Makalah Jr.docx

JOURNAL READING

The Radiological Diagnosis of Pulmonary Tuberculosis (TB) in Primary Care

Diagnosis Radiologis pada Tuberculosis Paru di Layanan Primer Disusun untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Oleh: Iqbal Fathurrachman Sahamad

013.06.0028

KEPANITERAAN KLINIK SMF RADIOLOGI RUMAH SAKIT UMUM KLUNGKUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM 2019

Diagnosis Radiologis pada Tuberculosis Paru di Layanan Primer Abstrak Program skrining Bahrain sangat tergantung pada penggunaan rontgen dada dan PPD, meski tidak menggunakan pemeriksaan gejala dan Xpert MTB / RIF (XP). Kunci penting adalah untuk mengajar dan melatih semua dokter dalam mendeteksi gejala awal dengan temuan x-ray aktif, tidak aktif dan mendiagnosis laten tuberkulosis paru-paru. Kata kunci : Program skrining TB, Tes konfirmasi TB, temuan Radiologi TB, Sensitivitas dan spesifisitas tes skrining TB.

Pendahuluan Menetapkan program skrining TB berstandar nasional sangat penting dalam deteksi dini TB paru aktif di Bahrain dan melatih semua Dokter Layanan Primer (PCP) sangat penting untuk deteksi dini kasus TB aktif [1]. Skrining TB adalah suatu proses identifikasi sistem untuk orang yang kelihatannya sehat dengan suspek TB aktif dengan menggunakan tes, pemeriksaan, atau prosedur lain yang mana harus diterapkan pada kelompok berisiko [2,3]. Metode terbaik untuk skrining TB adalah pemeriksaan gejala dan rontgen dada (CXR), yang tergantung pada ketersediaan sumber daya, biaya dan hasil yang diharapkan [4,5]. Tiga tes skrining TB secara konvensional adalah dengan kuesioner untuk menanyakan gejala dengan menanyakan tentang keberadaannya batuk produktif berkepanjangan, hemoptisis, demam pada malam hari, berkeringat malam hari, penurunan berat badan, dan nyeri dada pleuritik, selain itu x-ray dada (CXR) dan tes skrining PPD. Sensitivitas pemeriksaan gejala dan CXR lebih baik dari metode yang lain, dan memiliki gambaran untuk setiap kelainan CXR pada orang yang memiliki gejala [4,6]. Dua tes konfirmasi umum TB aktif adalah sputum-smear microscopy (SSM) dan Xpert MTB / RIF (XP). Meskipun demikian, sebagian besar penilaian klinisi untuk mencapai diagnosis TB aktif adalah dari pemeriksaan gejala klinis dan temuan radiografi dada. Setiap pasien yang tidak merespon setelah penggunaan antibiotik spektrum luas harus dinilai ulang untuk TB tersembunyi [7]. 2

Skrining Sensitivitas dan spesifisitas dengan pemeriksaan gejala adalah 77%, 66% berturutan, sementara itu lebih baik di PPD 89%, 80% berturutan; meskipun itu lebih tinggi di CXR mencapai hingga 86%, 89% berturutan [8]. Padahal, kepekaan dan kekhususan keduanya tes konfirmasi adalah 61%, 98% dalam SSM, masing-masing; meskipun lebih tinggi di XP mencapai hingga 90%, 99% masingmasing [9]. Sensitivitas dan spesifisitas analisis tergantung pada banyak faktor; seperti adanya status HIV, usia pasien, keparahan penyakit, latar belakang epidemiologi, pengolahan dahak dan teknik pewarnaan, dan kualitas diagnostik [7,9,10].

Diskusi Tidak ada algoritma universal yang ideal pada layanan primer; Meskipun demikian, solusinya bisa skrining tes diikuti oleh satu tes konfirmasi; atau satu skrining tes diikuti oleh dua tes konfirmasi sekuensial; atau dua tes skrining paralel diikuti oleh satu tes konfirmasi; atau dua tes skrining berikutnya diikuti oleh satu tes konfirmasi [11]. Tuberkulosis paru primer aktif adalah penyakit masa bayi, atau dewasa muda ketika mereka tidak terpapar Mycobacterium TB bacilli. Ini bisa bermanifestasi sebagai pneumonia konsolidasi (opasitas padat homogen atau bercak yang terdapat pada sebagian besar di lobus tengah dan bawah dengan atau tanpa limfadenopati hilus yang disebut Ghon kompleks. Gambaran radiologis lain dari TB primer aktif juga bercak milier atau efusi pleura atau pulmonal edema (Garis Kerely B) (Gambar 1-6) [12,13].

3

Gambar 1: Foto rontgen dada menunjukkan opasitas homogen yang padat di lobus paru paru primer kanan, tengah dan bawah.

