Lp Ich

LAPORAN PENDAHULUAN INTRA CEREBRAL HEMORAGIK (ICH)

DISUSUN OLEH : ANGGA SETIA WIGUNA

PROGRAM PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) CIREBON TAHUN 2018

A. Definisi Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika Single, diameter lebih dari 3 cm. Perifer, adanya pergeseran garis tengah. Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang menentukan prognosisnya hampir sama dengan faktorfaktor yang menentukan prognosis perdarahan subdural (Paula, 2009). Intracerebral hemoragik adalah perdarahan kedalam substansi otak. Hemoragik ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil dapat terjadi pada luka tembak, cedera tumpul (Suharyanto, 2009). Intracerebral hemoragik adalah perdarahan dalam jaringan otak itu sendiri. Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala terbuka. Intracerebral hemoragik dapat timbul pada penderita stroke hemoragik akibat melebarnya pembuluh nadi (Corwin, 2009).

B. Etiologi Etiologi dari intracerebral hemoragik menurut Suyono (2011) : a) Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala b) Fraktur depresi tulang tengkorak c) Gerak akselerasi dan deselarisasi tiba-tiba d) Cedera penetrasi peluru

e) f) g) h) i) j) k) l)

Jatuh Kecelakaan kendaraan bermotor Hipertensi Malformasi arteri venosa Aneurisma Distrasia darah Obat Merokok

C. Manifestasi Klinis Intracerebral hemoragik mulai dengan tiba-tiba. Dalam beberapa kasus, hal itu diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktivitas. Meskipun begitu, pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala terbtuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana perluasan perdarahan. Beberapa gejala seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa, seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh orang kemungkinan tidak bisa, berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau hilang. Mata bisa diujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa menjadi idak normal, besar atau kecil. Mual, muntah, serangan dan kehilangan kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi pada hitungan detik sampai menit. Menurut Corwin (2009), manifestasi klinik dari intracerebral hematom, yaitu : 1) Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan 2) 3) 4) 5)

membesarnya hematom Pola pernapasan dapat secara progresif menjadi abnormal Respon pupil mungkin lenyap atau abnormal Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium. Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan mtorik dapat timbul segera atau secara lambat.

6) Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan tekanan intracranium. D. Komplikasi Pre operasi meliputi : 1. Defisit iskemik 2. Hidrocepalus oedema otak 3. Perdarahan ulang 4. Hematomaintrakranial 5. Kejang 6. Perdarahan gastrointestinal 7. Oedema paru-paru

E. Pathway Trauma kepala, fraktur depresi tulang tengkorak, hipertensi, malformasi arteri venosa, aneurisma, distrasia darah, obat merokok

Pecahnya pembuluh darah otak (perdarahan intracerebral)

Darah masuk kedalam jaringan otak Darah membentuk massa atau hematoma Terjadi peningkatan tekanan intra kranial Perdarahan intra serebral

Menghalangi peredaran O2 ke otak Perubahan perfusi jaringan serebral

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

Gangguan otot motoric

Hambatan mobilitas fisik

Penurunan kesadaran

Kekacauan pola bahasa

Tidak mampu menyampaikan kata-kata

Kerusakan pada hemisfer bahasa/wicara

Hambatan komunikasi verbal

F. Pemeriksaan Penunjang 1. Angiografi 2. CT Scan 3. Lumbal pungsi 4. MRI 5. Thorax photo 6. Laboratorium 7. EKG

G. Penatalaksanaan Medis 1. Terapi konservatif dan operatif 2. Pengendalian tekanan intracranial 3. Pengobatan hipertensi untuk memelihara tekanan perfusi serebral antara 60 sampai 70 mmHg, anticonvulsant. 4. Pengendalian peningkatan TIK dilakukan Hiperventilasi, Diuretika dan kortikosteroid tetapi dapat memberi kerugian, misalnya mudah terkena infeksi hiperglikemia, perdarahan lambung (stress ulcer). Perdarahan sub arakhnois: 1

Pemberihan oksigenasi, ventilasi, keseimbangan elektrolit

2 Nyeri dengan obat kortikosteroid, antikonvulsan profilaksis perlu dipertimbangkan. 3 Obat anti hipertensi jangka pendek Short acting bila terjadi hidrocepalus Obstruktif perlu pemasangan Pirau Ventriculo-peritoneal (VP Shunt). 4 Kombinasi antagonis Kalsium (Nifedipin Diltiazem, Verapamil) harus dihindari. Tindakan operasi intrakranial merupakan terapi pilihan, tetapi operasi segera sesudah perdarahan berbahaya karena “retraksi otak” (Non compliant Brain), dapat menimbulkan iskemik otak. H. Asuhan Keperawatan Teori 1. Pengkajian 1) Wawancara a. Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa medis. b. Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. c. Riwayat penyakit sekarang: Identifikasi faktor penyebab, Kaji saat mulai timbul; apakah saat tidur/ istirahat atau pada saat aktivitas, Bagaimana tanda dan gejala berkembang; tiba-tiba kemungkinan stroke karena emboli dan pendarahan, tetapi bila onsetnya berkembang secara bertahap kemungkinan stoke trombosis, Bagaimana gejalanya; bila langsung memburuk setelah onset yang pertama kemungkinan karena pendarahan, tetapi bila mulai membaik setelah onset pertama karena emboli, bila tanda dan gejala hilang kurang dari 24 jam kemungkinan TIA, Observasi selama proses interview/ wawancara meliputi; level kesadaran, itelektual dan memory, kesulitan bicara dan mendengar, Adanya kesulitan dalam sensorik, motorik, dan visual.

