Lp Rasa Aman Dan Nyaman Fix Riska.docx

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN ( NYERI) DI RUANG JANTUNG AS-SAMI RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA A. KONSEP PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR RASA NYAMAN (NYERI) 1. DEFINISI/PENGERTIAN

2. Nyaman

adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi Nyaman adalah keadaan ketika individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam merespons terhadap sesuatu rangsangan yang berbahaya. Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan yang tidak menyenangkan, bersifat sangat subjektif. Perasaan nyeri pada setiap orang berbeda dalam hal skala ataupun tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya (Tetty, 2015).

3. ANATOMI FISIOLOGI Reseptor nyeri adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung syaraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor nyeri disebut juga nosireceptor, secara anatomis reseptor nyeri (nosireceptor) ada yang bermielien dan ada juga yang tidak bermielin dari syaraf perifer. Berdasarkan letaknya, nosireseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagaian tubuh yaitu pada kulit (Kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral, karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul juga memiliki sensasi yang berbeda.

Nosireceptor kutaneus berasal dari kulit dan sub kutan, nyeri yang berasal dari daerah ini biasanya mudah untuk dialokasi dan didefinisikan. Reseptor jaringan kulit (kutaneus) terbagi dalam dua komponen yaitu : 1. Reseptor A delta: Merupakan serabut komponen cepat (kecepatan tranmisi 6-30 m/det) yang memungkinkan timbulnya nyeri tajam yang akan cepat hilang apabila penyebab nyeri dihilangkan 2. Serabut C: Merupakan serabut komponen lambat (kecepatan tranmisi 0,5 m/det) yang terdapat pada daerah yang lebih dalam, nyeri biasanya bersifat tumpul dan sulit dilokalisasi. Struktur reseptor nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, syaraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya komplek, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi. Reseptor nyeri jenis ketiga adalah reseptor viseral, reseptor ini meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal dan sebagainya. Nyeri yang timbul pada reseptor ini biasanya tidak sensitif terhadap pemotongarn organ, tetapi sangat sensitif terhadap penekanan, iskemia dan inflamasi. 4. KLASIFIKASI Nyeri dapat diklasifikasikan berdasarkan durasinya dibedakan menjadi nyeri akut dan nyeri kronik. a. Nyeri akut  Nyeri akut adalah Pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau yang di gambarkan sebagai kerusakan (internasional association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atu diprediksi ( Nanda , 2015 )  Nyeri akut akan berheti dengan sendirinya dan akhirnya menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah keadaan pulih pada area setelah terjadi kerusakan. Nyeri akut berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan), memiliki omset yang tiba-tiba dan terlokalisasi. Nyeri ini biasanya disebabkan trauma bedah atau inflamasi. Nyeri akut terkadang disertai oleh aktivasi sistem saraf simpatis yang akan memeperlihatkan gejalagejala seperti peningkatan respirasi, peningkatan tekanan darah,

peningkatan denyut jantung, disphoresis, dan dilatasi pupil. Klien yang mengalami nyeri akut akan biasanya juga akan memperlihatkan respons emosi dan perilaku seperti menangis, mengerang kesakitan, mengerutkan wajah, atau menyeringai. b. Nyeri kronik  Nyeri kronik adalah Pengalaman sensorik dan emosional Tidak menyenangkan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan sebagai suatu kerusakan (internasional association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi dan berlangsung labih dari tiga (> 3) bulan. ( Nanda , 2015 )  Manifestasi klinis yang tampak dalam pemeriksaan tanda-tanda vital, seringkali didapatkan masih dalam batas normal dan tidak disertai dilatasi pupil. Manifestasi yang biasanya muncul berhubungan dengan respon psikososial seperti rasa keputusasaan, kelesuan, penurunan libido (gairah seksual), penurunan berat badan, perilaku pada aktivitas fisik.

Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Lokasinya Berdasarkan lokasinya Sulistyo (2013) dibedakan nyeri menjadi: 1.

Nyeri Ferifer

Nyeri ini ada tiga macam, yaitu: a)

Nyeri superfisial, yaitu nyeri yang muncul akibat rangsangan pada

kulit dan mukosa. b)

Nyeri viseral, yaitu rasa nyeri yang muncul akibat stimulasi dari

reseptor nyeri di rongga abdomen, cranium dan toraks.

c)

Nyeri alih, yaitu nyeri yang dirasakan pada daerah lain yang jauh dari

penyebab nyeri. 2.

