Lupus Eritematosus Sistemik Ptm Juli 2016.ppt

Lupus Eritematosus Sistemik: Diagnosis, Tatalaksana, Komplikasi, dan Sistem Rujukan dr. RM Suryo AKW, SpPD

Perhimpunan Reumatologi Indonesia

Pendahuluan • • • • • •

Penyakit autoimun  inflamasi kronik Keterlibatan multisistem/organ Disertai produksi berbagai autoantibodi Perjalanan penyakit dinamis: remisi dan eksaserbasi Etiologi belum jelas  multifaktor Manifestasi klinis beragam saat diagnosis dan sepanjang perjalanan penyakit  diagnosis sulit dan dapat terlambat  perlu kewaspadaan tenaga medis  Penyakit seribu wajah / great immitator

Epidemiologi LES • Insiden tahunan di AS: 5,1 per 100.000 penduduk/tahun • Prevalensi LES di AS 52 kasus per 100.000 penduduk • Rasio perempuan : laki-laki = 9-14 : 1 • RSCM: Usia 16-64 tahun, rerata usia 27 tahun • Data SIRS 2012 (data morbiditas pasien rawat jalan di RS di Indonesia): 932 kasus baru, 3868 kunjungan • Poliklinik Reumatologi RSCM 2009-2012: 2618 kunjungan (+ 15,4% dari seluruh kunjungan)

Etiologi dan Patogenesis • Penyakit LES tidak mempunyai 1 penyebab pasti • Etiologi multifaktor: genetik, lingkungan, hormonal • Patogenesis rumit dan multitahap • Etiologi multifaktor  disregulasi sistem imun  hilangnya kemampuan mengenali antigen sendiri (self-antigen)  terbentuk autoantibodi  kompleks imun  inflamasi  gangguan organ

Etiologi dan Patogenesis • Interaksi genetik + lingkungan + hormonal  LES • Faktor genetik – Banyak gen berperan – Terdapat peningkatan risiko LES sebesar 7% pada keluarga pasien dengan LES – Risiko kembar identik menderita LES 30%

• Faktor lingkungan – Cahaya matahari, rokok, infeksi, stress, obat  dapat mencetuskan LES atau menimbulkan kekambuhan

• Faktor hormonal – Bukti pengaruh hormonal: LES terutama menyerang wanita usia produktif, cenderung aktif saat hamil

Spektrum Klinis Penyakit Lupus • Penyakit terkait Lupus dapat dalam bentuk – Lupus Eritematosus Sistemik  keterlibatan berbagai organ – Lupus kutaneus  hanya ada manifestasi kulit – Lupus imbas obat  sindroma mirip Lupus pasca pemberian obat tertentu – Sindroma overlap, undifferentiated connnetive tissue disease, mixed connetive tissue disease  lebih dari 1 penyakit jaringan ikat autoimun

Manifestasi Klinis • Manifestasi klinis pertama bervariasi • Perlu kewaspadaan tenaga kesehatan • Keluhan yang sering ditemukan dari pasien LES antara lain: – – – – – – – – – – –

Sering merasa cepat lelah, kelemahan berkepanjangan Penurunan berat badan Demam yang berkepanjangan Sensitif terhadap matahari (kulit merah bila terpapar sinar matahari) Sakit kepala, kelemahan, atau kejang Sakit didada bila menghirup nafas dalam Riwayat keguguran Kerontokan rambut Luka/ulkus pada mulut Ruam pada wajah Sesak nafas

Manifestasi Awal Lupus

Manifestasi dominan: • Artritis/artralgia: 46-59% • Discoid rash: 11-13% • Malar rash: 6-20% • Demam dan fatigue: 8-17%

Lupus di Asia

Manifestasi Lupus di Indonesia Manifestasi

Juariah 2008

Lusiani 2010

Badrudin 2011

Merlyn 2012

Ruam malar

50%

49,2%

Ruam diskoid

18,8%

Fotosensitif

48,2%

Gangguan mukokutan: 42,5%

Gangguan mukokutan: 36,6%

Ulkus oral

38,8%

Artritis/artralgia

85,5%

62,5%

46%

-

Serositis

10,4%

15%

-

-

Renal

53%

22,5%

14,3%

41,1%

Neuropsikiatri

15,2%

0%

11,1%

-

Anemia

31,5%

25%

-

Leukopenia

27,2%

2,5%

Trombositopenia 27,2%

2,5%

Gangguan hematologi: 39,7%

ANA (+)

