Lucrare Licenta

I. Introducere

1. Generalitati Paralizia spastica cerebrala infantile este o entitate gnosologica cunoscuta de multa vreme.Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de LITTLE inca din secolul trecut.Desi se foloseste notiunea de ‘paralizie’,dupa BOBATH se considera a fi ‘mai degraba expresia unor modalitati anormale de postura

si

miscare’,decat

o

lipsa

de

functionare

a

unei

acticitati

neuromusculare.TARDIEU,pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebrale acele cazuri care au un intellect normal sau cel putin sufficient,ceea ce creeaza alte posibilitati de recuperare si de reintegrare sociala,a introdus termenul de ‘infirmitate motorie cerebrala’,.In literature germana a aparut termenul de ‘tulburare a miscarii de origine cerebrala’. Indiferent de termenul folosit,boala apare de la nastere sau in primii ani de viata si reprezinta o atingere netumorala si nedegenerativa a creierului,survenind in cursul dezvoltarii sale normale,inainte,in timpul,sau dupa nastere. Leziunea cerebrala insa nu are efecte numai asupra motricitatii ci si asupra intelectului,expresiei caracteriale si senzorialitatii.Deci deficientele associate paraliziilor spastice cerebrale pot fi sub forma de: • Deficit intelectual 70% •

Deficit vizual 15-45%

• Deficit auditiv 3-22% • Deficit de vorbire 60-70% • Deficit de sensibilitate sau perceptie 40-45%

1

• Stari convulsive 30% din cazuri la copii mici si aproximativ 60% din hemisi tetra plegii. Aceste leziuni cerebrale determina si tulburari in plan vegetative: disfunctii respiratorii,tulburari de ritm cardiac,deficiente e termoreglare,dificultati de deglutitie,dificultati de mictiune si defecatie.Tulburari de comportament se intalnesc in 30% din cazuri si foarte rar alte anomalii ca tulburari ce crestere,manifestari cutanate sau osoase. De asemenea s-a intodus si termenul de ‘sechele ale encefalopatiilor infantile,avand in vedere tabloul clinic prezent. Frecventa IMC este de 1,5 pana la 6 la mia de copii nascuti vii. Principalele forme de manifestare ale handicapului motor pot fi schematizate astfel: 1. Spasticitatea piramidala-exagerarea reflexelor de intindere,provocand o dezordine a tonusului de obicei cu o rezistenta musculara crescuta la intindere.Se

manifesta

spastica),numai spastica),sau

la

la

o

totalitatea

membrele jumatate

corpului(dipareaza

inferioare(parapareza de

corp(hemipareaza

si

diplagia

sau

paraplegia

sau

hemiplegia

spastica).Spasticitatea reprezinta aproximativ 75-78% din IMC. 2. Diskinezia-sindrom

extrapiramidal

manifestat

in

forme

variate:

coree,atetoza,tremor,distonie,rigiditate.Aceste forme reprezinta 16% din IMC. 3. Ataxia-sindrom cerebelos caracterizat prin tulburari de coordonare,precizie si postura.Aceasta reprezinta 6-7% din IMC.

SCOP,OBIECTIVE,IMPORTANTA LUCRARII Plecand de la cazurile tratate si urmarite pe un timp indelungat,dar si de la literature de specialitate ,reflectata in bibliografia pe care o atasez ,am vrut sa

2

urmaresc modul cum diverse paralizii,in special ale membrelor inferioare,pot afecta echilibrul,ortostatismul si mersul. Am urmarit evolutia cazurilor,instalarea diferitelor diformitati,dar si tratamentul lor.Lucrarea prezinta in special masurile terapeutice-kinetice prin care se face recuperarea functionala si prin care se recapatata importantele functii ale echilibrului,ortostatismului si mersului. Scopul important este acela al mobilizarii bolnavului pentru indeplinirea miscarilor necesare-mersul inclusiv- in conditii cat mai bune,mai eficace.

3

II. FUNDAMENTAREA STIINTIFICA A LUCRARII

1. DATE ANATOMO-FIZIOLOGICE MOTILITATEA VOLUNTARA 1.SCOARTA MOTORIE CEREBRALA Motilitatea voluntara sau activa are la baza un sistem functional deosebit de complex,dirijat de scoarta cerebrala.La nivelul ariei a 4-a a lui Brodmann,se afla cea mai importanta regiune motorie,denumita aria motorie primara.Excitarea sa este urmata de contractii ale muschilor corespunzatori,in timp ce excizia scoartei motorii duce la fenomene de deficit sub forma de paralizii.Acestea intereseaza insa numai acele acte motorii care au la baza o inalta analiza si sinteza,fiind pastrate miscarile elementare automate.Aria a 4-a cuprinde celulele piramidale Betz care contribuie la formarea cailor piramidale. Aria a 6-a a lui Brodman,apropiata ca structura si functii de aria a 4-a,nu contine cellule Betz.Excitarea ariei 6 produce miscari globale,in timp ce excizia sa este urmata de dificultati in executarea unor miscari complexe.Excitarea ariei a 8-a produce o deviere a capului si a globilor oculari de partea opusa. Mai amintim ca zone cu functii motorii corticale si aria motorie suplimentara,localizata

in

apropierea

reprezentarii

motorii

a

membrelor

inferioare.Excitarea sa declanseaza mai mult contractii tonice decat miscari fazice.O alta zona este aria motorie secundara,situate la baza circumvolutiilor pre si post centrale.Excitarea ar inhiba functiile motorii,insa in patologia umana importanta nu 4

este semnificativa.Fiecare emisfera corticala comanda motricitatea de partea opusa a corpului,de aceea leziunile localizate intre cortex si decusatia piramidala determina o hemiplegie incrucisata in raport cu leziunea,in timp de leziunile situate sub decusatie determina semne clinice de aceeasi parte.

2.NEURONUL MOTOR CENTRAL Neuronul motor central este forma din celule motorii al caror corp se afla in scoarta

cerebrala,iar

prelungirile

lor,cunoscute

sub

numele

de

calea

piramidala,coboara pana la maduva spinarii.Clasic,se admite ca fascicolul sau calea piramidala pleaca din celulele Betz,situate in aria 4,insa in realitate,din aceste celule pleaca doar 3-4% din fibrele piramidale.Urmarind originea fascicolului piramidal,se apreciaza ca acestea se formeaza in proportie de 31% in aria 4,29% in aria 6 si 40% in ariile 3,1,2,5,si 7 ale scoartei parietale.Se pare insa ca ar exista in componenta fascicolului piramidal si fibre provenite de la scoarta temporala si occipitala. Fibrele piramidale care pleaca din partea superioara a ariei 4 asigura inervatia motorie pentru membrul inferior,in timp ce fibrele care pleaca din partea mijlocie sunt responsabile motor de membrul superior.Fibrele formate in partea inferioara sunt corespunzatoare operculului rolandic si dau nastere nervilor cranieni motori.De la nivelul scoartei cerebrale,caile piramidale corticale spinale coboara sub forma unui evantai spre capsula interna,formatiune apatinand centrului oval,situate intre thalamus,nucleul caudat si nucleul lenticular,capsula interna fiind formata din 2 brate unite intr-un ‘genunchi’.Calea piramidala coboara din bratul posterior al capsulei interne,fibrlele destinate inervatiei membrului inferior fiind situate posterior,iar cele pentru membrele superioare anterior.La nivelul ‘genunchiului’ capsulei interne,trec fibrele fascicolului cortico-nuclear sau geniculat. Calea cortico-spinala in protuberanta este disociata in mai multe fascicole datorita prezentei nucleilor pontini.In bulb,calea piramidala se imparte in fascicolul piramidal direct si cel incrucisat,ultimul datorita incrucisarii sale pe linia mediana da 5

nastere decusatiei piramidale.Fascicolul geniculat,in partea superioara a trunchilui cerebral,se divide intr-un contigent de fibre situate in partea interna a fascicolului piramidal

care

trimite

treptat

fibrele

salea

la

nuclei

nervilor

cranieni

V,VII,IX,X,XI,XII.Un al doilea contingent de fibre situate dorsal in raport cu cel descris anterior este destinat nucleilor nervilor oculo-motori si ramurii medulare a nervului spinal,asigura motilitatea globilor oculari si miscarile capului pe trunchi. In maduva spinarii,fascicolul piramidal direct coboara prin cordoanele anterioare,iar fascicolul piramidal incrucisat prin cordoanele laterale.Cele 2 fascicole ale cailor piramidale se termina in raport cu celulele mari motorii din coarnele anterioare.

3.NEURONUL MOTOR PERIFERIC Este reprezentat de cellule mari motorii din coarnele anterioare ale maduvei si nucleii motori ai nervilor cranieni,prelungirile neuronilor motori periferici formeaza radacinile anterioare motorii,respective nervii cranieni.Terminarea fibrelor otorii la nivelul muschilor se face prin intermediul placii neuro-musculare.

TONUSUL MUSCULAR Tonusul muscular reprezinta o stare de tensiune musculara permanenta a muschilor striate care servesc postura si miscarea.Tonusul muscular este controlat prin refllexul miotatic.Acesta este format din fusul neuromuscular,o cale aferenta,maduva spinarii si o cale eferenta.Fusul neuro-muscular este dispus paralel cu fibrele musculare striate.el este format din 8-10 fibre musculare prevazute cu formatiuni sensitive anulo-spirale in ‘inflorescenta’.Calea aferenta este reprezentata de fibrele din grupa 1,care pleaca de la terminatia anulo-spirala si fac sinapsa direct cu motoneuronii alfa din cornul anterior.|Tot aferente sunt si fibrele care pleaca de la terminatia in ‘inflorescenta’ prin fibrele din grupa a 2-a si se termina intr-un neuron 6

din coarnele posterioare ale substantei cenusii,de unde prin intermediul unui neuron intercalary sunt legate de motoneuronii alfa din coarnele anterioare. Calea eferenta pleaca din motoneuronii alfa din coarnele anterioare si se termina in fibrele musculare extrafusale. Mentinerea permanenta a tonusului muscular este posibila datorita activitatii reflexe determinata in principal de variatia intinderii pasive a muschilor striate,care excita terminatiile anulo-spirale si in ‘inflorescenta’.Prin descarcarea acestora se activeaza permanent moto-neuronii alfa din coarnele anterioare,care la randul lor faciliteaza cresterea tonusului muscular. Pe langa acest mechanism,la mentinerea tonusului muscular participa si alte elemente printre care ‘bucla gamma’.este vorba de celulele gamma din coarnele anterioare ale maduvei care sunt controlate de formatiuni supraspinale si trimit prin fibrele gamma impulsuri la fibrele intrafusale,marind astfel descarcarile din fibrele aferente.Un mecanism de feed-back este realizat prin colateralele celulelor alfa care se termina in raport cu celulele Renshaw.Acestea trimit fibrele la motoneuronii alfa asupra carora au o actiune inhibitorie. Reflexul miotatic,responsabil de mentinerea tonusului,este sub controlul permanent al unor formatiuni superioare.Este vorba in primul rand de scoarta cerebrala,care exercita in general o actiune facilitatoare.Sistemul extrapiramidal are un rol dublu,de facilitare si inhibare. Prezentarea reflexului miotatic si a zonelor de control supraspinal arata complexitatea sistemelor structurale si functionale ale tonusului muscular.Leziuni variate cu localizari centrale sau periferice determina o gama larga de tulburari care in esenta se traduc fie prin diminuare,fie prin cresterea tonusului muscular.

