Lp Aponk Dmg1.docx

KONSEP DASAR A. Definisi Kehamilan adalah masa dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7 hari) di hitung dari hari pertama haid terakhir (syaifuddin, 2014). Kehamilan adalah pertumbuhan dan perkembangan janin intra uteri mulai sejak konsepsi yang berakhir sampai permulaan persalinan (Manuaba,2014). Kehamilan merupakan proses yang diawali dengan adanya pembuahan (konsepsi), masa pembentukan bayi dalam rahim, dan diakhiri oleh lahirnya sang bayi (Marmi, 2015). Jadi, kehamilan adalah pertumbuhan dan perkembangan janin yang diawali dengan adanya pembuahan dan diakhiri oleh lahirnya sang bayi di hitung dari hari pertama haid terakhir. Diabetes melitus merupakan kelainan herediter dengan ciri influensi atau absennya insulin dalam sirkulasi darah, konsentrasi gula darah tinggi, dan berkurangnya glikogenesis (Wahyu Purwaningsih, 2016). Mengalami gangguan diabetes disaat hamil dapat mengakibatkan dampak buruk bagi sang ibu dan juga janin yang tengah dikandungnya. B. Etiologi Selama kehamilan, peningkatan kadar hormon tertentu dibuat dalam plasenta (organ yang menghubungkan bayi dengan tali pusat ke rahim) nutrisi membantu pergeseran dari ibu ke janin. Hormon lain yang diproduksi oleh plasenta untuk membantu mencegah ibu dari mengembangkan gula darah rendah. Selama kehamilan, hormon ini menyebabkan terganggunya intoleransi glukosa progresif (kadar gula darah yang lebih tinggi). Untuk mencoba menurunkan kadar gula darah, tubuh membuat insulin lebih banyak supaya sel mendapat glukosa bagi memproduksi sumber energi (Sudoyo, 2009). Biasanya pankreas ibu mampu memproduksi insulin lebih (sekitar tiga kali jumlah normal) untuk mengatasi efek hormon kehamilan pada tingkat gula darah. Namun, jika pankreas tidak dapat memproduksi insulin yang cukup untuk mengatasi efek dari peningkatan hormon selama kehamilan, kadar gula darah akan naik, mengakibatkan DM pada masa kehamilan.

C. Patofisiologi Menurut Sudoyo (2009) pada kehamilan terjadi resistansi insulin fisiologi akibat peningkatan hormone-hormon kehamilan (human placental lactogen/HPL, progesterone, kortisol, prolaktin) yang mencapai puncaknya pada trimester ketiga kehamilan. Tidak berbeda pada patifisiologi DM tipe , pada DMG juga terjadi ganggunya sekresi sel beta pancreas. Kegagalan sel beta ini dipikirkan karena beberapa hal diantaranya : 1. Autoimun 2. Kelainan genetic 3. Resistensi insulin kronik Resistensi insulin selama kehamilan merupakan mekanisme adaptif tubuh untuk menjaga asupan nutrisi ke janin. Resistensi insulin kronik sudah terjadi sebelum kehamilan pada ibu-ibu dengan obesitas. Kebanyakan wanita dengan DMG memiliki kedua jenis resistensi insulin ini yaitu kronik dan fisiologi sehingga resistensi insulinnya biasanya lebih berat dibandingkan kehamilan normal. Kondisi ini akan membaik segera setelah selesai masa nifas, dimana konsentrasi HPL sudah kembali seperti awal.

Pathway Diabetes Mellitus Gestasional (DMG)

Kehamilan

↑ H.hCg

Mual, muntah, tidak nafsu makan Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dr keb.tubuh

Kekurangan vol. cairan (NANDA hal.264)

Perub.fisiologis : Pembesaran uterus Menekan vesika urinaria Darah menjadi kental

Ginjal merespon utk sekresi

Perubahan hormonal & metabolisme

Faktor Genetik DM Kerusakan sel beta

↑ H.Kortisol, Estrogen & HPL

Risk. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (NANDA hal.257)

Resistensi insulin

Sel-sel kelaparan

↑ Kadar gula darah

Produksi energi di sel-sel otot berkurang

↑ Pasokan Gula darah ke janin

(NANDA hal.251)

