Makalah Kelompok 1 Dokumentsi.docx

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dokumentasi keperawatan sangat diperlukan sebagai bukti dari apa yang telah perawat lakukan untuk memulihkan kesehatan pasien. Semua informasi mengenai keadaan klien dan kebutuhan keperawatannya harus berdasarkan fakta sehingga tidak terjadi salah interpretasi selama klien dalam perawatan, dokumentasi juga berguna sebagai panduan penggantian biaya perawatan, bahan pemeriksaan jaminan mutu, dan dokumen legal sebagai bukti hukum di pengadilan. . Oleh sebab itu dokumentasi keperawatan merupakan hal yang sangat vital

dan

penting

dalam

proses

keperawatan.

Namun

pelaksanaan

pendokumentasian keperawatan di tatanan nyata,unit pelayanan keperawatan terutama dirumah sakit yang ditemukan masih bayaknya perawat yang belum dan kurang lengkap dalam mendokumentasikan semua tindakan yang telah dilakukan pada pasien dari mulai pasien masuk sampai pulang. proses pendokumentasian keperawatan ini banyak dikeluhkan baik oleh perawat itu sendiri maupun oleh orang luar karena prosesnya yang cukup memakan waktu. Untuk meningkatkan kualitas dan kuantitas dari pendokumentasian tersebut sudah semestinya kita memanfaatkan teknologi komputer untuk membantu proses ini. Dokumentasi proses keperawatan merupakan sarana komunikasi antara perawat dan tim kesehatan dalam memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki perawat dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab perawat ( Hidayat, 2000). Dokumentasi keperawatan sangat penting bagi perawat dalam

1

memberikan asuhan keperawatan. Dokumentasi ini penting karena pelayanan keperawatan yang diberikan pada klien membutuhkan catatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diberikan.

B. Rumusan Masalah 1. Apa yang menyebabkan perawat lemah dalam pendokumentasian terhadap klien? 2. Apakah dengan berkembangnya iptek mempengaruhi perkembangan pendokumentasian keperawatan?

C. Tujuan Tujuan umum : Untuk

mengetahui,

memahami,

serta

mampu

menerapkan

pendokumentasian dengan cara yang tepat bagi perawat. Tujuan khusus : 1. Untuk mengetahui dan memahami pengertian tentang dokumentasi proses keperawatan. 2. Untuk mengetahui dan memahami apa saja tujuan dari dokumentasi keperawatan. 3. Untuk

mengetahui

dan

memahami

manfaat

dari

dokumentasi

keperawatan. 4. Untuk menerapkan bagaimana perilaku dan dasar-dasar dokumentasi keperawatan yang efektif.

D. Manfaat Agar pembaca dan perawat dapat menghindari permasalahan yang akan

timbul

akibat

kurangnya

pemahaman

pendokumentasian keperawatan terhadap klien.

2

dalam

melaksanakan

BAB II KAJIAN PUSTAKA A. Pengertian Dokumentasi Proses Keperawatan Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Kozier (2004) adalah laporan baik komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui komputer untuk menyampaikan informasi kepada orang lain . Dokumentasi merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat (Fisbach,1991). Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosa keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi dan tindakan yang disusun secara sistematis, valid dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasen, kebutuhan pasen, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasen terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung jawabkan.

3

B. Tujuan Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi adalah segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang (potter 2005). Potter (2005) juga menjelaskan tentang tujuan dalam pendokumentasian yaitu : a. Komunikasi Sebagai

cara

bagi

tim

kesehatan

untuk

mengkomunikasikan

(menjelaskan) perawatan klien termasuk perawatan individual,edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk rencana pemulangan. b. Tagihan finansial Dokumentasi dapat menjelaskan sejauh mana lembaga perawatan mendapatkan ganti rugi (reimburse) atas pelayanan yang diberikan bagi klien. c. Edukasi Dengan catatan ini peserta didik belajar tentang pola yang harus ditemui dalam berbagai masalah kesehatan dan menjadi mampu untuk mengantisipasi tipe perawatan yang dibutuhkan klien. d. Pengkajian Catatan