REFLEXELE Prin actul reflex se intelege o reactie de raspuns(motorize,secretorie sau vasculara) la un excitant.Arcul reflex este format din minimum 2 neuroni,unul senzitiv si unul motor.Pentru reflexele care se inched in maduva spinarii,celula neuronului senzitiv 7

se afla in ganglionii spinali,iar neuronal efector este reprezentata de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale maduvei.Pentru reflexele care au centrul in trunchiul cerebral,primul neuron senzitiv se afla in gangionii din care se formeaza nervii senzitivi cranieni,iar neuronal motor este cuprins in nuclei de origine a nervilor cranieni din trunchiul cerebral.Unele arcuri reflexe sunt mai putin complexe,in sensul ca intre neuronal senzitiv si cel motor se intercaleaza si alti neuroni. Dupa I.P.Pavlov,reflexele se impart in 2 grupe mari: a) reflexele neconditionate,innascute,avand ca substrat arcul reflex cu centrul situate in etajele inferioare ale sistemului nervos central, b) Refelxele conditionate formate in cursul vietii,avand un character temporar.La formarea lor participa scoarta cerebrala, Dintre reflexele neconditionate trebuie subliniata importanta reflexelor miotatice,a caror cunoastere structurala si functionala se impune.Reflexele miotatice sunt declansate de intinderea muschilor ce reactioneaza printr-o contractie prompta,de aceea reflexele miotatice sunt cunoscute si sub numele de reflexe de intindere.Este suficienta o intindere de 20-30 microni pentru a obtine o contractie musculara.Excitantul care determina intinderea musculara produce fie o miscare fazica de tipul reflexului osteotendinos,fie o reactie tonica de tipul reflexului de postura.Excitantul aplicat asupra muschiului sau tendonului sau provoaca o extensie ce

stimuleaza fusul neuromuscular.

BIOMECANICA ORTOSTATISMULUI SI MERSUL NORMAL Statiunea bipeda alaturi de opozabilitate policelui,au constituit primele elemente evolutioniste care au diferentiat omul de antropoida.Desi exista si alte 8

primate capabile sa se ridice in doua labe,ca sa nu mai vorbim de unele mamifere(ursul sau chiar rozatoare), statiunea bipeda a omului este postura reprezentativa care aduce si modificari morfologice importante. In timp ce la animale greuatea corpului este raspandita catre cele 4 colturi ale patrlaterului de sprijin, la om, pentru a mentine proiectia centrului de gravitatie cat mai inauntrul poligonului de sprijin,deci pentru a mentine pozitia bipeda cu cea mai mare economie de mijloace energetice, au fost necesare unele modificari anatomice.Asa este aparitia lordozei fiziologice care tinde sa incorporeze centrul de greutate al pozitiei normale ortostatice in corpul vertebrei a 2-a lombare, descarcand efortul musculaturii lombare.

Asa este aparitia boltii plantare, tibialul anterior si lungul peronier lateral preluand parte din efortul necesar staticii.Trabeculele osoase ale oaselor membrelor inferioare capata o forma specifica pentru a rezista cel mai bine fortelor gravitationale.Baza de sustinere este reprezentata de poligonul de sustinere-trapezulformat din marginile exterioare ale picioarelor, aflate cu calcaiele apropiate si rotatie externa de 15 grade, linia care uneste varful degetului anterior si linia calcaielor posterior.

Poza

Cu cat baza de sustinete este mai mare-prin departarea piciorelor de exemplucu atat stabilitatea este mai mare si mai usor de mentinut si invers, cu cat aceste

9

unghi se micsoreaza, ca in ridicarea pe varfuri, cu atat efortul de mentinere a ortostatismului este mai mare. Ortostatismul este posibil daorita mecanismelor de stabilizare pasiva reprezentata de: -morfologia osteoarticulara,cum ar fi spranceana cotiloidiana pentru sprijinul capului femoral au furca bimaleolara pentru glezna, -inextensibilitatea unor capsule si ligamente cum este capsula posterioara a genunchiului, care, atat timp cat este integra opreste formarea unui genu recurvatum,sau ligamentul ilio-femural al lui Bertin, care limiteaza hiperextensia soldului. Ortostatismul insa este de neconceput fara contractia statica a mai multor muschi.Contractia

statica-tonusul

muscular-este

rezultatul

reflexelor

posturale.Musculatura cea mai importanta care intra in actiune pentru mentinerea ortostatismului este aceea care se opune miscarilor lipsite de o stabilizare pasiva. In afara musculaturii vertebrale sa citam musculature fesiera pentru blocarea flexiei soldului, cvadricepsul pentru a bloca flexia genunchiului, iar la glezna tricepsul sural pentru a impiedica o eventuala cadere in fata a corpului. Mecanismele de mentinere a ortostatismului, de mentinere e echilibrului in aceasta pozitie si de corectare a diferitelor deplasari ale centrului de greutate sunt complexe, foarte ingenioase si cu posibilitati de adaptate nebanuite.Iata cateva exemple: -Tonusul muscular al gambierului anterior-cel mai important flexor al glezneipoate fi suplinit de actiunea marelui fesier, care poate sa proiecteze bazinul anterior si odata cu el si centrul de greutate, trecand astfel sarcin acestui muschi pe seama tricepsului sural. -Pentru echilibrarea bazinului, vor intra psoasii iliaci si inchio-gambierii pentru a impiedica flexia bazinului, dar si patratul lombelor, musculature sacroiliaca,muschii abdominali.Pozitia corecta a capului este asigurata de contractarea statica a musculaturii cefei si a sternocleidomastoidienilor. In conditiile in care postura normala este perturbata de portul unei greutati de o parte pe umar sau in mana sau de o miscare mai ampla, sarcina musculaturii creste 10

si vor fi necesare contractii dinamice care sa impiedice corpul sa-si piarda echilibrul.Individul se va apleca in acest caz de partea opusa celei care poarta greutatea, pentru a deplasa centrul de greutate si a usura astfel efortul muscular.Alteori se incearca acest lucru prin marirea suprafetei bazei de sustinere.In afara acestor eforturi, sau de cazurile paraliziilor unor muschi asupra carora vom reveni in paragraful urmator, trebuie sa mai semnalam anumite atitudini vicioase sau diformitati datorita carora organismul trebuie sa-si mareasca efortul, sa recurga la anumite modificari de statica sau chiar sa-i fie imposibila mentinerea ortostatismului. In ortostatism,segmentele membrelor inferioare actioneaza ca lanturi cinematice inchise, in consecinta,ele sunt parghii de gradul I si se supun legilor lanturilor cinematice inchise.

SPRIJINUL PE UN SINGUR PICIOR (uni sau monopodal) Ne vom opri o clipa si aupra acestei posturi, deoarece ea reprezinta o faza foarte importanta in mers, anume in momentul de schimbare a pasului.in lipsa posibilitatii de a mentine aceasta postura,chiar pentru o durata scurta de timp, bolnavul va fi obligat sa apeleze la mijloace auxiliare de sprijin:carje canadiene sau bastoane. In aceasta postura suprafata de sprijin se reduce la nivelul planei piciorului de sprijin.Mentinerea acestei posturi se face mai ales prin rolul deosebit al fesierului mijlociu si al psoasului iliac.Psoasul iliac realizeaza o usoara translatie a corpului in afara(abductia coapsei), pentru a apropia centrul de greutate de axa de sprijin. Psoasul iliac incearca sa realizeze un astfel de sprijin incat proiectia centrului de gravitatie sa se prelungeasca printre condilii femurali si caliciul piciorului de sprijin. In plus el este un puternic stabilizator al soldului. Fesierul mijlociu - pe de alta parte – este un stabilizator lateral al soldului,dar mai ales mentine bazinul la orizontala,impiedicand aparitia semnului Trendelenburg.

11

Pentru aceasta, conform legilor parghiilor de gradul I, fsierul mijlociu trebuie sa dezvolte o forta de patru ori mai mare. Deci,asupra capului femoral se va exercita in acest caz o forta de 240 kg, in loc de 60 kg, daca aceasta este greutatea individului. In mentinerea adductiei coapsei de sprijin vor intra in joc si puternicii muschi adductori ai coapsei, genunchiul fiind fortat astfel usor in valg. Piciorul deasemenea trebuie sa se aseze in valg, cu stergerea boltii plantare. Dupa P.Rabischong si J.Avril, forta stabilizatoare a fesierului mijociu se oate calcula dupa formula: (P-p) = F * a in care: - P = greutatea corpului - p = greutatea membrului inferior pendulant - F = forta stabilizatoare a fesierului mijlociu - a = distanta dintre insertia F si punctul A Mentinerea pozitiei unipede necesita deci din partea membrului inferior de sprijin: - sa aiba o buna aliniere a segmentelor, pentru a putea functiona mecanismele passive de sprijin; - sa aiba fesierii, cvadricepsul si tricepsul sural la valori functionale; Cvadricepsul poate fi uneori suplinit prin mijloace pe care le vom descrie la locul cuvenit. Pozitia poate fi mentinuta si cu un fesier mijlociu deficitar, daca exista musculature abdominala si toraco – pelvina integra de partea opusa piciorului de sprijin(semnul Duchenne direct).

MERSUL Mersul este o deprindere motrica de mare complexitate, care se dezvolta la om, dupa anumite principii, mai incet decat la alte mamifere, dezvoltarea sa 12

filogenica respectand dezvoltarea ontogenetica. Sunt autori care vad si fazele de reptatie homolaterala(amfibii) si heterolaterala (reptile) – Temple Fay, Doman, etc. Unii copii se tarasc la inceput sau merg de-a buselea, pentru a dobandi diverse obiecte, sau pentru a-si satisface curiozitatea. Cei mai multi copii, insa, nu trec prin aceste faze si se ridica direct in picioare. Aceasta nu inseamna insa ca si ei nu au organizatia nervoasa pentru a indeplini aceste acte. Copilul chiar se naste cu anumite reactii capabile sa reproduca mersul si chiar sa paseasca peste obstacole. Daca este mentinut de sub axile in pozitie verticala pe un plan dur apar aceste reflexe primitive: mersul automat si pasirea peste obstacole. La copilul normal, aceste reflexe se sterg si dispar pana la sase saptamani. Mersul propriu-zis se dezvolta mai tarziu, catre 14-15 luni si el are la baza achizitionarea unei game foarte largi de reflexe, reactii, informatii si experiente. Dintre acestea sunt esentiale: capacitatea reactiilor de echilibru in sezand si reflexul de aparare: “ pregatirea pentru saritura “. La inceput copilul merge cu picioarele in abductie, pentru a-si mari baza de sprijin, leganandu-se. Acest mers a fost asemanat antropoidelor. Pentru putina vreme va avea nevoie de sprijin,dupa care merge singur, uneori cu genunchii tepeni, mai mult alearga decat merge. Mersul normal asemanator cu al adultului este prezent la trei ani ,dar cu diferente de timp destul de mari de la un caz la altul. Dezvoltarea mersului se face sub dependenta reflexelor posturale,devenind o miscare automata. Constientizarea acestor miscari complexe se face ori de cate ori individual este pus sa reactioneze in fata unei situatii deosebite,a unui nou stimul. Din punct de vedere biomecanic, in analiza mersului vom retine: - forta de propulsie (F), care actioneaza prin contractile musculare asupra centrului de greutate al corpului si - elemente care se opun acestei forte, respectiv : -gravitatia (G), reprezentata de greutatea corpului si a altor greutati, pe care le poarta si - rezistenta aerului (A) 13

