Lp Klp Snh Done Revisi.doc

1

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH) DI RUANG DAHLIA RSUD KOTA SURAKARTA

Di Susun Oleh: 1. Amini Indah P (P16166) 2. Desy Lestari (P16068)

3. Rysken Prima H (P16045) 4. Tyas Purnawati (P16103)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2019

2

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

A. Konsep Pemenuhan Kebutuhan 1. Definisi Stroke

adalah

suatu

sindrom

klinis

yang

ditandai

dengan

hilangnya fungsi otak secara akut dan dapat menimbulkan kematian (WHO, 2014 dalam Latifah 2016). Stroke adalah gangguan fungsi otak yang timbulnya mendadak, berlangsung selama 24 jam atau lebih, akibat gangguan peredaran darah di otak (Yayasan Stroke Indonesia, 2010). Stroke diklasifikasikan menjadi dua yaitu stroke hemoragik dan stroke non hemoragik. Stroke adalah suatu keadaan yang mengakibatkan seseorang

mengalami

kelumpuhan

atau

kematian

karena

terjadinya

gangguan perdarahan di otak yang menyebabkan kematian jaringan otak (Batticaca, 2009 dalam Latifah 2016). Stroke

iskemik

atau

non-hemoragik

merupakan

stroke

yang

disebabkan oleh suatu gangguan peredaran darah otak berupa obstruksi atau sumbatan yang menyebabkan hipoksia pada otak dan tidak terjadi perdarahan (AHA, 2015). Stroke Iskemik atau non-hemoragik merupakan stroke yang disebabkan karena terdapat sumbatan oleh trombus (bekuan)

3

yang terbentuk di dalam pembuluh otak atau pembuluh organ selain otak

(Sylvia, 2005 dalam Latifa 2016).

Stroke

ini

ditandai

dengan

kelemahan atau hemiparesis, nyeri kepala, mual muntah, pandangan kabur, disfagia 2. Etiologi Menurut Smeltzer dan Bare (2012), stroke biasanya diakibatkan oleh salah satu dari empat kejadian dibawah ini, yaitu : a. Trombosis yaitu bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher. Arteriosklerosis serebral adalah penyebab utama thrombosis, penyebab paling umum dari stroke. Secara umum, thrombosis tidak terjadi secara tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau paresthesia pada setengah tubuh dapat mendahului paralisis berat pada beberapa jam atau hari. b. Embolisme serebral yaitu bekuan darah atau material lain yang dibawa ke otak dari bagian tubuh yang lain. Embolus biasanya menyumbat

arteri

serebral

tengah

atau

cabang-cabangnya

yang

merusak sirkulasi serebral (Valante et al, 2015). c. Iskemia yaitu penurunan aliran darah ke area otak. Iskemia terutama karena konstriksi atheroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak (Valante et al, 2015). d. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Pasien

4

dengan perdarahan dan hemoragi mengalami penurunan nyata pada tingkat kesadaran dan dapat menjadi stupor atau tidak responsif. Akibat dari keempat di atas maka terjadi penghentian suplai darah

ke

otak,

yang

menyebabkan

kehilangan

smentara

atau

permanen fungsi otak dalam pergerakan, berfikir, memori, bicara, atau sensasi. 3.

Manifestasi klinik Menurut Smeltzer dan Bare (2012), tanda dan gejala dari stroke : a. Hipertensi b. Gangguan

motorik

yang

berupa

hemiparesis

kelumpuhan salah satu sisi tubuh) c. Gangguan sensorik d. Gangguan visual e. Gangguan keseimbangan f. Nyeri kepala (migran atau vertigo) g. Mual muntah h. Disatria (kesulitan berbicara) i. Perubahan mendadak status mental j. Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih

(kelemahan

dan

5

4.

Patofisiologi Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adedaknya sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah ke otak dapat berubah (makin lambat atau cepat) pada gangguan lokal (trombus,

emboli,

gangguan

umum

perdarahan, (hipoksia

dan

karena

spasmevaskular) gangguan pant

atau dan

karena jantung).

