Makalah Kanker Rahim.docx

CARCINOMA CERVIX 1. DEFINISI Kanker leher rahim adalah kanker yang terjadi pada lapisan endometrium (servik uterus),

yaitu suatu daerah pada organ reproduksi

wanita yang merupakan pintu masuk ke arah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dengan liang senggama (vagina). Kanker rahim biasanya terjadi setelah masa menopause, paling sering menyerang wanita berusia 50-60 tahun. Tetapi kanker leher rahim dapat juga menyerang wanita yang berumur antara 20 sampai 30 tahun. Untuk pasien yang lebih tua, mereka lebih berpeluang meninggal akibat penyakit ini, dikarenakan penyakit mereka stadium nya lebih tinggi. Kanker servixs merupakan karsinoma ginekologi yang terbanyak yang pernah diderita. Kanker servik rahim utamanya menyerang wanita dari kelas menengah kebawah dan mereka yang memiliki akses yang memprihatikan pada perawatan medis rutin. Sehingga pada beberapa negara berkembang yang kebanyakkan bergolongan menengah kebawah, sering terjadi kanker leher rahim bahkan kanker ini merupakan sebab utama kematian. Alasan lainnya karena ketidaktersediaan pemonitoran rutin di berbagai negara berkembang.

2. ETIOLOGI Untuk kanker rahim ini sendiri penyebabnya yang pasti tidak diketahui, tetapi tampaknya penyakit ini melibatkan peningkatan kadar estrogen. Salah satu fungsi estrogen yang normal adalah merangsang pembentukan lapisan epitel pada rahim. Sejumlah besar estrogen yang disuntikkan kepada hewan percobaan di laboratorium menyebabkan hiperplasia endometrium dan kanker. Faktor ekstrinsik yang diduga berhubungan dengan insiden karsinoma serviks uteri adalah smegma.infeksi virus human papiloma virus (HPV),dan spermatozoa.

1

Karsinoma serviks uteri timbul disambungan skuamokolumdengan karsinoma

servik

ialah

multiple,paritas,nutrisi,rokok

perilaku

seksual

dll.karsinoma

berupa

serviks

mitra

dapat

seks

tumbuh

eksofitik,endofitik atau ulseratif. Wanita yang menderita kanker rahim tampaknya memiliki faktor resiko tertentu. (faktor resiko adalah sesuatu yang menyebabkan bertambahnya kemungkinan seseorang untuk menderita suatu penyakit).(Kapita selekta kedokteran edisi ketiga) Penelitian telah menemukan beberapa faktor resiko pada kanker rahim: 1. Usia Kanker uterus terutama menyeranga wanita berusia 50 tahun keatas. 2. Hiperplasia endometrium (suatu kondisi dimana terjadi pertumbuhan yang belebihan pada lapisan endometrium). 3. TerapiSulihHormon(TSH) TSH digunakan untuk mengatasi gejala-gejala menopause, mencegah osteoporosis dan mengurangi resiko penyakit jantung atau stroke. Wanita yang mengkonsumsi estrogen tanpa progesteron memiliki resiko yang lebih tinggi. Pemakaian estrogen dosis tinggi dan jangka panjang tampaknya mempertinggi resiko ini.Wanita yang mengkonsumsi estrogen dan progesteron memiliki resiko yang lebih rendah karena progesteron melindungi rahim. 4. Obesitas Tubuh membuat sebagian estrogen di dalam jaringan lemak sehingga wanita yang gemuk memiliki kadar estrogen yang lebih tinggi. Tingginya kadar estrogen merupakan penyebab meningkatnya resiko kanker rahim pada wanita obesitas. 5. Diabetes (kencing manis) 6. Hipertensi (tekanan darah tinggi) 7. Tamoksifen Wanita yang mengkonsumsi tamoksifen untuk mencegah atau mengobati

2

kanker payudara memiliki resiko yang lebih tinggi. Resiko ini tampaknya berhubungan dengan efek tamoksifen yang menyerupai estrogen terhadap rahim. Keuntungan yang diperoleh dari tamoksifen lebih besar daripada resiko terjadinya kanker lain, tetapi setiap wanita memberikan reaksi yang berlainan. 8. Ras Kanker rahim lebih sering ditemukan pada wanita kulit putih. 9. Kanker kolorektal (mengenai kolon atau rektum) 10. Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun. 11. Menopause setelah usia 52 tahun. 12. Tidak memiliki anak. 13. Kemandulan. 14. Penyakit ovarium polikista. 15. Polip

endometrium

(pertumbuhan

yang

menonjol

pada

lapisan

endometrium). 16. Aktivitas seksual. Seorang wanita yang pernah berhubungan seksual memiliki resiko invasif kanker

rahim lebih tinggi. Termasuk berganti-ganti pasangan.