Acestor forte li se adauga viteza de deplasare (v), data de forta musculara, care trebuie sa fie cu atat mai mare , cu cat forta se vrea mai mare. Se mai adaug aderenta solului,stiindu-se ca este nevoie de o forta mai mica pentru deplasarea intr-un teren neted (patinajul si skateting-ul fiind exemple extreme), decat intr-un teren accidentat, eventual cu noroi, sau cu alte obstacole. Tot o conditie extrema este si gradul de inclinare al planului. Pe de alta parte exista si elemente care favorizeaza mersul si care vor trebui adaugate fortei de deplasare, cum este inertia (I), care poate fi statica, ca vantul care bate din spate. Cele doua forte, de propulsie si de rezistenta, vor da in paralelogramul fortelor o rezultanta(R). aceasta rezultanta trebuie sa fie intotdeauna mai mica decat forta de propulsie, pentru ca inaintarea sa se poata face. Sa definim mi intai cateva notiuni necesare: Pasul reprezinta diferenta care separa doua momente de sprijin ale aceluiasi picior pe sol, in mers. Pasul dublu este (dupa Marey) distanta dinte doua pozitii identice ale corpului in timpul mersului. Lungimea pasului este distanta dintre cele doua calciie in timpul sprijinului dublu(0,70 – 0,80 m ). Latimea pasului este distanta care separa calcaiul de linia mediana de mers reprezentata prin proiectia planului sagital medial (5-6 cm). Cadenta, adica numarul de pasi efectuati intr-o unitate de timp (normal 70-80 pe minut). Viteza mersului reprezinta distanta parcursa in unitatea de timp (in medie 4 km pe ora). Mersul normal urmeaza cea mai scurta distanta dintre doua puncte, deci o linie dreapta. Kinetogramele mersului, facute la diverse nivele ne arata insa o serie de oscilatii ale corpului. 14

In plan vertical oscilatiile sunt maxime in momentul cand pasul posterior paraseste solul si minime in faza bipodala. In plan transversal, aceste oscilatii reprezinta mari diferente individuale. Pentru a apropia proiectia centrului de greutate de centrul bazei de sustinere, corpul se inclina lateral, alternative, de partea piciorului de sprijin unilateral. In plan longitudinal se remarca inclinarile trunchiului inainte si inapoi. Corpul se apleaca inainte in faza anterioara sprijinului unilateral. Exista indivizi care merg aplecati in fata, sau lasati pe spate,care se leagana accentuat,dupa care exista posibilitatea ca aceste oscilatii sa fie eliminate voluntar (mersul de parada). In afara acestor oscilatii, bazinul prezinta si miscari de rotatie in urul unei axe verticale de 4 grade de fiecare parte si o miscare in jurul unui ax antero-posterior de 5 grade. Descrierea mersului o vom face dupa modul amanuntit in care prezinta Pierron si colaoratorii, dupa Ducroquet.

1. Primul sprijin dublu (cca. 35% din timp) Este socotit Timpul 0 al mersului. Pasul anterior ataca solul cu calcaiul. In aceasta faza departarea dintre cele doua picioare este maxima. Membrul inferior drept executa sprijinul anterior, cu rol de receptie franare – Piciorul este la un unghi drept fata de gamba si la cca. 30 grade fata de sol. – Genunchiul se gasese in extensie aproape totala – Coapsa este flectata la circa 30 grade – Bazinul este oblic in plan transversal, hemibazinul drept avand o pozitie anterioara fata de cel stang. Membrul inferior stang executa sprijinul posterior. Calcaiul s-a ridicat de la sol. Piciorul se sprijina numai cu varful si face cu axul gambei un unghi de cca. 75 grade, dupa lungimea pasului. - genunchiul se afla usor flectat - coapsa se gaseste in hiperextensie (fesierul mare) la 15 grade 15

Asezarea piciorului drept pe sol se face cu trecerea lui de la un unghi de 90 grade cu gamba la un unghi de 100 – 150 grade. - gamba se flecteaza usor sub greutatea corpului,pe care incepe sa o preia - flexia coapsei incepe sa diminueze. Verticalizarea membrului inferior drept. Membrul inferior drept se verticalizeaza. Piciorul este plat pe sol,unghiul sau cu gamba redevenind 90 grade. - genunchiul se extinde, ca si soldul. Membrul inferior stang isi ia elan pentru inaintare. Piciorul ruleaza si nu se mai sprijina decat pe capetele metatarsienelor si degete si apoi numai in varful halucelui, care va realizea propulsia intregului membru. Varful piciorului se desprinde de la sol. Este sarsitul sprijinului dublu, membrul inferior stang isi incepe faza oscilanta.

2. Primul sprijin unilateral Acesta este un timp unipodal, de sprijin pentru membrul inferior drept si un timp de oscilatie pentru membrul inferior stang. Aceasta perioada dureaza si ea cca. 35%. Trecerea inainte spre verticala. Rederesare partiala a genunchiului de sprijin. Membrul inferior drept (de sprijin) se sprijina pe toata planta piciorului/ - gamba incepe sa se incline anterior, micsorand ungiul picior-gamba; - genunchiul incepe sa se extinda, insa nu total; - coapsa continua sa se extinda; Membrul inferior stang (oscilant) executa semipasul posterior. Intregul membrul inferior se scurteaza prin tripla flexie. - piciorul se aseaza la un unghi drept fata de gamba;

16

- genunchiul se flecteaza progresiv, astfel incat inainte de verticala flexia nu depasete 70 grade; - coapsa se flecteaza si ea; Trecerea la verticala reprezinta momentul in care proiectia centrului de greutate trece prin articulatia gleznei piciorului de sprijin. Membrul oscilant depaseste membrul inferior de sprijin si devine anterior. Membrul inferior drept se afla cu piciorul pe sol, trecand greutatea corpului de pe bolta extern ape bolta interna, cu un ungi de 85 grade cu gamba. - genunchii si soldul sunt usor flectate. Membrul inferior stang (oscilant) se afla in tripla flexie: usoara felexie dorsala a piciorului, cca. 60 grade la genunchi, cca. 35 grade la nivelul soldului.mijlociu - bazinul se afla la orizontala (prin actiunea fesierului). Semipasul anterior. Rularea piciorului de sprijin. Membrul inferior drept (de sprijin) ruleaza piciorul dde la usoara extensie la flexie. - greutatea corpului, dup ace a trecut de bolta interna, trece prin capetele metatarsienelor I si II; - prin avansare, gamba inchide ungiul anterior cu piciorul - genunchiul se extinde complet si ramane in acest fel pana la desprinderea calcaiului de pe sol - soldul se extinde in momentul trecerii pe verticala. Membrul inferior stang (oscilant) executa semipasul interior. Piciorul este usor flectat dorsal. - genunchiul se extinde rapid; - soldul ramane flectat; Decolarea calcaiului de sprijin. Sarsitul sprijinului unilateral(reprezinta cca. 10 grade din ciclul pasului dublu).

17

Membrul inferior drept(de sprijin).calcaiul se decoleaza progresiv de la sol, inchizand ungiul anterior al piciorului cu gamba - genunchiul se flecteaza; - soldul devine hiperextins; Membrul inferior stang (oscilant) va atinge solul cu piciorul la unghi drept fata de gamba, cu calcaiul in usoara supinatie (varus). Genunchiul se afla in extensie. - coapsa este felctata la 30-35 grade;

3. Al doilea sprijin dublu (15% din ciclu pasului dublu) Membrul inferior drept, devenind posterior, va fi membrul inferior de sprijin posterior si de elan. - Articulatia tibio-tarsiana se extinde lent, in forta (15 grade flexie plantara). - Extensia degetelor. Pentru ca membrul inferior sa aiba maximum de eficacitate in progresiune sin nu in ridicarea corpului, trebuie ca genunchiul sa v fie usor flectat. - Cu cat gamba are o pozitie mai verticalizata, cu atat forta, produsa de extensia gleznei (actiunea tricepsului sural) devine ascensionala. - Coapsa se afla in hiperextensie. Membrul inferior stang, devine anterior, executa sprijinul de receptie-franare, despre care am vorbit la inceput.

4. Al doilea sprijin unilateral. Membrul inferior drept devine oscilant si din posterior, devine anterior. Membrul inferior stang este membrul inferior de sprijin si in acesta faza, din anteriordevine posterior. - hemibazinul stang se roteste, devenind si el posterior.

SCURTA RECAPITULARE A BIOMECANICII Pentru a intelege deficientele motorii ce pot aparea prin paralizia diversilor muschi in statica si mers vom face o scurta recapitulare a functiilor musculare. 18

Fesierii, in special fesierul mare sunt extensorii soldului. Ei se contracta puternic in momentul in care membrul inferior anterior incepe sa preia sarcina greutatii corpului,pana in momentul cand pasul devine posterior. In mersul normal, in care nu intervin accidente ale terenului, sau in care corpul nu poarta greutati mai mari, se spune ca mersul se face cu o contractie minima, statica, a acestor muschi. Fesierul mijlociu isi are rolul sau deosebit in mentinerea bazinului la orizontala in special in momentul in care membrul inferior respectiv este oscilant. Adductorii coapsei sunt stablizatori ai soldului, atat in faza de sprijin cat si in faza pendulanta. Cvadricepsul, pe de-o parte flecteaza soldul impreuna cu psoasul iliac, iar pe de alta parte se opune flexiei genunchiului in faza de atac si in sprijinul pe un singur picior. In mentinerea stabilitatii genunchiului, un rol deosebit il are tensorul fasciei lata, care, asa cum vom vedea, este capabil sa suplineasca un cvadriceps paralizat. Ischiogambierii sunt flexori ai genunchiului la inceputul fazei pendulante – semipasul posterior – dar intervin si in extensia coapsei pe bazin odata cu musculature fesiera. Aceasta musculature care este rareori interesata de paralizie, poate uneori sa suplineasca musculature fesiera paralizata. Tricepsul sural extinde piciorul si este un stabilizator al picorului pe toata perioada de sprijin, cu exceptia momentului in care pasul devine posterior. Gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui si extensorul comun al degetelor se contracta in toate fazele mersului in grade diferite. Contactie lor creste cand calcaiul ataca solul, se mentine ca factor stabilizator in faza de sprijin, executand jocul boltilor plantare. Ei se contracta si in momentul pendularii pentru ca atacul solului sa se faca cu glezna la unghi drept. Muschii peronieri sustin bolta plantara in faza de sprijin si asigura trecerea greutatii de pe marginea externa a piciorului pe marginea sa interna. Nu sunt neglijabile functiile musculaturii plantare si a pediosului.

