Lumbalgia Comision

LUMBALGIA Este tema es muy importante. La lumbalgia es una de las patologías más frecuentes. Se ha estimado que, a partir de los 30 años, casi el 70% de la población ha padecido una lumbalgia. Es un cuadro bastante invalidante, produciendo en muchos casos gran incapacidad que impide realizar el trabajo habitual, teniendo incluso que dejarlo. RECUERDO ANATÓMICO (para refrescaros la memoria...) La espalda humana se compone de 33 vértebras, distribuidas de la siguiente manera: 7 vértebras cervicales, 12 vértebras dorsales, 5 vértebras lumbares, 5 vértebras fusionadas en el hueso sacro y el cóccix (vestigio de las vértebras de la cola en los homínidos). La columna vertebral lumbar está compuesta por cinco vértebras lumbares; se encuentran bajo las vértebras torácicas y sobre las vértebras unidas del sacro. Las vértebras lumbares son mucho más largas que las vértebras cervicales o torácicas. Cada vértebra lumbar soporta el peso del cráneo y de las demás vértebras que tiene encima y protege la médula espinal. El sacro se encuentra situado entre las vértebras lumbares y el cóccix. Está formado por cinco vértebras que se unen formando un solo hueso. El cóccix está compuesto de tres a cinco vértebras. Normalmente, la primera de estas vértebras del cóccix está separada, mientras que las restantes están todas unidas. La articulación entre las vértebras coccígeas y el sacro le permite alguna flexibilidad, cuya utilidad reside en amortiguar las caídas y obtener comodidad al sentarse.

La unión entre las vértebras se realiza a través de: -

Parte anterior → Disco intervertebral. Este disco sirve para amortiguar las fuerzas, estableciéndose un reparto de presiones. Transforma esfuerzos generalmente verticales en esfuerzos horizontales. Se compone de anillo fibroso y núcleo pulposo.

El anillo fibroso es una estructura compuesta por 7 capas concéntricas de fibras colágenas que “encierran” al núcleo pulposo, estructura esférica compuesta por agua, colágeno, sulfato de condroitina, etc, y que sirve para el reparto de presiones. Este sistema está en estado de pretensión, lo que le confiere unas propiedades especiales de viscoelasticidad y resistencia. El núcleo pulposo tiene un alto contenido en agua, lo que le confiere una elevada presión hidrostática. Al estar encerrado entre las fibras del anillo fibroso, su acción se asemeja a la de una pelota de goma, amortiguando los movimientos de las vértebras. Cuando el disco soporta un esfuerzo vertical, la fuerza actúa sobre el núcleo pulposo y éste, al estar encerrado por el anillo fibroso, transmite dicha fuerza en un sentido horizontal, de manera que el núcleo pulposo soporta el 75% de la carga y el anillo fibroso el 25% de la carga. Estos discos intervertebrales pueden torcerse o dislocarse con facilidad cuando la columna está expuesta a una tensión excesiva, como cuando se levanta demasiado peso. Como consecuencia se sufre un fuerte dolor de espalda. -

Parte posterior → Cada vértebra posee 2 apófisis articulares superiores y 2 apófisis articulares inferiores (derechas e izquierdas), para articularse con la vértebra superior e inferior, respectivamente.

Las vértebras poseen una serie de refuerzos ligamentosos: -

Ligamento longitudinal anterior: une los cuerpos vertebrales por delante. Se extiende desde el cráneo hasta el sacro.

-

Ligamento longitudinal posterior: une los cuerpos vertebrales por detrás. Va desde el cráneo hasta el sacro.

-

Ligamento amarillo: une las láminas entre sí. Cubren los espacios entre las láminas de las vértebras adyacentes desde C2 al espacio lumbosacro. Las fibras del ligamento amarillo son verticales, y se insertan en la superficie ventral de una lámina superior y en el borde superior de la lámina inferior. El ligamento está formado por fibras elásticas amarillas. Ayuda a mantener una postura erecta.