Nyeri Sentral

Nyeri yang muncul akibat stimulasi pada medulla spinalis, batang otak dan talamus. 3.

Nyeri Psikogenik

Nyeri yang tidak diketahui penyebab fisiknya. Dengan kata lain nyeri ini timbul akibat pikiran si penderita itu sendiri.

5. ETIOLOGI a. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakan jaringan akibat bedah atau luka cidera b. Iskemik jaringan c. Spasmus otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak terkendali, dan sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada otot yang kelelahan dan bekerja berlebihan, khususnya ketika otot teregang berlebihan atau diam menahan beban pada posisi yang tetap dalam waktu yang lama d. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan lokal dan juga karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya. e. Post operasi (setelah pembedahan) 6. MANIFESTASI KLINIS a. Gangguan tidur b. Posisi menghindari nyeri c. Gerakan menghindari nyeri d. Raut wajah kesakitan (menangis, merintih) b. Perubahan nafsu makan c. Tekanan darah meningkat d. Nadi meningkat e. Pernapasan meningkat 7. PATOFISIOLOGI a. Transduksi

Merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri (noxious stimuli) diubah menjadi suatu aktivitas listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Stumuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan), suhu (panas), atau kimia (substansi nyeri). Terjadi perubahan patofisiologis karena mediator-mediator nyeri mempengaruhi nosiseptor diluar daerah trauma sehingga lingkaran nyeri meluas. Kemudian terjadi proses sensitisasi perifer yaitu menurunnya nilai ambang rangsang nosiseptor karena pengaruh mediator-mediator dan penurunan pH jaringan. Terjadi pengeluaran zat-zat mediator nyeri seperti histamine, serotonin yang akan menimbulkan sensasi nyeri. b. Transmisi Merupakan proses penyampaian impuls nyeri dari nosiseptor saraf perifer melewati kornus dorsalis, dari spinalis menuju korteks serebri. Transmisi sepanjang akson berlangsung karena proses polarisasi, sedangkan dari neuron presinaps ke pasca sinap melewati neuro transmiter. c. Modulas Adalah proses pengendalian internal oleh system saraf, dapat meningkatkan atau mengurangi penerusan impuls nyeri. Hambatan terjadi melalui system analgesia endogen yang melibatkan bermacammacam neurotansmiter antara lain endorphin yang dikeluarkan oleh sel otak dan neuron di spinalis. Impuls ini bermula dari area periaquaductuagrey (PAG) dan menghambat transmisi impuls pre maupun pasca sinaps di tingkat spinalis. Modulasi nyeri dapat timbul di nosiseptor perifer medula spinalis atau supraspinalis. d. Persepsi Persepsi adalah hasil rekonstruksi susunan saraf pusat tentang impuls nyeri yang diterima. Rekonstruksi merupakan hasil interaksi sistem saraf sensoris, informasi kognitif (korteks serebri) dan pengalaman emosional (hipokampus dan amigdala). Persepsi menentukan berat ringannya nyeri yang dirasakan. 8. PATHWAY

9. PENATALAKSANAAN A. Non farmakologi : a. Distraksi : Mengalihkan perhatian ke sesuatu yang menarik b. Relaksasi : Dapat dilakukan dengan pengaturan pola nafas panjang. c. Stimulasi kulit : tindakan yang dapat mengurangi rasa nyeri seperti pijatan dan kompres (hangat dan dingin) B. Farmakologi : a. Pemberian obat analgesik

Obat pereda nyeri tanpa disertai hilangnya perasaan secara total. Seseorang yang mengonsumsi analgetik tetap berada dalam keadaan sadar . b. Pemberian obat AINS ( anti inflamasi nonsteroid ) Obat AINS : Aspirin dan ibuprofen mengurangi nyeri dengan cara bekerja di ujung saraf perifer pada daerah luka dan menurunkan tingkat mediator inflamasi yang dihasilkan luka. 10. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan dengan skala nyeri b. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen c. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal d. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya e. CT- Scan mengertahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak f. EKG g. MRI

