Maklah Askeb Bunda Elvi.docx

KATA PENGANTAR Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karna atas anugrah-Nya lah kami dapat menyelesaikan makalah pada mata kuliah asuhan kebidanan kehamilan 1. Kami mengucapkan terimakasih kepada Dosen yang telah membimbing dan mencurahkan ilmu kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah ini, walaupun dalam proses penyusunannya kami mengalami berbagai kesulitan. Makalah ini akan membahas tentang Tanda-Tanda Dini Bahaya/Komplikasi Ibu Dan Janin Masa Kehamilan dan Model-Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan. Tetapi sangat dimungkinkan dalam penyusunannya masih banyak kekurangan, baik dalam penyajian materi maupun dalam penulisan, untuk itu kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat kami harapkan, demi lebih baiknya karya yang selanjutnya. Kami berharap, mudah-mudahan makalah ini bisa bermanfaat bagi kita semua.

Bengkulu, 28 April 2018

Penulis

1

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................. DAFTAR ISI................................................................................................................ BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang............................................................................................... 1.2 Rumusan Masalah......................................................................................... 1.3 Tujuan............................................................................................................ BAB II PEMBAHASAN 2.1 Tanda-Tanda Dini Bahaya/Komplikasi Ibu dan Janin Masa Kehamilan Muda............................................................ 2.2 Tanda-Tanda Dini Bahaya/Komplikasi Ibu dan Janin Masa Kehamilan Lanjut.......................................................... 2.3 Model-Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan...................................... 2.4 Pendokumentasian................................................................................ BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan................................................................................................. 3.2 Saran .......................................................................................................... DAFTAR PUSTAKA.................................................................................................

2

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar belakang Tanda bahaya kehamilan harus dikenali dan terdeteksi sejak dini sehingga dapat ditangani dengan benar karena setiap tanda bahaya kehamilan bisa mengakibatkan komplikasi kehamilan. Berdasarkan penelitian, telah diakui saat ini bahwa setiap kehamilan dapat memiliki potensi dan membawa risiko bagi ibu. WHO memperkirakan sekitar 15% dari seluruh wanita hamil akan berkembang menjadi komplikasi yang berkaitan dengan kehamilannya dan dapat mengancam jiwanya. Bidan sebagai pemberi pelayanan kebidanan akan menemukan wanita hamil dengan komplikasi-komplikasi yang mungkin dapat mengancam jiwa. Oleh karena itu, bidan harus dapat mendeteksi sedini mungkin terhadap tanda-tanda bahaya pada ibu hamil yang mungkin akan terjadi, karena setiap wanita hamil tersebut beresiko mengalami komplikasi. Yang sudah barang tentu juga memerlukan kerjasama dari para ibu-ibu dan keluarganya, yang dimana jika tanda-tanda bahaya ini tidak dilaporkan atau tidak terdeteksi, dapat mengakibatkan kematian ibu. Kematian

ibu

yang

terjadi pada

waktu

kehamilan

90% disebabkan

oleh

komplikasi obstetri, yang sering tidak diramalkan pada saat kehamilan. Komplikasi obstetri secara langsung adalah Perdarahan, infeksi dan eklamsia. Secara tidak langsung kematian ibu juga dipengaruhi oleh keterlambatan ditingkat keluarga dalam mengenali tanda bahaya kehamilan dan membuat keputusan untuk segera mencari pertolongan. Keterlambatan dalam mencapai fasilitas kesehatan dan pertolongan di fasilitas pelayanan kesehatan (Saifuddin, 2007). Tanda bahaya kehamilan harus dikenali dan terdeteksi sejak dini sehingga dapat ditangani dengan benar karena setiap tanda bahaya kehamilan bisa mengakibatkan komplikasi kehamilan. Tanda bahaya kehamilan antara lain: perdarahan pervaginam, bengkak pada muka atau tangan yang disertai sakit Kepala yang hebat, penglihatan kabur dan kejang, nyeri abdomen Bagian bawah, mual muntah berlebihan, demam tinggi, janin kurang bergerak seperti biasanya dan ketuban pecah dini.

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

adalah

dengan

adanya

sistem

pendokumentasian

yang

baik.

Sistem

pendokumentasian yang dilaksanakan dapat memberikan manfaat antara lain sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan, sarana untuk dapat mengikuti perkembangan dan 3

evaluasi pasien, dapat dijadikan data penelitian dan pendidikan, mempunyai nilai hukum dan merupakan dokumen yang syah. Dalam kebidanan banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin, nifas, bayi,dan keluarga berencana. Dokumentasi kebidanan Adalah suatu sistem pencatatan dan pelaporan informasi tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang dilakukan oleh petugas kesehatan. Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan kebidanan.Hal ini karena asuhan kebidanan yang di berikan kepada klien membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk menuntut tanggung jawab dari berbagai permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan. Dokumentasi kebidanan juga digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan klien pada semua kegiatan asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan.Manfaat dokumentasi kebidanan dapat dilihat dari berbagai aspek-aspek, seperti aspek administrasi, aspek hukum, aspek pendidikan, aspek penelitian, aspek ekonomi, dan aspek manajemen. Berdasarkan penjelasan di atas dokumentasi kebidanan merupakan kegiatan pencatatan, pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan pengelolaan klien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu waktu.

1.2 Rumusan masalah 1. Apa Saja Tanda-Tanda Dini Bahaya/Komplikasi Ibu Dan Janin Masa Kehamilan Muda? 2. Apa Saja Tanda-Tanda Dini Bahaya/Komplikasi Ibu Dan Janin Masa Kehamilan Lanjut? 3. Bagaimana Model-Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan? 4. Bagaiaman Pendokumentasian Asuhan Kebidanan? 1.3 Tujuan 1. Untuk Mengetahui Tanda-Tanda Dini Bahaya/Komplikasi Ibu Dan Janin Masa Kehamilan Muda 2. Untuk Mengetahui Tanda-Tanda Dini Bahaya/Komplikasi Ibu Dan Janin Masa Kehamilan Lanjut 4

3. Untuk Mengetahui Model-Model Dokumentasi Asuhan Kebidanan 4. Untuk Mengetahui Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

5

BAB II PEMBAHASAN

2.1

TANDA-TANDA

DINI

BAHAYA/KOMPLIKASI

IBU

DAN

JANIN

MASA

KEHAMILAN MUDA A. Perdarahan Pervaginam Masa Hamil Muda Perdarahan pervaginam pada hamil muda dapat disebabkan oleh abortus, kehamilan ektopik atau molahidatidosa a. Abortus  Pengertian 1) Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat tertentu) pada saat atau sebelum kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu hidup diuar kandungan (Saifudin, 2000) 2) Abortus spontan adalah abortus terjadi secara alamiah tanpa intervensi luar (buatan) untuk mengakhiri kehamilan tersebut. Terminologi umum untuk masalah ini adalah keguguran atau miscarriage. 3) Abortus buatan adalah abortus yang terjadi akibat intervensi tertentu yang bertujuan untuk mengakhiri proses kehamilan. 4) Termonologi untuk keadaan ini adalah pengguguran, aborsi atau abortus atau abortus provokatus.  Jenis Abortus Abortus spontan. a. Abortus imminens Abortus yang mengancam, perdarahannya bisa berlanjut beberapa hari atau dapat berulang. Dalam kondisi seperti ini kehamilan masih mungkin berlanjut atau dipertahankan. Beberapa resiko untuk terjadinya prematuritas atau gangguan pertumbuhan dalam rahim. Perdarahan yang sedikit pada hamil muda mungkin juga disebabkan oleh hal-hal lain misalnya placetal sign yaitu perdarahan dari pembuluh-pembuluh darah sekitar plasenta. Dasar Diagnosis 1). Anamnesis Kram perut bagian bawah Perdarahan sedikit dari jalan lahir 2). Pemeriksaan dalam 6

Fluksus ada (sedikit) Ostium uteri tertutup Ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan Uterus lunak 3). Pemeriksaan penunjang Buah kehamilan masih utuh, ada tanda kehidupan janin Meragukan Buah kehamilan tidak baik, janin mati 4). Penanganan Tidak perlu tindakan medik yang khusus atau tirah baring secara total Anjurkan untuk tidak melakukan aktivitas fisik secara berlebihan atau melakukan hubungan seksual. Bila perdarahan :  Berhenti : Lakukan asuhan antenatal terjadwal dan penilaian ulang bila terjadi perdarahan lagi  Terus berlangsung : nilai kondisi janin ( uji kahamilan/USG) lakukan konfirmasi kemungkinana adanya penyebab lain.  Pada fasilitas kesehatan dengan sarana terbatas, pemantauan dilakukan melalui gejala klinik dan hasil pemeriksaan ginekologik.

b. Abortus insipiens Abortus insipiens didiagnosis apabila pada wanita hamil ditemukan perdarahan ringan hingga sedang pada kehamilan muda, kadang-kadang keluar gumpalan darah disertai nyeri karena kontraksi rahim kuat dan ditemukan adanya dilatasi serviks sehingga jari pemeriksa dapat masuk dan ketuban dapat menyebabkan kematian bagi ibu dan jaringan yang tertinggal dapat menyebabkan infeksi sehingga evakuasi harus segera dilakukan. Kondisi ini menunjukan proses abortus sedang berlangsung dan akan berlanjut menjadi abortus inkomplit atau komplit. Janin biasanya sudah mati dan mempertahankan kehamilan pada keadaan ini merupakan kontraindikasi.  Dasar diagnosis 1). Anamnesis  Disertai nyeri / kontraksi rahim

7

 Perdarahan dari jalan lahir 2). Pemeriksaan dalam  Perdarahan sedang hingga banyak  Ostium uteri terbuka  Ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan  Buah kehamilan masih dalam rahim, belum terjadi ekspulsi hasil konsepsi  Ketuban utuh (menonjol) 3). Penanganan Lakukan prosedur evakuasi hasil konsepsi. Bila hasil konsepsi ≤ 16 minggu, evakuasi dilakukan dengan Aspirasi Vakum Manual (AVM) setelah bagian-bagian janin dikeluarkan. Bila usia kehamilan ≥ 16 minggu evakuasi dilakukan dengan prosedur Dilatasi dan Kuretase. Bila prosedur evakuasi tidak dapat dilaksanakan atau usia gestasi lebih besar dari 16 minggu, lakukan tindakan pendahuluan dengan: 

Infus Oksitoksin 20 unit dalam 500 NS aatu RL mulai dari 8 tts/mnt yang dapat dinaikan hingga 40 tts/mnt sesuai dengan kondisi kontraksi uterus hingga terjadi pengeluaran hasil konsepsi.



