Makalah Halusinasi Askep.docx

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas berkah dan rahmat-Nya penyusun masih diberi kesehatan sehingga makalah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya. Makalah yang berjudul ‘’Halusinasi” ini disusun untuk memenuhi tugas mahasiswa dari mata kuliah “Keperawatan Jiwa”. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna oleh karena itu ,kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penyusun harapkan demi kesempurnaan makalah ini dimasa mendatang. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi para mahasiswa khususnya dan masyarakat pada umumnya. Dan semoga makalah ini dapat dijadikan sebagai bahan untuk menambah pengetahuan para mahasiswa dan masyarakat dan pembaca.

Masohi, 13 September 2018 Penyusun

Kelompok V

1

DAFTAR ISI

Kata pengantar ............................................................................................................... 1 Daftar isi............................................................................................................................................2

Bab I : pendahuluan ...................................................................................................... 3 A. Latar belakang ............................................................................................. 3 B. Rumusan masalah .......................................................................................................3 C. Tujuan ..........................................................................................................................4 Bab II : pembahasan.........................................................................................................................5 Konsep dasar keperawatan a. Pengertian halusinasi ...................................................................................................5 b. Etiologi .........................................................................................................................5 c. Tanda dan gejala...........................................................................................................7 d. Jenis halusinasi.............................................................................................................9 e. Tahap halusinasi...........................................................................................................9 f. Psikopatologi ...............................................................................................................10 g. Rentang respon............................................................................................................11 h. Penatalaksanaan medis................................................................................................12 Proses keperawatan a. Pengkajian...................................................................................................................1 3 b. Penentuan diagnosa....................................................................................................14 c. Perencanaan ...............................................................................................................19 2

d. Implementasi .............................................................................................................24 e. Evaluasi ......................................................................................................................21 Bab III : penutup .............................................................................................................................23 a. Kesimpulan ................................................................................................................23 b. Saran ..........................................................................................................................24 Daftar pustaka

3

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Menurut WHO sehat adalah keadaan keseimbangan yang sempurna baik fisik, mental dan social, tidak hanya bebas dari penyakit dan kelemahan. Menurut UU Kesehatan RI no. 23 tahun 1992, sehat adalah keadaan sejahtera tubuh, jiwa, social yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara social dan ekonomis. Sakit adalah ketidakseimbangan fungsi normal tubuh manusia, termasuk sejumlah system biologis dan kondisi penyesuaian. Kesehatan jiwa adalah satu kondisi sehat emosional psikologis, dan social yang terlihat dari hubungan interpersonal yang memuaskan, perilaku dan koping yang efektif, konsep diri yang positif, dan kestabilan emosionl (Videbeck, 2008) Gangguan jiwa didefenisikan sebagai suatu sindrom atau perilaku yang penting secara klinis yang terjadi pada seseorang dan dikaitakan dengan adanya distress (misalnya gejala nyeri) atau disabilitas (kerusakan pada satu atau lebih area fungsi yang penting) (Videbeck, 2008) Halusinasi adalah suatu gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan perubahan sensori persepsi: merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, perabaan pengecapan dan penghiduan (Keliat, 2009). Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsanag eksternal (dunia luar). Klien memberi resepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara padahal tidaka ada orang yang berbicara (Kusumawati dan Hartono). B. RUMUSAN MASALAH 1. Apakah pengertian dari halusinasi ? 2. Apa saja etiologi ? 3. Apa saja tanda dan gejala dari halusinasi ? 4. Apa saja jenishalusinasi ? 5. Apa saja tahaphalusinsai ? 6. Apa saja psikopatologi halusinasi ? 7. apa saja rentang respon halusinasi ? 8. apa saja penatalaksaan medis ? C. TUJUAN 4

1. Untuk mengetahui pengertian dari halusinasi ? 2. Untuk mengetahui etiologi dari halusinasi ? 3. Untuk mengetahui tanda dan gejala dari halusinasi ? 4. Untuk mengetahui jenis mempengaruhi halusinasi? 5. Untuk mengetahui tahap dari halusinsai ? 6. Untuk mengetahui psikopatologishalusinasi ? 7. Untuk mengetahui rendang respon halusinasi ? 8. Untuk megetahui penatalaksanaan medis halusinasi ?

5

BAB II PEMBAHASAN i.

