Makalah Tb Bakteriologi Iii.docx

Makalah Bakteriologi III Penyakit Tuberculosis

DISUSUN OLEH :

Disusun Oleh : D3 SEMESTER 4 Kelompok 1 1. Puspa Putri Windarnani

(P27834016001)

2. Ulil Amri

(P27834016004)

3. Anti Eka Sofariyanti

(P27834016008)

4. Virgitta Rizky Widya Sari

(P27834016011)

5. Dian Fitriani

(P27834016014)

6. Widya Pipit Kurniawati

(P27834016017)

7. Kristanti Astika Putri

(P27834016020)

8. Dea Grabilla Slarasati

(P27834016023)

9. Khusnul Hermawati

(P27834016027)

10. Devi Cahya Aditya P.

(P27834016030)

11. Halizah Nurlaili Hijriyanti

(P27834016033)

12. Nor Ainy Oktavia

(P27834016070)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SURABAYA D3 ANALIS KESEHATAN 2017/2018

1. Mycobacterium tuberculosis Penyakit Tb paru adalah suatu penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis, kuman tersebut sebagian besar menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya melalui sistem peredaran darah. Penularan penyakit ini adalah dari sumber penderita TB paru BTA Positif yang disebarkan pada waktu batuk atau bersin yang menyebabkan keudara dalam bentuk droplet yang mengandung kuman, kemudian terhirup kedalam saluran pernapasan biasanya masuk kedalam tubuh manusia melalui udara ke pernapasan dalam paru –paru. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil tahan Asam(BTA). Kuman TBC cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dormant, tertidur lama selama beberapa hari. Penularan biasanya melalui udara, yaitu secara inhalasi “droplet nucleus“ yang mengandung basil TB. Droplet dengan ukuran 1 – 5 mikron yang dapat melewati atau menembus sistem mukosilier saluran nafas kemudian mencapai dan bersarang di bronkiolus dan alveolus.

a.

b.

Taksonomi Mycobacterium tuberculosis Kingdom

: Bacteria

Filum

: Actinobacteria

Ordo

: Actinomycetales

Upaordo

: Corynebacterineae

Famili

: Mycobacteriaceae

Genus

: Mycobacterium

Spesies

: Mycobacterium tuberculosis

Morfologi, sifat, dan Karakteristik Bakteri Mycobacterium tuberculosis ini adalah basil tuberkel yang merupakanbatang ramping dan kurus, dapat berbentuk lurus ataupun bengkok yang panjangnya sekitar 2-4 µm dan lebar 0,2 - 0,5 µm yang bergabung membentuk rantai. Besar bakteri ini tergantung pada kondisi lingkungan. Mycobacterium tuberculosis tidak dapat diklasifikasikan sebagai bakteri gram positif atau bakteri gram negatif, karena apabila diwarnai sekali dengan zat warna basa, warna

tersebut tidak dapat dihilangkan dengan alkohol, meskipun dibubuhi iodium. Oleh sebab itu bakteri ini termasuk dalam bakteri tahan asam. Mycobacterium tuberculosis cenderung lebih resisten terhadap faktor kimia dari pada bakteri yang lain karena sifat hidrofobik permukaan selnya dan pertumbuhan bergerombol. Mycobacterium tuberculosis tidak menghasilkan kapsul atau spora serta dinding selnya terdiri dari peptidoglikan dan DAP, dengan kandungan lipid kira-kira setinggi

60%.

Pada

dinding

sel

mycobacteria,

lemak

berhubungan

dengan

arabinogalaktan dan peptidoglikan di bawahnya. Struktur ini menurunkan permeabilitas dinding sel, sehingga mengurangi efektivitas dari antibiotik. Lipoarabinomannan, suatu molekul lain dalam dinding sel mycobacteria, berperan dalam interaksi antara inang dan patogen, menjadikan Mycobacterium tuberculosis dapat bertahan hidup di dalam makrofag.Bakteri Mycobacterium memiliki sifat tidak tahan panas serta akan mati pada 6°C selama 15-20 menit. Biakan bakteri ini dapat mati jika terkena sinar matahari langsung selama 2 jam. Dalam dahak, bakteri mycobacterium dapat bertahan selama 20-30 jam. Basil yang berada dalam percikan bahan dapat bertahan hidup 8-10 hari. Biakan basil ini apabila berada dalam suhu kamar dapat hidup 6-8 bulan dan dapat disimpan dalam lemari dengan suhu 20°C selama 2 tahun. Mycobacterim tahan terhadap berbagai khemikalia dan disinfektan antara lain phenol 5%, asam sulfat 15%, asam sitrat 3% dan NaOH 4%. Basil ini dihancurkan oleh jodium tinctur dalam 5 menit, dengan alkohol 80 % akan hancur dalam 2-10 menit. Mycobacterium tuberculosis dapat tahan hidup di udara kering maupun dalam keadaan dingin atau dapat hidup bertahun-tahun dalam lemari es. Hal ini dapat terjadi apabila kuman berada dalam sifat dormant (tidur). Pada sifat dormant ini apabila suatu saat terdapat keadaan dimana memungkinkan untuk berkembang, kuman tuberculosis ini dapat bangkit kembali. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri aerob, oleh karena itu pada kasus TBC biasanya mereka ditemukan pada daerah yang banyak udaranya. Bentuk saprofit cenderung tumbuh lebih cepat, berkembang biak dengan baik pada suhu 22-23 derajat Celcius, menghasilkan lebih banyak pigmen, dan kurang tahan asam dari pada bentuk yang pathogen. Mikobakteria cepat mati dengan sinar matahari langsung, Tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam ditempat yang gelap dan lembab. Bakteri ini biasanya berpindah dari tubuh manusia ke manusia lainnya melalui saluran pernafasan, keluar melalui udara yang dihembuskan pada proses respirasi dan terhisap masuk saat seseorang menarik nafas. Habitat asli bakteri Mycobacterium tuberculosis

sendiri adalah paru-paru manusia.Infeksi dimulai saat kuman tuberkulosis berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di dalam paru – paru. Bakteri Mycobacterium tuberculosis adalah bakteri yang dapat menyebabkan penyakit tuberkolosis atau disingkat TBC. Sumber penularan adalah penderita Tuberculosis (TB) yang dahaknya mengandung kuman TB hidup (BTA (+)). Infeksi kuman ini paling sering disebarkan melalui udara (air borne, droplets infection). Penyebaran melalui udara berupa partikel-partikel percikan dahak yang mengandung kuman berasal dari penderitasaat batuk, bersin, tertawa, bernyanyi atau bicara. Partikel mengandung kuman ini akan terhisap oleh orang sehat dan menimbulkan infeksi di saluran napas. Bakteri aktif mikobakteria mencemari udara yang ditinggali atau ditempati banyak manusia, karena sumber dari bakteri ini adalah manusia. Bakteri ini dapat hidup selama beberapa jam pada udara terbuka, dan

selama itulah dia akan berterbangan

di

udara hingga

akhirnyamenemukan manusia sebagai tempat hidup. Biasanya pencemaran oleh bakteri ini terjadi pada rumah yang penuh dengan orangnamun memiliki ventilasi yang buruk. Juga ditempat-tempat ramai yaitu sarana perhubungan seperti bis sekolah, kapal laut, juga pada asrama, penjara, bahkan dari dokter yang kurang memperhatikan sanitasi tubuhnya. Habitat asli dari bakteri ini adalah manusia,dan hanya menjadikan lingkungan sebagai perantara.