Aterosklerosis sering sebagai faktor penyebab infark pada otak. Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis tempat aliran darah mengalami perlambatan atau terjadi turbulensi. (Tarwoto&Wartonah, 2008) Trombus dapat pecah dari dinding pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah. Trombus mengakibatkan iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan dan edema dan kongesti sekitar area. Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada dinding pembuluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis, atau jika sisa infeksi

6

berada pada pembuluh darah yang tersumbat, menyebabkan dilatasi aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada otak disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah. Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan lebih sering menyebabkan kematian dibandingkan keseluruhan penyakit serebro vaskuler karena perdarahan yang luas terjadi destruksi masa otak, peningkatan tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum. (Tarwoto&Wartonah, 2008)

7

Pathway Faktor Faktor Resiko Stroke

aterosklerosis, hiperkoagulasi, artesis

trombosis serebral

katup jantung rusak miokard, infark, fibrilasi, endokarditis

aneurisma, malformasi, ateriovenous

penyumbatan pembuluh darah ke otak oleh bekuan darah, lemak, dan udara

perdarahan intra serebral

emboli serebral

perembesan darah ke dalam parenkim otak penekanan jaringan otak

pembuluh darah oklusi iskemik jaringan otak edema dan kongesti jaringan sekitar

stroke (cerebro vascular accident)

infark otak,edema, dan hemiasi otak

Defisit neurologis

infark serebral

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

tirah baring lama

gangguan integritas kulit

kehilangan kontrol volunter

hemiplegi dan hemiparesis

hambatan mobilitas fisik

kemampuan batuk menurun kurang mobilitas fisik dan produksi sekret

ketidakefektifan bersihan jalan nafas

disfungsi bahasa dan komunikasi

disartria, disfasia/afasia, apraksia

hambatan komunikasi verbal

Gambar 2.1 Pathway (Tarwoto&Wartonah, 2008)

8

5.

Komplikasi Menurut Wijaya dan Putri (2013), terdapat beberapa kemungkinan komplikasi yang timbul karena stroke. Komplikasi ini dibedakan menjadi 2 golongan, yaitu : a. Berhubungan dengan immobilisasi 1) Infeksi saluran pernapasan atau respiratory tract infections adalah infeksi yang menyerang saluran pernapasan manusia. Infeksi ini disebabkan oleh bakteri atau virus. 2) Nyeri yang berhubungan dengan daerah yang tertekan 3) Konstipasi atau sembelit adalah frekuensi buang air besar yang lebih sedikit dari biasanya. Jarak waktu buang air besar pada setiap orang berbeda-beda. 4) Tromboflebitis adalah peradangan pada pembuluh darah balik (vena), yang memicu terbentuknya gumpalan darah pada satu vena atau lebih. b. Berhubungan dengan mobilisasi 1) Nyeri pada daerah

punggung yang terjadi pada tulang belakang

dengan jaringan sekitarnya. 2) Dislokasi sendi adalah cedera pada sendi yang terjadi ketika tulang bergeser dan keluar dari posisi normalnya.

9

c. Berhubungan dengan kerusakan otak 1) Epilepsiadalah gangguan sistem saraf pusat akibat pola aktivitas listrik otak yang tidak normal, sehingga menimbulkan keluhan kejang, sensasi dan perilaku yang tidak biasa, hingga hilang kesadaran. 2) Sakit kepala adalah rasa sakit yang muncul di kepala. 3) Kraniotomi adalah proses pembedahan otak yang dilakukan dengan membuka tulang tengkorak untuk memperbaiki gangguan yang terjadi.

6.

Pemeriksaan diagnostik Menurut Muttaqin (2008), pemeriksaan penunjang untuk stroke adalah: a. Sinar x tengkorak Menggambarkan

perubahan

kelenjar

lempeng

puneal

yang

berlawanan dari masa yang luas, klasifikasi karotis interna terdapat

pada

trombus

serebral,

klasifikasi

persial

dinding

aneurisma pada perdarahan sub arrachnoid. b. CT-Scan Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia, dan adanya infark.

10

c. MRI Menunjukkan adanya tekanan abnormal dan biasanya ada emboli, tekanan meningkat dan cairan mengandung darah menunjukkan hemoragi sub arachnoid/ perdarahan intrakranial. d. Pemeriksaan foto thorak Memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke, menggambarkan perubahan kelenjar daerah berlawanan dari massa yang meluas.