KONSEP DASAR A. Pengertian Halusinasi Halusinasi adalah gangguan persepsi sensori atau suatu objek tanpa adanya rangsangan dari luar, gangguan persepsi sensori ini meliputi seluruh panca indra. Halusinasi merupakan suatu gelaja gangguan jiwa yang seseorang mengalami perubahan sensori persepsi, serta merupakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan, perabaan dan penciuman. Seseorang merasakan stimulus yeng sebetulnya tidak ada. (Yusuf, Rizki & Hanik, 2015) Halusinasi adalah hilangnya kemampuan manusia dalam membedakan rangsangan internal (pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Klien memberi persepsi atau pendapat tentang lingkungan tanpa ada objek atau rangsangan yang nyata. Sebagai contoh klien mengatakan mendengar suara padahal tidak ada orang yang lagi berbicara (Kusumawati & Hartono, 2010) Halusinasi adalah salah satu gejala gangguan jiwa dimana pasien mengalami perubahan sensori persepsi: merasakan sensasi PALSU berupa suara, penglihatan, pengecapan, perabaan dan penghindu. Pasien merupakan setimulus yang sebenarnya tidak ada . pasien merasa ada suara padahal tidak ada stimulus suara. Melihat bayangan orang atau suatu yang menentukan padahal tidak ada bayangan tersebut. Membaui bau-bauan padahal tidak sedang makan apapu. Merasakan sensasi rabaan padahal tidak ada apapun dalam permukaan kulit. (Nurjanah, 2008) Halusinasi adalah perubahan dalam jumlah atau stimulus yang datang disertai gangguan respon yang kurang, berlebihan, atau distorsi terhadap stimulus tersebut (Nanda-1, 2012) B. Etiologi a. Faktor predisposisi menurut Yosep (2011) : 1) Faktor perkembangan Perkembangan klien yang terganggu misalnya kuranganya mengontrol emosi dan keharmonisan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi hilang percaya diri. 2) Faktor sosialkultural Seseorang yang merasa tidak terima di lingkungan sejak bayi akan membekas di ingatannya sampai dewasa dan ia akan merasa di singkirkan, kesepian dan tidak percaya pada lingkunganya. 3) Faktor biokimia Adanya stress yang berlebihan yang di alami oleh seseorang maka di dalam tubuhnya akan di hasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia sehingga menjadi ketidak seimbangan asetil kolin dan dopamine. 6

4) Faktor psikologis Tipe kepribadian yang lemah tidak bertanggung jawab akan mudah terjerumus pada penyelah guna zat adaptif. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam nyata. 5) Pola genetik dan pola asuh Hasil studi menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini. b. Faktor presipitasi Penyebab halusinasi dapat di lihat dari lima dimensi menurut (Yosep, 2011). 1) Dimensi fisik Halusinasi dapat di timbulkan oleh beberapa kondisi fisik seperti kelelahan yang luar biasa, pengguanaan obat-obatan, demam hingga delirium, intoksikasi alkohol dan kesulitan waktu tidur dalam waktu yang lama. 2) Dimensi emosional Perasaan cemas yang berlebihan atas dasar problem yang tidak dapat di atasi merupakan penyebab halusinasi itu terjadi. Isi dari halusinasi dapat berupa printah memaksa dan menakutkan. Klien tidak sanggup lagi menentang perintah tersebut sehingga dengan kondisi tersebut klien berbuat sesuatu terhadap ketakutan tersebut. 3) Dimensi Intelektual Dalam dimensi intelektual ini merangsang bahwa individu dengan halusinasi akan memperlihatkan adanya penurunan fungsi ego. Pada awalnya halusinasi merupakan usaha dari ego sendiri untuk melawan implus yang menekan, namum merupakan suatu hal yang menimbulkan kewaspadaan yang dapat mengembil seluruh perhatian klien dan tidak jarang akan mengontrol semua perilaku klien. 4) Dimensi sosial Klien mengaggap bahwa hidup bersosialisasi di alam nyata itu sangatlah membahayakan, klien asik dengan halusinasinya. Seolah-olah dia merupakan tempat akan memenuhi kebutuhan akan interaksi sosial, kontrol diri dan harga diri yang tidak di dapatkan dalam dunia nyata. Isi halusinasi di jadikan system kontrol oleh individu tersebut, sehingga jika sistem halusinasi berupa ancaman, dirinya maumpun orang lain. Oleh karna itu, 7aspek penting dalam melakukan intervensi keperawatan klien dengan mengupayakan suatu proses interaksi yang menimbulkan pengalam interpersonal yang memuaskan, serta menguasakan klien tidak menyendiri sehingga klien selalu berinteraksi dengan lingkungan dan halusinasi tidak langsung. 5) Dimensi spiritual Klien mulai dengan kemampuan hidup, rutinitas tidak bermakna, hilangnya aktifitas ibadah dan jarang berupaya secara spiritual untuk menysucikan diri. Ia sering memaki 7

takdir tetapi lemah dalam upaya menjemput rejeki, menyalahkan lingkungan dan orang lain yang menyebabkan takdirnya memburuk. C. Tanda dan Gejala Menurut (Yosep, 2011) yaitu: a). Halusinasi pendengaran Data subyektif : 1) Mendengar sesuatu menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya 2) Mendengar suara atau bunyi 3) Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap 4) Mendengar seseorang yang sudah meninggal 5) Mendengar suara yang mengancam diri klien atau orang lain atau yang membahayakan Data obyektif : 1) Mengarahkan telinga pada sumber suara 2) Bicara atau tertawa sendiri 3) Marah marah tanpa sebab 4) Menutup telinga mulut komat kamit 5) Ada gerakan tangan b. Halusinasi penglihatan Data subyektif : 1) Melihat orang yang sudah meninggal 2) Melihat makhluk tertentu 3) Melihat bayangan 4) Melihat sesuatu yang menakutkan 5) Melihat cahaya yang sanat terang

