Lp_ich[1].docx

LAPORAN INDIVIDU LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. H USIA 49 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH) DI RUANG ICU RSUD dr. SAIFUL ANWAR MALANG Disusun Untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Profesi Keperawatan Departemen Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis

Oleh: Nama

: Rachmatul Hasanah

NIM

: P17211186034

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN MALANG JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG 2019

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN Ny. H USIA 49 TAHUN DENGAN DIAGNOSA MEDIS INTRACRANIAL HEMATOMA (ICH) DI RUANG ICU RSUD dr. SAIFUL ANWAR MALANG Laporan Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Kegawatdaruratan dan Kritis Di setujui pada : Hari

:

Tanggal

:

Pembimbing Institusi

NIP :

Pembimbing Lahan

NIP :

LAPORAN PENDAHULUAN INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH)

1.

PENGERTIAN INTRACEREBRAL HEMATOMA (ICH) Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah, Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosenya hampir sama dengan faktorfaktor yang menentukan prognose perdarahan subdural. (Paula, 2009) Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi otak .Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada luka tembak ,cidera tumpul. (Suharyanto, 2009) Intra secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka .intraserebral hematom dapat timbul pada penderita stroke hemorgik akibat melebarnya pembuluh nadi. (Corwin, 2009)

2.

ETIOLOGI Etiologi dari Intra Cerebral Hematom menurut Suyono (2011) adalah : a. Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala b. Fraktur depresi tulang tengkorak c. Gerak akselerasi dan deselerasi tiba-tiba d. Cedera penetrasi peluru e. Jatuh f. Kecelakaan kendaraan bermotor g. Hipertensi h. Malformasi Arteri Venosa i. Aneurisma

j. Distrasia darah k. Obat l. Merokok

3. MANIFESTASI KLINIK Intracerebral hemorrhage mulai dengan tiba-tiba. Dalam sekitar setengah orang, hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktifitas. Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala terbentuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana peluasan pendarahaan. Beberapa gejala, seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa, seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh. orang kemungkinan tidak bisa berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa di ujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi tidak normal besar atau kecil. Mual, muntah, serangan, dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi di dalam hitungan detik sampai menit. Menurut Corwin (2009) manifestasi klinik dari dari Intra cerebral Hematom yaitu : a. Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan membesarnya hematom. b. Pola pernapasaan dapat secara progresif menjadi abnormal. c. Respon pupil mungkin lenyap atau menjadi abnormal. d. Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium. e. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan motorik dapat timbul segera atau secara lambat. f. Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intra cranium.

4. PATOFISIOLOGI Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena ruptur arteria serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertensi. Keluarnya darah dari pembuluh darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan. Darah yang keluar dari pembuluh darah

sangat mengiritasi otak, sehingga mengakibatkan vosospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran willisi, perdarahan aneorisma-aneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisme makin besar dan kadang-kadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis pada orang dewasa jumlah darah yang mengalir ke otak 58 ml/menit per 100 gr jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr jaringan otak akan menjadi penghentian aktifitas listrik pada neuron tetapi struktur sel masih baik, sehingga gejala ini masih revesibel. Oksigen sangat dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan tejadi jelas/lesi yang tidak putih lagi (ireversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan intrakranial dan menyebabkan ischemi didaerah lain yang tidak perdarahan, sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke otak baik secara umum maupun lokal. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung beberapa menit, jam bahkan beberapa hari. (Corwin, 2009)

5. PATHWAYS Trauma kepala, Fraktur depresi tulang tengkorak, , Hipertensi, Malformasi Arteri Venosa, Aneurisma, Distrasia darah, Obat, Merokok Pecahnya pembuluh darah otak (perdarahan intracranial) Darah masuk ke dalam jaringan otak Penatalaksanaan : Kraniotomi Luka insisi pembedahan