-

Ligamentos intertransversos: unen las apófisis intertransversas, reconocibles sólo en la región lumbar.

-

Ligamento interespinoso: une las apófisis espinosas.

-

Ligamento supraespinoso: une las apófisis espinosas de forma tangencial, desde C7 al término de la cresta espinosa sacra

Embriología El mesodermo se divide en mesodermo paraaxial, mesodermo intermedio y lámina lateral. El mesodermo paraaxial se divide en segmentos en sentido cráneo caudal, es decir, en 42-44 pares de somitas, que rodean a la médula espinal. Durante el desarrollo,

la porción caudal de cada segmento sufre un gran desarrollo uniéndose con la mitad cefálica del que se encuentra por debajo, quedando las células intermedias formando el anillo fibroso de los discos intervertebrales. El núcleo pulposo proviene de la notocorda.

A.

En la cuarta semana de desarrollo, los segmentos de esclerotoma están separados por tejido intersegmentario menos compacto. Obsérvese la posición

de

los

miotomas,

arterias

intersegmentarias

y

nervios

intersegmentarios. B.

La condensación y la proliferación de la mitad caudal de un esclerotoma tiene lugar en el mesénquima intersegmentario y la mitad craneal del esclerotoma subyacente (flechas en A y B). Obsérvese la aparición del disco intervertebral.

C.

Los cuerpos vertebrales precartilaginosos son formados por las mitades superior e inferior de dos esclerotomas sucesivos y por el tejido intersegmentario. Los miotomas se disponen a manera de puente sobre los discos intervertebrales y, por tanto, pueden mover la columna vertebral.

LUMBALGIA Según la zona en la que se produce hablamos de: •

Lumbalgia pura: sólo existe dolor localizado en la porción baja de la columna lumbar, que no se irradia a miembros inferiores. Se trata de un dolor localizado en la zona delimitada entre L4 y L5. Así, si observamos la columna lumbar, podemos identificar las dos vértebras haciendo lo siguiente:

•

-

En la línea que une las dos crestas iliacas, encontramos a L4.

-

En la línea que une las dos espinas iliacas póstero-superiores, se halla L5.

Lumbalgia lumbosacra: existe un dolor en la región lumbosacra que se irradia a la región sacroilíaca y zona posterior de los muslos.

•

Lumbociática: dolor lumbar que se va a irradiar a lo largo del trayecto del nervio ciático (afectación radicular). El dolor se extenderá, según la raíz que se vea comprimida, a unas zonas u otras según el dermatoma correspondiente a la raíz afectada (un dermatoma es el área de la piel inervada por una raíz o nervio dorsal de la médula espinal). Debemos recordar que el nervio ciático es la prolongación de la 4ª y 5ª raíces lumbares y de la 1ª, 2ª y 3ª sacras, cuyo entrelazamiento forma el plexo sacro; por tanto, sus dermatomas serán los correspondientes a estas raíces, como se ve en el esquema de la derecha.

Según la forma de presentación, tenemos dos tipos de lumbalgia: •

Aguda: es un dolor lumbar de aparición brusca e intensa. El paciente suele explicarlo diciendo “me he quedado engachado”. En general, se asocia a un esfuerzo importante y se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. Provoca incapacidad parcial o total, no hay compromiso neurológico y se recupera en la mayoría de los casos en menos de 15 días, con o sin tratamiento médico.

•

Crónica: se caracteriza por tratarse de un dolor de comienzo insidioso, progresivo, muchas veces sin causa conocida y que se alarga en el tiempo. Esta lumbalgia crónica puede ser continua o intermitente; en esta última encontramos periodos intercríticos seguidos de episodios agudos.

FACTORES PREDISPONENTES Existen multitud de factores que predisponen a la lumbalgia; algunos son: -

No hacer ejercicio.

-

Mantener una mala postura.

-

Estar de pie o sentado mucho tiempo.

-

Hacer un esfuerzo.

-

El frío.

-

Hacer algo que normalmente no se suele hacer. Ejemplo: hacer un viaje de 900 kilómetros en coche.