memberikan

mengidentifikasi

dan

data

yang

mendukung

digunakan diagnosa

perawat keperawatan

untuk dan

merencanakan intervensi yang sesuai. e. Riset Perawat dapat menggunakan catatan klien selama studi riset untuk mengumpulkan informasi tentang faktor-faktor tertentu. f. Audit dan pemantauan Tinjauan teratur tentang informasi pada catatan klien memberi dasar untuk evaluasi tentang kualitas dan ketepatan perawatan yang diberikan dalam suatu institusi.

4

g. Dokumentasi legal Pendokumentasian yang akurat adalah salah satu pertahanan diri terbaik terhadap tuntutan yang berkaitan dengan asuhan keperawatan. Dokumentasi penting untuk meningkatkan efisiensi dan perawatan klien secara individual. Ada enam penting penting dalam dokumentasi keperawatan yaitu : a. Dasar faktual Informasi tentang klien dan perawatannya harus berdasarkan fakta yaitu apa yang perawat lihat, dengar, dan rasakan. b. Keakuratan Catatan klien harus akurat sehingga dokumentasi yang tepat dapat dipertahankan klien. c. Kelengkapan Informasi

yang dimasukan dalam catatan harus lengkap,

mengandung informasi singkat tentang perawatan klien. d. Keterkinian Memasukan data secara tepat waktu penting dalam perawatan bersama klien. e. Organisasi Perawat mengkomunikasikan informasi dalam format atau urutan yang logis. Contoh catatan secara teratur menggambarkan nyeri klien, pengkajian, dan intervensi perawat dan dokter. f. Kerahasiaan Informasi yang diberikan oleh seseorang keorang lain dengan kepercayaan dan keyakinan bahwa informasi tersebut tidak akan dibocorkan. Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan pada klien. Hal ini akan bermanfaat bagi peningkatan mutu pelayanan dan bahan

5

pertimbangan dalam kenaikan jenjang karir atau kenaikan pangkat. Selain itu dokumentasi keperawatan juga dapat menggambarkan tentang kinerja seorang perawat.

C. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Ali (2009) menyatakan dokumentasi keperawatan sangat bermanfaat dalam asuhan keperawatan yang profesional, antara lain sebagai berikut : 1. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan karena dokumentasi merupakan suatu kesinambungan informasi asuhan keperawatan yang sisitematis, terarah, dan dapat dipertanggung-jawabkan. 2. Sebagai bahan pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan di depan hukum jika diperlukan. 3. Sebagai alat pembinaan dan pertahan akuntabilitas perawat dengan keperawatan. 4. Sebagai sarana komunikasi terbuka antara perawat dan klien. 5. Sebagai sarana komunikasi antar perawat atau perawat dengan profesi lain. 6. Sebagi

sumber

data

untuk

penelitian

dan

pengembanagan

keperawatan. 7. Mengawasi,

mengendalikan,

dan

menilai

kualitas

asuhan

keperawatan yang diberikan oleh perawat (sesuai kompetensi masing-masing perawat).

D. Perilaku dan Dasar-Dasar Dokumentasi Efektif Dasar-dasar dokumentasi efektif merupakan keyakinan perawat tentang esensi dan karakteristik dokumentasi keperawatan yang ditransfer kedalam catatan kesehatan melalui catatan yang akurat dan lengkap. Esensi berupa pembukuan tertulis yang sistematis dari praktik keperawatan meliputi data pasien, diagnosa keperawatan. Esensi berupa pembukuan tertulis yang

