Makalah Mto .docx

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Dalam dekade terakhir, bencana alam yang dipicu kecelakaan teknologi (Natech) telah muncul sebagai ancaman baru bagi negara-negara dan ekonomi mereka di seluruh dunia dan menimbulkan pertanyaan tentang kesiapan terhadap dampak skala besar di masa depan. Beberapa contoh kecelakaan Natech membuat tingkat kehancuran yang tinggi, seperti: a) kebakaran yang dipicu di kilang minyak Tupras oleh gempa bumi 199 Kocaeli di Turki (Girgin, 2011; Steinberg dan Cruz, 2004), b) Tumpahan minyak dalam jumlah besar dan kerugian pada ekonomi yang dipicu oleh badai Katrina dan Rita di Teluk Meksiko AS pada tahun 2005 (Cruz dan Krausmann, 2009), dan c) kebakaran dan ledakan di kilang Cosmo Oil dan kilang JX yang dipicu oleh gempa bumi Great East Japan 2011 (Krausmann dan Cruz, 2013) yang mengingatkan

bagaimana dampak yang besar.

Kumasaki et al. (2017) mengembangkan klasifikasi rinci sumber risiko Natech berdasarkan database Jepang yang berkontribusi pada analisis risiko Natech. Investigasi kecelakaan (DOE, 1999) dijelaskan sebagai penggabungan tiga

komponen;

perolehan

fakta

dan

angka,

analisis

bukti,

dan

mengembangkan kesimpulan dan rekomendasi. Tujuan dari investigasi kecelakaan adalah untuk mengidentifikasi jalannya peristiwa yang sebenarnya dan memecahkan kode faktor-faktor penyebabnya (Sklet, 2002). Metode investigasi kecelakaan sudah dipatenkan dengan baik dalam literatur. Departemen Energi di Amerika Serikat (DOE, 1999) dan Pusat Keamanan Proses Kimia (CCPS, 1992), mendaftar dan menjelaskan berbagai pendekatan analitis. Sklet (2004) memberikan deskripsi singkat dan perbandingan beberapa metode investigasi kecelakaan yang diakui dan umum digunakan. Keuntungan menggunakan alat investigasi ini adalah untuk menyederhanakan

pemahaman kecelakaan kompleks dengan memvisualisasikan aliran peristiwa dan daftar aktor dan koneksi di antara mereka. Jarang terjadi bahwa satu metode dengan sendirinya cukup dalam memahami kecelakaan. Seringkali metode perlu dikombinasikan untuk mencapai kesimpulan yang efektif. Setiap metode memiliki kekuatannya sendiri dan berkontribusi pada keseluruhan proses memahami kecelakaan dan menyimpulkan akar masalahnya. Metode ini juga bervariasi dalam kompleksitas penggunaannya. Metode yang lebih sederhana biasanya lebih disukai dalam praktik. Di bidang investigasi kecelakaan Natech, metode ini belum mengambil yang biasa. Ada masalah dari banyak metode yang tersedia dan kurangnya literatur yang tepat menilai kemudahan penggunaan dan penerapannya dimana metode yang relevan dapat dipilih untuk mengatasi kecelakaan Natech tertentu. Dalam beberapa tahun terakhir, sebuah inisiatif dimulai di Pusat Penelitian Gabungan Komisi Eropa untuk mengevaluasi berbagai metode investigasi kecelakaan untuk membantu situs SEVESO dan otoritas yang kompeten dalam pemilihan pendekatan analitis dan ekstraksi pelajaran yang dipetik (MAHB, 2015). Makalah ini membahas masalah ini menilai metode investigasi kecelakaan yang ada untuk penerapan dalam skenario Natech. Dalam makalah ini studi kasus kecelakaan Natech setelah gempa bumi Great East Japan 2011 diselidiki. Studi kasus kecelakaan ini adalah kebakaran kilang JX di Sendai, Prefektur Miyagi. Alasan utama untuk memilih studi kasus ini adalah bahwa dampak di luar lokasi dalam kecelakaan ini cukup signifikan sehingga memerlukan evakuasi penduduk yang tinggal di dekat fasilitas. Selain itu, fakta bahwa kecelakaan ini relatif lebih baik didokumentasikan membuatnya lebih mudah untuk diselidiki (Krausmann dan Cruz, 2013). Salah satu dari beberapa penelitian yang membahas kecelakaan secara rinci berfokus pada dinamika kecelakaan di kilang dan berdasarkan temuan mereka mengusulkan langkah-langkah untuk mengisi kesenjangan dalam manajemen risiko Natech (Krausmann dan Cruz, 2013). Nishi (2012)

menyebutkan dua studi kasus dengan sangat singkat tanpa analisis rinci tentang kecelakaan.