1. Patogenitas Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang menyebar dari satu orang ke orang lain melalui udara. Selain mempengaruhi paru (80%), TB juga dapat mempengaruhi organ lain seperti otak, ginjal atau spinal (tuberkulosis ekstrapulmonar: 20%). Dua pertiga dari populasi dunia mengalami infeksi TB. Akan tetapi, secara umum, hanya 5-10% orang yang terinfeksi akan mengalami penyakit TB aktif. Setengah dari orang tersebut dapat mengalami TB aktif pada dua tahun petama sejak infeksi. Jika imunitas rendah, resikonya akan meningkat.Saat seseorang yang terinfeksi tb terbatuk

atau bersin, droplet yang berisi M.tuberculosis keluar ke udara. Jika seseorang menghirupnya, dia akan terinfeksi. Namun, bukan berarti orang tersebut mengalami penyakit tuberkulosis.

A. Perjalanan bakteri Mycobacterium tuberculosis dalam tubuh adalah sebagai berikut: 1). Fase I: Fase transmisi Pada saat terjadi inhalasi, sebagian kecil kuman Mycobacterium tuberculosis akan mencapai bronkus respiratorius, sedang sebagian besar lainnya menempel pada epitel saluran napas atas yang selanjutnya akan dieliminasi melalui gerakan mukosilier. Kuman TB yang mencapai saluran napas distal tidak semuanya menyebabkan "infeksi". Pada keadaan normal (sebelum "infeksi" dimulai) hampir semua makrofag alveolar sudah teraktivasi secara nonspesifik. Pada keadaan tertentu, makrofag alveolar dapat menelan dan menghancurkan kuman TB sebelum kuman tersebut membelah. Penghancuran kuman bergantung pada kekuatan makrofag alveolar, genetik dan virulensi kuman. Kuman virulen dalam makrofag alveolar yang relatif lemah akan mampu membelah dan mengawali penyakit sedang kuman lemah dalam makrofag alveolar yang kuat akan segera dihancurkan atau dihambat sebelum pembelahan kuman terjadi. 2). Fase II: Awal infeksi, proliferasi dan penyebaran Fase ini disebut juga fase simbiosis yang terjadi antara 7-21 setelah infeksi. Kuman membelah secara logaritmik dengan kecepatan yang sama baik pada kelinci yang resisten maupun rentan. Namun pada yang rentan lebih meningkat jika dibandingkan dengan resisten sebagaimana terlihat pada gambar sebelah. Setelah kontak dengan kuman maka membran plasma makrofag mengalami invaginasi dan kemudian membentuk vakuola yang akan menyelimuti seluruh kuman seperti terlihat pada gambar di bawah. Vakuola akan membentuk fagolisosom setelah mengadakan fusi dengan lisosom yang mengandung enzim hidrolitik (aktif dalam suasana asam). Akibatnya sel-sel kuman akan dicerna dalam vakuola dan debris yang terbentuk akan disekresi dengan cara eksositosis.

Fagositosis kuman TB oleh makrofag alveolar Jika makrofag alveolar gagal menghancurkan atau menghambat pertumbuhan kuman maka kuman di dalamnya akan membelah sampai makrofag tersebut pecah. Kuman yang keluar akan ditelan oleh makrofag alveolar lainnya dan oleh makrofag

nonaktif seperti monosit yang keluar dari aliran darah. Kedua tipe makrofag tersebut bergerak ke lokasi karena pelepasan kuman, debris selular dan berbagai kemotaktik pejamu

seperti

komponen

komplemen

5a

(C5a)

dan

sitokin

monocyte

chemoattractant protein 1 (MCP-1). Makrofag imatur baru dari aliran darah dengan cepat menelan kuman. Selanjutnya terjadi hubungan simbiosis, makrofag dan kuman tidak saling menghancurkan. Makrofag yang baru belum teraktivasi sehingga tidak menghambat atau menghancurkan kuman sedang kuman tidak menyerang makrofag karena pada pejamu belum terjadi hipersensitiviti tipe-tuberkulin. Makin lama semakin banyak makrofag dan kuman berkumpul di lesi.

3). Fase III: fase pembentukan respons imun Selama beberapa hari atau minggu awal infeksi TB primer, respons kompleks sedang disiapkan oleh pejamu. Walaupun lekosit PMN telah aktif pada awal inflamasi namun mereka tidak bekerja dengan baik. Respons humoral atau antibodi yang biasanya merupakan pusat pertahanan terhadap bakteri patogen, peranannya bisa diabaikan dalam melawan tuberkulosis. Namun demikian sistem komplemen ikut berperan pada tahap awal fagositosis. Setelah 4-8 minggu infeksi akan dibentuk mekanisme pertahanan spesifik yaitu terjadi sensitisasi sel T terhadap antigen spesifik. Mekanisme pertahanan spesifik pada tuberkulosis ditandai dengan dimulainya respons cell-mediated immunity (CMI) dan delayed-type hipersensitivity (DTH) yang akan meningkatkan kemampuan pejamu untuk menghambat atau mengeliminasi kuman. Respons CMI dan DTH merupakan fenomena yang sangat erat hubungannya dan timbul akibat aktivasi sel T yang bersifat spesifik. Kedua fenomena yang belum dapat dipisahkan

tersebut terjadi melalui mekanisme respons imun yang sama dan akan mengubah respons pejamu terhadap pajanan antigen berikutnya. Respons DTH ditandai dengan nekrosis perkijuan akibat lisisnya sel-sel makrofag alveoli yang belum teraktivasi sedang respons CMI timbul setelah makrofag alveoli teraktivasi sehingga menjadi sel epiteloid matur. Pada binatang percobaan didapatkan bahwa kedua respons imun tersebut terjadi pada pejamu yang rentan maupun resisten tetapi dengan derajat berbeda. Pada pejamu resisten didapatkan rasio sel-sel epiteloid terhadap nekrosis perkijuan jauh lebih besar dibandingkan pejamu rentan. Keseimbangan antara CMI dan DTH akan menentukan bentuk penyakit yang akan berkembang. Respons CMI akan mengaktifkan makrofag dan kuman dibunuh secara intraselular, sedang respons DTH menyebabkan nekrosis perkijuan dan pertumbuhan kuman dihambat secara ekstraselular. Keduanya merupakan respons imun yang sangat efektif menghambat perjalanan penyakit. Untuk keberhasilan pengelolaan TB, diperlukan pengetahuan tentang saling pengaruh antara kedua respons imun tersebut dan perubahan rasio antara keduanya. Kuman M.tb dalam makrofag akan dipresentasikan ke sel Th1 melalui major histocompatibility comples (MHC) kelas II. Sel Th1 selanjutnya akan mensekresi IFN-g yang akan mengaktifkan makrofag sehingga dapat menghancurkan kuman yang telah difagosit. Jika kuman tetap hidup dan melepas antigennya ke sitoplasma maka akan merangsang sel CD8 melalui MHC kelas I. Sel CD8 yang bersifat sitolitik selanjutnya akan melisiskan makrofag. Tidak semua makrofag akan teraktivasi oleh IFN-g yang dihasilkan oleh Th1 sehingga sel-sel yang terlewat tersebut selanjutnya akan dilisiskan melalui mekanisme DTH. Respons DTH pada infeksi TB ditandai dengan peningkatan sensitiviti makrofag tidak teraktivasi terhadap efek toksik TNF-a. Makrofag tidak teraktivasi tersebut merupakan tempat yang baik untuk pertumbuhan kuman sehingga perlu dihancurkan untuk menghambat proliferasi kuman lebih lanjut. Lurie dan Dannenberg pada tahun 1991 menyimpulkan bahwa sel yang datang ke tempat infeksi membentuk lingkaran konsentrasi, sel yang datang lebih awal berkumpul di tengah sedang sel berikutnya tersusun di sebelah luarnya. Pusat lingkaran tersusun atas debris dari makrofag paling awal yang telah menelan kuman TB dan kemudian terbunuh oleh proliferasi kuman tersebut. Setiap generasi makrofag

yang tertarik ke lesi secara berurutan akan makin kompeten sesuai dengan perkembangan respons imun. Perkembangan infeksi berhubungan dengan kemampuan makrofag sekitar lesi mengendalikan proliferasi dan penyebaran kuman TB. Pada hampir semua pejamu normal, lesi primer dalam paru akan membaik karena pengaruh pertahanan selular atau CMI. Pada sebagian pejamu kemampuan meningkatkan respons imun lemah sehingga tidak mampu mengendalikan TB. Pejamu tersebut secara klinis akan menderita TB beberapa minggu sampai bulan sesudah infeksi primer. Termasuk dalam kelompok ini adalah bayi (sistem imun imatur), usia lanjut (kompetensi imun merosot dengan bertambahnya usia) dan immunocompromised (khususnya orang dengan HIV atau AIDS)

