Lp Nefrolitiasis.docx

A.

KONSEP DASAR

1. Definisi Dijelaskan

pada

(http://perawathati.blogspot.com) nefrolitiasis adalah

adanya batu atau kalkulus dalam pelvis renal batu-batu tersebut dibentuk oleh kristalisasi larutan urin (kalsium oksolat asam urat, kalium fosfat, struvit dan sistin). Batu ginjal atau nefrolitiasis adalah suatu keadaan dimana terdapat satu atau lebih batu didalam pelvis atau kaliks dari ginjal dan merupakan penyebab terbanyak kelainan di saluran kemih (http://ejournal.unsrat.ac.id). Nefrolitiasis merujuk pada batu ginjal. Batu atau kalkuli dibentuk di dalam saluran saluran kemih mulai dari ginjal ke kandung kemih oleh kristalisasi dari substansi ekskresi di dalam urine (Nursalam, 2011:65). Mary Baradero (2009:59) mendefinisikan nefrolitiasis adalah batu ginjal yang ditemukan didalam ginjal, yang merupakan pengkristalan mineral yang mengelilingi zat organik, misalnya nanah, darah, atau sel yang sudah mati. Biasanya batu kalkuli terdiri atas garam kalsium (oksalat dan fosfat) atau magnesium fosfat dan asam urat. Pendapat lain menjelaskan batu ginjal atau nefrolitiasis merupakan suatu keadaan terdapatnya batu kalkuli di ginjal (Arif Muttaqin, 2011:108). Batu ginjal adalah terbentuknya batu dalam ginjal (pelvis atau kaliks) dan mengalir bersama urine (Susan Martin, 2007:726). Berdasarkan definisi di atas, maka bisa diambil kesimpulan bahwa batu ginjal atau bisa disebut nefrolitiasis adalah suatu penyakit yang terjadi pada saluran perkemihan karena terjadi pembentukan batu di dalam ginjal, yang terbanyak pada bagian pelvis ginjal yang menyebabkan gangguan pada saluran dan proses perkemihan.

2.

Anatomi Fisiologi

a. Ginjal Menurut Mary Baradero (2008:2) ginjal terletak dibelakang peritoneum parietal (retro-peri-toneal), pada dinding abdomen posterior. Ginjal juga terdapat pada kedua sisi aorta abdominal dan vena kava inferior. Hepar menekan ginjal ke bawah sehingga ginjal kanan lebih rendah daripada ginjal kiri. Ukuran setiap ginjal orang dewasa adalah panjang 10 cm, 5,5 cm pada sisi lebar, dan 3 cm pada sisi sempit dengan berat setiap ginjal berkisar 150 g (Arif Muttaqin, 2011:3). Ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula renalis yang terdiri dari jaringan fibrus berwarna ungu tua (Syaifuddin, 2006:237). Tarwoto (2009:314) menjelaskan ginjal disokong oleh jaringan adipose dan jaringan penyokong yang disebut fasia gerota serta di bungkus oleh kapsul ginjal, yang berguna untuk mempertahankan ginjal, pembuluh darah, dan kelenjar adrenal terhadap adanya trauma. Satuan unit fungsional ginjal adalah nefron. Setiap ginjal memiliki satu juta nefron. Terdapat dua macam nefron, yaitu kortikal dan juksta medular. Delapan puluh lima persen dari semua nefron terdiri atas nefron kortikal, sedangkan 15% terdiri atas nefron jukstamedular. Kedua macam nefron ini diberi nama sesuai dengan letak glomerulinya dalam renal parenkim. Nefron kortikal berperan dalam konsentarsi dan difusi urine. Struktur urine yang berkaitan dengan proses pembentukan urine adalah korpus, tubulus renal, tubulus koligentes. Korpus ginjal terdiri dari glomerulus dan kapsula bowman yang membentuk ultrafiltrat dari darah. Tubulus renal terdiri atas tubulus kontortus proksimal, ansa henle, dan tubulus kontortus distal. Ketiga tubulus renal ini berfungsi dalam reabsorpsi dan sekresi dengan mengubah volume dan komposisi ultrafiltrat sehingga terbentuk produk akhir, yaitu urine (Mary Baradero, 2008:5). Nefron jukstamedular adalah nefron yang terletak di korteks renal sebelah dalam dekat medulla (Arif Muttaqin, 2011:5). b.