Ergometrin 0,2 mg IM yang diulang 15 menit kemudian..



Misoprostol 400 mg peroral dan apabila masih diperlukan. Dapat diulangi dengan dosis yang sama setelah 4 jam dari dosis awal. Hasil konsepsi yang tersisa yang tersisa dalam kavum uteri dapat

dikeluarkan dengan AVM atau D&K (hati-hati resiko perporasi). c. Abortus Inkomplit Didiagnosis apabila sebagian dari hasil konsepsi telah lahir atau teraba pada vagina, tetapi sebagian tertinggal (biasanya jaringan plasenta). Perdarahan biasanya terus berlangsung, banyak dan membahayakan ibu. Serviks terbuka karena masih ada benda didalam rahim yang dianggap benda asing. Oleh karena itu, uterus akan berusaha mengeluarkannya dengan mengadakan kontraksi sehingga ibu merasakan nyeri namun tidak sehebat insipien. Pada beberapa kasus perdarahan tidak banyak dan bila dibiarkan serviks akan

8

menutup kembali menutup kembali. Bila perdarahan banyak akan terjadi syok.  Dasar diagnosis 1)

Anamnesis 

Kram perut bagian bawah



Perdaran banyak dari jalan lahir

2)

Pemeriksaan dalam 

Perdarahan sedang hingga banyak



Teraba sisa jaringan buah kehamilan



Ostium uteri terbuka



Ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan

3). Penanganan 

Tentukan besar uterus (taksir usia gestasi), kenali dan atasi setiap komplikasi (perdarahan hebat, syok, infeksi/sepsis)



Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yang disertai pedarahan hingga ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum. Setelah itu evaluasi perdarahan: 1. Bila perdarahan berhenti, beri ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 400 mg per oral 2. Bila perdarahan terus berlangsung, evakuasi sisa hasil konsepsi dengan AVM atau D&K (pilihan tergantung dari usia gestasi, pembukaan serviks dan keberadaan bagianbagian janin)



Bila tak ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotika profilaksis (Ampisilin 500 mg oral atau Doksisiklin 100 mg)



Bila terjadi infeksi, beri Ampisilin 1g dan Metrodinazol 500 mg setiap 8 jam.



Bila terjadi perdarahan hebat dan usia gestasi di bawah 16 minggu, segera lakukan evakuasi dengan AVM.



Bila pasien tampak anemis, berikan sulfas ferosus 600 mg perhari selama 2 minggu (anemia sedang) atau transfusi darah (anemia berat)

Pada beberapa kasus, abortus inkomplit erat kaitanya dengan abortus tidak aman, oleh sebab itu, perhatikan hal-hal berikut ini: 9



Pastikan tidak ada komplikasi berat seperti sepsis, perforasi uterus atau cedera intra-abdomen (mual/muntah, nyeri punggung, demam, peru kembung, nyeri perut bawah, dinding perut tegang, nyeri tulang lepas)



Berihkan ramuan tradisional, jamu, bahan kaustik, kayu atau bendabenda lainya dari regio genitalia



Berikan boster tetanus toksoid 0,5 ml bila tampak luka kotor pada dinding vagina atau kanalis servisis dan pasien pernah diimunisasi



Bila riwayat pemberian imunisasi tidak jelas,berikan serum anti tetanus (ATS) 1500 unit IM diikuti dengan pemberian tetanus toksoid 0,5 ml setelah 4 minggu.



Konseling untuk kontrasepsi pasca keguguran dan pemantauan lanjut

d. Abortus komplitus Hasil konsepsi lahir dengan lengkap. Pada keadaan ini kuretase tidak diperlukan. Perdarahan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambat-lambatnya dalam 10 hari perdarahan akan berhenti sama sekali, karena dalam masa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai. Serviks dengan segera menutup kembali. Kalau 10 hari setelah abortus masih ada perdarahan, abortus inkomplitus atau endometritis pasca abortus harus dipikirkan.  Dasar diagnosis a)

Anamnesis 

Nyeri perut bagian bawah sedikit / tidak ada



Perdarahan dari jalan lahir sedikit

b)

Pemeriksaan dalam 

Perdarahan bercak sedikit hingga sedang



Teraba sisa jaringan buah kehamilan



Ostium uteri tertutup, bila ostium uteri terbuka teraba rongga uterus kosong



Ukuran uterus sesuai dengan usia kehamilan

10

c). Penanganan 

Apabila kondisi pasien baik, cukup diberi tablet ergometrin 3x1 tablet/hari untuk 3 hari.



Apabila pasien mengalami anemia sedang, berikan teblet sulfas ferosus 600 mg/hari selama 2 minggu disertai anjuran mengkonsumsi makanan bergizi (susu, sayuran segar, ikan , daging, telur). Untuk anemia berat, berikan trensfusi darah.



Apabila tidak terdapat tanda-tanda infeksi tidak perlu diberi antibiotika, atau apabila khawatir akan infeksi dapat diberi antibiotika profilaksis

e. Retensi janin mati (missed abortion) Kematian janin berusia sebelum 20 minggu, janin mati atau tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih/apabila buah kehamilan yang tertahan dalam rahim selama 8 minggu atau lebih. Sekitar kematian janin kadang – kadang ada perdarahan pervaginam sedikit sehingga menimbulkan gambaran abortua iminens. Selajutnya, rahim tidak membesar bahkan mengecil karena absorpsi air ketuban dan maserasi janin.  Dasar diagnosis a) Anamnesis 

Buah dada kecil



Tanpa nyeri



Perdarahan bisa ada / tidak

b) Pemeriksaan fisik 

Hilangnya tanda kehamilan



Tidak ada bunyi jantung



Berat badan menurun



Fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan

c) Pemeriksaan penunjang 

USG : Tampak janin tidak utuh dan membentuk gambaran komplekss



Laboratorium:Hb,Trombosit, Fibronogen, waktu arahan, waktu pembekuan dan waktu protombin.

11

d). Penanganan Missed abortion seharusnya di tangani di rumah sakit atas pertimbangan: 

Plasenta dapat merekat sanagt erat di dinding rahim, sehingga prosedur evaluasi (kuretase) akan lebih sulit dan risiko perforasi lebih tinggi



Pada umumnya kanalis servisis dalam keadaan tertutup sehingga perlu tindakan diatasi dengan batang laminaria selama 12 jam



Tingginya kejadian komplikasi hipofibrinogenemia yang berlanjut dengang gangguan pembekuan darah

f. Abortus habitualis Merupakan abortus spontan yang terjadi tiga kali berturut-turut atau lebih. Etiologi abortus ini adalah kelainan genetik (kromosom), kelainan horomonal (imunologik) dan kelainan anatomis.

g. Abortus infeksiosa Adalah abortus yang disertai komplikasi infeksi. Adanya penyebaran kuman atau toksin kedalam sirkulasi dan kavum peritonium dapat menimbulkan septikemia, sepsis atau peritonitis.  Dasar diagnosis Anamnesa : Panas, perdarahan dari jalan lahir berbau. Pemeriksaan dalam : a) Ostium uetri umumnya terbuka dan teraba sisa jeringan b) Rahim maupun adneksa nyeri pada perabaam c) Fluksus berbau  Penanganan 

Kasus ini beresiko tinggi terjadi sepsis, apabila fasilitas kesehatan setempat tidak mempunyai fasilitas yang memadai, rujuk pasien ke rumah sakit



Sebelum merujuk pasien lakukan restorasi cairan yang hilanh dengan NS atau RI. Melalui infus dan berikan berikan antibiotika (misalnya: Ampisilin 1 g dan metronidazol 500 mg)



Jika ada riwayat abortus tidak aman, beri ATS dan TT 12



Pada fasilitas kesehatan yang lengkap, dengan perlindungan antibiotika berspektrum luas dan upaya stbilisasi hingga kondisi pasien memadai, dapat dilakukan pengosongan uterus sesegera mungkin (lakukan secara hati-hati karena tingginya kejadian perforasi pada kondisi ini)

h. Kehamilan ektopik Kehamilan ektopik adalah kehamilan yang terjadi diluar rahim, misalnya dalam tuba, ovarium, rongga perut, serviks, partsinterstisialis tuba, atau dalam tanduk rudimenter rahim. Kehamilan ektopik dikatakan terganggu apabila berakhir dengan abortus atau ruptur tuba. Kebanyakan kehamilan ektopik terjadi didalam tuba. Kejadian kehamilan tuba, 1 dari 150 persalinan(Amerika), angka ini cenderung meningkat.  Definisi Kehamilan ektopik terganggu (KET) adalah Kehamilan dimana setelah fertilisasi, implantasi terjadi diluar endometrium kavum uteri (Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal Neonatal) hampir 90% kehamilan terjadi di tube uterine. Kehamilan ektopikk terganggu, dapat terjadi abortus atau pecah dan hal ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut (Sinopsis obstetric jilid I). Kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus. Tubafallopi merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi kehamilan ektopik (Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal).  Tanda dan Gejala Tanda dan gejala sangat bervariasi, tergantung pada pecah/tidaknya kehamilan tersebut. Alat penting yang dapat digunakan untuk mendiagnosis Kehamilan ektopik yang pecah adalah dengan tes kehamilan dari serum dikombinasikan dengan USG, jika diperoleh hasil darah yang tidak membeku, segera mulai penangananan. Adapun tanda dan gejala adalah sebagai berikut :  Nyeri pelvis serta abdomen.  Spotting atau perdarahan vaginal. 13

 Denyut nadi cepat dan lemah (110x/menit atau lebih).  Hipotensi dan amenorea.  Pucat dan lemah, dan kesadaran menurun.  Syok.  Perut kembung (cairan bebas intra abdomen)  Nyeri perut yang hebatsecara tiba-tiba dan disertai dengan perdarahan  Masalah 

Perdarahan pada kehamilan muda disertai syok dan anemia yang tidak sebanding dengan jumlah perdarahan yang keluar



Upaya diagnosis sangat tergantung dari belum atau sudah terganggunya kehamian ektopik.