19

In mod obisnuit, cand nu se adopta stiluri silite – ca in mersul e parada – sau cand acestea poarta greutati, umerii si membrele superioare sut proiectata inainte si inapoi in acelasi ritm cu deplasarile mebrelor inferioare dar in sens opus acestora. Aceasta rotatie a coloanei vertebrale, cand de o parte cand de alta, ca si usoara aplecare in fata a trunchiului are rolul de a obtine cel mai ieftin effort, prin proiectarea centrului de greutate cat mai in centrul poligonului de sprijin. Calitatea musculaturii mebrelor superioare este importanta in cazul unor paralizii grave ale mebrelor inferioare, pentru posibilitatea de folosire ca mijloace ajutatoare a carjelor axilare sau canadiene. Putem spune deci ca la realizarea acestei miscari automatizate participa si alti muschi decat numai aceeia ai membrelor inferioare. Organismul cauta sa realizeze aceasta miscare cu minimum de efort. Centrul de greutate urmeaza o traiectorie aproape rectilinie usor helicoidala, subliniind economia de mijloace folosita. Orice paralizie, chiar daca nu afecteaza vizibil mersul, tulbura jocurile articulare, centrul de greutate se deplaseaza exagerat, ducand implicit la un consum mai mare de energie. In mers, muschii antagonisti sunt intinsi, deci pusi in conditii favorabile de contractie. In sfarsit o mare parte din energie este absorbita de catre fortele de franare mai degraba decat de cele de actiune directa- motorii. Astfel sunt necesare mai ales contractii izotonice excentrice, mult mai economicoase decat cele izotonice concentrice. Mersul

are

foarte

mari

variatii

individuale,in

functie

de

:

ereditate,varsta,deprinderi,greutate de transportat,particularitati morfologice (in care trebuie incluse si cele patologice),felul incaltamintei. Pozitia trunchiului este diferita si este aproape o particularitate care caracterizeaza un individ : leganarea,gradul de rotatie al pelvisului(la oamenii in varsta, aceasta rotatie tinde sa dispara),pozitia capului,toate ne ofera diferentele apreciabile in examinarea mersului. Sa ne gandim de pilda la portul unei incaltaminte cu toc inalt si vom vedea ca toata schema rularii

20

piciorului in mers nu mai este aplicabila; cu atat mai mult cand este vorba de diformitati sau deficiente, intre care si sechelele paraliziei infantile. In cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. Clement Baciu citeaza conditiile musculare minime care pot permite mersul. Le reproducem, chiar daca unele dintre acestea par exagerate: ‘1. poate merge fara sprijin auxiliar(carje, bastoane) cu o paralizie totat\la a unui membru inferior cu exceptia fesierului sau a psoasului, care trebuie sa fie cel putin partial functionali, cu conditia de a avea celalalt membru inferior sanatos, sau suferind numai de o paralizie de cvadriceps si de gambier anterior’ ‘2. este necesar un baston atunci cand baza de sustinere se reduce la o linie prin paralizia celor 2 mari fesieri, prin paralizia bicepsilor femurali, sau prin paralizia marelui fesier de o parte si a tricepsului sural de cealalta’ ‘3. este nevoie de 2 bastoane in cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele parti. In aceasta situatie bolnavul proiecteaza gambele inainte, intr-o miscare de torsiune a trunchiului si trebuie sa ia sprijin alternativ pe fiecare baston’ ‘4. se poate merge cu 2 carje – avand membrele superioare sanatoase – chiar si in cazul unei paralizii totale a mebrelor inferioare, dar cu conservare relativa a muschilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte si conservarea musculaturii soldului de aceeiasi parte.’ Tot Clement Baciu arata ca pentru folosirea bastoanelor trebuie o musculature a membrelor superioare de buna calitate, cel putin flexorii degetelor, tricepsul brahial si adductorii bratului sunt indispensabili. Carjele axilare necesita o buna prehensiune.

3. INFIRMITATEA MOTORIE CEREBRALA Definiţie.Etiopatologie. I.M.C. sunt tulburări

cerebrale neprogresive, rezultând din

disfuncţia

centrilor şi a căilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice, 21

diskinetice, ataxice şi atone, având o etiologie prenatală, perinatală şi postnatală, cauza intervenind înainte ca sistemul nervos să atingă maturaţia deplină. Cauze prenatale (primare) - reprezintă 10-40% din etiologia paraliziei spastice. Între acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. Se cunosc multe boli genetice care au în componenţa lor interesarea cerebrală sub forma unor manifestări piramidale sau de altă exprimare motorie. Se disting: - paralizii cerebrale care au ca bază patogenetică o eroare înnăscută de metabolism (enzimopatii), - paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale Se apreciază că: - la 100 de naşteri normale poate apărea o anomalie - peste 10% din malformaţiile congenitale sunt consecinţa unor mutaţii genetice dovedite. • Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii: sarcina toxică, disgravidia, metroragia, oligoamniosul.Sunt prezente în 19,61% din cazurile P.S.C. născute la termen. • Bolile infecto-contagioase: gripă, rubeolă, rujeolă, infecţia urliană sau alte viroze suferite de mamă în primele luni ale sarcinii reprezintă 5% din cazuri.

Afecţiuni ale mamei: cardiopatii, afecţiuni endocrine (tiroidiene,

ovariene, diabet, insuficienţă suprarenală), nevroze, traumatisme, reprezintă 16,6% din cazuri •

Carenţe nutriţionale (alimentare), vitaminice şi în special proteinice

• Factori toxici: cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotină, oxidul de carbon sau unele medicamente (thalidomida, sulfamidele, hipoglicemiantele, chinina, medicaţia psihotropă) 22

• Incompatibilitatea Rh-ului • Tulburări circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza hipoxie cu efecte nocive asupra S.N. al fătului: -

anemii marcante la mamă, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematură de

placentă, hematom retroplacentar -

hipertonie sau hipotonie uterină, hipertensiune arterială maternă. Cauze perinatale (intrapartum) -

reprezintă 33% din etiologia paraliziei

spastice şi acţionează de la începutul travaliului până la apariţia noului-născut viu. Intervin două mari categorii de cauze: • Traumatismul obstretical (agresiunea mecanică), părţile cele mai expuse fiind craniul şi S.N.C. al fătului. Acesta se realizează prin următoarele mecanisme: • Presiunea mecanică este de două feluri: - endogenă : miometru, bazin osos, cervix, perineu - exogenă: intervenţii obstreticale nefericite în care mâna operatorului sau instrumentul (aplicare de forceps, de ventuză) pot traumatiza S.N. Presiunea acţionează: - direct, determinând deformări ale craniului şi emisferelor, rupturi ale creierului şi vaselor - indirect prin creşterea presiunii intracraniene Tracţiunea exagerată poate determina elongaţia bulbului, leziuni ale măduvei cervicale cu hemoragii consecutive.Decomprimarea prezentaţiei prin diferenţa dintre presiunea intrauterină şi cea atmosferică care exercită un efect de sucţiune cu un aflux de sânge la nivelul creierului.Traumatismul chimic, creierul noului născut poate fi privat de oxigen prin două mecanisme: 23

• Hipoxemia (diminuarea cantităţii de oxigen în fluxul sanguin cerebral) • Ischemia (diminuarea de sânge ce perfuzează S.N.C.) Hipoxemia se poate prezenta sub două aspecte: - asfixia acută totală, întreruperea bruscă şi totală a shimburilor de O2 şi CO2 între mamă şi făt. Când durata asfixiei totale este redusă, majoritatea nounăscuţilor vor supravieţui , dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar şi doar în condiţiile unui stop cardiac brusc al mamei. - asfixia parţială, determină în primul rînd leziuni la nivelul trunchiului cerebral (invers ca la asfixia totală) Leziunea cerebrală determinantă a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs în timpul sau după angajarea capului în colul uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul că anoxia şi efectele apar după expulzie, alţi autori consideră aceste leziuni postnatale. Tot mai mult însă este demonstrată ideea că leziunea cerebrală nu este un efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo-patologic pe fondul unor fenomene patologice preexistente. Cauze postnatale (postpartum) - reprezintă 15% din cazurile de P.S. , fie imediat după naştere fie mai tardiv la sugar şi copil , înainte ca S.N. să atingă maturitatea. Cele mai importante sunt: icterele cu hiperbilirubinemie liberă (encefalopatie bilirubinemică), encefalitele acute primitive şi secundare, meningitele, abcesele cerebrale, trombozele şi tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut. Mai rar intervin intoxicaţiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale. 24

Frecvent se remarcă asocierea posibilă a mai multor cauze, uneori există istoric familial de boli neurologice , dar şi o boală infecţioasă în primele luni de sarcină,o naştere anormală şi ulterior boli postnatale severe. În aceste situaţii este posibil ca paralizia cerebrală să fie rezultatul acţiunii mai multor factori. Rolul dominant în producerea P.C. îl joacă hipoxia perinatală şi patologia prenatală. Trebuie subliniat că hipoxia la naştere nu este inevitabil urmată de P.C. Anatomofiziologie şi anatomofiziopatologie. Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificări organice cerebrale, reprezentate fie de tulburări de dezvoltare şi diferenţiere, fie de leziuni câştigate ale sistemului nervos.Astfel, în cadrul modificărilor organice determinate prenatal, se disting: - tulburări de dezvoltare a S.N.C. : microencefalie, macroencefalie, hidrocefalie, porencefalie, pseudoporencefalie. În cadrul acestor leziuni, predominant în microencefalie circumvoluţiile cerebrale pot fi voluminoase (panigirie) , foarte subţiri (microgirie) sau imprecis conturate (agirie). - displazii neuroectodermale : neurofibromatoză, scleroză tuberoasă,angiomatoză encefalo-trigeminală, - tulburări metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii. În cadrul modificărilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecinţa hipoxemiei şi ischemiei. Hipoxemia determină: necroze neuronale şi stare marmorată a nucleilor bazali şi talamusului.Ischemia determină infarcte cerebrale cu dispoziţie particulară şi leucomalacie periventriculară.În cadrul modificărilor organice determinate postnatal, leziunile S.N.C. constau

din

leptomeningite cronice, necroze crebrale mici şi difuze, hidrocefalie internă , atrofie cerebrală difuză.

25

Hipoxia generează suferinţa celulei nervoase, care în atare condiţii prelungite moare şi se necrozează. Consecutiv, apare acidoza determinată de creşterea concentraţiei de CO2 , fapt care printr-un cerc vicios, măreşte staza venoasă, dilatarea capilară, posibilitatea rupturilor şi implicit intoxicaţiile celulei nervoase. Oxigenul nu mai ajunge în zona lezată, unde se instalează starea de ischemie. Apare tromboza vaselor capilare, până la infarct, afectând o zonă mai mică sau mai intinsă, de obicei cu caracter difuz cu tendinţa de confluenţă. Topografic se constată leziuni localizate la o zonă a nevraxului sau la o structură cerebrală, existând o relaţie strînsă între leziunea anatomo-patologică şi expresia clinică a acestora: - sindroamele hipertonice sunt datorate leziunilor căilor piramidale - sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor extrapiramidale şi ganglionilor bazali - sindroamele ataxice sunt datorate leziunilor cerebelului sau căilor cerebeloase pe toată întinderea lor - leziunile multiple, afectând mai multe zone, determină forme clinice complexe combinate. Aceste sindroame şi exprimarea lor se explică dacă se ţine cont de elemente ale SNC. Neuronul motor central are pericarionul situat în stratul V al neocortexului motor, axonul său facând sinapsă cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal (piramidal) şi corticonuclear (geniculat).