17. Human papillomavirus (HPV) Merupakan kofaktor penting. Umumnya 90%-100% dari keseluruhan invasive kanker rahim memiliki keterkaitan pada infeksi HPV. 18. Merokok. Mekanismenya dapat dihubungkan dengan berkurangnya fungsi kekebalan sekunder pada efek sistematis asap rokok dan efek local zat penyebab kanker pada tembakau. 19. Menurunnya sistem pertahanan tubuh.

3

Hal ini bisa disebabkan karena pasien telah menderita virus HIV sehingga tidak menutup kemungkinan pasien dapat terserang kanker melalui Human papillomavirus (HPV). 3. PATOGENESIS Patogenesis penyakit ini erat kaitannya dengan pajanan karsinofen pada jaringan yang rentan, yaitu zona transformasi. Sambungan skuamokolumnar dipengaruhi oleh perubahan hormonal dan anatomis saat pubertas., kehamilan dan menopause. Sebelum pubertas, sambungan tersebut terletak pada ostium sevikalis eksterna. Saat pubertas, perubahan bentuk dan volume serviks yang diinduksi estrogen membawa sambungan skuamokolumnar ke bagian luar ektoserviks. Pajanan lingkungan vagina yang asam pada epitel yang mensekresi musin sederhana menginduksi denaturasi kimia pada ujung vili epitel kolumnar. Proses perbaikan yang terjadi setelahnya menghasilkan sel skuamosa yang matur. Tanda pertama proses perbaikan adalah terdapatnya sel cadangan yang diaktivasi di bawah epitel kolumnar. Sel cadangan secara bertahap menjadi berlapis di bawah sel kolumnar dan menggantikan sel tersebut, membentuk zona transformasi. Setelah menopause, sambungan skuamokolumnar kembali naik ke posisi di dalam kanal endoserviks. 1 Agen kausatif kanker serviks yang dapat disebarkan secara seksual adalah HPV. HPV dapat dideteksi degan metode molekular hampir pada semua lesi prekanker dan neoplasma invasif. Dari seratus lebih tipe HPV, yang paling beresiko tinggi menyebabkan karsinoma serviks adalah HPV tipe 16, 18, 45 dan 31. Tipe lain yang lebih jarang adalah HPV tipe 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, dan 59. Sementara itu, lesi ringan seperti kondiloma berkaitan dengan infeksi HPV resiko rendah seperti tipe 6, 11, 42, dan 44. 2,3 Pada lesi ringan, DNA virus tidak berintegrasi dengan genome host dan tetap dalam bentuk episom bebas. Sementara itu, HPV tipe 16 dan 18 biasanya 4

akan berintegrasi ke dalam genom host dan mengekspresikan protein E6 dan E7 dalam jumlah besar sehingga gen p53 dan RB yang berfungsi sebagai supressor tumor akan terinaktivasi atau terhambat. Akibatnya terjadi perubahan fenotip sel yang bertransformasi, memungkinkan pertumbuhan otonom dan bisa terjadi mutasi lebih jauh lagi. Walaupun banyak wanita yang memiliki virus tersebut, hanya sedikit yang berkembang menjadi kanker. Hal tersebut berarti terdapat faktor lain yang mempengaruhi perkembangan kanker. Faktor resiko yang terdefinisikan dengan baik adalah merokok dan imunodefisiensi. 2 Terdapat prevalensi tinggi DNA HPV pada kulit normal dari orang dewasa sehat. Kutil dapat menghilang secara spontan seiring waktu. Namun, pada penderita imunodefisiensi seperti HIV, dapat berkembang ke arah yang lebih berat. 3 Untuk memonitor penyakitnya, follow up serta biopsi berulang perlu dilakukan. Dalam mencegah kanker, deteksi prekusor dengan pemeriksaan sitologis dan eradikasi dengan laser vaporization maupun cone biopsy dapat dilakukan sebagai metode yang paling efektif. Jika kanker sudah berkembang, 5-year survivals adalah: 2 a.