4). Fase IV: Pencairan jaringan, pembentukan kavitas dan proliferasi M. tuberculosis Unsur utama respons imun adalah kemampuan membatasi proliferasi atau daya tahan hidup kuman TB dalam makrofag teraktivasi (proses CMI) dan kemampuan menghancurkan makrofag inkompeten yang membiarkan kuman berkembang di dalamnya. Kuman dari makrofag inkompeten yang telah hancur akan ditelan oleh makrofag generasi berikutnya yang lebih imunokompeten (proses DTH). Kedua proses tersebut memerlukan dukungan sitokin, makrofag dan lekosit PMN. Sel-sel tersebut sebagian mati saat berinteraksi dengan kuman, melepaskan banyak enzim proteolitik yang kuat. Enzim tersebut juga memudahkan terjadinya trombosis pembuluh darah lokal. Kombinasi faktor-faktor tersebut mengakibatkan proses pencairan lesi perkijuan, menyediakan lingkungan dan nutrisi yang baik untuk pertumbuhan kuman TB. Pencairan lesi perkijuan merupakan tanda transisi interaksi antara pejamu dengan kuman. Sebelumnya kuman dapat ditekan pertumbuhannya dalam lingkungan intraselular oleh pertahanan selular. Dalam lingkungan debris cair, kuman TB untuk

pertama kalinya membelah dengan cepat dalam lingkungan ekstraselular. Sejalan dengan replikasi kuman, terjadi inflamasi yang menghancurkan jaringan lokal. Kerusakan meluas sampai struktur percabangan bronkus selanjutnya bahan cair keluar lewat saluran napas meninggalkan ruang kosong yang disebut kavitas. Bahan cair bisa keluar karena batuk, bisa juga menyebar ke bagian paru lain lewat percabangan bronkus. 2. Gejala Klinis Gejala penyakit TBC digolongkan menjadi dua bagian, yaitu gejala umum dan gejala khusus. Sulitnya mendeteksi dan menegakkan diagnosa TBC adalah disebabkan gambaran secara klinis dari si penderita yang tidak khas, terutama pada kasus-kasus baru. a). Gejala umum (Sistemik)  Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.  Penurunan nafsu makan dan berat badan.  Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).  Perasaan tidak enak (malaise), lemah. b). Gejala khusus (Khas)  Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara “mengi”, suara nafas melemah yang disertai sesak.  Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada.  Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.  Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-kejang. Pada penderita usia anak-anak apabila tidak menimbulkan gejala, Maka TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Sekitar 30-50% anak-anak yang terjadi kontak dengan penderita TBC paru dewasa

memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan – 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi/darah

3. Riwayat terjadinya Tuberkulosis a.

Infeksi Primer : Infeksi primer terjadi saat seseorang terpapar pertama kali dengan kuman TB. Droplet yang terhirup sangat kecil ukurannya, sehingga dapat melewati sistem pertahanan mukosillier bronkus, dan terus berjalan sehinga sampai di alveolus dan menetap disana. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara pembelahan diri di Paru, yang mengakibatkan peradangan di dalam paru, saluran linfe akan membawa kuma TB ke kelenjar linfe disekitar hilus paru, dan ini disebut sebagai kompleks primer. Waktu antara terjadinya infeksi sampai pembentukan kompleks primer adalah 4 - 6 minggu. Adanya infeksi dapat dibuktikan dengan terjadinya perubahan reaksi tuberkulin dari negatif menjadi positif. Kelanjutan setelah infeksi primer tergantung kuman yang masuk dan besarnya respon daya tahan tubuh (imunitas seluler). Pada umumnya reaksi daya tahan tubuh tersebut dapat menghentikan perkembangan kuman TB. Meskipun demikian, ada beberapa kuman akan menetap sebagai kuman persister atau dormant (tidur). Kadang-kadang daya tahan tubuh tidak mampu mengehentikan perkembangan kuman, akibatnya dalam beberapa bulan, yang bersangkutan akan menjadi penderita Tuberkulosis. Masa inkubasi, yaitu waktu yang diperlukan mulai terinfeksi sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan. 1. Tuberkulosis Pasca Primer (Post Primary TB) : Tuberkulosis pasca primer biasanya terjadi setelah beberapa bulan atau tahun sesudah infeksi primer, misalnya karena daya tahan tubuh menurun akibat terinfeksi HIV atau status gizi yang buruk. Ciri khas dari tuberkulosis pasca primer adalah kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. Komplikasi Pada Penderita Tuberkulosis Komplikasi berikut sering terjadi pada penderita stadium lanjut :  Hemoptisis berat (perdarahan dari saluran napas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan napas.  Kolaps dari lobus akibat retraksi bronkial.

 Bronkiectasis dan Fibrosis pada paru.  Pneumotoraks spontan: kolaps spontan karena kerusakan jaringan paru.  Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, persendian, ginjal dan sebagainya.  Insufisiensi Kardio Pulmoner (Cardio Pulmonary Insufficiency).  Penderita yang mengalami komplikasi berat perlu dirawat inap di rumah sakit.  Penderita TB paru dengan kerusakan jaringan luas yang telah sembuh (BTA negatif) masih bisa mengalami batuk darah. Keadaan ini seringkali dikelirukan dengan kasus kambuh. Pada kasus seperti ini, pengobatan dengan OAT tidak diperlukan, tapi cukup diberikan pengobatan simptomatis. Bila perdarahan berat, penderita harus dirujuk ke unit spesialistik. 4. Diagnosis A. Diagnosis TB Paru Seseorang diduga menderita TB paru apabila terdapat batuk lebih dari 2 atau 3 minggu dengan produksi sputum dan penurunan berat badan. Gejala klinis pada pasien dengan TB paru terbagi 2, yaitu gejala respirasi dan konstitusi. Gejala respirasi diantaranya sakit dada, hemoptisis dan sesak nafas, sedangkan gejala konstitusi (sistemik) adalah demam, keringat malam, cepat lelah, kehilangan nafsu makan, amenore sekunder. Tidak ada kelainan spesifik yang ditemukan pada pemeriksaan fisik TB paru. Didapatkan gejala umum seperti demam, takikardi, jari clubbing. Pemeriksaan dada mungkin didapatkan crackles, mengi, suara nafas bronkial dan amforik

No

Penemuan I.

1.

Keterangan

Anamenesa Riwayat

terpapar

tuberkulosis, Pasien

dengan

risiko

terpapar

tuberkulosis

riwayat terinfeksi tuberkulosis, atau memiliki risiko lebih besar untuk terkena riwayat mendapat tuberkulosis 2

tuberkulosis.