Setelah episode mirip gejala abortus pada umumnya, terjadi gangguan mendadak yang diikuti memburuknya kondisi pasien secara cepat.

a). Patofisiologi: Kehamilan ektopik terutama terjadi karena gangguan transportasi ovum yang telah dibuahi dari tuba kerongga rahim. b). Dasar diagnosis 1. Anamnesis  Terlambat haid/spotting  Gejala subjektif kehamilan lainnya (mual, pusing, dan sebagainya.)  Nyeri perut, lokal atau menyeluruh bisa sampai pingsan atau nyeri bahu  Perdarahan pervaginam 2. Pemeriksaan fisik,dapat ditemukan : a).Tanda-tanda hipovolemik :  Hipotensi  Tachikardi  Pucat, anemis, ekstrimitas dingin  Pemeriksaan ginekologis b).Pemeriksaan dengan spekulum : ada fluksus, sedikit (+) c).Pemeriksaan dalam :  Nyeri goyang serviks  Korpus uteri sedikit membesar dan lunak, nyeri pada perabaan 14

 Kanan/kiri uterus : nyeri pada perabaan dan dapat teraba masa tumor  Kavum Douglas bisa menonjol karena berisi darah, nyeri tekan (+) (1) Pemeriksaan penunjang 

Laboratorium



USG : 1. Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri 2. Adanya kantung kehamilan diluar kavum uteri 3. Adanya massa komplek di rongga panggul



Kuldosentesis : Untuk mengetahui adanya darah dalam kavum douglas

(2) Diagnosis laparoskopis 4. Penanganan Setelah diagnosis ditegakan, segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawa darurat Ketersediaan darah bukan berarti syarat untuk melakukan tindakan operatif karena sumber perdarahan harus segera di hentikan. Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan kristaloid NS atau RL (500 ml dalam 15 menit pertama) atau 2L dalam 2 jam pertama (termasuk selama tindakan berlangsung) Bila darah pengganti belum tersedia, berikan autotransfusion berikut ini: 

Pastikan darah yang di hisap dari rongga abdomen telah melalui alat penghisap dan wadah penampung yang steril



Saring darah yang tertampung dengan kain steril dan masukan kedalam kantung darah (blood bag). Apabila kantung darah tiu tidak tersedia, masukan dalam botol bekas cairan infus (yang baru terpakai dan bersih) dengan berikan larutan sodium sitrat 10 ml untuk setiap 90 ml darah



Transfusikan darah melalui selang transfusi yang mempunyai saringan pada bagian tabung tetesan. 15

Tindakan pada tuba berupa: a) Parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi b) Salpingostomi (hanya dilakukan sebagai upaya konservasi dimana tuba tersebut merupakan salah satu yang masih ada) yaitu mengeluarkan hasil konsepsipada satu segmen tuba kemudian diikuti dengan respirasi bagian tersebut. Resiko tindakan ini adalah kontrol perdarahan yang kurang sempurna atau rekurensi (hamil ektopik ulangan). Mengingat kehamilan ektopik berkaitan dengan gangguan fungsi transportasi tuba yang disebabkan oleh proses infeksi maka sebaiknya pasien diberi antibiotika kombinasi atau tunggal dengan spektrum yang luas (lihat tabel antibiotika kombinasi dan tunggal pada abortus septik) Untuk kendali nyeri pasca tindakan dapat diberikan:  Ketoprofen 100 mg supositoria  Tramadol 200 mg IV  Pethidin 50 mg IV (siapkan antidotum terhadap reaksi hipersensitivitas)  Atasi anemia dengan tablet besi (SF) 600 mg per hari Konseling pasca tindakan :  Kelanjutan fungsi reproduksi  Risiko hamil ektopik ulangan  Kontrasepsi yang sesuai  Asuhan mandiri selam di rumah  Jadwal kunjungan ulang

i.

Mola Hidatidosa

Hamil Mola adalah suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi propliferasi dari vlli korialis disertai dengan degenerasi hidrofik. Uterus melunak dan berkembang lebih cepat dari usia gestasi yang normal, tidak dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur. Korialis yang 16

seluruhnya atau sebagian berkembang tidak wajar berbentuk gelembunggelembung seperti anggur. Kehamilan mola merupakan pennyakit trofoblast oleh sebab kehamilan berasal dari kelainan pertumbuhan trofoblast plasenta atau calon plasenta yang bersifat Neoplastik. Mola Hidatidosa merupakan penyimpangan pertumbuhan dan perkembangan kehamilan yang tidak disertai janin dan seluruh Vili Korialis mengalami perubahan Hidropik, karena mengalami perubahan hidropik disertai pengeluaran hormone Gonadotropin dapat menimbulkan gejala klinis yang bervariasi. Disamping itu infiltrasi sel trofoblast dapat merusak pembuluh darah yang menimbulkan perdarahan

yang

menyebabkan

kedatangan

untuk

memeriksakan

diri.Gelembung-gelembung mola besarnya bervariasi, mulai dari yang kecil sampai berdiameter lebih dari 1 cm.  Definisi Mola hidatidosa adalah jonjot-jonjot korion yang tumbuh berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur atau mata ikan. Kelainan ini merupakan Neoplasma trofoblast yang jinak (benigna). a) Klasifikasi: 

Mola hidatidosa komplit



Mola hidatodosa parsialis

b) Faktor predisposisi 

Umur sangat muda dan tua



Gizi kurang, molahidadosa banyak ditemukan pada mereka yang kekurangan protein.



Etnis, lebih banyak ditemukan pada mongoloid daripada kaukasoid



Genetik, wanita dengan balanced translocation mempunyai resiko tinggi

c) Dasar diagnosis Anamnesis :  Amenore  Keluhan gestosis antara lain hiperemesis gravidarum  Perdarahan

17

d) Pemeriksaan fisik Uterus lebih besar daripada usia kehamilan e) Pemeriksaan penunjang 

Kadar Beta HCG lebih tinggi



USG :Didapatkan gambaran gelembung vasikel (vesicular Ultrasonic Pattern)

f) Diagnosis pasti 

Klinis terlihat adanya gelembung mola yang keluar dari uterus



Pemeriksaan patologi anatomi.

 Tanda dan Gejala 1.

Anamnesa/keluhan - Terdapat gejala-gejala hamil muda yang kadang-kadang lebih nyata dari kehamilan biasa - Kadangkala ada toxemia gravidarum - Terdapat perdarahan yang sedikit atau banyak, tidak teratur warna tangguli tua atau kecoklatan seperti bamboo rujak - Pembesaran uterus tidak sesuai (lebih) dengan tua kehamilan seharusnya -

Keluar jaringan mola seperti buah anggur atau mata ikan yang merupakan tanda pasti

2.

Inspeksi - Muka dan kadang-kadang badan kelihatan pucat kekuning-kuningan - Kalau gelembung mola keluar dapat dilihat jelas

3.

Palpasi - Uterus membesar tidak sesuai dengan usia kehamilan - Tidak teraba bagian-bagian janin dan balotement juga gerakan janin - Adanya fenomena harmonica, darah dan gelembung mola keluar dan fundus uteri turun, lalu naik lagi karena terkumpulnya darah

4.

Auskultasi 18

- Tidak terdengar bunyi DJJ - Terdengar bising dan bunyi khas 5.

Reaksi kehamilan

Karena kadar HCG yang tinggi maka uji biologic dan uji imunologik akan positif setelah pengenceran 6.

Pemeriksaan dalam

Pastikan besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagian-bagian janin, terdapat perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan vagina serta evaluasi keadaan servik 7.

Uji sonde : sonde (penduga rahim) dimasukkan pelan-pelan dan hati-

hati ke dalam kanalis servikalis dan kavum uteri. 8.

Foto roentgen abdomen : tidak terlihat tulang-tulang janin

9.

Arteriogram khusus pelvis

10. Ultrasonografi Pada mola akan kelihatan badai salju dan tidak terlihat janin  Penanganan umum 1. Diagnosis dini akan menguntungkan prognosis 2. Pemerikasaan ultrasonografi sangat membantu diagnosis. Pada fasilitas kesehatan dimana sumberdaya sangat terbatas, dapat dilakukan:  Evaluasi klinik dengan fokus pada: -

Riwayat haid terakhir dan kehamilan

-

Perdarahan tidak teratur atau spooting

-

Pembesaran abnormal uterus

-

Pelunakan serviks dan korpus uterus

 Kajian ujian kehamilan dengan pengenceran urin  Pastikan tidak ada janin (ballotement) atau denyut jantung janin sebelum upaya diagnosis dengan perasat hanifa wiknjosastro atau acosta sisson 3. Lakukan pengosongan jaringan mola dengan segera 4. Antisipasi komplikasi (krisis tiroid, perdarahan hebat atau perfoerasi uterus) 19

5. Lakukan pengamatan lanjut hingga minimal 1 tahun pasca evakuasi 

Penanganan khusus 

Segera lakukan evakuasi jaringan mola dan sementara proses evakuasi berl;angsung berikan infus 10 IU oksitosin dalam 500 ml NS atau RL dengan kecepatan 40-60 tetes permenit (sebagai tindakan preventif terhadap perdarahan hebat dan efektifitas kontraksi terhadap pengosongan uterus secara tepat)



Pengosongan dengan aspirasi vakum lebih aman dan kuretase tajam. Bila sumber vakum adalah tabung manual, siapkan peralatan AVM minimal 3set agar dapat digunakan secara bargantian hingga pengosongan kavum uteri selesai



Kenali dan tangani komplikasi penyerta seperti tiritoksitosis atau krisis tiroid baik sebelum, selama dan setelah prosedur evakuasi



Anemia sedang cukup diberikan sulfas ferosus 600 mg/hari, untuk anemia berat lakukan transfusi



Kadar hCG diatas 100.000 IU/L praevakuasi dianggap sebagai risiko tinggi untuk perubahan ke arah ganas, pertimbangkan untuk memberikan methotrexate (MTX) 3-5 mg/kg atau 25 mg IM dosis tungal



Lakukan pemantauan kadar hCG hingga minimal 1 tahun pascaevakuasi. Kadar yang menetap atau meninggi setelah 8 minggu pascaevakuasi masih menunjukan masih terdapat trofoblas aktif (di luar uterus atau invasif); berikan kemotrapi MTX dan pantau β-hCG serta besar uterus secara klinis dan USG tiap 2 minggu



Selama pemantauan, pasien di anjurakan untuk menggunakan kontrasepsi hormonal (apabila masih ingin anak) atau tubektomi apabila ingin menghentikan fertilitas

B. Hipertensi Gravidarum  Gejala dan Tanda  Tekanan darah diastolik merupakan indikator dalam penanganan hipertensi dalam kehamilan, oleh karena itu tekanan diastolik mengukur tahanan perifer dan tidak tergantung keadaan emosional pasien. 20

