Makalah Askeb Kegawatdaruratan Bnd Yun.docx

MAKALAH ASKEB KEGAWATDARURATAN MATERNAL DAN NEONATAL (HIPEREMESIS GRAVIDARUM)

DOSEN PEMBIMBING : YUNIARTI, SST.M.KES

DI SUSUN OLEH KELOMPOK 4 1. DWI DIANA OKTARI 2. FEBRI YULIANTI 3. ESI MOTHI

PRODI DIV KEBIDANAN TINGKAT 2

POLTEKKES KEMENKES BENGKULU 2019 i

KATA PENGANTAR Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang masih memberikan

kita kesehatan, sehingga saya dapat menyelesaikan tugas

pembuatan makalah ini dengan judul “HIPEREMESIS GRAVIDARUM”. Makalah ini dibuat untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah promosi kesehatan . Kami mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu kami dalam menyusun makalah ini. Kami juga berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca. Dengan segala kerendahan hati, kritik dan saran yang sangat kami harapkan dari para pembaca guna untuk meningkatkan dan memperbaiki pembuatan makalah pada tugas yang lain dan pada waktu mendatang.

Bengkulu, Februari 2019

Penulis

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................. ii DAFTAR ISI ................................................................................................ iii BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ................................................................................... 1 B. Rumusan Masalah .............................................................................. 1 C. Tujuan ................................................................................................ 2 BAB II PEMBAHASAN A. Pengeritian.......................................................................................... 3 B. Etiologi ............................................................................................... 3 C. Tanda Gejala ...................................................................................... 4 D. Patofisiologi ....................................................................................... 6 E. Diagnosa............................................................................................. 7 F. Komplikasi ......................................................................................... 7 G. Penatalaksanaan ................................................................................. 8 BAB III PENUTUP A. Kesimpulan ...................................................................................... 13 B. Saran ................................................................................................. 13 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 14

iii

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Mual dan muntah merupakan hal yang umum dalam kehamilan. Sekitar 50%-90% kehamilan disertai dengan mual dan muntah yang dikenal sebagai

emesis

gravidarum

(Niebyl,

2010).

Pada

masa

kehamilan

terbentuk human chorionic gonadotropine atau yang disingkat HCG. Puncak dari konsentrasi HCG adalah pada minggu ke 8-10 (Manuaba, 2007). Sebagian kecil wanita tidak dapat mengatasi mual dan muntah sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari dan menyebabkan kekurangan cairan dan terganggunya keseimbangan elektrolit. Cadangan karbohidrat akan berkurang oleh karena hiperemesis gravidarum. Hal ini menyebabkan pembakaran tubuh beralih pada cadangan lemak dan protein. Pembakaran lemak dan protein kurang sempurna seperti contohnya pembakaran lemak yang membentuk badan keton dalam darah. Keton dapat menambah beratnya gejala klinik hiperemesis gravidarum. Muntah membuat keluarnya sebagian cairan lambung serta elektrolit, natrium, kalium, dan kalsium. Penurunan kalium juga memperberat muntah. Cairan tubuh yang menurun mebuat darah menjadi kental dan memperlambat peredaran darah. Hal ini menyebabkan konsumsi O2 berkurang dan makanan ke jaringan berkurang. Kurangnya nutrisi ke jaringan akan menimbulkan kerusakan jaringan. Muntah yang berlebih juga dapat menyebabkan pecahnya pembuluh darah kapiler pada lambung dan esophagus sehingga muntah akan bercampur dengan darah. Muntah yang berkelanjutan tanpa mendapatkan pengobatan akan menimbulkan gangguan tumbuh kembang janin dalam rahim. Kejadian hiperemesis gravidarum harus mendapatkan perhatian dan penanganan yang serius karena akan membawa dampak kepada janin (Manuaba, 2012).

B. RUMUSAN MASALAH 1. Apa yang dimaksud dengan hiperemesis gravidarum ?

1

2. Bagaimana etiologi hiperemesis gravidarum ? 3. Bagaimana tanda gejala hiperemesis gravidarum ? 4. Apa komplikasi hiperemesis gravidarum ? 5. Bagaimana penanganan hiperemesis gravidarum ?