DMG

Lemas, mudah lelah

Pemberian Poliuri

Hiperinsulinemia

Insulin

Keletihan (NANDA hal.312)

Risk. Infeksi Ansietas

Risk.Trauma

(NANDA hal.445)

(NANDA hal.562)

(NANDA hal.531)

Risk.Cedera(Janin) (Buku Saku Diagnosis Kep. Hal 428, 975)

D. Tanda dan Gejala Menurut (Marilyn, 2011).Tanda dan gejala diabetes saat kehamilan muncul ketika kadar gula darah melonjak tinggi (hiperglikemia). Di antaranya: 1. Sering merasa haus 2. Frekuensi buang air kecil meningkat 3. Mulut kering 4. Tubuh mudah lelah 5. Penglihatan buram Perlu diketahui bahwa tidak semua gejala di atas menandakan diabetes gestasional, karena bisa dialami oleh ibu hamil. Oleh karena itu, bicarakan dengan dokter bila mengalami kondisi di atas. E. Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Diagnostik a. Adanya kadar glukosa darah yang tinggi secara abnormal. Kadar gula darah pada waktu puasa > 140 mg/dl. Kadar gula sewaktu >200 mg/dl. b. Tes toleransi glukosa. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam pp >200 mg/dl. c. Glukosa darah: darah arteri / kapiler 5-10% lebih tinggi daripada darah vena, serum/plasma 10-15% daripada darah utuh, metode dengan deproteinisasi 5% lebih tinggi daripada metode tanpa deproteinisasi d. Glukosa urin: 95% glukosa direabsorpsi tubulus, bila glukosa darah > 160180% maka sekresi dalam urine akan naik secara eksponensial, uji dalam urin: + nilai ambang ini akan naik pada orang tua. Metode yang populer: carik celup memakai GOD. e. Benda keton dalam urine: bahan urine segar karena asam asetoasetat cepat didekrboksilasi menjadi aseton. Metode yang dipakai Natroprusid, 3hidroksibutirat tidak terdeteksi f. Pemeriksan lain: fungsi ginjal ( Ureum, creatinin), Lemak darah: (Kholesterol, HDL, LDL, Trigleserid), Ffungsi hati, antibodi anti sel insula langerhans ( islet cellantibody) 2. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan yang diperlukan adalah pemeriksaan kadar gula darah atau skrining glukosa darah, ultrasonografi untuk mendeteksi adanya kelainan bawaan dan makrosomia, Hemoglobin glikosida (HbA1c) yang menunjukkan

control diabetik (HbA1c lebih besar dari 8,5% khususnya sebelum kehamilan, membuat janin berisiko anomaly kongenital). F. Penatalaksanaan Medis 1. Terapi Diet Tujuan utama penatalaksanaan klien dengan diabetes mellitus adalah untuk mengatur glukosa darah dan mencegah timbulnya komplikasi akut dan kronik. Jika klien berhasil mengatasi diabetes yang dideritanya, ia akan terhindar dari hyperglikemia atau hypoglikemia. Penatalaksanaan diabetes tergantung pada ketepatan interaksi dari tiga faktor aktifitas fisik, diet dan intervensi farmakologi dengan preparat hyperglikemik oral dan insulin. Tiga hal penting yang harus diperhatikan pada penderita diabetes mellitus adalah tiga J (jumlah, jadwal dan jenis makanan) yaitu : J I : jumlah kalori sesuai dengan resep dokter harus dihabiskan. J 2 : jadwal makanan harus diikuti sesuai dengan jam makan terdaftar. J 3 : jenis makanan harus diperhatikan (pantangan gula dan makanan manis). 2.