-

78,7%

-

-

Manifestasi SLE Mukokutan • Lesi klasik khas  ruam malar – berlangsung sementara – tidak mengenai sulkus nasolabial – biasanya terjadi pasca paparan matahari

• Diskoid Lupus: – Biasanya ditemukan di wajah, kulit kepala, telinga, leher – Biasa sejajar permukaan kulit atau meninggi, batas tegas – Menyembuh dengan membentuk scar (jaringan parut)

Manifestasi SLE Mukokutan • Fotosensitivitas – Peningkatan respons terhadap paparan sinar matahari  kemerahan dan rasa gatal di kulit yang terpapar matahari

• Alopecia – Rambut kering, kasar, dan rapuh – Rambut mudah patah terutama pada kulit kepala sisi – Dapat sampai timbul kebotakan

• Ulkus mulut / sariawan – Umumnya tidak nyeri – Dapat terjadi di seluruh rongga mulut – Bersifat sementara

Manifestasi SLE • Artritis atau Artralgia – Keluhan nyeri sendi inflamasi: nyeri dan kaku terutama saat berisitirahat – Nyeri tekan, bengkak pada sendi – Dapat mengenai seluruh sendi

• Renal – Manifestasi yang sering dan mempengaruhi morbiditas dan mortalitas – Pemeriksaan fisik: edema tungkai, edema anasarka

Manifestasi SLE • Neuropsikiatri SLE (NPSLE) – Manifestasi neurologis: Penurunan kesadaran, gangguan kognitif, sakit kepala, kejang – Tidak ada satu pemeriksaan yang khas untuk NPSLE – Sebab lain harus disingkirkan

• Manifestasi Hematologi – Mudah lelah, lemas, perdarahan spontan – Pemeriksaan fisik: Konjungtuva pucat (anemia), lebam-lebam (akibat trombositopenia)

Pemeriksaan Penunjang • Puskesmas: – Hemoglobin, lekosit, trombosit, hitung jenis lekosit, laju endap darah (LED) – Urin rutin dan mikroskopik – Foto polos thorax

• Rumah sakit: – Hemoglobin, lekosit, trombosit, hitung jenis sel, laju endap darah (LED) – Urin rutin dan mikroskopik, protein kuantitatif 24 jam, rasio albumin/kreatinin – Kimia darah (ureum, kreatinin, fungsi hati, profil lipid) – Pemeriksaan Serologi pada penyakit LES: ANA, anti-dsDNA, komplemen (C3,C4), tes autoantibodi lain (profil ANA). – EKG

Pemeriksaan Penunjang • Jika ada kecurigaan adanya sindroma antibody antifosfolipid (keguguran berulang, thrombosis arteri atau vena) – Pemeriksaan hemostasis: PT dan aPTT – Antibodi antifosfolipid: ACA (anti cardiolipin antibody) yaitu: Ig A, Ig M, Ig G; Anti Beta 2 glikoprotein (IgA, Ig M, Ig G); Lupus antikoagulan

• Jika terdapat keterlibatan ginjal dilakukan Biopsi Ginjal • Pemeriksaan tambahan lainnya tergantung dari manifestasi LES

Deteksi Dini Kewaspadaan terhadap lupus: • Perempuan muda yang mengalami gangguan dua organ atau lebih. – Gejala konstitusional: kelelahan, demam (tanpa bukti infeksi) dan penurunan berat badan – Muskuloskeletal: artritis, artralgia, miositis. – Kulit: ruam kupu-kupu (butterlly atau malar rash), fotosensitivitas, lesi membrana mukosa, alopesia (kebotakan), fenomena Raynaud, purpura, urtikaria, vaskulitis. – Ginjal: hematuria, proteinuria, silinderuria, sindroma nefrotik – Gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen – Paru-paru: pleurisy, hipertensi pulmonal, lesi pada parenkim paru. – Jantung: perikarditis, endokarditis, miokarditis – Retikulo-endotel: organomegali (limfadenopati, splenomegali, hepatomegali) – Hematologi: anemia, leukopenia, dan trombositopenia – Neuropsikiatri: psikosis, kejang, sindroma otak organik, mielitis transversus, gangguan kognitif neuropati kranial dan perifer