 Diagnosis hipertensi dibuat jika tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg pada 2 pengukuran berjarak 1 jam atau lebih. Hipertensi dalam kehamilan dapat dibagi dalam : 1. Hipertensi karena kehamilan, jika hipertensi terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20 miggu, selama persalinan dan atau / dalam 48 jam pasca persalinan. 2. Hipertensi kronik, jika hipertensi terjadi sebelum kehamilan 20 minggu  Hipertensi karena kehamilan ; Hipertensi tanpa proteinuria atau edema. Preeklampsia ringan. Preeklampsia berat. Ekplampsia  Hipertensi karena kehamilan dan preekampsia ringan sering ditemukan tanpa gejala, kecuali meningkatnya tekanan darah. Prognosis menjadi lebih buruk dengan terdapatnya proteinuria. Edema tidak lagi menjadi suatu tanda yang sahih untuk preeklampsia.  Preeklampsia berat di diagnosis pada kasus dengan salah satu gejala berikut: 1. Tekanan diastolik > 110 mmHg 2. Proteinuria ≥ 2+ 3. Oligouria <400 ml per 24 jam 4. Edema paru; nafas pendek, sianosis, rhonki + 5. Nyeri daerah epigastrium atau kuadran atas kanan 6. Gangguan penglihatan, skotoma atau penglihatan berkabut 7. Nyeri kepala hebat, tidak berkurang dengan analgesik biasa 8. Hiperrefleksia 9. Mata; spasme arteriolar, edema, ablasio retina. 10. Koagulasi; intravaskulardisseminata, sindrom HELLP 11. Pertumbuhan janin terhambat 12. Otak; edema cerebri 13. Jantung; gagal jantung  Eklampsia ditandai oleh gejala-gejala preeklampsia berat dan kejang: 1. Kejang dapat terjadi tidak tergantung pada beratnya hipertensi 2. Kejang bersifat tonik-klonik, menyerupai kejang pada epilepsi grannd mal; 3. Koma terjadi sesudah kejang, dapat berlangsung lama (berjam-jam)

21

1. Hipertensi kronik Hipertensi yang menetap oleh sebab apapun, yang sudah ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu, atau hipertensi yang menetap setelah 6 minggu pasca persalinan. Dasar diagnosa : 1). Anamnese  Nyeri kepala  Gangguan penglihatan 2). Pemeriksaan fisik : Tekanan diastolik > 90 mmhg 3). Pemeriksaan penunjang: Protein Urine (-) Penanganan : 1. Jika pasien sebelum hamil sesudah mendapat obat antihipertensi, dan terkontrol dengan baik, lanjutkan pengobatan tersebut. 2. Jika tekanan diastolik >110 mmHg atau tekanan sistolik ≥ 160 mmHg, berikan antihipertensi. 3. Jika terdapat proteinuria, pikirkan superimposedpreeklampsia. 4.

Istirahat

5. Pantau pertumbuhan dan kondisi janin. 6. Jika tidak ada komplikasi, tunggu sampai aterm. a) Jika terdapat preeklampsia, pertumbuhan janin terhambat atau gawat janin, lakukan: perinfus 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin. b) Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley. 7. Observasi komplikasi seperti solusio plasenta, atau superimposed preeklampsia.

2.

Superimposed preeklamsi

Hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan dan diperberat oleh kehamilan. Dasar diagnosa : a). Anamnese 

Nyeri kepala



Gangguan penglihatan

b). Pemeriksaan fisik: Tekanan diastolik 90-110 mmHg. c). Pemeriksaan penunjang :

Protein Urine < ++

22

C. Nyeri Perut Bagian Bawah Nyeri perut pada kehamilan 22 minggu atau kurang. Hal ini mungkin gejala utama pada kehamilan ektopik atau abortus. Deteksi Dini Nyeri Pada Kehamilan Muda 1. Kista ovarium Dasar diagnosa a). Anamnesa : 

Nyeri perut



Perdarahan ringan

b).Pemeriksaan fisik :Teraba masa tumor 2. Apendisitis Dasar diagnosa : a). Ananmesa : 

Nyeri perut bagian bawah



Demam



Nyeri lepas



Mual-muntah



Aneroksia

b).Pemeriksaan fisik 

Perut membengkak



Nyeri diatas McBurney

3. Sistitis Dasar diagnosa : a) Anamnesa 

Disuria



Sering berkemih



Nyeri perut

4. Pielonefritis Dasar diagnosa : a) Anamnesa 

Disuria



Demam tinggi/mengigil



Sering berkemih 23



Nyeri perut

2.2 TANDA-TANDA DINI BAHAYA/KOMPLIKASI IBU DAN JANIN MASA KEHAMILAN LANJUT A.Perdarahan Pervaginam Pada kehamilan lanjut perdarahan yang tidak normal adalah merah, banyak, dan kadang-kadang, tetapi tidak selalu disertai dengan rasa nyeri. Jika bidan menemukan ibu hamil dengan keluhan perdarahan pervaginam maka : 1. Tanyakan pada ibu karakteristik perdarahannya, kapan mulai, seberapa banyak, apa warnanya, adakah gumpalan, dan lain – lain. 2. Tanyakan pada ibu apakah ia merasakan nyeri/ sakit ketika mengalami perdarahan tersebut 3. Selanjutnya dapat dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui penyebab dari perdarahan tersebut. Perdarahan pervaginam pada kehamilan lanjut disebut juga dengan perdarahan antepartum/Haemorrhage Antepartum (HAP) yaitu perdarahan dari jalan lahir setelah kehamilan 22 minggu Frekuensi HAP 3% dari semua persalinan 

Klasifikasi HAP: 

Plasenta previa



Solusio plasenta



Perdarahan yang belum jelas sumbernya (ruptura sinis marginalis, plasenta letak rendah, vasa previa)

B. Sakit Kepala yang Hebat Sakit kepala seringkali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan. Sakit kepala yang menunjukan suatu masalah serius adalah sakit kepala yang menetap dan tidak hilang dengan beristirahat. Kadang – kadang dengan sakit kepala yang hebat Ibu mungkin menemukan bahwa penglihatannya menjadi kabur atau berbayang. Sakit kepala yang hebat dalam kehamilan adalah gejala dari preklamsia. Sakit kepala bisa terjadi selama kehamilan dan seringkali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan

24

Sakit kepala yang merupakan masalah serius adalah sakit kepala hebat yang menetap dan tidak hilang dengan beristirahat Jika disertai dengan penglihatan kabur/berbayang merupakan gejala pre eklampsia 

Tanyakan pada ibu, apakah ia mengalami edema pada muka/tangan atau gangguan visual



Periksa TD, protein urine, refleks dan edema



Periksa suhu dan jika tinggi, lakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui adanya parasit malaria

C. Penglihatan Kabur a. Pengertian Penglihatan kabur yaitu masalah visual yang mengindikasikan keadaaan yang mengancam jiwa, adanya perubahan visual (penglihatan) yang mendadak, misalnya pandangan kabur atau ada bayangan. b. Penyebab Karena pengaruh hormonal, ketajaman penglihatan ibu dapat berubah dalam kehamilan. Perubahan ringan adalah normal. Perubahan penglihatan ini mungkin disertai dengan sakit kepala yang hebat dan mungkin suatu tanda dari pre-eklampsia. c. Tanda dan gejala 

Masalah visual yang mengidentifikasikan keadaaan yang mengancam adalah perubahan visual yang mendadak.



Perubahan visual ini mungkin disertai sakit kepala yang hebat dan mungkin menandakan preeklamsia.

d. Diagnosa penunjang Pemeriksaan data : Periksa TD, protein urine, reflex, dan edema e. Penanganan Berikan konseling pada ibu mengenai tanda-tanda pre-eklamsia dan segera merujuknya ke dokter spesialis kandungan.

D. Bengkak Pada Wajah Dan Jari-Jari Tangan a. Pengertian Edema ialah penimbunan cairan secara umum dan berlebihan dalam jaringan tubuh dan biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan 25

kaki, jari tangan dan muka. Edema pretibial yang ringan sering ditemukan pada kehamilan biasa sehingga tidak seberapa penting untuk penentuan diagnosis preeklamsia.Selain itu,kenaikan BB ½ kg setiap minggunya dalam kehamilan masih dianggap normal, tetapi bila kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali, maka perlu kewaspadaan terhadap timbulnya preeklamsia. Bengkak pada muka atau tangan, disertai sakit kepala, penglihatan kabur dan kejang Hampir separuh dari ibu hamil akan mengalami bengkak yang normal pada kaki yang biasanya muncul pada sore

hari

dan

biasa

hilang

setelah

beristirahat atau meninggikan kaki. b. Penyebab Bengkak bisa menunjukkan masalah serius jika muncul pada muka dan tangan, tidak hilang setelah beristirahat, dan disertai dengan keluhan fisik yang lain. Hal ini merupakan pertanda anemia, gagal jantung atau pre-eklamsia. Sakit kepala yang hebat dan kadang-kadang pandangan kabur juga merupakan tanda preeklamsia. Bengkak pada wajah dan kaki yang disertai tekanan darah tinggi dan sakit kepala, bila keadaan ini dibiarkan maka ibu berisiko mengalami kejangkejang. Keadaan ini disebut eklamsia. c. Tanda dan gejala Gejala anemia dapat muncul dalam bentuk edema (bengkak) karena dengan menurunnya kekentalan darah pada penderita anemia, disebabkan oleh berkurangnya kadar hemoglobin (Hb, sebagai pengangkut oksigen dalam darah). Pada darah yang rendah kadar Hb-nya, kandungan cairannya lebih tinggi dibandingkan dengan sel-sel darah merahnya. d. Diagnosa pembanding Lakukan pemeriksaan Hb. e. Penanganannya 1) Jika ibu tidak sadar atau kejang, segera menyiapkan fasilitas tindakan gawat darurat. 2) Segera dilakukan penilaian terhadap keadaan umum, termasuk tanda-tanda vital sambil menanyakan riwayat penyakit sekarang dan terdahulu dari pasien atau keluarganya. 3) Jika pasien tidak bernafas atau pernafasan dangkal:  Membebaskan jalan nafas. 26

 Jika tidak bernafas dilakukan ventilasi dengan masker dan balon.  Jika pasien bernafas, diberi oksigen 4-6 liter per menit melalui masker. 4) Jika pasien tidak sadar/koma:  Membebaskan jalan nafas.  Membaringkan pada sisi kiri.  Mengukur suhu.  Memeriksa adakah kaku tengkuk. 5) Jika kejang:  Membaringkan pasien pada sisi kiri, tempat tidur arah kepala ditinggikan sedikit.  Membebaskan jalan nafas.  Melakukan pengawasan tanda-tanda vital.  Menghindarkan pasien jatuh dari tempat tidur.