7.

Penatalaksanan Menurut Setyopranoto (2011), penatalaksanaan stroke adalah: a. Penatalaksanaan Keperawatan 1) Ubah posisi miring kanan 2) Bebaskan jalan nafas usahakan ventilasi adekuat bila perlu berikan oksigen 1-2 liter/menit bila ada hasil gas darah 3) Kandung kemih yang penuh dikosongkan dengan kateter 4) Kontrol tekanan darah, dipertahankan normal 5) Suhu tubuh harus dipertahankan 6) Nutrisi per oral hanya boleh diberikan setelah tes fungsi menelan baik, bila terdapat gangguan menelan atau pasien yang kesadaran menenurun, dianjurkan pasang NGT

11

7) Mobilisasi dan rehabilitasi dini jika ada kontraindikasi b. Penatalaksanaan medis 1) Trombolitik (streptokinase) 2) Anti plalelet/ anti trombolitik (asetosol, ticlopidin, cilostazol, dipiridamol) 3) Antikoagulan (heparin) 4) Hemorrhage (pentoxyfilin) 5) Antogonis serotonim (noftidrofuryl) 6) Antagonis calcium (nomodipin, piracetam) c. Penatalaksanaan khusus/ komplikasi 1) Atasi kejang (antikonvulsan) 2) Atasi tekanan intrakranil

yang

meninggi

turosemid, intubasi, steroid, dll) 3) Atasi dekompresi (kraniotomi) a) Atasi hipertensi (anti hipertensi) b) Atasi hiperglikemia (anti hiperglikemia) c) Atasi hiperuridemia (anti hiperurisemia)

(manitol,

gliserol,

12

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1.

Pengkajian a. Identitas klien Meliputi nama, umur, jenis

kelamin, alamat, agama, suku, status

perkawinan, pendidikan, pekerjaan, nomor register, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa medis. b. Keluhan utama Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan dalam kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat berkomunikasi dan penurunan tingkat kesadaran. c. Riwayat kesehatan dahulu Riwayat hipertensi, riwayat penyakit kardiovaskuler, obesitas, riwayat diabetes militus, riwayat aterosklerosis, merokok, riwayat

konsumsi

alkohol. d. Riwayat kesehatan sekarang Kehilangan komunikasi, gangguan persepsi, gangguan motorik, merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis (hemiplegia), merasa mudah lelah, susah beristirahat (nyeri, kejang otot).

13

e. Riwayat kesehatan keluarga Apakah ada riwayat penyakit degeneratif dalam keluarga, apakah ada riwayat penyakit genetik (stroke). 1) Riwayat psikososial dan spiritual Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam pekerjaan, dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari – hari. 2) Aktivitas/ istirahat a) Merasa

kesulitan

untuk

melakukan

aktifitas

karena

kelemahan, kehilangan sensori atau paralisis (hemiplegia) b) Mudah merasa lelah, susah beristirahat (nyeri, kejang otot). c) Gangguan tonus otot (flaksid, spatik, paralitik hemiplegia) dan terjadi kelemahan umum d) Gangguan penglihatan 3) Sirkulasi a) Adanya penyakit jantung (misal : Reumatik/ penyakit jantung vaskuler, endokarditis, polisitemia, riwayat hipotensi postural).

14

b) Hipotensi

arterial

berhubungan

dengan

embolisme/

malformasi vaskuler. c) Frekuensi nadi dapat bervariasi karena ketidakefektifan fungsi/ keadaan jantung. 4) Integritas ego a) Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa. b) Emosi labil, ketidaksiapan untuk makan sendiri dan gembira c) Kesulitan untuk mengekpresikan diri. 5) Eliminasi a) Perubahan pola berkemih seperti : inkontinensia urin, anuria b) Distensi abdomen, bising usus (-) 6) Makanan/ cairan a) Nafsu

makan

hilang, mual

muntah

selama

fase

akut/

peningkatan TIK. b) Kehilangan sensasi (rasa kecap pada lidah, pipi, dan tengkorak). c) Disfagia, riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah. d) Kesulitan

menelan

(gangguan

pada

reflek

palatum

dan

faringeal), obesitas. 7) Neurosensori a) Adanya sinkope atau pusing, sakit kepala berat. b) Kelemahan, kesemutan, kebas pada sisi terkena seperti mati atau lumpuh.

