Makalah Keperawatan Paliatif.docx

MAKALAH KEPERAWATAN PALIATIF

Disusun oleh: Abdul Karim NIM. P07220318002

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR PROGRAM STUDI PROFESI NERS TAHUN 2018

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahNya sehingga penulisan makalah Keperawatan Paliatif dapat saya selesaikan. Shalawat beriring salam semoga dilimpahkan kepada Baginda Rasulullah SAW, keluarga, para sahabat dan orang-orang yang istiqamah di jalan-Nya hingga akhir zaman. Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata ajar Keperawatan Paliatif. Selain itu, agar pembaca dapat memperluas ilmu yang berkaitan dengan judul makalah, yang saya sajikan berdasarkan pengamatan dari berbagai sumber dan hasil kegiatan yang telah dilakukan. saya mengucapkan terima kasih kepada pihak-pihak terkait, terutama kepada dosen pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan pengajaran dalam penyelesaian makalah ini. Semoga makalah ini dapat memberikan wawasan yang lebih luas kepada pembaca. Dan saya menyadari masih banyak kekurangan yang mendasar dalam makalah ini. Oleh karena itu, kami memohon keterbukaan dalam pemberian saran dan kritik agar lebih baik lagi untuk ke depannya.

Samarinda, Januari 2019

Penulis

ii

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii BAB I PENDAHULUAN ..................................................................................... 20 A. Latar Belakang ........................................................................................... 20 B. Rumusan Masalah ...................................................................................... 22 C. Tujuan ........................................................................................................ 23 D. Manfaat ...................................................................................................... 23 E. Sistematika Penulisan ................................................................................ 24 BAB II TELAAH PUSTAKA .............................................................................. 25 A. Konsep Dasar Keperawatan Paliatif........................................................... 25 B. Konsep Asuhan Keperawatan Paliatif ........................................................ 36 C. Diagnosa Keperawatan Yang Lazim Ditemukan Pada Pasien Paliatif ...... 39 D. Asuhan Keperawatan Paliatif dengan Gagal Ginjal Kronik ...................... 49 E. Konsep Terapi Komplementer ................................................................... 66 F.

Klasifikasi Terapi Komplementer .............................................................. 66

G. Hubungan Terapi Komplementer pada Keperawatan Paliatif ................... 73 BAB III PENUTUP .............................................................................................. 76 A. Kesimpulan ................................................................................................ 76 B. Saran ........................................................................................................... 76 DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 78

iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Perawatan paliatif adalah pendekatan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien dan keluarga dalam menghadapi penyakit yang mengancam jiwa, dengan cara meringankan penderitaan terhadap rasa sakit dan memberikan dukungan fisik, psikososial dan spiritual yang dimulai sejak tegaknya diagnosa hingga akhir kehidupan pasien (WHO, 2012). Perawatan paliatif ini ditujukan untuk orang yang menghadapi penyakit yang belum dapat disembuhkan seperti penyakit gagal ginjal kronik, penyakit degeneratif, penyakit paru obstruktif kronis, cystic fibrosis, stroke, parkinson, gagal jantung/heart failure, penyakit genetika dan penyakit infeksi seperti HIV/AIDS (Kemenkes, 2007). Pemberian pelayanan perawatan paliatif dilakukan oleh tim paliatif yang terdiri dari dokter, perawat, pekerja sosial, psikolog, konselor spiritual (rohaniawan), relawan, apoteker, ahli gizi dan profesi lain yang terkait dan fokus pendekatannya adalah kepada pasien dan keluarga (Kemenkes, 2007). Peranan tim paliatif diantaranya yaitu memberikan dukungan pada pasien dan keluarga, menyediakan dan meningkatkan manajemen gejala fisik dan emosional, melakukan kolaborasi untuk memenuhi kebutuhan pasien serta memberikan informasi mengenai prognosis penyakit pasien (Innes S, 2007). Perawatan paliatif ini diberikan pada pasien rawat inap, rawat jalan, maupun kunjungan/rawat rumah yang tujuannya adalah untuk mencegah

dan

meringankan

penderitaan,

memperpanjang

umur,

meningkatkan kualitas hidup, dan memberikan dukungan kepada keluarga. Meski pada akhirnya pasien meninggal, yang terpenting sebelum meninggal pasien siap secara psikologis dan spiritual. Pelayanan paliatif terdiri dari pelaksanaan identifikasi dini, pengobatan nyeri dan masalah-

20

masalah lain baik fisik, psikososial dan spiritual dan pelayanan masa dukacita bagi keluarga melalui pendekatan tim interdisiplin. Pelayanan perawatan paliatif yang diberikan memiliki beberapa aspek yaitu fisik, psikologis, sosial, dan spiritual. Aspek fisik dalam perawatan meliputi pemberian asuhan terhadap reaksi patofisiologis seperti nyeri, gejala lain dan efek samping yang dialami pasien. Aspek sosial dalam perawatan yaitu memberikan pemahaman kepada pasien dan keluarga tentang penyakit dan komplikasinya, gejala, efek samping dari pengobatan seperti kecacatan yang berpengaruh terhadap hubungan interpersonal, kapasitas pasien untuk menerima dan kapasitas keluarga untuk menyediakan kebutuhan perawatan. Aspek psikologis yaitu memberikan asuhan terhadap reaksi seperti depresi, stress, kecemasan, serta pelayanan terhadap proses berduka dan kehilangan. Aspek spiritual dalam perawatan meliputi pemberian asuhan terhadap masalah keagamaan seperti harapan dan ketakutan, makna, tujuan, kepercayaan tentang kehidupan setelah kematian, rasa bersalah, pengampunan dan kehadiran rohaniawan sesuai keinginan pasien dan keluarga (Kemenkes, 2007). Data kasus paliatif berdasarkan prevalensi WHO tahun 2011 menunjukkan bahwa dari 29 miliar kasus paliatif sebanyak 20,4 miliar kasus membutuhkan pelayanan paliatif ( WHO, 2012). Pelaksanaan perawatan paliatif di Eropa mulai digalakkan sejak tahun 2005, walaupun saat itu sebagian rumah sakit di Eropa tidak memiliki tim paliatif rumah sakit. Pelaksana perawatan paliatif kemudian dilakukan sendiri oleh klinisi yang sudah mengikuti pelatihan. Penerapan perawatan paliatif tersebut dilaporkan dapat meningkatkan mutu perawatan akhir hayat pasien dan memberi keuntungan bagi pasien, keluarga dan klinis. Perawatan paliatif di Indonesia sudah berkembang sejak tahun 1992 dan kebijakan perawatan paliatif telah diatur dalam Surat Keputusan (SK) Menteri Kesehatan RI No. 812, tertanggal 19 Juli 2007. SK tersebut merupakan suatu instruksi resmi yang diberikan kepada seluruh institusi pelayanan kesehatan di Indonesia untuk mengembangkan layanan

21

perawatan paliatif di tempat masing-masing. Beberapa rumah sakit yang sudah memberikan pelayanan perawatan paliatif, yaitu hanya ada di 5 kota besar yaitu DKI Jakarta (RSCM dan RS Gagal ginjal kronik Dharmais), DIY (RS Dr. Sardjito), Surabaya (RSUD Dr. Soetomo), Denpasar (RS Sanglah) dan Makassar (RS Wahidin Sudirohusodo). Pelaksanaan perawatan paliatif di RS Dr. Soetomo sudah berjalan dengan baik. Bahkan pada tanggal 15 Mei 2010 telah dideklarasikan secara resmi Surabaya sebagai kota paliatif pertama di Indonesia. Perawatan paliatif yang diberikan berupa perawatan paliatif rawat jalan (poliklinik), rawat inap, rawat rumah (home care), day care, dan respite care. Tenaga kesehatan yang berperan juga telah mendapat pelatihan mengenai perawatan paliatif. Pasien dengan penyakit gagal ginjal kronik sangat membutuhkan perawatan paliatif karena gagal ginjal kronik adalah penyakit yang perkembangannya cepat dan butuh waktu perawatan yang panjang. Pasien gagal ginjal kronik beresiko tinggi mengalami kematian terlebih jika kondisi prognosis yang semakin buruk. Hal ini didukung dengan penelitian yang dilakukan Tejawinata dan Razak pada tahun 2012, yang menggunakan target populasi pasien gagal ginjal kronik dengan stadium lanjut dalam perawatan paliatif yang dititikberatkan pada penanganan gejala saat periode end-of-life. Menurut penelitian Effendy et al pada tahun 2014, di beberapa rumah sakit di Indonesia mengidentifikasi bahwa pasien gagal ginjal kronik mengalami banyak masalah terkait pemenuhan kebutuhan dasar. Masalah finansial, otonomi dan psikososial juga dialami keluarga yang terlibat dalam perawatan pasien gagal ginjal kronik di rumah sakit. Berdasarkan uraian latar belakang diatas penulis tertarik untuk membuat makalah tentang keperawatan paliatif.

B. Rumusan Masalah Bagaimana konsep dasar keperawatan paliatif, asuhan keperawatan dalam keperawatan paliatif, asuhan keperawatan paliatif dengan gagal

22

ginjal kronik dan konsep dasar komplementer serta bentuk-bentuk terapi komplementer?

C. Tujuan 1. Tujuan Umum Mahasiswa/ (i) dapat menerapkan dan mengembangkan pola pikir berbagai konsep dasar keperawatan paliatif, asuhan keperawatan dalam keperawatan paliatif, asuhan keperawatan paliatif dengan gagal ginjal kronik dan konsep dasar komplementer serta bentuk-bentuk terapi komplementer. 2. Tujuan Khusus Agar mahasiswa/ (i) mampu mengetahui dan memahami tentang: a. Konsep dasar keperawatan paliatif b. Asuhan keperawatan dalam keperawatan paliatif c. Asuhan keperawatan paliatif dengan gagal ginjal kronik d. Konsep

dasar

komplementer

dan

bentuk-bentuk

terapi

komplementer

D. Manfaat 1. Bagi Penulis Diharapkan agar penulis mempunyai tambahan wawasan dan pengetahuan dalam penerapan konsep dasar keperawatan paliatif, asuhan keperawatan dalam keperawatan paliatif, asuhan keperawatan paliatif dengan gagal ginjal kronik dan konsep dasar komplementer serta bentuk-bentuk terapi komplementer. 2. Bagi Institusi Pelayanan Menjadi acuan dalam memberikan asuhan keperawatan terutama dalam keperawatan paliatif. 3. Bagi Institusi Pendidikan Sebagai sumber bacaan atau referensi untuk meningkatkan kualitas pendidikan keperawatan dan sebagai masukan dalam peningkatan

23

asuhan keperawatan melalui konsep dasar keperawatan paliatif, asuhan keperawatan dalam keperawatan paliatif, asuhan keperawatan paliatif dengan gagal ginjal kronik dan konsep dasar komplementer serta bentuk-bentuk terapi komplementer.

E. Sistematika Penulisan Dalam penyusunan makalah ini dibagi dalam beberapa bab, yaitu: Bab I

: Berisi pendahuluan yang terdiri dari latar belakang belakang, rumusan masalah, tujuan dan sistematika penulisan.

Bab II

: Berisi telaah pustaka yang terdiri dari konsep dasar keperawatan

paliatif,

asuhan

keperawatan

dalam

keperawatan paliatif, asuhan keperawatan paliatif dengan

gagal

ginjal

komplementer

serta

kronik

dan

konsep

bentuk-bentuk

dasar terapi

komplementer. Bab III

: Berisi penutup yang terdiri dari kesimpulan dan saran.

