Lumbalgia Y Dolores Referidos

Prof.Agdo.Dr.Norberto Liñares

Lumbalgia y Dolores Referidos

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Lumbalgia y Dolores Referidos

LUMBALGIA Y DOLORES REFERIDOS

Dr. Norberto Liñares

DEFINICIÓN :   

Lumbalgia aguda es la que dura menos de una semana. Lumbalgia crónica es la que dura más de 7 a 12 semanas. Dolor lumbar no específico, es un término acuñado por Fordyce, para encuadrar a aquellos dolores que no tienen un sustrato anatómico que sustente dicho planteo, estando en la base de estos dolores problemas sicosociales entre otros. Es muy importante esta consideración dado que muy pocos se reincorporan a trabajar luego de 6 meses y ninguno luego de 2 años. Esto pone sobre la mesa, que muchas veces el dolor es un problema de difícil solución, y muchas veces son productos de factores no médicos.

RESEÑA HISTORICA A partir de 1934 cuando dos neurocirujanos norteamericanos (Mixter y Barr) publicaron los buenos resultados de extirpación de disco comprimiendo raíces, que a partir de ahí, se multiplicaron las intervenciones en este sentido (un neurocirujano llegó a operar 400 casos en un año). El alivio del dolor quirúrgicamente es de solo un 60 %. Esto trajo a consideración otras causas de dolor. Es así que se había olvidado de la descripción de Punti en 1920 de que la hiperlordosis lumbar era una causa de lumbalgia; en 1933 Ghromley describe el síndrome de las facetas articulares; en 1938 Kellengren demuestra dolor referido al inyectar suero salino en los ligamentos de la columna. En revisión de todas estas interpretaciones es que Mooney destaca el síndrome de las facetas articulares; en 1981 Fassio propone la desnervación de las cápsulas articulares y Maigne la escisión de las cápsulas de estas articulaciones.

INTRODUCCION:

•

Después de la gripe, es la segunda causa de ausentismo laboral.

• Entre 60 y 90 % de población presenta lumbalgia en algún momento de su vida. •

(50 % tendrá episodios recidivantes).

•

Es más frecuente en mujeres mayores de 60 años.

•

Es la primera causa de invalidez en menores de 45 años.

•

En el 85 % no se encuentra la causa.

•

Cualquiera sea la terapéutica el 95 % mejora en el curso de 2 a 3 meses.

•

Es una de las patologías que motiva intervenciones quirúrgicas, la mayoría de 2

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las cuales no resuelve el problema. • Tampoco son notoriamente eficaces los bloqueos de nervios, infiltración epidural de esteroides, bombas de morfina, y epiduroscopía, los cuales aumentan el costo asistencial. • De todas formas en EEUU, se piensan que muchos pacientes que están trabajando en menos, o no haciéndolo, es causa de un tratamiento o enfoque subóptimo.

FISIOPATOLOGIA Son diversas las causas del dolor; las complejas estructuras que componen anatómicamente la columna lumbar, lo hace altamente dificultosa su determinación. Rara vez la causa del dolor logra identificarse.

La presencia de distintas estructuras, hace complejo la identificación de la causa del dolor. Recordamos que este complejo sistema se compone de:

•

Vértebra

•

Músculo

•

Tendones

•

Ligamentos

•

Fascias circundantes

•

Carillas articulares

Como vemos, muchas de esas estructuras salen de lo estrictamente osteoarticular, y está involucrado el sistema mioaponeurótico, que es el que sostiene y une los segmentos raquídeos. Esta estructura se ve sometida por irritación mecánica, inflamación, o congestión venosa, compromiso neurológico, que invariablemente está implicado en el dolor. Cuesta mucho el reconocimiento unánime de este hecho, pero razones experimentales lo implican, así como también lo responsabilizan de las “ciatalgias”. Vamos a referirnos a hechos que habitualmente los médicos no reparamos en detalle. Fundamentalmente por el bajo porcentaje de hechos neurológicos positivos que encontramos. Debiéramos destacar movimientos anormales de dorso comprendiendo espalda y cadera; con limitación de la movilidad de estos sectores, como así también de las piernas. Estos compromisos pueden hace mantener tensión muscular continua, disfunción mecánica, fatiga muscular y dolor, que en muchos casos puede remedar un dolor de origen neurológico.

Un síndrome frecuente, es el del cuadrado lumbar o de los lomos, dolor que se inicia cuando el cuerpo está girado en inclinación (como en actividades de jardinería). El dolor se percibe en la cresta iliaca, en el área del trocánter mayor o sector inferior del abdomen. A veces el dolor se irradia a la ingle y región sacroilíaca y en planos profundos de la nalga. Estos síntomas se hacen más ostensibles al caminar, inclinarse, levantarse de una silla o darse vuelta en la cama. La tos y los estornudos exacerban el dolor, por lo tanto no implican que esté implicado ningún sistema radicular. Al caminar, sentarse, pararse aparece defensa antálgica. Además está claramente 3

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limitada la flexión y extensión de la columna pero con claro dolor para espinal.