15

c) Pengelihatan

menurun : buta

total, kehilangan

daya

lihat

(kebutuaan monokuler), penglihatan ganda (diplopia). d) Sentuhan : hilangnya rangsangan sensori kontra lateral (ada sisi tubuh yangberlawan atau pada ekstermitas dan kadang pada wajah). e) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. f) Status mental atau tingkat kesadaran : koma pada tahap awal hemoragik, tetap sadar jika trombosis alami. g) Gangguan fungsi kognitif : penurunan memori. h) Ekstermitas : kelemahan dapat

menggenggam,

atau reflek

paralise tendon

(kontralateral), tidak melemah

secara

kontralateral. i) Afasia : gangguan

fungsi

bahasa, afasia

motorik (kesulitan

mengucapkan kata) atau afasia sensorik (kesulitan memahami kata-kata bermakna). 8)

Nyeri a) Sakit kepala dengan intensitas berbeda (karena arteri karotis terkena. b) Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketergantungan pada otot / fasia.

9)

Pemeriksaan neurologis a) Status mental

16

(1) Tingkat kesadaran : kualitatif dan kuantitatif (2) Pemeriksaan kemampuan bicara (3) Orientasi (tempat, waktu, orang) (4) Pemeriksaan daya pertimbangan (5) Penilaian daya obstruksi (6) Penilaian kosakata (7) Penilaian respon emosional (8) Pemeriksaan daya ingat (9) Pemeriksaan kemampuan berhitung b) Nervus kranialis (1) Olfaktorius : penciuman (2) Optikus : penglihatan (3) Okulomotorius : gerak mata, konstriksi pupil akomodasi (4) Troklear : gerak mata (5) Trigeminus : sensasi umum pada wajah, kulit kepala, gigi, gerak mengunyah (6) Abducen : gerak mata (7) Fasialis : pengecap,

sensasi

umum

pada

palatum

dan

telinga luar, sekresi kelenjar lakrimialis, submandibula, sublingual dan ekspresi wajah. (8) Vestibulokoklearis : pendengaran dan keseimbangan (9) Aksesoris spinalis : fonasi, gerakan kepala, leher dan bahu.

17

c) Fungsi motorik Massa otot, kekuatan otot dan tonus otot. Pada pemeriksaan ini ekstermitas diperiksa lebih dahulu. d) Fungsi sensori Sentuhan ringan, sensasi

nyeri, posisi

dan

getaran

serta

lokalisasi taktil. e) Fungsi serebelum (1) Tes

jari

meluruskan

hidung : meminta pasien menutup mata dan lengan

ke

samping lalu

meminta

pasien

menyentuh hidungnya. (2) Tes

tumit

lutut :pasien berbaring dengan kedua tungkai

diluruskan, kemudian diminta menempatkan tumit pada lutut kaki yang lain. Pasien diminta menggerakkan tumit naik turun tanpa mengenai lutut. (3) Gerakan berganti : pasien diminta menggerakkan pronasi dan supinasi bergantian cepat dengan kondisi siku diam. (4) Tes Romberg : pasien diminta berdiri tegak dengan kedua tumit saling bertemu. Pertama dengan mata terbuka, kedua dengan mata tertutup selama 20 detik. (5) Gaya

berjalan : pasien diminta berjalan dalam garis lurus

dengan rumit saling menyentuh jari kaki lain. f) Reflek

18

(1) Reflek Biceps: (a) Posisi

: Dilakukan dengan pasien duduk, dengan

membiarkan lengan untuk beristirahat di pangkuan pasien, atau membentuk sudut sedikit lebih dari 90 derajat di siku. Minta pasien memflexikan di siku sementara pemeriksa mengamati dan meraba fossa antecubital. Tendon akan terlihat dan terasa seperti tali tebal. (b) Cara

: Ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan

pada tendon m.biceps brachii, posisi lengan setengah diketuk pada sendi siku. (c) Respon

: Fleksi lengan pada sendi siku

(2) Reflek Triceps (a) Posisi

: Dilakukan dengan pasien duduk. dengan

Perlahan tarik lengan keluar dari tubuh pasien, sehingga membentuk sudut kanan di bahu. atau Lengan bawah harus menjuntai ke bawah langsung di siku (b) Cara