-

Trastornos de la regla (mujeres).

Por haber multitud de factores predisponentes, es muy importante preguntar siempre al paciente a qué achaca lo que le ha sucedido, es decir, cuál cree que ha sido la causa de su dolor. Así, entre el dolor característicos que presenta y el factor predisponente que nos dé, podremos confirmar la mayoría de las veces que se trata de una lumbalgia. Ejemplo: “me puse a cargar un aire acondicionado y me pegó un tirón”. Estos factores provocan una lumbalgia aguda, o bien, exacerban una lumbalgia crónica; influyen en los dos tipo. CAUSAS DE LUMBALGIA CRÓNICA Antes de verlas en sí, vamos a aclarar su concepto: •

ESPONDILOSIS: es la degeneración de las vértebras. ( Espóndilo = vértebra ; Losis = degeneración )

•

ESPONDILOLISIS: es la destrucción vertebral. ( Espóndilo = vértebra ; Lisis = destrucción )

ESPONDILOLISTESIS: consiste en el desplazamiento de una vértebra

•

sobre otra. Si este desplazamiento es total, pasa a denominarse ESPONDILOPTOSIS. ( Espóndilo = vértebra ; Listesis = desplazamiento ) ESPONDILOARTROSIS: artrosis en las vértebras.

•

A continuación, vamos a profundizar en algunas de estas: 1)

ESPONDILOLISIS: el disco intervertebral está compuesto por un 70-80% de agua. Sin conocerse muy bien la causa (se cree que pueden influir componentes genéticos y la edad), se produce una degeneración vertebral, ya que el disco intervertebral se va deshidratando, quedando, por tanto, sin fuerza, por lo que las fuerzas de compresión hacen que el disco salga hacia delante y atrás (y por detrás, recordad que está el raquis). Por esto, vemos que aparece una pérdida de altura entre las vértebras, tendiendo los cuerpos a unirse; es lo que se denomina pinzamiento. Por la pérdida de altura, cuando se mueve el disco, quedan incongruentes las articulaciones de las apófisis; esto va a dar lugar a una inflamación a nivel articular (sinovitis), que terminará dando una degeneración posterior. El disco va a perder su función de almohadillado, ejerciéndose fuerzas anómalas sobre los segmentos vertebrales. Los movimientos de la columna vertebral suelen ser armónicos, pero al perderse la función del disco, se produce un movimiento anormal de la vértebra, es decir, un desplazamiento, dando una columna inestable. Para el diagnóstico de inestabilidad se debe realizar una radiografía dinámica, teniéndose que objetivar un desplazamiento de la vértebra, ya que una vértebra desplazada en una radiografía estática nos va a hacer ver un espacio pinzado, pero no en todo espacio pinzado la vértebra se mueve, y si la vértebra está desplazada pero no se mueve con el movimiento, la columna no es inestable. En resumen tenemos: -

Espondilosis inestable: la vértebra se desplaza con el movimiento.

-

Espondilosis no inestable: la vértebra está desplazada, pero no se desplaza con el movimiento.

2)

ESPONDILOLISTESIS: desplazamiento de una vértebra sobre otra por defectos congénitos o por problemas traumáticos. Lo que sucede es que no se forma la pars articularis (porción de hueso comprendida entre dos apófisis articulares, superior e inferior, en una misma vértebra). Al no estar sujeto un hueso con el otro (se quedan dos partes), se produce un desplazamiento de la vértebra sobre la de abajo. Clasificación Utilizamos la “clasificación de Meyerding” que, según el desplazamiento que sufre una vértebra sobre otra, nos distingue cinco grados, y lo observamos en una radiografía convencional lateral; los grados son: -

Grado I: desplazamiento entre el 0-25%.

-

Grado II: desplazamiento entre el 25-50%.

-

Grado III: desplazamiento entre el 50-75%.

-

Grado IV: desplazamiento entre el 75-100%.