Bagian – Bagian dalam Ginjal Menurut Tarwoto (2009:314) ginjal terdiri dari 3 area yaitu:

1) Korteks Korteks merupakan bagian paling luar ginjal, dibawah fibrosa sampai dengan lapisan medulla, tersusun atas nefron-nefron yang jumlahnya lebih dari 1 juta. Semua glomerulus berada di korteks dan 90% aliran darah menuju korteks. 2)

Medula Medulla terdiri dari saluran-saluran atau duktus collecting yang disebut pyramid ginjal yang tersusun antara 8-18 buah.

3) Pelvis Pelvis merupakan area yang terdiri dari kaliks minor yang kemudian bergabung menjadi kalik mayor. Empat sampai lima kaliks minor bergabung menjadi kaliks mayor dan dua sampai tiga kaliks mayor bergabung menjadi pelvis ginjal yang berhubungan dengan ureter bagian proksimal. c.

Fungsi Ginjal : Menurut Syaifuddin (2006:237) ginjal memilki beberapa fungsi, yaitu: 1) Mengatur volume air (cairan) dalam tubuh. Kelebihan air dalam tubuh akan di ekskresikan oleh ginjal sebagai urine (kemih) yang encer dalam jumlah besar, kekurangan air (kelebihan keringat) menyebabkan urine yang diekskresi berkurang dan konsentrasinya lebih pekat sehingga susunan dan volume cairan tubuh dapat dipertahankan relative normal. 2) Mengatur keseimbangan osmotik dan mempertahankan keseimbangan ion yang optimal dalam plasma (keseimbangan elektrolit). Bila terjadi pemasukan/pengeluaran yang abnormal ion-ion akibat pemasukan garam yang berlebihan/penyakit perdarahan (diare, muntah) ginjal akan meningkatkan/mengurangi ekskresi ion-ion yang penting (misalnya Na, K, Cl, dan fosfat). 3) Mengatur keseimbangan asam basa cairan tubuh. Menurut Tarwoto (2009:318) Pengendalian asam basa oleh ginjal dilakukan dengan

sekresi urin yang urin atau basa, melalui pengeluaran ion hydrogen atau bikarbonat dalam urin. 4) Ekskresi sisa metabolisme (ureum, asam urat, kreatinin) zat-zat toksik, obat-obatan, hasil metabolisme hemoglobin dan bahan kimia asing (pestisida). 5) Fungsi hormonal dan metabolisme. Ginjal menyekresikan hormon renin yang berperan penting mengatur tekanan darah (sistem renin angiotensin aldosteron), membentuk eritropoiesis mempunyai peranan penting untuk memproses pembentukan sel darah merah (eritropoiesis). Disamping

itu

ginjal

juga

membentuk hormon

dihidroksi

kolekalsiferol(vitamin D aktif) yang diperlukan untuk mengabsorbsi ion kalsium di usus. d. Aliran darah di Ginjal dan Persarafan Ginjal Menurut Arif Muttaqin (2011:6) ginjal menerima sekitar 1.200 ml darah per menit atau 21 % dari curah jantung. Aliran darah yang sangat besar ini tidak ditujukan untuk memenuhi kebutuhan energi yang berlebihan, tetapi agar ginjal dapat secara terus-menerus menyesuaikan komposisi darah. Dengan menyesuaikan komposisi darah, memastikan keseimbangan natrium, klorida, kalium, kalsium, fosfat, dan pH serta membuang produk-produk metabolisme urea. Syaifuddin

(2006:239)

menjelaskan

ginjal

mendapat

darah

dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteria renalis. Arteri ini berpasangan kiri dan kanan. Arteria renalis bercabang menjadi arteria

interlobaris kemudian

menjadi arteri

arkuata. Arteri

interloburalis yang berada di tepi ginjal bercabang menjadi kapiler membentuk

gumpalan-gumpalan

yang

disebut glomerulus.