Data obyektif : 1) Tatapan mata pada tempat tertentu 2) Menunjuk kea rah tertentu 3) Ketakutan pda objek yang dilihat c. Halusinasi penghidu 8

Data subyektif : 1) Mencium sesuatu seperti bau mayat, darah, bayi, fase, bau masakan, dan parfum yan menyengat 2) Klien mengatakan sering mencium bau sesuatu Data obyektif : 1) Ekspresi wajah seperti sedang mencium 2) Adanya gerakan cuping hidung 3) Mengarahkan hidung pada tempat tertentu d. Halusinasi peraba Data subyektif : 1) Klien mengatakan seperti ada sesuatu di tubuhnya 2) Merasakan ada sesuatu di tubuhnya 3) Merasakan ada sesuatu di bawah kulit 4) Merasakan sangat panas, atau dingin 5) Merasakan tersengat aliran litrik Data obyektif : 1) Seperti mengecap sesuatu 2) Mulutnya seperti mengunyah 3) Meludah atau muntah f. Halusinasi Chenesthetic dan kinestetik Data subyektif : 1) Klien mengatakan tubuh nya tidak ada fungsinya 2) Merasakan tidak ada denyut jantung 3) perasaan tubuhnya melayang laying Data obyektif : 1) klien menatap dan melihati tubuhnya sendiri 2) klien memegangi tubuhnya sendiri D. Jenis halusinasi Menurut Yusuf (2015) jenis halusinasi dibagi menjadi 5 yaitu:

9

a. Halusinasi pendengaran (audiktif, akustik) Paling sering di jumpai dapat beruba bunyi mendenging ataubising yang tidak mempunyai arti, tetapi lebih sering mendengar sebuah kata atau kalimat yang bermakna. Biasanya suara tersebut di tunjukan oleh penderita sehingga penderita tidak jarang bertengkar dan berdebat dengan suara-suara tersebut. Suara tersebut dapat di rasakan dari jauh atau dekat, bahkan mungkin datang dari tiap tubuh nya sendiri. Suara bisa menyenangkan, menyuruh berbuat baik, tetapi dapat pula berupa ancaman, mengejek, memaki atau bahkan menakutkan dan kadangkadang mendesak atau memerintah untuk berbuat sesuatu seperti membunuh atau merusak. b. Halusinasi penglihatan (Visual, optik) Lebih sering terjadi pada keadaan delirium (penyakit organic)Biasanya muncul bersamaan dengan penurunan kesadaranmenimbulkan rasa takut akibat gambarangambaran yang mengerikan atau tidak menyenangkan. c. Halusinasi penciuman (olfaktorik) Halusinasi ini biasanya mencium sesuatu bau tertentu dan merasakan tidak enak, melambungkan rasa bersalah pada penderita. Bau ditambah dilambangkan sebagai pengalaman yang dianggap penderita sebagai suatu kombinasi moral. d. Halusinasi pengecapan (gustatorik) Walaupun jarang terjadi biasanya bersamaan dengan halusinasi penciuman, penderita merasa mengecap sesuatu. Halusinasi gustorik lebih jarang timbang halusinasi gustatorik. e. Halusinasi raba (taktil) Merasa diraba, disentuh, ditiup atau merasa ada sesuatu yang bergerak di bawah kulit. Terutama pada keadaan delirium toksis dan skizofrenia. E. Tahapan halusinasi Menurut Kusumawati dan Hartono (2010), tahapan halusinasi terdiri dari 4 fase yaitu: a. Fase I (Comforting) Comforting disebut juga fase menyenangkan, pada tahapan inimasuk dalam golongan nonpsikotik. Karakteristik dari fase iniklien mengalami stress, cemas, perasaan perpisahan, perasaan rasa bersalah, kesepian yang memuncak, dan tidak dapat di selesaikan. pada fase ini klien berperilaku tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakan bibir tanpa suara, pergerakan mata cepat, respon verbal yang lambat jika sedang asik dengan hausinasinya dan suka menyendiri. b. Fase II (Conndeming) Pengalaman sensori menjijihkan dan menakutkan termasuk dalam psikotik ringan. karakteristik klien pada fase ini menjadi pengalaman sensori menjijihkan dan menakutkan, kecemasan meningkat, melamun dan berfikir sendiri menjadi dominan, mulai merasakan ada bisikan yang tidak jelas. Klien tidak ingin orang lain tau dan klien ingin mengontrolnya. Perilaku klien pada fase ini biasanya meningkatkan tanda tanda system syaraf otonom seperti peningkatan denyut jantung dan tekanan darah, klien asyik dengan halusinasinya dan tidak bisa membedakan dengan realita. 10