C. TUJUAN 1. Apa yang dimaksud dengan hiperemesis gravidarum ? 2. Bagaimana etiologi hiperemesis gravidarum ? 3. Bagaimana tanda gejala hiperemesis gravidarum ? 4. Apa komplikasi hiperemesis gravidarum ? 5. Bagaimana penanganan hiperemesis gravidarum ?

2

BAB II PEMBAHASAN HIPEREMESIS GRAVIDARUM A. PENGERTIAN Mual dan muntah ini terjadi pada 60-80% primigravida dan 40-60% pada multi gravida. Satu diantara seribu kehamilan, gejala-gejala ini menjadi lebih berat. Perasaan mual ini disebabkan oleh karena meningkatnya kadar hormon estrogen dan HCG dalam serum. Pengaruh fisiologik kenaikan hormon ini belum jelas, mungkin karena sistem saraf pusat atau pengosongan lambung yang berkurang.(Prawirahardjo, 2005) Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi. (Rustam Mochtar, 1998) Hiperemesis gravidarum juga dapat diartikan keluhan mual muntah yang dikategorikan berat jika ibu hamil selalu muntah setiap kali minum ataupun makan. Akibatnya, tubuh menjadi sangat lemas, muka pucat, dan frekuensi BAK menurun drastis, aktifitas sehari-hari menjadi terganggu dan keadaan umum menurun. Meski begitu, tidak sedikit ibu hamil yang masih mengalami mual muntah berlebih sampa trimester ketiga.(Cunningham, 2005). Sedangkan

menurut

Varney

(2010)

hiperemesis

gravidarum

merupakan mual dan muntah berlebihan selama kehamilan dengan intensitas lebih sering dan durasi lebih lama daripada mual dan muntah yang biasa dialami pada trimester pertama. Terkait dengan ketonemia, penurunan berat badan, dehidrasi dan abnormalitas kimia darah. Dapat terjadi pada trimester berapapun, biasanya dimulai pada trimester pertama dan menetap dengan derajat yang bervariasi sepanjang masa kehamilan.

B. ETIOLOGI Penyebab

Hiperemesis

gravidarum

belum

diketahui

secara

pasti. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini belum diketahui secara pasti. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik juga tidak

3

ditemukan kelainan biokimia, perubahan-perubahan anatomik yang terjadi pada otak, jantung, hati, dan susunan syaraf, disebabkan oleh kekurangan vitamin serta zat-zat lain akibat kelemahan tubuh karena tidak mau makan dan minum. (Asuhan Kebidanan Patologi Kebidanan, 2010) Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang telah ditemukan, adalah sebagai berikut: 1. Umumnya terjadi pada Primigravida, mola hidatidosa, diabetes dan kehamilan ganda akibat peningkatan kadar HCG. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan ganda memimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan, karena pada kedua keadaan tersebut hormon chorionik gonadotropin dibentuk berlebihan. (Wiknjosastro, 2005) 2. Faktor organik, yaitu karena masuknya vili khoriales dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabollik akibat kehamilan serta resitensi yang menurun dari pihak ibu terhadap perubahan-perubahan ini. 3. Adanya alergi yaitu merupakan salah satu respon dari jaringan ibu terhadap janin. 4. Faktor psikologis memegang peranan penting pada penyakit ini. Rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut terhadap tanggungan sebagai ibu dapat menyebabkan konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian kesukaran hidup. Kurangnya penerimaan terhadap kehamilan dinilai memicu perasaan mual dan muntah ini. Pada waktu hamil muda, kehamilan dinilai tidak diharapkan, apakah karena kegagalan kontrasepsi ataupun hubungan diluar nikah. Hal ini dapat memicu penolakan ibu terhadap kehamilannya. (Cunningham, 2005) 5. Faktor adaptasi dan hormonal. Pada wanita hamil yang kekurangan darah lebih sering mengalami hiperemesis graviarum, dapat dimasukkan dalam ruang lingkup faktor adaptasi adalah wanita hamil dengan anemia. Wanita primigravida dan overdistensi rahim pada hamil ganda dan hamil mola