Riwayat terinfeksi HIV atau kondisi Penderita HIV dengan infeksi tuberkulosis laten medis

lain

meningkatkan

yang risiko

dapat memiliki risiko 100 kali lebih tinggi untuk terinfeksi berkembang menjadi infeksi aktif.

tuberkulosis. 3

Demam

Jarang terjadi pada penderita yang lanjut usia. Tidak adanya demam tidak dapat menyingkirkan

tuberkulosis. 4

Lemah Badan

5

Keringat Malam

Gejala ini hanya dapat muncul pada tuberkulosis yang berlangsung lama

6

Batuk

Merupakan gejala yang paling sering terjadi pada penderita TB paru. Penderita dengan TB ekstra pulmonal saja sering kali tidak memiliki gejala ini.

II. 1

Pemeriksaan Fisik

Gejala Sistemik

Dapat muncul gejala demam, penurunan berat badan, dan lemah badan

2

Berat Badan

Penurunan berat badan lebih sering ditemukan pada TB yang telah berjalan lama.

3

Tenggorokkan

Dapat ditemukan suara serak.

4

Kelenjar Getah Bening

KGB dapat teraba

5

Paru-Paru

Dapat ditemukan adanya rales, tanda-tanda konsolidasi atau penemuan lain yang sejalan dengan efusi pleura (termasuk nyeri pleuritik)

6

Jantung

Takikardi, peningkatan tekanan vena dan bunyi friction rub dapat muncul pada penderita TB

7

Abdomen

Asites, dinding abdomen seperti adonan roti, adanya

massa

intraabdomen,

dan

hepatosplenomegali dapat ditemukan pada TB diseminata atau TB abdomen. 8

Muskuloskeletal

Pembengkakan sendi, pembentukan gibus yang nyeri terlokalisis dapat juga ditemukan pada penderita tuberkulosis

9

Neurologis

Perilaku yang abnormal, nyeri kepala dan kejang

Diagnosis TB Paru 1. Dalam upaya pengendalian TB secara Nasional, maka diagnosa TB paru pada orang

dewasa harus ditegakkan terlebih dahulu dengan pemeriksaan bakteriologis. Pemeriksaan bakteriologis yang dimaksud adalah pemeriksaan mikrobiologis langsung, biakan dan tes cepat. 2. Apabila pemeriksaan secara bakteriologis hasilnya negatif, maka penegakan diagnosis

TB dapat dilakukan secara klinis menggunakan hasil pemeriksaan klinis dan penunjang (setidak-tidaknya pemeriksaan foto toraks) yang sesuai dan ditetapkan oleh dokter yang terlatih TB. 3. Pada sarana terbatas, penegakan diagnosis secara klinis dilakukan setelah pemberian

terapi antibiotika spektrum luas (Non OAT dan Non Kuinolon) yang tidak memberikan perbaikan klinis. 4. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan pemeriksaan serologis. 5. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja. 6. Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang spesifik pada TB paru, sehingga

dapat menyebabkan terjadinya overdiagnosis ataupun underdiagnosis. 7. Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya dengan pemeriksaan uji tuberkulin.

Pemeriksaan Dahak Mikroskopis Langsung : 1. Untuk kepentingan diagnosis dengan cara pemeriksaan dahak mikroskopis langsung,

terduga pasien TB diperiksa contoh uji dahak SPS (Sewaktu – Pagi – Sewaktu) 2. Ditetapkan sebagai pasien TB apabila minimal 1 (satu) dari pemeriksaan contoh uji

dahak SPS hasilnya BTA pasitif.

B. Jenis Pemeriksaan Tuberkulosis 1. Pemeriksaan Bakteriologik a. Bahan pemeriksasan Pemeriksaan bakteriologi untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor

cerebrospinal,

bilasan

bronkus,

bilasan

lambung,

kurasan

bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage / BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus / BJH) b. Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS) : 

Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan



Pagi (keesokan harinya



Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau atau setiap pagi 3 hari berturut-turut Bahan pemeriksaan / spesimen yang berbentuk cairan dikumpulkan /

ditampung dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor. Apabila ada fasilitas, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium. Bahan pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium. Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus dipastikan telah tertulis identitas pasien yang sesuai dengan formulir permohonan pemeriksaan laboratorium. Bila lokasi fasilitas laboratorium berada jauh dari klinik/ tempat pelayanan pasien, spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa pos. Pemeriksaan bakteriologi dari spesimen dahak dan bahan lain (cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar /BAL, urin, faeces dan jaringan biopsi, termasuk BJH) dapat dilakukan dengan cara :

Pemeriksaan mikroskopik :  Mikroskopik biasa

:

pewarnaan Ziehl-Nielsen

 Mikroskopik fluoresens :

pewarnaan

auramin-rhodamin

(khususnya untuk screening) lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan ialah  bila : 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif ® BTA positif  1 kali positif, 2 kali negatif ® ulang BTA 3 kali, kemudian bila 1 kali positif, 2 kali negatif ® BTA positif  bila 3 kali negatif ® BTA negatif Pewarnaan Ziehl Neelsen Pewarnaan Basil Tahan Asam (BTA) adalah termasuk teknik pewarnaan bakteri khusus atau selektif, oleh karena teknik ini hanya ditujukan untuk golongan bakteri tertentu saja. Dasar Pewarnaan ini yaitu adanya kemampuan genus Mycobacterium yang tetap mempertahankan zat warna utama ( Carbol fuchsin ) dan tidak luntur (decolorized) walaupun dicuci dengan alkohol dan asam (HCl). Sifat tahan terhadap pelunturan (decolorization) dengan asam inilah yang mendasari keluarnya istilah Tahan Asam (Acid Fastness). Sedangkan bakteri-bakteri lain termasuk sel-sel darah merah,sel-sel darah putih serta sisa-sisa jaringan akan melepaskan zat warna utama ini. Sehingga bakteri genus Mycobacterium akan tampak berwarna merah. Sedangkan selain bakteri ini akan diwarnai oleh zat warna latar belakang (counter stain) yaitu berwarna biru ( Methylen Blue ). Kemampuan mempertahankan

zat

warna

utama

(carbol

fuchsin)

pada

genus

Mycobacterium disebabkan bakteri-bakteri ini mempunyai struktur dinding sel yang unik yaitu banyak mengandung ikatan lemak (lipid) yang tebal. Struktur lemak ini akan berikatan kuat dengan carbol fuchsin, Apalagi dibantu dengan pemanasan sampai keluar uap sehingga zat warna menembus masuk kedalam sitoplasma sel bakteri.

Bahan dan alat pewarnaan Basil Tahan Asam (BTA): a.

Bak pewarnaan dan standar untuk meletakkan kaca objek.

b.

Bahan pemeriksaan ( sputum pasien ).

c.

Kaca Objek ( Object Glass ).

d.

Zat warna utama ( Larutan Carbol Fuchsin ).

e.

Lampu spiritus. 6. Larutan Asam –alkohol.

f.

Zat warna latar belakang (counter stain) Larutan Methylen Blue.

g.

Air mengalir (tap-water).

h.

Hand schoen 1 pasang/mahasiswa

i.

Masker 1/mahasiswa

Prosedur pewarnaan Basil Tahan Asam (BTA) 1. Dengan memakai tissu atau kapas alkohol dibersihkan kaca objek secukupnya. 2. Ambil ose yang ujungnya berbentuk lingkaran, kemudian pijarkan dengan lampu spiritus. Kemudian dinginkan sebentar pada suhu kamar. 3. Celupkan ujung ose tersebut ke dalam cairan bahan pemeriksaan ( sputum ) dan oleskan secara merata di atas kaca objek dengan ketebalan dan luas secukupnya. Pilih sputum dengan bahan mucin yang tebal, kalau ada bercak darah pilih yang ada bercak darah. 4. Genangi dengan zat warna utama ( Larutan Carbol fuchsin ) selama 5 menit, sementara itu panaskan dengan nyala api dari bawah kaca objek beserta genangan carbol fuchsin sampai keluar asap dari genangan carbol fuchsin itu. 5. Buang genangan zat warna carbol fuchsin panas tersebut. Cuci dengan aliran kecil air keran. 6. Letakkan kaca objek itu di atas standarnya kemudian genangi dengan larutan asam-alkohol selama lebih kurang 1 menit ( sampai zat warna carbol fuchsin luntur ). 7. Celupkan beberapa saat kaca objek tersebut ke dalam larutan asamalkohol. 8. Bersihkan sisa asam-alkohol dengan mencucinya pada aliran kecil air keran.