c. Fase III (Controling) Controlling disebut juga ansietas berat, yaitu pengalaman sensori menjadi berkuasa. Karakteristik klien meliputi bisikan, suara, bayangan, isi halusinasi semakin menonjol, menguasai dan mengontrol klien. Tanda-tanda fisik berupa berkeringat, tremor, dan tidak mampu memenuhi perintah. d. Fase IV (Conquering) Conquering disebut juga fase panik yaitu klien lebur dengan halusinasinya termasuk dalam psikorik berat. Karakteristik yang muncul pada klien meliputi halusinasi berubah menjadi mengancam, memerintah dan memarahi klien. Klien menjadi takut, tidak berdaya, hilang control dan tidak dapat berhubungan secara nyata dengan orang lain dan lingkungan. F. Psikopatologi Proses terjadinya halusinasi diawali dari atau dengan orang yang menderita halusinasi akan menganggap sumber dari hasilnya berasal dari lingkungan atau stimulus eksternal (Yosep, 2011). Pada fase awal masalah itu menimbulkan peningkatan kecemasan yang terus dan sistem pendukung yang kurang akan menghambat atau membuat persepsi untuk membedakan antara apa yang dipikirkan dengan perasaan sendiri menurun. Meningkatnya pada fase Comforting, klien mengalami emosi yang berlanjut seperti cemas, kesepian, perasaan berdosa dan sensorinya dapat dikontrol bila kecemasan dapat diatur. Pada fase ini klien cenderung merasa nyaman dengan halusinasinya. Pada fase conderming klien mulai menarik diri. Pada fase controlling klien dapat merasakan kesepian bila halusinasinya berhenti. Pada fase conquering klien lama kelamaan sensorinya terganggu, klien merasa terancam dengan halusinasinya terutama bila tidak menuruti perintahnya G. Rentang Respon

Adaptif

a. Pikiran logis b. Persepsi akurat c. Emosi konsistensi dengan pengalaman d. Perilaku cocok e. Hubungan social humoris

Maladaptif

a. Proses pikir terganggu b. Ilusi c. Emosi berlebuhan d. Perilaku yang tidak biasa e. Menarik diri

11

a. Waham, halusinasi b. Kerusakan proses emosi c. Perilaku tidak terorganisasi d. Isolasi sosial

1.Respon adaptif berdasarkan rentang respon halusinasi menurut (Yusuf, Rizki & Hanik, 2015) Meliputi : 1. Pikiran logis berupa pendapat atau pertimbangan yang dapat di terima akal. 2. Persepsi akurat berupa pandangan dari seseorang tentang sesuatau peristiwa secara cermat dantepatsesuai perhitungan. 3. Emosi konsisten dengan pengalaman berupa ke mantepan perasaan jiwa yang timbul sesuai dengan peristiwa yang pernah di alami. 4. Perilaku sesuai dengan kegiatan individu atau sesuatu yang berkaitan dengan individu tersebut di wujudkan dalam bentuk gerak atau ucapan yang tidak bertentangan denagn moral 5. Hubungan sosial dapat di ketahui melalui hubungan seseorang dengan orang lain dalam pergaulan di tengah masyarakat. 2. Respon maladaptif Respon maladaptif berdasarkan rentang respon halusinasi menurut (Yusuf, Rizki & Hanik, 2015) meliputi 1. Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh di pertahankan walaupun tidak di yakini olehorang lain dan bertentangan dengan kenyataan sosial. 2. Halusinasi merupakan gangguan yang timbul berupa persepsi yang salah terhadap rangsangan. 3. Tidak mampu mengontrol emosi berupa ketidak mampuan atau menurunya kemampuan untuk mengalami kesenangan, kebahagiaan, keakraban, dan kedekatan. 4. Ketiak teraturan perilaku berupa ketidak selarasan antara perilaku dan gerakan yang di timbulkan. 5. Isolasi sosial adalah kondisi kesendirian yang di alami oleh individu karna orang lain menyatakan sikap yang negativ dan menganca H. penatalaksaan medis Terapi farmakologi untuk pasien jiwa menurut Kusumawati & Hartono (2010) adalah: a. Anti psikotik Jenis : Clorpromazin (CPZ), Haloperidol (HLP) Mekanisme kerja : Menahan kerja reseptor dopamin dalam otak sebagai penenang, penurunan aktifitas motoric, mengurangi insomnia, sangat efektif untuk mengatasi: delusi,halusinasi, ilusi, dan Gangguan proses berfikir. Efek samping : 1) Gejala ekstrapiramidal seperti berjalan menyeret kaki, postur condong kedepan, banyak keluar air liur, wajah seperti topeng, sakit kepala dan kejang. 2) Gastrointestinal seperti mulut kering, anoreksia, mual, muntah, berat badan bertambah. 3) sering berkemih, retensi urine, hipertensi, anemia, dan dermatitis. b. Anti Ansietas