24

BAB II TELAAH PUSTAKA A. Konsep Dasar Keperawatan Paliatif 1. Pengertian Kata “palliative” berasal dari bahasa latin yaitu “pallium” yang artinya adalah menutupi atau menyembunyikan. Perawatan paliatif ditujukan untuk menutupi atau menyembunyikan keluhan pasien dan memberikan kenyamanan ketika tujuan penatalaksanaan tidak mungkin disembuhkan (Muckaden, 2011). Perawatan paliatif adalah sistem perawatan terpadu yang bertujuan meningkatkan kualitas hidup, dengan cara meringankan nyeri dan penderitaan orang lain, memberikan dukungan spiritual dan psikososial mulai saat diagnosis ditegakkan sampai akhir hayat dan dukungan terhadap keluarga yang kehilangan atau berduka serta bertujuan memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarga yang menghadapi masalah yang berhubungan dengan penyakit yang mengancam jiwa (Nendra, 2011) Pengertian perawatan paliatif menurut Cancer Council Australia adalah perawatan yang membantu pasien menjalani hidup senyaman dan sebaik mungkin dengan penyakit terminal yang dialami. Perawatan paliatif diberikan pada tahap apapun saat fase aktif gagal ginjal kronik (Cancer Council Australia, 2017). Menurut American Cancer Society, perawatan paliatif adalah perawatan untuk dewasa dan anak dengan penyakit serius yang berfokus mengurangi penderitaan dan meningkatkan kualitas hidup pasien serta keluarga, tetapi tidak dimaksud untuk menyembuhkan penyakit. Perawatan paliatif dapat diberikan kepada semua usia dan semua stadium panyakit dengan mengurangi gejala, nyeri, dan stress dan diberikan bersama dengan pengobatan kuratif.

25

2. Tujuan Perawatan Paliatif Tujuan utama dari perawatan paliatif adalah untuk membantu klien dan keluarga mencapai kualitas hidup terbaik, menganggap kematian sebagai proses normal, tidak mempercepat atau menunda kematian, menghilangkan nyeri dan keluhan lain yang mengganggu, menjaga keseimbangan psikologis dna spiritual, mengusahakan agar penderita tetap aktif sampai akhir hayatnya dan membanti mengatasi suasana duka cita pada keluarga ( Irawan, 2013). 3. Prinsip dasar perawatan paliatif Prinsip dasar perawatan paliatif menurut Committee on Bioethic and Committee on Hospital Care pada tahun 2000 :(28) a. Menghormati serta menghargai pasien dan keluarganya b. Kesempatan atau hak mendapatkan kepuasan dan perawatan paliatif yang pantas c. Mendukung pemberi perawatan (caregiver) d. Pengembangan profesi dan dukungan sosial untuk perawatan paliatif Menurut WHO pada tahun 2007, prinsip pelayanan paliatif pasien gagal ginjal kronik yaitu menghilangkan nyeri dan gejala fisik lain, menghargai kehidupan dan menganggap kematian sebagai proses yang alami,

tidak

bertujuan

mempercepat

atau

menunda

kematian,

mengintegrasikan aspek psikologis, sosial, dan spiritual, memberikan dukungan agar pasien dapat hidup seaktif mungkin, memberikan dukungan kepada keluarga sampai masa dukacita, menggunakan pendekatan tim untuk mengatasi kebutuhan pasien dan keluarganya dan menghindari tindakan sia-sia. 4. Tim dan Tempat Perawatan Paliatif Pendekatan perawatan paliatif melibatkan berbagai disiplin ilmu yaitu pekerja sosial, ahli agama, perawat, dokter, psikolog, relawan, apoteker, ahli gizi, fisioterapi, dan okupasi terapi. Masing-masing profesi terlibat sesuai dengan masalah yang dihadapi penderita, dan penyusunan tim perawatan paliatif disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan tempat

26

perawatannya (Hockenberry, 2009). Pasien dapat memilih dimana ingin dirawat, misalnya: a. Rumah sakit Tim

perawatan

paliatif

merupakan

kolaborasi

antara

interdisiplin ilmu dan biasanya terdiri dari seorang dokter dan atau perawat senior bersama dengan satu atau lebih pekerja sosial dan pemuka agama/rohaniawan. Sebagai tambahan, tim tersebut juga dibantu teman sejawat dari gizi dan rehabilitasi, seperti fisioterapis atau petugas terapi okupasi. Konsultasi awal biasanya dilakukan oleh dokter atau perawat yang berhubungan dengan kebutuhan pasien dan keluarga dan juga memberi rujukan kepada dokter utama yang menangani pasien tersebut. Terkadang juga konsultan perawatan paliatif dilibatkan untuk membantu komunikasi dengan keluarga. Perawatan paliatif berbasis rumah sakit dapat diselenggarakan dalam beberapa tingkat atau model, yaitu primer, sekunder, dan tersier. Pertama, perawatan paliatif primer harus tersedia di semua rumah sakit. Pada tingkat ini, minimal klinisi harus memiliki pendidikan tentang dasar-dasar pengelolaan nyeri dan gejala lain. Model primer berfokus pada peningkatan pelayanan yang sudah ada dan pendidikan bagi klinisi. Karena itu, model ini cocok bagi institusi yang memiliki keterbatasan sumber daya. Kedua, perawatan palatif sekunder memerlukan semua tenaga kesehatan yang terlibat dalam perawatan pasien untuk memiliki level kompetensi

minimum

dan

memerlukan

para

spesialis

yang

menyediakan perawatan paliatif melalui tim konsultasi interdisipliner, unit khusus, maupun keduanya. Ketiga, program tingkat tersier dapat melibatkan organisasi tersier, seperti rumah sakit pendidikan dan pusat-pusat pendidikan dengan tim ahli dalam perawatan paliatif. Pada level ini, program yang dibuat dapat dijadikan sebagai konsultan bagi level praktik primer dan sekunder ataupun sebagai program percontohan bagi 27

pusat-pusat pengembangan lainnya. Praktisi dan institusi yang terlibat dalam level perawatan paliatif tersier juga harus berpartisipasi dalam aktivitas-aktivitas pendidikan dan penelitian. b. Hospice Hospice merupakan tempat pasien dengan penyakit stadium terminal yang tidak dapat dirawat di rumah namun tidak melakukan tindakan yang harus dilakukan di rumah sakit. Pelayanan yang diberikan tidak seperti di rumah sakit, tetapi dapat memberikan pelayanan untuk mengendalikan gejala-gejala yang ada, dengan keadaan seperti di rumah pasien sendiri c. Rumah Peran keluarga lebih menonjol karena sebagian perawatan dilakukan oleh keluarga. Keluarga atau orang tua sebagai care giver diberikan latihan pendidikan keperawatan dasar. Perawatan di rumah hanya mungkin dilakukan bila pasien tidak memerlukan alat khusus atau keterampilan perawatan yang mungkin dilakukan oleh keluarga. 5. Sumber Daya Manusia Kriteria pelaksana perawatan paliatif adalah telah mengikuti pendidikan/pelatihan perawatan paliatif dan mendapat sertifikat. Pelatihan dilaksanakan dengan modul pelatihan yang disusun dari kerjasama antar pakar

perawatan

paliatif

dengan

Departemen

Kesehatan

(Badan

Pembinaan dan Pengembangan Sumber Daya Manusia dan Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik). Modul-modul tersebut terdiri dari modul untuk dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lain. Pelatih dalam pelatihan adalah pakar perawatan paliatif dari RS Pendidikan dan Fakultas Kedokteran. Dalam pelatihan ini, sertifikasi dikeluarkan dari Departemen Kesehatan (Pusat Pelatihan dan Pendidikan Badan PPSDM). Pada tahap pertama, dilakukan sertifikasi pemulihan untuk pelaksana perawatan paliatif di 5 (lima) propinsi yaitu Jakarta, Yogyakarta, Surabaya, Denpasar, dan Makassar. Pada tahap selanjutnya sertifikasi diberikan setelah mengikuti pelatihan.

28

6. Lingkup kegiatan dan aspek perawatan paliatif Jenis kegiatan perawatan paliatif meliputi penatalaksanaan nyeri, penatalaksanaan keluhan fisik lain, asuhan keperawatan, dukungan psikologis, dukungan sosial, dukungan cultural dan spiritual, dukungan persiapan dan selama masa dukacita.Pada setiap individu terdapat keterkaitan antara sistem biologis, sistem psikologis, dan sistem sosial. Penyakit yang dialami individu akan memberikan pengaruh besar dalam emosi, penampilan, dan perilaku sosial individu. Dr. Elisabeth Kubler Ross mengidentifikasi terdapat lima tahap yang mungkin dilewati oleh pasien penyakit terminal yang divonis tidak akan hidup lama lagi. Melalui tahapan tersebut maka dapat terlihat gambaran mengenai proses perubahan psikologis pada pasien terminal dalam menghadapi sebuah kenyataan yaitu kematian atau rasa kehilangan sehingga pasien memerlukan bantuan maupun dukungan untuk melewati tahapan tersebut. Pemberian perawatan paliatif sangat dianjurkan untuk pasien dan keluarga pasien dengan penyakit terminal salah satunya adalah gagal ginjal kronik. Perawatan ini memungkinkan tidak hanya mendapatkan perawatan secara aspek fisik saja namun juga perawatan secara psikologis dan sosial dalam menghadapi penyakit fisik yang berpengaruh terhadap masalah pikologis dan sosial yang dihadapi pasien dan keluarga pasien. Hal ini sesuai definisi perawatan paliatif menurut WHO yaitu perawatan yang aktif dan menyeluruh terhadap pasien yang penyakitnya tidak lagi memberikan tanggapan kepada pengobatan yang menyembuhkan. Kontrol dari rasa sakit, gejala-gejala lain, masalah psikologis, sosial, dan spiritual merupakan hal yang terpenting. Sehingga aspek perawatan paliatif berupa aspek psikologis, sosial, dan spiritual menjadi fokus dalam rangkaian pengobatan gagal ginjal kronik. a. Aspek Psikologis Pasien dengan pernyakit terminal biasanya semakin tidak bisa menunjukkan dirinya secara ekspresif. Pasien menjadi sulit untuk mempertahankan kontrol biologis dan fungsi sosialnya,

29

seperti menjadi sering mengeluarkan air liur, perubahan ekspresi bentuk muka, gemetaran dan lain sebagainya. Pasien juga sering mengalami

kesakitan,

muntahmuntah,

keterkejutan

karena

perubahan penampilan yang drastus disebabkan kerontokan rambut atau penurunan berat badan, dan stres karena pengobatan sehingga pasien mengalami ketidak mampuan untuk berkonsentrasi. Masalah

psikologis

tersebut

disebabkan

oleh

perubahanperubahan dalam konsep diri pasien. Sebagai pemberi perawatan

paliatif

harus

bisa

melakukan

tugas

dengan

menyesuaikan terhadap masalah pasien. Tugas yang berkaitan dengan fungsi psikologis meliputi upaya untuk a) mengendalikan perasaan negatif dan memelihara pandangan positif mengenai diri sendiri dan masa depan, b) mengidentiikasi dan mempertahankan kepuasan akan diri sendiri dan kemampuan diri, c) mendorong keluarga untuk memelihara pandangan positif kepada pasien. b. Aspek Sosial Ancaman terhadap konsep diri yang terjadi karena menurunnya fungsi mental dan fisik pasien dapat juga mengancam interakhi sosial pasien. Meskipun pasien penyakit terminal sering menginginkan dan membutuhkan untuk dijenguk, namun pasien mungkin juga mengalami ketakutan bahwa kemunduran mental dan fisiknya akan membuat orangorang yang menjenguknya menjadi kaget dan merasa tidak enak. Konsekuensi

mengenai

interaksi

sosial

yang

tidak

menyenangkan ini dapat membuat pasien mulai menarik diri dari kehidupan sosialnya dengan cara membatasi orang-orang yang mengunjunginya hanya kepada beberapa orang anggota keluarga saja. Pemberian perawatan paliatif harus dapat memberikan perawatan sesuai dengan masalah yang ada pada pasien. Tugas yang berkaitan dengan aspek sosial meliputi a) memelihara