26

Aria motorie primară putând fi considerată

este reprezentarea motorie principală corticală,

ca originea fasciculului piramidal. Este situată în

circumvoluţiunea frontală ascendentă şi în lobul paracentral. În aria motorie corticală primară s-au putut evidenţia la om prin metoda excitării ca şi prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o corespondenţă cu segmentele corporale. În fiecare emisferă se proiectează predominant jumătatea opusă a corpului şi membrele controlate, extremitatea cefalică are însă şi o importanţă proiecţie homolaterală. Nu există o proporţionalitate între suprafaţa proiecţiei corticale şi volumul muşchilor corespunzători, reprezentarea corticală fiind cu atît mai importantă cu cât funcţia motorie este mai fină , mai diferenţiată. Fasciculul piramidal este singura cale fără etaj subcortical între scoarţa motorie primară şi neuronul motor periferic. Fasciculul corticospinal trece spre partea inferioară a bulbului, unde 75% din fibre se încrucişează trecând în partea opusă în cordonul lateral al măduvei (fasciculul piramidal încrucişat), 10% trec direct în cordonul piramidal direct, din cordonul anterior medular. Existenţa şi importanţa proiecţiei fibrelor neîncrucişate , de aceeaşi parte explică până la un punct recuperarea unor mişcări în leziunile unui singur emisfer. Totuşi, importanţa acestor fibre este mică, leziunea măduvei producând la om întotdeauna deficitul piramidal de aceeaşi parte, în timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral. Etajul medular constituie baza reflexului miotatic (creşterea bruscă a tonicităţii la întinderea bruscă a muşchiului). Cel care influenţează tonusul muscular este neuronul motor din coarnele anterioare ale măduvei. Activitatea tonică a neuronului motor este influenţată � activată sau inhibată de: -

impulsuri aferente din periferie

27

-

impulsuri descendente din structurile superioare .

Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari- corpusculii Golgi din tendoane şi terminaţiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar şi din proprioceptori periarticulari şi din extraceptorii cutanaţi. Neuronii motori din coarnele anterioare posedă un mecanism retroactiv (feed back) , de inhibiţie recurentă, prin intermediul neuronilor intermediari Renshaw.In cazul spasticităţii de origine cerebrală, importantă este lipsa acestui mecanism inhibitor. Există, se pare, două tipuri de reacţii a fusurilor musculare: - un tip gama dinamic care intensifică reacţia dinamică a fibrelor dinamice. - un tip gama static care intensifică reacţia statică a terminaţiilor primare şi secundare. În ceea ce priveşte influenţa subcorticală, aceste căi realizează un releu neuronal secundar la nivelul nucleilor cenuşii ,al nucleilor trunchiului cerebral şi al sistemului vestibular al cerebelului. Aceste căi nu coboară din piramide fiind înglobate în termenul de sistem motor extrapiramidal. Acest sistem serveşte coordonării posturii şi mişcării în activitatea voluntară şi involuntară.Releurile principale ale căii extrapriramidale (neuronul secundar) se găsesc în reţeaua reticulată. Stimularea experimentală a structurilor subsistemului extrapiramidal depresor determină deprimarea tonusului muscular reflex postural, al reflexelor somatomotorii fazice mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse prin excitaţii corticale. Leziunile acestor structuri determină fenomene de hipertonie posturală şi spasticitate şi facilitează reflexele motorii fazice polineuronale precum şi mişcările induse prin excitaţie neuronală. 28

Stimularea

experimentală

artificială

a

structurilor

subsistemului

extrapiramidal facilitator determină o facilitare a reflexelor tonice posturale, a reflexelor motorii fazice mono şi polisinaptice şi a mişcărilor induse prin excitaţie corticală, iar leziunile aceluiaşi subsistem determină fenomene de hipertonie musculară şi deprimă reflexe necondiţionate mono şi polisinaptice precum şi mişcările induse prin excitaţie corticală. Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul anterior al măduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri excitatorii şi inhibitorii, activate de cortex, sistem subcortical şi cerebral , se elaborează modularea impulsusrilor asupra

neuronilor motori medulari, deci asupra

tonicităţii.Între aceste influenţe, factorii psihici şi mai ales emoţionali joacă un rol deosebit. Controlul cerebral intervine vădit în stări hipertonice, mai ales în stări patologice, o hiperactivitate a funcţiilor psihice făcând să crească tonusul muscular. Leziunile scoarţei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influenţe stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor inhibitorii reticulate. În acest caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producând flexia membrelor inferioare. În mod practic, cunoştinţele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la câteva concluzii practice prin care se poate inhiba spaticitatea, factor predominant al tulburărilor din paralizia spastică cerebrală: a.

Scăderea informaţiei aferente, a excitaţiei proprio şi exteroceptive din piele şi organe (articulaţii mai ales), prin blocarea neuronului cu alcool 45° (metoda Tardieu);

b.

Activarea rolului inhibitor al cortexului prin neurotrofice;

c.

Inhibarea aferenţelor intramedulare excitante;

d.

Inhibarea mecanismelor reflexe prin kinetoterapie;

e.

Diminuarea influenţelor nocive ale reflexelor tonice primitive; 29

f.

Organizarea mişcărilor în cadrul unor posturi elementare (Bobath);

g.

Mişcarea reciprocă (Phelps).

O altă funcţie importantă a sistemului nervos este controlul funcţiei posturale.Funcţia posturală , cu rol deosebit în mobilitatea animalelor evoluate, este localizată în trunchiul cerebral, cerebel şi ganglionii bazali. Răspunsurile motorii datorate acţiunii unui grup de reflexe normale de postură, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principală. Aceste reflexe eliberate de controlul superior se numesc reflexe primitive. Mecanismele de postură sunt provocate de către stimuli de diverse origini. Centrii reflecşi primesc informaţii de la:labirint, proprioceptorii musculaturii gîtului , proprioceptorii din muşchii trunchiului şi ai membrelor, exteroceptorii cutanaţi, receptorii vizuali. După natura receptorilor senzitivi, reflexele posturale sunt sistematizate astfel: - Reacţii statice locale, provocate de stimuli gravitaţionali - Reacţii statice segmentare, care îşi au originea în efectele unei mişcări asupra extremităţii opuse - Reacţii statice generale, care determină poziţia capului şi trunchiului în spaţiu. Reacţia

statică

locală,

reprezintă

un

mecanism de menţinere

a

ortostatismului, ca răspuns miotatic de întindere la forţele gravitaţionale.Reflexul este provocat iniţial de un stimul exteroceptor. Stimulul care determină apariţia acestui reflex este stimulul cutanat din regiunea plantară, care produce un reflex de desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin intinderea muşchilor interosoşi pleacă un stimul proprioceptiv care declanşează reacţia statică de întindere. La bolnavul spastic, această reacţie este fundamentală, formând baza expresiei rigidităţii în 30

extensie a membrului de sprijin şi este caracteristică modului în care aceşti bolnavi se ridică şi se aşează pe scaun, sau cum coboară o scară. Reacţii statice segmentare. Din acestea fac parte: Reflexele de extensie încrucişată, reprezentând creşterea reacţiei de susţinere de o parte , atunci când membrul homolateral este obligat să se flecteze, ca răspuns la un stimul nervos. La hemiplegic această reacţie este manifestată atât prin faptul ca flexia membrului inferior bolnav poate fi educată în momentul sprijinului pe membrul inferior sănătos, cât şi prin faptul că sprijinul se face în extensia puternică a membrului inferior bolnav dezechilibrând mersul şi obligând pacientul să se încline de partea lezată. Reflexul de deplasare . La bolnavul spastic, reacţia poate avea loc, dar când ea se produce, se realizează cu o forţă de extensie atât de puternică încât nu are funcţie protectoare. Reacţii statice generale Au la bază stimuli plecaţi din musculatura cefei şi din labirint. Se împart în două grupe: A. Reflexe tonice ale cefei , din care fac parte : - Reflexele rotatorii - sunt asimetrice. Rotaţiile capului intr-o parte face să crească reflexele miotatice de întindere în membrele de aceeaşi parte şi relaxează musculatura în membrele de partea opusă rotaţiei; - Reflexele tonice simetrice ale gâtului (reflexele tonice cervicale -RTC) sunt produse de flexia şi extensia capului. Extensia capului provoacă extensia

31

membrelor superioare şi relaxarea celor inferioare. Flexia capului produce flexia membrelor superioare şi extensia rigidă a celor inferioare. B. Reflexele tonice labirintice (RTL) nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la RTC. Modificările de tonus pe care le produc afectează grav mişcările copilului bolnav. - Reacţiile asociate sunt manifestările timice apărute în muşchii membrelor. La hemiplegic,mişcarea voluntară a membrului sănătos se însoţeşte de creşterea spasticităţii membrului bolnav, cu atât mai tare cu cât efortul este mai mare. Ele pot fi produse şi de alţi stimuli: strângerea maxilarelor, deschiderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc. Combinarea acestor reflexe şi reacţii provoacă la bolnavul spastic mişcări şi posturi neaşteptate, care-I împiedică activitatea normală. - Reacţiile de postură (reflexele de redresare), intervin când reflexele statice sunt depăşite. Au punct de plecare în tegument, structuri articulare, labirint şi printr-un joc continuu de contracţii musculare , se opun forţelor dezechilibrante (presiuni, tracţiuni), menţinând astfel aliniamentul ostastatic. Aceste reacţii produc mişcări bruşte ale membrelor, care pot fi utilizate în reeducarea funcţională. Redresarea se realizează prin mecanisme complexe vizuale, proprioceptive şi cutanate: a. Reflexele de redresare labirintică se produc prin deplasarea fluidului endolimfatic şi a otoliţilor în timpul diferitelor poziţii ale corpului în spaţiu. Semnalul informaţional gravitaţional determină contracţia reflexă a musculaturii , redresând poziţia capului şi linia din prelungirea normală a direcţiei capului, ori reflexe proprioceptive cu punct de plecare în proprioceptorii gîtului: b. Reflexe de redresare corp-cap apar prin excitaţii exteroceptoare asimetrice, care pleacă de la nivelul suprafeţei de contact cu baza de susţinere; c. Reflexe de redresare corp-corp determină redresarea corpului, chiar în cazul imobilizării capului.

32

Reflexele statokinetice Sunt mai rapide decît precedentele. Constau din adaptări ale tonusului muscular, secundare informaţiilor primite de la diverşi receptori,în principal de la cei vestibulari. Au ca scop menţinerea poziţiei corpului şi segmentelor, în timpul deplasării liniare sau unghiulare, active sau pasive. Asigură stabilitatea organismului în mişcare , adoptând tonusul muscular şi poziţia membrelor. Reflexele statokinetice includ: 1.

Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie liniară apar în timpul deplasării într-

un vehicul, care accelerează sau frânează brusc; 2.

Reflexele de acceleraţie şi deceleraţie unghiulară se evidenţiază prin

apariţia poziţiei aruncătorului cu discul; 3.

Reacţia liftului constă în flexia membrelor inferioare la coborâre;

4.

Reacţia de aterizare constă în adoptarea poziţiei pregătitoare unei sărituri.