12

Jenis : Atarax,Diazepam(chlordiazepoxide) Mekanisme kerja : Meradakan ansietas atau ketegangan yang berhubungan dengan situasi tertentu. Efek samping : 1) Pelambatan mental, mengantuk, vertigo, bingung, tremor,letih,depresi, sakitkepala,ansietas, insomnia, bicara tidak jelas. 2) Anoreksia, mual, muntah, diare, kontipasi, kemerahan, dan gatalgatal. c. Anti Depresan Jenis : Elavil,asendin,anafranil, norpamin, ainequan, tofranil, ludiomil, pamelor, vivacetil, surmontil.Mekanisme kerja : Mengurangi gejala depresi, penenang. Efek samping : 1) Tremor,gerakantersentak-sentak, ataksia, kejang, pusing, ansietas, lemas, dan insomnia. 2) pandangan kabur, mulut kering, nyeri epigastrik, kram abdomen, diare, hepatitis, icterus 3) retensi urine, perubahan libido, disfungsi erelsi. d. Anti Manik Jenis : Lithoid, klonopin, lamictalMekanisme kerja : Menghambat pelepasan scrotonin dan Efek samping : sakit kepala, tremor, gelisah, kehilangan memori, suara tidak jelas, ototlemas, hilang koordinasi. e. Anti Parkinson Jenis : Levodova, trihexpenidyl (THP) Mekanisme kerja : Meningkatkan reseptor dopamine untuk mengatasi gejala parkinsonisme akibat penggunaan obat antipsikotik, menurunkan ansietas, irritabilitas.

ii.

13

iii.

PROSES KEPERAWATAN Proses keperawatan merupakan suatu metode bagi perawat untuk memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Beberapa pengertian proses keperawatan adalah sebagai berikut:  Suatu metode pemberian asuhan keperawatan yang sistematis dan rasional (Kozier,1991)  Metode pemberian asuhan keperawatan yang terorganisir dan sistematis, berfokus pada respon yang unik dari individu atau kelompok individu terhadap masalah kesehatan yang actual dan potensial (Rosalinda ,1986)  Suatu aktifitas yang dinamik dan berkelanjutan yang meliputi interaksi perawat klien dan proses pemecahan masalah (Schultz dan Videbeck ,1998)

A. Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis,psikologis,social,spiritual. Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa dapat pula berupa factor predisposisi ,factor

presipitasi,penilaian terhadap stressor

sumber koping

dan

kemampuan koping yang dimiliki klien (Stuart dan Sundeen ,1995). Cara pengkajian lain berfokus pada 5 dimensi yaitu : fisik ,emosional ,intelektual, social dan spiritual.

Menurut Barry (1998) menyebutkan beberapa tipe pertanyaan yang perlu dikaji dalam pengkajian yaitu:  Ceritakan apa yang terjadi sehingga menyebabkan kamu merasakan hal ini. Pertanyaan ini untuk memberi pemahaman pada perawat tentang persepsi klien terhadap masalahnya.  Adakah sebab spesifik yang menyababkan sesuatu menjadi krisis?  Dengan siapa kamu tinggal? Informasi ini menggambarkan system dukungan terdekat klien dan terlihatlah respon emosi pada saat pertnyaan ini dijawab, yang akan memberikan informasi tentang kualitas situasi kehidupan klien. Jika jawaban cepat diberikan dan kontak mata dihindari, hal ini menandakan perlunya eksplorasi lebih lanjut diarea ini. 14

 Apa pendapatmu tentang situasi dimana kamu tinggal dengan mereka?  Seperti apa kerja yang kamu lakukan? Jawaban pertanyaan ini akan memberikan tipe informasi yang meliputi kapasitas seseorang dalam memenuhi peran fungsinya dalam pekerjaan ,status psikososial dan tingkat pendidikan  Apakah kamu masih berkerja sampai kamu masuk rumah sakit ini? Jika jawabanya tidak, kemudian tentukan bagaimana kerja klien baru ini dan apa kejadian yang mempunyi peran terhadap kondisi yang menyebabkan klien berhenti bekerja.  Apakah anda dan kelurga (atau siapa saja klien tinggal) berada dalam situasi stres yang tidak biasa selama tahun lalu? Gambaran tipe dari stres tang ditanyakan. Misalnya apakah anda orang yang berarti dalam keluarga yang meninggal? Atau sakit parah? Adakah yang bercerai? Dapat digunakan skala tingkat stres dari Holmes dan Rahe.  Kapan kamu merasa stres dan apa yang biasa kamu lakukan untuk membantu dirimu sendiri? Pertanyaan ini menunjukan tingkat kemampuan koping klien ,kapasitas pemecahan masalah dan orientasi realita saat ini.  B. PENENTUAN DIAGNOSA