Port d’entri Mikroorganisme

Resiko infeksi

Sel melepaskan mediator nyeri : prostaglandin, sitokinin

Metabolisme anaerob

Vasodilatasi pembuluh darah

Darah membentuk massa atau hematoma

Penekanan pada jaringan otak Peningkatan Tekanan Intracranial Gangguan aliran darah dan oksigen ke otak Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

Kelemahan otot progresif

Impuls ke pusat nyeri di otak (thalamus) ADL dibantu Impuls ke pusat nyeri di otak (thalamus) Somasensori korteks otak : nyeri dipersepsikan

Kerusakan neuromotorik

Kerusakan mobilitas fisik

Fungsi otak menurun Fungsi otak menurun Refleks menelan menurun Anoreksia

Ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL

Nyeri

(Corwin, 2009)

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang dari Intra Cerebral Hematom menurut Sudoyo (2006) adalah sebagai berikut : a. Angiografi cerebral Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular. b. Lumbal pungsi Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. c. CT scan Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya secara pasti. d. MRI (Magnetic Imaging Resonance) Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik. e. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak. f. PENATALAKSANAAN Pendarahan intracerebral lebih mungkin menjadi fatal dibandingkan stroke ischemic. Pendarahan tersebut biasanya besar dan catastrophic, khususnya pada orang yang mengalami tekanan darah tinggi yang kronis. Lebih dari setengah orang yang mengalami pendarahan besar meninggal dalam beberapa hari. Mereka yang bertahan hidup biasanya kembali sadar dan beberapa fungsi otak bersamaan dengan waktu. Meskipun begitu, kebanyakan tidak sembuh seluruhnya fungsi otak yang hilang. Pengobatan pada pendarahan intracerebral berbeda dari stroke ischemic. Anticoagulant (seperti heparin dan warfarin), obat-obatan trombolitik, dan obat-obatan antiplatelet (seperti aspirin) tidak diberikan karena membuat pendarahan makin buruk.

Jika orang yang menggunakan antikoagulan mengalami stroke yang mengeluarkan darah, mereka bisa memerlukan pengobatan yang membantu penggumpalan darah seperti : a. Vitamin K, biasanya diberikan secara infuse. b. Transfusi atau platelet. Transfusi darah yang telah mempunyai sel darah dan pengangkatan platelet (plasma segar yang dibekukan). c. Pemberian infus pada produk sintetis yang serupa pada protein di dalam darah yang membantu darah untuk menggumpal (faktor penggumpalan). Operasi untuk mengangkat penumpukan darah dan menghilangkan tekanan di dalam tengkorak, bahkan jika hal itu bisa menyelamatkan hidup, jarang dilakukan karena operasi itu sendiri bisa merusak otak. Juga, pengangkatan penumpukan darah bisa memicu pendarahan lebih, lebih lanjut kerusakan otak menimbulkan kecacatan yang parah. Meskipun begitu, operasi ini kemungkinan efektif untuk pendarahan pada kelenjar pituitary atau pada cerebellum. Pada beberapa kasus, kesembuhan yang baik adalah mungkin. Menurut Corwin (2009) menyebutkan penatalaksanaan untuk Intra Cerebral Hematom adalah sebagai berikut : a. Observasi dan tirah baring terlalu lama. b. Mungkin diperlukan ligasi pembuluh yang pecah dan evakuasi hematom secara bedah. c. Mungkin diperlukan ventilasi mekanis. d. Untuk cedera terbuka diperlukan antibiotiok. e. Metode-metode untuk menurunkan tekanan intra kranium termasuk pemberian diuretik dan obat anti inflamasi. f. Pemeriksaan Laboratorium seperti : CT-Scan, Thorax foto, dan laboratorium lainnya yang menunjang.

G. KOMPLIKASI Stroke hemoragik dapat menyebabkan 1.

Infark Serebri

2.

Hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi hidrosephalus normotensif

3.

Fistula caroticocavernosum

4.