6

sistematis dari praktek keperawatan meliputi data pasien, diagnosa keperawatan, rencana asuhan keperawatan, tindakan keperawatan dan hasil keperawatan. Esensi tersebut dapat dipengaruhi oleh kualitas catatan, pendidikan dan pengalaman, tersedianya waktu, serta tersedianya panduan tentang informasi penting bagaimana dokumentasi dapat dilengkapi. Sedangkan karakteristik adalah deskripsi status klien yang baru, lengkap dan ringkas, menunjukkan dokumentasi pemecahan masalah klinis dan usaha pengambilan keputusan. Karakteristik menunjukkan bukti kebutuhan perawat sehari-hari, melaporkan informasi secara jelas, menunjukkan kronologis kejadian, mengikuti format yang memberikan kemudahan untuk pencarian informasi dan menunjukkan dokumentasi dari peran sebagai advokat klien. Dasar-dasar tersebut dapat digunakan perawat untuk mencatat observasi dan kegiatan secara efektif. Perilaku dokumentasi efektif merupakan perilaku yang berhubungan dengan waktu dan tempat pelaksanaan. Waktu dapat digunakan untuk melengkapi dokumentasi dengan memelihara catatan, mencatat pengkajian, perencanaan, pelaksanaan, evaluasi serta penggunaan format yang telah ditentukan pada tatanan pelayanan. Sedangkan tempat dimana proses keperawatan dilaksanakan dan formatnya digunakan atau didokumentasikan. Ada beberapa perilaku yang berhubungan dengan dokumentasi efektif yaitu : 1. Catat kejadian setelah terjadi. 2. Lakukan pencatatan minimal pada adat rutin dan repetitive. Tidak realistis untuk mencatat semua informasi. Tujuan kegiatan ini hanya untuk mencatat data yang penting. 3. Catat jumlah waktu yang diperlukan dan diperkirakan penggunaan waktu. 4. Jangan mengulang catatan narasi yang telah dicatat pada lembar alur (flow sheet) kecuali ada hasil penting yang dilaporkan dan memerlukan kejelasan.

7

5. Diskusikan dengan staf lain untuk pengaturan jadwal. Buat agar sebagian besar waktu memungkinkan untuk melakukan pencatatan, seperti penempatan formulir didekat tempat tidur pasien. 6. Mengembangkan jadwal perawat pasien pribadi yang mancakup aktivitas pencatatan sebagai bagian dari kegiatan rutin.

8

BAB III PEMBAHASAN A. Apa yang menyebabkan perawat lemah dalam pendokumentasian terhadap klien? Fenomena rendahnya untuk melengkapi pengisian dokumentasi asuhan keperawatan pada liest disebabkan lemahnya tentang pemahaman perawat dalam pengisian dokumentasi asuhan keperawatan selain itu, beban kerja yang tinggi juga mempengaruhi dalam pengisian dokumentasi. Menurut Hariyati(2002) banyak

pihak

menyebutkan

kurangnya

pendokumentasian

keperawatan

disebabkan karena banyak yang tidak tahu data apa saja yang harus di masukkan dan bagaimana cara dokumentasi yang benar. Sehingga dokumentasi keperawatan tidak lengkap dan menjadi permasalahan yang ada di rumah sakit sehingga mempengaruhi mutu dan kualitas pelayanan. Demikian juga tergambar dalam penelitian Pribadi A. (2009), di Rumah Sakit Kelet Jepara analisis faktor-faktor yang berhubungan dengan pengetahuan sikap dan motivasi pelaksanaan analisis dokumentasi keperawatan dengan hasil pengetahuan perawat mengenai dokumentasi asuhan keperawatan baik 51,6%, faktor motivasi perawat baik 54,8% dan pelaksanaan dokumentasi asuhan keperawatan baik 58,1%.