Glomerulus ini dikelilingi oleh alat yang disebut simpai bowman. Disini terjadi penyaringan pertama dan kapiler darah yang meninggalkan

simpai bowman kemudian menjadi vena renalis mauk ke vena kava inferior. e. Persyarafan Ginjal Menurut Syaifuddin (2006:240) ginjal mendapatkan persarafan dari fleksus renalis (vasomotor). Saraf ini berfungsi untuk mengatur jumlah darah yang masuk ke dalam ginjal, saraf ini berjalan bersamaan dengan pembuluh darah yang masuk ke ginjal. Diatas ginjal ini terdapat kelenjar suprarenalis, kelenjar ini merupakan sebuah kelenjar buntu yang menghasilkan dua macam hormon yaitu hormone adrenalin dan hormon kortison. f. Proses Pembentukan Urin Menurut Syaifuddin (2006:239) ada 3 tahap dalam pembentukan urine, yaitu : 1) Proses filtrasi Terjadi di glomerulus, proses ini terjadi karena aferen lebih besar dari permukaan eferen maka terjadi penyerapan darah. Sedangkan bagian yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowman yang terdiri dari glukosa, air, natrium, klorida, sulfat, bikarbonat, dll, yang diteruskan ke tubulus ginjal. 2) Proses reabsorpsi Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar glukosa, natrium, klorida, fosfat, dan ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif yang dikenal dengan obligator reabsorpsi terjadi pada tubulus atas. Sedangkan pada tubulus ginjal bagian bawah terjadi kembali penyerapan natrium dan ion bikarbonat. Bila diperlukan akan diserap kembali ke dalam tubulus bagian bawah. Penyerapannya terjadi secara aktif dikenal dengan reabsorpsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.

3) Proses sekresi Sisanya penyerapan urine kembali yang terjadi pada tubulus dan diteruskan ke piala ginjal selanjutnya diteruskan ke ureter masuk ke vesika urinaria. g) Ureter Ureter merupakan organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine dari pielum ginjal ke dalam kandung kemih (Arif Muttaqin, 2011:17). Panjangnya 25-30 cm dengan diameter 6mm. berjalan mulai dari pelvis renal setinggi lumbal ke 2 (Tarwoto, 2009:323). Menurut Syaifuddin (2006:241) lapisan dinding ureter terdiri dari : 1) Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa) 2) Lapisan tengah lapisan otot polos 3) Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa Jika karena sesuatu sebab terjadi sumbatan pada aliran urine, terjadi kontraksi otot polos yang berlebihan yang bertujuan untuk mendorong mengeluarkan sumbatan tersebut dari saluran kemih. Kontraksi itu dirasakan sebagai nyeri kolik yang datang secara berkala, sesuai dengan irama peristaltik ureter (Arif Muttaqin, 2011:17). Menurut Arif Muttaqin (2011:17) kedua ureter merupakan kelanjutan dari pelvis ginjal dan membawa urine ke dalam kandung kemih, khususnya ke area yang disebut trigon. Trigon adalah area segitiga yang terdiri atas lapisan membran mukus yang dapat berfungsi sebagai katup untuk menghindari refluks urine ke dalam ureter ketika kandung kemih berkontraksi (Mary Baradero, 2008:5). Ureter memasuki kandung kemih menembus otot detrusor di daerah trigonum kandung kemih. Normalnya ureter berjalan secara obliquesepanjang beberapa sentimeter menembus kandung kemih yang disebut dengan ureter intramural. h) Vesikula Urinaria ( Kandung Kemih )

Kandung kemih berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian

mengeluarkannya

melalui

uretra

dalam

mekanisme

miksi/berkemih (Arif Muttaqin, 2011:18). Menurut Tarwoto (2009:325) kapasitas maksimum kandung kemih pada oran dewasa sekitar 300-450 ml, dan anak-anak antara 50-200 ml. Pada laki-laki kandung kemih berada dibelakang simpisis pubis dan didepan rektum, pada wanita kandung kemih berada dibawah uterus dan didepan vagina. Pada keadaan penuh akan memberikan rangsangan pada saraf aferen ke pusat miksi sehingga terjadi kontraksi otot detrusor yang mendorong terbukanya leher kandung kemih, sehingga terjadi proses miksi. Fungsi utama dari ginjal adalah menampung urin dari ureter dan kemudian dikeluarkan melalui uretra. Dinding kandung kemih memiliki 4 lapisan jaringan, yaitu: 1) Lapisan paling dalam adalah mukosa yang menghasilkan mukus. 2) Lapisan submukosa adalah lapisan otot polos yang satu sama lain membentuk sudut disebut otot detrusor. 3) Lapisan paling luar adalah serosa. i) Uretra Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih keluar. Uretra pada pria panjang uretra ± 20 cm, sedangkan pada perempuan panjangnya ± 3-4 cm

(Syaifuddin,

2006:246).