Terapi Insulin Menurut (Romauli, 2011) terapi insulin buat ibu hamil yaitu sebagai berikut : Daya tahan terhadap insulin meningkat dengan makin tuanya kehamilan, yang dibebaskan oleh kegiatan antiinsulin plasenta. Penderita yang sebelum kehamilan sudah memerlukan insulin diberi insulin dosis yang sama dengan dosis diluar kehamilan sampai ada tanda-tanda bahwa dosis perlu ditambah atau dikurangi. Perubahan-perubahan dalam kehamilan memudahkan terjadinya hiperglikemia dan asidosis tapi juga menimbulkan reaksi hipoglikemik. Maka dosis insulin perlu ditambah/dirubah menurut keperluan secara hati-hati dengan pedoman pada 140 mg/dl. Pemeriksaan darah yaitu kadar post pandrial.

3.

Olahraga Kecuali kontraindikasi, aktivitas fisik yang sesuai direkomendasikan untuk memperbaiki sensitivitas insulin dan kemungkinan memperbaiki toleransi glukosa. Olahraga juga dapat membantu menaikkan berat badan yang hilang dan memelihara berat badan yang ideal ketika dikombinasi dengan pembatasan intake kalori.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama: Mual, muntah, penambahan berat badan berlebihan atau tidak adekuat, polipdipsi, poliphagi, polyuri, nyeri tekan abdomen dan retinopati. b. Riwayat kesehatan keluarga: Riwayat diabetes mellitus dalam keluarga. c. Riwayat kehamilan 1) Diabetes mellitus gestasional. 2) Hipertensi karena kehamilan. 3) Infertilitas. 4) Bayi low gestasional age. 5) Riwayat kematian janin. 6) Lahir mati tanpa sebab jelas. 7) Anomali congenital. 8) Aborsi spontan. 9) Polihidramnion. 10) Makrosomia. 11) Pernah keracunan selama kehamilan. 2. Pemeriksaan Fisik a. Sirkulasi 1) Nadi pedalis dan pengisian kapiler ekstrimitas menurun atau lambat pada diabetes yang lama. 2) Edema pada pergelangan kaki atau tungkai. 3) Peningkatan tekanan darah. 4) Nadi cepat, pucat, diaforesis atau hipoglikemi. b. Eliminasi Riwayat pielonefritis, infeksi saluran kencing berulang, nefropati dan poliuri. c. Nutrisi dan Cairan 1) Polidipsi. 2) Poliuri. 3) Mual dan muntah. 4) Obesitas. 5) Nyeri tekan abdomen.

6) Hipoglikemi. 7) Glukosuria. 8) Ketonuria. 9) Kulit. 10) Sensasi kulit lengan, paha, pantat dan perut dapat berubah karena ada bekas injeksi insulin yang sering. 11) Mata. 12) Kerusakan penglihatan atau retinopati. 13) Uterus. 14) Tinggi fundus uteri mungkin lebih tinggi atau lebih rendah dari normal terhadap usia gestasi. 3. Psikososial a. Resiko meningkatnya komplikasi karena faktor sosioekonomi rendah. b. Sistem pendukung kurang dapat mempengaruhi kontrol emosi. c. Cemas, peka rangsang dan peningkatan ketegangan. B. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat. 2. Resiko cedera janin b.d. peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi, dan makrosomia. 3. Kurang pengetahuan tentang kondisi kehamilan b.d. kurangnya informasi mengenai penyakit, kehamilan, dan proses persalinan. 4. Ansietas b.d. situasi kritis atau mengancam pada status kesehatan maternal atau janin. 5. Keletihan b.d. berat badan ibu menurun. 6. Risiko infeksi b.d. kekebalan tubuh menurun C. Rencana Keperawatan 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. ketidakmampuan mencerna dan menggunakan nutrisi kurang tepat. Tujuan: Mempertahankan kadar gula darah puasa antara 60-100 mg/dl dan 2 jam sesudah makan tidak lebih dari 140 mg/dl. Intervensi: a. Timbang berat badan setiap kunjungan prenatal. b. Kaji masukan kalori dan pola makan dalam 24 jam.