B. Apakah dengan berkembangnya iptek mempengaruhi perkembangan pendokumentasian keperawatan? Perkembangan

teknologi

informasi

pada

saat

ini

sangat

pesat

perkembangannya, termasuk juga dalam bidang kesehatan. Teknologi informasi dalam bidang kesehatan mempunyai perannya yang cukup besar dalam managemen penyimpanan informasi dan data di unit-unit pelayanan kesehatan terutama di Rumah Sakit . Catatan tentang informasi pasien merupakan alat komunikasi untuk professional dibidang kesehatan. Peningkatan akses terhadap informasi dalam bidang kesehatan untuk masing interdisiplier (profesi kesehatan)

9

diharapkan dapat meningkatkan kualitas dan kelangsungan perawatan pasien serta pengobatannya. Hal ini juga mengantisipasi bahwa dokumentasi keperawatan dalam catatan pasien elektronik (EPR) akan menjadi alat bekerja perawat yang memberikan informasi yang akurat dan memadai tentang mereka pasien. Catatan kesehatan Elektronik (EHR) merupakan sistem yang memiliki potensi untuk membawa manfaat besar untuk pasien dan sedang dilaksanakan dalam sistem kesehatan di negara maju. Menyimpan dan berbagi informasi kesehatan secara elektronik dapat mempercepat komunikasi klinis, mengurangi jumlah kesalahan, dan membantu dokter dalam diagnosis dan pengobatan. Pasien dapat memiliki lebih mengontrol kesehatan mereka sendiri. data elektronik juga memiliki potensi besar untuk meningkatkan kualitas audit kesehatan dan penelitian. Namun, peningkatan akses terhadap data melalui sistem EHR juga membawa risiko baru untuk privasi dan keamanan catatan kesehatan. Pada tahun 2005, mayoritas fasilitas kesehatan akan telah menerapkan beberapa jenis catatan kesehatan elektronik (EHR) dan dokumentasi system elektronik . Pada tahun 2003, Tommy G. Thompson, Sekretaris Departemen Kesehatan dan Layanan Manusia (DHHS), meminta dua organisasi bergengsi, Institut Level Kedokteran dan Kesehatan 7 (HL7), untuk membentuk gugus tugas nasional untuk merancang sebuah standar untuk EHRs. Gugus tugas telah mengusulkan model standar untuk digunakan dalam proyek percontohan beberapa EHR. Sampai saat ini, model EHR memiliki pengaruh luas pada kesehatan seluruh masyarakat, mulai dari besar perusahaan untuk praktek individu, dengan banyak negara membentuk dewan penasehat untuk menyusun strategi EHRs bagaimana dapat diterapkan di seluruh negara bagian. Informasi Kesehatan dan Manajemen Sistem Masyarakat telah mengembangkan sebuah definisi model bahwa rincian delapan atribut dan penting persyaratan untuk EHR sebuah, dari kebutuhan untuk aman catatan yang dapat diakses secara real time untuk catatancatatan yang dapat membantu mendukung uji klinis. Rekam kesehatan elektronik/ Electronic Health Record (EHR) Terdapat banyak singkatan untuk penanganan

10

sistem data pasien yaitu : EMR (electronic medical record) : rekam medis elektronik EPR (electronic patient record) : catatan elektronik pasien CMR (computerized medical record) : komputerisasi rekam medis CPR (computerbased patient record) : catatan pasien berbasis computer, dan EHR (electronic health record) : rekam kesehatan elektronik Istilah-istilah tersebut mempunyai lebih banyak kesamaan daripada perbedaan yang berkaitan dengan fungsi dan tujuan catatan elektronik. Istilah EHR/rekam kesehatan elektronik lebih disukai dalam artikel ini sebagai istilah yang mengacu pada data vital personal yang independen pada periode tertentu selama menjadi pasien. Definisi EHR oleh International Standard Organization (ISO) yaitu gudang penyimpanan informasi mengenai kesehatan seseorang dalam bentuk processable komputer. Definisi yang sangat luas ini menyulitkan untuk menentukan objek yang tepat untuk evaluasi. Sistem EHR mencakup fungsi-fungsi berbagai sistem informasi kesehatan sehingga sulit untuk mengelola dan melaksanakan sekaligus. Oleh karena itu sistem EHR biasanya dibagi ke dalam komponen atau modul yang masing-masing menangani satu atau lebih fungsi. Komponen yang umum antara lain:

1. Dokumentasi Klinis Menangani catatan kemajuan baik yang langsung masuk ke dalam sistem atau melalui catatan standar terstruktur. Sistem pengenalan suara juga dilihat sebagai metode entri data. 2. Physician Order Entry (POE) Digunakan untuk memesan tes diagnostik dan obat. Beberapa sistem juga memeriksa interaksi obat dan kewaspadaan untuk pasien alergi. 3. Layanan pemesanan Memudahkan pemesanan atau janji antara pasien dan dokter. 4. Komunikasi / Pesan Memfasilitasi komunikasi antara rumah sakit, dokter umum, apotek, dan laboratorium.

