Lp Sh.docx

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK DI RUANG IGD RSUD KOTA SEMARANG

Oleh : Dwi Purwanti, S.Kep NIM : 1508087

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2016

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK

A. Pengertian Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer C. Suzanne, 2002). Stroke hemoragik yaitu suatu kerusakan pembuluh darah otak, sehingga menyebabkan perdarahan pada area tersebut. Hal ini menyebabkan gangguan fungsi saraf (Haryono, 2002). Stroke hemoragik merupakan perdarahan serebri dan mungkin perdarahan subarakhnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran klien umumnya menurun (Muttaqin. 2008). Strok hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri, vena, dan kapiler (Djoenaidi Widjaja et. Al, 1994 dalam Muttaqin. 2008)

B. Penyebab 1. Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang

menekankan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah : 

Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat pecah.



Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan arteriovenosa.



Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit, dan tiroid.



Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar.



Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).



Overdosis narkoba, seperti kokain.

C. Klasifikasi Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah : 1. Intracerebral hemoragik (Perdarahan Intraserebri / PIS), pendarahan terjadi di dalam

otak. 2. Subarachnoid hemoragik (Perdarahan Subarachnoid / PSA), pendarahan di daerah

antara otak dan jaringan tipis yang menutupi otak. (Muttaqin, 2008)

D. Patofisiologi Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus Willisi : arteria karotis interna dan sistem vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama 15-20 menit maka akan terjadi infark atau kematian jaringan. Akan tetapi dalam hal ini tidak semua oklusi di suatu arteri menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai di daerah tersebut. Dapat juga karena keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri seperti aterosklerosis dan trombosis atau robeknya dinding pembuluh darah dan terjadi peradangan, berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah misalnya syok atau hiperviskositas darah, gangguan aliran darah akibat bekuan atau infeksi pembuluh ektrakranium dan ruptur vaskular dalam jaringan otak (Sylvia A. Price dan Wilson, 2006). Perdarahan intrakranial, baik perdarahan subaraknoid maupun perdarahan intraserebrum dapat dengan cepat menimbulkan gejala neurologik karena tekanan pada struktur-struktur saraf di dalam tengkorak. Iskemia adalah konsekuensi sekunder dari perdarahan baik yang spontan maupun traumatik. Mekanisme terjadinya iskemia tersebut ada dua : 1. Tekanan pada pembuluh darah akibat ekstravasasi darah ke dalam tengkorak yang volumenya tetap. 2. Vasospasme reaktif pembuluh-pembuluh darah yang terpajan ke darah bebas di dalam ruang antara lapisan araknoid dan pia mater. Biasanya stroke hemoragik secara cepat menyebabkan kerusakan fungsi otak dan kehilangan kesadaran. Namun apabila perdarahan berlangsung lambat, pasien kemungkinan mengalami nyeri kepala hebat, yang merupakan ciri khas perdarahan subaraknoid (PSA).

E. Pengkajian Keperawatan 1.

Pengkajian Primer a. Airway Terdapat sputum/lendir pada jalan nafas. b. Breathing Kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur, kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru, pengembangan dada. Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, irama pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. c. Circulation PTekanan Darah meningkat, denyut nadi bervariasi. Pengkajian volume darah dan kardiac output serta perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit, nadi, dan adanya perdarahan. d. Disability Nialai tingkat kesadaran pasien serta ukuran dan reaksi pupil. Pasien mengalami penurunan kesadaran. e. Exposure/Environment/Event Tidak terdapat pendarahan

2.

Pengkajian Sekunder Pengkajian dilakukan alloanamnesa a.

Riwayat Kesehatan Sekarang Pasien terpasang O2 Nasal 3 L/menit, NGT dan DC cateter. Pasien bedrest total. Pasien tampak lemah dan tidak sadar. Tampak pasien batuk dengan dahak.

b.

Riwayat Kesehatan Dahulu Pasien memiliki riwayat Hipertensi.

c.

Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama dengan pasien.

d.

Anamnesa singkat (AMPLE) (alergi, medikasi, past illness, last meal, event/environment) perlu diingat.

e.

Pemeriksaan fisik head to toe 1)

Kepala : pasien berambut lurus dan pendek, dan tidak mudah lepas saat di cabut. Rambut : umumnya tidak ada kelainan. bentuk normocephalik

2)

Mata : isokor, besar pupil kanan kiri 2 dan reaksi pupil keduanya (+), sklera tidak ikterik.

3)

Telinga : bersih tak terdapat serumen dan tidak mengalami gangguan pendengaran

4)

Hidung : tidak terdapat polip pada hidung. Bentuk simetris

5)

Wajah : kulit wajah kering, muka umumnya tidak simetris yaitu miring ke salah satu sisi

6)

Mulut : terlihat kurang bersih, mukosa mulut kering, bibir kering.

7)

Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, kaku kuduk jarang terjadi.

8)

Dada : Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. Pasien umumnya mengalami sesak nafas.

9)

Abdomen : Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.

f.