E. Keluar Cairan Per Vaginam a. Pengertian Keluarnya cairan berupa air-air dari vagina pada trimester 3. Cairan pervaginam dalam kehamilan normal apabila tidak berupa perdarahan banyak, air ketuban maupun leukhore yang patologis. Penyebab terbesar persalinan prematur adalah ketuban pecah sebelum waktunya. Insidensi ketuban pecah dini 10 % mendekati dari semua persalinan dan 4 % pada kehamilan kurang 34 mg. Perdarahan vagina dalam kehamilan jarang yang normal pada masa awal kehamilan. Ibu hamil mungkin akan mengalami perdarahan yang sedikit di sekitar waktu pertama terlambat haidnya. Perdarahan ini adalah implantasi, dan normal terjadi. b. Penyebab Penyebabnya adalah serviks inkompeten, ketegangan rahim berlebihan (kehamilan ganda, hidramnion), kelainan bawaan dari selaput ketuban, infeksi. c. Tanda dan gejala Jika keluarnya cairan ibu tidak terasa, berbau amis, dan berwarna putih keruh, berarti yang keluar adalah air ketuban.jika kehamilan belum cukup bulan, hati-hati akan adanya persalinan preterm dan komplikasi infeksi intrapartum.

27

Pada awal kehamilan perdarahan yang tidak normal adalah perdarahan yang merah, banyak, atau perdarahan dengan nyeri. Perdarahan ini dapat berarti abortus, kehamilan mola atau kehamilan ektopik. Pada kehamilan lanjut perdarahan yang tidak normal adalah merah, banyak, kadang-kadang terjadi disertai dengan rasa nyeri. Perdarahan semacam ini bisa berarti plasenta previa atau abrupsio plasenta. d. Diagnosa banding a) Deteksi factor resiko b) Deteksi infeksi secara dini c) USG : biometri dan funelisasi e. Penanganan Penanganan umum: a) Meminta bantuan, menyiapkan fasilitas tindakan gawat darurat. b) Melakukan pemeriksaan secara cepat keadaan umum ibu, termasuk tanda vital (nadi, tekanan darah, respirasi dan temperatur). c) Jika dicurigai adanya syok, segera dilakukan tindakan, meskipun tanda-tanda syok belum terlihat. Jika terjadi syok, sangat penting untuk segera dilakukan penanganan syok

F. Gerakan Janin Tidak Terasa a. Pengertian Ibu hamil mulai dapat merasakan gerakan bayinya pada usia kehamilan 16-18 minggu (multigravida, sudah pernah hamil dan melahirkan sebelumnya) dan 18-20 minggu (primigravida, baru pertama kali hamil). Janin kurang bergerak seperti biasanya Ibu mulai merasakan gerakan janin selama bulan ke-5 atau

ke-6, beberapa ibu dapat merasakan gerakan janin lebih

awal. Jika janin tidur, gerakannya akan melemah. Janin harus bergerak paling sedikit 3 kali dalam periode 3 jam. Gerakan janin akan lebih mudah terasa jika ibu berbaring atau beristirahat

dan jika ibu

(Pusdiknakes, 2003).

28

makan dan minum

dengan baik

b. Penyebab Gerakan janin berkurang bisa disebabkan oleh aktifitas ibu yang berlebihan sehingga gerak janin tidak dirasakan, kematian janin, perut tegang akibat kontraksi berlebihan ataupun kepala sudah masuk panggul pada kehamilan aterm. c. Tanda dan gejala Gerakan bayi kurang dari 3 kali dalam periode 3 jam. d. Diagnosa pembanding a) Pengumpulan data Jika bayi sebelumnya bergerak dan sekarang tidak bergerak, tanyakan pada ibu kapan terakhir bergerak. b) Pemeriksaan 1) Raba gerakan bayi 2) Dengarkan DJJ 3) Jika pemeriksaan radiology tersedia, konfirmasi kematian janin setelah 5 hari. 4) USG merupakan sarana diagnostic yang baik untuk memastikan kematian janin. Gerakan janin berkurang bisa disebabkan oleh aktifitas ibu yang berlebihan sehingga gerak janin tidak dirasakan, kematian janin, perut tegang akibat kontraksi berlebihan ataupun kepala sudah masuk panggul pada kehamilan aterm. e. Penanganannya Gerakan bayi akan lebih mudah terasa jika ibu berbaring atau beristirahat dan jika ibu makan dan minum dengan baik.

G. Nyeri Perut Yang Hebat a. Pengertian Nyeri pada abdomen yang hebat.Nyeri abdomen yang tidak berhubungan dengan persalinan normal

adalah

tidak

normal.

Nyeri abdomen

yang

mungkin

menunjukkan masalah yang mengancam keselamatan jiwa adalah nyeri abdomen yang hebat, menetap, dan tidak hilang setelah beristirahat. b. Tanda dan gejala Nyeri abdomen

yang

mungkin menunjukkan

masalah

yang mengancam

keselamatan jiwa adalah nyeri abdomen yang hebat, menetap, dan tidak hilang setelah beristirahat. Hal ini bisa berarti apendisitis, kehamilan ektopik, abortus, 29

penyakit radang panggul, infeksi dan lain-lain. Nyeri perut pada kehamilan muda diagnosisnya mungkin karena kehamilan ektopik, solusio plasenta, kista ovarium, dan pielonefritis. Sedangkan nyeri perut pada kehamilan lanjut, diagnosisnya mungkin apendisitis atau infeksi (Pusdiknakes, 2003; Saifuddin, 2006). c. Penyebab Hal ini bisa berarti appendicitis (radang usus buntu), kehamilan ektopik (kehamilan di luar kandungan), aborsi (keguguran), penyakit radang panggul, persalinan preterm, gastritis (maag), penyakit kantong empedu, solutio placenta, penyakit menular seksual, infeksi saluran kemih atau infeksi lain. d. Deteksi dini a) Pengumpulan data (1) Tanyakan paada ibu tentang karakteristik dari nyeri, kapan terjadi, seberapa hebat, tanyakan kapan mulaai diselesaikan. (2) Tanyakan pada ibu apakah ia mempunyai tanda dan gejala lain seperti muntah, diare dan demam. e. Diagnosa banding Pemeriksaan : a) Ukur TTV b) Lakukan pemeriksaan eksternal, pemeriksaan internal, raba kelembutan abdomen atau rebound tenderness. c) Pemeriksaan protein urine f. Penanganan Penanganan umum: a) Segera melakukan pemeriksaan keadaan umum meliputi tanda vital (nadi, tensi, respirasi,suhu). b) Jika dicurigai syok, segera melakukan penanganan syok meskipun gejala syok tidak jelas. c) Jika ada syok, segera memberi terapi dengan baik. (Saifuddin, 2006)

2.3

MODEL-MODEL DOKUMENTASI ASUHAN A. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus mengandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai riset dan nilai edukasi. 30

a. Nilai administrasi adalah sebuah dokumentasi harus dapat dijadikan pegangan hukum bagi RS, petugas kesehatan, maupun pasien. b. Nilai hukum adalah rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan kebidanan merupakan alat pembelaan yang sah apabila terjadi gugatan. c. Nilai keuangan adalah semua kegiatan pelayanan medis dan pelayanan kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya yang dikeluarkan pasien dan rumah sakit. d. Nilai riset data adalah informasi serta bahan yang dapat dipergunakan sebagai objek penelitian. e. Nilai edukasi adalah informasi yang terdapat dalam dokumentasi harus dapat dipergunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran sesuai profesi masing-masing, khususnya bidan. Menurut Carpenito (1991), tiga prinsip yang harus diperhatikan dalamsebuah dokumentasi adalah keakuratan data, keringkasan dan kemudahan untuk dibaca.Ditinjau dari segi teknik pencatatan, ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam kegiatan pendokumentasian, antara lain: 1. Menulisakan nama pasien pada setiap halaman catatan bidan. 2. Hendaknya tulisan mudah dibaca. 3. Dokumentasi segera dilaksanakan setelah dilakukan pengkajian pertama dan selesai melakukan setiap langkah asuhan kebidanan. 4. Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau kata yang diungkapkan oleh pasien. 5. Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan ditulis. 6. Bedakan antara informasi yang objektif dan penafsiran. 7. Hindari dokumentasi yang bersifat baku. 8. Hindari penggunaan istilah yang tidak jelas dan pergunakan singkatan yang sudah biasa dipakai dan dapat diterima. 9. Apabila terjadi kesalahan dalam penulisan maka tulisan yang salah tersebut jangan dihapus. Pada tulisan yang salah, coret satu kali, kemudian tulis kata “salah” diatasnya, serta bubuhkan paraf. Selanjutnya tuliskan informasi yang benar. 10. Setiap kegiatan dokumentasi cantumkan waktu (tanggal dan jam), serta tanda tangan dan nama terang.

31

11. Bila pencatatan bersambung pada halaman berikutnya, bubuhkan tanda tangan dan cantumkan kembali waktu pada bagian halaman berikutnya.

B. Aspek Legal dalam dokumentasi Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar. Panduan legal menurut Potter dan Perry tersebut, antara lain: 1. Jangan menghapus menggunakan tipe-ex atau mencoret tulisanyang salah. 2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien atau tenaga kesehatan lain. 3. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan menulis dapat diikuti kesalahan tindakan. 4. Mencatat data hanya yang berupa fakta, catatan harus akurat dan dapat dipercaya. 5. Jangan membiarkan bagian kosong pada catatan bidan. 6. Semua catatan harus bias dibaca dan ditulis dengan tinta. 7. Klarifikasi instruksi yang kurang jelas kemudian catan instruksi yang benar. 8. Menulis untuk diri bidan sendiri karena bodan bertanggung jawab atas informasi yang ditulisnya. 9. Menghindari penggunaan tulisan yang bersifat umum seperti “keadaan tidak berubah”. 10.Dokumentasi dimulai dengan waktu dan diakhiri dengan tanda tangan serta titel.

Teknik pencatatan agar sebuah dokumen pelayanan kesehatan memenuhi aspek hukum, menurut Iyer dan Camp (2005), antara lain: 1. Mendokumentasikan secara detail informasi penting yang bersifat klinis. 2. Menandatangani setiap kali menuliskan atau memasukkan data. 3. Tulisan harus jelas dan rapi. 4. Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum. 5. Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta. 6. Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian. 7. Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda vital  memudahkan pemantauan setiap saat dari perkembangan kesehatan pasien. 8. Catatnama pasien di setiap halaman bertujuan untuk mencegah terselipnya halaman yang salah ke dalam catatan pasien.