4

hidatidosa,

jumlah

hormon

yang

dikeluarkan

terlalu

tinggi

dan

menyebabkan terjadinya hiperemesis gravidarum. (Manuaba, 1998) 6. Peningkatan hormon estrogen dan HCG. Pada kehamilan dinilai terjadi perubahan juga pada sistem endokrinologi, terutama untuk hormon estrogen dan HCG yang dinilai mengalami peningkatan. Pada kehamilan mola hidatidosa dan kehamilan ganda, memang terjadi pembentukan hormon yang berlebihan. (Cunningham, 2005)

C. TANDA DAN GEJALA Batas antara mual dalam kehamilan yang masih fisiologik dengan hiperemesis gravidarum tidak jelas, akan tetapi muntah yang menimbukan gangguan terhadap kehidupan sehari-hari dan dehidrasi memberikan petunjuk bahwa wanita hamil telah memerlukan perawatan yang intensif. Tanda dan gejala yang terjadi pada ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum adalah: muntah yang tidak dapat dikontrol dengan pengobatan morning sickness, muntah pernisiosa, nafsu makan buruk, penurunan berat badan, dehidrasi, ketidak seimbangan elektrolit, asidosis akibat kelaparan, alkalosis karena asam hidroklorida berkurang ketika muntah, dan hipokalemia (Varney,2010). Menurut Wiknjosastro (2005), hiperemesis gravidarum berdasarkan berat ringannya gejala dapat dibagi kedalam tiga tingkatan, yaitu : 1. Tingkatan I, Ringan Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita, ibu merasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat badan menurun, nyeri pada epigastrium. Nadi meningkat sekitar 100 per menit, tekanan darah sistolik menurun, turgor kulit berkurang, lidah mengering, dan mata cekung. 2. Tingkatan II, Sedang Penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit mulai jelek, lidah mengering dan tampak kotor, nadi kecil dan cepat, suhu badan naik (dehidrasi), mata mulai ikterik. Berat badan mulai turun dan mata cekung,

5

tensi turun, hemokonsentrasi, oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dari hawa pernafasan dan terjadi asetonuria. 3. Tingkatan III, Berat Keadaan umum lebih parah, kesadaran menurun dari somnolen sampai koma, muntah berhenti, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat dan tensi menurun. Terjadi komplikasi fatal pada susunan saraf yang dikenal sebagai ensepalopati

wernicke,

dengan

gejala nigtasmus, diplopia, dan

penurunan mental. Keadaan ini adalah akibat dari kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B komplek. Timbulnya ikterus menunjukkan adanya payah hati.

D. PATOFISIOLOGI Patofisiologi hiperemesis gravidarum dapat disebabkan karena peningkatan Hormone Chorionic Gonodhotropin (HCG) dapat menjadi faktor mual dan muntah. Peningkatan kadar hormon progesteron menyebabkan otot polos pada sistem gastrointestinal mengalami relaksasi sehingga motilitas menurun dan lambung menjadi kosong. Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi ibu hamil muda bila terjadi terus menerus dapat mengakibatkan

dehidrasi,

ketidakseimbangan

elektrolit,

serta

dapat

mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi (Winkjosastro, 2010). Hiperemesis garavidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada hamil muda, bila terjadi terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak seimbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik. Belum jelas mengapa gejala ini hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tetapi faktor psikologik merupakan faktor utama, disamping faktor hormonal. Yang jelas wanita yang sebelum kehamilan sudah menderita lambung spastik dengan gejala tak suka makan dan mual, akan mengalami emesis gravidarum yang lebih berat. (Wiknjosastro, 2005) Hiperemesis

gravidarum

ini

dapat

mengakibatkan

cadangan

karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi.. Kekurangan

6

cairan yang diminum dan kehilangan cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehingga cairan ekstraselurer dan plasma berkurang. Natrium dan Khlorida darah turun, demikian pula chlorida air kemih. Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan berkurang pula dan tertimbunlah zat metabolik yang toksik. Kekurangan Kalium sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, bertambahnya frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak,dapat merusak hati. Disamping dehidrasi dan terganggunya keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan lambung (Sindrom Mallory-Weiss), dengan akibat perdarahan gastrointestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan perdarahan dapat berhenti sendiri. Jarang sampai diperlukan tranfusi atau tindakan opertif. (Wiknjosastro, 2005)