10)

Ekstremitas : Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

11)

Genetalica : Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.

Pemeriksaan neurologi: 1) Pemeriksaan nervus cranialis Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central. 2) Pemeriksaan motorik Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh. 3) Pemeriksaan sensorik Dapat terjadi hemihipestesi. 4) Pemeriksaan reflex Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului dengan refleks patologis.

g.

Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan laboratorium a) Peningkatan Hb & Ht terkait dengan stroke berat b) Peningkatan WBC indikasi adanya infeksi : endokarditis bakterialis.

c) Analisa CSF (merah) : perdarahan sub arachnoid d) Pungsi Lumbal Menunjukan adanya tekanan normal, tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan hemoragik subarakhnoid atau perdarahan intra kranial. Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan dengan adanya proses inflamasi. 2) Pemeriksaan Radiologi a) CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark b) Angiografi serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri c) MRI Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik (masalah sistem arteri karotis (aliran darah / muncul plak) arteriosklerotik). d) EEG Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik e) Ultrasonografi Dopler Mengidentifikasi penyakit arteriovena f)

Sinar X TengkoraK Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan dari massa yang meluas; klasifikasi karotis interna terdapat pada trombosis serebral ; kalsifikasi parsial dinding aneurisma pada perdarahan subarakhnoid. (Doenges E, Marilynn, 2000)

Data Subjektif : - Klien mengeluh pusing, klien mengeluh nyeri kepala - Klien mengeluh kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis - Klien mengeluh mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot). - Klien mengeluh kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati - Klien mengeluh nafsu makan hilang, klien mengeluh mengalami nausea/vomitus - Klien mengeluh mengalami gangguan rasa pengecapan

Data Objektif - Hipertensi arterial - Disritmia, perubahan EKG - Pulsasi : kemungkinan bervariasi - Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal - Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring ) - Obesitas ( faktor resiko ) - Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan - Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit - Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali - Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. - Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi.

F. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan faktor fisiologis: disfungsi neuromuscular ditandai dengan klien tampak tidak sadar, suara napas ronchi (+), napas irreguler, dan memakai alat bantu oksigen. 2. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial ditandai dengan klien tampak tidak sadar, dan kondisi lemah 3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular ditandai dengan terjadi hemiperase pada ekstremitas kanan 4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot facial atau oral ditandai dengan klien tampak tidak mampu berbicara 5. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler ditandai dengan klien tampak tidak sadar, kondisi lemah, dan hemiparese

G. Rencana Tindakan Keperawatan No DX 1

Tujuan dan Kriteria hasil

Intervensi

Rasional

setelah dilakan tindakan 1. Auskultasi

bunyi 1. Mengetahui

suara

nafas

keperawatan selama 3 x nafas

tambahan

24 jam diharapkan Pasien 2. Ukur tanda-tanda vital 2.

Memonitor keadaan pasien

mampu mempertahankan 3. Berikan posisi semi 3. Melonggarkan jalan nafas bersihan jalan nafas yang fowler

sesuai

efektif.

kebutuhan

Kriteria hasil :

bertentangan

a. Bunyi nafas vesikuler

masalah

b. RR normal

lain)

dengan (tidak dgn

keperawatan 4.

Memebersihkan jalan nafas

c. Tidak ada tanda-tanda 4. Lakukan penghisapan sianosis dan pucat

lender dan pasang OPA

d. Tidak ada sputum

jika kesadaran menurun5. 5. Bila

Mengencerkan dahak

sudah

memungkinkan lakukan fisioterapi

dada

dan

latihan nafas dalam 6. Kolaborasi:

6.

Memberi cakupan oksigen ke

·

Pemberian ogsigen

dalam paru-paru.

·

Laboratorium:

Memantau hilai pO2 dan

Analisa gas darah, darah pCO2 lengkap dll ·

Pemberian obat sesuai kebutuhan

2

Tujuan :

1. Cek nadi perifer pada 1.

Untuk

mengetahui

setelah dilakan tindakan

dorsalis pedis atau tingkat perkembangan klien

keperawatan selama 3 x

tibia posterior.

sebagai pengukur

24 jam diharapkan perfusi 2. Catat warna kulit dan jaringan

serebral

berangsur membaik NOC :

temperatur suhu

2.

Untuk

3. Jaga kehangatan atau sebagai suhu tubuh

pengukuran

mengetahui pedoman

Perfusi jaringan

3. 4. Kolaborasikan dengan

Untuk mencegah adanya

komplikasi lebih lanjut misal dokter hipertermi

Kriteria Hasil :

pemberian

1.

Warna kulit normal.

pelancar

2.

Suhu kulit hangat.

darah

3.

Kekuatan fungsi otot.

4.

Tidak ada nyeri pada

obat 4.

Agar tidak ada sumbatan

peredaran dalam pembuluh darah yang dapat memperparah kondisi

ekstremitas.

3

Tujuan :

NIC :

Setelah

dilakukan Exercise Terapy

tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan pasien 1. Tempatkan dapat

pada

menunjukan tempat tidur yang aman

peningkatan mobilitas se 2. Monitor

Untuk

mengurangi

resiko cidera

TTV 2.