: Ketukan pada tendon otot triceps, posisi

lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi (c) Respon

: Ekstensi lengan bawah pada sendi siku

(3) Reflek brachioradialis

19

(a) Posisi

: Dapat dilakukan dengan duduk. Lengan

bawah harus beristirahat longgar di pangkuan pasien (hampir sama dengan posisi pada reflek biceps). (b) Cara

: Ketukan pada tendon otot brachioradialis

(Tendon melintasi (sisi ibu jari pada lengan bawah) jari-jari sekitar 10 cm proksimal pergelangan tangan. posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi. (c) Respon

: Fleksi pada lengan bawah, supinasi pada siku

dan tangan (4) Reflek patella (a) Posisi

: Dapat dilakukan dengan duduk atau berbaring

terlentang (b) Cara

: Ketukan pada tendon patella

(c) Respon

: Ekstensi tungkai bawah karena kontraksi

m.quadriceps femoris

(5) Reflek achiles (a) Posisi

: Pasien duduk dengan posisi kaki

menggantung di tepi meja atau dengan berbaring terlentang dengan posisi kaki di atas kaki yang lain. (b) Cara

: Ketukan hammer pada tendon achilles

20

(c) Respon

: Plantar fleksi kaki krena kontraksi

m.gastroenemius 10) Pemeriksaan fisik a) Kepala Pernah

mengalami

trauma

kepala,

adanya

hemato

atau

riwayat operasi. b) Mata Penglihatan

adanya

kekeburam

akibat

adanya

gangguan

nervus, gangguan dalam mengangkat bola mata. c) Hidung Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus olfaktorius. d) Mulut Adanya

gangguan

pengecapan

(lidah)

akibat

kerusakan

nervus vagus, dalam kesulitas menelan. e) Dada Inspeksi

: bentuk simetris

Palpasi

: tidak adanya massa dan benjolan

Perkusi

: nyeri tidak ada bunyi jantung lupdup

Auskultasi: nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung I dan II murmur atau gallop f) Abdomen

21

2.

Inspeksi

: bentuk simetris, tidak ada pembesaran

Auskultasi

: bising usus agak lemah

Perkusi

: tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri perut

Palpasi

: tidak ada benjolan

Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien stroke menurut Herdman dan Kamitsuru (2017) : 1) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah arteri. 2) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret, kemampuan batuk menurun, perubahan tingkat kesadaran. 3) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi dan cidera otak. 4) Gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama. 5) Hambatan

komunikasi

neuromuskuler.

verbal

berhubungan

dengan

kerusakan

22

3.

Perencanaan Keperawatan Nursing Outcome Classification (NOC) Moorhead, et al (2013) dan Nursing Intervention Classification (NIC) Bulechek, et al (2013) adalah : No Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :

1.Pantau

a) Status Sirkulasi

vital.

Keperawatan 1.

Ketidakefektifan perfusi

jaringan

tanda-tanda

serebral berhubungan dengan

gangguan

aliran darah arteri.

(0401)

2.

b) Status Neurologi (0909)

dengan

kepala sedikit

ditinggikan

Kriteria hasil : a) Tekanan

Posisikan

( elerasi 30°). sistol

dapat 3.

Beri

lingkungan

23

meningkat dari deviasi berat skala yang

tenang,

1 ke deviasi normal skala 5 bantasi (040101) b) Tekanan

dan

pengunjung

atau aktivitas. diastol

dapat 4.

Beri

oksigen

ditingkatkan dari deviasi berat tambahan. skala 1 ke deviasi normal skala 5 (040102) c) Tekanan

5. nadi

Kolaborasikan

dapat dengan

dokter

ditingkatkan dari deviasi berat pemberian

anti

skala 1 ke deviasi normal skala 5 koagulan,

anti

(040103)

anti

d) Tingkat dipertahankan

hipertensi, pernafasan pada

dapat konvulsan. tingkat

normal skala 5 (040104) e) Suhu tubuh dapat ditingkatkan dari deviasi berat skala 1 ke deviasi normal skala 5 (090901)

2.