-

Grado V: espondiloptosis. Desplazamiento >100% (no hay contacto con la vértebra inferior).

(En la bibliografía se habla de cuatro grados en lugar de los cinco que nombró el profesor. En el cuarto grado incluyen la espondiloptosis).

Existe otra clasificación, que también observamos en una Rx lateral, llamada “clasificación de Taillard”; ésta valora la distancia A (entre los ángulos

posteriores de ambas vértebras) y la distancia B (entre los ángulos anterosuperior y posterosuperior de la vértebra inferior). El valor se expresa en porcentaje de desplazamiento “A / B x 100”, y es una aproximación más precisa. La espondilolistesis puede ser estable o inestable, al igual que la espondilolisis. Así, si un paciente con una espondilolistesis, por ejemplo, de grado III, presenta el mismo desplazamiento de la vértebra, esté en flexión o no, diremos que tiene una espondilolistesis estable. Por el contrario, si ésta fuera inestable, la vértebra se desplazaría hacia delante y atrás, según el movimiento del paciente; por ejemplo, se quedaría reducida cuando el paciente estuviera acostado. Tener en cuenta lo que acabamos de ver es de gran importancia, ya que, por ejemplo, puede suceder que nos informen una RMN, hecha con el paciente acostado, como normal, y luego al realizar una radiografía se vería anormal, presentando una espondilolistesis.

Esto

se

debería

a

que

la

espondilolistesis sería inestable y se habría reducido al tumbar al paciente para la RMN, mientras que al ponerlo de pie para la RX se vería desplazada.

La espondilosis y la espondilolistesis tienen como resultado final un proceso que afecta fundamentalmente a personas mayores (entre 72 y 86 años), que es la ESTENOSIS DE CANAL. Veámoslo:

La “estenosis del canal” consiste en la disminución del calibre normal del canal vertebral. Lo que sucede es que el disco intervertebral va a rebosar y se va a ir metiendo (protuye) dentro del canal. Si además presenta a ese nivel artrosis vertebral, se van a degenerar las articulaciones posteriores, deformándose, de modo que la articulación también se mete dentro del conducto, estrechándolo aún más. También contribuye a esta estenosis la hipertrofia del ligamento amarillo, que se produce por su intento de fijar o inmovilizar esta zona de la columna, provocando así un estrechamiento aún mayor, que no deja espacio a la duramadre ni a las raíces nerviosas que están saliendo por ahí. Los nervios, por tanto, no van a tener paso, van a estar muy comprimidos. Como consecuencia de ello, este proceso tiene asociada lo que se conoce como claudicación neurológica, que se manifiesta con los siguientes síntomas: el paciente no puede estar de pie (por eso acaba sentado la mayor parte del tiempo), pérdida de fuerza al andar, así como frialdad, calor, y hormigueo en las piernas, etc. Por este motivo, la posición de hiperextensión para el paciente es muy dolorosa, por lo que veremos a un paciente que “se echa hacia delante”, buscando la flexión, ya que ésta aumentará el espacio intervertebral y, por tanto, abrirá el conducto medular, reduciendo la compresión. También es frecuente comprobar la presencia de ESCOLIOSIS DEGENERATIVA asociada a la espondilolistesis. En el siguiente esquema se puede detectar una escoliosis degenerativa con listesis laterales:

SÍNTOMAS DE LUMBALGIA CRÓNICA “Estos dolores son míos y los llevo yo”, es una frase típica que podemos oír en estos pacientes con lumbalgia crónica. Y es muy explicativa, ya que ellos saben en qué postura están mal, y en cuál están bien; por esto, están habituados a su dolor, formando parte de ellos y de su vida. Así, los síntomas más destacados se presentan en los episodios agudos. Entre estos tenemos: -

Dolor lumbar, que en ocasiones puede ser lumbosacro (L4, L5, S1...). Si lleva asociado el dolor del nervio ciático, se tratará de un dolor lumbociático que encontraremos en el recorrido del nervio. Este dolor se puede calmar si el paciente se queda quieto en una determinada posición.