a. Diagnosa Keperawatan

Menurut Gordon ,diagnose keperawatan adalah diagnosis yang dibuat oleh perawat professional yang menggambarkan tanda dan gejalah yang menunjukan masalah kesehatan yang dirasakan klien dimana perawat yang berdasarkan pendidikan dan pengalaman mampu menolongnya (Ali , Z., 2002).

Schultz dan Videbeck (1998) menyatakan bahwa diagnose keperawatan berada dari diagnosa spikiatrik medis dimana diagnosa kepawatan adalah respon klien terhadap masalah medis atau bagaimana masalah mempengaruhi fungsi klien sehari-hari yang merupakan perhatian utama diagnosa keperawatan.

Menurut Stuart dan Sundeen (1995) menyebutkan adanya beberapa hal yang diperlukan dalam menentukan diagnosa keperawatan : 15

1. Perawat perlu mempunyai kondisi  Pembuatan keputusan yang logis  Pengetahuan mengenai parameter yang normal  Alasan induktif dan deduktif  Sensitivitas sosio-kultural 2. Perilaku perawat yang perlu dimiliki  Mengidentifikasi pola harian  Membandingkan data dengan norma  Menganalisa dan mensisntesis data  Mengidentifikasi masalah /kekuatan  Memfalidasi masalah dengan pasien  Memformulasikan diagnosa keperawatan  Menyusun prioritas masalah.

b. Diagnosa keperawatan menurut NANDA

The Nort American Nursing Diagnosis Association (NANDA) merupakan klasifikasi pada tahun 1973 dan diakui sebagai klasifikasi keperawatan pertama. Diagnosa keperawatan merupakan dasar untuk menentukan inervensi keperawatan guna mencapai hasil yang diharapkan dan dapat dipertanggung-jawabkan oleh perawat (NANDA,2001). 1. Definisi Menurut NANDA definisi diagnosa keperawatan adalah penilaian klinik mengenai respon individu ,keluarga dan komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang actual dan potensial (hasil konferensi NANDA ke-9 tahun 1990). 2. Keuntungan Penggunaan Label Diagnosa Menurut Doengoes (1998) keuntungan penggunaan label diagnosa adalah :  Memberikan bahasa yang umum bagi perawat ,memingkatkan komunikasi yang lebih baik diantara perawat ,antara shift dan unit ,penyediaan

perawatan

kesehatan

yang

lain

dan

lingkungan

perawatan yang berbeda-beda.  Meningkatkan identifikasi tujuan yang tepat ,membantu dan memilih intervensi keperawatan yang benar untuk mengatasi masalah atau 16

kebutuhan yang telah diidentifikasi dan memberikan pedoman untuk evaluasi.  Memberi informasi yang tajam ,mengurutkan sejumlah pekerjaan yang memerlukan asuhan keperawatan dan dapat pekerjaan yang memerlukan asuhan keperawatan dan dapat berfungsi sebagai dasar untuk system klasifikasi pasien ,menentukan kebutuhan staf dan sebagai dokumntasi untuk memberikan justifikasi pembayaran.  Dapat menciptakan standar untuk praktik keperawatan memberikan pondasi

dalam

hal

program

jaminan

kualitas

,sebagai

alat

mengevaluasi praktik keperawatan ,dan suatu mekanisme untuk menghitung biaya asuhan keperawatan yang diberikan.  Memberikan

dasar

peningkatan

kualitas

bagi

para

klinisi

,administrator ,pendidik dan para peniliti untuk dapat mencatat ,memvalidasi atau mengubah proses pemberian perawatan yang kemudian akan memajukan profesi keperawatan.

3. Tipe Diagnosa Keperawatan Ada tipe-tipe diagnosa keperawatan menurut NANDA yaitu :  Diagnosa keperawatan Actual ,yaitu respon manusia saat ini terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang didukung oleh sekelompok batasan karakteritik

(tanda

dan gejala)

dan termasuk factor

yang

berhubungan (etiologi) yang mempunyai kontribusi terhadap perkembangan atau pemeliharaan kesehatan.  Diagnosa keperawatan Resiko ,yaitu menunjukan reson manusia yang dapat timbu pada seseorang atau kelompok yang rentan dan ditunjang dengan factor yang memberi kontribusi pada peningkatan keretanan.  Diagnosa keperawatan kesejahteraan ,yaitu menguraikan reson manusia terhadap tingkat kesehatan pada individu atau kelompok yang mempunyai potensi peningkatan derajat kesehatan lebih tinggi.