Epistaksis

5. Peningkatan TIK, tonus otot abnormal

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian 1. Identitas klien Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat, pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian diambil. 2. Keluhan utama Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran. 3. Riwayat penyakit sekarang Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak responsif, dan koma. 4. Riwayat penyakit dahulu Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat – obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.

5. Riwayat penyakit keluarga Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu. 6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual 1) Bernafas Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif. 2) Nutrisi Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT. 3) Eliminasi Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat menyebabkan pasien mengalami konstipasi. 4) Aktivitas Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota gerak. Disarankan bed rest total. 5) Istirahat Pasien istirahat dengan normal. 6) Pengaturan Suhu Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal. 7) Kebersihan/Hygiene Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat kelemahan yang dialami. 8) Rasa aman Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll. 9) Rasa Nyaman Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar. 10) Sosial Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang disekitarnya. 11) Pengetahuan/Belajar

Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta apa pemicu munculnya stroke tersebut.

12) Rekreasi Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah karena disarankan bed rest total. 13) Prestasi 14) Spiritual

7. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia. Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi. 2) Sistem integument Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan warna kulit; muka tampak pucat. 3) Kepala Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala. 4) Muka Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah. 5) Mata Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor, sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat dievalusai,mata tampak cowong. 6) Telinga Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal 7) Hidung Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping hidung tidak ada. 8) Mulut dan faring

Biasanya terpasang NGT 9) Leher Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.

10) Thoraks Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-), perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal fremitus tidak teridentifikasi. 11) Jantung Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1 dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary refill 2 detik . 12) Abdomen Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun. 13) Genitalia-Anus Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid, terpasang kateter. 14) Ekstremitas Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari , atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.

B. Diagnosa Keperawatan Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya. 1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial. 2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot facial atau oral. 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular

4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan. 5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi. 6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi. 7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama. 8. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk berkomunikasi. 9. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.

C. Perencanaan NO Diagnosa 1.

Gangguan jaringan

NOC perfusi NOC : cerebral

berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder peningkatan intracranial.

NIC

akibat

NIC :

1. Circulation status

Peripheral Sensation

2. Tissue Prefusion : cerebral

Management (Manajemen

Kriteria Hasil :

sensasi perifer)

tekanan 1. mendemonstrasikan status 1.

Monitor adanya daerah

sirkulasi yang ditandai

tertentu yang hanya peka

dengan :

terhadap

a. Tekanan systole

panas/dingin/tajam/tumpul

dandiastole dalam

2. Monitor adanya paretese

rentang yang

3. Instruksikan keluarga untuk

diharapkan b. Tidak ada ortostatikhipertensi c. Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2. mendemonstrasikan

mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi 4. Gunakan sarun tangan untuk proteksi 5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung 6. Monitor kemampuan BAB 7. Kolaborasi pemberian

kemampuan kognitif yang ditandai dengan: a. berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

analgetik 8. Monitor adanya tromboplebitis 9. Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi

b. menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi c. memproses informasi d. membuat keputusan dengan benar e. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter 2.

Gangguan komunikasi NOC

NIC

verbal

Communication Enhancement :

dengan

berhubungan 1. Anxiety self control kehilangan 2. Coping

kontrol otot facial atau 3. Sensory function : hearing oral.

& vision 4. Fear self control

Speech Deficit. 1. Gunakan penerjemah, jika diperlukan 2. Beri satu kalimat simple

Kriteria hasil :

setiap bertemu, jika

1. Komunikasi : penerimaan,

diperlukan

interpretasi, dan ekspresi

3. Dorong pasien untuk

pesan lisan, tulisan, dan

berkomunikasi secara perlah

non verbal meningkat.

dan untuk mengulangi

2. Komunikasi ekspresif

permintaan

(kesulitan berbicara) :

4. Berikan pujian positif

ekspresif pesan verbal dan

Communication Enhancement :

atau non verbal yang

Hearing Defisit

bermakna.