30

hubungan baik dengan keluarga dan teman-teman, b) membantu pasien mempersiapkan diri bagi masa depan yang tidak tentu. c. Aspek spiritual Spiritualitas penting dalam meningkatkan kesehatan dan kualitas hidup seseorang. Spiritualitas juga penting dikembangkan untuk dijadikan dasar tindakan dalam pelayanan kesehatan. Aspek ini dinyatakan juga dalam pengertian kesehatan seutuhnya oleh WHO pada tahun 1984, yang oleh American Psychiatric Assosiation (APA) dikenal dengan dengan rumusan “bio-psikososio-spiritual”. Kekosongan spiritual, kerohanian, dan rasa keagamaan dapat menimnulkan permasalahan psiko-sosial begitu juga

sebaliknya.Bussing

et

al

dalam

penelitiannya

juga

mengungkapkan bahwa pasien gagal ginjal kronik yang memiliki sandaran sumber religius yang kuat akan mengantarkan pasien tersebut pada prognosis yang lebih baik dari yang diperkirakan. Hal ini didukung oleh penelitian Balboni et al yang menyatakan bahwa 96% dari orang dewasa di Amerika Serikat yang

mengalami

kepercayaannya

gagal

ginjal

kronik

terhadap

Tuhan

dan

mengungkapkan 70%

diantaranya

mengungkapkan bahwa agama adalah salah satu yang paling dibutuhkan. Kebutuhan spiritual inilah yang men jadikan salah satu aspek terpenting dalam pemberian perawatan paliatif pada pasien dengan penyakit terminal salah satunya gagal ginjal kronik. Perawatan paliatif dapat menyentuh aspek spiritual dengan cara membantu pasien untuk mengidentifikasi kepercayaan spiritualitas positif yang dimilikinya, sehingga pasein dapat menggunakan kepercayaan tersebut untuk menghadapi situasi kesehatannya. Pemahaman akan kebutuhan spiritualitas akan mempengaruhi kualitas hidup individu secara psikologis, dengan kata lain spiritualitas adalah sesuatu yang menghidupkan semangat bagi penderita gagal ginjal kronik serviks untuk mencapai

31

kesehatan yang lebih baik. Pemahaman yang baik juga akan membantu pasien dalam menerima kondisi yang terjadi pada dirinya. Intervensi terhadap pemenuhan kebutuhan spiritualitas membutuhkan pengakuan dari penderita gagal ginjal kronik. Dalam hal ini perlu adanya hubungan yang baik antar pemberi layanan kesehatan, pasien, dan keluarga pasien. Pasien diharapkan dapat merasakan ketenangan dalam jiwa kemudian perawat membantu pasien untuk merasakan dalam jiwa kehadiran satu kekuatan yang Maha Agung yang menciptakan kita semua sebagai manusia. Penelitian ini diterapkan pada gagal ginjal kronik serviks yang menjelaskan pengaruh spiritualitas terhadap kualitas hidupnya dengan merasakan dalam jiwa tentang kehadiran Allah sebagai kekuatan Sang Maha Mengatur kehidupan dengan memberi ujian kepada individu. 7. Sasaran Kebijakan Perawatan Paliatif Tujuan umum kebijakan paliatif yaitu sebagai perlindungan hukum dan petunjuk bagi perawatan paliatif di Indonesia. Sedangkan tujuan khususnya adalah terlaksananya perawatan paliatif yang bermutu sesuai standar yang berlaku di seluruh Indonesia, tersusunnya pedoman-pedoman pelaksanaan perawatan paliatif, tersedianya tenaga medis dan non medis yang terlatih, tersedianya sarana dan prasarana yang dibutuhkan. Sasaran kebijakan paliatif adalah seluruh pasien (dewasa dan anak) dan anggota keluarga, lingkungan yang memerlukan perawatan paliatif dimana pun pasien berada di seluruh Indonesia. Untuk pelaksana perawatan paliatif yaitu dokter, perawat, dan tenaga kesehatan yang terkait. Sedangkan institusi terkait yaitu dinas kesehatan provinsi dan kabupaten/kota, rumah sakit pemerintah dan swasta, puskesmas, rumah perawatan/hospis, fasilitas kesehatan pemerintah dan swasta.

32

8. Aspek medikolegal dalam perawatan paliatif Persetujuan tindakan medis/informed consent untuk pasien paliatif, harus dipastikan terlebih dahulu bahwa pasien memahami pengertian, tujuan dan pelaksanaan perawatan paliatif melalui komunikasi yang berkesinambungan antara tim perawatan paliatif dengan pasien dan keluarga. Pelaksanaan informed consent atau persetujuan tindakan kedokteran pada dasarnya dilakukan sebagaimana yang telah diatur dalam peraturan penundangundangan. Meskipun pada umunya hanya tindakan kedokteran (medis) yang membutuhkan informed consent, tetapi pada perawatan paliatif sebaiknya setiap tindakan yang beresiko, dilakukan informed consent. Baik penerima informasi maupun pemberi persetujuan diutamakan pasien sendiri apabila masih mampu, dengan saksi anggota keluarga terdekatnya. Pasien dan keluarga mebutuhkan waktu yang cukup untuk berkomunikasi. Jika pasien sudah tidak mampu, maka keluarga terdekat yang melakukan atas nama pasien. Tim perawatan paliatif mendengarkan apa yang diinginkan pasien saat pasien masih mampu tentang apa yang harus atau tidak boleh dilakukan

terhadapnya

ketika kemampuannya

mulai

menurun.

Selain itu pasien juga bisa saja menunjuk seseorang yang nantinya akan mewakilinya dalam membuat keputusan saat pasien tidak mampu lagi. Pernyataan pasien tersebut dibuat tertulis dan akan dijadikan pasnduan utama bagi tim perawtan paliatif. Pada keadaan darurat, untuk kepentingan terbaik pasien, tim perawatan paliatif dapat melakukan tindakan kedokteran yang diperlukan. Keputusan resusitasi/ tidak resusitasi dibuat oleh pasien ketika masih mampu atau oleh tim perawatan paliatif. Hal tersebut seharusnya sudah diinformasikan pada saat pasien memulai perawatan. Pasien yang masih mampu memiliki hak untuk tidak menghendaki resusitasi selama informasi yang dibutuhkan untuk membuat keputusan telah dipahami. Keputusan diberikan dalam bentuk pesan (advanced directive) atau dalam informed consent menjelang berkurangnya

33

kemampuan. Keluarga terdekat pada dasarnya tidak boleh membuat keputusan tidak resusitasi, kecuali telah dipesankan dalam advanced directive tertulis. Namun dalam keadaan tertentu dan atas pertimbangan tertentu, permintaan tertulis oleh seluruh keluarga dapat dimintakan penetapan pengadilan untuk pengesahannya. Tim perawatan paliatif dapat membuat keputusan untuk tidak melakukan resusitasi sesuai pedoman klinis, yaitu apabila pasien berada dalam tahap terminal dan tindakan resusitasi diketahui tidak akan menyembuhkan atau memperbaiki kualitas hidupnya berdasarkan bukti ilmiah pada saat tersebut. Tim perawatan paliatif bekerja berdasarkan kewenangan yang diberikan oleh pimpinan rumah sakit, termasuk pada saat melakukan perawatan di rumah pasien. Pada dasarnya, tindakan yang bersifat kedokteran

harus

dikerjakan

oleh

tenaga

medis,

tetapi

dengan

pertimbangan yang memperhatikan keselamatan pasien, tindakan-tindakan tertentu dapat didelegasikan kepada tenaga kesehatan non medis yang terlatih. Komunikasi antara pelaksana dengan pembuat kebijakan harus dijaga. a. Tempat dan organisasi perawatan paliatif Tempat perawatan paliatif yaitu rumah sakit, untuk pasien yang harus mendapatkan pengawasan ketat, tindakan khusus atau perawalatan khusus. Puskesmas, untuk pasien yang memerlukan pelayanan rawat jalan. Rumah singgah/panti/hospis, untuk pasien yang tidak memerlukan pengawasan ketat, tindakan khusus atau peralatan khusus, tetapi belum dapat dirawat di rumah karena masih memerlukan pengawasan tenaga kesehatan. Rumah pasien, untuk pasien yang tidak memerlukan pengawasan ketat, tindakan khusus atau peralatan khusus atau keterampilan perawatan yang tidak mungkin dilakukan oleh keluarga. Organisasi

perawatan

paliatif,

menurut

tempat

pelayanan/sarana kesehatan adalah kelompok perawatan paliatif yang dibentuk di tingkat puskesmas. Unit perawatan paliatif

34

dibentuk di rumah ssakit kelas D, C dan B non pendidikan. Instalasi perawatan paliatif dibentuk di rumah sakit kelas B pendidikan dan kelas A. Tata kerja organisasi perawatan paliatif bersifat koordinatif dan melibatkan semua unsur terkait. b. Indikasi Pelayanan Paliatif Program paliatif dimulai sejak diagnosis gagal ginjal kronik ditegakkan serta bila didapatkan satu atau lebih kondisi di bawah ini : 1) Nyeri atau keluhan fisik lainnya yang belum dapat diatasi 2) Gangguan psikologis terkait dengan diagnosis atau terapi gagal ginjal kronik 3) Penyakit penyerta yang berat dan kondisi sosial yang diakibatkannya 4) Permasalahan dalam pengambilan keputusan tentang terapi yang akan atau sedang dilakukan 5) Pasien/keluarga meminta untuk dirujuk ke perawatan paliatif (sesuai dengan prosedur rujukan) 6) Angka kematian hidup < 12 bulan (ECOG >3 atau Karnofsky < 50%, metastasis otak dan leptomeningeal, metastasis di cairan interstisial, sindromvena cava superior, kaheksia, serta kondisi berikut bila tidak dilakukan tindakan atau tidak respon terhadap tindakan, yaitu kompresi tulang belakang) 7) Pasien gagal ginjal

kronik stadium lanjut yang tidak

memebrikan respon dengan terapi yang diberikan c. Langkah-langkah dalam pelayanan paliatif adalah : 1) Melakukan penilaian aspek fisik, psikologis, sosial atau kultural, dan spiritual 2) Menentukan pengertian dan harapan pasien dan keluarga 3) Menentukan tujuan perawatan pasien 4) Memberikan informasi dan edukasi perawatan pasien

35

5) Menentukan tatalaksana gejala, dukungan psikologis, sosial atau kultural, dan spiritual 6) Memberikan tindakan sesuai wasiat atau keputusan keluarga bila wasiat belum dibuat, misalnya : penghentian atau tidak memberikan pengobatan yang memperpanjang proses menuju kematian (resusitasi, ventilator, cairan, dan lain-lain) 7) Membantu pasien dalam membuat wasiat atau keinginan terakhir 8) Pelayanan terhadap pasien dengan fase terminal

B. Konsep Asuhan Keperawatan Paliatif Asuhan Keperawatan paliatif dilaksanakan dengan pendekatan proses keperawatan mulai dari tahap pengkajian sampai dengan melakukan evaluasi keperawatan . 1. Pengkajian

a. Anamnesa 1) Data Umum : Nama, Umur, Jenis Kelamin, Agama, Alamat, Pekerjaan, Pendidikan, Status perkawinan, Suku bangsa, dst. 2) Riwayat penyakit masa lalu 3) Riwayat penyakit keluarga 4) Status kesehatan saaat ini 5) Pengobatan yang sedang dan pernah dilaksanakan: Kemoterapi

paliatif,

pembedahan

paliatif,

radioterapi

pengobatan Nyeri, Anti RetroViral (ARV) dan keluhan lain. 6) Sirkulasi cairan 7) Pernafasan 8) Neueosensori 9) Sistem pencernaan 10) Eliminasi 11) Integumen 12) Reproduksi 13) Mobilisasi

36

paliatif,

14) Makan dan minum 15) Kebutuhan hygiene 16) Kebutuhan istirahat tidur 17) Komunikasi 18) Faktor Keamanan dan lingkungan 19) Faktor psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual.

b. Pemeriksaan Fisik 1) Keadaan Umum dan Kesadaran 2) Tanda-tanda Vital 3) Pemeriksaan Dari Ujung Rambut sampai ujung Kaki 4) Pemeriksaan Khusus pada kasus paliatif : luka, stoma, dekubitus, udema ekstremitas/ anasarka.

c. Menganalisa hasil pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan. 1) Darah lengkap, gula darah, fungsi lever, fungsi ginjal dll. Foto thorax untuk melihat kondisi jantung / paru. 2) USG : melihat adanya massa dan kelainan organ. 3) Biopsi : untuk mendeteksi adanya keganasan 4) Pemeriksaan penunjang lain 2. Diagnosa (Masalah) Keperawatan Paliatif Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai kategori urgensi masalah berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan, diagnosa keperawatan yang mungkin pada kasus paliatif sesuai 14 kebutuhan Handerson adalah sbb: a. Gangguan oksigenisasi dan sirkulasi b. Gangguan pemenuhan kebutuhan cairan c. Gangguan Kebutuhan nutrisi d. Gangguan pemenuhan kebutuhan aktifitas sehari-hari, e. Gangguan pemenuhan kebutuhan eliminasi BAK/BAB, f. Gangguan citra diri/konsep diri, g. Gangguan istirahat h. Gangguan mobilisasi, i. Gangguan psikologis putus asa dan merasa tidak berguna,

37

j. Gangguan rasa aman, nyaman k. Gangguan reproduksi l. Gangguan integritas kulit m. Gangguan neurosensory n. Gangguan komunikasi

3. Rencana Tindakan Keperawatan Pada Kasus Terminal Perencanaan dilakukan berdasarkan diagnosa keperawatan yang muncul dan diprioritaskan untuk: a. Meningkatkan kualitas hidup ( contoh : mengurangi nyeri, mgurangi sesak nafas, menangani perawatan luka) b. Meningkatkan daya tahan tubuh, c. Mengajarkan pasien dan keluarga untuk menerima kenyataan yang ada. d. Mengajarkan

keluarga untuk

menghubungi petugas bila terjadi kondisi

darurat. e. Mencegah timbulnya masalah baru.