Hemiplegia cerebrală infantilă face parte din sindroamele spastice, inducând leziunea neuronului motor central (leziunile unilaterală a căilor piramidale) având drept consecinţe pierderea motilităţii voluntare a unei jumătăţi de corp. Comportamentul motor al bolnavilor cu hemipareză spastică este datorat coafectării componentelor sistemului piramidal şi uneori asociat extrapiramidal care se află la toate nivelele sistemului nervos central. Strânsa vecinătate şi întrepătrundere a elementelor componente ale celor două sisteme la toate nivelele (cortex cerebral, capsulă internă, peduncul cerebral, substanţă albă medulară), face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele şi produse prin diferite mecanisme patogenetice, să afecteze concomitent elemente ale celor două sisteme, generînd sindroame clinice mixte, piramidale � extrapiramidale. Leziunile ce interesează exclusiv unul din cele două sisteme sunt rare în patologia naturală a sistemului nervos. Lezarea distructivă a neuronilor sistemului piramidal determină deficite ale actelor motorii reflex condiţionate. Foarte afectată este mişcarea reflex condiţionată 33

voluntară, în special dacă reclamă grad mare de complexitate şi fineţe, cum este cazul utilizării mâinii. Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii reflexe condiţionate, ci şi unele activităţi motorii reflex înăscute. Astfel, reflexele cutanate abdominale şi reflexele cremasteriene sunt afectate până la abolire în cazul leziunilor piramidale. În ceea ce priveşte sistemul extrapiramidal , caracterul complex al acestuia, format din numeroase formaţiuni cenuşii telencefalice, diencelfalice şi tronculare între care există multiple conexiuni şi care realizează prin intermediul verigilor tronculare legături numeroase cu neuronii efectori segmentari, face ca în cadrul patologiei naturale, leziunile ce interesează diferite formaţiuni cenuşii sau fasciculele descendente extrapiramidale, să determine apariţia unor variate tablouri clinice. Tulburări produse de leziunile sistemului extrapiramidal se grupează în două categorii: - Tulburări ce interesează tonusul muscular reflex postural - Tulburări ce interesează executarea actelor motorii reflexe fizice. Spasticitatea musculară este cea care domină tabloul clinic al hemipareticului cu infirmitatea motorie cerebrală. Spasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el prezintă mult mai mult, un element care face ca activitatea de recuperare motorie să fie mult îngreunată. Spasticitatea este definita ca exagerarea reflexului muscular de întindere tonic , proporţional cu viteza de întindere a muşchiului şi exagerarea reflexului muscular de întindere fazic, exprimat prin hiperreflectivitatea osteo-tedinoasă. Putem spune că prin spasticitate înţelegem diferite combinaţii între următoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central: - pierderea mişcărilor de fineţe - accentuarea reflexelor de flexie 34

- creşterea rezistenţei de întindere pasivă a muşchiului - scăderea forţei de contracţie voluntară - creşterea reflexivităţii osteo-tendinoase Comportamentul motor dezordonat al bolnavului hemiparetic spastic este rezultatul următoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal: 1.

Scăderea forţei de contracţie musculară voluntară, în special în grupele

musculare antagoniste muşchilor spastici, dar şi la aceştia din urmă, 2.

Pierderea mişcărilor de fineţe dobândite în cursul autogenezei

3.

Exagerarea relexului medular de întindere la grupele musculare flexoare

ale membrului superior şi extensoare ale membrului inferior 4.

Exagerarea reflectivităţii osteo-tendinoase, clonusul mîinii şi al piciorului:

- predominanţa activităţii musculare sincinetice - modificarea caracterelor morfo- funcţionale ale efectorilor (os, articulaţii , aparat capsulo-ligamentar, muşchi, tendoane) - labilitatea psiho-emoţională de gravitate variabilă - alte modificări ce caracterizează leziunea organică a creierului : afazie, apraxie, etc. La copiii cu hemipareză spastică, pe fondul acestei spasticităţi musculare poate să apară după un anumit timp o contractură musculară care agravează în mod serios deficitul funcţional preexistent. La rândul ei, contractura musculară poate fi o faxă premergătoare şi o cauză care poate duce la apariţia retracturii musculare.Retractarea musculară este acea scurtare a muşchiului care este ireversibilă, spre deosebire de contractura musculară care este o scurtare musculară reversibilă. În cazul hemiparezei spastice, muşchii cei mai sensibili la retractura musculară sunt: La membrul superior -

marele dorsal 35

-

rotundul mare

-

pectoralul

-

bicepsul brahial

-

brahialul anterior

-

brahioradialul

-

rotundul pronator

-

pătratul pronator

-

flexorul radial al carpului

-

palmarul lung

-

flexorul ulnar al carpului

La membrul inferior -

adductorii coapsei � mare, lung şi scurt

-

pectineul

-

dreptul intern

-

ischiogambierii � semitendinosul, semimembranosul şi bicepsul femural

-

tricepsul sural � gemenii şi solearul Retractura musculară poate constitui şi punctul de plecare al unor modificări

la nivelul articulaţiilor membrului paretic, cea mai de întâlnită fiind redoarea articulară. La rândul ei, redoarea articulară are efecte negative şi asupra circulaţiei sanguine de întoarcere. Prin staza venoasă , în special în extremitatea distală a membrului paretic, creşte presiunea hidrostatică, apare edemul interstiţial care se organizează şi creează aderenţe între planurile de alunecare periarticulare şi capsulare. Mai rar, dar posibil, articulaţia poate fi invadată de un ţesut fibro-grăsos care se transformă în ţesut fibros şi blochează articulaţia. Mişcarea voluntară

36

Mişcarea voluntară este aleasă de subiect şi se adaptează unui scop precis. Pentru aceasta, muşchii trebui să acţioneze ca:agonişti, antagonişti, sinergişti şi fixatori. Agoniştii sunt muşchii ce iniţează şi produc mişcarea. Antagoniştii se opun mişcării produse de agonişti, au deci rol frenator. Muşchii agonişti acţionează totdeauna simultan, insă rolul lor este opus. Prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agonişti şi antagonişti rezultă o mişcare precisă. Sinergiştii sunt muşchii prin a căror contracţie acţiunea agoniştilor devine mai puternică şi ei conferă precizie mişcării, prevenind apariţia ,mişcărilor adiţionale, secundare, pe care agoniştii au tendinţa să le producă, simultan cu acţiunile lor principale. Fixatorii acţionează tot involuntar şi au rolul de a fixa acţiunea agoniştilor, antagoniştilor şi sinergiştilor. Au rol dinamic. Muşchii pot lucra cu sau fără producerea mişcării, realizîndu-se contracţii izotonice, izometrice sau auxotonice. Contracţiile izotonice se realizează atunci

când muşchiul deplasează

segementele pe care se găsesc punctele sale de intersecţie. Contracţiile izometrice rezultă din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu lungimea muşchiului rămânând constantă, modificările se produc la nivelul tensiunii musculare care creşte. Contracţiile auxotonice

sunt combinaţii ale contracţiilor izotonice şi

izometrice. Reprezintă cea mai frecventă formă de contracţii.în activitatea sportivă. Sistemul efector al mişcării (respectiv muşchii scheletici )este inervat de un număr variabil de motoneuroni. Fiecare muşchi conţine un număr variabil de fusuri neuromuscu-lare, dependent de gradul de automatism al muşchiului. Important la I.M.C. este punerea unui diagnostic corect, cît mai curînd cu putinţă pentru intervenţia terapeutică precoce, vizând readaptarea bolnavilor.

37

Readapatarea este un complex de măsuri medicale, educaţionale şi sociale, cu ajutorul cărora handicaparea este redusă la minim din punct de vedere fizic şi social în aşa fel încât handicapatul este redat unei vieţi potrivite posibilităţilor sale şi utile pentru societate. Readaptarea persoanei cu handicap neuromotor necesită munca unei echipe complete de specialişti (medici, kinetoterapeuşi, chirurgi, logopezi, psihologi, etc.). În cadrul readaptării , recuperarea funcţională este o parte a acesteia.

Semne clinice şi forme Având în vedere etiologia, ca şi aspectele anatomopatologice, au fost inglobate sub denumirea de paralizie cerebrală infantilă, manifestări clinice foarte diverse mergând de la diplegie la sindroame extrapiramidale sau cerebeloase, cu sau fără inversare gravă a funcţiilor intelectuale. Aceste boli denumite, când paralizii spastice cerebrale infantile, când scleroze cerebrale infantile, când infrmitate motorie cerebrală, au în comun: -

tulburări ale motricităţii

-

alterări mintale

-

fenomene comiţiale

Acestea corespund unor leziuni de origine vasculară sau traumatică, cu o localizare topografică diversă, care apar înainte, în timpul sau după naştere şi nu au caracter evolutiv. Phelps deosebeşte cinci grupe în funcţie de predominanta spasticităţii, a rigidităţii, atetozei, tremurăturii sau ataxiei. Handicapul motor este astazi schematizat, în trei grupe esenţiale, corespunzătoare tulburărilor fiziopatologice: a.

Spasticitatea - sindrom

piramidal caracterizat

reflexului de intindere (miotatic) în muşchi.

38

prin exagerarea

b.

Dischinezia - sindrom extrapiramidal manifestat în forme variate:

atetoze, tremor distonie, rigiditate, etc. c.

Ataxia - sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legăturilor sale

şi caracterizat prin tulburări ale coordonării şi posturii. Aceste clasificări sunt însă mult prea rigide, adesea simptomatologia fiind mixtă, elemente dintr-un tip şi altul

putându-se îmbina. In

aceste cazuri se iau în consideraţie , pentru definirea formei clinice, ca şi pentru conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente. Formele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt următoarele: 1.

Sindromul piramidal- reprezentat de:

-

Hemiplegie spastică infantilă

-

Diplegia spastică

-

Paraplegia spastică

-

Tetraplegia spastică

2.

Sindroame diskinetice (extrapiramidale) � reprezentate de:

-

Atetoză

-

Sindromul piramido-extrapiramidal

-

Sindromul rigidităţii cerebrale

3.

Sindroame ataxice-reprezentate de:

-

Ataxia cerebeloasă congenitală

-

Diplegia ataxică

4.

Forme hipotone.