Untuk

mengetahui

optimal mungkin

sebelum

NOC :

latihan

3.

Mobility Level

3. Konsultasikan

kerja motorik dan otot

Kriteria Hasil :

dengan

1.

tentang

Keseimbangan

penampilan 2.

dan

1.

sesudah kondisi klien Untuk memaksimalkan

fisioterapi rencana 4.

ambulansi

Sebagai terapi aktivitas

sesuai fisik

Mengerti tujuan dan kebutuhan

5.

Untuk mencegah ulkus

meningkatkan mobilitas

4. Berikan Range of dekubitus

3.

Memposisikan tubuh

Motion

4.

Gerakan otot

5.

5.

Gerakan sendi

baring 2 jam sekali

6.

Ambulansi jalan

6. Ajarkan

7.

Ambulansi kursi roda

dan pasien bagaimana

Ket Skala: 1 : Dibantu total 2 : Memerlukanbantuan orang lain danalat

6.

Lakukan

Untuk

memandirikan

tirah dan keluarga lebih mengerti

keluarga

cara merobah posisi

3 : Memerlukan orang lain 4

:

Dapat

sendiri

melakukan

dengan

bantuan

alat 5 : Mandiri 4

NIC : Tujuan :

Communication

Setelah

dilakukan Enhancement

tindakan

Speech

keperawatan derisit :

selama

proses 1.

Minta

bantuan

keperawatan 5 x 24 jam keluarga yang mengerti diharapkan

komunikasi tentang

berangsur membaik

pasien.

KriteriaHasil :

2.

1.

3.

Gunakan

4.

Gunakan

foto

gambar 4.

5

Gunakan

Berdiri

Gunakan

Berbicara

6.

disamping

gerakan 3.

lebih 4. 5.

bahasa motivasi untuk belajar 6.

Tujuan :

NIC :

Setelah

Agar

lebih

jelas

Agar pasien mengerti Agar lebih perhatian

Ajarkan pasien dan

berbicara

dilakukan Self

care

Untuk

meningkatkan

verbal secara optimalnya

assistence

keperawatan Intervensi :

selama

proses 1. Monitor kebutuhan 1.

Untuk

diharapkan pasien untuk personal tingkat

pasien berangsur angsur hygiene mampu

Agar mudah dimengerti

pembicaraan diterima pasien

nonverbal.

keperawatan

2.

kejelasan keras di akhir kalimat.

Gunakan

tindakan

dan

dan isyarat. 5.

bicara. 5.

sederhana

bicara pasien ketika bicara.

vokal. 3.

Gunakan kata-kata

menggunakan kalimat pendek.

tulisan tangan.

Agar komunikasi jelas

dan lancar

Gunakan komunikasi yang

dengan

2.

pembicaraan 1.

dan

dapat makan.

kemampuan

termasuk kebutuhan klien Mandi,

melakukan personal higine berpakaian, toileting.

mengetahui dan

NOC : Self care : activity 2. Ajarkan

keluarga 2.

Agar pasien tetap terjaga

of daily living

untuk

KriteriaHasil :

personal higine pasien

1.

Makan secara mandiri

3. Mandirikan aktivitas pasien bisa dilatih

2.

Berpakaian terpenuhi

rutin untuk perawatan

3.

Mandi terpenuhi

diri jika sudah mampu.

4.

Kebersihan

Keterangan 1

:

melakukan kebersihan dirinya 3.

4.

Agar

Upaya

memandirikan

peningkatan

terjaga 4. Bantu pasien sampai kemandirian Skala

: pasien mampu berdiri.

Ketergantungan 5. Ajarkan

5.

Agar

kepada meningkatkan

upaya kemandirian

2 : Membutuh kanbantuan anggota keluarga untuk dalam higine tercapai orang

lain

dan

alat peningkatan

3 : Membutuh kanbantuan kemandirian orang 4

:

bantuan

lain Mandiri

dengan alat.

5 : Mandiri sepenuhnya

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi, Ed. 3. (Nike Budhi S, Alih Bahasa). Jakarta : EGC.

Doenges, Marilynn E., Moorhouse, Mary Frances dan Geissler, Alice C. 2000. Edisi 3. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC.

Muttaqin, Arifin. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika.

Smeltzer, C. Suzanne. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. (H.Y. Kuncara, M. Ester, A. Hartono, Y. Asih, Alih Bahasa). Jakarta : EGC

Suyono,

Haryono,

2006.

Meningkatnya

Penduduk

Rawan

Stroke.

Available

up

http://www.cybermed.cbn.net.id. Cites 30 Desember 2012.

Price, Sylvia A & Lorraine W, eds. 2005. Patofisiologis Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Penyakit Cerebrovascular. 6th ed. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, Ed. 7. (Widyawati, S. Alimi, E. Dwihapsari, I. S. Nurjanah, Alih Bahasa). Jakarta : EGC