E. DIAGNOSIS Menetapkan kejadian hiperemesis gravidarum tidak sukar, dengan menetukan kehamilan, muntah berlebihan sampai menimbulkan gangguan kehidupan sehari-hari dan dehidrasi. Muntah yang terus menerus tanpa pengobatan dapat menimbulkan gangguan tumbuh kembang janin dalam rahim dengan manifestasi klinisnya, oleh karena itu hiperemesis gravidarum berkelanjutan harus dicegah dan harus mendapat pengobatan yang adekuat. (Rukyah,2013). Menurut Nugroho (2012) Amenore yang disertai muntah hebat, atau segala yang dimakan dan diminum akan dimuntahkan, pekerjaan sehari-hari terganggu dan haus hebat. Fungsi fital nadi meningkat, TD menurun dan gangguan kesadaran.

F. KOMPLIKASI Komplikasi yang mungkin terjadi menurut Lockhart ( 2014) adalah sebagai berikut : 1. Penurunun berat badan yang cukup banyak.

7

2. Starvasi dengan ketosis dan ketonuria. 3. Dehidrasi dengan selanjutnya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (hipokalemia). 4. Gangguan keseimbangan asam basa. 5. Kerusakan retina, saraf, dan renal.

G. PENATALAKSANAAN Penataaksanaan pada ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum, yaitu: 1. Pencegahan Pencegahan terhadap Hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan, menganjurkan makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. Makanan dan minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan hangat.(Prawirahardjo, 2005) 2. Obat-obatan Komponen (susunanan obat) yang dapat diberikan adalah: Sedatif ringan, yaitu Phenobarbital (luminal) 30 mgr. Vitamin yang dianjurkan adalah vitamin B1 dan B2 yang berfungsi untuk mempertahankan kesehatan syaraf, jantung, otot, serta meningkatkan pertumbuhan dan perbaikan sel; dan vitamin B6 berfungsi menurunkan keluhan atau gangguan mual dan muntah bagi ibu hamil serta juga membantu dalam sintesa lemak untuk pembentukan sel darah merah. (Admin, 2007) Pemberian antihistaminika juga dianjurkan. Pada keadaan lebih berat diberikan antimimetik seperti disklomin hidrokhlorid, dan avomin. (Wiknjosastro, 2005) 3. Terapi psikologik

8

Perlu diyakinkan pada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan, hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan yang serta menghilangkan masalah dan konflik, yang kiranya dapat menjadi latar belakang penyakit ini. (Wiknjosastro, 2005) Bantuan yang positif dalam mengatasi permasalahan psikologi dan sosial dinilai cukup signifikan memberikan kemajuan keadaan umum. (Admin, 2008) 4. Diet Ciri khas diet hiperemesis gravidarum adalah penekanan karbohidrat kompleks terutama pada pagi hari, serta menghindari makanan yang berlemak dan goreng-gorengan untuk menekan rasa mual dan muntah, sebaiknya diberi jarak dalam pemberian makan dan minum. Diet ini bertujuan untuk mengganti persediaan glikogen tubuh dan mengontrol asidosis secara berangsur memberikan makanan berenergi dan zat gizi yang cukup. (Dinar, 2008) Diet hiperemesis gravidarum memiliki beberapa syarat, diantaranya adalah karbohidrat tinggi, yaitu 75-80% dari kebutuhan energi total; lemak rendah, yaitu < 10% dari kebutuhan energi total; protein sedang, yaitu 1015% dari kebutuhan energi total; makanan yang diberikan dalam bentuk kering; pemberian cairan disesuaikan dengan keadaan pasien, yaitu 7-10 gelas per hari; makanan mudah dicerna; tidak merangsang saluran pencernaan dan diberikan sering dalam porsi kecil; bila makan pagi sulit diterima, pemberian makanan dioptimalakn pada makan malam dan selingan mlam; makanan scara berangsur ditingkatkan dalam porsi dan nilai gizi sesuai dengan keadaan dan kebutuhan gizi pasien. (Dinar, 2008) Ada tiga macam diet pada hiperemesis gravidarum, yaitu: a.

Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III. Makanan hanya berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan bersama makanan tetapi 1-2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang dalam semua zat-zat gizi, kecuali vitamin C, karena itu hanya diberikan selama beberapa hari.

9

b.