El síndrome del psoasilíaco, está vinculado al anterior. El dolor se presenta en región lumbar y parte anterior de muslo. La marcha se realiza con flexión y rotación externa de la cadera. Clínicamente hay un aplanamiento de la lordosis lumbar y existe una limitante en la extensión del muslo por el acortamiento contractural del psoasilíaco.

Síndrome de los músculos glúteos .

El glúteo mayor produce dolor en nalga, cóccix, la parte medio del sacro y cresta iliaca lateral. El glúteo medio produce dolor en la nalga y en la cara posterior del muslo. Y el glúteo menor, involucra la nalga, la cara posterior de muslo, pierna así como la cara lateral de los mismos hasta el tobillo. Como vemos, perfectamente podríamos hacer diagnóstico de “ciatalgia”.

Otro es el síndrome del músculo piramidal de la pelvis, que produce dolor lumbar, sacroilíaco, en la región profunda de la nalga, la cadera, la parte posterior del muslo así como la ciática. Se desencadena dolor con la abducción y rotación externa de la cadera. El diagnóstico debiera realizarse por tacto rectal, pero no se hace por las implicancias que conlleva. .

ALTERACIÓN OSTEOARTICULAR DE LA COLUMNA VERTEBRAL Proceso de degeneración de columna (Kirkaldy-Willis y Farfan): •

Alteración de la calidad hidroscópica de los núcleos pulposos (de un solo disco, o varios, en varios niveles).

•

Afección de las carillas articulares de carácter degenerativo, se relaciona con prolapso del disco; pero más frecuentemente, el compromiso de articulaciones intervertebrales lleva a estrechamiento del canal raquídeo lateral o centralmente.

CARACTERISTICAS CLINICAS Estenosis raquídea

Dejamos en claro que en muchas ocasiones, la presencia de éstas alteraciones a nivel raquídeo en dos pacientes, puede que en uno de ellos sea totalmente asintomático. De todas formas, el cuadro clínico más frecuente es de una persona mayor, con larga historia de lumbalgia, con dolor en miembros inferiores en un 90 % (aumenta al caminar y alivia al sentarse; claudicación neurogénica), dolor en región glútea y en pantorrillas. El diagnóstico diferencial más importantes es la claudicación vascular, que se asemeja en muchas de sus características. De todas formas, los signos de afección vascular o por el contrario de compromiso neurogénico, pueden ayudar a ir diferenciando dicha diferenciación. Pero lo habitual es que el exámen físico no sirva para diferenciar. Si logra mantener 30 segundos elevadas los miembros inferiores y aparece dolor en región lumbar, es orientativo a lumbalgia. 4

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Degeneración del complejo de tres articulaciones Se comprende este síndrome clínico-radiológico, donde la degeneración y proliferación que ocurren a nivel del disco intervertebral por delante y las articulaciones intervertebrales posteriores, lleva sucesivamente a tres estadíos:

1. Estado de disfunción, se correlaciona con dolor y rigidez. No hay signos clínicos ni radiográficos. 2.

3.

Etapa de instabilidad, en la cual aparece una seudolistesis L4-L5, que es debido a degeneración avanzada de disco intervertebral, con conservación de las articulaciones posteriores. Clínicamente aparece poca flexibilidad de columna, hipolordosis lumbar, escoliosis antálgicas; reflejos profundos alterados, disminución de la fuerza muscular, restricción de elevación de pierna sin flexionar la rodilla. Estabilización final, se relaciona definitivamente con rigidez, que en muchos casos sustituye al dolor. O este aparece en la deambulación o luego de adoptar la posición ortostática en forma prolongada. Son frecuentes las parestesias y los hormigueos, y la debilidad muscular con claros síntomas de inestabilidad. Pueden o no, haber signos neurológicos que lo confirmen. Radiologicamente aparecen agrandamiento de la carilla articular, lámina y vértebras relacionadas, que llevan a la formación de osteofitos.

La rica inervación de las carillas articulares, explicaría cerca del 40 % de las lumbalgias crónicas. Clínicamente es muy difícil determinar si realmente es su compromiso la causa real del dolor, y muchas veces la única forma de confirmarlo es con las inyecciones de analgésicos a su nivel. Enfermedad de la articulación sacroilíaca. Es posible que ocurra alteración mecánica de la articulación sacroilíaca. También es posible (fundamentalmente en hombres jóvenes) de que sea el inicio de una artritis seronegatica como la espondilitis anqulopoyética. Clínicamente, el dolor de estas articulaciones, puede tener irradiación a regiones inguinales a cara anterolateral y posterior de muslo. El dolor aparece sentado o acostado o parado, luego de viajar sentado en automóvil viajes particularmente extensos, aunque suele ser más importante en el decúbito.