-

Contractura antiálgica: aparece en muchos casos; el enfermo llega torcido (escoliosis antiálgica), arrastrando la pierna (del lado afectado). Surge como defensa del dolor para inmovilizar las articulaciones dolorosas. Acompañando a esta contractura, en caso de hernia discal, aparecerá una escoliosis antiálgica, hacia un lado u otro según donde se sitúe la hernia: 

Hernia discal por encima de la raíz nerviosa (en el hombro de la raíz): la desviación de la columna aparecerá en el mismo lado que la hernia.



Hernia discal por debajo de la raíz nerviosa (en la axila de la raíz): desviación hacia el lado contrario. Esto es así porque el paciente, con esa postura, intenta separar la raíz nerviosa de la hernia, ya que así disminuye su dolor (intenta mantener lo más abierto posible el agujero de conjunción para que la raíz tenga menos compresión).

-

Lesiones neurológicas: parestesias, sensación de frialdad o calor...y ya en mayor grado, pérdida de fuerza en la pierna correspondiente. Si hernia obstruida, tendremos alteración de esfínteres (relajación).

Hernia discal Como ya sabemos, el disco intervertebral está formado por el núcleo pulposo (resto de notocorda) y, alrededor, el anillo fibroso (también llamado “ánulo”). Una desestructuración del anillo va a dar lugar a una salida del núcleo (hace prominencia sobre las capas externas del anillo); es lo que se conoce como PROTUSIÓN. En caso de que el núcleo pulposo llegue a tocar el ligamento longitudinal posterior, pero sin llegar a romperlo, hablaremos de HERNIA DISCAL. En cambio, si se produce la rotura de este ligamento, hablaremos de la HERNIA EXTRUSA. Si el fragmento herniado queda aislado fuera del disco (dentro del canal medular), estaremos hablando de una HERNIA EMIGRADA (hacia abajo; se produce alteración esfinteriana).

RMN: Hernia discal (L5-S1)

EXPLORACIÓN ⇒ Es muy importante que la anamnesis sea correcta. ⇒

Hay que explorar al paciente desnudo, palpando las apófisis espinosas en busca de puntos dolorosos. También tenemos que mirar los músculos paravertebrales en busca de contractura antiálgica, las articulaciones sacroilíacas y el punto medio de los glúteos.

⇒

Tenemos que “invitar” al paciente a que movilice la columna vertebral, realizando movimientos de flexo-extensión, lateralización y rotación. Esto es importante porque cuando hay una estenosis de canal, el paciente no puede realizar bien los movimientos, o los hace con más dificultad, o girando las caderas.

⇒ Valoración neurológica:  Sensibilidad: tenemos que explorar la sensibilidad de ambos miembros, ya que cuando hay afectación neurológica se produce una disminución de ésta.  Reflejos tendinosos: rotuliano y aquíleo. También están disminuidos cuando hay una afectación neurológica.  Radiculopatías: opresión de las raíces nerviosas en su salida de las vértebras. Tenemos dos maniobras para su exploración; todos los datos que obtengamos de ellas los apuntamos. Estas maniobras son: •

Maniobra de Lasegue: consiste en provocar dolor cuando se levanta el miembro correspondiente en extensión, es decir, es la elevación recta de la pierna que va a originar un dolor vivo, irradiado hacia la pierna al tensar el nervio ciático y cuyo ángulo de desencadenamiento es una referencia del grado de irritación radicular. Según el grado al que aparezca el dolor, tendremos: -

Si aparece a un ángulo < 40º, tendremos un Lasegue POSITIVO.

-

Si aparece a un ángulo > 40-45º, será un Lasegue DUDOSO.

-

Si aparece a un ángulo > 60º, será un Lasegue NEGATIVO.