32

9. Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS. 10. Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali dalam kondisi darurat. 11. Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat. 12. Dokumentasi terhadap tindakan atau obat yang tidak diberikan. 13. Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan. 14. Catat keadaan alergi obat atau makanan. 15. Catat daerah atau tempat pemberian injeksi. 16. Catat hasil laboratorium yang abnormal.

Beberapa hal yang harus diperhatikan agar dokumentasi dapat diterapkan sebagai aspek legal secara hukum, antara lain: 1.

Harus legal atau sah dan disahkan secara hukum.

2.

Kesalahan atau kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum.

3.

Kelalaian atau kegagalan dalam menjalankan perawatan dengan baik dan wajar yang melampauin batas standar asuhan kebidanan.

4.

Malpraktik, kelalaian profesi atau kegagalan mematuhi standar asuhan kebidanan.

5.

Liabilitas keputusan hukum bahwa seseorang bertanggung jawab atau gugatan pada orang lain dan diwajibkan membayar ganti rugi.

Beberapa situasi yang dapat memberikan kecenderungan pada tuntutan hukum dalam dokumentasi kebidanan, yaitu: 1.

Kesalahan administrasi pengobatan.

2.

Kelemahan dalam supervisi diagnosis secara adekuat dan penggunaan alat.

3.

Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi.

4.

Mengakibatkan pasien terluka.

5.

Penghentian obat oleh bidan.

6.

Tidak memperhatikan teknik aseptik.

7.

Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.

Empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tindakan dapat dikenakan sanksi, antara lain: 1.

Melalaikan tugas.

2.

Tidak memenuhi standar praktik kebidanan. 33

3.

Adanya hubungan sebab akibat yang terjadinya cidera.

4.

Kerugian yang aktual.

2.4 PENDOKUMENTASIAN A. Pengakjian 7 Langkah Varney Langkah manajemen kebidanan : Langkah 1: Pengkajian Pada langka pertama ini, dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevaluasi keadaan klien secara lengkap. Pada langkah pengkajian ini, bidan mengumpulkan semua informasi akurat dan lengkap dari beberapa sumber yang berkaitan dengan kondisi klien dengan cara wawancara dengan klien, suami, keluarga, dan dari catatan/dokumentasi pasien untuk memperoleh data subjektif. Sementara itu, data objektif dilakukan dengan melakukan observasi dan pemeriksaan. Anamnesis/data subjektif Prinsip-prinsip melakukan anamnesis adalah sebagai berikut. 1. Memperkenalkan diri untuk menggali informasi 2. Menggunakan teknik wawancara meliputi, mengajukan pertanyaan yang bersifat terbuka, klarifikasi kebiasaan/pola hidup sehari-hari, dan menggunakan bahasa yang dapat dipahami klien. 3. Menghargai/menghormati hak pribadi klien 4. Dengarkan dengan minat yang tinggi, perhatian, serta bereaksi dengan hal-hal yang diceritakan klien. Sebagai contoh: bila klien menceritakan mengenai kesulitan masa lalunnya berikan respon yang menunjukan bahwa anda simpati. 5. Lebih responsif untuk permintaan penjelasan atau informasi 6. Berikan infomasi secara tepat dan terperinci. 7. Tidak perlu mencatat materi yang tidak relevan. 8. Beri waktu klien untuk menjawab pertanyaan, jangan memotong jawaban klien kecuali klien mulai memberi jawaban ke arah yang lain atau anda perlu klarifikasi. 9. Demgarkan klien dengan baik. Janagan ulangi pertnyaan akhir, juga tidak perlu memintanya mengulang jawaban sebab hal tersebut menandakan anda kurang perhatian. 10. Beri bantuan terhadap jawaban yang masih tidak jelas atau informasi meskipun tidak berhubungan langsung dengan pertanyaan.

34

11. Pastikan bidan mengerti apa yang dikatakan klien. Meskipun aksen dan eskpresinya berbeda antara suatu daerah dengan yang lainnya. Jangan ragu untuk meminta klien mengeja atau menjelaskan maksud yang dikatakannya. 12. Hindari memberi kesan negatif yang dapat terlihat di wajah, bahasa tubuh, atau tekanan suara. 13. Usahakan membuat suasana pribadi dan tidak didengar oleh orang lain. 14. Berbicara dengan menanyakan, menjelaskan, dan dengan tekanan suara yang lembut. 15. Pastikan selalu menatap mata, jangan selalu membaca dari formulir riwayat, mencatat respona atau yang lain-lain 16. Hindari mengajukan pertanyaan kecuali anda dapat menerangkan kepada klien alasan anda menanyakan hal tersebut. Ada klien yang beranggapan bahwa kondisi sosial, seksual, ekonomi, pendidikan, pekerjaan, dan rumah merupakan informasi penting. Anda harus mendapatkan informasi penting tanpa mengajukan pertanyaan yang seolah mengorek kehidupan pribadinya. Data-data yang dikumpulkan antara lain sebagai berikut. 1. Identitas klien 2. Alasan datang 3. Riwayat perkawinan 4. Riwayat penyakit sekarang (berhubungan dengan masalah atau alasan datang). 5. Riwayat kesehatan lalu 6. Riwayat keluarga 7. Riwayat haid. Anamnesis

haid

memberikan

kesan

pada

kita

tentang

faal

reproduksi/kandungan, meliputi: a. Umur menarche b. Frekuensi, jarak/siklus jika normal c. Lamanya d. Jumlah darah keluar e. Karakteristik darah (misal bergumpal) f. HPHT, lamanya dan jumlahnya normal g. Dismenorea h. Perdarahan uterus disfungsional, misal : spotting, menoragia, dan lain-lain i. Penggunaan produk sanitary (misal: celana dalam, pembalut) j. Sindrom syok keracunan 35

alat

k. Sindrom prementruasi 8.

Riwayat obstetri dan ginekologi

9.

Riwayat seksual

10. Riwayat KB/kontrasepsi Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik dimaksudkan untuk memperoleh data objektif. Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi hal-hal sebagai berikut. 1.

Pemeriksan umum

2.

Pengukuran tanda-tanda vital

3.

Pemeriksaan fisik khusus

4.

Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaaan laboratorium b) Pemeriksaan rontgen c) Pemeriksaan USG

Langkah 2: Identifikasi Diagnosis dan Masalah Pada langkah ini dilakukan iddentifikasi yang benar terhadap diagnosis atau masalah dan kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. Data dasar yang sudah dikumpulkan diinterpretasikan sehingga dapat merumuskan diagnosis dan masalah yang spesifik. Masalah dan diagnosis keduanya digunakan karena beberapa masalah tidak dapat diselesaikan, seperti diagnosis, tetapi sungguh membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam sebuah rencana asuhan terhadap klien. Masalah sering berkaitan dengan pengalaman wanita yang diidentikasi oleh bidan sesuai dengan pengarahan. Masalah juga sering menyertai diagnosis.  Diagnosis kebidanan Diagnosis kebidanan adalah diagnosis yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktik kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur diagnosis kebidanan. Standar nomenklatur diagnosis kebidanan adalah sebagai berikut. 1.

Diakui dan telah disahkan oleh profesi

2.

Berhubungan langsung dengan praktik kebidanan

3.

Memiliki ciri khas kebidanan

4.

Didukung oleh keputusan klinis (clinical judgement) dalam praktik kebidanan.

5.

Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan.

36

 Masalah Masalah adalah hal-hal yang berkaitan dengan pegalaman klien yang ditemukan dari hasil pengkajian atau yang menyertai diagnosis. Contoh rumusan masalah: 1. Masalah : wanita tidak menginginkan kehamilannya Dasar : wanita mengatakan belum ingin hamil 2. Masalah : wanita hamil trimester III merasa takut Dasar : wanita mengatakan takut menghadapi persalinan Contoh kebutuhan: Ibu menyenangi binatang Dasar : ibu mengatakan sekeluargnya menyayangi binatang Kebutuhannya : - penyuluhan bahaya binatang terhadap kehamilan - pemeriksan TORCH

Langkah 3: Identifikasi Diagnosis dan Masalah Potensial Pada langkah ini, kita mengidentifikasi masalah potensial berdasarkan diagnosis atau diagnosis potensial berdasarkan diagnosis/masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan sambil mengamati klien, bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosis/masalah potensial ini benar-benar terjadi. Langkah ini penting sekali dalam melakukan asuhan yang aman. Tujuan dari langkah ketiga ini adalah untuk mengantisipasi semua kemungkinan yang dapat muncul. Pada langkah ini, bidan mengidentifikasi diagnosis dan masalah potensial berdasarkan diagnosis dan masalah yang sudah teridentifikasi atau diagnosis dan masalah aktual. Contoh: Data

: Seorang wanita hamil dengan pembesaran uterus yang berlebihan.

Potensial : - Polihidramnion - Besar dari masa kehamilan - Ibu dengan diabetes melitus - Kehamilan kembar Bidan harus mempertimbangkan kemungkinan penyebab pembesaran uterus yang berlebihan

tersebut.

Kemudian

bidan

harus

melakukan

perencanaan

untuk

mengantisipasinya dan bersiap-siap terhadap kemungkinan tiba-tiba terjadi perdarahan postpartum yang disebabkan atonia uteri karena pembesaran uterus yang berlebihan. 37

Pada persalinan dengan bayi besar, bidan sebaiknya juga mengantisipasi dan bersiapsiap terhadap kemungkinan terjadinya distosia bahu dan juga kebutuhan untuk resusitasi. Bidan juga sebaiknya waspada terhadap kemungkinan wanita menderita infeksi saluran kemih yang menyebabkan tingginya kemungkinan terjadinya peningkatan partus prematur atau bayi kecil. Persiapan yang sederhana adalah dengan anamnesis dan mengkaji riwayat kehamilan pada setiap kunjungan ulang, pemeriksaan laboratorium terhadap simtomatik bakteri, dan segera memberi pengobatan jika infeksi saluran kemih terjadi. Pada langkah ketiga ini, bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah potensial tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi, tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosis potensial tidak terjadi. Dengan demikian, langkah ini benar merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional/logis. Kaji ulang diagnosis atau masalah potenial yang diidentifikasi sudah tepat.