Communication Enhancement :

3. Komunikasi resptif

Visual defisit

(kesulitan mendengar) :

Ansiety Reduction

penerimaan komunikasi

Active Listening

dan interpretasi pesan verbal dan/atau non verbal. 4. Gerakan terkoordinasi : mampu mengkoordinasi gerakan dalam menggunakan isyarat 5. Pengolahan informasi : klien mampu untuk memperoleh, mengatur, dan menggunakan informasi 6. Mampu mengontrol respon ketakutan dan kecemasan terhadap ketidakmapuan berbicara 7. Mampu manajemen kemampuan fisik yang dimiliki 8. Mampu mengkomunikasikan kebutuha dengan lingkungan. 3.

Gangguan

mobilitas NOC : 1. Joint Movement : Active fisik berhubungan 2. Mobility Level dengan kerusakan

NIC : Exercise therapy : ambulation 1. Monitoring vital sign

neuromuscular

3. Self care : ADLs

sebelm/sesudah latihan dan

4. Transfer performance

lihat respon pasien saat latihan

Kriteria hasil: 1.

Klien meningkat dalam

2. Konsultasikan dengan terapi

aktivitas fisik 2. Mengerti

fisik tentang rencana ambulasi

tujuan

dari

peningkatan mobilitas

sesuai dengan kebutuhan 3. Bantu klien untuk

3. Memverbalisasikan perasaan

menggunakan tongkat saat

dalam

berjalan dan cegah terhadap

meningkatkan kekuatan dan

4.

kemampuan

cedera 4. Ajarkan pasien atau tenaga

berpindah

kesehatan lain tentang teknik

Memperagakan

ambulasi

penggunaan alat Bantu untuk

5. Kaji kemampuan pasien

mobilisasi

(walker)

dalam mobilisasi 6.

Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs 1. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. 2. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 4.

Resiko nutrisi

gangguan NOC : kurang

dari

1. Nutritional Status

NIC : Nutrision Management

kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan ketidakmampuan menelan.

2. Nutritional Status : food

1. Kaji adanya alergi makanan

and fluid intake

2. Kolaborasi dengan ahli gizi

3. Nutritional Status :

untuk menentukan jumlah

nutrient intake 4. Weight control Kriteria Hasil : 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 5. Menunjukkkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan 6. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C 5. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori 6. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi 7. Kaji kemempuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring 1. BB pasien dalam batas normal 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang bisa dilakukan 4. Monitor lingkungan selama makan 5. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 6. Monitor mual muntah

7. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor kalori dan intake nutrisi 5.

Deficit perawatan diri NOC: berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.

NIC:

1. Activity Intolerance

Self-Care Assistance:

2. Mobility: Physical

Bathing/Hygiene

impaired 3. Self Care Deficit Hygiene 4. Sensory perpeption, Auditory disturbed Kriteria Hasil: 1. Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari (makan, berpakaian, kebersihan, toileting, ambulasi) 2. Kebersihan diri pasien terpenuhi. 3. Mengungkapkan secara verbal

1. Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri 2. Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan. 3. Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri 4. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya. 5. Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas seharihari sesuai kemampuannya 6. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin 7. Evaluasi kemampuan klien

kepuasan tentang

dalam memenuhi kebutuhan

kebersihan tubuh dan

sehari-hari.

hygiene oral. 4. Klien terbebas dari bau badan

8. Berikan reinforcement atas usaha yang dilakukan dalam melakukan perawatan diri sehari hari.

6.

Resiko

terjadinya NOC: 1. Respiratory ketidakefektifan Ventilation bersihan jalan nafas 2. Respiratory

status status

yang

berhubungan

Airway patency

dengan

menurunnya

3. Aspiration Control

refleks

batuk

NIC : : Airway suction 1. Pastikan kebutuhan : oral/tracheal suctioning. 2. Berikan

nasal kanul.

Kriteria Hasil :

3. Anjurkan 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis

dan

(mampu

dyspneu

mengeluarkan

pasien

untuk

istirahat dan napas dalam (bagi anak usia diatas 5) 4. Posisikan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi 5. Lakukan fisioterapi dada jika

sputum, bernafas dengan

perlu

mudah, tidak ada pursed

6. Keluarkan

sekret

dengan

batuk atau suction

lips) 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa

1-2liter/mnt,

metode dengan pemasangan

dan

menelan, imobilisasi.