Radiculopatía. Los dolores radiculares se generan como consecuencia de isquemia, irritación química (proveniente del núcleo pulposo) o compresión mecánica de un nervio espinal. 95 % de las hernias discales ocurren entre L4-L5 y L5-S1. Cuando no hay ciatalgia, o no hay dolor por debajo de la rodilla con distribución radicular, la posibilidad de hernia de disco es 1 en 1.000. Es importante saber que muchas veces el dolor muscular correspondiente a un miotoma en correspondencia a un dermatoma, plantea problemas diagnósticos; por ejemplo, la afección de L5S1, puede simular dolor muscular en la logia tibial anterior; la afección de S1 puede determinar dolor a nivel de pantorrilla similar a las tromboflebitis. La presencia de dolor distal a la compresión del nervio peroneo en la cabeza del peroné implica compromiso de la raíz L5, mientras que la compresión del nervio Tibial en el Tarso, implica compromiso de S1. La parestesia del dedo gordo implica compromiso L5, mientras que en el 5º dedo de S1. Causas diversas de lumbalgia

Ø

Neuralgia por Herpes Zoster

Ø

Mononeuritis femoral diabética.

El dolor en ambas circunstancias es urente (o “quemante”) y muchas veces es desencadenado por roce de 5

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la piel (alodinia) y queda doliendo mucho rato después (hiperpatía). Tumores cerebrales parasagitales.

Ø

Ø Neurofibromatosis con compromiso radicular torácico. (Pueden manifestarse como dolor radicular lumbar.) Ø

Atrapamiento distal de nervios (como el del nervio tibial, detrás del maléolo interno; S1).

Ø

Bursitis (peritrocanteriana, de la tuberosidad isquiática).

Ø

Entesistis (inserción tendinosa del abductor de la cadera).

Ø Artrosis de cadera; el balanceo excesivo del tronco sobre la pierna, con bloqueo de la articulación de la cadera para la rotación interna, con dolor a nivel de la ingle, determina por vicio postural, dolor a nivel de la articulación sacro-ilíaca ipsilateral con irradiación hacia la zona del trocánter mayor. Ø Trastornos viscerales (riñones, vesícula, páncreas, ulcus duodenales, diverticulitis de colon, aneurisma aórtico abdominal, endometriosis; pueden simular dolor lumbo-sacro dado que están inervados por el mismo segmento. Ø Enfermedades malignas que comprometen médula espinal, por lo cual aparecen signos neurológicos y trastornos esfinterianos.

ESQUEMA DE CAUSAS DE COMPROMISO DE COLUMNA LUMBAR SINDROMES LUMBALGICOS Dolor lumbar y dolor irradiado con bipedestación    

Espóndiloartrosis estenosis del canal lumbar. Espóndilolistesis, espóndilolisis Claudicación neurógena.

Rigidez matutina prolongada    

Espondilitis Anquilosante Reiter, Espondilitis Psoriásica Espondilitis enteropática.

Dolor nocturno o dolor con el decúbito y deterioro general  Tumores benignos  Osteoma osteoide (jóvenes, dolor nocturno, respuesta a la aspirina diagnostico por

gammagrafia)  Tumor de células gigantes  Hemangioma (aspecto típico estriado en RX simple)  Quiste óseo aneurismático   Tumores malignos primarios  Mieloma (imagen lítica, VES elevada, banda   

en proteinograma, hipercalcemia) Condrosarcoma Cordoma Linfoma ("vértebra de marfil",masa paravertebral)  Metástasis

líticas •

Pulmón.

•

Riñón 6

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Mama

•

Tiroides

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blásticas •

Próstata

•

Mama

•

Colon

•

Carcinoide bronquial

•

Hodgkin (aislada)

Mixtas •

Mama

•

Pulmón

•

Próstata

•

Vejiga

Dolor vertebral localizado  Fracturas del cuerpo vertebral: Osteoporosis, Hiperparatiroidismo, Paget.  Mieloma , Hemoglobinopatías.

Fiebre y lumbalgia  Espóndilodiscitis (Drogadictos por vía iv , endocarditis )     

estafilococo aureus Gram. negativos (Coli, Proteus, Pseudomona) Tuberculosis. (Mal de Pott) Brucelosis (Signo de Pedro Pons) Salmonela

Dolor visceral  Ulcus  Páncreas, colon, riñón, órganos pélvicos.  Aneurisma aórtico.  Endometriosis.