Gambar 2: Foto rontgen dada menunjukkan adenopati hilus bilateral TB paru primer

4

Gambar 3: Rontgen dada menunjukkan infiltrat pada paru kanan atas dan tengahzona dengan bayangan fibrotik, keduanya limfadenopati hilus.

Gambar 4: Foto rontgen dada menunjukkan bercak milier difus bilateral TB paru primer.

5

Gambar 5: Foto rontgen dada menunjukkan efusi pleura opacity padat di paru kiri bawah TB paru primer.

Gambar 6: Rontgen dada menunjukkan garis Kerley B karena edema interstitial (pada anak-anak saja) TB paru primer.

6

Namun, temuan x-ray dada TB tidak aktif adalah banyak yang seperti fibrosis, kalsifikasi persisten (Ghon’s fokus), dan tuberculoma (massa persisten seperti bercak) [12,13]. Fokus Ghon adalah lesi TB granulomatosa kecil yang terdapat baik di bagian superior dari lobus bawah atau bagian inferior dari lobus atas, sedangkan Ghon kompleks adalah fokus Ghon yang sama ditambah adenopati kelenjar getah bening hilus (Gambar 7-9) [12,13].

Gambar 7: Foto rontgen dada menunjukkan TB aktif Ghon yang kompleks

7

Gambar 8: Foto rontgen dada menunjukkan fokus Ghon sebagai bentuk persisten. dari scar yang mengalami kalsifikasi.

Gambar 9: Rontgen dada menunjukkan tuberkuloma halus sebagai massa persisten seperi bercak.

Di sisi lain, tuberkulosis paru aktif pasca- TB primer (reaktivasi TB atau TB sekunder) adalah

penyakit orang dewasa ketika pasien sebelumnya terpapar

basil

Mycobacterium TB dalam dua tahun terakhir ketika kekebalan tubuh pasien memburuk. Temuan X-ray pada TB pasca-primer baik yang konsolidasi tidak jelas dengan lesi kavitas atau fibroproliferative penyakit dengan kepadatan retikulonodular kasar biasanya melibatkan segmen posterior dari lobus atas, atau segmen superior dari lobus bawah menyebar ke endobronkial diberikan penampilan "tree-in-bud" [13-15]. Itu lesi nodular dengan margin yang kurang jelas dan dengan kepadatan bulat dalam parenkim paru juga disebut hazy tuberculoma (Gambar 10-14) [15].

8

Gambar 10: Foto rontgen dada menunjukkan lesi kavitas di bagian atas paru paru kiri pasca TB paru primer.

Gambar 11: Foto rontgen dada menunjukkan lesi kavitas dan cairan udara tingkat pada lobus kiri dan tengah bawah paru-paru kanan postprimary TB paru.

9

Gambar 12: Foto rontgen dada menunjukkan lesi fibroproliferatif paru-paru kanan atas TB paru pasca-primer.

Gambar 13: Foto rontgen dada menunjukkan densitas retikulonodular kasar pada paru kanan bawah paru pasca-primer TB.

10

Gambar 14: Rontgen dada menunjukkan nodul dengan margin tidak jelas atau kabur (tree-in bud sign) dari postprimary TB paru.

11

Sekuel akhir TB sekunder bersifat fibrocalcific scar, fibronodular scar dengan kolaps lobar, traksi bronkiektasis impaksi mukoid, penebalan pleura, dan kalsifikasi pleura (Gambar 15-21) [15].

Gambar 15: Foto rontgen dada menunjukkan fibrocalcific scar sebagai bercak ruang udara atau kekaburan di antara atau di sekitar densitas.

12

Gambar 16: Foto rontgen dada menunjukkan nodul bulat diskrit (s) dengan ujung bulat tanpa kalsifikasi.

Gambar 17: Foto rontgen dada menunjukkan fibrotic scar yang berbeda dengan kehilangan volume atau retraksi dengan deviasi ke atas dari fisura atau hilus pada sisi yang sesuai dengan asimetri dari volume dua rongga toraks.

13

Gambar 18: Discrete nodule (s) dengan kehilangan volume atau retraksi- Satu atau lebih nodular padat dengan batas yang jelas dan tidak ada kekeruhan ruang udara sekitarnya dengan pengurangan ruang yang ditempati oleh lobus atas. Nodul bulat atau memiliki ujung bulat.

14

Gambar 19: Rontgen dada menunjukkan kehilangan volume, dan lobar kolaps.

15

Gambar 20: Foto ronsen dada menunjukkan densitas bronkiektasis pada paru-paru bilateral pasca TB paru -primer.

Gambar 21: Foto rontgen dada menunjukkan penebalan pleura pasca TB -primer. Secara umum, dokter harus memiliki indeks kecurigaan yang tinggi terhadap lesi TB aktif dan harus membedakannya dari lesi TB tidak aktif (Tabel 1) [16,17]. Infeksi TB laten adalah pada individu yang tidak memiliki gejala dengan x-ray dada rutin, dan apusan sputum negative dan memiliki tes kulit positif (PPD / TST) (Tabel 2) atau hasil tes darah IGRA menunjukkan infeksi TB sebelumnya [16,17].