4. Pelaksanaan Prinsip-prinsip didalam penanganan masalah keperawatan palliatif didasarkan pada prioritas masalah keperawatan yang timbul

5. Evaluasi Evaluasi berdasarkan pada kategori masalah keperawatan disesuaikan dengan kondisi pasien. Evaluasi mencakup dua elemen yakni evaluasi proses dan evaluasi hasil. Untuk dapat melihat keberhasilan setiap diagnosa keperawatan diukur sesuai dengan kriteria hasil.

38

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG LAZIM DITEMUKAN PADA PASIEN PALIATIF NO 1

DIAGNOSA Gangguan pola nafas berhubungan

dengan

penumpukan sekret.

TUJUAN Pola nafas efektif

KRITERIA HASIL 1. Pernafasan

reguler,

RENCANA TINDAKAN dalam

dankecepatan nafas teratur.

2. Monitor dan

gejala

usaha

rasioinspirasi

obstruksipernafasan tidak ada :

penggunaan

stridor (-), sesak nafas (-), weezing

pernafasan. 3. Observasi

(-). 4. Suara nafas : vesikuler kanandan kiri. 5. Sputum

bunyi

nafas,

perhatikanbunyi nafas abnormal.

2. Batuk efektif. 3. Tanda

1. Auskultasi

EVALUASI kecepatan nafas teratur.

pernafasan,

maupun otot

ekspirasi, tambahan

jumlah

normal,tidak berbau dan tidak

produk

sputum,

6. Tanda-tanda sekresi tertahantidak

air

dan

gejala

obstruksipernafasan tidak ada

weezing (-)

dan kiri. 5. Sputum

berikan posisi miring aman. 6. Ajarkan pasien untuk nafas dalamdan

7. Berikan

3. Tanda

4. Suara nafas : vesikulerkanan

jumlah,warna, kekentalan.

batuk efektif.

berwarna.

2. Batuk efektif.

: stridor (-), sesak nafas (-),

Berikan posisi semi fowler atau jernih,

1. Pernafasan reguler, dalamdan

jernih,

jumlahnormal, tidak berbau dan tidak berwarna.

putih

hangat

2000

6. Tanda-tanda sekresitertahan

ada : demam (-), takhikardi (-),

ccperhari jika tidak ada kontra

tidak

takipneu (-).

indikasi.

takikardia (-), takipneu (-)

8. Lakukan

phisioterapi

sesuaiindikasi. 9. Lakukan suction bila perlu.

39

data

ada

:

demam

(-),

2

Kurang

perawatan

diri

berhubungan dengan keterbatasan

fungsi fisik dan

Kebutuhan akan perawatan

1. Pasien tampak bersih dansegar

diri terpenuhi

2. Mulut bersih dan tidak berbau

1. Kaji

dalammelaksanakan

3. Kulit tidak kering

seharihari.

kemampuan

pasien kegiatan

sehari-hari. 3. Bantu

pasien

untuk

mandi

baikditempat tidur atau menggunakan shower. 4. Cuci

rambut

pasien

sesuai

dengankebutuhan. 5. Lakukan perawatan kaki. 6. Bantu untuk perawatan perineal. 7. Pantau kondisi kulit. 8. Berikan pelembab/lotion padakulit. 9. Bersihkan

tangan

pasien

setelahmakan/toileting. 10. Bantu pasien untuk oral higiene.

40

2. Mulut bersih dan tidakberbau 3. Kulit tidak kering

2. Motivasi untuk melakukankegiatan

psikologis

1. Pasien tampak bersih dansegar

NO 3

DIAGNOSA Kurang

perawatan

TUJUAN diri

(berdandan dan berpakaian) berhubungan

KRITERIA HASIL

Pasien mau berpakaian

1. Pasien berpakaian denganrapih

dengan rapih dan berdandan

2. Pasien mau berdandan

RENCANA TINDAKAN 1.

Kaji

kemampuan

pasien

untuk

berpakaian dan berdandan sendiri. 2.

dengan

EVALUASI 1. Pasien berpakaian denganrapi. 2. Pasien mau berdandan.

Demonstrasikan cara berpakaian pada pasien.

gangguan fungsi fisik dan 3.

psikologis

Kenakan pakaian pasien setelah personal higiene selesai.

4.

Motivasi

pasien

berpartisipasi

dalam

untuk memilih

pakaian sendiri. 5.

Bantu dan motivasi pasien untuk berdandan.

4

Ketidakmampuan dalam

Pasien mampu memakan

memenuhi

1. Pasien

mampu

kebutuhan

makanan yang disenangi

memakanmakanan

nutrisi

berhubungan

sesuai dengan jumlah dan

jumlah yang adekuat.

dengan

perkembangan

waktu nya.

dalam

2. Keluarga menerimakemampuan

pengobatan

pasien untuk makan.

iritasi

mukosa

(ansietas,

mempunyai

BAB/BAK

denganjadwal.

1. Buat jadwal toileting. 2. Anjurkan

jadwalBAB/BAK. 2. Pasien

dapat

penyakit / efek samping

1. Pasien

sesuai

pasien

untukBAB/BAK sesuai dengan jadwal. 3. Bantu pasien untukmelepaskan pakaian dalam. 4. Bantu pasienmenggunakan

saluran

cerna , obstruksi usus,

toilet/pispot/urinal pada interval

konstipasi dan kompresi

waktu tertentu. 5. Jaga

lambung).

privasi

pasien

selamaBAB/BAK. 6. Fasilitasi higiene toiletsetelah selesai BAB/BAK. 7. Ganti

41

pakaian

pasiensetelah

BAB/BAK kalau perlu. 8. Siram toilet/bersihkan alat.

5

Resiko cedera berhubungan

Pasien tidak mengalami

1.

pasien tidak jatuh.

dengan

cedera.

2.

pasien

keterbatasan

dan psikologis.

fisik

mampu

1. Identifikasi menggunakan

sumber daya yang dimilliki.

kebutuhan

rasa

2. Pasien

amanpasien. 2. Identifikasi

lingkungan

yangmembahayakan. 3. Identifikasi

keterbatasan

kemampuan

pasien

untukberjalan. 5. Hindarkan

sumber-sumber

yangberbahaya. 6. Atur

lingkungan

untukmeminimalkan pasien dari bahaya. 7. Berikan alat bantu bila diperlukan. 8. Dekatkan

barang-barang

yangdibutuhkan dengan jangkauan pasien. 9. Gunakan

alat

pelindung

(

penghalang tempat tidur ). 10. Beritahu keluarga resikoberbahaya dari lingkungan. 11. Atur

penerangan

cukupadekuat.

42

mampumenggunakan sumber

fisikterhadap jatuh. 4. Pantau

1. Pasien tidak jatuh.

yang

dimilliki.

daya

yang

12. Anjurkan

pasien

untuk

memintabantuan jika diperlukan.

7

Gangguan

pola

tidur

Pasien mampu

1. Pasien

tidur

malam

1. Kaji pola tidur dan aktifitas pasien

terbangun

dengan

2. Pantau dan catat polatidur/istirahat

akan

berhubungan dengan takut

menciptakan kembali pola

haridan

akan kematian dan prognosa

tidur/istirahat.

perasaan enak.

yang tidak pasti.

dan jumlah jam tidur pasien.

2. Pasien/keluarga menyebutkantindakan

3. Kaji yang

digunakan untuk meningkatkan

faktor

yang

2. Pasien/keluargamenyebutkan

memperberatmasalah

tindakan

tidur/istirahat.

untuk meningkatkan tidur.

supportemosional/konseling untuk membantu menghilangkan

43

dan terbangun dengan perasaan enak.

4. Berikan

tidur.

1. Pasien akan tidur malamhari

yang

digunakan

NO 9

DIAGNOSA Resiko

tinggi

infeksi

berhubungan dengan efek kemoterapi

terhadap

mekanisme

pertahanan

tubuh.

TUJUAN Tidak ada tanda-tanda infeksi.

KRITERIA HASIL 1. Pasien/keluarga

RENCANA TINDAKAN

EVALUASI

1. Kaji tanda-tanda infeksi.

1. Pasien/keluarga

mampumendemonstrasi

2. Lakukan teknik a/antiseptik.

mampumendemonstrasi

kan

3. Pantau hasil laboratorium lekosit.

kna

tidakantindakan

4. Pantau tanda-tanda vital.

pencegahan infeksi. 2. Pasien/keluarga akanmelaporkan terjadi

5. Anjurkan bila

peningkatan

suhu.

pencegahan infeksi.

pasien

untuk

pasien

keluargamengenal infeksi

dan

dan tanda-tanda

menurunkan

resiko

infeksi. 7. Anjurkan

keluarga

untukmenggunakan masker apabila sedang infeksi saluran nafas atas. 8. Laporkan

bila

terjadi

peningkatansuhu tubuh. 9. Pantau intake output. 10. Anjurkan

pasien

untuk

banyakminum. 11. Berikan antibiotika sesuaianjuran.

44

2. Pasien/keluarga akanmelaporkan

cukupberistirahat. 6. Ajarkan

tidakan-tindakan

terjadi suhu.

bila

peningkatan

10

Nyeri kronis berhubungan

Nyeri terkontrol pada

dengan

tingkat

perkembangan

penyakit gagal ginjal kronik.

yang

1.

dapat

ditoleransi. 2.

3.

mampu

1.

Kaji karakteristik nyeri.

1. Pasien/keluarga

mengidentifikasi tindakantindakan

2.

Evaluasi tindakan kontrol nyeri.

mampumengidentifikasi

untuk mengontrol nyeri.

3.

Evaluasi asal nyeri dan atasi

tindakantindakan

Pasien/keluarga

Pasien/keluarga mampu melakukan

jikamungkin.

tindakan-tindakan

4.

untuk

mengontrol nyeri.

Lakukan

tindakan

2. Pasien/keluarga

mengontrol nyeri.

untukmeningkatkan

Nyeri hilang/terkontrol.

fisik dengan cara : Mempertahankan

tindakantindakan

posisi,

mengontrol nyeri.

kenyamanan

penggunaan

khusus,

tempat

penggunaan

tidur

kompres,

mengurangi stimuli lingkungan. 5.

Anjurkan

dan

ajarkan

teknikrelaksasi. 6.

Anjurkan

untuk

menggunakanteknik distraksi. 7.

Berikan analgetik.

8.

Pantau

dan

atasi

efek

sampingpemberian analgetik. 9.