Síndrome de la cauda equina  Es una urgencia

quirúrgica  Dolor en centro

espalda  Impotencia,

polaquiuria, retención urinaria, incontinencia  Anestesia en silla de montar. VES alta y Lumbalgia Enfermedades reumáticas  Espondiloartropatía

s  Artritis reumatoide

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 Fiebre reumática  Polimialgia reumática  Lupus eritematoso sistémico

Enfermedades malignas  Mieloma múltiple  Tumores sólidos (colon, mama)  Metástasis

Infecciones agudas  Bacterianas  Endocarditis  Pielonefritis

Enfermedades abdominales  Colecistitis  Pancreatitis  Enfermedad inflamatoria intestinal

Necrosis tisular  Cirugía  Infarto de miocardio

Miscelánea  Endocrinopatías (hiperparatiroidismo)  Embarazo

Diagnóstico La alta prevalencia, el alto costo, la preocupación por la falta de atención óptima, determinó que la Agency for Health Care Policy and Research, encomendara criterios de evaluación y tratamiento del dolor sacro-lumbar agudo. El objetivo es encontrar “alertas rojas”, que lleven a los clínicos a determinar cuando un dolor sacroilíaco tiene trascendencia en el sentido de ser grave o potencialmente grave. Es de trascendental importancia la anamnesis y el exámen físico; que por otra parte también serán de utilidad para determinar si existe una afección pelviana, abdominal o torácica que sea causante de dolor lumbar.

La AHCPR hace una clasificación de orientación en tres categorías: 1. Padecimientos de columna potencialmente graves (tumores, infecciones, fracturas de columna, o afección neurológica como síndrome de cola de caballo). 2. Ciática (síntomas en miembros inferiores vinculados a columna, por compromiso de raíces nerviosas lumbo-sacros.

3. Síntomas inespecíficos de la espalda, no vinculados a ninguno de los anteriores, así como tampoco elementos de “alerta roja”. Si bien, no se ha considerado hasta el momento, no se debe dejar de lado los factores psicológicos, psiquiátricos y sociales, que este tipo de patología lleva consigo.

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“ALERTAS ROJAS” DE PATOLOGÍAS POTENCIALMENTE GRAVE Historia clínica 1. Fractura  Traumatismo mayor (accidente automovilístico o caída de gran altura).  Traumatismo menor (o esfuerzo de peso) en paciente añoso (mayor de 70 años) u

osteoporótico.

Uso prolongado de corticosteroides.  Golpe directo en la espalda en menor de 20 años. 2. Tumor / inflamatorias 

•

Personas mayores de 50 años o menores de 20 años.

•

Antecedentes de cáncer.

• Síntomas constitucionales (pérdida de peso inexplicado, fiebre, chuchos de frío, sudoración nocturna). • Factores de riesgo para infección de columna (infección urinaria, uso de drogas intravenosas, inmunosupresión por VIH, transplantados o uso de corticoides) •

Dolor que se exacerba en la posición supina o empeora en la noche. 3.

•

Compromiso

en

“cola

de

caballo”

Anestesia en “silla de montar”

• Inicio reciente de disfunción vesical (polaquiuria, tenesmo vesical, micción por rebosamiento). •

Incontinencia esfinteriana o incompetencia anal.

•

Déficit progresivo de fuerzas en miembros inferiores. Exámen físico

•

Hipotonía inesperada del esfínter anal.

•

Hipoestesia o anestesia perianal o perineal.

• Debilidad motora (cuadriceps, con debilidad motora para extender las rodillas; tobillos; flexores plantares y dorsiflexores de pie) ________________________________________________________________________ ____ Cuando no existen ningunos de estos elementos, los exámenes paraclínicos realizados durante las primeras cuatro semanas suelen ser negativos; en esta etapa la conducta debiera ser mejorar la tolerancia al movimiento o la actividad (más que centrarse en el dolor). La información que brinda el paciente, da una medida aproximada importante de la sintomatología relacionada a la actividad, lo cual nos introduce en la gravedad del problema. Ello permite guiar el tratamiento, evaluar la evolución y aconsejar actividad. 9

