Lumbalgia 2[1]

Lumbalgia OBJETIVOS • •

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Manejo adecuado del dolor lumbar y prevención de la cronicidad. Identificar personas sin signos de enfermedad que deben ser tratadas de manera sintomática y personas que deben ser investigadas de manera particular o derivadas al especialista. Establecer los plazos de recuperación esperables en un episodio agudo. Focalizar en estrategias no quirúrgicas para el tratamiento del dolor lumbar agudo y resaltar puntos importantes para el autocuidado de los pacientes

DEFINICION: Es un grupo de síntomas que incluyen dolor, tensión muscular o rigidez que se localizan entre la escápula y las nalgas con o sin irradiación a la pierna (ciática). Habitualmente se lo clasifica en agudo, subagudo y crónico. El dolor agudo (el más prevalente) es aquél que dura seis semanas o menos, el subagudo dura entre seis y doce semanas y el crónico es aquél que se prolonga más allá de las doce semanas 5 y S1. MISCELANEAS La LG es un problema de consulta muy frecuente en la práctica ambulatoria. Se considera que el 70 al 80% de los adultos tendrá algún episodio de LG en su vida. Explica casi el 40% de los días perdidos de trabajo por enfermedades. Más del 85% de los pacientes no tendrá un diagnóstico definitivo ETIOLOGIAS La causa más común de lumbalgia es la contractura o distensión de algún tejido blando en la zona lumbar. Enfermedad musculoesquelética o musculo tendinosas: Puede originarse en la musculatura espinal, los ligamentos o estructuras articulares. Factores que contribuyen al dolor son: laxitud articular, tabaquismo y factores psicosociales • Cambios degenerativos: “artrosis” de los discos intervertebrales y de las carillas articulares. Difícil establecer una relación causal entre la “artrosis” de la columna lumbar y la LG, ya que ésta última es una condición muy prevalente. • Enfermedad espinal: Espondilolistesis: si son muy severas Hernia de disco Entre el 65 y el 70% de las personas normales asintomáticas presenta alguna anormalidad en el disco, entre el 20 y el 30% tiene hernia discal y sólo el 1% es demostrable en la TAC o en la RMN. El 2% con LG por hernia discal requiere tratamiento quirúrgico. Un alto porcentaje de pacientes (20-30%) presenta protrusión discal sintomática (falsos positivos). Estenosis lumbar (canal estrecho) estrechamiento del canal espinal; • Enfermedades sistémicas: cáncer primario o metastático, infecciones espinales y espondilitis anquilopoyética. • Enfermedades viscerales no relacionadas con la columna: enfermedades de los órganos pelvianos, riñones, tracto gastrointestinal y aorta. •

INTERROGATORIO elementos más importantes: las características del dolor y la determinación de la presencia de ciática. La sensibilidad y la especificidad de los síntomas y signos, considerados en forma aislada, no son muy buenas. Sin embargo, cuando se usan en forma combinada o secuencial, las características operativas mejoran sustancialmente. Interrogar sobre: • • • • • • • •

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traumatismo previo esfuerzos importantes ataques previos de dolor y evaluaciones previas tratamientos anteriores y actuales duración y progresión de los síntomas. abuso de drogas, tabaco, alcohol síntomas sistémicos como fiebre, escalofríos o pérdida de peso. (descarta infecciones, neoplasias) presencia de debilidad, parestesias o hipoestesia, (descarta compromiso del ciático, primer signo del compromiso de una raíz nerviosa dolor quemante que irradia a dermatoma de la raíz afectada) función vesical , intestinal y sexual (descartar Compromiso neurológico) dolor abdominal o en el flanco que pudiera alertar sobre un origen pelviano o abdominal del dolor. Características del dolor: calidad, localización e irradiación; factores agravantes y atenuantes. Continuo o intermitente. Evaluar algún trastorno psicológico o familiar que pueda amplificar o prolongar el dolor: hay evidencia de que algunos factores psicosociales son importantes en estadios tempranos del episodio

EXAMEN FISICO • •

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El paciente debe caminar sobre talones y en puntas de pie. El Lasegue positivo (dolor al elevar el miembro afectado) a los 60 grados agravado por la dorsiflexión del pie o la rotación externa del miembro inferior. suele indicar irritación de S1 o L5. Tiene una sensibilidad (S) del 80% (pocos falsos negativos), pero es poco específico (E) 40% (muchos falsos positivos) para irritación de raíz nerviosa. Su ausencia hace improbable la presencia de una hernia de disco 15. REC B El Lasegue cruzado positivo es el dolor en el miembro afectado cuando se eleva el miembro contralateral, y esta respuesta suele indicar la presencia de una hernia de disco. Es menos sensible que el Lasegue (25%), pero altamente específico (90%). Un hallazgo positivo es virtualmente diagnóstico de hernia de disco Si hay ciática: 1 Evaluación de la dorsiflexión del tobillo y del dedo gordo del pie (la disminución de la fuerza sugiere compromiso de L4-L5).2 Evaluación del reflejo aquiliano (sugiere compromiso de S1).3 Evaluación de la sensibilidad táctil en la parte medial (L4), dorsal (L5) y lateral (S1) del pie. Es poco probable que la LG sea secundaria a una HD si no hay ciática (sensibilidad 96%).

