993 = 9ans      après = 4ans

Qu’est-ce que le gluten? • Mélange de protéines combiné avec de l’amidon  dans l’endosperme de la plupart des céréales • 80% des protéines contenues dans le blé • Composé de gliadine, glutéine, acides gras et  sucres • À quoi ça sert? – responsable de l'élasticité de la pâte malaxée ainsi que  de la masticabilité des produits à base de céréales cuits  au four

Ce qui en contient? SABOT S pour seigle A pour avoine B pour blé O pour orge T pour triticale (hybride de blé et de seigle)

Ce qui n’en contient pas… Maïs Riz complet Millet Sarrasin Quinoa 

Le gluten et nous… • Peu digéré a/n GI supérieur • Gliadine : partie alcoolo­soluble résistant aux protéases contient les composants toxiques

• Passage des peptides à travers la barrière  épithéliale

• Réponse immunitaire • Infiltration de la lamina propria • Atrophie villosités

Transglutaminases Enzymes intestinales qui désaminent les  peptides de la gliadine

Facteurs de risque • Génétique • Allèles HLA­DQ2 (90­95%) ou HLA­DQ8 (5­10%) • 10 à 20% atteints dans la famille 1er degré

• Environnementaux  • Introduction gluten à < 4 mois NN • Protecteur : sevrage allaitement concomitant • Favorise perméabilité: infections GI (ex.rotavirus)

Manifestations • • • • •

2­3 X plus de femmes Descendance européenne Pic détection : 20­30ans Variable  Classique : diarrhée, dlr/inconfort abdominal • < 50% cas

• Silencieuse : déficience fer, ostéoporose,  incidentalome OGD

« The tip of the Iceberg » • • • • • • • • • •

Constipation Perte de poids Flatulences Stéatorrhée Déficience nutritionnelle Fractures Petite taille Macroamylasémie Élévation TFH Thrombocytose, thrombocytopénie,  leucopénie, TPP, hyposplénisme

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Pertes fœtales  récurrentes/infertilité Défaut émail des dents Ataxie, neuropathie  périphérique, convulsions Aphtes Dermatite herpétiforme Alopécie aerata

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Diagnostic SCI Surpoids  Hospitalisations multiples Ballonnements Fatigue chronique Syndromes psychiatriques

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Maladies associées • Syndrome de Down, Turner • Auto­immunes

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• Diabète type 1 (3­8%) • Thyroïdite • Autes : psoriasis, HAI, Sjögren, PAR, LED

Déficience IgA AdénoK oesophage et ORL Néo hépatique Mélanôme

Diagnostic Biopsie duodénale positive + Réponse à la diète sans gluten

Et les anticorps dans tout ça? Indications – – – – – – –

Ballonnement ou dlr abdo inexpliquée  Diarrhée SCI Malabsorption Famille 1er degré atteinte Maladies auto­immunes Maladies associées   

Les anticorps • Plus sensibles : IgA • Déficience fréquente (1/40 vs 1/400)

Les anticorps • Ac antigliadines

» Peu sensibles et spécifiques

• Ac tissu conjonctif  • Ac antiréticuline

» Rarement faits

• Ac antiendomysial » Standard diagnostic » Sensibilité 85­98%, spécificité ~ 100% » Se lient au tissu conjonctif entourant les cellules  musculaires lisses » Transglutaminase tissulaire = auto­antigène ciblé pour  développement des Ac antiendomysial » Diminuent avec diète » immunofluorescence

• Ac antitransglutaminases

Ac antitransglutaminases • Sensibilité 90­98%, spécificité 95­97% • Corrélation avec degré dommages muqueux • ↓ sensibilité si peu d’atteinte

• Diminution avec traitement • ELISA + disponible et - coûteux • Recommandé comme test dépistage simple

Ac antitransglutaminases Si titre normal ou absent   et haute suspicion maladie coeliaque = Déficience IgA à r/o • Si déficience IgA faire test IgG  antitransglutaminases

Rôle des HLA-DQ2 et HLA-DQ8 • Tous les patients atteints • 30­40% population générale • Utile pour r/o chez pts sous diète ou si  diagnostic non clair • VPN très élevée

Biopsie • Standard pour le diagnostic avec « challenge au  gluten » • Devrait toujours être faite si suspicion clinique  élevée • Au moins 4 à 6 spécimens • Large spectre pathologique • « Patchy » • Histologie caractéristique mais non spécifique

Substitutions pour 1 tasse de farine de blé 5/8 tasse fécule de patates  7/8 tasse farine de riz blanc ou brun  1 tasse farine de maïs  1 tasse sémoule de maïs fin  3/4 tasse sémoule de maïs brut (coarse)  5/8 tasse plus 1/3 tasse farine de riz blanc ou brun plus fécule  de farine de patates 1 tasse plus 1/4 tasse farine de soya plus fécule de farine de  patates 3/4 tasse plus 1/4 tasse farine de riz plus fécule de maïs 7/8 tasse farine de fêves 

Traitement • • • • •

Diète sans gluten Éviter lactose au début Réponse au traitement : ~ 70% Amélioration clinique : jrs à mois Amélioration histologique : mois à années – Svt incomplète

• Suppléments vitaminiques

• Acide folique, B12, fer, calcium, etc.

• Dépistage ostéoporose

En développement… • Enzymes recombinantes qui digèrent les  fractions toxiques de la gliadine

• Blocage de la réponse immunitaire

Si diète non efficace… • Adhérence? • Persistance des Ac antitransglutaminases

• Reconsidérer dx différentiel • Typage HLA­DQ2 ou HLA­DQ8  • VPN presque 100%

Complications • Quand les suspecter? • Récurrence de diarrhée • Nouveaux sxs (dlr abdo, perte poids, fièvre)

• Taux de décès 2x population générale

Adénocarcinome du grêle • ↑ plrs x risque • Jéjunum • Capsule endoscopique?

Lymphome cellules T • • • • • • • • •

↑ 3-4 x risque LNH LNH agressif Prolifération clonale des lymphocytes intra­épithéliaux Soixantaine Stade avancé au dx Rechute des sxs  Anorexie, perte poids, diarrhée, dlr, fièvre Jéjunum, iléon, extra­intestinal Pronostic : < 20% à 30 mois

Sprue réfractaire • ~ 5%  • Type 1 : phénotype de lymphocytes intra­épithélial normal  CD3+, CD8+ • Aussi chez non adhérents

• Type 2 : expansion clonale d’une population aberrante  CD3+, CD8­ • Pronostic <50% à 5ans !

• Traitements : cortico, immunosuppresseurs (mais  favorisent progression vers lymphome), greffe de moëlle  autologue

Conclusion • Plus fréquent que vous pensez! • Suspecter! Pour diagnostiquer! • Disponibilité de tests sérologiques sensibles  et spécifiques devrait mener à un dépistage  et ainsi un diagnostic plus étendu • But : prévenir complications

Bibliographie • L’association canadienne de la maladie coeliaque:  www.celiac.ca • Green, Peter H.R. and Cellier, Christophe. Celiac Disease.  N Engl J Med 2007;357:1731­43. • Harrison, Melanie S. and al. Celiac disease: More common  than you think. Cleveland Clin Journ Med 2007;74(3):209­ 215. • Halfdanarson, Thorvardur R. Hematologic manifestations  of celiac disease. Blood. 2007; 109(2): 412–421.