1.2 Rumusan Masalah 1. Bagaimana kecelakaan di perusahaan kilang JX dapat terjadi berdasarkan metode ECFC? 2. Bagaimana evaluasi kasus kecelakaan kerja di perusahaan kilang JX dengan mengkombinasikan metode ECFC & MTO ?

1.3 Tujuan 1. Dapat mengetahui metode ECFC untuk menganalisa runtutan kejadian kecelakaan di perusahaan kilang JX. 2. Dapat menggabungkan metode MTO dan ECFC untuk menganalisa kejadian kecelakaan di perusahaan kilang JX.

BAB 2 DASAR TEORI

2.1 MTO (Man, Technolgy and Organization) 2.1.1 Definisi MTO adalah teori sistemik dengan fokus secara merata pada interaksi antara manusia, teknologi, dan organisasi. Metodologi ini mengarah pada identifikasi akar penyebab yang terkait dengan faktor manusia dan organisasi. Investigasi MTO serupa dengan HPES. Metodologi ini terdiri dari peristiwa, sebab, derivasi, penghalang dan analisis konsekuensi. (IAEA, 2008). 2.1.2 Tujuan Tujuan umum dari MTO yakni untuk menentukan: 1. Apa yang diharapkan; 2. Apa yang terjadi (konsekuensi nyata); 3. Apa yang mungkin terjadi (konsekuensi potensial); 4. Hubungan sebab-akibat; 5. Elemen teknis yang salah / gagal (struktur, sistem atau komponen); 6. Hambatan yang gagal atau hilang; 7. Prosedur yang tidak memadai; 8. Tindakan yang tidak pantas (Manusia, manajemen, organisasi). Dan selanjutnya mengidentifikasi: 1. Penyebab langsung; 2. Faktor kontribusi; 3. Akar permasalahan; 4. Penyebab umum; 5. Kesempatan yang hilang

6. Penyebab berulang dari peristiwa sebelumnya. Hasil

analisis

sangat

penting

untuk

menetapkan

dan

menerapkan tindakan korektif yang efektif untuk mencegah terulangnya acara. (IAEA, 2008). 2.1.3 Metode Metode yang digunakan dalam MTO meliputi 3 hal sebagai berikut : 1. Analisis terstruktur dengan menggunakan event and cause diagram. 2. Ubah analisis dengan menggambarkan bagaimana peristiwa telah menyimpang dari peristiwa sebelumnya atau umumnya. 3. Analisis Barrier dengan mengidentifikasi Barrier teknologi dan administrasi yang gagal atau hilang (Snorre Sklet, 2004) 2.1.4 Langkah Langkah pertama dalam analisis MTO adalah mengembangkan urutan kejadian secara longitudinal dan menggambarkan urutan kejadian dalam diagram blok. Identifikasi kemungkinan penyebab teknis dan manusia dari setiap peristiwa dan gambarkan ini secara vertikal ke setiap peristiwa dalam diagram. Selanjutnya, analisis hambatan teknis, manusia atau organisasi mana yang gagal atau hilang selama kecelakaan berlangsung. Gambarkan semua hambatan yang hilang atau gagal di bawah peristiwa dalam diagram. Nilailah penyimpangan atau perubahan mana yang membedakan kemajuan kecelakaan dari situasi normal. Perubahan ini juga diilustrasikan dalam diagram (lihat Gambar 26). Pertanyaan dasar dalam analisis adalah: 1. Apa yang mungkin mencegah kelanjutan dari urutan kecelakaan?

2. Apa yang mungkin dilakukan organisasi di masa lalu untuk mencegah kecelakaan? Langkah penting terakhir dalam analisis MTO adalah mengidentifikasi dan menyajikan rekomendasi. Rekomendasi tersebut harus serealistis dan sespesifik mungkin, dan mungkin bersifat teknis, manusia atau organisasi (Snorre Sklet, 2002).

(Sumber Gambar : SCANDPOWER) 2.1.5 Checklist Daftar

periksa

untuk

identifikasi

penyebab

kegagalan

("pembuat felors") juga merupakan bagian dari metodologi-MTO (Bento, 1999). Daftar periksa berisi faktor-faktor berikut: 1.

Organisasi

2.