9. Letakkan kaca objek pada standarnya dan genangi dengan larutan zat warna latar belakang (counter stain), Methylen Blue. Biarkan selama 1 menit. 10. Buang larutan zat warna Methylen Blue tersebut kemudian cuci dengan aliran kecil air keran sampi tidak ada lagi zat warna biru mengalir. 11. Keringkan kaca objek yang telah siap diwarnai tersebut dengan kertas saring dan lihat dengan mikroskop sebagaimana pada pada pewarnaan Gram di atas.

Gambar Mikroskopis Bakteri Mycobacterium Tuberculosis Penyebab Penyakit TB

Interpretasi hasil : Pewarnaan BTA : BTA (+) : tampak kuman berwarna merah, berbentuk batang halus kadangkadang bergranul disertai kumankuman lain non BTA dan sel leukosit yang berwarna biru. BTA (-) : tidak ditemukan kuman batang berwarna merah, hanya terlihat kuman-kuman non BTA dan sel leukosit yang berwarna biru Scala IUATLD (International Union Against Tuberculosis and Lung Disease) :  Tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang, disebut negatif  Ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan.  Ditemukan 10-99 BTA dalam 100 lapang pandang, disebut + (1+)

 Ditemukan 1-10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+)  Ditemukan >10 BTA dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+) Pemeriksaan biakan kuman : Pemeriksaan biakan M.tuberculosis dengan metode konvensional ialah dengan cara :  Egg base media : Lowenstein-Jensen (dianjurkan), Ogawa, Kudo  Agar base media : Middle brook Melakukan biakan dimaksudkan untuk mendapatkan diagnosis pasti, dan dapat mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dan juga Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT). Untuk mendeteksi MOTT dapat digunakan beberapa cara, baik dengan melihat cepatnya pertumbuhan, menggunakan uji nikotinamid, uji niasin maupun pencampuran dengan cyanogen bromide serta melihat pigmen yang timbul.

2. Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan standar ialah foto toraks PA. Pemeriksaan lain atas indikasi : foto lateral, top-lordotik, oblik, CT-Scan. Pada pemeriksaan foto toraks, tuberkulosis dapat memberi gambaran bermacam-macam bentuk (multiform). a. Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :  Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmensuperior lobus bawah  Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular  Bayangan bercak milier  Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang) b. Gambaran radiologik yang dicurigai lesi TB inaktif :  Fibrotik  Kalsifikasi Schwarte atau penebalan pleura c. Luluh paru (Destroyed Lung ) :  Gambaran radiologi yang menunjukkan kerusakan jaringan paru yang berat, biasanya secara klinis disebut luluh paru . Gambaran radiologi luluh paru terdiri dari atelektasis, ektasis/ multikaviti dan fibrosis parenkim paru. Sulit

untuk menilai aktiviti lesi atau penyakit hanya berdasarkan gambaran radiologi tersebut.  Perlu dilakukan pemeriksaan bakteriologi untuk memastikan aktiviti proses penyakit d. Luas lesi yang tampak pada foto toraks untuk kepentingan pengobatan dapat dinyatakan sebagai berikut (terutama pada kasus BTA negatif) :  Lesi minimal, bila proses mengenai sebagian dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dari sela iga 2 depan (volume paru yang terletak di atas chondrostemal junction dari iga kedua depan dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis 4 atau korpus vertebra torakalis 5), serta tidak dijumpai kaviti  Lesi luas bila proses lebih luas dari lesi minimal.

3. Pemeriksaan Khusus Salah satu masalah dalam mendiagnosis pasti tuberkulosis adalah lamanya waktu yang dibutuhkan untuk pembiakan kuman tuberkulosis secara konvensional. Dalam perkembangan kini ada beberapa teknik yang lebih baru yang dapat mengidentifikasi kuman tuberkulosis secara lebih cepat. a. Pemeriksaan BACTEC

Dasar teknik pemeriksaan biakan dengan BACTEC ini adalah metode radiometrik. M. tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. Sistem ini dapat menjadi salah satu alternatif pemeriksaan biakan secara cepat untuk membantu menegakkan diagnosis dan melakukan uji kepekaan. Bentuk lain teknik ini adalah dengan menggunakan Mycobacteria Growth Indicator Tube (MGIT). b. Polymerase chain reaction (PCR)

Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk DNA M.tuberculosis. Salah satu masalah dalam pelaksanaan teknik ini adalah kemungkinan kontaminasi. Cara pemeriksaan ini telah cukup banyak dipakai, kendati masih memerlukan ketelitian dalam pelaksanaannya. Hasil pemeriksaan PCR dapat membantu untuk menegakkan diagnosis sepanjang pemeriksaan tersebut dikerjakan dengan cara yang benar dan sesuai standar

internasional. Apabila hasil pemeriksaan PCR positif sedangkan data lain tidak ada yang menunjang ke arah diagnosis TB, maka hasil tersebut tidak dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis TB. Pada pemeriksaan deteksi M.tuberculosis tersebut diatas, bahan / spesimen pemeriksaan dapat berasal dari paru maupun ekstraparu sesuai dengan organ yang terlibat. c. Pemeriksaan serologi, dengan berbagai metoda : 1.

Enzym linked immunosorbent assay (ELISA) Teknik ini merupakan salah satu uji serologi yang dapat mendeteksi respons humoral berupa proses antigen-antibodi yang terjadi. Beberapa masalah dalam teknik ini antara lain adalah kemungkinan antibodi menetap dalam waktu yang cukup lama.

2.

Immunochromatographic Tuberculosis (ICT) Uji Immunochromatographic tuberculosis (ICT tuberculosis) adalah uji serologi untuk mendeteksi antibodi M.tuberculosis dalam serum. Uji ICT merupakan uji diagnostik TB yang menggunakan 5 antigen spesifik yang berasal dari membran sitoplasma M.tuberculosis, diantaranya antigen M.TB 38 kDa. Ke 5 antigen tersebut diendapkan dalam bentuk 4 garis melintang pada membran immunokromatografik (2 antigen diantaranya digabung dalam 1 garis) disamping garis kontrol. Serum yang akan diperiksa sebanyak 30 ml diteteskan ke bantalan warna biru, kemudian serum akan berdifusi melewati garis antigen. Apabila serum mengandung antibodi IgG terhadap M.tuberculosis, maka antibodi akan berikatan dengan antigen dan membentuk garis warna merah muda. Uji dinyatakan positif bila setelah 15 menit terbentuk garis kontrol dan minimal satu dari empat garis antigen pada membran.

3.

Mycodot Uji ini mendeteksi antibodi antimikobakterial di dalam tubuh manusia. Uji ini menggunakan antigen lipoarabinomannan (LAM) yang direkatkan pada suatu alat yang berbentuk sisir plastik. Sisir plastik ini kemudian dicelupkan ke dalam serum pasien, dan bila di dalam serum tersebut terdapat antibodi spesifik anti LAM dalam jumlah yang memadai sesuai dengan aktiviti penyakit, maka akan timbul perubahan warna pada sisir dan dapat dideteksi dengan mudah.

4.

Uji peroksidase anti peroksidase (PAP) Uji ini merupakan salah satu jenis uji yang mendeteksi reaksi serologi yang terjadi. Dalam menginterpretasi hasil pemeriksaan serologi yang diperoleh, para klinisi harus hati hati karena banyak variabel yang mempengaruhi kadar antibodi yang terdeteksi.