Si la hernia ocupa la axila de la raíz, puede aparecer un signo de Lasegue cuando se levanta la pierna contraria; esto se debe a que en ese movimiento la raíz contralateral se acerca a la línea media y se comprime contra la hernia. Es importante no confundir un Lasegue positivo con el dolor que puede producir la tensión de los músculos isquiotibiales. •

Maniobra de Bragard: consiste en que, una vez obtenido dolor por la maniobra de Lasegue, se hace descender un poco el miembro hasta que el dolor desaparezca, realizando entonces una flexión forzada del pie, en cuyo momento aparece un dolor muy vivo si hay presión radicular. (Es lo mismo que antes, pero ahora le ayudamos al paciente a levantar la pierna, y llevamos el pie a flexión dorsal completa; esta es la definición del profesor, aunque creemos que es un poco incompleta, por eso hemos puesto la del libro). A

B

A- Maniobra de Lasegue B- Maniobra de Bragard

 Fuerza muscular: cuando hay afectación neurológica hay una disminución de la fuerza en los miembros.

SIGNOS DE ALARMA ¿Cuándo es una URGENCIA? -

Cuando hay pérdida completa de fuerza del miembro (parálisis; pie caído).

-

Trastornos esfinterianos.

-

Alteraciones severas en la sensibilidad (disminución).

Ante alguna de estas tres situaciones, hay que acudir al hospital y operar (tratamiento quirúrgico). DIAGNÓSTICO  RADIOGRAFÍA → Se realizan dos estudios radiográficos, uno estático y otro dinámico. Vamos a ver osteoporosis, fracturas, artrosis, deformidades, acuñamientos, etc. Radiografía estática: permite ver lesiones en las vértebras que pueden ser

-

las causantes del cuadro doloroso. Hacemos tres principalmente: radiografía anteroposterior y lateral (para ver el soma, el disco...); y oblicua (que se hace para observar la rotura de la pars interarticularis, para ver las carillas interarticulares). Radiografía dinámica: es una radiografía muy importante, sobre todo en la

-

lumbalgia crónica. El paciente se coloca en bipedestación y descalzo; se hace en flexión y extensión en el plano sagital, con foco en el lugar que queremos ver (L4-L5).  TAC → Se utiliza sobre todo para ver bien las estenosis del canal medular. Además veremos la hipertrofia de las articulaciones, ligamentosas, etc.  RMN → Es la mejor prueba. Se suele hacer cuando el paciente tiene inestabilidad y le duele. Es fundamental para ver: -

Hidratación de los discos vertebrales.

-

Lesiones asociadas: hemangiomas, parches grasos dentro del soma, etc.

-

Discos dentro del conducto medular.

-

Degeneración del cartílago.

 ELECTROMIOGRAMA (EMG) → Se usa para ver: -

La degradación de las raíces.

-

Si hay o no lesión en un nervio.

-

El grado de esta lesión.

-

La evolución de la enfermedad a lo largo de los años (seguimiento).

Antes de llevar a cabo el tratamiento quirúrgico necesario, debemos haber realizado, al menos, una radiografía dinámica, una RMN y un electromiograma. TRATAMIENTO 1)

FASE AGUDA: se hace un tratamiento conservador, que está encaminado a quitar el dolor y la inflamación de la zona: -

Reposo inicial de 3-4 días.

-

Fármacos:

antiinflamatorios,

relajantes

musculares,

analgésicos,

antineuríticos. -

Faja lumbar suave: no sirve para curar la enfermedad, sólo para mejorar la clínica.

-

Baños de agua caliente (a todo el mundo no le va bien).

En 2-3 días debe mejorar, y entonces mandamos ejercicios, evitando saltos, botes, carreras, aeróbic, etc. También se le enseña al paciente cómo movilizar el tronco sin sobrecargar la espalda; es lo que se conoce como “escuela de espalda”. Si el enfermo presenta dolor radicular cada vez mayor, o no se calma dicho dolor, pasamos a una faja más fuerte e incluso inmovilización rígida con corsé (2-3 meses). Hay quienes mejoran con esto último, mientras que a otros no le va bien, teniendo incluso cada vez periodos intercrisis más cortos. En estos últimos pacientes pasamos al tratamiento quirúrgico. 2)