Organisasi kerja

3.

Praktik kerja

4.

Manajemen pekerjaan

5.

Prosedur perubahan

6.

Ergonomis / kekurangan dalam teknologi

7.

Komunikasi

8.

Instruksi / prosedur

9.

Pendidikan / kompetensi

10. Lingkungan kerja Untuk masing-masing penyebab kegagalan ini, ada daftar periksa terperinci untuk penyebab dasar atau mendasar ("pembuat grundors"). Contoh-contoh tentang penyebab dasar untuk kegagalan menyebabkan praktik kerja adalah: 1. Penyimpangan dari instruksi kerja 2. Persiapan atau perencanaan yang buruk 3. Kurang inspeksi diri 4. Penggunaan peralatan yang salah 5. Penggunaan peralatan yang salah (Snorre Sklet, 2002) 2.2 ECFC (Event And Causal Factors Charting) 2.2.1 Definisi ECFC adalah tampilan grafis dari kronologi kecelakaan dan digunakan terutama untuk mengumpulkan dan mengorganisir bukti untuk menggambarkan urutan kejadian kecelakaan. ECFC mudah untuk dikembangkan dan memberikan gambaran yang jelas tentang data. Analisis kejadian dan faktor-faktor penyebab adalah penerapan analisis

untuk

menentukan

faktor-faktor

penyebab

dengan

mengidentifikasi peristiwa dan kondisi penting yang menyebabkan kecelakaan. Ketika hasil dari teknik analitik lain selesai, mereka dimasukkan ke dalam peristiwa dan bagan faktor penyebab. Peristiwa dan kondisi "Diasumsikan" juga dapat dimasukkan dalam bagan (Snorre Sklet, 2002). Proses ini merupakan langkah pertama yang penting dalam menentukan akar penyebab kecelakaan. Analisis kejadian dan faktor-

faktor penyebab memerlukan penalaran deduktif untuk menentukan kejadian dan / atau kondisi mana yang berkontribusi terhadap kecelakaan (Snorre, 2004). 2.2.2 Fungsi Memastikan bahwa penyelidikan berlangsung dengan lancar, bahwa kesenjangan dalam informasi diidentifikasi, dan bahwa para penyelidik memiliki representasi

yang jelas tentang kronologi

kecelakaan untuk digunakan dalam pengumpulan bukti dan wawancara saksi. ECFC penyebab berguna dalam mengidentifikasi berbagai penyebab dan menggambarkan kondisi dan peristiwa pemicu yang diperlukan dan memadai untuk terjadinya kecelakaan (Snorre Sklet, 2002). 2.2.3 Manfaat DOE (1999) menunjukkan beberapa manfaat dari peristiwa tersebut dan memetakan faktor-faktor penyebab : 1. Mengilustrasikan dan memvalidasi urutan kejadian yang menyebabkan

kecelakaan

dan

kondisi

yang

mempengaruhi kejadian tersebut. 2. Menampilkan hubungan kejadian dan kondisi yang relevan dengan kejadian yang terkait tetapi kurang jelas menggambarkan hubungan organisasi dan individu yang terlibat dalam kecelakaan tersebut. 3. Mengarahkan tambahan

dan

perkembangan analisis

pengumpulan

dengan

data

mengidentifikasi

kesenjangan informasi. 4. Mengaitkan fakta dan faktor penyebab dengan masalah organisasi dan sistem manajemen.

5. Memvalidasi hasil teknik analitik lainnya. 6. Menyediakan metode terstruktur untuk mengumpulkan, mengatur,

dan

mengintegrasikan

bukti

yang

dikumpulkan. 7. Menyampaikan kemungkinan berbagai penyebab. 8. Menyediakan metode yang berkelanjutan untuk mengatur dan menyajikan data untuk memfasilitasi komunikasi di antara para penyelidik. 9. Jelas menyajikan informasi mengenai kecelakaan yang dapat digunakan untuk memandu penulisan laporan. 10. Menyediakan

bantuan

visual

yang

efektif

yang

merangkum ke y informasi mengenai kecelakaan dan penyebabnya dalam laporan investigasi. (Snorre Sklet, 2002) 2.2.4 Urutan ECFC