d. Riwayat penyakit dahulu: Ada atau tidaknya riwayat trauma kepala, hipertensi, cardiac desease, obesitas, DM, anemia, sakit kepala, gaya hidup kurang olahraga, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator dan obat-obat adiktif e. Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus. f. Riwayat psikososial: Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga. g. Pola-pola fungsi kesehatan: - Pola kebiasaan. Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan -

alkohol. Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan kesulitan

-

menelan, nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut. Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan

-

peristaltik usus. Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi,

-

mudah lelah, Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot,

-

Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi

-

akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya,

-

tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif. Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami gangguan

penglihatan/kekaburan

pandangan,

perabaan/

sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

-

Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat

-

anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin. Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses

-

berpikir dan kesulitan berkomunikasi. Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil, kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

2. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum: mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak b.

bisa bicara/afasia: tanda-tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi. Pemeriksaan integument: - Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang

menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu. - Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis. - Rambut : umumnya tidak ada kelainan. c. Pemeriksaan leher dan kepala: - Kepala: bentuk normocephalik - Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi. - Leher: kaku kuduk jarang terjadi. d. Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan. e. Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadang terdapat kembung. f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine. g. Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh. h. Pemeriksaan neurologi: - Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.

- Pemeriksaan

motorik:

Hampir

selalu

terjadi

kelumpuhan/

kelemahan pada salah satu sisi tubuh. - Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi. - Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan refleks patologis. 3. Diagnosa Keperawatan a. Resiko Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipertensi b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas c. Hambatan komunikasi verbal yang berhubungan dengan perubahan system saraf pusat

4. Intervensi Keperawatan Hari/

No

NOC

Tanggal

Dx

(Tujuan dan Kriteria Hasil)

1

NOC:  Circulation status  Tissue prefusion: cerebral Kriteria hasil : Mendemontrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan:  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intr acranial (tidak lebih dari 15 mmHg) Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:  Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan  Menunjukan perhatian,

NIC

Paraf

(Intervensi) NIC Peripheral Sensasion Management(Manajemen sensasi perifer) a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul b. Monitor adanya paretese c. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi d. Gunakan

sarung

tangan

konsentrasi dan orientasi untuk proteksi  Memproses informasi  Membuat keputusan dengan e. Batasi gerakan pada kepala, benar leher dan punggung  Menunjukan fungsi sensori motori cranial yang utuh: tingkat kesadaran membaik f. Monitor kemampuanBAB tidak ada gerakan-gerakan g. Kolaborasi pemberian involunter analgetik h. Monitor tromboplebitis i. Diskusikan penyebab sensasi

adanya

mengenai perubahan

j. Monitoring TTV 2 NOC:

NIC:

 Joint movement: active

Exercise therapy: ambulation

 Mobility Level

a. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

 Self Care: ADLs  Transfer performance

b. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana Kriteria Hasil ambulasi sesuai dengan  Klien meningkat dalam kebutuhan aktivitas fisik  Mengerti tujuan dan c. Bantu klien untuk peningkatan mobilitas menggunakan tomgkat saat  Memverbalisasikan perasaan berjalan dan cegah dalam meningkatkan kekuatan terhadap cedera dan kemampuan berpindah  Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi d. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang (walker)

teknik ambulasi e. Kaji kemampuan dalam mobilisasi

pasien

f. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan g. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien h. Berikan alat bantu jika klien memerlukan i. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan 3     





NOC: Anxiety self control Coping Sensory function: hearing & vision Fear self control Kriteria hasil : Komunikasi: penerimaan, intrepretasi dan ekspresi pesan lisan, tulisan, dan non verbal meningkat Komunikasi ekspresif (kesulitan berbicara) ekspresi pesan verbal dan atau non verbal yang bermakna Komunikasi reseptif (kesulitan mendengar): penerimaan komunikasi dan interpretasi pesan verbal dan/atau non

NIC Communication Enhancement: Speech Deficit a. Gunakan penerjemah, jika diperlukan b. Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika diperlukan c. konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi wicara d. Dorong pasien berkomunikasi perlahan dan

untuk secara untuk

verbal  Gerakan terkoordinasi: mampu mengulangi permintaan mengkoordinasi gerakan dalam e. Dengarkan dengan penuh menggunakan isyarat  Pengelolaan informasi: klien perhatian mampu untuk memperoleh, mengatur, dan menggunakan f. Berdiri didepan pasien ketika berbicara informasi  Mampu mengontrol respon ketakutan dan kecemasan g. Gunakan kartu baca, kertas pensi, bahasa tubuh, terhadap ketidakmampuan gambar, daftar berbicara  Mampu memanajemen kosakatanbahasa asing, kemampuan fisik yang dimiliki computer, dan lain-lain  Mampu mengkomunikasikan untuk memfasilitasi kebutuhan dengan lingkungan komunikasi dua arah yang social optimal h. Ajarkan bicara dari esophagus, jika diperlukan i. Beri anjuran kepada pasien dan keluarga tentang penggunaan alat bantu bicara (misalnya, prostesi trakeoesofagus dan laring buatan) j. Berikan pujian positive jika diperlukan k. Anjurkan pada pertemuan kelompok l. Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur untuk memberi stimulus komunikas m. Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam

menyampaikan (bahasa isyarat)

informasi

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, EJ. (2009) Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta : EGC Ikawati Zullies, 2011. Farmakoterapi Penyakit system Saraf Pusat. Bursa Ilmu, Yogyakarta Johnson, M., et all. (2013) Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey : Upper Saddle River Mc Closkey, C.J., et all. (2013) Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey : Upper Saddle River Sudoyo Aru, dkk 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1,2,3, edisi keempat. Internal Publishing, Jakarta