c. Tinjau ulang dan berikan informasi mengenai perubahan yang diperlukan pada penatalaksanaan diabetic. d. Tinjau ulang tentang pentingnya makanan yang teratur bila memakai insulin. e. Perhatikan adanya mual dan muntah khususnya pada trimester pertama. f. Kaji pemahaman stress pada diabetic. g. Ajarkan pasien tentang metode finger stick untuk memantau glukosa sendiri. h. Tinjau ulang dan diskusikan tanda gejala serta kepentingan hipo atau hiperglikemia. i. Instruksikan untuk mengatasi hipoglikemia asimtomatik. j. Anjurkan pemantauan keton urine. k. Diskusikan tentang dosis , jadwal dan tipe insulin. l. Sesuaikan

diet

dan

regimen

insulin

untuk

memenuhi

kebutuhan

individu.Observasi kadar Glukosa darah. 2. Resiko cedera janin b.d. peningkatan kadar glukosa maternal, perubahan pada sirkulasi, dan makrosomia. Tujuan : Menunjukan reaksi Non stress test dan Oxytocin Challenge Test negative atau Construction Stress Test secara normal. Intervensi : a. Kaji control diabetik sebelum konsepsi. b. Tentukan klasifikasi white terhadap diabetes.Kaji gerakan janin dan denyut janin setiap kunjungan. c. Observasi tinggi fundus uteri setiap kunjungan. d. Observasi urine terhadap keton.Berikan informasi dan buatkan prosedur untuk pemantauan glukosa dan penatalaksanaan diabetes di rumah. e. Pantauan adanya tanda tanda edema, proteinuria, peningkatan tekanan darah. f. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk Non stress Test setiap minggu. g. Diskusikan rasional atau prosedur untuk melaksanakan Oxytocin Challenge Test atau Contraction Stress Test setiap minggu mulai minggu ke – 30 sampai dengan minggu ke- 32. h. Tinjau ulang prosedur dan rasional untuk tindakan amniosentesis 3. Kurang pengetahuan tentang kondisi kehamilan b.d. kurangnya informasi mengenai penyakit, kehamilan, dan proses persalinan.

Tujuan : Mengungkapkan pemahaman tentang prosedur, tes laboratorium dan aktivitas yang melibatkan pengontrolan diabetes Intervensi : a. Kaji pengetahuan tentang proses dan tindakan terhadap penyakit termasuk hubungan dengan diet, latihan, stres dan kebutuhan insulin. b. Tinjau ulang pentingnya pemantauan serum glukosa sedikitnya 6 kali sehari c. Berikan informasi tentang cara kerja dan efek merugikan insulin dan tinjau ulang alasan menghindari obat hipoglikemi oral. d. Jelaskan penambahan berat badan normal. e. Berikan informasi tentang kebutuhan program latihan ringan f. Berikan informasi mengenai dampak kehamilan pada kondisi diabetes dan harapan masa depan persalinan. 4. Ansietas b.d. situasi kritis atau mengancam pada status kesehatan maternal atau janin. Tujuan: a. Mengungkapkan kesadaran tentang perasaan mengenai diabetes dan persalinan. b. Menggunakan strategi koping yang tepat Intervensi: a. Pastikan respon yang ada pada pesalinan dan penatalaksanaan medis. Kaji keefektifan sistem pendukung. b. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi. c. Jelaskan semua prosedur tindakan perawatan. d. Fasilitasi semua keluhan atas ungkapan perasaan. e. Informasikan kepada keluarga tentang kemajuan persalinan dan keadaan janin. 5. Keletihan b.d. berat badan ibu menurun Tujuan : a. Meverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik b. Glukosa darah adekuat c. Kualitas hidup meningkat Intervensi : a. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas b. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

c. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat d. Monitor pola tidur dan lamanya istirahat e. Bantu aktivitas sehari-hari sesuai dengan kebutuhan f. Tingkatkan tirah baring dan pembatasan aktivitas g. Konsultasikan dengan ahli gizi untuk terapi diet yang tepat. 6. Risiko infeksi b.d. kekebalan tubuh menurun Tujuan : a. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi b. Jumlah leukosit dalam batas normal c. Menunjukkan perilaku hidup sehat Intervensi : a. Ajarkan cara cuci tangan 6 langkah WHO dengan air mengalir dan sabun sebelum dan setelah melakukan aktivitas b. Pertahankan lingkungan rumah yang bersih c. Ajarkan klien dan keluarga tanda dan gejala infeksi d. Monitor kerentanan terhadap infeksi