Perbedaan

panjang

inilah

yang

menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria. Uretra dilengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak pada perbatasan kandung kemih dan uretra, serta sfingter uretra eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan posterior (Arif Muttaqin, 2011:20). Adanya sfingter uretra interna yang dikontrol secara involunter memungkinkan pengeluaran urine dapat dikontrol. Pada pria

saluran ini juga berfungsi sebagai tempat menyalurkan air mani (Tarwoto,2009:327). j) Proses Berkemih Menurut Tarwoto (2009:326) urine diproduksi oleh ginjal sekitar 1 ml/menit, tetapi dapat bervariasi antara 0,5-20 ml/menit. Aktivitas saraf parasimpatis meningkatkan frekwensi peristaltik dan stimulasi simpatis menurunkan frekwensi. Banyaknya aliran urine pada uretra di pengaruhi oleh adanya obstruksi Karena konstriksi ureter dan juga kontriksi arterior afferen yang berakibat pada penurunan produksi urine, demikian juga pada adanya obstruksi ureter karena batu. Kandung kemih dipersarafi oleh saraf dari pelvis , baik sensorik maupun motorik. Pengaktifan saraf parasimpatis menyebabkan kontraksi dari otot detrusor. Normalnya spinter interna pada leher kandung kemih berkontraksi.

Sedangkan

spinter

eksterna

dikontrol

berdasarkan

kesadaran (volunter), dipersarafi oleh nervus pudendal yang merupakan serat saraf somatik. Menurut Syaifuddin (2006:247) kontrol volunter ini hanya mungkin bila saraf-saraf yang menangani kandung kemih uretra, medulla spinalis dan otak, bila tidak maka terjadi inkontinensia urine. 3. Etiologi Menurut Kartika S. W. (2013:183) ada

beberapa faktor yang

menyebabkan terbentuknya batu pada ginjal, yaitu : a. Faktor dari dalam (intrinsik), seperti keturunan, usia (lebih banyak pada usia 30-50 tahun, dan jenis kelamin laki-laki lebih banyak dari pada perempuan. b. Faktor dari luar (ekstrinsik), seperti geografi, cuaca dan suhu, asupan air (bila jumlah air dan kadar mineral kalsium pada air yang diminum kurang), diet banyak purin, oksalat (teh, kopi, minuman soda, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam), kalsium (daging, susu, kaldu, ikan asin, dan jeroan), dan pekerjaan (kurang bergerak).

Berapa penyebab lain adalah : a. Infeksi saluran kemih Infeksi saluran kencing dapat menyebabkan nekrosis jaringan ginjal dan akan menjadi inti pembentukan batu saluran kencing. b. Stasis obstruksi urine Adanya obstruksi dan stasis urine akan mempermudah pembentukan batu saluran kencing. c. Suhu Tempat yang bersuhu panas menyebabkan banyak mengeluarkan keringat sedangkan asupan air kurang dan tingginya kadar mineral dalam air minum meningkatkan insiden batu saluran kemih. d. Idiopatik (Arif Muttaqin, 2011:108)

4. Pathway Nefrolitiasis Infeksi saluran kemih kronik. Gangguan metabolism (paratiroidisme, Hiperuresemia, hiperkalsiuria). Dehidrasi. Benda asing. Jaringan mati. Inflamasi usus. Masukan vitamin D yang berlebihan.

Pengendapan garam mineral. Infeksi. Mengubah pH urin dari asam menjadi alkalis.