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Examen de la sensibilidad: distribución de una dermatoma. El dedo grande del pie es un buen lugar para determinar la sensibilidad de L5 y el maléolo externo puede emplearse para S1. La hipoestesia tiene una S y E de 50% para hernia de disco 15. (REC B) Reflejos (REC B) Percusión vertebral dolorosa

DIAGNOSTICO- ESTUDIOS Se recomienda realizar exámenes complementarios sólo en los pacientes con riesgo de tener alguna condición potencialmente grave. El rendimiento diagnóstico y pronóstico de los exámenes complementarios en la evaluación inicial de la LGA es bajo. RX: no modificó la evolución de los pacientes. Ayuda a descartar menos del 10% de las etiologías, no aportan datos, o aportan daros que no cambian la conducta (ej. Artrosis, falso positivo, de pacientes que presenta cambios degenerativos sin dolor y, viceversa, pacientes que tienen dolor sin cambios degenerativos ) En un episodio de LG aguda (antes de las 6 semanas), sus resultados no modifican el manejo (se calcula que sólo 1 en 2500 Rx detecta algo no sospechado mediante el interrogatorio o el examen físico que pueda modificar el manejo ((entre médicos de atención primaria, aproximadamente un 80% contestó que el motivo de solicitar una radiografía fue reasegurar al paciente o a ellos mismos. Sabiendo que la mayoría de las lumbalgias son autolimitadas y que el rédito de la Rx, tanto diagnóstico como en relación a los resultados obtenidos es de escaso valor; será un desafío lograr el mismo grado de satisfacción percibido por los pacientes, prescindiendo de la radiografía)). Los criterios sugeridos para solicitar Rx de columna lumbar son: 1) Pacientes mayores de 50 años, 2) Pacientes menores de 20 años, 3) Presencia de fiebre, 4) Antecedentes de un traumatismo, 5) Uso crónico de corticoides, sospecha de osteoporosis o fracturas, 6) Sospecha de neoplasia y 7) Compromiso neurológico. Poco útil para la evaluación de la HD Centellograma óseo: prueba moderadamente sensible (50%) para detectar tumores, infecciones o fracturas ocultas de vértebras en pacientes con LG, pero no sirve para especificar la causa. parece ser más exacto que las Rx para detectar condiciones serias en pacientes que se encuentran en alguna de las categorías de riesgo. Mayor rendimiento diagnóstico en pacientes con antecedentes de cáncer. Los pacientes con una imagen anormal en la Rx y un centellograma con una lesión hipercaptante deben ser sometidos a otras intervenciones diagnósticas para confirmar el diagnóstico de cáncer (biopsia). Laboratorio: hemograma, eritrosedimentación (ERS), calcemia, fosfatasa alcalina y blancos. Para sospecha de enfermedad sistémica como neoplasias o infecciones. Ante la sospecha de una enfermedad sistémica es preferible el rastreo (screening) inicial con el laboratorio ya que las Rx muestran más tardíamente las lesiones producidas por este tipo de enfermedades.

TAC y RMN u otros estudios por imágenes que definen las estructuras deben considerarse cuando: 1) Los estudios iniciales para cáncer, infecciones u otras lesiones son positivos. 2) Existe un cuadro sugestivo de síndrome de cola de caballo o de compresión medular (urgencia neuroquirúrgica). 3) Se considera la posibilidad quirúrgica (especialmente en la HD) TRATAMIENTO: Tratar de no medicalizarlo. Suele ser autolimitada y se resuelve con o sin tratamiento, el principal objetivo es aliviar el dolor, enseñar a los pacientes estrategias para sobrellevar el dolor, reasegurarlos, explicar la benignidad del cuadro y que el 90% se autolimita a las 4/6 sem ,mejorar el funcionamiento cotidiano incluyendo la reanudación del trabajo y explicarles la posibilidad de una recidiva. No reposo (solo en compromiso neurológico). Inicio rápido de las actividades habituales del paciente  tx farmacológico: AINE a intervalos regulares (cualquiera y por cualquier vía)  tx no farmacológicos: frio local las primeras 48 horas y luego calor seco, acupuntura o digitopuntura solo en pacientes crónicos PAUTAS DE ALARMA: •

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Signos/síntomas del síndrome de la cola de caballo (retención urinaria, síntomas neurológicos bilaterales, anestesia en silla de montar) Si se sospecha, derivar urgentemente. Esfínter anal sin tono Pérdida de sensibilidad perineal/perianal Defecto motor mayor: cuádriceps (falta de extensión de la rodilla); caída de la punta del pie Dolor con irradiación Perdida de peso Fiebre

EDUCACION DEL PACIENTE Dirigida a corregir los malos hábitos posturales es una de las principales intervenciones para evitar la recidiva del cuadro. Se acompaña de algunos instructivos para los pacientes para que conozcan las posiciones viciosas que producen dolor Maniobras para levantar peso, ejercicios para disminuir el dolor, posiciones de descanso.