Ketidakefektifan bersihan nafas

jalan

a) Status respirasi : ventilasi (0403) b) Status respirasi : jalan nafas

a)

Kaji kondisi jalan

nafas

24

berhubungan

paten (0410)

dengan

Kriteria hasil :

akumulasi sekret,

a) Akumulasi

paten b) Lakukan sputum

dari

penghisapan

kemampuan

sangat berat skala 1 ke tidak

lender

batuk

ada skala 5 (040331)

diperlukan

menurun,

perubahan

jika

b) Tidak

ada

dispneu

saat

tingkat kesadaran

istirahat

dari

sangat

berat

(00031)

skala 1 ke tidak ada skala 5

jika

(040313)

memungkinka

c) Tidak

ada

dispneu

saat

c) Berikan minum hangat keadaan

n

latihan dari sangat berat skala

d) Ajarkan

1 ke

teknik efektif

tidak

ada

skala

5

(040313)

dengan benar

d) Frekuensi deviasi

pernafasan

berat

ditingkatkan

skala

menjadi

dari 1

deviasi

normal skala 5 (040301)

dan tepat e) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat bronkodilator sesuai

25

indikasi.

3.

Hambatan mobilitas

a) Pergerakan Sendi (0206) fisik

berhubungan

1.

Kaji kemampuan

b) Perawatan Diri : Aktivitas fungsi

dan

luas

Sehari Hari (0313)

hambatan saat pertama

dengan

c) Ambulasi (0200)

kali dan semua teratur.

hemiparesis,

d) Toleransi

kehilangan

Terhadap 2.

Aktivitas (0005)

keseimbangan

dan

Kriteria hasil:

koordinasi

dan

a)

cidera otak.

Mulai

rentang

gerak aktif

atau pasif ke semua

Kekuatan tubuh bagian ekstremitas.

atas dapat ditingkatkan dari 3. sangat

terganggu

skala

Bantu

skala 5 (000516) Kemudahan

melakukan harian

dari

klien

1 mengembangkan

menjadi tidak ada gangguan keseimbangan

b)

Latihan

saat

duduk. dalam 4. Dorong klien untuk

aktivitas

hidup membantu

sangat

banyak pergerakkan.

terganggu skala 1 menjadi tidak 5. Beri relaksasi otot ada gangguan skala 5 (000518)

dan

antispasmodik

sesuai indikasi. 4.

Gangguan integritas

a) Integritas Jaringan : Kulit &

a) Ajarkan

pasien

26

kulit

berhubungan

Membran Mukosa (1101)

melakukan

dengan tirah baring

Kriteria hasil:

aktif-pasif

lama.

a) Sensasi

pada

ditingkatkan

kulit dari

dapat sangat

terganggu skala 1 ketidakada gangguan skala 5 (110102)

ditingkatkan

dari

sangat

terganggu skala 1 ketidakada gangguan skala 5 (110103) c) Temperatur pada kulit dapat ditingkatkan

dari

sangat

terganggu skala 1 ketidakada gangguan skala 5 (110101) d) Hidrasi

pada

ditingkatkan

kulit dari

dapat sangat

terganggu skala 1 ketidakada gangguan skala 5 (110104) e) Lesi

pada

ditingkatkan

kulit dari

b) Ubah posisi setiap 2 jam sekali c) Jaga kulit

b) Elastisitas pada kulit dapat

dapat sangat

terganggu skala 1 ketidakada

ROM

kebersihan

27

gangguan skala 5 (110115) f) Perfusi

jaringan

ditingkatkan

dari

dapat sangat

terganggu skala 1 ketidakada gangguan skala 5 (110111)

5.

Hambatan

a) Kontrol

komunikasi

Kecemasan

verbal

(1402)

a) Diri

b) Koping (1302)

dengan

Kriteria hasil:

neuromuskuler.

pasien. b)

a) Mempertahankan hubungan

kemampuan komunikasi

berhubungan

kerusakan

Kaji

sosial

Berikan

penguatan positif terhadap

sering

dari tidak pernah

atas

upaya

dilakukan skala 1

pasien

untuk

menjadi

berkomunikasi.

dilakukan secara

c)

Dorong

konsisten skala 5

pasien

(140211)

berkomunikasi

b) Mengendalikan respon

secara

untuk

perlahan

lahan dan untuk

28

kecemasan dapat

mengulangi

ditingkatkan dari

permintaan.

tidak

pernah

d)

Libatkan

dilakukan skala 1

pasien

menjadi

keluarga

secara

dan dalam

konsisten

mengembangkan

dilakukan skala 5

rencana

(140217)

komunikasi.