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De todas formas es necesario diferenciar entre el dolor lumbar en la línea media y paraespinal; también si el dolor está por debajo del estrecho superior de la pelvis, en nalgas o región trocanteriana (mioaponeurótico o bursítico trocanteriano). Pero centrándonos en los casos de emergencia debemos considerar las “alertas rojas”, como en los casos de accidentes de tránsitos, o las caídas de grandes alturas, en quienes debemos sospechar fractura de columna. En una mujer anciana, con un dolor intenso y brusco en la mitad de cara posterior de tórax, tiene una fractura de vértebra columna dorsal hasta demostración de lo contrario. Por encima de los 50 años, y más aún en mayores de 70 años, aumenta la frecuencia de fracturas con compresión; ni que hablar en los pacientes que han recibido corticosteroides largo tiempo. Menos de un 1% de los pacientes que acuden por lumbalgia tienen un cáncer vertebral; las alertas serían en estos casos, menores de 50 años (80%), antecedentes de cáncer de mama, pulmón o próstata (33%); pérdida de peso inexplicado, fiebre, dolor que no calma con tratamiento tradicional luego de 4 semanas; que no calma con reposo en posición supina. El dolor a la percusión de la vértebra es un elemento clínico de valor para sospechar patología o compromiso a ese nivel (compresión, tumor, discitis). Solamente un 27% de los pacientes que tenía infección a nivel vertebral presentaron fiebre. De todas formas se debe sospechar en caso de antecedentes de uso de drogas intravenosas, infecciones urinarias, infecciones de piel, HIV, inmunosupresión o uso de corticosteroides. Las discitis son muy raras hoy en día, pero pueden verse luego de cirugía de columna, o luego de infecciones distantes como riñón, piel, traumatismo dístales o drogadictos. En casos muy raros pueden haber infecciones espontáneas.

El inicio brusco de dolor, con pérdida de control esfinteriano, pérdida de fuerzas de miembros inferiores, obliga a un exámen exhaustivo de esfínter anal para detectar hipoestesia que motiven estudio imagenológico de urgencia para eventual cirugía (síndrome en silla de montar). Del exámen físico Es importante la observación general del paciente, observar la espalda; el exámen neurológico y pruebas de estiramiento del nervio ciático. La cojera o trastornos coordinación obligan a detenerse en el exámen neurológico.

La resistencia a los movimientos de en todos los planos de la región lumbar, hacen sospechar una patología importante con fractura, infección, cáncer o un proceso originado en el sistema mioaponeurótico. No se acepta más la medición de la disminución de los ángulos en la flexión de pelvis, dado que esto es muy variable de individuo en individuo. Tampoco se conoce mucho sobre la limitación de la rotación como índice de compromiso articular.

El dolor a la compresión de un apófisis vertebral, es junto a otros datos sugerentes, de compromiso importante de una vértebra. Pero los puntos hipersensibles o desencadenantes son más característicos de los síndromes mioaponeuróticos. La exploración neurológica es subjetiva porque requiere de la respuesta del paciente a excepción de los reflejos tendinosos y la medición de la circunferencia en busca de atrofias musculares. De hecho solo el 1% de los pacientes con lumbalgia, presentan alteraciones neurológicas verdaderas. Miles de médicos que han evaluado miles de lumbalgias han encontrado menos de un 1% de alteraciones neurológicas.

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El exámen neurológico debe enfocar tres datos importantes: 1.

alteración de raíz nerviosa

Raíz

L1

Disco

Fuerza disminuida

Reflejos disminuidos

Sensibilidad

D12-L1

Cadera flexión

Cremasterico

Ingle

L1-L2

Cadera Flexión abducción

Cremasterico aductor

Muslo anterior

L2-L3

Cadera Rodilla ext

rotuliano

Muslo anterior

Rodilla ext

rotuliano

Pierna pie Cara interna

L2

L3

L4

L3-L4

Propioceptiva

Otros

Atrofia cuadriceps 11

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L5

L4-L5

Flexión Dorsal pie Dedo 1 ext

tibial post

Pierna lateral Dorso pie

Maléalo externo

La segunda Mas frecuente

S1

L5-S1

Flexión Plantar pie

aquileo

Planta pie talón

Maléalo Interno

La raíz mas Frecuentemente afecta

2.

neuropatía periférica

3.

disfunción de médula espinal.

Lo anterior cobra vital importancia por que hoy está plenamente identificado la clara influencia de factores sicológicos, socio-económicos que perpetúan el dolor haciéndolo francamente crónico. El abordaje de los “alertas rojas” indica que si la historia y el exámen demuestran complicación neurológica, se debe hacer interconsulta con especialista correspondiente. El exámen puede modificar la impresión de traumatismo, tumor o infección. De todas formas, se debe realizar un exámen abdominal exhaustivo y fundamentalmente auscultar la aorta, los vasos renales, los pulsos periféricos, color y temperatura de miembros inferiores.

•

La exploración se debe iniciar con el paciente desnudo. Se observa columna y pelvis, en busca de desviaciones, así como “bandas de contracción” muscular, que denoten la presencia de posiciones antálgicas. La postura asimétrica indica que existe una posición antálgica, lo cual demuestra que biomecánicamente la columna trata de acomodarse a la posición que menos desencadene dolor. La rigidez va acompañada de marcha lenta, y exacerbación de la sintomatología con maniobras de flexión y extensión de columna.