5.

Uji serologi yang baru / IgG TB Uji IgG adalah salah satu pemeriksaan serologi dengan cara mendeteksi antibodi IgG dengan antigen spesifik untuk Mycobacterium tuberculosis. Uji IgG berdasarkan antigen mikobakterial rekombinan seperti 38 kDa dan 16 kDa dan kombinasi lainnya akan menberikan tingkat sensitiviti dan spesifisiti yang dapat diterima untuk diagnosis. Di luar negeri, metode imunodiagnosis ini lebih sering digunakan untuk mendiagnosis TB ekstraparu, tetapi tidak cukup baik untuk diagnosis TB pada anak. Saat ini pemeriksaan serologi belum dapat dipakai sebagai pegangan untuk diagnosis.

6.

Uji Adenosine Deaminase / ADA test Adenosine Deaminase adalah enzim yang mengubah adenosin menjadi inosine dan deoxyadenosine menjadi deoxyinosine pada jalur katabolisme purin. ADA berperan pada proliferasi dan differensiasi limfosit, terutama lomfosit T, dan juga berperan pada pematangan/ maturasi monosit dan mengubahnya menjadi makrofag. Konsentrasi ADA serum meningkat pada berbagai penyakit dimana imunitas seluler distimulasi, sehingga ADA merupakan indikator imunitas selular yang aktif. Kondisi yang memicu sistem imun seperti infeksi Mycobacterium tuberculosis dapat meningkatkan jumlah produksi ADA di area infeksi. Kadar ADA meningkat pada tuberkulosis karena stimulasi limfosit T leh antigen-antigen mikobakteria. Pemeriksaan ada ADA memiliki sensitivitas 90-92% dan spesifitas 90-92% untuk diagnosis TB pleura. Selain pada TB pleura, ADA juga dilaporkan bermamfaat dalam TB Peritoneal (cairan asites), TB pericarditis (cairan pericardial), dan TB meningitis (CSF). Nilai normal: 4 – 20 U/L, Pleuritis TB > 40 U/L, Meningitis TB > 8 U/L.

4. Pemeriksaan Penunjang lain a. Analisis Cairan Pleura

Pemeriksaan analisis cairan pleura dan uji Rivalta cairan pleura perlu dilakukan pada pasien efusi pleura untuk membantu menegakkan diagnosis. Interpretasi hasil analisis yang mendukung diagnosis tuberkulosis adalah uji Rivalta positif dan kesan cairan eksudat, serta pada analisis cairan pleura terdapat sel limfosit dominan dan glukosa rendah. b. Pemeriksaan histopatologi jaringan

Pemeriksaan histopatologi dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis TB. Pemeriksaan yang dilakukan ialah pemeriksaan histopatologi. Bahan jaringan dapat diperoleh melalui biopsi atau otopsi, yaitu :  Biopsi aspirasi dengan jarum halus (BJH) kelenjar getah bening (KGB)  Biopsi pleura (melalui torakoskopi atau dengan jarum abram, Cope dan Veen Silverman)  Biopsi

jaringan

paru

(trans

bronchial

lung biopsy/TBLB)

dengan

bronkoskopi,trans thoracal needle aspiration/TTNA, biopsi paru terbuka).  OtopsiPada pemeriksaan biopsi sebaiknya diambil 2 sediaan, satu sediaan dimasukkan ke dalam larutan salin dan dikirim ke laboratorium mikrobiologi untuk dikultur serta sediaan yang kedua difiksasi untuk pemeriksaan histologi. c. Pemeriksaan darah

Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukkan indikator yang spesifik untuk tuberkulosis. Laju endap darah (LED) jam pertama dan kedua dapat digunakan sebagai indikator penyembuhan pasien. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endap darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositpun kurang spesifik. d. Uji Tuberkulin

Pada anak, uji tuberkulin merupakan pemeriksaan yang paling bermamfaat untuk menunjukkan sedang/ pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis dan sering digunakan dalam “Screening TBC”. Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. Penderita anak umur kurang dari 1 tahun yang menderita TBC aktif uji tuberkulin positif 100%, umur 1-2 tahun 92%, 2-4 tahun 78%, 4-6 tahun 75%, dan umur 6-12 tahun 51%. Dari

persentase tersebut dapat dilihat bahwa semakin besar usia anak maka hasil uji tuberkulin semakin kurang spesifik. Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin, namun sampai sekarang cara mantoux lebih sering digunakan. Lokasi penyuntikan uji mantoux umumnya pada ½ bagian atas lengan bawah kiri bagian depan, disuntikkan 0,1cc tuberkulin P.P.D (Purified Protein Derivative) intrakutan (ke dalam kulit) berkekuatan 5. T.U (intermediate strengh). Bila ditakutkan reaksi hebat dengan 5 T.U dapat diberikan dulu 1 atau 2 T.U (first strength). Kadang-kadang bila dengan 5 T.U masih memberikan hasil negatif, dapat diulangi dengan 250 T.U (second strength). Bila dengan 250 T.U masih memberikan hasil negatif, berarti tuberkulosis dapat disingkirkan. Umumnya uji mantoux dengan 5 T.U saja sudah cukup berarti. Uji mantoux hanya menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M. tuberculosis, M.bovis, vaksinasi BCG dan Mycobacteria patogen lainnya. Dasar uji mantoux ini adalah reaksi alergi tipe lambat. Pada penularan dengan kuman patogen baik yang virulen maupun tidak (M. tuberculosis atau BCG) tubuh manusia akan mengadakan reaksi imunologi dengan dibentuknya antibodi seluler pada permukaan dan kemudian diikuti oleh pembentukan antibodi humoral yang dalam perannya akan menekankan antibodi seluler. Penilaian uji tuberkulin dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan dan diukur diameter dari pembengkakan (indurasi) yang terjadi : I.

Pembengkakan (indurasi) : 0-4 mm, uji mantoux negatif Arti klinis : tidak ada infeksi Mycobacterium tuberculosis.

II.

Pembengkakan (indurasi) : 5-9 mm, uji mantoux meragukan Hal ini bisa karena kesalahan tehnik, reaksi silang dengan Mycobacterium atypikal atau pasca vaksinasi BCG.

III.

Pembengkakan (indurasi) : 10-15 mm, uji mantoux positif Arti klinis : Mantoux positif = golongan normal sensitivity, disini peran kedua antibodi seimbang

IV.

Pembengkakan (indurasi) : > 15 mm, uji mantoux positif Arti klinis : Mantoux posotif kuat = sedang atau pernah terinfeksi Mycobacterium tuberculosis. Disini peran antibodi seluler paling menonjol.