Deteksi dini SLE perlu dipikirkan pada kasus: • Nyeri sendi/radang sendi • Glomerulonefritis, sindroma nefrotik atau gagal ginjal • Anemia hemolitik • Gangguan neurologis • Keguguran berulang • Gangguan multiorgan • Demam lama  Pada wanita usia reproduktif

Diagnosis • Kriteria diagnostik (ACR 1997):

Diagnosis • Kriteria SLICC 2012:

Tatalaksana LES • Tujuan: – Meningkatkan kesintasan (survival) dan kualitas hidup pasien LES melalui pengenalan dini dan pengobatan yang paripurna. – Mendapatkan masa remisi yang panjang, – menurunkan aktivitas penyakit seringan mungkin, – mengurangi rasa nyeri dan memelihara fungsi organ agar aktivitas hidup keseharian tetap baik guna mencapai kualitas hidup yang optimal

• Kompetensi dokter umum (SKDI) SLE: 3A  Mendiagnosis, tatalaksana awal, menentukan rujukan yang tepat dan menerima rujukan balik

Pilar Tatalaksana LES • Edukasi dan konseling – Kepada masyarakat – Kepada pasien/keluarga

• Tatalaksana farmakologis – – – – –

Steroid Anti malaria Imunosupresan / Sitotoksik OAINS Terapi lain

• Rehabilitasi

Edukasi • Kepada masyarakat umum – Kewaspadaan mengenai gejala dan tanda lupus • Diagnosis seringkali sulit, gejala tidak khas • Diagnosis harus dilakukan oleh tenaga kesehatan yg terlatih

– Interaksi dengan odapus • Sebagian besar Odapus dapat hidup dengan normal • Lupus bukan penyakit menular • Lupus tetap merupakan penyakit kronis modifikasi pada aktivitas sehari-hari termasuk dalam pekerjaannya. • Lupus sewaktu-waktu dapat kambuh

Edukasi • Kepada pasien dan keluarga – Awareness mengenai aktivitas penyakit (kekambuhan) • Penyakit Lupus dapat diwarnai periode remisi dan kekambuhan (flare)  Segera berobat apabila ada keluhan-keluhan yang baru timbul • Menghindari hal-hal yang dapat memicu kekambuhan

– Hal-hal penting yang harus diketahui tentang Lupus • Odapus dianjurkan untuk tetap beraktivitas  sesuai kemampuan • Odapus lebih rentan terhadap infeksi  apabila mengalami gejala infeksi seperti demam, batuk, diare atau nyeri berkemih  berobat. • Kehamilan pada Odapus perlu direncanakan  dianjurkan telah mengalami remisi sebelum hamil • Lupus adalah penyakit kronis yang perlu pengobatan teratur dan jangka panjang  terus rajin berobat untuk mencegak komplikasi Lupus.

Tatalaksana Farmakologis • Secara umum pengobatan medikamentosa pada pasien Lupus meliputi: – – – – –

Steroid Anti malaria: klorokuin dan hidroksiklorokuin Imunosupresan / Sitotoksik Obat Anti Inflamasi Non Steroid Terapi lain

• Pasien LES yang dapat ditangani di Fasilitias Kesehatan tingkat pertama adalah Pasien Lupus ringan dan remisi • Lupus Ringan: Lupus yang hanya mengalami keterlibatan sendi atau mukokutan saja  steroid dosis rendah atau OAINS dan atau anti malaria

Tatalaksana Farmakologis • Obat yang dapat diberikan: – Kortikosteroid dosis rendah: Prednison dosis rendah (maksimal 7,5 mg/hari) atau yang setara  dosis diturunkan bertahap – Klorokuin 250 mg atau Hidroksikloroquin 200 mg  konsultasi dengan dokter spesialis mata (awal dan setiap 3-6 bulan) – Kalsium karbonat 500-1000mg/hari untuk mencegah osteoporosis pada pengguna steroid.