Beritahu

pasien/keluarga

tentang pengunaan obat yang benar, efek samping obat dan yang dapat dilakukan jika terjadi.

45

untuk

mampumelakukan untuk

3. Nyeri hilang/terkontrol.

NO 11

DIAGNOSA Kelemahan berhubungan

TUJUAN fisik

dengan

perubahan fisiologi tubuh

Pasien

KRITERIA HASIL 1.

mempunyai

Pasien

mampu

tenaga yang maksimal

beristirahatsesuai kebutuhan.

sesuai kebutuhan.

2.

Pasien

akan

melakukanaktivitas

terhadap chemoterapi.

RENCANA TINDAKAN 1. Kaji tingkat kelelahan pasien.

1.

2. Anjurkan tetap sesuai

pasien

untukmempertahankan pola istirahat

Pasien

mampuberistirahat

sesuai kebutuhan. 2.

dan tidur.

Pasien akan tetapmelakukan aktivitas sesuai kemampuan.

3. Anjurkan

kemampuan.

EVALUASI

pasien

untukmengekspresikan perasaannya tentang keterbatasan yang ada. 4. Bantu

pasien

untukmerencanakan

aktivitas dan istirahat. 5. ajarkan

pasien

relaksasi,distraksi,

tekhnik

diet

imagary,

penekanan

yang

relaksasi. 12

Perubahan integritas kulit

Tidak

berhubungan dengan efek

integritas kulit (kulit pasien

tirah baring yang lama.

utuh) trauma.

terjadi

dan

gangguan

terbebas

dari

1. Gangguan/kerusakan kulit tidakada (kulit utuh). 2. Kulit

1. Hindari

1.

terusmenerus.

bebas

dari

implamasi

kulittidak ada (kulit utuh).

2. Hindari penggunaan talk. 3. Lakukan dan ajarkan padakeluarga

daniritasi.

untuk massage bagian punggung. 4. Buat jadwal perubahan posisi. 5. Lakukan dan anjurkan keluargauntuk merubah posisi pasien sesuai dengan jadwal. 6. Pantau kondisi kulit. 7. Jaga linen tetap bersih, keringdan bebas dari lipatan. 8. Beritahu

46

Gangguan/kerusakan

pasien/keluarga

2.

Kulit bebas dariimplamasi dan iritasi.

untukmelaporkan

bila

terdapat

tandatanda kemerahan, rasa tidak nyaman dan nyeri pada daerah yang tertekan.

13

Perubahan

pola

berhubungan

dengan

penyakit.

seksual proses

Pasien/orang

terdekat 1.

Pasien menunjukan faktor resiko 1. Ciptakan hubungan terapeutik atas

kembali untuk mendapatkan

terhadap kegagalan fungsi seksual

kepuasan hubungan seksual.

dan perubahan metode seksual yang dapat diterima. 2.

Pasien

mampu

pilihan

untuk

mendiskusikan menjaga

reproduksi yang sesuai.

dasar

saling percaya

dan saling

resiko

terhadap

kegagalan

menghargai dan menjaga privasi.

fungsi seksual dan perubahan

2. Kaji pengaruh penyakit/pengobatan

metode seksual yang dapat

terhadap seksualitas sesuai kebutuhan

fungsi 3. Anjurkan mengungkapkan

pasien ketakutan

2. Pasien mampu mendiskusikan

dan

pilihan untuk menjaga fungsi

4. Diskusikan tentang alternatif ekspresi seksual yang dapat diterima. 5. Libatkan keluarga dalam diskusi. Rujuk kalau perlu ke ahli seksiolog. 6. Anjurkan pasien untuk menghindari kehamilan

diterima.

untuk

menanyakan masalahnya.

47

1. Pasien menunjukan faktor

reproduksi yang sesuai.

7. Beritahu

pasien/pasangan

tentang

kemungkinan efek jangka panjang pada dengan

fungsi

seksual

chemoterapi,

sehubungan radiasi

pembedahan sesuai kebutuhan.

48

dan

D. Asuhan Keperawatan Paliatif dengan Gagal Ginjal Kronik 1. Konsep Dasar Gagal Ginjal Kronik Ginjal merupakan salah satu organ yang penting dalam tubuh manusia. Ginjal melakukan berbagai fungsi yang ditujukan untuk mempertahankan homeostasis. Ginjal merupakan jalan penting untuk mengeluarkan berbagai macam zat-zat sisa metabolisme tubuh selain juga berperan penting dalam mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit (Sherwood, 2001). Gagal ginjal kronis (GGK) atau End Stage Renal Disease (ESRD) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau azotemia (Smeltzer, 2009). Batas penurunan fungsi ginjal sehingga menimbulkan gejala adalah sebesar

75-85%

dan

ketika fungsi ginjal sudah di bawah 25% maka gejala akan muncul dan terlihat jelas (Fransiska, 2011). End Stage Renal Disease (ESRD) atau gagal ginjal tahap akhir terjadi ketika nilai GFR (Glomerulus Filtration Rate) kurang dari 15 mL/min. Pada poin tersebut terapi penggantian ginjal (dialisis atau transplantasi) sangat dianjurkan (Smeltzer, 2009). Gagal ginjal terminal terjadi apabila 90% fungsi

ginjal telah hilang (Sherwood,

2001). 2. Klarifikasi Klasifikasi gagal ginjal kronis berdasarkan derajat (stage) LFG (Laju Filtration Glomerulus) dimana nilai normalnya adalah 125 ml/min/1,73m2

dengan rumus Kockroft – Gault sebagai berikut

Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain :

49

Tabel 2.1 Klasifikasi Gagal Ginjal Kronis dengan rumus Kockroft – Gault Derajat

Penjelasan

LFG (ml/mn/1.73m2)

1

Kerusakan ginjal dengan LFG normal

≥ 90 atau ↑

2

Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau ringan Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau sedang

60-89

3

30-59

Kerusakan ginjal dengan LFG ↓ atau 15-29 berat 5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis Sumber : Sudoyo,2006 Buku Ajar Ilmu penyakit Dalam. Jakarta : FKUI 4

3. Etiologi a. Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis). b. Penyakit peradangan (glomerulonefritis). c. Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis). d. Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis sitemik). e. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal). f. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme). g. Nefropati toksik. h. Nefropati obstruktif (batu saluran kemih). i. BAK sedikit , warna urine lebih tua , bercampur darah. j. Peningkatan ureum atau kreatinin. (Price & Wilson, 2006) 4. Tanda dan Gejala a. Kardiovaskuler 1) Hipertensi,

gagal

jantung

kongestif,

pericarditis. 2) Pitting edema (kaki, tangan, sacrum). 3) Edema periorbital. 50

udema

pulmoner,

4) Friction rub pericardial. 5) Pembesaran vena leher. b. Dermatologi 1) Warna kulit abu-abu mengkilat. 2) Kulit kering bersisik. 3) Pruritus. 4)

Ekimosis.

5)

Kuku tipis dan rapuh.

6) Rambut tipis dan kasar. c. Pulmoner 1) Krekels 2) Sputum kental dan liat 3) Nafas dangkal 4) Pernafasan kussmaul d. Gastrointestinal 1) Anoreksia, mual, muntah, cegukan 2) Nafas berbau ammonia 3) Ulserasi dan perdarahan mulut 4) Konstipasi dan diare 5) Perdarahan saluran cerna e. Neurologi 1) Tidak mampu konsentrasi 2) Kelemahan dan keletihan 3) Konfusi/ perubahan tingkat kesadaran 4) Disorientasi 5) Kejang 6) Rasa panas pada telapak kaki 7) Perubahan perilaku f. Muskuloskeletal 1) Kram otot 2) Kekuatan otot hilang

51

3) Kelemahan pada tungkai 4) Fraktur tulang 5) Foot drop 5. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium 1) Laboratorium darah BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat), Hematologi (Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein dan immunoglobulin). 2) Pemeriksaan Urin Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein, sedimen, SDM, keton, SDP, TKK/CCT. b. Pemeriksaan EKG Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia). c. Pemeriksaan USG Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal, anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate. d. Pemeriksaan Radiologi Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal Aretriografi dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada, pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen. 6. Penatalaksanaan Penatalaksanaan terhadap gagal ginjal meliputi : a. Restriksi konsumsi cairan, protein, dan fosfat. b. Obat-obatan: diuretik untuk meningkatkan urinasi; alumunium hidroksida untuk terapi hiperfosfatemia; anti hipertensi untuk terapi hipertensi serta diberi obat yang dapat menstimulasi produksi RBC seperti epoetin alfa bila terjadi anemia.

52

c. Dialisis: dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis dan kejang. Perikarditis

memperbaiki abnormalitas biokimia; menyebabkan

caiarn, protein dan menghilangkan

natrium dapat dikonsumsi secara bebas;

kecendurungan

perdarahan;

dan

membantu

penyembuhan luka. d. Transplantasi ginjal (Reeves, Roux, Lockhart, 2001). e. Penanganan hiperkalemia; Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada gagal ginjal akut; hiperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada gangguan ini. Oleh karena itu pasien dipantau akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian pemeriksaan kadar elektrolit serum (nilai kalium > 5.5 mEq/L ; SI : 5.5 mmol/L), perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat tinggi), dan perubahan status klinis. Pningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriren sulfonat [kayexalatel]), secara oral atau melalui retensi enema. f. Mempertahankan

keseimbangan

cairan;

Penatalaksanaan

keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian, pengukuran tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan serum, cairan yang hilang, tekanan darah dan status klinis pasien. Masukkan dan haluaran oral dan parentral dari urine, drainase lambung, feses, drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantia cairan. 7. Konsep Asuhan Keperawatan 1) Identitas 2) Terdiri dari Nama, No.Rek.Medis, Umur (lebih banyak terjadi pada usia 30-60 tahun), Agama, Jenis Kelamin (pria lebih beresiko daripada

wanita), Pekerjaan, Status perkawinan,

Alamat, Tanggal masuk, Yang mengirim, Cara masuk RS, dan Diagnosa medis dan nama Identitas Penanggung

53

Jawab

meliputi : Nama, Umur, Hub dengan pasien, Pekerjaan dan Alamat 3) Riwayat Kesehatan a) Keluhan utama Keluhan utama merupakan hal-hal yang dirasakan oleh klien sebelum masuk ke rumah sakit. Pada klien dengan gagal ginjal kronik biasanya didapatkan keluhan utama yang bervariasi, mulai dari urine keluar sedikit sampai tidak dapat BAK, gelisah sampai penurunan kesadaran, tidak selera makan (anoreksia), mual, muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, napas bau (ureum), dan gatal pada kulit (Muttaqin, 2011). b) Riwayat Penyakit Sekarang Biasanya klien mengalami penurunan frekuensi urine, penurunan kesadaran, perubahan pola nafas, kelemahan fisik, adanya perubahan kulit, adanya nafas berbau amoniak, rasa sakit kepala, perasaan

tak

nyeri panggul,

berdaya

dan

penglihatan kabur,

perubahan

pemenuhan

nutrisi(Muttaqin, 2011). c) Riwayat Kesehatan Dahulu Biasanya

klien

berkemungkinan

mempunyai

riwayat

penyakit gagal ginjal akut, infeksi saluran kemih, payah jantung, penggunaan obat-obat nefrotoksik, penyakit batu saluran kemih, infeksi system perkemihan yang berulang, penyakit diabetes mellitus, dan hipertensi pada masa sebelumnya yang menjadi predisposisi penyebab. Penting untuk dikaji mengenai riwayat pemakaian obat-obatan masa lalu dan adanya riwayat alergi terhadap jenis obat kemudian dokumentasikan(Muttaqin, 2011). d) Riwayat Kesehatan Keluarga e) Biasanya klien mempunyai anggota keluarga yang pernah