16

Tabel 1: Lesi radiologis TB paru aktif dan tidak aktif. TB Paru Aktif

TB Paru Inaktif

Temuan

Paru

Tidak

Konsisten • Pneumonia lobaris

• Lobar kolaps (atelektasis)

• Penebalan pleura

• Bronkopneumonia

• Traksi bronkiektasis

• Diaphragma tenting

• Limfadenopati hilus

• Kalsifikasi Hilar

•Menumpulkan

• Ghon kompleks

• Fokus Ghon

• Efusi pleura yang besar

• Efusi pleura kecil Pleural

• Bercak milier

Penebalan kalsifikasi pleura

• Garis Kerely B

•Scar

retikulonodular

kalsifikasi

atau

granuloma soliter • Temuan muskuloskeletal

dengan minor • Temuan jantung minor

• Impaksi mukoid

kasar

• Lesi fibrocalcific

• Endobronkial " tree-in-bud"

•

Luka

fibrocystic

atau

Fibronodular <1Cm

appearance Luka

•Nodul

• Tuberkuloma

• Fibroproliferatif

•

kostofrenik

kehilangan volume

• Lesi kavitas

• Densitas

fibrosis

sudut

fibrokistik

atau

fibronodular ≥ 1 cm

17

Tabel 2: Klasifikasi tes kulit tuberkulin positif (PPD) reaksi [18]. Indurasi ≥ 5 mm 

Kontak

Indurasi ≥ 10 mm

baru-baru

ini

dari seseorang dengan 

atau

pekerja

Seseorang

tingkat prevalensi tinggi

dengan fibrotik

di

radiografi

konsisten

dengan

TB

sebelumnya



 Migran



ekspatriat dari negara dengan

dada



 Pasien lanjut usia

penyakit TB aktif

perubahan



Indurasi ≥ 15 mm ada

faktor

risiko yang diketahui TB

(<5 tahun)  Bayi, anak-anak, dan remaja yang terpapar orang dewasa berisiko tinggi

Seorang pasien dengan

 Pengguna narkoba IV

transplantasi organ

 Pekerja kesehatan

Pasien

 Gaya Hidup yang Merugikan

imunosupresif

Tidak

(misalnya, prednisone

(mis.,

15 mg / hari selama satu

penggunaan

bulan atau lebih, TNF-a

alkoholisme ilegal)

Ramai

akomodasi,

narkoba

atau

antagonis)

 Dipenjara

Pasien HIV

 Terkait dengan penyakit comorbiditas

yang

mendasarinya  Pasien

dalam

perawatan

perumahan

Dokter harus mengetahui penyebab positif palsu Reaksi PPD (mis., Infeksi dengan non-tuberkulosis mycobacteria, vaksinasi BCG sebelumnya, metode yang salah administrasi, interpretasi reaksi yang salah, sebotol antigen yang salah digunakan). Demikian juga dengan dokter harus mendeteksi penyebab reaksi PPD negatif-palsu (misalnya, kekebalan rendah, infeksi TB baru atau kuno, masa bayi awal ≤ enam bulan, vaksinasi virus hidup saat ini atau penyakit, metode administrasi PPD yang salah, dan interpretasi yang salah dari reaksi) [16,17].

18

PPD merupakan kontraindikasi hanya untuk orang yang memiliki reaksi berat sebelumnya (misalnya, nekrosis akut, melepuh, syok anafilaksis, atau ulserasi) ke TST sebelumnya [18]. Pengobatan infeksi TB laten adalah sekali seminggu rejimen campuran rifapentin plus isoniazid untuk tiga bulan sebagai ganti 9 bulan perawatan INH [19]. Temuan X-ray minor yang tidak menunjukkan penyakit TB tidak memerlukan evaluasi lanjutan (mis., penebalan pleural, diafragma tenting, penumpulan sudut costophrenic, nodul kalsifikasi atau granuloma soliter, temuan muskuloskeletal minor, dan temuan jantung minor) [20-26].

19

Kesimpulan Menetapkan program skrining TB berstandar nasional sangat penting untuk deteksi dini TB paru aktif. Metode terbaik untuk skrining TB sejalan dengan pemeriksaan gejala dan radiografi toraks (CXR). Dokter harus dilatih untuk diagnosis dini TB aktif; mereka harus membedakan antara aktif dan tanda-tanda radiologis yang tidak aktif. Dokter seharusnya berikan diagnosis infeksi TB laten dan berikan manajemen yang baik. Algoritma TB harus disederhanakan dan diperbarui secara teratur.

20