Pembentukan batu di ginjal (Nefrolitiasis)

Obstruksi/Penyumbatan di ginjal

Inflamasi/Peradangan

Peningkatan distensi abdomen

Kurang pengetahuan

Resiko infeksi

Anoreksi a

Cemas

Rangsangan terhadap mediator reseptor nyeri

Output berlebihan

Presepsi nyeri

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Nyeri akut

Intoleransi Aktivitas

5. Gambaran klinis Keluhan pada penderita nefrolitiasis yaitu : a. Nyeri dan pegal di daerah pinggang : Lokasi nyeri tergantung dari dimana batu itu berada. Bila pada piala ginjal rasa nyeri adalah akibat dari hidronefrosis yang rasanya lebih tumpul dan sifatnya konstan. Terutama timbul pada costovertebral. b. Hematuria : Darah dari ginjal berwarna coklat tua, dapat terjadi karena adanya trauma yang disebabkan oleh adanya batu atau terjadi kolik (http://mantrinews.blogspot.com) c.

Batu ginjal menimbulkan peningkatan tekanan hidrostatik dan distensi pelvis ginjal serta ureter proksimal yang menyebabkan kolik.

d. Sumbatan: batu menutup aliran urine akan menimbulkan gejala infeksi saluran kemih: demam dan menggigil. e. Gejala gastrointestinal, meliputi: 1)

Mual

2)

Muntah

3)

Diare (Nursalam, 2011:67)

6. Komplikasi Menurut

(Nursalam,

2011:67)

komplikasi

yang

disebabkan

dari

batunefrolitiasis adalah: a. Sumbatan: akibat pecahan batu b. Infeksi: akibat diseminasi partikel batu ginjal atau bakteri akibat obstruksi. c.

Kerusakan fungsi ginjal: akibat sumbatan yang lama sebelum pengobatan dan pengangkatan batu ginjal

d. Hidronefrosis (Susan Martin, 2007:727).

7. Test Diagnostik Menurut (http://mantrinews.blogspot.com) ada beberapa pemeriksaan diagnostik dalam menegakkan diagnosa nefrolitiasis, yaitu : a.

Urin 1)

PH lebih dari 7,6

2)

Sediment sel darah merah lebih dari 90%

3)

Biakan urin

4)

Ekskresi kalsium fosfor, asam urat

b.

Darah 1)

Hb turun

2)

Leukositosis

3)

Urium kreatinin

4) Kalsium, fosfor, asam urat c.

Radiologi 1)

Foto BNO/NP untuk melihat lokasi batu dan besar batu

2)

USG abdomen

3)

PIV (Pielografi Intravena)

4)

Sistoskpi (Mary Baradero, 2008:61)

9. Penatalaksanaan Menurut ((http://mantrinews.blogspot.com) penatalaksanaan pada batu ginjal, yaitu: a.

Terapi medis dan simtomatik Terapi medis berusaha untuk mengeluarkan batu atau melarutkan batu yang dapat dilarutkan adalah batu asam urat, dilarutkan dengan pelarut solutin G. Terapi simtomatik berusaha untuk menghilangkan nyeri. Selain itu dapat diberikan minum yang lebih/banyak sekitar 2000 cc/hari dan pemberian diuretik bendofluezida 5 – 10 mg/hr.

b.

Terapi mekanik (Litotripsi)

Pada batu ginjal, litotripsi dilakukan dengan bantuan nefroskopi perkutan untuk membawa tranduser melalui sonde kebatu yang ada di ginjal. Cara ini disebut nefrolitotripsi. Salah satu alternatif tindakan yang paling sering dilakukan adalah ESWL. ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) adalah tindakan memecahkan batu ginjal dari luar tubuh dengan menggunakan gelombang kejut. c.

Tindakan bedah Tindakan bedah dilakukan jika tidak tersedia alat litotripsor, (alat gelombang kejut). Pengangkatan batu ginjal secara bedah merupakan mode utama. Namun demikian saat ini bedah dilakukan hanya pada 1-2% pasien. Intervensi bedah diindikasikan jika batu tersebut tidak berespon terhadap bentuk penanganan lain. Ini juga dilakukan untuk mengoreksi setiap abnormalitas anatomik dalam ginjal untuk memperbaiki drainase urin. Jenis pembedahan yang dilakukan antara lain: 1)

Pielolititomi

: jika batu berada di piala ginjal

2)

Nefrolithotomi/nefrektomi

: jika batu terletak didalam ginjal

3)

Ureterolitotomi

: jika batu berada dalam ureter

4)

Sistolitotomi

: jika batu berada di kandung kemih