Diet hiperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang. Secara berangsur mulai diberikan makanan yang bernilai gizi tinggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan. Makanan ini rendah dalam semua zat-zal gizi kecuali vitamin A dan D.

c.

Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan. Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi kecuali kalsium. Makanan yang dianjurkan untuk hiperemesis I, II, dan III adalah roti

panggang, biskuit crakers, buah segar, dan sari buah, minuman botol ringan, sirup, kaldu tak berlemak, teh dan kopi encer. Sedangkan makanan yang tidak dianjurkan adalah makanan yang umumnya merangsang saluran pencernaan dan berbumbu tajam. Bahan makanan yang mengandung alkohol, kopi dan yang mengandung zat tambahan (pengawet, pewarna, dan penyedap rasa) juga tidak dianjurkan. (Dinar, 2008) Tabel. Komposisi Gizi yang Dianjurkan pada Ibu Hamil dengan Hiperemesis Gravidarum

Nilai Gizi

Diet Hiperemesis Diet Hiperemesis Diet Hiperemesis Gravidarum I

Gravidarum II

Gravidarum III

Energi (kkal)

1100

1700

2300

Protein (g)

15

57

73

Lemak (g)

2

33

59

Karbohidrat (g)

259

293

368

Kalsium (mg)

100

300

400

Besi (mg)

9.5

17.9

24.3

Vitamin A (RE)

542

2202

2270

Tiamin (mg)

0.5

0.8

1

Vitamin C (mg)

283

199

199

Natrium (mg)

-

267

362

10

5. Cairan Parenteral Berikan cairan parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan glukosa 5 %, dalam cairan gram fisiologis sebanya 2-3 liter sehari. Bila perlu dapat ditambah dengan kalium dan vitamin khususnya vitamin B kompleks dn vitamin C dan bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino esensial secara intravena. Buat dalam daftar kontrol cairan yang masuk dan dikeluarkan. Urine perlu diperiksa terhadap protein, aseton, khlorida, dan bilirubin. Suhu dan nadi diperiksa setiap 4 jam dan tekanan darah 3x sehari. Dilakukan pemeriksaan hematokrit pada permulaan dan seterusnya menurut keperluan. Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik dapat dicoba untuk diberikan minuman, dan lambat laun minuman dapat ditambah dengan makanan yang tidak cair. Dengan penanganan tersebut, pada umumnya gejala akan berkurang dan keadaan akan bertmbah baik. Tatalaksana Umum Menurut Manuaba (2010) penatalaksanaan yang dilakukan pada ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum adalah: 1. Memberikan penjelasan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses yang fisiologis. 2. Memberikan keyakinan

bahwa mual dan

kadang-kadang muntah

merupakan gejala fisiologis pada kehamilan muda dan akan hilang setelah kehamilan 4 bulan. 3. Menganjurkan mengubah makan sehari-hari dengan makanan dalam jumlah kecil tetapi sering. 4. Menganjurkan pada waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, terlebih dahulu makan roti kering atau biscuit dengan teh hangat. 5. Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaikya dihindarkan. 6. Makanan sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin. 7. Defekasi yang teratur. 8. Menghindari kekurangan karbohidrat merupakan faktor yang penting, dianjurkan makanan yang banyak mengandung gula.

11

9. Obat-obatan Sedative yang sering digunakan adalah phenobarbital. Vitamin yang dianjurkan vitamin B1 dan B6. Anti histaminika juga dianjurkan juga seperti dramamin, avomin. Pada keadaan lebih berat diberikan antiemetic seperti

disiklomin

hidrokhonae

atau

khlorpromasin.

Penanganan

hiperemesis gravidarum yang berat perlu dikelola dirumah sakit.

12

BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena pada umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi. Hiperemesis gravidarum terdiri dari beberapa tingkat, antara lain : 1. Tingkat 1 ringan 2. Tingkat 2 sedang 3. Tingkat 3 berat

B. SARAN Dengan dibuatnya makalah ini semoga menjadi bermanfaat bagi semua orang dan menambah pengetahuan dan wawasan terutama mahasiswi kebidanan Poltekkes Kemenkes Bengkulu.

13

DAFTAR PUSTAKA Prawiroharjo, Sarwono.2001. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo http://shintanella.blogspot.com/2016/05/normal-0-false-false-false-in-x-nonex.html

14