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN a. Riwayat keperawatan 1) Riwayat penyakit sekarang Lingkungan, kebisingan mempengaruhi rasa aman dan nyaman. Lingkungan klien mencakup semua faktor fisik dan psikososial yang mempengaruhi atau berakibat terhadap kehidupan dan kelangsungan hidup klien. Keamanan yang ada dalam lingkungan ini akan mengurangi insiden terjadinya penyakit dan cedera yang akan mempengaruhi rasa aman dan nyaman klien. 2) Riwayat penyakit dahulu Trauma pada jaringan tubuh, misalnya ada luka bekas operasi/ bedah menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor sehingga mengganggu rasa nyaman klien 3) Riwayat penyakit keluarga Riwayat kesehatan keluarga juga dapat menyebabkan gangguan rasa aman dan nyaman. Karena dengan adanya riwayat penyakit maka klien

akan beresiko terkena penyakit sehingga menimbulkan rasa tidak nyaman seperti nyeri. 4) Pengkajian skala nyeri

Skala nyeri 1-3 berarti Nyeri Ringan (masih bisa ditahan, aktifitas tak terganggu) Skala nyeri 4-6 berarti Nyeri Sedang (menganggu aktifitas fisik) Skala nyeri 7-10 berarti Nyeri Berat (tidak dapat melakukan aktifitas secara mandiri) 5) Pengkajian dengan PQRST P : Provokatif / Paliatif Apa kira-kira Penyebab timbulnya rasa nyeri...? Apakah karena terkena benturan..? Akibat penyayatan..? dll. Q : Qualitas / Quantitas Seberapa berat keluhan nyeri terasa..?. Bagaimana rasanya..?. Seberapa sering terjadinya..? Ex : Seperti tertusuk, tertekan / tertimpa benda berat, diris-iris, dll. R : Region / Radiasi Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan/ ditemukan..? Apakah juga menyebar ke daerah lain / area penyebarannya..? S : Skala Seviritas Skala kegawatan dapat dilihat menggunakan GCS untuk gangguan kesadaran, skala nyeri / ukuran lain yang berkaitan dengan keluhan

T : Timing Kapan keluhan nyeri tersebut mulai ditemukan / dirasakan..? Seberapa sering keluhan nyeri tersebut dirasakan / terjadi...? Apakah terjadi secara mendadak atau bertahap..? Akut atau Kronis..? b. Pemeriksaan fisik : data fokus Ekspresi wajah 1) Menutup mata rapat-rapat 2) Membuka mata lebar-lebar 3) Menggigit bibir bawah Verbal 1) Menangis 2) Berteriak Tanda- tanda vital 1) Tekanan darah 2) Nadi 3) Pernapasan Ekstremitas Amati gerak tubuh pasien untuk mealokasikan tempat atau rasa yang tidak nyaman 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

YANG

SERING

MUNGKIN

MUNCUL a. Nyeri Kronis behubungan dengan agen cedera biologis,fisik ,kimia b. Nyeri behubungan dengan inflamasi c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan nyeri d. Gangguan pola tidur behubungan dengan nyeri 3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN a. Observasi keluhan nyeri ,perhatikan lokasi atau karakter dan intesitas skala nyeri, ajarkan teknik relaksasi progesif ,nafas dalam guided imagery dan kolaborasikan dengan tim medis. b. Kaji tingkat skala nyeri, kaji dan catat respon pasien terhadap intervensi, dan kolaborasikan dengan tim medis. c. Kaji tingkat intoleransi klien, bantu klien untuk melakukan aktifitas kegiatan sehari-hari, anjurkan klien untuk melakukan aktivitas yang ringan, libatkan keluarga untuk proses perawatn dan aktivitas klien dan anjurkan untuk klien istirahat yang cukup. d. Kaji pola tidur klien, minimalkan suasana lingkungan, anjurkan klien untuk minum air hangat sebelum tidur, ajarkan teknik

relaksasi dan distraksi sebelum tidur, dan pemberian obat analgesik.

DAFTAR PUSTAKA

Kemenkes. (2016). Asuhan Keperawatan Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman. Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016). Asuhan Keperawatn Praktis. Jakarta: Mediaction Nanda, (2015). Diagnosis keperawatan definisi & klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 editor T Heather Herdman , Shigemi Komitsuru. Jakarta : EGC. Tetty, S. 2015. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC. Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri. Yogyakarta: Ar-Ruzz Media.