FASE CRÓNICA: hacemos un tratamiento quirúrgico. Según la afectación que aparezca, tenemos distintas técnicas a emplear: ⇒

HERNIA SIMPLE DE DISCO: hacemos una discectomía. Distintas técnicas: ○ Quitamos el ligamento amarillo del lado de la hernia y recortamos un poquito, haciendo una especie de ventana, para así acceder al conducto (canal medular). Encontramos debajo la raíz, la duramadre y, entonces, quitamos la hernia. Veamos un esquema de esto:

○

Otra técnica es la introducción de un catéter hasta la hernia y con un láser vas quemando y destruyendo la parte correspondiente a la hernia.

⇒

INESTABILIDAD: espondilolistesis congénita o degenerativa. Vamos a necesitar una fijación mediante artrodesis vertebral, que podemos realizarla por distintos sistemas: o

Artrodesis posterior instrumentada: colocamos tornillos pediculares que llegan al cuerpo vertebral, y los unimos con una barra o placa. Finalmente se añade injerto óseo entre los pedículos y las láminas, que dará lugar a una rigidez, pero reduce el dolor en un 90%.

o

Artrodesis póstero-lateral instrumentada: además del injerto entre los pedículos y las láminas, ponemos también injerto óseo entre las apófisis transversas. La fijación es la misma.

Además, cada una de estas puede ser a su vez MONOLATERAL o BILATERAL, según coloquemos los tornillos en uno o en los dos lados, respectivamente. Así, las llamaremos, por ejemplo, “artrodesis instrumental posterior monolateral”.

La fusión vertebral es un procedimiento quirúrgico en el que dos o más vértebras se unen o fusionan. Las cirugías de fusión típicamente requieren el uso de injertos óseos para facilitar la fusión. Esto implica tomar pequeñas cantidades de hueso de la pelvis del paciente (autoinjerto) o de un donador (aloinjerto), y empacarlo entre las vértebras para “fusionarlas” y unirlas. Este injerto óseo, junto con un implante que funciona como espaciador biomecánico, sustituye al disco intervertebral, el cual se quita totalmente en el proceso. La cirugía de fusión vertebral es un tratamiento común para trastornos de la columna como la espondilolistesis, la escoliosis, la degeneración discal severa, y las fracturas vertebrales. La cirugía de fusión usualmente se considera sólo cuando han fallado los tratamientos no-quirúrgicos extensos. Las principales cirugías de fusión comunes son ALIF y PLIF. ○

Artrodesis simple intersomática anterior (ALIF): ALIF significa Fusión Intersomática Lumbar Anterior. Se hace desde el frente del cuerpo (anterior), generalmente a través de una incisión de 3-5 pulgadas en el área abdominal baja o en un costado. Esta incisión puede incluir cortar completamente, y después reparar, los músculos del abdomen bajo. Una vez hecha la incisión y ya que se ha llegado a las vértebras, y una vez retraídos los músculos

abdominales y los vasos sanguíneos, se retira el material discal (quitamos el disco intervertebral). Enseguida el cirujano inserta el injerto óseo (se introduce una cajita ósea, que servirá de unión entre los cuerpos vertebrales) y rejillas intersomáticas anteriores, barras, o tornillos, de ser necesario para estabilizar la columna y facilitar la fusión. ○

Artrodesis simple intersomática posterior (PLIF): PLIF significa Fusión Intersomática Lumbar Posterior. En esta técnica de fusión se llega hasta las vértebras a través de una incisión en la espalda del paciente (posterior). El procedimiento PLIF incluye tres pasos básicos: -

Planeación preoperatoria y elaboración de plantillas. Antes de la cirugía, el cirujano usa imágenes de resonancia magnética y tomografía computada para determinar el tamaño de los implantes que requiere el paciente.