Program Rehabilitas SLE • Tujuan: meningkatkan kualitas hidup • Rehabilitasi fisik • Rehabilitasi psikisosial

Pemantauan • Setelah mendapatkan pengobatan odapus perlu kontrol teratur sesuai arahan dokter. • Pemeriksaan pemantauan dilakukan setelah kondisi penyakitnya terkendali (remisi): – Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap saat kunjungan – Pemeriksaan laboratorium: • Urine rutin tiap 3 bulan • Hematologi rutin tiap 3 bulan

– Setiap 3 bulan pasien dirujuk ke spesialis untuk evaluasi

Tugas Dokter di FKTP • Waspada terhadap kemungkinan penyakit LES diantara pasien yang dirawat dan melakukan rujukan diagnosis • Melakukan tatalaksana serta pemantauan penyakit LES ringan dan kondisinya stabil (pasien LES tanpa keterlibatan organ vital dan atau tanpa komorbiditas) • Mengetahui saat tepat untuk melakukan rujukan ke Rumah Sakit (spesialis penyakit dalam) pada kasus LES. • Melakukan kerjasama dalam pengobatan dan pemantauan aktivitas penyakit pasien LES derajat berat • Waspada terhadap aktivitas penyakit yang meningkat dan timbulnya efek samping dari pengobatan.

Manajemen Rujukan • Tujuan merujuk: – memastikan diagnosis – pengelolaan pada kasus yang tidak responsif terhadap pengobatan yang diberikan – adanya kekambuhan pada pasien yang telah tenang (remisi) – kasus SLE sedang berat dan keterlibatan organ vital

Kriteria Rujukan • Yang harus dirujuk ke dokter spesialis: – Semua suspek LES (pasien dengan keterlibatan 2 sistem organ atau lebih) untuk konfirmasi diagnosis – Semua kasus LES yang ditemukan di FKTP pertama setelah mendapat tatalaksana awal  untuk klasifikasi derajat LES. – Semua kasus LES dengan komplikasi – Kasus LES dengan aktivitas penyakit meningkat (keluhan klinis baru, keterlibatan organ baru, memerlukan peningkatan dosis pengobatan untuk mengontrol gejala)

Rujuk Balik • Rujuk balik: Rujukan kesehatan yang diberikan kepada penderita di Fasilitas Kesehatan atas rekomendasi/rujukan dari Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang merawat • Yang dirujuk balik: – Semua kasus LES yang sudah terklasifikasi derajat ringan – Rujukan balik dilakukan untuk kasus LES yang sudah remisi

• Pelayanan Obat Rujuk Balik dilakukan 3 kali berturut- turut selama 3 bulan di FKTP • Setelah 3 bulan  dirujuk kembali untuk dilakukan evaluasi oleh dokter spesialis • Pada saat kondisi peserta tidak stabil  pasien dapat dirujuk kembali ke dokter Spesialis sebelum 3 bulan

Prognosis • Angka kesintasan (Survival rates) di Asia Pasifik bervariasi: – 93–98% pada tahun pertama – 60–97% setelah 5 tahun – 70–94% setelah 10 tahun

• Penyebab kematian utama pasien SLE di Asia Pasifik: – – – –

Infeksi (30–80%) Aktivitas SLE (19–95%) Kejadian kardiovaskular (6 –40%) Komplikasi renal (7–36%)

• Kesintasan di Indonesia (Juariah, 2008) – Survival 5 tahun : 88% – Penyebab kematian utama: • • • • •

Infeksi 42,6% Keterlibatan paru atau komplikasi kardiovaskuler 14,8% NPSLE 4,9% Nefritis lupus 3,3% Tidak diketahui 34,4%

Komplikasi LES • Komplikasi dapat terjadi akibat komplikasi penyakit atau komplikasi pengobatan LES. • Komplikasi Lupus Eritematosus Sistemik adalah: – Gagal ginjal kronik – Kejadian kardiovaskuler seperti infark jantung atau stroke – Defisit neurologis – Infeksi – Keganasan seperti limfoma

Komplikasi • Komplikasi terapi LES diantaranya: – steroid dan imunosupresan: Infeksi – pengobatan steroid: osteoporosis, gangguan pertumbuhan pada anak, katarak, osteonekrosis, psikosis, myopati, hiperglikemia, sindroma Cushing – Efek samping khusus obat tertentu seperti infertilitas atau kanker buli-buli pada pemberian obat siklofosfamid.

• Dokter perlu menjelaskan bahwa pengobatan selalu dilakukan dengan mempertimbangkan manfaat dan risiko serta efek samping obat dapat diminimalisir.