54

menderita penyakit yang sama dengan klien yaitu gagal ginjal kronik, maupun penyakit diabetes mellitus dan hipertensi yang bisa menjadi factor pencetus terjadinya penyakit gagal ginjal kronik. 4) Pola Persepsi Dan Penanganan Kesehatan Persepsi terhadap penyakit Biasanya persepsi klien dengan penyakit ginjal kronik mengalami kecemasan yang tinggi. Biasanya klien mempunyai kebiasaan merokok, alkohol dan obat-obatan dalam kesehari-hariannya. 5) Pola Nutrisi/Metabolisme a) Pola Makan Biasanya terjadi peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan (malnutrisi), anoreksia, nyeri ulu hati, mual dan muntah. b) Pola Minum Biasanya klien minum kurang dari kebutuhan tubuh akibat rasa metalik tak sedap pada mulut (pernapasan ammonia). 6) Pola Eliminasi a) Buang Air Besar Biasanya abdomen kembung, diare atau konstipasi. b) Buang Air Kecil Biasanya terjadi penurunan frekuensi urine <400ml/hari sampai anuria, warna urine keruh atau berwarna coklat, merah dan kuning pekat. 7) Pola Aktivitas /Latihan Biasanya kemampuan perawatan diri dan kebersihan diri terganggu

dan biasanya membutuhkan pertolongan atau

bantuan orang lain. Biasanya klien kesulitan menentukan kondisi, contohnya tidak mampu bekerja dan mempertahankan fungsi peran dalam keluarga. 8) Pola Istirahat Tidur 55

Biasanya klien mengalami gangguan tidur , gelisah karena adanya nyeri panggul, sakit kepala dan

kram otot/kaki

(memburuk pada malam hari). 9) Pola Kognitif –Persepsi Biasanya tingkat ansietas pasien mengalami penyakit ginjal kronik ini pada tingkat asietas sedang sampai berat. 10) Pola Peran Hubungan Biasanya klien tidak bisa menjalankan peran atau tugasnya sehari-hari karena perawatan yang lama. 11) Pola Seksualitas/Reproduksi Biasanya terdapat masalah Seksual berhubungan dengan penyakit yang di derita. 12) Pola Persepsi Diri/ Konsep Diri a) Body image/gambaran diri Biasanya mengalami perubahan ukuran fisik, fungsi alat tubuh

terganggu, keluhan karena kondisi tubuh, pernah

operasi,kegagalan fungsi tubuh, prosedur pengobatan yang mengubah fungsi alat tubuh b) Role/peran Biasanya mengalami perubahan peran karena penyakit yang diderita c) Identity/identitas diri Biasanya mengalami kurang percaya diri, merasa terkekang, tidak mampu menerima perubahan, merasa kurang memiliki potensi d) Self esteem/harga diri Biasanya mengalami rasa bersalah, menyangkal kepuasan diri, mengecilkan diri, keluhan fisik e) Self ideal/ideal diri Biasanya mengalami masa depan suram, terserah pada nasib, merasa tidak memiliki kemampuan, tidak memiliki harapan,

56

merasa tidak berdaya 13) Pola Koping-Toleransi Stres Biasanya klien mengalami factor stress contoh financial, hubungan dan sebabnya, perasaan tidak berdaya, tidak ada harapan, tidak ada kekuatan, menolak, ansietas, takut,marah, mudah tersinggung, perubahan kepribadian dan perilaku serta perubahan proses kognitif. 14) Pola Keyakinan Nilai Biasanya tidak terjadi gangguan pola tata nilai dan kepercayaan. 15) Pemeriksaan Fisik a) Keadaan Umum dan TTV b) Keadaan umum klien lemah, letih dan terlihat sakit berat c) Tingkat kesadaran klien menurun sesuai dengan tingkat uremia dimana dapat mempengaruhi sistem saraf pusat. d) TTV : RR meningkat, tekanan darah didapati adanya hipertensi. e) Kepala (1) Rambut : Biasanya klien berambut tipis dan kasar, klien sering sakit kepala, kuku rapuh dan tipis. (2) Wajah : Biasanya klien berwajah pucat (3) Mata

:

Biasanya

mata

klien

memerah,

penglihatan kabur, konjungtiva anemis, dan sclera tidak ikterik. (4) Hidung : Biasanya tidak ada pembengkakkan polip dan klien bernafas pendek dan kusmaul (5) Bibir : Biasanya terdapat peradangan mukosa mulut, ulserasi gusi, perdarahan gusi, dan napas berbau (6) Gigi : Biasanya tidak terdapat karies pada gigi. (7) Lidah : Biasanya tidak terjadi perdarahan (8) Leher :

Biasanya

tidak

terjadi

kelenjar tyroid atau kelenjar getah bening

57

pembesaran

f) Dada / Thorak (1) Inspeksi : Biasanya klien dengan napas

pendek,

pernapasan kussmaul (cepat/dalam) (2) Palpasi : Biasanya fremitus kiri dan kanan (3) Perkusi : Biasanya Sonor (4) Auskultasi : Biasanya vesicular g) Jantung (1) Inspeksi : Biasanya ictus cordis tidak terlihat (2) Palpasi

: Biasanya ictus Cordis teraba di ruang inter

costal 2 linea deksta sinistra (3) Perkusi : Biasanya ada nyeri (4) Auskultasi : Biasanya terdapat irama jantung yang cepat h) Perut / Abdomen (1) Inspeksi

:Biasanya

terjadi

distensi

abdomen, acites

atau penumpukan cairan, klien tampak mual dan muntah (2) Auskultasi : Biasanya bising usus normal, berkisar antara 5-35 kali/menit (3) Palpasi

: Biasanya acites, nyeri tekan pada bagian

pinggang, dan adanya pembesaran hepar pada stadium akhir. (4) Perkusi : Biasanya terdengar pekak karena terjadinya acites. i) Genitourinaria Biasanya terjadi penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria,

distensi

abdomen,

diare

atau

konstipasi,

perubahan warna urine menjadi kuning pekat, merah, coklat dan berawan. j) Ekstremitas Biasanya didapatkan adanya nyeri panggul, odema pada ektremitas, kram otot, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki,keterbatasan gerak sendi.

58

k) Sistem Integumen Biasanya warna kulit abu-abu, kulit gatal, kering dan bersisik, adanya area ekimosis pada kulit. l) Sistem Neurologi Biasanya terjadi gangguan status mental seperti penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan konsentrasi, kehilangan memori,

penurunan

tingkat

serebral,seperti perubahan Klien sering didapati

kesadaran,

disfungsi

proses fikir dan disorientasi.

kejang,

dan

adanya neuropati

perifer(Sumber : Muttaqin, 2011). m) Pemeriksaan Penunjang (1) Urine (a) Volume : kurang dari 400 ml/24 jam (oliguria) atau urine tidak ada (anuria) (b) Warna : biasanya didapati urine keruh disebabkan oleh pus, bakteri, lemak, partikel koloid, fosfat atau urat. (c) Berat

jenis : kurang dari 1,015 (menetap pada

1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat). (d) Osmolalitas

:

kurang

dari

350

m0sm/kg

(menunjukkan kerusakan tubular) (e) Klirens Kreatinin : agak sedikit menurun. (f) Natrium : lebih dari 40 mEq/L, karena ginjal tidak mampu mereabsorpsi natrium. (g) Proteinuri : terjadi peningkatan protein dalam urine (34+) (2) Darah (a) Kadar ureum dalam darah (BUN) : meningkat dari normal. (b) Kreatinin : meningkat sampai 10 mg/dl (Normal : 0,5-1,5 mg/dl).

59

(c) Hitung darah lengkap (d) Ht : menurun akibat anemia (e) Hb : biasanya kurang dari 7-8 g/dl (3) Ultrasono

Ginjal

:

menetukan

ukuran

ginjal

dan

adanya massa, kista,obstruksi pada saluran kemih bagian atas. (4) Pielogram retrograde : menunjukkan abnormalitas pelvis ginjal dan ureter. (5) Endoskopi ginjal : untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif. (6) Elektrokardiogram

(EKG):

mungkin

abnormal

menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa. (7) Menghitung laju filtrasi glomerulus : normalnya lebih kurang 125ml/menit, 1 jam dibentuk 7,5 liter, 1 hari dibentuk 180 liter. b. Diagnosa Keperawatan Setelah

dilakukan

pengkajian,

data-data

yang

didapatkan dalam pengkajian tersebut dianalisa dan dapat ditegakkan diagnose keperawatannya sesuai dengan masalah yang sedang dihadapi klien, maka, Kemungkinan diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gagal ginjal kronik yaitu (NANDA, 2013): 1) Penurunan

curah

jantung

ketidakseimbangan frekuensi,

cairan

berhubungan

dan

irama,

elketrolit,

konduksi

dengan gangguan jantung,

akumulasi/penumpukkan urea toksin, klasifikasi jaringan lunak. 2) Ketidakefektifan

pola

nafas

berhubungan

dengan

hiperventilasi. 3) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan udem sekunder, gangguan filtrasi glomerulus.

60

4) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan konsentrasi Hb dalam darah. 5) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah/anoreksia. 6) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic, sirkulasi (anemia,iskemia jaringan) dan sensasi

(neuropati

ferifer),

penurunan

turgor

kulit,

penurunan aktivitas, akumulasi ureum dalam kulit. 7) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan keletihan, anemia retensi, produk sampah.

61

c. Intervensi Keperawatan No

Diagnosa Keperawatan

NOC

NIC dan Aktivitas Keperawatan

1

Ketidakefektifan pola nafas

a. Respiratory status ventilati on b. Respiratory status: Airwa y patency c. Vital sign status Indikator a. Tidak sesak napas lagi b. Pernafasan kembali norm al 16-24 x/menit c. menunjukkan jalan nafas yang paten d. tanda vital dalam rentang normal

Airway Management 1. Atur posisi yang nyaman bagi klien yaitu semi fow ler 2. Kaji faktor penyebab asidosis metabolic 3. Memonitor tanda – tanda vital 4. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengu njung 5. Monitor frekuensi dan irama pernafasan 6. Pantau laboratorium analisa gas darah berkelanjut an 7. Berikan terapi O2 tambahan dengan kanula nasal/ masker sesuai indikasi

62

2

Ketidakefektifan perfusi jaringan

a. Circulation status

Peripheral Sensation Management

perifer

b. Tissue perfusion : cerebr

1. Kaji secara konprehensif sirkulasi perifer (nadi, pe

al

rifer, edema, kapilary refil)

Indikator :

2. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit

-

3. Evaluasi nadi perifer dan edema

Tekanan systole dan diastole

4. Ubah posisi klien minimal setiap 2 jam sekali

dalam rentang nomal

5. Monitor status cairan masuk dan keluar

- CRT < dari 2 detik

6. Dorong latihan ROM selama bedrest

- Suhu kulit hangat

7. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

- warna kulit normal - tidak ada edema perifer

3

Kelebihan volume cairan

a. Electrolit and acid base ba lance

Fluid Management 1. Kaji adanya edema ekstremitas termasuk kedalaman

b. Fluid balance

edema

c. hydration

2. Istirahatkan / anjurkan klien untuk tirah baring pada saat edema masih terjadi

Indikator :

3. Monitor vital sign

-

Edema berkurang

-

Keseimbangan antara inpu 5. pasang kateter urine jika diperlukan t dan output

4. Ukur intake dan output secara akurat

63

-

Pitting edema tidak ada la 6. Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal/mas gi

-

ker sesuai indikasi

Produksi urine >600 ml/ha 7. Kolaborasi : – Berikan diet tanpa garam

ri

– Berikan diet rendah protein tinggi kalori 4

– Berikan diuretik, Contoh : Furosemide, Nutritional Management spironolakton. b. Nutritional status : food and 1. Kaji adanya alergi makanan

Ketidakseimbangan nutrisi kurang a. Nutritional status dari kebutuhan tubuh tubuh

fluid intake

2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan

c. Weight Control

jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pas ien

Indikator : - adanya peningkatan berat

badan

3. anjurkan pasien untuk meningkatkan protein d an vitamin c

- tidak ada tanda-

4. yakinkan diet yang dimakan mengandung ting

tanda mal nutrisi

gi serat untuk mencegah konstipasi

- menunjukkan peningkatan

fungsi pengecapan dari m enelan

64

5. berikan makanan terpilih (sudah di konsulkan dengan ahli gizi)

d. Implemetasi Keperawatan Implementasi merupakan langkah keempat dalam tahap proses keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi kesehatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan. e. Evaluasi Keperawatan Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan.