terdiri dari urutan kejadian primer, urutan kejadian

sekunder dan kondisi yang memengaruhi kejadian. Urutan utama peristiwa yang menyebabkan kecelakaan digambar secara horizontal, secara kronologis, dari kiri ke kanan dalam diagram. Peristiwa sekunder kemudian ditambahkan ke bagan peristiwa dan faktor-faktor penyebab, dimasukkan jika sesuai dalam garis di atas garis urutan primer. Acara aktif dan dinyatakan menggunakan satu kata benda dan satu kata kerja aktif. Kondisi yang mempengaruhi peristiwa primer atau sekunder kemudian ditempatkan di atas atau di bawah peristiwa ini. Kondisi bersifat pasif dan menggambarkan keadaan atau keadaan daripada kejadian atau peristiwa. Analisis kejadian dan faktor-faktor penyebab adalah penerapan analisis untuk menentukan faktor-faktor penyebab dengan

mengidentifikasi

peristiwa

dan

kondisi

penting

yang

menyebabkan kecelakaan. Ketika hasil dari teknik analitik lain selesai, mereka dimasukkan ke dalam peristiwa dan bagan faktor penyebab. Peristiwa dan kondisi "Diasumsikan" juga dapat dimasukkan dalam bagan.

(Snorre Sklet, 2002)

BAB 3 METODE PENELITIAN

3.1 Bagan Alir MULAI MULAI Mengumpulkan Data Primer dan Data Sekunder

Data Primer

Data Sekunder

Observasi di lapangan

Riwayat kecelakaan Natech

Menentukan urutan penyebab kecelakaan menggunakan metode ECFC

Analisa kecelakaan dan penentuan penyebab yang dominan dengan metode MTO-ECFC

Analisa penyebab lain dari MTO dengan menggunakan MTO-ECFC

Pemberian Rekomendasi

SELESAI MULAI

BAB 4 ANALISA KECELAKAAN

4.1 Studi kasus Api kilang JX 4.1.1 Deskripsi Area Kilang JX terletak di Taman Industri Sendai di timur laut prefektur Miyagi di Jepang. Terhubung ke pelabuhan Sendai untuk memuat kapal. Meskipun produksi kilang dianggap kecil dibandingkan dengan total produksi Jepang, itu sangat penting bagi kawasan ini karena merupakan satu-satunya kilang di Tohoku. Gambar 1 menunjukkan tata letak kilang. Kilang ini dibagi menjadi dua bagian: (1) bagian barat kilang (berada di bawah yurisdiksi kota Tagajo) di mana sebagian besar peternakan tank berlokasi termasuk gas minyak cair (LPG), aspal, dan tangki penyimpanan belerang; dan area pemuatan truk; dan (2) bagian timur kilang (berada di bawah yurisdiksi kota Sendai dan Shichiga-hama) yang menampung area pemrosesan, pembangkit listrik kilang, tangki minyak mentah, dan dermaga untuk pemuatan atau pembongkaran kapal. Seperti dijelaskan di atas, kilang menempati wilayah di tiga kota berbeda: Tagajo, Shichigahama dan Sendai. Fakta ini berarti bahwa dalam keadaan darurat, pejabat kilang harus memberi tahu atau meminta bantuan dari pihak berwenang yang terkait dengan kota tempat terjadi kecelakaan atau kerusakan. Karena tampaknya merupakan tempat yang menguntungkan bagi tanggap darurat untuk memiliki lebih dari satu responden, itu ternyata menjadi masalah besar selama gempa bumi dan tsunami Jepang Timur Besar karena kurangnya koordinasi antara tiga departemen pemadam kebakaran kota.

4.1.2 Deskripsi Kecelakaan Gempa besar Jepang timur melanda pada 11 Maret 2011 pukul 14:46 diikuti oleh gelombang tsunami yang membuat dampak pertama pada 15:40. Gempa bumi dan tsunami memicu banyak kecelakaan di Taman Industri Sendai termasuk kilang JX. Kilang diatur untuk ditutup pada percepatan tanah maksimum (PGA) 0,25 g; di mana PGA adalah indeks getaran tanah yang digunakan dalam pertimbangan desain seismik dan mempercepat akselerasi karena gravitasi. PGA yang direkam pada saat shutdown adalah 0,45g. Namun, PGA yang sebenarnya diyakini lebih tinggi dari nilai yang tercatat (Krausmann dan Cruz, 2013). Sebelum dampak tsunami, dua peringatan dikeluarkan oleh otoritas lokal pada 14:49 dan 15:15. Akhirnya perintah evakuasi internal dikeluarkan pada pukul 15:30 oleh kantor pusat kilang 10 menit sebelum tsunami menghantam pelabuhan Sendai. Karyawan berhasil mengungsi ke daerah yang lebih tinggi di sekolah dasar Shichigahama. Empat pekerja terbunuh oleh tsunami. Diyakini bahwa mereka tidak menerima perintah evakuasi karena kegagalan komunikasi dan listrik (Pengilangan JX, komunikasi pribadi, 2014).