CERVICALGIA DEFINICION: Es una limitación dolorosa de la movilidad cervical de más de un mes de evolución MISCELANEAS La consulta por lumbalgia y cervicalgia es muy frecuente en la práctica ambulatoria y puede ser manejada adecuadamente por el médico de familia. ETIOLOGIAS Entre sus causas se encuentran: Compresión de estructuras neurológicas Procesos inflamatorios Procesos neoplásicos (inicio gradual pero progresivo que es constante y no se alivia con el reposo y empeora especialmente por la noche es típico de un proceso neoplásico) Procesos infecciosos (color constante, intolerable y que no cede) Procesos degenerativos (estrechamiento del canal y compromiso de un dermatoma, severidad aumenta de forma gradual y cuyas características se mantienen constantes) Por disrupción de los tejidos por un traumatismo, mas frecuentemente el ¨latigazo¨ o hisperextensión seguido por hiperflexión del cuello (lesiones musculoesqueléticas o músculo tendinosas) Hernia de disco (dolor de comienzo súbito que es inicialmente severo y que remite parcialmente en las semanas siguientes) Espasmos ( por malas posturas, recurrente, aumenta con la movilización). Las causas más comunes son las protrusiones del disco intervertebral u osteofitos en el agujero de conjunción a través del cual el nervio abandona el canal raquídeo y menos frecuentemente la aneurisma de aorta, la arteritis de la temporal y la angina de pecho Sin compromiso neurológico es la forma de presentación más frecuente. El paciente refiere dolor en la región cervical con irradiación a los hombros, a la zona suboccipital y/o al dorso, o incluso tipo “tortícolis”, con intenso dolor, y con importante exacerbación con el movimiento hacia el mismo lado. INTERROGATORIO: ídem. lumbalgia. Interrogar además sobre tos, diseña, fatiga y dolor y disfunción en otras áreas. Las condiciones generales que pueden simular el dolor cervical primario son tumores o infecciones en el ápex del pulmón, procesos patológicos que irritan el diafragma, obstrucción de las arterias coronarias, artritis inflamatorias como la artritis reumatoide y la aneurisma de aorta, la arteritis de la temporal y la angina de pecho EXAMEN FISICO: Inspección: marcha anormal, lesiones cutáneas, caída de los párpados, contracciones pupilares anormales o asimetrías faciales. Palpación: Puntos dolorosos, valoración de la sensibilidad Rango de movimiento: apreciar si el movimiento es suave e indoloro, ver limitaciones, flexión, extensión, llevar la cabeza a los costados Fuerza y reflejos Se exploran los pares craneales. El signo de Lhermitte: paciente que flexione su cuello al máximo. Es positivo si esto provoca un dolor similar a una descarga eléctrica en las extremidades inferiores.

Después el examinador determina el rango de movimientos (ROM) del cuello y las extremidades y procede a la valoración de la sensibilidad, la comprobación de la fuerza muscular y la búsqueda de reflejos normales y anormales. DIAGNOSTICO- ESTUDIOS Diagnóstico: en base a la historia y la exploración física RX: sin trauma y con examen neurológico normal no es necesaria, el rédito diagnostico es pobre, ya que su sensibilidad y especificidad son bajas para identificar el origen del dolor. Si el paciente tiene antecedentes de trauma o compromiso de una raíz nerviosa, deben obtenerse Rx de la columna cervical para buscar posibles lesiones metastásicas, aplastamientos vertebrales, etc. frente y perfil, no oblicuas... TAC y RMN: solo en caso de dudas de la RX TRATAMIENTO: ídem LG Recordar: tratamiento activo temprano (movilización precoz y los ejercicios de elongación, asistidos por un kinesiólogo o medico entrenado) y evitar el reposo en cama. Tratamientos manuales: comprende la manipulación, los masajes y la movilización. Fisioterapia: no hay evidencia suficiente como para recomendarla. Tendría utilidad en la cervicalgia con mareos. OJO! Pacientes con compromiso radicular: se recomienda limitación de la actividad y reposo. El uso de un collar cervical blando por no más de dos semanas puede resultar de utilidad. Los dolores radiculares intratables deben ser investigados más PAUTAS DE ALARMA: Rigidez, caída de un párpado, ausencia de sudoración y el enrojecimiento de un lado de la cara (indicadores del síndrome de Horner, provocado por un daño de la cadena simpática cervical), movimientos involuntarios de la cara, el cuello o las extremidades, disminución de la sensibilidad al pinchazo en la distribución de una raíz cervical asociada a dolor en el cuello sugiere fuertemente una lesión compresiva de la raíz nerviosa cervical, fiebre. EDUCACION DEL PACIENTE Ejercicios debajo de la ducha caliente durante 5 a 10 min. 2 veces por 1) Rotar el cuello hacia la derecha y la izquierda. 2) Flexionar y extender el cuello. 3) Flexionar el cuello tratando de tocar con la oreja el hombro, sin elevarlo. 4) Elevar ambos hombros y elongar los músculos de la espalda. No levantar peso sobre los hombros