Langkah 4: Identifikasi Kebutuhan Segera Kebutuhan adalah hal-hal yang dibutuhkan oleh klien dan belum teridentifikasi dalam diagnosis dan masalah yang didapatkan dengan melakukan analisis data. Pada langkah ini, bidan menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera, melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain berdasarkan koondisi klien. Setelah itu mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan/untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan lain yang sesuai dengan kondisi klien. Langkah keempat mencerminkan kesinambungan dari proses manajemen kebidanan yang terjadi dalam kondisi darurat. Kondisi darurat dapat terjadi pada saat pengelolaan ibu hamil, ibu bersalin, nifas dan bayi baru lahir. Kondisi darurat merupakan kondisi yang membutuhkan tindakan dengan segera untuk menangani diagnosis maupun masalah darurat yang terjadi dan apabila tidak segera dilakukan tindakan segera akan dapat menyebabkan kematian ibu maupun anak. Pada langkah ini mungkin saja diperlukan data baru yang lebih spesifik agar dapat mengetahui penyebab langsung diagnosis dan masalah yang ada. Oleh karena itu, diperlukan tindakan segera untuk mengetahui penyebabnya. Jadi, tindakan segera selain diatas bisa juga berupa observasi/pemeriksaan. Pada penjelasan diatas menunjukkan bahwa bidan dalam melakukan tindakan harus sesuai dengan prioritas masalah/kebutuhan yang dihadapi kliennya. Setelah bidan 38

merumuskan tindakan yang perlu dilakukan untuk mengantisipasi diagnosis/masalah potensial pada langkah sebelumnya, bidan juga harus merumuskan tindakan darurat/segera yang harus dirumuskan untuk menyelamatkan ibu dan bayi. Dalam rumusan ini, termasuk tindakan segera yang mampu dilakukan secara mandiri atau bersifat rujukan. Kaji ulang apakah tindakan segera ini benar-benar dibutuhkan.

Langkah 5: Menyusun Rencana Asuhan Menyeluruh (Intervensi) Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah teridentifikasi dari kondisi klien atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi juga dari kerangka pedoman antisipasi terhadap wanita tersebut, seperti apa yang diperkirakan akan terjadi berikutnya, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling, dan apakah perlu merujuk klien bila ada msalah-masalah yang berkaitan dengan sosial ekonomi, kultural atau masalah psikologis. Dengan kata lain asuhan terhadap wanita tersebut sudah mencakup setiap hal yang berkaitan dengan semua aspek asuhan kesehatan. Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua belah pihak, yaitu oleh bidan dan klien agar dapat dilaksanakan dengan efektif karena klien juga akan melaksanakan rencana tersebut. Oleh karena itu pada langkah ini tugas bidan adalah merumuskan rencana asuhan sesuai dengan hasil pembahasan rencana asuhan bersama klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya. Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang terbaru, serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan dilakukan klien. Kaji ulang apakah rencana asuhan sudah meliputi semua aspek asuhan kesehatan terhadap wanita. Rasional berarti tidak berdasarkan asumsi, tetapi sesuai dengan keadaan klien dan pengetahuan teori yang benar dan memadai atau berdasarkan suatu data dasar yang lengkap dan bisa dianggap valid sehingga menghasilkan asuhan klien yang lengkap dan tidak berbahaya.

Langkah 6: Pelaksanaan Rencana Asuhan (Implementasi) Pada langkah ini dilakukan pelaksanaan asuhan langsung secara efisien dan aman. Pada langkah keenam ini, rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan aman. Perencanaan ini dapat dilakukan seluruhnya oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim lainnya. Walau

39

bidan tidak melakukan sendiri, ia tetap memikul tanggung jawab untuk mengarahkan pelaksanaannya (misal: memastikan langkah tersebut benar-benar terlaksana). Meskipun bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani klien yang mengalami komplikasi, bidan tetap bertanggungjawab dalam manajemen asuhan klien untuk terlaksananya rencana asuhan bersama. Manajemen yang efisien, menyingkat waktu dan biaya, serta meningkatan mutu dan asuhan klien. Kaji ulang apakah semua rencana asuhan telah dilaksanakannya.

Langkah 7: Evaluasi Pada langkah ketujuh ini dilakukan evaluasi keefektifan asuhan yang telah diberikan. Hal yang dievaluasi meliputi apakah kebutuhan telah terpenuhi dan mengatasi diagnosis dan masalah yang telah diidentifikasi. Rencana tersebut dapat dianggap efektif jika memang benar-benar efektif dalam pelaksanaannya. Ada kemungkinan bahwa sebagian rencana tersebut efektif, sedangkan sebagian lain belum efektif. Mengingat proses manajemen asuhan ini merupakan suatu kegiatan yang berkesinambungan, maka perlu mengulang kembali dari awal setiap asuhan yang tidak efektif melalui manajemen untuk mengidentifikasi mengapa proses manajemen tidak efektif, serta melakukan penyesuaian pada rencana asuhan tersebut. Langkah-langkah proses manajemen pada umumnya merupakan pengkajian yang memperjelas proses pemikiran yang mempengaruhi tindakan, serta berorientasi pada proses klinis. Oleh karena proses manajemen tersebut didalam situasi klinis dan dua langkah terakhir bergantung pada klien dan situasi klinis, maka tidak mungkin proses manajemen in dievaluasi hanya dalam tulisan saja:

Contoh Kasus 7 Langkah Varney Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil Hari/Tanggal : Kamis, 23 November 2011 Pukul

: 08.00 WIB

1. PENGKAJIAN DATA A. IDENTITAS Nama ibu

: Ny. Yayah Rohayah

Umur

: 27 thn

Suku/Bangsa : Indonesia 40

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekarjaan

: Karyawati

Alamat

: Jl. Raya PLP No. 23 RT 01/02

Nama suami

: Tn. Udin

Umur

: 30 thn

Suku/Bangsa : Indonesia Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pekarjaan

: PNS

Alamat

: Jl. Raya PLP No. 23 RT 01

B. ANAMNESA Pada tanggal : 23 Novembeer 2011 Pukul

: 08.00 WIB

1. Kunjungan ke

: VI

2. - Alasan kunjungan

: Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

- Keluhan utama

: kaki kadang terasa keram

3. Riwayat Psikososial a. Kehamilan ini

: ( V ) Direncanakan (

) Tidak di rencanakan

( V ) Diterima (

) Tidak di terima

b. Perasaan ttg kehamilan ini

: Senang

c. Emosi saat pengkajian

: Stabil

d. Jenis kelamin

: Laki-laki atau perempuan sama saja

e. Status perkawinan

: Perkawinan ke I, Usia menikah 22 thn dgn suami 24 thn, Lama perkawinan 2 thn Status perkawinan syah.

f. Perilaku kesehatan

: Baik, ibu tidak merokok, tidak 41

minum alcohol dan tidak mengkonsumsi obat obatan g. Pengambilan keputusan dlm keluarga : ( V ) Suami (

) Keluarga

4. Riwayat Obstetri a. Riwayat haid Menarche

: 15 thn

Teratur/tidak: Teratur

Siklus

: 25 hari

Lamanya

: 5-6 hari

Banyaknya

: 60 cc

Sifat darah

: Khas

b. Riwayat kehamilan HPHT

: 16 - 11 – 2010

TP

: 23 – 8 – 2011

Keluhan

:

Trimester I

: ANC 1 kali, di Puskesmas,

Keluhan sering BAK dan mual Trimester II

: ANC 2 kali, di puskesmas,

Keluhan tidak ada Trimester III

: ANC 2 kali, di Puskesmas, Kaki

kadang bengkak dan sering pusingPergerakan anak pertama kali dirasakan hamil 16 minggu Pergerakan dalam 24 jam (

) <10 kali

( V ) 10 s.d 20 kali ( ) > 20 kali Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dg frekuensi ( ) < 15 detik ( ) > 15 detik Bila ada keluhan yang dirasakan : Tidak ada 5 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu Sekarang 6. Riwayat KB : Jenis kontrasepsi : Tidak menggunakan alat kontrasepsi Kapan

:-

Lama penggunaan

:-

Keluhan

:-

Alasan dilepas

:-

42

7. Riwayat kesehatan a. Penyakit kronik yang pernah diderita atau keturunan : tidak ada b. Keturunan kembar : ada 8. Riwayat kebiasaan a. Pola nutrisi Makan 3 x/hr, dg porsi lebih banyak, menu bervariasi minum 7-8 gelas/hari b. Pola eliminasi BAB 1 x/hr, warna kuning kecoklatan, konsitensi lembek BAK 4-5 x/hr, warna jernih kekuningan, nyeri saat BAK tidak ada c.

Pola tidur dan istirahat Ibu mengatakan istiraha baring/tidur siang sekitar 1 jam/hari Tidur malam 8 jam (pukul 21.00-05.00 WIB)

d. Personal hygiene Mandi 2 x/hr, keramas 1 x 2 hari, gosok gigi 2 x/hr Ganti pakaian dalam 2 x/hr atau bila terasa lembab e. Pola latihan dan aktifitas sehari-hari Ibu mengatakan sudah 2 kali mengikuti kelas ibu hamil dan masih melakukan aktifitas seperti biasa f. Pola seksual 1 kali seminggu g. Imunisasi TT : ( ) Belum ( V ) sudah 2x Tgl: I 14/3/2011 II 14/4/2011

C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda vital TD

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,7 ®C

2. Lingkar Lengan atas

: 24 cm

3. Tinggi badan

: 154 cm

4. BB sebelum hamil

: 43 kg

5. BB sekarang

: 59 kg 43

6. Kepala dan rambut Warna rambut

: Hitam

Distribusi

: Merata

Kekuatan

: Tidak rontok

Kebersihan

: Tidak berketombe

Keadaan kulit kepala

: Sehat

7. Muka Oedema

: Tidak ada

Pucat

: Tidak pucat

Closma gravidarum : Ada 8. Mata Conjungtiva

: Merah muda

Skelera

: Putih

Penglihatan

: Baik

9. Mulut Gigi

: Bersih

Gusi

: Tidak mudah berdarah

Mukosa bibir

: Lembab

10. Telinga Pengeluaran

: Tidak ada

Pendengaran

: Baik

11. Hidung Pengeluaran

: Tidak ada

Penciuman

: Baik

12. Leher Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada Pembesaran kelejar limfe

: Tidak ada

Pembesaran vena jugularis : Tidak ada 13. Dada Simetris Pergerakan dada

: Ya : Teratur

14. Mammae Simetris

: Ya

Benjolan

: Tidak ada 44

Hiperpigmentasi areola: Ada Bentuk payudara

: Bulat

Putting susu

: Menonjol

Pengeluaran

: Ada colostrums

15. Abdomen Pembesaran

: Sesuai usia kehamilan

Warna

: Sesuai warna kulit ibu

Bekas luka

: Tidak ada

Linea

: Nigra

Sriae

: Livida

Palpasi TFU

: 3 jari bawh prosesus xipoideus (MD= 29)