4.2 Metode Analisa Kecelakaan Dalam kecelakaan kilang JX banyak pihak yang terlibat dan aliran kecelakaan itu kompleks seperti yang disebutkan di atas. Berdasarkan karakteristik kecelakaan seperti peristiwa paralel, banyak pihak, banyak lokasi, dan lain-lain. Dan untuk mengevaluasi metode investigasi yang berbeda, kami memilih untuk analisis MTO-ECFC.

4.3 Hasil dan Pembahasan 4.3.1 Analisis MTO Analisis MTO disediakan identifikasi baik besar dan kecil kegagalan dalam studi kasus JX kilang. Fakta bahwa ia menggunakan analisis perubahan dan analisis penghalang secara bersamaan menghasilkan identifikasi masalah yang baik. Namun, kelemahan utama muncul pada tingkat event and causal factors charting (ECFC). Dalam ECFC, kita dapat menganalisis kejadian berikutnya hanya satu untuk setiap peristiwa sebelumnya dan karenanya, untuk kejadian-kejadian yang bercabang ke dua atau lebih kejadian berikutnya kita harus memilih satu dan menjatuhkan yang lain. Sebagai contoh, peristiwa-peristiwa yang mengarah ke api langsung berhubungan dengan dampak gelombang tsunami dan dengan demikian, peristiwa tsunami terpilih sebagai yang utama memicu peristiwa di MTO analisis (Chakraborty et al., 2017). Dan karena pilihan itu, semua peristiwa yang dipicu oleh gempa menghilang dari analisis. Dalam situasi lain, selama analisis pelepasan bensin di bagian barat kilang dipilih sebagai konsekuensi paling penting, tetapi hal itu menyebabkan pengecualian peristiwa yang disebabkan oleh tsunami di bagian timur kilang. Dengan demikian, sejumlah besar informasi telah hilang mengakibatkan analisis yang kurang akurat. Dengan demikian, MTO ternyata menjadi tidak begitu tepat untuk analisis JX kilang kecelakaan. Namun, untuk kecelakaan dengan relatif monotonic jalannya peristiwa yaitu dimana setiap kejadian

utama hanya untuk satu kejadian berikutnya, metode ini mungkin cukup untuk mencakup semua jawaban diinginkan termasuk faktor penyebab dan akar penyebab kecelakaan.

4.3.2 Analisis ECFC ECFC (Event And Causal Factors Charting) memetakan aliran logis peristiwa dalam studi kasus JX kilang. Meskipun properti untuk menganalisisnya hanya satu sub berturut-turut kejadian untuk setiap peristiwa yang sebelumnya menjadi suatu kerugian dalam analisis MTO untuk studi kasus JX. Namun, kerugian yang kita perhatikan adalah deteksi faktor penyebab yang berhubungan dengan manusia. ECFC bisa menunjukkan alasan teknis untuk kecelakaan tetapi tidak alasan yang berkaitan dengan rencana, manajemen atau peraturan. Ini adalah salah satu teknik analisis DOE’s (1999) dan memainkan peran penting dalam mengidentifikasi beberapa penyebab dan grafis menggambarkan memicu keadaan dan peristiwa penting dan cukup untuk kecelakaan terjadi. Analisis ECFC menunjukkan bagaimana peristiwa kecelakaan mulai dari gempa terus sampai ledakan Logis terhubung satu sama lain (Chakraborty et al., 2017).

BAB 5 KESIMPULAN

5.1 Kesimpulan Berdasarkan analisis yang telah dilakukan, dapat ditarik kesimpulan sebagai berikut. 1. Terdapat beberapa serangkaian peristiwa-peristiwa yang menginisiasi kecelakaan di kilang JX, diawali dengan tsunami akibat gempa bumi sampai dengan keterlambatan respon/ keterlamatan datangnya bantuan dari pihak luar. 2. Terdapat beberapa barrier, namun yang mengalami kegagalan hanya lokasi penyimpanan gasoline. Beberapa rekomendasi yang dapat dilakukan adalah : a. Menyimpang alat pemadam di lokasi yang terjamin aman b. Memasang sistem alarm berbasis radio c. Menyediakan alternatif interkom untuk komunikasi darurat d. Evakuasi secepatnya