stage 0 (preinvasive): 100%

b.

stage 1: 90%

c.

stage 2: 82%

d.

stage 3: 35%

e.

stage 4: 10% Karena penyebaran tumor bersifat gradual, bahkan wanita dengan nodus

pelvis yang positif memiliki angka harapan hidup sebanyak 50%. Pada kasus yang sudah berat, kemoterapi mungkin meningkatkan harapan hidup.

5

4. PATOFISIOLOGI Kanker ini terjadi di bagian organ reproduksi seorang wanita. Serviks (leher rahim) adalah bagian yang sempit di sebelah bawah antara vagina dan rahim seorang wanita. Di bagian inilah tempat terjadi dan tumbuhnya kanker serviks. Tidak kurang 99,7% kasus disebabkan oleh Human Papilloma Virus (HPV) onkogenik, yang menyerang leher rahim. Penyebab paling umum kanker serviks adalah serangan virus HPV (Human Papilloma Virus). Ada 100 tipe virus HPV yang teridentifikasi dan kebanyakan tidak berbahaya serta tidak menunjukkan gejala. Sebanyak 40 tipe HPV dapat ditularkan melalui hubungan seksual. Sasarannya adalah alat kelamin dan digolongkan menjadi dua golongan yaitu tipe HPV penyebab kanker (HPV onkogenik) dan HPV beresiko rendah. 5. KOMPLIKASI Komplikasi dari kanker serviks dapat dapat dibedakan menjadi dua, yaitu : a. Sebagai efek samping pengobatan b. Akibat dari kanker serviks stadium lanjut Di bawah ini akan diuraikan dari masing masing efek samping tersebut. Efek Samping Pengobatan a. Menopause Dini Jika ovarium mengalami pembedahan, atau jika rusak selama pengobatan dengan radioterapi, maka akan memicu menopause dini. Kebanyakan wanita

mengalami

menopause

di

awal

usia

lima

puluhan.

Menopause terjadi ketika ovarium berhenti memproduksi hormon, estrogen dan progesteron. Hal ini bisa diatasi dengan memberikan obat

6

yang merangsang produksi estrogen dan progesteron. Perawatan ini dikenal sebagai terapi penggantian hormon (HRT). b. Penyempitan vagina Radioterapi untuk mengobati kanker serviks sering dapat menyebabkan vagina menjadi lebih sempit. Hal ini dapat membuat hubungan seks menyakitkan atau sulit. Ada dua pilihan pengobatan utama jika pasien mengalami vagina menyempit. Yang pertama adalah untuk mengoleskan krim hormon ke vagina pasien. Ini dapat meningkatkan kelembaban di dalam vagina pasien dan membuat hubungan seks lebih mudah. Yang kedua adalah untuk menggunakan dilator vagina, yang merupakan perangkat

berbentuk

tampon

yang

terbuat

dari

plastik.

Pasien

memasukkannya ke dalam vagina dan dirancang untuk membantu membuat vagina lebih kenyal. Pasien biasanya dianjurkan untuk memasukkan dilator selamalima sampai 10 menit pada waktu siang hari secara teratur selama enam sampai 12 bulan. c. Limfedema Jika kelenjar getah bening di panggul diangakat/dioperasi, kadang-kadang dapat mengganggu kerja normal dari sistem limfatik. Salah satu fungsi dari sistem limfatik adalah untuk membuang cairan yang berlebihan dari jaringan

tubuh.