4. Komponen Pernyataan Diagnosa Keperawatn  Problem (masalah atau kebutuhan) adalah nama atau label diagnosa yang diidentifikasi dari daftar NANDA. Problem (P) adalah suatu pernyataan klien terhadap masalah kesehataannya baik itu actual maupun potensial. 17

Pernyataan masalah dapat diambil dari daftar diagnosa keperawatan NANDA ,misalnya : koping individu tidak efektif.  Etiology (penyebab) adalah penyebab atau alasan yang dicurigai dari respon yang telah diidentifikasi dari pengkajian. Etiology (E) ,merupakan bagian kedua dari format PES yang dapat digunakan sebagai pertimbangan dari suatu diagnosa keperawatan yang dirasa emergensi. Etologi juga dapat diungkapkan sebagai “berhubungan dengan” atau factor pendukung yang menyebabkan masalah utama timbul. Diagnosa keperawatan sering diikuti oleh beberapa etiologi ,yang meliputi psikologi ,biologis ,Hubungan ,lingkungan ,situasi ,perkembangan ,atau sosiokultural.  Signs and symptoms (tanda dan gejala) yaitu manifestasi yang diidentifikasi dalam pengkajian yang menyokong diagnosa keperawatan. Signs and sypmtoms (S) biasanya didefinisikan sebagai karakteristik klien yang dapat diobservasi ,pengukuran respon klien terhadap masalah kesehatan yang ada.

5. Pemberian Sifat Untuk Label Diagnosa  Akut : berat tetapi durasi singkat  Perubhan : suatu perubahan dari dasar  Kronik : bertahan dalam waktu yang lama ,berulang ,konstan  Menurun : sedikit ,kurang dalam ukuran dan derajat ,defektif ,tidak cukup ,tidak sempurna  Gangguan : terganggu ,terhenti ,dipengaruhi oleh  Kelebihan : ditandai dengan jumlah atau kuantitas yang lebi besar dari yang diperlukan ,yang diinginkan atau yang bermanfaat.  Meningkat : lebih besar dalam jumlah ,ukuran dan derajad  Kerusakan : membuat buruk ,melemah ,rusak ,menurun ,memburuk  Tidak Efektif : berhenti dan mulai lagi pada interval tertentu periodic ,siklik  Potensial terhadap peningkatan (untuk penggunaan diagnosa kesejahteraan) ;lebih besar ,meningkatkan kualitas ,atau lebih dari yang diinginkan. C. PERENCANAAN

Perencanaan tindakan keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang dapat mencapai tiap tujuan khusus. Perencanaa keperawatan meliputi perumusan tujuan 18

,tindakan ,dan penilaian rangkaian asuhan keperawatan pada klien berdasarkan analisis pengkajian agar masalah kesehatan dan keperawatan klien dapat diatasi (Ali ,Z.,2002). Perawat dapat memberikan alasan ilmiah yang terbaru mengapa tindakan itu yang diberikan. Alasan ilmiah dapat merupakan pengetahuan berdasarkan literatur ,hasil penelitian ,atau pengalaman praktik. Rencana tindakan disesuaikan dengan standar asuhan keperawatan jiwa Indonesia atau standar keperawatan amerika yang membagi karakteristik tindakan berupa tindakan konseling /psikoterapeutik ,pendidikan kesehatan ,perawatan mandiri dan aktivitas hidup sehari-hari ,terapi modalitas keperawatan ,perawatan berkelanjut (continuity care) ,tindakan kolaborasi (terapi somatic dan psikofarmaka). Pada dasarnya tindakan keperawatan terdiri dari tindakan obervasi dan pengawasan (monitoring) ,terapi keperawatan ,pendidikan kesehatan dan tindakan kolaborasi (kurniawati ,2004). Struart dan Sundeen (1995) menyebutkan beberapa kondisi dan tingkah laku perawat yang diperlukan pada saat membuat perencanaa :

a. Kondisi perawat mengaplikaskan teori dan respek pada pasien dan keluarga. b. Tingkah

laku

perawat

memperioritaskan

tujuan

,mengidentifikasi

aktifitas

keperawatan dan memvalidasikan rencana dengan klien.

Kunci pokok membuat perencanaan adalah (Stuart dan Sundeen ,1995) :  Perencanaan selalu individual untuk pasien  Perencanaan intervensi harus berdasarkan pengetahuan terbaru  Perencanaan dilakukan berkolaborasi dengan pasien ,keluarga dan tim kesehatan lain.  Dokumentasi dari rencana keperawatan penting dalam aktifitas keperawatan.

Pada saat ini sudah terdapat standar intervensi keperawatan dalam bentuk NIC (Nursing Intervention Classification). NIC Adalah standar intervensi yang komprehensif dan berdasarkan riset. NIC sangat berguna untuk dokumentasi ,komunikasi pada banyak seting ,integrasi pada system dan seting yang berbeda ,riset yang efektif ,pengukuran produktifitas dan evaluasi kompetensi ,pembiayaan dan rancangan kurikulum.