Caracteristicile,obiectivele si metodologia programului complex de asitenta medicala cu I.M.C. 39

Asistenta medicala a copilului cu I.M.C. trebuie sa intruneasca o serie de caracteristici pentru a se obtine rezultatele optime si anume: ● Sa fie instituita precoce – daca este posibil inainte de varsta de 10-12 luni. La aceasta varsta miscarea deja incepe sa fie organizata, spasmul interfereaza atat propriocetia, cat si executia normala a miscarii si invatarea unei modalitati apropiate evolutiei firesti incepe sa fie dificila; deasemenea se realizeaza greu relaxarea si mai greu se pot obtine un minimum de posturi, care pentru copilul normal sunt, la aceasta varsta, achizitii de mult obtinute.Interventia recuperatorie precoce la copilul cu I.M.C. are la baza conceptia potrivit careia primii ani sunt deosebiti de importanti pentru dezvoltarea normala a copilului, iar factorii de mediu amprenteaza essential procesul de crestere si dezvoltare.In legislatia multor tari (SUA din 1986) este mentionata recomandarea aplicarii precoce a terapiei fizical-kinetice recuperatorii la copilul cu I.M.C. Este de preferat sa inceapa in jurul varstei de 6 luni cand copilul are mai multe sanse de ameliorare si corectare deoarece:  Creierul are multa plasticitate,  Spasticitatea este putin intense, 

Miscarile involuntare apar rar inainte de 2 ani,

 Miscarile normale sunt mai usor de facilitate si dirijat,  Se reuseste instalarea contracturilor musculare, deformari articulare,  Se previne intarzierea intelectuala prin lipsa de experienta senzoriala. ● Sa fie adecvata, corespunzatoar fiecarui copil – realizata prin mijloace ajutatoare justificabile fiziopatologic si simpatologiei respective. ● Sa fie perseverenta – executata zilnic, una-doua sedinte, nefiind finalizata decat in momentul in care a fost obtinut maximum de capacitate functionala, raportat la tipul leziunii, varsta, si posibilitatile copilului respective. 40

● Sa fie complexa – presupune examinarea multidisciplinara, cu tratarea tuturor deficientelor. Un deficit sensorial (auditiv, ocular) este un handicap grav adaugat importantei functionala motorii, functia motorie depinzand integral de o buna exteroceptie si propriceptie. Complexitatea clinico-functionala a copilului cu I.M.C. influenteaza asistenta sa medicala. Modalitatile terapeutice si de recuperare tin seama intotdeauna de:  Varsta copilului,  Starea sa la momentul initierii programului,  Accesibilitatea copilului la cadrul/institutia in care urmeaza sa fie derulat programul de recuperare,  Complianta familiei sau apartinatorilor copilului. Se realizeaza de catre o echipa medicala complexa, multidisciplinara. Din componenta

acesteia

fac

parte:

medical

pediatru,

ortopedul,

neurochirurgul,medicul de recuperare medicala, kinetoterapeutul, asistentul medical, logopedul, audiolog, asistentul social, parintii/apartinatorii copilului. Rolul fiecarui membru al echipei medicale in cadrul careia colaborarea (oricare membru al echipei – copil, parinti) constituie trasatura fundamentala, este bine precizat. Kinetoterapeutul este unul din membri importanti ai echipei, fiind cel care allege si aplica efectiv programul kinetic recuperator, adaptat. Obiectivele asistentei medicale, in care sunt incluse si obiectivele kinetoterapiei (componenta fundamentala in asistenta medicala) sunt: ● promovarea calitatilorsi abilitatilor motorii ale copilului, cu stimularea, dacaeste posibil a pattern-urilor normale de miscare, cu dezvoltarea unor miscari segmentare importante:  Controlul miscarilor capului,  Intoarcerea de pe o parte pe alta,  Statul in sezut si in genunchi,

41

 Statiunea si reactiile de echilibru la balansare, in toate pozitiile si activitatile desfasurate,  Deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele, in functie de varsta copilului; ● reducerea influentei pattern-urilor de miscare anormala si a posturilor anormale, combaterea pozitiilor, miscarilor si comportamentelor motorii care perturba derularea normala, fiziologica a schemelor de miscare; ● reducerea proprioceptiei; ● reducerea hipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente la copiii spastici; ● prevenirea si reducerea deformatiilor musculo-scheletale congenitale si a contracturilor musculare, redorilor articulare; ● supravegherea relatiilor parinti-copii; ● modificarea stimularilor senzoriale, cu promovarea unei stabilitati fiziologice; ● corectarea tulburarilor de alimentatie si a deficientelor motorii orale; ● imbunatatirea abilitatilor de ingrijire a copilului de catre parinti; ● promovarea calitatii vietii copilului, in fiecare dintre etapele cresterii si dezvoltarii sale. Metodologia de tratament si recuperarea copilului cu IMC este complexa, fiind fundamentata pe: ●

metode dietetice;

● tratament farmacologic – cuprinde medicatia anticonvulsivanta, tranchilizanta neuroleptica, antalgica, medicamentele neurotrofice, tratament trofic general, medicatia decontracturanta dar mai ales medicatie administrate local “ blocurile “ punctelor motorii pentru controlul spasticitatii; ●

tratamentul fizical – electroterapia si termoterapia; dintre metodele de

electroterapie sunt utilizatecele bazate pe curenti cu impulsuri de joasa frecventa, de medie frecventa modulati in impulsuri de joasa frecventa pentru efectele lor decontracturante, antispastice musculare, antialgice; aplicatii de bai calde, relaxante, comprese umede, parafina, parafango, namol, pungi termice cu efecte miorelaxante, 42

antispastice; crioterapia este indicate in functie de toleranta copilului, fiind o metoda deosebit de eficienta pentru combaterea spasticitatii musculare; ● kinetoterapie si terapie ocupationala (nu trebuie omise adaptarile mobilierului – sa fie adecvate pentru mentinerea posturilor corecte si derularea cat mai normala a ADL-urilor). ● ortezarea este necesara pentru prevenirea deteriorarii, corectarea si substitutia functiilor segmentelor de corp afectate; alegerea ortezei este facuta cu mult discernamant in functie de individualitatea fiecarui copil; cand sunt disponibile ortezele, pentru corectarea deformatiilor articulare se pot folosi atele gipsate sau din alte materiale (plastice, duraluminiu); tot in aceasta categorie pot fi mentionate si aparate ortopedice pentru statiune si mers sunt adaptate varstei si formei bolii copilului – “sarete” cu ajutorul carora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici, cadru pentru ortostatism, aparatele Hessing (de obicei cu articulatii blocate, cu rolul de a impiedica diformitatile secundare contracturilor si de a mentine axul correct al segmentelor, favorizand ortostatismul), cadru de mentinere in ortostatism (pentru copii mici de 8-15 luni), parapodiumul (la copii cu varsta intre 2,5-5 ani), orteza pentru mers izocentric reciproc (la copii ci IMC si varsta cuprinsa intre 3-6 ani); benzi corectoare pentru controlul rotatiei la nivelul membrului inferior (se corecteaza rotatia externa excesiva); alte mijloace de tansport: carje, carje canadiene, triciclu, triciclu motor, fotolii rulante, vehiculate de o alta persoana; ● tratament ortopedico-chirurgical – asigura corectarea deformarilor si disfunctiilor sistemului muculo-scheletic, cu diferite grade de complexitate si severitate, prin interventii corectoare effectuate in timp util si urmate de un program corespunzator de recuperare. Chirurgia ortopedica este uneori indispensabila in educarea mersului la copii ci IMC. ●

psihoterapie si masuri educationale, atat pentru copil cat si pentru familia /

apartinatorii acestuia, ●

alte categorii de tratament – ortofonic, neuropsihiatric, oftalmologic, etc.

43

Kinetoterapie si terapie ocupationala Metodologia kinetica (metodele si tehnicile kinetice care fundamenteaza programul kinetic) va fi adaptata si corelata permanent nu doar cu modul in care copilulraspunde la terpie ci si cu specificul fiecarei etape de crestere si dezvoltare a copilului cu IMC. Diversitatea metodelor si tehinicilor kinetice aplicabile la copilul cu IMC este explicate prin: ● insuficienta cunostintelor din domeniul neurofiziologiei SNC, a fiziopatologiei afectiunilor de neuron motor central, ● numarul limitat al posibilitatilor de investigatii paraclinice pentru copilul cu IMC ●

lipsa unei abordari unitare a tratamentului si a recuperarii complexe de catre

specialisti cu diferit formatii – neurologic, ortopezi, neurochirurgi, pediatric, recuperatori, kinetoterapeuti, asistenti sociali si medicali. Metodele si mijloacele kinetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt: 1. relaxarea – pentru inhibitia spasticitatii.

La copil, metoda de relaxare este aleasa in functie de varsta acestuia si de gradul dde colaborare. Copilul trebuie invatat sa se relaxeze, conditie care va permite aplicarea corecta si eficienta a celorlalte metode kinetice. Astfel, relaxarea va fi obtinuta, mai intai pe cale pasiva (miscare pasiva), apoi cu ajutor si in mod activ, in sensul desprinderii copilului de a-si lua postura prin care spasticitatea cedeaza. Relaxarea locala se obtine prin: posturarea segmentului de membru I sprijin absolut pe un plan orizontal; constientizarea starii de relaxare musculara ca o stare inverse celei de contractie musculara; scuturari ritmice a segmentului membrului respective de catre terapeut asociat efortului copilului de a relaxa maxim musculature; masajul grupelor musculare antagoniste musculaturii spastice.

44

Relaxarea copilului spastic se obtine prin impunerea unor pozitii “reflex inhibitorii”, cu precizarea ca pozitia capului si corpului sunt foarte importante. In general, aceste posturi pleaca de la pozitionarea capului si a marilor articulatii care sunt folosite ca “puncte cheie”. Copilul mic spastic, cu tendinta de ghemuire, se relaxeaza prin incercarea de extensie a extremitatilor sale, de provocare a reflexului Moro, prinderea copilului de glezne cu ridicarea sa cu capul in jos si leganare de cateva ori. La copilul mai mare, daca exista reflexul tonic cervical care determina o spasticitate mai mare de o parte este importanta rotarea capului de partea opusa pentru relaxarea din timpul programului kinetic. Durata mentinerii acestor posturi se mareste progresiv, in functie de toleranta copilului. De asemenea, trebuie reluate, controlate, cand spasticitatea sau spasmul redevin suparatoare pentru executarea convenabila, fara o pozitie evidenta a miscarilor. 2. masajul – ca mijloc paliativ.

Foarte discutat in IMC, masajul nu poate fi decat un mijloc paliativ, folosit in cazuri grave in care nu se asteapta nimic de la reeducarea neuromotorie. Este indicat masajul sedative. La copilul spastic, cu varsta peste 10-12 ani, se poate aplica o forma aparte de masaj – masajul cu gheata. Se recaomanda initial la nivelul segmentelor sanatoase. Are un maxim de eficienta de 30-40 minute, dupa aplicarea. 3. posturarea

pentru corectarea si prevenirea pozitiilor vicioase ale

segmentelor afectate. Posturile in care va fi asezat copilul trebuie sa tina seama de mai multe aspecte: 

respectarea cerintelor corrective, sedative si mai ales a principilului indoloritatii,

 luarea in considerare a reflexelor tonice cervicale si labirintice.  Prezenta tulburarilor cognitive, de orientare in spatiu. Durata de aplicare a imobilizarilor in diferite posturi de repaus dar si 45

functionale (indirect numarul si durata pauzelor) este variabila, initial cateva minute ajungandu-se la cateva ore zilnic, in functie de starea generala a copilului (2-3 ore / zi, 4 ore / noapte). Postura “papusii” (dupa Bobath) consta din posibilitatea copilului normal aflat in decubit ventral sa se sprijine pe antebrate, cu palmele si degetele extinse, soldurile extinse si capul ridicat, urmarind obiectele in jurul sau. La copilul spastic, cu IMC, aceasta postura nu poate fi adoptatat sau mentinuta complet, de aceasta kinetoterpeutul trebuie sa ajute mentinerea capului (prin usor tamponament sub barbie), descgiderea palmelor, extensia soldurilor (fiind permisa o usoara rotatie externa a coapselor si flexie genunchi). Aceasta postura asociata sau nu cu mobilizarea pasiva antreneaza dezvoltarea tonusului de extensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit de important pentru initierea si educarea mersiului. Postura “in genunchi” este importanta pentru realizareaa verticalitatii copilului cu IMC, care este defavorizaa de spasticitatea muschilor triceps si ischiogambieri. Postura / pozitia de “de cavaler” – din pozitia in genunchi, copilul flecteaza un membru inferior, cu fandare, mentinand aceasta pozitie, alternative, pozitie importanta pentru pregatirea ortostatismului. Foarte importante sunt postiurile pe care le adopta copilul cand sta, familiei acestuia explicandu-i-se rolul modului correct de a sedea al copilului, pentru promovarea abductiei copaselor sip e cat osibil extensia genunchilor si flexia dorsala a piciorului. Daca la 3 ani copilul prezinta un model de flexie ventrala (capul pe masa, soldurile flectate cu bazinul ridicat) sau nu mentine capul in sezand sau cand este tinut in barate exista foarte putine sanse ca acest copil sa dobandeasca postura ortostatica. 4. miscari passive 46