•

Debe palparse cada vértebra para detectar una exquisitamente dolorosa.

• Es importante observar la marcha, para ver si existen movimientos anómalos de columna. •

La extensión y flexión lateral aumenta el dolor del lado ipsilateral, intervertebral afectado. Por el contrario se alivia del lado no afectado; se explica por el compromiso de las articulaciones zigoapofisarias de los respectivos lados.

• La palpación de los músculos paravertebrales y de las apófisis vertebrales, demuestran también, el déficit de movilidad. •

En el caso de afección radicular de columna lumbar, la posición antálgica que adopta el paciente es desplazamiento de columna (hacia el lado afecto), elevación anterior de pelvis, flexión de cadera y rodilla. Esta postura apunta a disminuir la tensión sobre la raíz comprometida. Movimiento

Amplitud normal en grados

Flexión

40-60

Extensión

20-35

Rotación

3-18 12

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Lateralización

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5-20

En caso de no existir evidencias claras de compromiso neurológico, o radicular en el transcurso de una lumbociatalgia, la misma debe ser especialmente buscada por el examinador. En los siguientes esquemas, se detallan sus principales características clínicas:

Exámen de fuerza muscular •

La debilidad muscular para caminar sobre talones (dorsiflexores de pie) y extensores del primer dedo sugiere radiculopatía L5.

•

La incapacidad de caminar en puntas de pie (flexores plantares) sugiere lesión S1(también están comprometidos los músculos de pantorrilla). También con afección de ésta raíz, se encuentran comprometidos los reflejos aquíleos.

• La incapacidad de recuperar la posición erecta desde cuclillas, habla de debilidad de cuadriceps (L4). • La medida de circunferencia de músculos de muslos y pierna pueden ser normales hasta 2 cms. •

La debilidad de los flexores de cadera se destaca en compromiso de L3.

• Para compromiso sensitivo es de suma utilidad el tacto ligero o presión plantar L4, dorsal L5 o borde externo de pie S1. Ciática  La elevación de la pierna sin doblar la rodilla hasta 70º, y acompañada de dorsiflexión del pie,

con alivio con la flexión plantar y rotación externa del pie, pone en evidencia el estiramiento L5-S1, y es francamente orientativo a una hernia discal. Si el dolor aparece solo a nivel lumbar, no existe tensión muy importante sobre la raíz. Tiene mayor sensibilidad para sospechar una hernia discal en una persona joven. 

 

El signo de cruzamiento se produce cuando aparece dolor en el miembro inferior afectado al elevar la pierna sin doblar la rodilla contralateral. Este es un signo más específico que el anterior. Sensibilizan más el Lasegue, la dorsiflexión del pie y la flexión de la nuca con la elevación de la pierna en el límite umbral de dolor. La extensión de la rodilla en el paciente sentado también pone en tensión el nervio ciático, por lo tanto despierta dolor y el paciente extiende el cuerpo buscando aliviar el dolor.

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Hallazgos dudosos Puede darse esta situación ante casos puntuales, como cuando el paciente no cuenta correctamente 14

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la historia clínica, o los hallazgos físicos no son fisiológicamente concordantes, o la intensidad del dolor es exagerada en el exámen físico. Estos puntos se pueden aclara usando los signos físicos no orgánicos de Waddell.   



Cuando se examina la espalda, al pasar con suavidad una superficie sobre la espalda (la palma de la mano, un rodillo) el paciente refiere dolor. Cuando el cuerpo entero rota como un bloque. El paciente no refiere dolor sacro-lumbar cuando estando sentado, se eleva la pierna sin doblar la rodilla mientras se flexiona dorsalmente el pie o distrayendo al paciente mientras se explora el cuadriceps; mientras que refiere dolor cuando se eleva la pierna pocos grados en posición supina. Se refiere alteraciones en la sensibilidad o deficiencias motoras en distribuciones no anatómicas reaccionando excesivamente (“conducta de dolor”).

Estando presente por lo menos tres de estos puntos, se puede concluir que el paciente presenta un problema no orgánico, que se manifiesta por dolor. La misma puede estar en la esfera sicológica. También debemos atender que es una de las patologías, que conocida la sintomatología más frecuente, puede ser utilizada parta buscar medicación analgésica conocidamente adictiva. Más que sentirnos engañados, deberemos prestar la atención debida y derivar al paciente a los especialistas que corresponda.