 Uji tuberkulin positif, TANPA ada gejala umum dan / atau spesifik dan radiologi: INFEKSI TB (TB Laten)  Uji tuberkulin positif, DITAMBAH gejala umum dan/ atau spesifik serta radiologi : SAKIT TB e. Interferon Gamma Release Assay (IGRA)

Sebelum tahun 2001, tes tuberkulin/ TST (Tuberculin Skin Test) adalah satusatunya pemeriksaan imunologi untuk mendiagnosis infeksi Mycobacterium tuberculosis di Amerika Serikat, baik itu TB laten atau TB aktif. Seiring perkembangan penelitian penyakit TBC di tingkat genom, peneliti menemukan biomarker baru untuk infeksi M. Tuberculosis yaitu interferon gamma (IFN-γ). IFN-γ muncul sebagai reaksi imun terhadap bakteri M.Tuberculosis di dalam tubuh. Penemuan ini menyebabkan perkembangan pemeriksaan imunologi baru dengan mengukur IFN-γ dalam tubuh secara kuantitatif. Pemeriksaan ini bernama Interferon Gamma Release Assay (IGRA). Universitas Sumatera Utara 20 Pemeriksaan IGRA adalah pemeriksaan darah yang dapat mendeteksi infeksi TB di dalam tubuh. IGRA bekerja dengan mengukur respons imunitas selular atau sel T terhadap infeksi TB. Hasilnya pun spesifik sebab sensitivitasnya tinggi. Sel T dalam individu yang terinfeksi TB akan diaktivasi sebagai respons terhadap sensitisasi antigen berupa peptida spesifik Mycobacterium Tuberculosis, yaitu Early Secretory Antigenic Target-6 (ESAT-6) dan Culture Filtrate Protein10 (CFP-10) yang ada di dalam sistem reaksi. Sel T akan menghasilkan Interferon Gamma (IFN-γ) yang diukur dalam pemeriksaan. Protein yang digunakan dalam reaksi pemeriksaan IGRA tidak terdapat dalam vaksin BCG dan MOTT (kecuali M. kansasii, M. Marinum, dan M. Szulgai). Alhasil, pemeriksaan menjadi sangat spesifik dan tidak terpengaruh oleh vaksin BCG. Oleh karena itu, pemeriksaan IGRA dengan hasil positif lebih akurat hingga 6 kali lipat dibandingkan TST atau Tuberculin Skin Test. Pemeriksaan

IGRA

lebih

unggul

dibanding dengan

TST

karena

kelemahankelemahan yang selama ini terjadi pada pemeriksaan TST bisa dieliminasi, seperti terjadinya positif palsu pada pasien yang sebelumnya telah diberikan vaksin BCG, negatif palsu pada pasien yang mengalami penurunan sistem kekebalan tubuh, serta ketidakefisienan waktu dan logistik. Pemeriksaan imunologi penyakit TBC bertujuan untuk mengetahui apakah tubuh pasien sudah

terpapar bakteri M. Tuberculosis. Hasil positif menunjukan tubuh sudah terpapar bakteri M. Tuberculosis tetapi belum tentu menyebabkan sakit. Oleh karena itu untuk penegakan diagnosa penyakit TB secara menyeluruh, pemeriksaan IGRA harus diikuti dengan pemeriksaan lain seperti pemeriksaan riwayat penyakit, gejala klinis, radiografi dan sputum (BTA dan kultur). Keuntungan dari tes IGRA adalah hasil dapat tersedia dalam waktu 24 jam, tidak meningkatkan respon terhadap pemeriksaan berikutnya, sebelum vaksinasi BCG (Bacille Calmette-Guerin) tidak menyebabkan hasil tes IGRA positif palsu. Kerugian dan keterbatasan tes IGRA berupa sampel darah harus diproses dalam waktu 8-30 jam setelah pengumpulan sementara sel-sel darah putih yang masih layak. Kesalahan dalam mengumpulkan atau mengambil spesimen darah atau dalam menjalankan dan menginterpretasikan hasil tes dapat menurunkan keakuratan tes IGRA. Data yang terbatas pada penggunaan tes IGRA untuk Universitas Sumatera Utara 21 memprediksi siapa yang akan berkembang menjadi penyakit TB di masa yang akan datang. Data yang terbatas pada penggunaan tes IGRA yaitu anak-anak yang berusia kurang dari 5 tahun, orang yang baru terkena M. tuberculosis, orang dengan sistem kekebalan tubuh yang rendah (HIV, mlignansi dll) dan pemeriksaannya serial. Pemeriksaan tes IGRA mahal. Interpretasi IGRA didasarkan pada jumlah IFN-g yang dilepaskan atau jumlah sel-sel yang melepaskan IFN-g. Kedua standar kualitatif interpretasi tes (positif, negatif, atau tak tentu) dan pengukuran tes kuantitatif (konsentrasi Nil, TB, dan mitogen atau jumlah spot) harus dilaporkan. Seperti tes kulit tuberkulin, tes IGRA juga digunakan untuk membantuan mendiagnosa infeksi M. tuberculosis. Hasil tes yang positif menunjukkan bahwa seseorang terinfeksi M. tuberculosis; bila hasil negatif menunjukkan bahwa seseorang tidak terinfeksi M. tuberculosis. Hasil tes pada garis batas/ borderline (hanya T-Spot) menunjukkan infeksi M. tuberculosis belum bisa pastikan. Diagnosis infeksi Tuberkulosis Laten mengharuskan mengeklusi penyakit TB dengan melakukan evaluasi medis. Evaluasi ini mencakup pemeriksaan tandatanda dan gejala yang menunjukkan penyakit TB, pemeriksaan foto toraks dan jika ada indikasi, dilakukan pemeriksaan sputum dan pemeriksaan lainnya untuk mendiagnosa infeksi M. tuberkulosis. Diagnosis infeksi M. tuberkulosis juga mencakup informasi epidemiologi dan riwayat penyakit sebelumnya. Tes

IGRA ada dua macam, yaitu berbasis Immunospot Enzyme-Linked (ELISpot) dan Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA). Beberapa nama dagang beserta pedoman pemeriksaan ini sudah disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) Sejak tahun 2001-2005 yaitu T-SPOT.TB (T-Spot), QuantiFERON-TB

(QFT),

QuantiFERONTB

In-Tube

QuantiFERON-TB (QFTGIT).

Gold

(QFT-G),

QuantiFERON-TB

dan

merupakan

pemeriksaan in vitro menggunakan protein simulasi ESAT-6, CFP-10 dan TB7.7 (berperan sebagai antigen M. Tuberculosis) untuk menstimulasi sel dalam sampel darah heparin. Deteksi interferon-γ (IFN-γ) menggunakan EnzymeLinked Immunosorbent Assay (ELISA) untuk mengidentifikasi respon in vitro terhadap protein simulasi ini yang dapat diasosiasikan sebagai infeksi Mycobacterium tuberculosis.

6. Pengolahan Sampel

Sampel yang diperlukan untuk penyakit TBC adalah a.

Sputum Sputum (“dahak”) yang keluar melalui batuk dari paru-paru. Laboratorium akan melakukan tes kuman tuberkulosis (TBC) pada sputum. Memeriksa sputum adalah cara terbaik untuk mengetahui apakah pasien tersebut menyandang penyakit TBC. Jika pasien tersebut sedang meminum obat TBC, memeriksa sputum adalah cara terbaik untuk mengetahui apakah obatnya manjur. Untuk memastikan tesnya akurat, pasien harus mengeluarkan sputum jauh dari dalam paru-paru melalui batuk. Perbedaan Sputum dan Ludah Sputum dari paru biasanya kental dan lengket. Air ludah berasal dari mulut dan bentuknya cair serta encer. NOTE : Jangan mengambil air ludah. Cara Mengambil Sampel Sputum Dokter atau perawat akan memberi Anda wadah plastik khusus untuk mengambil sputum. Ikuti langkah-langkah berikut dengan hati-hati: 1. Wadah harus bersih, steril dan kering . Jangan membukanya hingga siap menggunakan

wadah. 2. Segera setelah bangun di pagi hari (sebelum makan atau minum apa pun), sikatlah gigi

dan bilas mulut dengan air. Jangan menggunakan cairan pencuci mulut. 3. Jika mungkin, pergilah ke luar atau buka jendela sebelum mengambil sampel sputum.

Ini membantu melindungi orang lain dari kuman TBC ketika pasien tersebut batuk.

4. Ambil napas dalam-dalam, kemudian tahan selama 5 detik. Secara perlahan keluarkan

napas.Ambil napas dalam sekali lagi, kemudian batuklah dengan keras sehingga keluar sputum di mulut. 5. Ludahkan sputum ke wadah plastik. 6. Ulangi ini terus sehingga sputum mencapai garis 5 ml (atau lebih) pada wadah plastik.