65

E. Konsep Terapi Komplementer Menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (KBBI), terapi adalah usaha untuk memulihkan kesehatan orang yang sedang sakit, pengobatan penyakit, perawatan penyakit. Komplementer adalah bersifat melengkapi, bersifat menyempurnakan. Pengobatan komplementer dilakukan dengan tujuan melengkapi pengobatan medis konvensional dan bersifat rasional yang tidak bertentangan dengan nilai dan hukum kesehatan di Indonesia. Standar praktek pengobatan komplementer telah diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Menurut WHO (World Health Organization), konvensional

pengobatan

komplementer

yang bukan berasal

adalah

dari negara

pengobatan

non-

yang bersangkutan,

sehingga untuk Indonesia jamu misalnya, bukan termasuk pengobatan komplementer

tetapi

merupakan

pengobatan

tradisional.

Pengobatan

tradisional yang dimaksud adalah pengobatan yang sudah dari zaman dahulu digunakan dan diturunkan secara turun – temurun pada suatu negara. Terapi komplementer adalah sebuah kelompok dari macam - macam sistem pengobatan dan perawatan kesehatan, praktik dan produk yang secara umum tidak menjadi bagian dari pengobatan konvensional (Widyatuti, 2012).

F. Klasifikasi Terapi Komplementer 1. Sistem medis alternatif a. Akupuntur Akupuntur merupakan salah satu komponen dari obat tradisional Cina. Hal ini didasarkan pada keyakinan di qi (kekuatan hidup), yang merupakan energi yang mengalir melalui tubuh sepanjang

jalur

yang

dikenal

sebagai

meridian.

Setiap

ketidakseimbangan dalam di diduga mengakibatkan kesulitan atau penyakit. Ada 12 meridian utama diyakini sebagai titik akupuntur yang sesuai dengan setiap bagian tubuh dan organ. Untuk menyeimbangkan aliran qi, jarum sekali pakai yang sangat halus dimasukkan ke dalam acupoints di bawah kulit. Dasar biologis dari qi

66

belum ditemukan, namun diperkirakan bahwa akupuntur menstimulus endorfin dan neurotransmiter lain di otak. Akupunktur telah terbukti efektif untuk nyeri dan kemoterapi terkait mual dan muntah. Risiko akupunktur berhubungan dengan ketidaknyamanan ringan. Hanya jarum sekali pakai yang digunakan. Hal ini penting untuk mengetahuiseorang praktisi akupuntur yang berkualitas. Ahli akupunktur harus memiliki pengalaman sebelumnya dengan pasien gagal ginjal kronik. Di New York State ahli akupunktur harus memiliki lisensi dan harus memiliki 40 sampai 50 jam pelatihan. Kontraindikasi akupuntur pada lymphedema (risiko infeksi), alat pacu jantung (tidak ada electroacupuncture; bisa mengganggu irama jantung), dan kehamilan (perlu menghindari titik-titik tertentu yang bisa merangsang rahim). Dana-Farber Cancer Institute di Boston, kontraindikasi akupunktur adalah ANC <500 / µL, trombosit <25.000 / µl, demam neutropenia, situs metastasis, situs iradiasi (berkelanjutan untuk 4 minggu setelah), INR> 3,5-4,0, dan transplantasi sel induk (2 minggu sebelum 3 bulan setelah itu). Akupuntur tidak akan mengganggu obat nyeri. b. Akupresur Akupresur adalah teknik pengobatan Cina tradisional yang didasarkan pada ide-ide yang sama seperti akupunktur. Akupresur melibatkan penempatan tekanan fisik dengan tangan pada titik-titik akupuntur yang berbeda pada permukaan tubuh. Ada tiga titik akpresur yang perawat dapat gunakan atau ajarkan pada pasien gagal ginjal kronik untk menstimulasi diri. Titik pada usus besar dapat diakses oleh pasien/keluarga/perawat. Lokasi bagian berdaging dari kedua tangan antara ibu jari dan jari telunjuk dan kemudian tekan dengan ibu jari tangan berlawanan sampai pasien merasakan tekanan. Titik perut terletak di sisi lateral lutut antara patella dan puncak tibia. Titik mual dan muntahterletak dua inci proksimal ke puncak

67

melintang dari pergelangan tangan antara dua tendon. Tekan dengan ibu jari secara melingkar selama 1 sampai 2 menit. 2. Mind-body medicine a. Meditasi Meditasi adalah pengaturan perhatian oleh diri sendiri secara sengaja. Ada dua kategori meditasi: konsentrasi dan kesadaran. Metode konsentrasi menumbuhkan kemanunggalan perhatian dan mulai dengan mantra (suara diulang, kata, atau frase) seperti dalam meditasi transendental. Praktek pengurangan stres berbasis kesadaran mulai dengan pengamatan pikiran, emosi, dan sensasi tanpa penilaian yang muncul di bidang kesadaran. Meditasi telah membantu untuk pasien gagal ginjal kronik yang sakit parah untuk menghilangkan rasa sakit fisik dan emosional. Banyak pasien gagal ginjal kronik meninggal menemukan bahwa ketenangan dan tenang pada meditasi menimbulkan perasaan yang mendalam dari penerimaan, kesejahteraan, dan kedamaian batin. Sebuah studi yang dilakukan pada 51 pasien rawat jalan dengan nyeri kronis dengan program 10-minggu menunjukkan penurunan 50% rasa sakit. Meditasi mengurangi tingkat stres yang berpotensi dapat mengurangi pengalaman rasa sakit. b. Hipnosis Hipnosis adalah keadaan penuh perhatian, konsentrasi reseptif ditandai dengan perubahan sensori, keadaan psikologis diubah, dan minim fungsi motorik. Instruksi yang biasa diberikan menyarankan relaksasi fisik seperti mengambang bersama dengan gambar yang mengalihkan perhatian dari rasa sakit. Hipnosis dapat diinduksi dalam beberapa menit untuk mempertahankan analgesia yang sedang berlangsung dan relaksasi dalam menghadapi tekanan emosional dan fisik. Ada bukti dari tinjauan sistematis bahwa hipnosis dapat membantu mengurangi kecemasan dan nyeri pada pasien gagal ginjal kronik yang terminal.

68

c. Guided imagery Ini mengalihkan fokus mental dari rangsangan menyakitkan untuk pengalaman yang lebih menyenangkan, gambaran, dan relaksasi. Guided imagery adalah intervensi yang perawat dapat lakukan dengan pengaturan yang berbeda (rumah sakit, rumah, hospice), dapat digunakan dengan pasien dan keluarga untuk mengurangi rasa sakit dan kecemasan. d. Pelatihan relaksasi Pelatihan relaksasi melibatkan napas dalam, relaksasi otot progresif, dan pencitraan. Modalitas ini telah menghasilkan penurunan yang signifikan dalam nyeri secara subjektif pada pasien dengan gagal ginjal kronik stadium lanjut. e. Terapi distraksi Terapi distraksi adalah teknik di mana rangsangan sensorik diberikan kepada pasien dalam rangka untuk mengalihkan perhatian mereka dari pengalaman yang tidak menyenangkan. Misalnya dengan melihat pemandangan alam, video game, dll. f. Terapi musik Terapi musik adalah pengunaan music yang diatur/dikontrol untuk perubahan klinis. Terapi musik digunakan untuk mengurangi rasa sakit dan penderitaan. Ada perbedaan antara penggunaan musik dan terapi musik. Terapi musik menggunakan bakat dari seorang profesional terlatih yang memfasilitasi kontak pasien, interaksi, kesadaran diri, dan ekspresi diri melalui alat musik. Sebuah sesi terapi musik dapat seperti mendengarkan, bernyanyi, bermain drum, mengembangkan lirik, atau merekam untuk keluarga. Musik yang disediakan oleh terapis musik telah terbukti lebih efektif daripada penggunaan pra rekaman musik sendiri dalam mengurangi skor kecemasan.

69

a. Terapi Seni Terapi seni menggunakan proses kreatif untuk memungkinkan kesadaran dan ekspresi emosi individu. Untuk pasien gagal ginjal kronik, seringkali sulit untuk mengungkapkan secara verbal apa yang dirasakan seseorang tentang diagnosis, rawat inap, pengobatan, penyakit berulang, keluarga, dan kematian. Ini adalah seni itu sendiri yang memfasilitasi kesadaran emosi dan pengurangan gejala melalui penggunaan bahan-bahan seni. Beberapa penelitian telah meneliti penggunaan terapi seni dalam mengendalikan gejala gagal ginjal kronik. Dalam sebuah penelitian pasien gagal ginjal kronik, sebagian besar dengan leukemia dan limfoma, terapi seni menyediakan penurunan signifikan secara statistik pada rasa sakit dan gejala umum lainnya, kecuali untuk mual. Dengan menggunakan garis tubuh dan pastel berwarna dan spidol, pasien gagal ginjal kronik yang membantu untuk memvisualisasikan rasa sakit mereka, mengkomunikasikan emosi mereka, berurusan dengan citra tubuh, dan mencari makna dan spiritualitas. 3. Manipulative and body-based practices a. Pijat atau massase Pada pasien gagal ginjal kronik, sentuhan membuat koneksi, kenyamanan, dan peningkatan kualitas hidup. Sentuhan berupa pijat menjadi bagian dari perawatan sehari-hari yang diberikan kepada setiap pasien yang dirawat di rumah sakit. Terapi pijat digunakan untuk meringankan gejala pada pasien gagal ginjal kronik. Ini menggunakan teknik manual menggosok, membelai, menekan, atau memijat jaringan lunak tubuh untuk mempengaruhi seluruh tubuh. Pada suatu waktu, pijat itu diduga menyebabkan penyebaran gagal ginjal kronik dengan meningkatkan sirkulasi sistemik. Sampai saat ini tidak ada bukti untuk mendukung ini. Sentuhan dapat menjadi intervensi terhadap nyeri. Berbagai penjelasan untuk efektivitas pijat

70

telah

diusulkan:

pengurangan

ketegangan

otot,

meningkatkan

sirkulasi, relaksasi umum, dan efek memelihara sentuh. Pijat umumnya aman untuk pasien gagal ginjal kronik, tetapi membutuhkan modifikasi teknik khusus untuk pasien individu. Ada kontraindikasi khusus untuk pasien hamil. Hal ini kontraindikasi pada daerah dengan metastase tulang (untuk risiko patah atau pecah tulang) atau tumor (untuk risiko perdarahan); untuk pasien dengan jumlah trombosit dari <50.000 (untuk risiko memar); di titik bekuan darah (untuk risiko melepas trombus dalam vena), dan di situs bedah atau ruam. Pijat dalam jaringan tidak boleh diberikan pada pasien dengan gagal ginjal kronik; tekanan ringan adalah pijat yang paling tepat untuk pasien ini. Izin terapis pijat terlatih yang telah memiliki pengalaman dengan pasien gagal ginjal kronik. b. Gentle massase Untuk memberikan kenyamanan tempatkan telapak tangan seluas mungkin dengan seluruh tangan berkontak dengan bagian tubuh pasien seperti lengan atau punggung. Jangan menggunakan ujung jari atau jempol karena dapat memberikan banyak tekanan terlalu spesifik. Tekanan harus ringan dan tersebar luas. Pilihan pola pijat bias seperti lingkaran, dua lingkaran, oval, atau dua oval besar. Hal ini penting untuk memindahkan tangan pada kecepatan dan tekanan yang konsisten. c. Refleksi Refleksi adalah terapi sentuh yang didasarkan pada keyakinan bahwa ada titik refleks atau titik energi pada kaki, tangan, dan telinga yang sesuai dengan setiap kelenjar, organ, dan bagian tubuh. Dengan stimulasi terampil dari daerah-daerah dan poin dengan tangan, jari, dan teknik praktis, sistem tubuh yang difasilitasi untuk keseimbangan yang lebih besar. Ini memfasilitasi pasien dalam keadaan yang lebih santai di mana mereka dapat fokus pada kesehatan daripada penyakit. Hal ini digunakan untuk menstimulasi relaksasi dan tidur, untuk