Leopod I

: Mengukur pundus uteri

Leopold II

: Punggung kiri

Leopold III

: Presentasi kepala

Leopold IV

: Sudah masuk pintu atas panggul

TBBJ

: 2790 gram

DJJ

: + 143 x/menit

16. Genetalia a. Vagina Oedema

: Tidak ada

Varises

: Tidak ada

Pembesaran kelenjar

: Tidak ada

Pengeluaran cairan

: Tidak ada

Bekas episiotomy

: Tidak ada

Kemerahan

: Tidak ada

Nyeri

: Tidak ada

Cha wick

: Tidak ada

b. Anus Hemoroid

: Tidak ada

17. Ekstremitas a. Tangan Kuku

: Bersih

Oedema

: Tidak ada 45

b. Kaki Varises

: Tidak ada

Oedema

: Tidak ada

Reflek patella : kanan/kiri +/+ 18. Punggung Lordosis

: Ya

Kiposis

: Tidak

Skoliosis

: Tidak

Ketuk costovertebra : Tidak

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal : 14/7/2011 Darah

: HB

: 11 grm%

Golongan darah

:O

Rhesus

:+

Urine :Protein

:-

Reduksi

:-

DLL

:-

II. INTERPRETASI DATA Diagnosa

: G1P0A0, usia kehamilan 34 minggu Janin tunggal, hidup, intra uteri

Data Subjek

: - Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama dan Tidak pernah keguguran - Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronik dan menular beserta keluarga -Ibu mengatakan kadang-kadang kaki terasa keram - HPHT : 16-11-2010

Data Objektif : - Keadaan umum ibu dan janin baik - TTV : TD

: 120/70 mmH

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

:20x/menit

Suhu

: 36,7 o C 46

-

Palpasi TFU : 3 jari diatas prosesus xipuedeus (MD = 29cm) Leopold 1

: menentukan letak bokong

Leopold II

: Punggung kiri

Leopold II

: Presentasi kepala

Leopold IV

: Sudah masuk pintu atas panggul

- TBBJ : 2790 gram

III.

- DJJ

: + 143 x/menit

- TP

: 23-8-2011

Masalah

: Kaki kadang terasa keram

Kebutuhan

: Informasi tentang kehamilan saat ini

DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada

IV. TINDAKAN SEGERA Tidak dilakukan

V. INTERVENSI 1. Lakukan komunikasi interpersonal 2. Baritahu hasil pemeriksaan 3. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan 4. Ingatkan ibu tentang pola istirahat 5. Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene 6. Jelaskan cara mengatasi ketidaknyamanan ibu 7. Beritahu tanda-tanda persalinan 8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan 9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi 10. Beri ibu resep 11. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang

VI. IMPLEMENTASI

47

1. Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang nyaman serta untuk membina hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan. 2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwaa keadaan ibu dan janin baik. TTV : TD

: 120/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,70 C

Palpasi TFU

: 3 jari bawah prosesus xipoideus (MD = 29 cm)

Leopold I

: Menentukan letak bokong

Leopold II

: Punggung kiri

Leopold III : Presentasi kepala Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul TBBJ

: 2790 gram

DJJ

: + 143 x/menit

TP

: 23-8-2011

3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan makanan yang sehat dan bergizi secara teratur seperti nasi, lauk pauk, sayursayuran, dan buah-buahan, serta minum air putih 8-9 gelas sehari, bila perlu susu 1 gelas sehari, tidak ada pantangan makanan apapun bagi ibu. 4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan beristirahat ketika merasa lelah, tidak bekerja terlalu berat, tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8 jam sehari. 5. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari, keramas 1 kali 2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana dalam minimal 2 kali sehari atau setelah BAK dan BAB. 6. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan peredaran darah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila ibu duduk hindari menekuk kaki dan tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya vena cava inferior. 7. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu ·

Keluarnya lendir bercampur darah 48

·

Perut terasa mules sampai ke pinggang

·

Adanya dorongan untuk mengedan

8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu ·

Pecah ketuban sebelum waktunya

·

Terjadi perdarahan

·

Demam yang tinggi

·

Gerakan janin berkurang

·

Anemia

·

Nyeri kepala hebat

9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K), yaitu ·

Merencanakan tempat bersalin

·

Tenaga penolong

·

Pengambil keputusan

·

Penyediaan alat transportasi

·

Pendonor

·

Menjaga rumah

·

Keperluan ibu dan bayi

10. memberikan ibu resep ·

Kalk 2x1 X

·

B12 3x1 X

·

Fe 1x1 XXX

11. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi.

VII. EVALUASI 1.

Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2.

Ibu mengerti dan bersedia mengikuti penjelasan bidan

3. 4.

Ibu sudah menerima resep Ibu bersedia datang kunjungan ulang

B. Soap

49

Untuk mengetahui apa yang telah dilakukan oleh seorang bidan melalui proses berpikir sistematis, didokumentsikan dalam bentuk SOAP. S (Subjektif)

:

Menggambarkan pengumpulan

pendokumentasian

data

klien

melalui

hasil amnesis

(langkah I Varney) O (Objektif)

:

Menggambarkan

pendokumentasian

hasil

pemeriksaan fisik klien, hasil labratorium dan uji diagnosis lain yang dirumuskan dalam data fokus untuk mendukung asuhan (langkah I Varney) :

A (Pengkajian/Assessment)

Menggambarkan

pendokumentasian

hasil

analisis dan interpretasi data subjektif dan objektif dalam suatu identifikasi: 1.

Diagnosis/masalah

2.

Antisipasi diagnosis/masalah potensial

3.

Perlunya tindakan segera oleh bidan atau

dokter/konsultasi/kolaborasi dan atau rujukan (langkah II, III dan IV Varney) P (Plan)

:

Menggambarkan pendokumentasian tindakan dan

evaluasi

perencanaan

berdasarkan

assessment (langkah V, VI dan VII Varney)

Metode 4 langkah yang dinamakan SOAP ini disarikan (dirumuskan) dari proses pemikiran penatalaksanaan kebidanan. Dipakai untuk mendokumentasikan asuhan pasien dalam rekaman medis pasien sebagai catatan kemajuan. pendokumentasian ini begitu penting yaitu untuk, 1.

Menciptakan catatan permanen tentang asuhan yang diberikan kepada pasien.

2.

Memungkinkan berbagai informasi diantara para pemberi asuhan.

3.

Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan.

4.

Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan.

5.

Memberikan data untuk catatan nasional, riset dan statistik mortalitas/morbiditas.

6.

Meningkatkan pemberian asuhan yang lebih aman dan bermutu tinggi kepada klien.

Tujuan SOAP dipakai untuk pendokumentasian:

50

1. Pembuatan grafik metode SOAP merupakan kemajuan informasi yang sistematis yang mengorganisasi penemuan dan kesimpulan anda menjadi suatu rencana asuhan. 2. Metode ini merupakan penyaringan inti sari dari proses penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan dan pendokumentasian asuhan. 3. SOAP merupakan urutan-urutan yang dapat membantu anda dalam mengorganisasi pikiran anda dan memberikan asuhan yang menyeluruh.

SOAP adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan tertulis. Seorang bidan hendaknya menggunakan SOAP setiap kali ia bertemu dengan pasiennya. Selama masa antepartum, seorang bidan dapat menuliskan satu catatan SOAP untuk setiap kali kunjungan; sementara dalam masa intrapartum, seorang bidan boleh menuliskan lebih dari satu catatan untuk satu pasien dalam satu hari. Selain itu juga, seorang bidan harus melihat catatan-catatan SOAP terdahulu bilamana ia merawat seorang klien untuk mengevaluasi kondisinya yang sekarang.

51

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan Bidan harus dapat mendeteksi sedini mungkin terhadap tanda-tanda bahaya pada ibu hamil yang mungkin akan terjadi, karena setiap wanita hamil tersebut beresiko mengalami komplikasi. Yang sudah barang tentu juga memerlukan kerjasama dari para ibu-ibu dan keluarganya, yang dimana jika tanda-tanda bahaya ini tidak dilaporkan atau tidak terdeteksi, dapat mengakibatkan kematian ibu. Tanda-tanda bahaya yang harus diwaspadai selama kehamilan antara lain: Perdarahan, pervaginam,Sakit kepala yang hebat, Penglihatan kabur,Bengkak pada muka dan tangan, Keluar cairan pervaginam, Nyeri/ sakit perut yang hebat,Gerakan janin tidak terasa. Tanda-tanda bahaya pada kehamilan adalah tanda-tanda yang terjadi pada seorang Ibu hamil yang merupakan suatu pertanda telah terjadinya suatu masalah yang serius pada Ibu atau janin yang dikandungnya. Tanda-tanda bahaya ini dapat terjadi pada awal kehamilan (hamil muda) atau pada pertengahan atau pada akhir kehamilan (hamil tua).

Dokumentasi kebidanan merupakan suatu catatan otentik atau dokumen asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.Dokumentasi kebidanan mempunyai manfaat dari berbagai aspek, diantaranya aspek hokum.Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Manfaat dari aspek hukum, yaitu dokumentasi kebidanan dijadikan sebagai jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan. Ditinjau dari segi isi, dokumentasi harus mengandung nilai administrasi, nilai hukum, nilai keuangan, nilai riset dan nilai edukasi.Potter dan Perry (1989 cit Muzdlillah, dkk, 2001) memberikan panduan legal sebagai petunjuk cara mendokumentasikan dengan benar.

3.2 Saran Diharapkan makalah ini dapat menambah pengetahuan mahasiswa dalam memberikan pelayanan kebidanan dan dapat menerapkannya dalam kehidupan sehari-hari. 52

DAFTAR PUSTAKA

Hanifa, W. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Meiliya Eni. 2009. Buku Saku Bidan. EGC : Jakarta. Mitayani.2009. Asuhan Keperawatan Maternitas.Jakarta: Salemba Medika. Saifuddin Abdul Bari. 2007. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sulistyawati, Ari.2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan.Jakarta: Salemba Medika. Yuliati Devi. 2005. Manajemen Komplikasi kehamilan dan Persalian. EGC : Jakarta. Varney (1997). Varney’s Midwifves. Bennet, V. R. Brown, L. K (1193). Myles Textbook For Midwives. Pusdiknakes: WHO. JHPIEGO. (2001). Buku Asuhan Antenatal. Puskdiknakes, WHO JHPIEGO (2001) Konsep Asuhan Kebidanan. Ika Pantikawati, dkk (2010) Asuhan Kebidanan I (Kehamilan). Wildan, M & Hidayat, A.A.A. 2011. Dokumentasi Kebidanan. Hal : 39. Jakarta : Salemba Medika

53