CLASIFICANDO LAS LUMBALGIAS DE ACUERDO A LA ETIOLOGÍA ETIOLOGIA Lumbalgia mecánica (relacionadas con la actividad)   Distensión muscular aguda (causa mas frecuente de lumbalgias)  Degeneración discal, artrosis interapofisarIa (2ª causa en frecuencia)  Hernia discal con radiculopatía.  Espondilolistesis ,espondilolisis (adolescentes)  Fractura vertebral  Estenosis del canal espinal  Aracnoiditis y cicatrices postoperatorias  Hiperlordosis lumbar, escoliosis  Espina bífida, lipoma sacro  Osteoporosis (menopausia, toma de corticoides,EPOC)  Enfermedad de Paget  Alteraciones congénitas

CAUSAS MAS FRECUENTES DE LUMBALGIA CON AFECTACION RADICULAR (CIATICA)      

Hernia / protrusíón discal Artrosis interapofisaria Procesos expansivos Abscesos Síndrome del periforme Tumores espinales o de vainas

Trastornos sistémicos    

Neoplasia primaria o metastásica Infección ósea, discal o epidural Espondiloartropatía inflamatoria Enfermedad metabólica del hueso, osteoporosis, 15

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hiperparatiroidismo  Diabetes, mononeuropatias, meralgia parestesica  Herpes zoster lumbar

Dolor referido          

Páncreas, Estomago ,Esófago Genitourinarios, nefrolitiasis, prostatitis y píelo nefritis Ginecológicos, embarazo ectópico y enfermedad inflamatoria de la pelvis Endometriosis Aneurisma aórtico abdominal Patología de la cadera Causas psicosociales Neurosis de renta Trastorno somatoforrne del dolor (Síndrome de Briquet) Demanda de fármacos (Drogadicción, abuso de analgésicos)

Síndromes neurológicos     

Mielopatía de procesos intrínsecos o extrínsecos Plexopatía lumbosacra, especialmente consecuencia de la diabetes Neuropatía, incluyendo Guillain~Barré. Mononeuropatía, incluyendo causalgia. Miopatía, incluyendo miositis y causas metabólicas

LUMBALGIA INFLAMATORIA Rasgos      

Rigidez matutina Fiebre Mejoría con el ejercicio VSG y reactantes de fase aguda muy positivos En personas jóvenes Con signos y síntomas sistémicos

Causas           

Espondilitis anquílosante Espondilitis psoriástica Artropatía asociada a enfermedad Inflamatoria Intestinal Síndrome de Reiter Artritis reactivas a Yersina, Salmonella, Shígella, Campliobacter. Giardia y Clamidia Síndrome de Behcet Enfermedad de Whipple Fiebre Mediterránea familiar Hidradenitís supurativa Artritis reumatoide

ESTENOSIS DEL CANAL RAQUIDEO Causas    

Artrosis interapofisaria Artrosis discal Espondilolistesis Escoliosis 16

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Clínica    

dolor parestesias claudicación incontinencia urinaria

Datos       

Flexión lumbar libre Extensión dolorosa Lasegue negativo Multirradiculopatia uni o bilateral Impotencia,incontinencia,cauda equina Diagnostico TAC (suele ser a nivel L4-L5) Tratamiento laminectomia

Estudios Paraclínicos A.

Radiografía de columna Lumbar. La misma nos serviría ante sospecha de fractura, fundamentalmente frente a un traumatismo lumbar severo (a cualquier edad); traumatismo lumbar leve (>50 años); uso prolongado de corticoides o antecedentes de osteoporosis o mayores de 70 años. Cuando existe “alerta roja”, la radiografía junto al hemograma y la VES, nos permite ir descartando tumores o infecciones (cáncer previo, infección recurrente, fiebre mayor de 37º8, adicción a drogas intravenosas, tratamiento largo con esteroides, pérdida de peso inexplicado, lumbalgia que aumenta con el reposo). B.

TAC o RNM de columna. La misma tiene indicación ante fuerte sospecha de tumor o infección, aún con radiografía normales. Cuando existió cirugía previa, se realiza RNM de inicio, para diferencia una hernia discal. C.

Centellograma óseo. Puede ser una herramienta útil ante la sospecha de tumor (no

visible), infección o fractura.

D.

Estudios eléctricos de miembros inferiores (electromiograma y velocidad de conducción). Suele indicarse cuando se intenta descartar compromiso neurológico más sutil, y como apertura de los estudios imagenológicos posteriores. Debemos recalcar que tomando en cuenta las radiografías, la RNM y la TAC, pueden arrojar cerca de 20 a 40 % de falsos positivos. La mayoría de las imágenes son compatibles con cambios degenerativos, y que en la mayoría de los casos son totalmente asintomáticos.