Miscarea pasiva are rolul de al deprinde pe copil cu miscarea nornala, sa mobilizeze articulatiile cu mentinerea troficitatii articulare, prevenind contracturile si retractile pe cale de instalare. Are rol principal in conservarea supletei articulare si a elasticitatii musculare. Miscarile pasive se efectueaza in amplitudine completa. Uneori aparitia durerii la mobilizare limiteaza cursa miscarii. Este introdusa, pentru a nu se accentua spasticitatea,la finalul fiecarui sens de mobilizare o scurta, ajungand relaxarea grupelor musculare respective. Fiecare miscare se repeta de 10-20 ori, in conditii de relaxare. La mobilizarea articulatiilor membrelor inferioare, se pozitioneaza capul in flexie, cu sau fara fixarea membrelor superioare flectate pe torace. Membrele inferioare sunt initial flectate/extinse simultan, cu verificarea gradului de rezistenta opusa miscarii (adica a gradului de spasticitate). Ulterior, membrele inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind derulata concomitant cu extensia celuilalt, in ritm lent, cu respectarea riguroasa a axului fiziologic al miscarii, apoi asociind rotatii si abductii. La membrul inferior, se va insist ape miscari passive de abductie, extensie si rotatie interna a soldului, extensia genunchiului ( chiar daca aaccentuaeaza spasticitatea cvadricepsului, previne instalaarea retractiei ischio-gambierilor) si dorsiflexia piciorului pentru a preveni retractia tendonului ahilian. La copilul mic spastic deosebit de importante sunt miscarile de rostogolire si tarare. 5. miscari active: ● initial, ca miscari care pot fi promovate reflex, ■ intinderea membrelor superioare in reflexul ‘ pregatirea pentru saritura’ , ■ extinderea coloanei vertebrale in reflexul Landau, ■ reactii de echilibru – se initiaza din postura ‘papusii’, apoi din sezand, 47

● Apoi,miscari segmentare, pentru a ajunge la integrarea acestor miscari in ansamblul activitatilor intregului corp. Se exerseaza cand este posibil , ridicarea active a copilului in sezand prin rotarea trunchiului, din decubit dorsal sau ventral in conditiile in care exista independenta rotatiei centurilor (scapulara si pelvina). Copilul spatic nu reuseste in sezand sa intinda genunchii, de aceea adopta mai usor pozitia sezand scurtat (flexia genunchilor ii permite copilului sa stea drept, fara senzatie de discomfort, ischiogambierii fiind scurtati), decat pe cea sezand alungit. Din sezand scurtat se solicita copilului sa realizeze extensia separate a membrelor inferioare. Deosebit de important este miscarea active in cadrul modelului postural si dynamic ‘de-a busilea’ sau in patrupedie, copilul trebuind sa mearga altern sin nu sarind in aceasta pozitie. Initial derularea acestui model in cadrul programului kinetic se realizeaza pasivo-activ sau activo-pasiv, mersul ‘patru labe’ fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte si de alta. Transferal din patrupedie in sprijin pe genunchi, apoi in ortostatism sunt exercitii de mobilizare active, cand este posibil, sau activa ajustata. Din pozitia ‘in genunchi’, se executa exercitii de mers, asistate. La copilul spastic peste 3 ani se continua exersarea reflexului ‘ pregatirea pentru saritura’, indispensabil pentru mentinerea ortostatismului si mersului independent, prin intermediul exercitiilor de cadere din orotstatism. Orice exercitiu activ presupune contractia musculara reflexa sau voluntara a segmentului de9 membru corespunzator. 6. Tehnici de facilitare neuromusculare proprioceptive

Facilitarea proprio-ceptiva este fundamentata de cateva principii de baza: - actionarea initiala de partea sanatoasa, - respectarea liniilor de miscare in diagonala si spirala, - initierea se face de la nivelul capului si gatului, continuand cu genunchiul, indifferent scopul functional urmarit, 48

-creierul uman diferentiaza notiunea de miscare si nu pe cea musculara. Principalele metode de facilitae neuro-motorie proprioceptiva utilizate in reeducarea copiilor cu afectiuni neurologice sunt: METODA Metoda

DESCRIERE Metoda globala,deosebit de utila la copilul cu I.M.C.

Bobath

Scopul → reeducarea spasticitaii in contextual modificarii patternurilor (schemelor de miscare) anormale; inhibarea reflexrlor primitive; facilitarea integrarii reactiilor automate si a tipurilor normale de miscare. Aplicarea sa pesupune dubla evaluare • Penru nivelul controlului voluntar al miscarii, • Pentru raspunsurile motorii anormale (sinergii, modificari tonice posturale). Cuprinde tehnici originale de facilitare prin pozitiii reflex inhibitoare cu o abordare complexa.

Metoda

Metoda globala, indicate la copii cu I.M.C. mai mari

Brunnstrom

Cuprinde urmatoarele aspecte: • Stimularea proprio-extero-ceptorilor pentru inducerea miscarii musculaturii paralizate, • Mobilizarea membrelor sanatoase pentru aparitia si intarirea sinergiilor musculare, • Integrarea sinergiilor in schemele de miscare, apoi

Metoda

disocierea acestora. Metoda globala, bazata pe observatia ca tulburarile de coordonare

Frenkel

ale miscarilor pot fi coordonate cu ajutorul vederii, in conditiile unei cat mai bune intelegeri si cooperari a pacientului Scop → recuperarea tulburarilor de ehilibru si mersului la copilul cu 49

I.M.C. , cooperant, fara tulburari psihice grave. Particularitatea → accent pe procesul de dozare si gradare a elementelor componente ale programului kinetic, urmarindu-se calitatea executiei miscarii si nicidecum intensitatea acesteia. Exercitiile pentru mebrele inferioare (mobilizari lente, fara incarcare, cu repetitii multiple, crescand progresiv viteza de Metoda

executie) se executa cu copilul in decubit, sezand, ortostatism. Metoda globala, mai rar aplicata in afectiunile S.N.C. ,indiferent de

Kabat

varsta, fundamentata pe contractia musculara puternica (efort voluntar maximal). Principiile metodei: • Activitatea reflexa utilizata fiind intarita de refexele posturale si corelata cu receptorii senzitivi si auditivi • Importanta miscarilor ritmice, a combinatiilor bilaterale, simetrice, asimetrice, homolaterale, cu alternarea reciproce in diagonale a amplitudinii de flexia si extensie pe verticala, abbductie- adductie pe orizontala si a rotatiilor pe diagonala, • Interventia functiilor antagoniste, cu predominanta flexiei si extensiei, • Reflexul tonic lombar, faciliteaza extensia globala a trunchilui

Metoda

si membrul inferior. Metoda globala bazata ep tehnici selective de activare si inhibare a

Rood

unui muschi; are la baza dezvoltarea secventiala a functiei motorii. Scop → refacerea mobilitatii segmentare, a stabilitatii (prin activarea raspunsurilor posturale), activarea miscarilor, deprinderea indemanarii, abilitatii. Miscarile sunt lente, de leganare, cu apasarea in axul lung al corpului sau segmentului respectiv. Posturile in care se plaseaza copilul sunt relaxante sau facilitatoare, alternante fiind asociate cu 50

Metoda

stimularea rectiilor de echilibru. Metoda globala utilizata in recuperarea copiiilor cu IMC, cu leziuni

Temple Fay

grave, a caror recuperare nu este intrevazuta a se obtine prea curand. Consta in aplicatii succesive de miscari pasive, apoi ajutate, apoi active; copilul pozitionat in decubit ventral. Exercitiile acestei metode (conform careia dezvoltarea miscarii la copil se face in mod ontogenetic): • Repeata cu exactitate deplasarea caracteristica unui anumit stadium al dezvoltarii copilului, •

Se initiaza pasiv, apoi cu asistenta,

• In final se deruleaza active, pana la deprinderea lor, • Ulterior, miscarile stadiului superior de dezvoltare. Metoda Vojta Metoda globala aplicata pentru reeducarea mersului la copiii cu IMC

hipotoni

sau

ataxici

dar

si

pentru

ameliorarea

comportamentului motor la copiii cu IMC fixat. Cuprinde elemente preluate din metoda Bobath, cu rol esential Metoda

rostogolirea si tararea (cu patru puncte de referinta prestabilite). Metoda analitica folosita la copiii cu IMC, adaptata in functie de:

Phelps

forma clinica, gravitate, dezvoltarea psihomotorie a copilului. Scop → reeducarea analitica a musculaturii afectata in contextul suferintelor respective. Particularitate → se lucreaza initial o articulatie apoi doua sau mai multe articulatii, simultan; se folosesc miscari lente, perfect simetrice, comune in urmatoarea ordine: miscari pasive cu efect decontracturant, miscari active asistate, miscari active libere, miscari active cu rezistenta. Include – relaxare si posturi reflexe inhibitorii

Metoda

(iaintea lui Bobath). Metoda functionala indicate in reeducarea neuromotorie prin

Tardieu

intermediul miscarilor pe care copilul le foloseste in activitatile obisnuite, cotidiene. 51

Scop → deprinderea de catre copil a schemelor motorii indispensabile unei vieti cvasinormale, cu acesul la educatie, astfel incat acesta sa devina independent. 7. activitatile recreationale si sportul (la copii mai mari, sporturile

recomandate fiind inotul, dansul si echitatia). 8. terapia ocupationala are ca scop refacerea la maximum posibil, a

capacitatilor psihice si fizice ale copilului, prin intermediul activitatii, cu dobandirea unui maxim de independenta a acestuia fata de nevoile sale zilnice, de nevoile familiei, fata de activitatile scolare sau munca. Este fundamentata de tehnici active, pornite de la fiziologia miscarii, pentru refacerea gestualitatii, fiind complementara kinetoterapiei si indispensabila acesteia,asigurand finalizarea functionala a miscarii. Jocul reprezinta un mijloc deosebit de important in cadrul programului de terapie ocupationala, cu rolul dezvoltarii nu doar motorii fizice dar si a capacitatilor intelectuale. Planul de exercitii cuprins in programul de terapie ocupationala trebuie sa respecte schema dezvoltarii copilului normal, cuprinzand controlul capului si al corpului, coordonarea, simetria si asimetria. Miscarile sunt intotdeauna active insotite de comanda vorbita, corectata de ergoterapeut. Se incepe totdeuna cu micari globale apoi, dupa un timp variabil, adesea indelungat, se introduce miscari analitice, diferentiate.

52

53