Kehilangan

kelenjar

getah

bening

menyebabkan

penumpukan cairan dalam jaringan. Hal ini dapat menyebabkan bagianbagian tubuh tertentu menjadi bengkak, biasanya pada lengan dan kaki. d. Dampak Emosional Dampak emosional hidup dengan kanker serviks dapat meningkat signifikan. Banyak orang melaporkan mengalami efek roller-coaster.. Akibat dari kanker servik stadium lanjut Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada kasus kanker serviks stadium lanjut, antara lain :

7

a. Nyeri Jika kanker menyebar ke ujung saraf, tulang atau otot sering dapat menyebabkan rasa nyeri yang luar biasa. Namun, sejumlah obat-obatan penghilang rasa sakit yang efektif biasanya dapat digunakan. b. Gagal ginjal Ginjal menghilangkan bahan limbah dari darah. Limbah dibuang keluar dari tubuh dalam urin melalui tabung yang disebut ureter. Dalam beberapa kasus kanker serviks stavdium lanjut, tumor kanker (pertumbuhan jaringan abnormal) dapat menekan ureter, menghalangi aliran urin keluar dari ginjal.

Sehingga urin

tertampung dalam

ginjal

dikenal

sebagai

hidronefrosis dan dapat menyebabkan ginjal menjadi bengkak dan rusak. c. Bekuan darah Kanker serviks, seperti kanker lainnya, dapat membuat darah ‘lebih lengket’ dan membuatnya lebih rentan terhadap penyumbatan. Istirahat di tempat tidur setelah operasi dan kemoterapi juga dapat meningkatkan risiko mengalami penggumpalan darah sehingga menyumbat aliran darah.Biasanya terjadi pada ektermitas bawah. d. Pendarahan Jika kanker menyebar ke usus vagina atau kandung kemih, dapat menyebabkan kerusakan yang signifikan, mengakibatkan pendarahan. Perdarahan dapat terjadi pada vagina, rektum (bagian belakang), atau mungkin mengeluarkan darah ketika buang air kecil. e. Fistula Fistula merupakan komplikasi yang jarang terjadi namun menyedihkan yang terjadi di sekitar 1 dalam 50 kasus kanker serviks stadium lanjut. Fistula adalah saluran abnormal yang berkembang antara dua bagian tubuh. Dalam kebanyakan kasus yang melibatkan kanker serviks, fistula

8

berkembang antara kandung kemih dan vagina. Dan kadang-kadang fistula berkembang antara vagina dan dubur. f. Keputihan Komplikasi lain jarang tapi menyedihkan dari kanker serviks stadium lanjut adalah cairan berbau tidak menyenangkan dari vagina. 6. PEMERIKSAAN a. Pap smear test adalah suatu metode pemeriksaan sel-sel rahim dan kemudian diperiksa di bawah mikroskop untuk melihat perubahanperubahan yang terjadi dari sel tersebut. Perubahan sel-sel leher rahim yang terdeteksi secara dini akan memungkinkan dilakukannya beberapa tindakan pengobatan sebelum sel-sel tersebut dapat berkembang menjadi sel kanker. Tes ini hanya memerlukan waktu beberapa menit saja. Dalam keadaan berbaring terlentang, sebuah alat yang dinamakan spekulum

akan

dimasukan

kedalam

liang

senggama.ketepatan

diagnostic sitologinya ±90 % pada dysplasia keras ( Carsinoma in situ) dan 76 % pada dysplasia ringan atau sedang.didapatkan hasil (- )palsu 5-50% , sebagian besar disebabkan pengambilan sediaan yang tidak adekuat.sedangkan hasil (+) palsu sebesar 3-15%. b. Koloskopi adalah suatu prosedur pemeriksaan rahim dan leher rahim. Dengan memeriksa permukaan leher rahims, dokter akan menentukan penyebab abnormalitas dari sel-sel leher rahims seperti yang dinyatakan dalam pemeriksaan 'Pap Smear'. Dokter akan memasukkan suatu cairan kedalam vagina dan memberi warna saluran leher rahim dengan suatu cairan yang membuat permukaan leher rahim yang mengandung sel-sel yang abnormal terwarnai.. Kemudian dokter akan melihat kedalam saluran leher rahims melalui sebuah alat yang disebut kolposkop. Kolposkop adalah suatu alat semacam mikroskop binocular yang mempergunakan sinar yang kuat dengan pembesaran yang tinggi. c. Servikografi.