O2

tercekik,

nafas,

irama

frekuensi

pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara

8. Berikan bronkodilator 9. Monitor status hemodinamik 10. Berikan

mengidentifikasikan faktor

pelembab

udara

Kassa basah NaCl Lembab

12. Atur

3. Mampu

penyebab.

adanya suara tambahan

11. Berikan antibiotik

nafas abnormal)

mencegah

7. Auskultasi suara nafas, catat

dan yang

intake

untuk

cairan

mengoptimalkan keseimbangan. 13. Monitor respirasi dan status O2 14. Pertahankan

hidrasi

yang

adekuat untuk mengencerkan sekret 15. Jelaskan pada pasien dan

keluarga tentang penggunaan peralatan :

O2,

Suction,

Inhalasi. 7.

Resiko

gangguan NOC:

integritas

kulit

berhubungan dengan tirah baring lama.

NIC :

1. Tissue Integrity : Skin

Pressure Management

and Mucous Membranes 2. Hemodyalis Akses

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Kriteria Hasil :

2. Hindari kerutan padaa tempat tidur

1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 2. Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan 3. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang 4. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien 8. Monitor status nutrisi pasien 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat 10. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang

perawatan alami

menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien. 11. Jaga kebersihan alat tenun.

8.

Gangguan

eliminasi NOC:

NIC

uri (incontinensia uri) 1. Urinary elimination

Urinary Retention Care

yang

1. Monitor intake dan output

dengan sensasi,

berhubungan 2. Urinary Contiunence penurunan

2. Monitor penggunaan obat

disfungsi Kriteria hasil:

kognitif,

1. Kandung kemih kosong

ketidakmampuan

antikolinergik 3. Monitor derajat distensi

secarapenuh

untuk berkomunikasi

2. Tidak ada residu urine

bladder 4. Instruksikan pada pasien dan

>100-200 cc

keluarga untuk mencatat

3. Intake cairan dalam rentang normal

output urine 5. Sediakan privacy untuk

4. Bebas dari ISK 5. Tidak ada spasme bladder

eliminasi 6. Stimulasi reflek bladder

Balance cairan seimbang

dengan kompres dingin pada abdomen. 7. Kateterisaai jika perlu 8. Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan bau dan konsistensi urine)

9.

Risiko

jatuh NOC

NIC

berhubungan dengan 1. Trauma Risk For

Fall Prevention

penurunan kesadaran.

1. Mengidentifikasi faktor resiko

2. Injury Risk for Kriteria Hasil : 1. Keseimbangan 2. Gerakan terkoordinasi : kemampuan otot untuk

pasien terjadinya jatuh 2. kaji kemampuan mobilitas pasien

bekerja sama secara volunteer untuk melakukan geraka yang bertujuan 3. Prilaku pencegahan jatuh 4. Tidak ada kejadian jatuh

3. Monitor tanda – tanda vital 4. Bantu pasien dalam berjalan atau mobilisasi 5. Ciptakan

lingkungan

yang

aman bagi pasien 6. Berikan

alat

Bantu

jika

diperlukan 7. Libatkan

keluarga

dalam

membatu pasien mobilisasi.

D. Pelaksanaan Tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun pada uraian rencana keperawatan. E. Evaluasi Evaluasi tindakan disesuaikan dengan kriteria hasil pada tujuan di rencana tindakan.

DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung dan Stroke. Penerbit Dianloko, Yogyakarta Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3 Jakarta : EGC Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Penerbit Andi, Yogyakarta Marilynn, E. Doenges. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran. EGC NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran.EGC

Definisi

dan

Klasifikasi.

Nanda Nic-Noc.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda,Jilid 1.Jakarta:MediaActionPublishing