-

Preparación del espacio discal. Dependiendo del número de niveles a fusionar, se hace una incisión de 3-6 pulgadas en la espalda del paciente y se retraen (separan) los músculos espinales para permitir el acceso al disco vertebral. Después, el cirujano quita cuidadosamente la lámina (laminectomía) para poder ver y tener acceso a las raíces nerviosas. Las carillas articulares, que están directamente arriba de las raíces nerviosas, pueden cortarse para abrir un espacio adicional para las raíces nerviosas. Enseguida, el cirujano retira el disco afectado y el tejido circundante y prepara las superficies óseas de las vértebras adyacentes para la fusión.

-

Inserción de los implantes. Una vez que está preparado el espacio discal, se inserta dentro del mismo el injerto óseo, el aloinjerto o BMP (péptidos de crecimiento como la proteína morfogenética del hueso, llamada así por sus siglas en inglés) con una rejilla, para promover la fusión entre las vértebras. En este momento puede usarse también instrumentación adicional

(como barras o tornillos) para dar mayor estabilidad a la columna. ○

Artrodesis circunferencial: es cuando realizamos una artrodesis póstero-lateral instrumentada, más una intersomática.

Se ha demostrado que no se pueden comparar unas técnicas con otras; hay que ser sensato y utilizar en cada momento la que tenga menos riesgo para el enfermo. Nuestro papel consiste en darle soluciones; el enfermo será quien finalmente decida con el consentimiento informado. Complicaciones tras la cirugía Aproximadamente, el 80% de los pacientes responden bien al tratamiento; no obstante, no siempre será así, pudiendo aparecer: -

Pseudoartrosis.

-

Rechazo del injerto.

-

Lesiones neurológicas.

Por todo esto, se usan muchos sistemas de seguridad. Hay muchos instrumentos que pueden acompañar a estas técnicas. Por ejemplo, podemos meter un clavo mientras controlamos con EMG. (Nota: el disco se saca metiendo suero).

Esta comisión se la quiero dedicar a Francisco Javier Carrillo por todo el apoyo que nos ha dado y la publicidad positiva, jejeje, que nos ha hecho. Pero como es normal, no lo he mencionado sólo para eso. Él sabe que es una persona muy especial para mí, que fue uno de los primeros que conocí y tuve el placer de disfrutar con sus lecciones en inglés. Además he tenido la oportunidad de conocerlo a un nivel más personal y saber que tras ese rol de liderazgo que se le atribuye, hay una persona sensible, comprensiva y amiga de sus amigos, con la que se puede hablar y compartir experiencias. Gracias por esas conversaciones en las que sabes que has conseguido lo que pocos/as han hecho. Y por último y muy importante para mí, agradecerte el que siempre estés ahí para escuchar todas las críticas que tengo hacia ti, aceptando de la misma forma la palabra más amable como la crítica más dura, y eso me demuestra que vales mucho. Un besico! Sabes que siempre estaré ahí para cuando me necesites.

Lorena Yo quería tener unas palabras para Luis y Julián porque me han acompañado bastante en mis “paseos” por el hospital, jajaja; Luis eres un crack, me alegro de tener mucha más relación contigo, eres un tío de putísima madre, con gente como tu se hacen las cosas muy a gusto, vaya risas que nos echamos por cualquier cosa. Por cierto hay que aprender a jugar al golf...si a ese deporte que se le da con el palito así...jajajaja. Julián eres único. No sabes el aprecio que te tengo, con todo lo murciano que eres...en fin algo malo tenías que tener, jajaja. Muchísimas gracias por estar siempre dispuesto a echarme una mano en todo. Además quería acordarme de Carrillo (muchísimas gracias por demostrarme que me tienes aprecio y me consideras tu amigo, aunque se que quieres más a Lorena, jajaja), Quesada (entre una cosa y otra

paso más tiempo contigo que con otros , hay que repetir Caniles y mi salto de altura), Antonio (tranquilo que te presentaré a pituso un día de estos...los peluches no...por cierto, exploramos la rodilla? jajaja) y David (eres la única persona que conozco que siempre está dispuesto a jugar un partido, eres un jugón).

Juanjo

Lorena & Juanjo