Ini kurang lebih sejumlah 1 sendok teh sputum. 7. Pasang tutup wadah dengan kuat agar tidak bocor. 8. Cuci bagian luar wadah, kemudian keringkan. 9. Cantumkan tanggal pengambilan sputum pada wadah tersebut 10. Masukkan wadah ke kotak atau kantung yang diberikan oleh perawat. 11.Serahkan wadah ke klinik atau perawat. Untuk sampel yang tidak langsung diperiksa

dapat menyimpan wadah di dalam kulkas selama semalam. Jangan simpan wadah dalam freezer atau membiarkannya dalam suhu ruangan. Bagi pasien yg sulit mengeluarkan dahak : Gelitik bagian anak lidah /batang tenggorok dengan lidi kapas. Masukkan saline/PZ dingin sebanyak 5-10 ml atau aquadest steril kedalam batang tenggorokan sedikit demi sedikit. Penderita disuruh menjemur diri dibawah matahari dengan posisi tidur telungkup diatas dipan dengan kedua tangan jatuh bebas dan batuk kalau dada terasa panas. Jika pasien tidak dapat mengeluarkan sputum, cobalah menghirup uap dari air panas untuk mandi atau dari panci berisi air mendidih NOTE : Ciri sputum diambil langsung ketika diperiksa secara makroskopis adalah kekentalannya mukoid (tidak encer), Warnanya hijau kekuningan (Purulen), bau khas sputum. SARAN : Pemeriksaan sputum TB sebaiknya dilakukan segera untuk menghindari hasil positif atau negatif semu hasil pemeriksaan mikroskopis. Sputum perlu di manajemen dengan baik bila akan diperiksa tunda lebih dari 24 jam, agar hasilnya akurat dan tidak semua dengan cara pengaturan suhu, tempat penyimpanan atau dengan menggunakan bahan pengawet..

7. Kultur Mycobacterium tuberculosis

Pada identifikasi M. tuberculosis, pemeriksaan dengan media biakan lebih sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan mikroskopis. Pemeriksaan biakan dapat mendeteksi 10 – 1000 mycobacterium/ml. Media biakan terdiri dari media padat dan media cair.Media untuk kultur primer mikobakteria dapat berupa media tidak selektif dan media selektif.Media selektif mengandung antibiotik untuk mencegah pertumbuhan bakteri dan jamur. Ada tiga formulasi yang dapat digunakan baik untuk media nonselektif maupun media selektif. 1.

Media agar semisintetik— Media ini (misalnya, Middlebrook 7H10 dan 7H11) mengandung garam, vitamin, kofaktor,asam oleat, albumin, katalase, dan gliserol sedangkan Middlebrook 7H11 medium juga mengandung kasein hidrolisat. Albumin menetralkan efek toksik dan penghambatan asam lemak dalam spesimen atau media. Pertumbuhan hasil inokulasi pada media ini adalah dalam beberapa minggu. Karena inokulum besar mungkin diperlukan, media ini mungkin kurang sensitif dibandingkan media lain untuk isolasi utama mycobacteria.Media agar semisintetik digunakan untuk mengamati morfologi koloni; untuk pengujian kerentanan,dan dengan ditambahkan antibiotik akan berfungsi sebagai media selektif.

2.

Media telur yang diinspeksi— Media ini (misalnya, Lowenstein-Jensen) mengandung garam yang tidak berubah, gliserol, dan zat organik kompleks(misalnya, telur segar atau kuning telur, kentang, dan lainnya bahan dalam berbagai kombinasi). Malachite green adalah termasuk untuk menghambat bakteri lain. Inokulum kecil dalam specimen dari pasien akan tumbuh di media ini dalam 3-6 minggu.Media ini dilengkapi dengan antibiotik tambahan (Gruft dan Mycobactosel) digunakan sebagai media selektif.

3.

Media kaldu— Media kaldu (misalnya, Middlebrook 7H9 dan 7H12) mendukung proliferasi inokulum kecil. Biasanya,mycobacteria tumbuh di rumpun atau massa karena hidrofobik karakter dari permukaan sel. Pertumbuhan sering terjadi lebih cepat dari pada media yang kompleks. Ada beberapa sumber media ini yang digunakan dalam banyak pemeriksaan klinis dan rujukan pada laboratorium. Ini termasuk sistem MGIT

Media Lowenstein-Jensen paling umum digunakan untuk isolasi dan pembiakan mycobacteria species. Pemeriksaan identifikasi dengan menggunakan media LowensteinJensen ini memberikan sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi dan dipakai sebagai alat diagnostik pada program penanggulangan TB.

Identifikasi mycobacterium dimulai dengan menilai waktu pertumbuhan, warna pigmen, morfologi koloni dan hasil pewarnaaan BTA. Langkah awal untuk identifikasi pada media padat adalah: 1.

Seleksi Koloni: Keberadaan satu atau lebih jenis koloni diamati. Penampilan kasar, halus cembung, halus menyebar, halus dengan tepi berkeriput, kasar transparan, kasar keruh dan sebagainya dideskripsikan; Pigmen paska inkubasi di tempat gelap (kuning, orange, kuning muda, kuning-orange)diamati. Jika tak berpigmen, sebut sebagai ”buff”; Jika terdapat lebih dari satu jenis koloni, dilakukan subkultur untuk tiap jenis koloni dan diamati hal-hal tersebut diatas.

2.

Pewarnaan BTA dengan Ziehl Neelsen. Meyakinkan tidak ada pencemaran.

3.

Kecepatan pertumbuhan. Rapid grower akan tumbuh dalam 7 hari atau kurang, sedangkan slow grower akan tumbuh setelah 7 hari (tidak selalu jelas batasnya)

4.

Pencahayaan Mikobakterium yang termasuk photokromogen akan menghasilkan pigmen jika dipaparkan cahaya. Namun pigmen hanya optimal jika koloni kuman terpisah. Jika pertumbuhannya sangat padat, pigmen tak akan muncul

5.

Dilakukan uji biokimia tertentu pada koloni murni. Morfologi koloni M. tuberculosis pada media Loewenstein Jensen adalah sebagai berikut: kasar, kering, rapuh, tengah bertumpuk dengan tepi berjejas tipis; kadang-kadang tipis dan menyebar. Hari tumbuh 12 – 28 hari dan tidak berpigmen baik pada tempat yang terang maupun gelap (buff).

Keterangan : 

Pasien didiagnosis positif 1 tuberkulosis jika ditemukan 20-100 koloni



Pasien didiagnosis positif 2 tuberkulosis jika ditemukan 100-200 koloni



Pasien didiagnosis positif 3 tuberkulosis jika ditemukan 200-500 koloni



Pasien didiagnosis positif 4 tuberkulosis jika ditemukan lebih dari 500 koloni

Daftar Pustaka Carroll dkk.2013.Jawetz,Melnick,&Adelberg’s Medical Microbiology 27th Edition.Mc Graw Hill :Inggris Fakultas Kedokteran.2016. Penuntun Ketrampilan Klinis Pewarnaan Basil Tahan Asam ( BTA ) Acid Fast Staining. Kementerian Riset, Teknologi & Pendidikan Tinggi Universitas Andalas Fakultas Kedokteran. Padang Keliat, Ermanta N. 2016.“Diagnosis Tuberkulosis”. Divisi Pulmonologi dan Alergi Imunologi – Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Rsup. H. Adam Malik Medan. Medan

Munthe dan Ivan Doli,2015,Gambaran Karakteristik Penderita TB MDR Yang Dirawat Di Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan.Universitas Sumatra Utara Nurhikmah, Siti. 2016. Hubungan antara karakteristik. Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Palembang: Palembang Siti, Irmayanti. 2013. Mycobacterium tuberculosis: Kendari