TRATAMIENTO El gran objetivo es calmar el dolor y evitar complicaciones. Por lo que de inicio se debe dejar en claro (dentro de lo posible), si el dolor es neurogénico, músculo-esquelético u óseo de columna vertebral. De cualquier forma, la cirugía está indicada en menos del 1 % de las lumbociatalgia. Nuestro primer gesto es tranquilizar al enfermo. De acuerdo al nivel de aprehensión, es que deberemos esforzarnos en extendernos en la explicación. Descartado elementos que nos hablen de “alertas rojas”, se inicia tratamiento básico que incluye:

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Reposo relativo

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Actividad progresiva 17

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Calor local (o algunos dicen frío)

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Analgésicos por vía oral

Lumbalgia y Dolores Referidos

Dentro de los fármacos, los que estarían indiscutiblemente indicados, son los AINEs. No han demostrado gran beneficio el uso de relajante musculares, que traen como efecto secundario la somnolencia; ni siquiera asociados con AINEs.

En caso de dolores muy intensos, se indican opiáceos, con dosis únicas o tratamiento muy cortos, dado que también producen sedación, son adictivos y pueden generar abuso. En casos de lumbalgias agudas, puede utilizarse relajantes musculares; tienen un efecto algo mayor que placebo y no son más efectivos que los AINEs. No se recomiendan corticoides por vía oral por la poca eficacia y efectos colaterales conocidos. Los antidepresivos tricíclicos son más útiles para las lumbalgias crónica y en algunos pacientes. No tienen efectos positivos en agudo. El reposo siempre debe indicarse en forma relativa. Nunca debería indicarse reposo más allá de 48 hs. Por otra parte se debe prodigar reintegrarse al trabajo precozmente. La manipulación de columna, sin compromiso radicular, puede ser efectiva. De todas formas si no hay mejoría luego de un mes debe suspenderse. El frío (hielo) utilizado en corto tiempo (30 minutos) es analgésico y antinflamatorio. Del calor no hay pruebas concluyentes. Se debe educar en no estar mucho tiempo sentado. Levantar objetos cuando éstos se encuentren a la altura del ombligo. Se debe evitar el debilitamiento muscular, por lo que se debe estimular la caminata, la natación y la bicicleta estacionaria.

Otras medidas no farmacológicas, que se utilizan pero que rara vez surten efecto prolongado, son el láser, la estimulación eléctrica transcutánea (TENS), el calor y finalmente, los bloqueos facetarios o infiltración de las carillas articulares, los cuales no están indicados en agudo. EVOLUCION Al cabo de 4 semanas el 75 % de los pacientes pueden reinsertarse a su trabajo. El 25% restante está indicado reevaluar clínicamente, realizar radiografías simples, así como medir la VES. Se debe insistir en medidas conservadoras, terapia ocupacional. Probablemente a un 9% de los pacientes, se le habrá resuelto el problema. Para el 16% restante deberá asistirse con traumatólogo y especialista del dolor. Es importante la buena comunicación con el colega, dado que de todas formas trataremos de no usar medidas invasivas. Al cabo de 3 meses, el 12% persisten sintomáticos. Estos pacientes son candidatos a ingresar a un sistema multidisciplinario de atención. El médico de atención primaria puede incidir solamente en la etapa de dolor agudo. Más allá de este período se debe evaluar la posibilidad de patología siquiátrica, trastornos de conducta, o manejo inadecuado de las emociones. El complejo efecto retroalimentario de la familia. El readecuar lo laboral. Como hacer para ganar la confianza o hacerle ganar la confianza en sus fuerzas, o mismo en lo educacional como manejar el dolor. La situación se hace sensiblemente más compleja cuando se suma la adicción a drogas o 18

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Lumbalgia y Dolores Referidos

alteraciones serias de conducta. Problema no menor para la sociedad, pero fundamentalmente para el médico y su familia. . Señales de alarma o mal pronóstico Dolor que no se alivia con el reposo o cualquier modificación de postura Dolor que despierta al enfermo. Dolor que permanece inalterable a pesar del tratamiento durante 2 a 4 semanas Repetidos fracasos en el tratamiento médico o quirúrgico. Dolor de alta intensidad Dolor de tipo cólico o dolor visceral Lumbalgia en los niños o iniciado después de los 50 años Cáncer conocido en otra localización (metástasis) Fiebre o inmunosupresión (trat.corticoides) Alto riesgo de fracturas (edad avanzada, osteoporosis) Malestar general , fatiga o pérdida de peso Deficiencia neurológica progresiva Disfunción intestinal o vesical Rigidez matutina aguda como queja más importante Incapacidad de deambular o cuidar de sí mismo Disociación entre conductas de dolor verbal y no verbal Causa compensable de la lesión Baja laboral, demanda de incapacidad Depresión y ansiedad  Petición de narcóticos o fármacos psicoactivos (Drogadicción                   

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