71

mengurangi kecemasan, untuk mencegah dan mengurangi neuropati perifer

sekunder

untuk

kemoterapi,

dan

untuk

mengurangi

pengalaman rasa sakit secara keseluruhan. Refleksi kaki adalah noninvasif, dapat dilakukan dalam pengaturan apapun, tidak memerlukan peralatan, dan tidak mengganggu privasi pasien. Refleksi harus dihindari jika pasien memiliki trombosis vena di kaki / tangan untuk mencegah bergerak dari trombus ke dalam sirkulasi. Kontraindikasi lainnya adalah infeksi, ruam, memar, luka, dan lymphedema kaki atau kaki. Perawat dan orang awam dapat diajarkan pijat refleksi. Keluarga dapat diajarkan untuk melakukan refleksi untuk mengurangi rasa sakit dan kecemasan pada keluarganya yang sakit. 4. Energy medicine (Reiki) Reiki adalah energi getaran atau halus paling sering difasilitasi oleh sentuhan yang sangat ringan. Rei berarti yang universal atau energi tertinggi, dan ki berarti energi kekuatan hidup. Terapi Reiki diduga mendukung kesejahteraan kita dan untuk memperkuat kemampuan alami kita untuk menyembuhkan dengan mendorong keseimbangan dalam tubuh, pikiran, dan jiwa. Reiki yang ditawarkan oleh seorang praktisi Reiki dilatih untuk individu dan melibatkan penempatan tangan yang sangat ringan pada tubuh pasien: kepala hingga ujung kaki, depan dan belakang, dan di titik nyeri jika ditoleransi. Sentuhan lembut dari Reiki adalah menenangkan, dan menstimlasi relaksasi yang mendalam. Hal ini dapat diberikan kepada setiap pasien karena sentuhan yang sangat ringan. Sebagian besar pasien gagal ginjal kronik dapat menerima Reiki. Karena itu adalah sentuhan ringan, tidak menimbulkan rasa tidak nyaman. Selama pasien terbuka untuk menerima sentuhan yang sangat ringan, dapat dilakukan. 5. Biological Based Practice Karena

terapi

komplementer

adalah

pengobatan

untuk

mendukung pengobatan medis atau konvensional. Jadi herbal, vitamin

72

dan suplemen yang diberikan akan berinteraksi dengan obat-obatan yang di berikan oleh dokter atau tenaga medis lainnya. Namun, adanya interaksi antara obat herbal, vitamin, atau suplemen dengan obat-obatan harus diwaspadai. Contoh pengobatan komplementer dalam bentuk herbal yaitu herbal Sinshe Fengshui, yaitu metode pengobatan yang memadukan obatobatan herbal yang berkhasiat tinggi dengan resep pengobatan Cina Kuno yang telah berusia ribuan tahun. Selain itu ada tanaman herbal, yaitu gingseng yang berasal dari daerah pegunungan Cina Utara yang bermanfaat untuk pengobatan yang bisa untuk menyegarkan tubuh dan jiwa juga bermanfaat dalam menyembuhkan berbagai penyakit dan gangguan lainya.

G. Hubungan Terapi Komplementer pada Keperawatan Paliatif Masyarakat cenderung menggunakan terapi komplementer karena banyak terapi yang menjanjikan kesembuhan 100% dan bisa mengobati berbagai

jenis

penyakit

namun

belum

banyak

penelitian

yang

membuktikannya. Salah satu penyakit paliatif yang bisa dilakukan terapi komplementer adalah penyakit gagal ginjal kronik. Pengobatan gagal ginjal kronik yang baik harus memenuhi fungsi menyembuhkan (kuratif), mengurangi rasa sakit (paliatif) dan mencegah timbulnya kembali (preventif). Pengobatan komplementer alternatif adalah salah satu pelayanan kesehatan yang akhir-akhir ini banyak diminati oleh masyarakat maupun kalangan kedokteran konvensional (Hasanah & Widowati, 2016). Pada penelitian yang dilakukan oleh Irawan, Rahayuwati & Yani (2017) menunjukkan bahwa pengguna terapi modern sering mengeluh mual muntah

terutama

pasca

kemoterapi.

Pengguna

terapi

modern

dan

komplementer (pijat) mengatakan penggunaan pijat mengurangi lelah dan nyeri pasca terapi modern dilakukan. Pengguna terapi modern dan komplementer (herbal) mengatakan penggunaan herbal mengurangi mual muntah dan mempercepat penyembuhan pasca terapi modern dilakukan.

73

Pengguna terapi modern dan komplementer (herbal dan pijat) mengatakan penggunaan herbal dan pijat untuk mengurangi efek samping terapi modern. Hasil penelitian yang lain menunjukkan terapi modern telah terbukti secara medis dan gejala-gejala yang ditimbulkan oleh penyakit gagal ginjal kronik dapat dikurangi dengan terapi modern dan komplementer sehingga secara global kualitas hidup penderita gagal ginjal kronik meningkat. Salah satu dari terapi komplementer yang dapat digunakan pada keperawatan paliatif adalah akupuntur. Akupunktur yang digunakan pada terapi gagal ginjal kronik bukan ditujukan untuk mengobati penyakit gagal ginjal kroniknya karena penusukan pada lesi merupakan kontraindikasi. Hal ini dilakukan untuk pengobatan paliatif yaitu mengurangi nyeri kronis, mengurangi efek samping kemoterapi ataupun radioterapi seperti nyeri, mual, muntah, serta mengurangi dosis obat anti-nyeri sehingga kualitas hidup penderita dapat ditingkatkan. Pelayanan kesehatan komplementer alternatif merupakan pelayanan yang menggabungkan pelayanan konvensional dengan kesehatan tradisional dan atau hanya sebagai alternatif menggunakan pelayanan kesehatan tradisional, terintegrasi dalam pelayanan kesehatan formal. Keberhasilan masuknya obat tradisional ke dalam sistem pelayanan kesehatan formal hanya dapat dicapai apabila terdapat kemajuan yang besar dari para klinisi untuk menerima dan menggunakan obat tradisional (Hasanah & Widowati, 2016). Penyelenggaran pengobatan komplementer alternatif diatur dalam standar pelayanan medik herbal menurut Keputusan Menteri Kesehatan No.121/Menkes/SK/II/2008 yang meliputi melakukan anamnesis; melakukan pemeriksaan meliputi pemeriksaan fisik (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) maupun Jamu pada pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi, EKG); menegakkan diagnosis secara ilmu kedokteran; memberikan obat herbal hanya pada pasien dewasa; pemberian terapi berdasarkan hasil diagnosis yang telah ditegakkan; penggunaan obat herbal dilakukan dengan menggunakan tanaman berkhasiat obat sebagai contoh yang selama ini telah digunakan di beberapa rumah sakit dan PDPKT; mencatat setiap intervensi

74

(dosis, bentuk sediaan, cara pemberian) dan hasil pelayanan yang meliputi setiap kejadian atau perubahan yang terjadi pada pasien termasuk efek samping (Kepmenkes, 2008). Beberapa fakta yang kita jumpai pada masyarakat akhir-akhir ini adalah kecenderungan kembali ke alam dan terapi alternatif. Dengan banyaknya pilihan tanaman obat yang ditawarkan, mahalnya biaya pengobatan keperawatan paliatif secara konvensional, ketidakberhasilan dan banyaknya penyulit sampingan dalam pengobatan konvensional, serta adanya kasus paliatif yang dapat disembuhkan dengan tanaman obat mendorong makin banyak masyarakat yang memilih pengobatan alternatif antara lain dengan tanaman obat dan terapi komplementer sebagai cara untuk pengobatan (Hasanah & Widowati, 2016).

75

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Perawatan paliatif adalah sistem perawatan terpadu yang bertujuan meningkatkan kualitas hidup, dengan cara meringankan nyeri dan penderitaan orang lain, memberikan dukungan spiritual dan psikososial mulai saat diagnosis ditegakkan sampai akhir hayat dan dukungan terhadap keluarga yang kehilangan atau berduka serta bertujuan memperbaiki kualitas hidup pasien dan keluarga yang menghadapi masalah yang berhubungan dengan penyakit yang mengancam jiwa. Asuhan Keperawatan paliatif dilaksanakan dengan pendekatan proses keperawatan mulai dari tahap pengkajian sampai dengan melakukan evaluasi keperawatan. Gagal ginjal kronis (GGK) atau End Stage Renal Disease (ESRD) didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia atau

azotemia. Pengobatan

komplementer adalah pengobatan non-

konvensional yang bukan berasal dari negara yang bersangkutan, sehingga untuk

Indonesia

jamu

misalnya,

bukan

termasuk

pengobatan

komplementer tetapi merupakan pengobatan tradisional. Klasifikasi terapi komplementer adalah sistem medis alternative, mind-body medicine, Manipulative and body-based practices, Energy medicine (Reiki), biological based practice.

B. Saran 1. Bagi Institusi Pendidikan Diharapkan institusi dapat memberikan tambahan literatur tentang konsep dasar keperawatan paliatif, asuhan keperawatan dalam keperawatan paliatif, asuhan keperawatan paliatif dengan gagal ginjal

76

kronik dan konsep dasar komplementer serta bentuk-bentuk terapi komplementer. 2. Bagi Tenaga Kesehatan Penatalaksanaan yang asuhan keperawatan yang efektif dan efisien pada pasien dengan menekankan konsep asuhan keperawatan paliatif. 3. Bagi Mahasiswa Diharapkan mahasiswa mampu mengetahui konsep dasar keperawatan paliatif, asuhan keperawatan dalam keperawatan paliatif, asuhan keperawatan paliatif dengan gagal ginjal kronik dan konsep dasar komplementer serta bentuk-bentuk terapi komplementer.

77

DAFTAR PUSTAKA Faizal, Elly Burhaini. Noncommunicable Diseases Top Priority in Health Agenda.http://www.thejakartapost.com/news/2012/01/09/noncommunicabl e-diseases-top- priority-health-agenda.html . 2012. diakses pada tanggal 14 Februari 2017 Fransiska, Kristina. Waspadalah 24 Penyebab Ginjal Rusak. Jakarta : Penerbit Cerdas Sehat. 2011 Kubler-Ross, E. (1003). Kematian Sebagai Kehidupan: On Death and Dying. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama. Mansjoer, dkk. (2009). Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3. EGC : Jakarta Muttaqin dan Sari. (2011). Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Perkemihan. Salemba Medika, Jakarta. National Kidney and Urologic Diseases Information Clearinghouse. Kidney Disease Statistic for The United States. NIH Publication. 26 November 2012 Price, Sylvia A. & Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit Edisi 6 Volume 2. Jakarta : EGC. 2006 Republik Indonesia. (2008). Keputusan menteri kesehatan RI tentang standar pelayanan medik herbal. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. Sherwood, Lauralle. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2. Jakarta : EGC. 2001 Sjamsuhidajat. (2007). Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. EGC : Jakarta Smeltzer, Suzanne C. Dkk. Brunner & Suddart Textbook of medicalsuirgical Nursing : Eleventh Edition. USA : Lipincott williams & Wilkins.2009 Snyder. M., Lindquist. R,. (2002). Complementary Alternative Therapies In Sudoyo. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 2006 Tapan. (2005). Gagal ginjal kronik, Anti Oksidan dan Terapi Komplementer, Elex Media Komputindo, Jakarta Hasanah, S. N. & Widowati, L. (2016). Jamu pada pasien tumor / gagal ginjal kronik sebagai terapi komplementer. Jurnal Kefarmasian Indonesia. Thomas L. Friedman (2000) Globalisasi “The World Is Flat”. Cet. 2, Dian Rakyat USRDS Annual Data Report : Atlas of End Stage Renal Disease in United Stated Volume 2 tahun 2012 WHO. NCD Country Profile 2013. http://www.who.int/ nmh/countries/idnen.pdf. 2013. diakses pada tanggal 14 Februari 2017

78