29

4.

Implementasi Setelah rencana keperawatan tersusun, selanjutnya diterapkan tindakan yang nyata untuk mencapai hasil yang diharapkan berupa berkurangnya atau hilangnya masalah. Pada tahap implementasi ini terdiri atas beberapa kegiatan yaitu validasi rencana keperawatan, menuliskan atau

mendokumentasikan

rencana

keperawatan

serta

melanjutkan

pengumpulan data (Mitayani, 2009). 5.

Evaluasi Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan akhir dari proses keperawatan, dimana perawat menilai hasil yang diharapkan terhadap masalah dan menilai sejauh mana masalah dapat teratasi. Disamping itu, perawat juga memberikan umpan balik atau pengkajian ulang seandainya tujuan yang ditetapkan belum tercapai, maka dalam hal ini proses keperawatan dapat dimodifikasi (Mitayani, 2009).

30

DAFTAR PUSTAKA Batticaca, B. (2008). AsuhanKeperatan Klien Dengan Gangguan Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika. Gofir, A. (2013). Manajemen Stroke; Hal 19-43. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Pres. Herdman, T.H., & Kamitsuru, S. (2017). Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan: Definisi &Klasifikasi 2015-2017. Ahli Bahasa Budi Anna Keliat. Jakarta : EGC. Hidayat, A. (2015). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Edisi 2. Jakarta: Salemba Medika. Latifah, L, N. (2016). Pemenuhan Kebutuhan Activities Of Daily Living (ADL) Pasien Stroke Oleh Perawat Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Dan Gamping. Naskah Publikasi. Yogyakarta: FKIK UMY. Maimurahman, H., & Cemy, F. (2012). Keefektifan Range Of Motion ROM (ROM) Terhadap Kekuatan Otot Ekstremitas Pada Pasien Stroke. Jurnal Profesi Kesehatan Islami, Vol. 9. Surakarta: Akper Muhammadiyah. M.Bulechek, G. (2016). edisi enam Nursing interventions classification ( N I C ). singapore: elsevier Global rights Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: Salemba Medika.

31

Moorhead, S., Johnson M., Mass, L, M., Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes Classification (NOC) Sixth Edition. Editor Bahasa Indonesia Intisari Nurjannah Dan Rossxsana Devi Tumanggor. Jakarta :EGC. Nanda. (2018).Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2018-2020 Edisi 10 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.

Nursalam. (2013). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan Pendekatan Praktis. Jakarta: Salemba Medika. Perry, P., & Potter. (2009). Buku Saku Keterampilan Dan Prosedur Dasar: Alih Bahasa: Editor Bahasa Indonesia, Monica Ester-Edisi 5. Jakarta: EGC. Rahayu, A. (2014). Modul Statistika Untuk Ilmu Keolahragaan. Bandung: All right Reserved. Rico, J,S., Suharyo, H., & Endang, K. (2012). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Stroke Pada Usia Muda Kurang Dari 40 Tahun. Jurnal Epidemiologi . Setyopranoto. (2011). Stroke Gejala dan Penatalaksanaan. Jakarta: Continuing Medical Education. Smeltzer.,& Bare. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner Dan Suddarth (Ed. 8, Vol. 1,2). Jakarta: EGC. Tarwoto,.& Wartonah. (2008). Kebutuhan Dasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Tarwoto,.& Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan .Jakarta: Salemba Medika. Wijaya, A, S., & Yesi, M, P. (2013). KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah ( Keperawatan Dewasa ). Yogyakarta: Nuha Medika.

32

World Health Organization (WHO). (2015). Health Topic: Stroke, Cerebrovascular Accident. Diakses Pada Tanggal 11 November 2018. Yayasan Stroke Indonesia. (2012). Tahun 2020, Penderita Stroke Meningkat 2 Kali. Yayasan Stroke Indonesia.