9

Sebuah kamera khusus yang digunakan untuk mengambil gambar dari servik setelah servik tersebut diberi asam asetat. Kemudian dibawa ke laboratorium untuk dilihat apakah teridentifikasi kanker atau tidak. Stadium

Keterangan

Karsinoma Pra-invasif O

Karsinoma in situ, karsinoma intraepitelial

Karsinoma invasif I

Karsinoma terbatas pada serviks

II

Karsinoma meluas kebawah serviks tetapi tidak sampai ke dinding panggul; melibatkan duapertiga atas vagina.

III

Karsinoma meluas ke dinding panggul; melibatkan sepertiga bawah vagina.

IV

Karsinoma meluas ke mukosa kandung kemih dan rektum.

TABEL 1. Stadium karsinoma serviks (FIGO (Federation internationale de Gynecologic et Obstetrique.dari Gusberg SB et al: Female genital cancer, new york, 1988,Churchill Livingstone.)6

7. MANAJEMEN Pemilihan pengobatan tergantung kepada ukuran tumor, stadium, pengaruh

hormon

terhadap

pertumbuhan

tumor

dan

kecepatan

pertumbuhan tumor serta usia dan keadaan umum penderita. Metode pangobatan : A. Metode pengobatan pada stadium awal 1. Pemanasan Diathermy atau dengan sinar laser. 2. Cone biopsi Mengambil sedikit dari sel-sel leher rahim, termasuk sel yang mengalami

perubahan.

Tindakan

ini

memungkinkan

10

pemeriksaan yang lebih teliti untuk memastikan adanya sel-sel yang mengalami perubahan. B. Metode pengobatan pada stadium Pre-kanker 1. Pembedahan. Penderita akan mengalami histeroktomi (pengakatan rahim). Ovarium dan tuba falopii bisa juga diangkat tergantung tingkat penyebaran kanker tersebut. 2. Terapi penyinaran Terapi penyinaran merupakan terapi lkal, hanya menyerang sel-sel kanker pada daerah yangdikenainya. Pada stadium I, II, dan III dilakukan terapi penyinaran dan pembedahan. Penyinaran bisa dilakukan sebelum pembedahan (untuk memperkecil ukuran tumor) atau setelah pembedahan (untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa). 3. Kemoterapi (terapi hormonal) Pada terapi hormonal digunakan zat yang mampu mencegah sampainya hormon ke sel kanker dan mencegah pemakaian hormon oleh sel kanker. Hormon bisa menempel pada reseptor hormon dan menyebabkan perubahan di dalam jaringan rahim.

8. PENATALAKSANAAN Tingkat

Penatalaksanaan

0

Biopsi kerucut,Histeroktomi transvaginal

Ia

Biopsi kerucut,Histeroktomi transvaginal

Ib, IIa

Histeroktomi radikal dengan dengan limfadenoktomi panggul dan evaluasi kelenjar limfa para aorta (bila terdapat metastatis dilakukan radioterapi pasca pembedahan)

IIb, III, dan IV

Histeroktomi transvaginal

Iva dan IVb

Radioterapi, Radiasi paliatif, kemoterapi

TABEL 2. Penatalaksanaan pengobatan kanker rahim tiap stadium. 11

9. PENCEGAHAN a. Jauhi rokok. b. Penggunaan vaksin Gardasil yang dibuat dari virus like particles (VLP) capsid L1 dari HPV untuk mengurangi resiko terkena kanker rahim. c. Wanita-wanita yang memiliki faktor resiko terkena kanker rahim sebaliknya lebih sering menjalani pemeriksaan panggul dan Pap smear. d. Jangan terlalu sering mencuci vagina dengan obat antiseptik tertentu tanpa resep dari dokter ataupn dengan menaburi bedak talk. e. Diet rendah lemak.

10. PROGNOSIS Prognosis setelah pengobatan kanker servik akan makin baik jika lesi ditemukan dan diobati lebih dini. Tingkat harapan kesembuhan dapat mencapai 85% untuk stadium I, 50-60% untuk stadium II, 30% untuk stadium III, dan 510% untuk stadium IV.Karsinoma serviks yang tidak diobati atau tidak memberikan respons terhadap pengobatan. 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histeroktomi dan memeiliki resiko tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi. Setelah histeroktomi radikal terjadi 80% rekurensi dalam 2 tahun.

12