19

Berikut ini penulis mencoba memilih NIC yang mungkin berkaitan dengan seting diunit perawatan jiwa:

Kode

NIC

Definisi

4920

Mendengar aktif

Perhatian dan memahami verbal dan non verbal pasien.

7310

Admission care

Memfasilitasi pasien masuk kedalam fasilitas perawatan kesehatan.

4640

Membantu

5210

mengontrol Memfasilitasi ekspresi marah dalam perilaku yang

marah

adaptif dan bukan kekerasan.

Anticipatory guidance

Menyiapkan pasien untuk mengantisipasi krisis perkembangan dan atau krisis situasi.

5820

Penurunan cemas

Meminimalkan ketakutan ,cemas ,kebosanan ,atau rasa tidak nyaman sehubungan dengan sumber yang tidak teridentifikasi dari bahaya diantisipasi.

3. Implementasi Implementasi Adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendy ,1995). Jenis tindakan pada impelementasi ini

terdiri

dari

tindakan

mandiri

(independent)

,saling

ketergantungan/kolaborasi

(interdependent) ,dan tindakan rujukan/ketergantungan (dependent). Implementasi

tindakan

keperawatan

disesuaikan

dengan

rencana

tindakan

keperawatan. Pada situasi nyata sering implementasi jau berbeda dengan rencan. Hal ini terjadi karena perawat belum terbiasa menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Yang biasa dilaksanakan adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang dipikirkan dan dirasakan. Hal ini sangat membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal ,dan juga tidak memenuhi askep legal (Kurniawati ,2004). Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah direncanakan ,perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana tindakan masih dibutuhkan klien dan sesuai 20

dengan kondisinya saat ini (bere and now). Perawat juga menilai diri sendiri ,apakah mempunyai kemampuan interpersonal ,intelektual ,teknikal sesuai dengan tindakan yang akan dilaksanakan. Menurut Stuart dan Sundeen (1995) menyebutkan beberapa kondisi dan perilaku perawat yang diperlukan pada saat melakukan implementasi keperawatan sebagai berikut :  Kondisi perawat memiliki pengalaman klinik ,pengetahuan tentang riset ,responsive dan tindakan mempunyai dimensi perawatan  Perilaku

perawat

,mengimplementasikan

mempertimbangkan aktifitas

sumber

perawatan

yang

,memunculkan

tersedia alternative

,berkoordinasi dengan petugas kesehatan yang lain

4. Evaluasi Evaluasi Adalah proses yang berkelanjutan untuk menila efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus-menurus pada respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan (Kurniawati ,2004). Klien dan keluarga perlu dilibatkan dalam evaluasi agar dapat melihat perubahan dan berupaya

mempertahankan

dan

memeihara.

Pada

evaluasi

sangat

diperlukan

reinforcementuntuk menguatkan perubahan yang positif. Klien dan keluarga dimotivasi untuk melakukan self reinforcement. Menurut Stuart dan Sundeen (1995) menyebutkan beberapa kondisi dan perilaku perawat yang diperlukan pada saat melakukan evaluasi dalam proses keperawatan sebagai berikut :  Kondisi perawat ,supervisi ,analisa diri ,peer review ,partisipasi pasien dan keluarga.  Perilaku perawat ,membandingkan respon pasien dan hasil yang diharapkan ,mereview proses keperawatan ,memodifikasi proses keperawatan sesuai yang dibutuhkan ,berpartisipasi dalam peningkatan kualitas dari aktifitas yang dilakukan.

21

BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN Halusinasi banyak terjadi pada klien schizophrenia dengan masalah keperawatan harga diri rendah dan atau menarik diri. Halusinasi merupakan perubahan persepsi sensori terhadap rangsangan eksternal dan atau internal. Perencanaan keperawatan denga masalah utama halusinasi berfokus pada intervensi ,Membina Hubungan saling percaya ,Orientasi alam realita ,Tingkatkan aktifitas. B. SARAN Halusinasi merupakan perubahan persepsi sensori terhadap rangsangan eksternal dan atau internal sehingga menimbulkan resiko tinggi mencederai diri sendiri ,orang laindan lingkungan ,untuk itu perawat dan keluarga perlu mengenal tanda dan gejala halusinasi dan membawa klien kealam realita.

22

DAFTAR PUSTAKA

Nurjana intansari. 2015. Pedoman penanganan pada gangguan jiwa. Manajemen, proses keperawatan dan hubungan terapeutik perawat-klien. Yogyakarta : mocomedia Budi anna keliat. 2009. Model praktik keperawatan profesional jiwa. Jakarta , EGC.

23