11

5. Hasil bagi Manajemen Peringatan hasil yang abnormal, tren / grafik. 6. Penagihan Coding intervensi (modul ini sangat bervariasi sesuai dengan organisasi dan pembiayaan sektor kesehatan). 7. Decision Support /pendukung keputusan Ada banyak modul pendukung keputusan digunakan, tergantung organisasi dimana mereka dikembangkan. 8. Clinical Practice Guidelines Modul untuk mengelola dan memelihara klinis pedoman atau acuan nasional program — terkadang dikategorikan sebagai pendukung keputusan. 9. Manajemen Penyakit Pengelolaan penyakit kronis, seperti diabetes, dll 10. Manajemen masalah isu keamanan Semua sistem EHR akan memiliki fasilitas khusus untuk mengelola otentikasi dan otorisasi akses pengguna sesuai dengan peraturan perundang-undangan nasional.

12

BAB IV PENUTUP A.

Kesimpulan Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Kozier (2004) adalah laporan baik komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui komputer untuk menyampaikan informasi kepada orang lain. Potter (2005) juga menjelaskan tentang tujuan dalam pendokumentasian yaitu : komunikasi, tagihan finansial, edukasi, pengkajian, riset, audit dan pemantauan, serta dokumentasi legal. Ali (2009) menyatakan dokumentasi keperawatan sangat bermanfaat dalam asuhan keperawatan yang profesional, antara lain sebagai berikut : Meningkatkan mutu asuhan keperawatan karena dokumentasi merupakan suatu kesinambungan informasi asuhan keperawatan yang sisitematis, terarah,

dan

dapat

dipertanggung-jawabkan.

Sebagai

bahan

pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan di depan hukum jika diperlukan. Dasar-dasar dokumentasi efektif merupakan keyakinan perawat tentang esensi dan karakteristik dokumentasi keperawatan yang ditransfer kedalam catatan kesehatan melalui catatan yang akurat dan lengkap. B.

Saran Diharapkan kepada pembaca dan perawat dapat menambah wawasan mengenai pendokumentasian keperawatan dan juga dapat menerapkan pendokumentasian keperawatan dengan lebih baik lagi untuk menghindari permasalahan yang akan timbul akibat kurangnya pemahaman dalam melaksanakan pendokumentasian keperawatan terhadap klien.

13

DAFTAR PUSTAKA Ilham

M

(2013)

Perilaku

dan

dasar-dasar

dokumentasi

keperawatan,

http://eprints.ung.ac.id/5285/5/2013-1-14201-841409085-bab2-31072013113525.pdf. Diunduh tanggal 8 Maret 2017 Jam 18.00 Wita.

Sari

R

(2017)

Pengertian

dokumentasi,

http://pkko.fik.ui.ac.id/files/proses

dokumentasi, adopsi IT, dan kualitas proses keperawatan pdf.pdf. Diunduh tanggal 8 Maret 2017 Jam 18.20 Wita.

Firma

A

(2016)

Manfaat

dan

tujuan

dokumentasi

keperawatan,

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/44074/4/ChapterII.pdf.

Diunduh

tanggal 8 Maret 2017 Jam 18.30 Wita.

Iswari Yeni (2010) Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan Electronic Health

Record

(EHR),

http://pkko.fik.ui.ac.id/files/Tugas

SIM_Yeni_Kep.Anak.pdf. Diunduh tanggal 9 Maret 2017 Jam 20.08 Wita.

14

UTS