Lp Ali.docx

LAPORAN PENDAHULUAN A. ANATOMI FISIOLOGI SISTEM KARDIOVASKULER 1. Anatomi Jantung Jantung merupakan organ utama dalam system kardiovaskuler. Jantung dibentuk

oleh

muscular,

apex

organ-organ dan

basis

cordis,

atrium kanan dan kiri serta ventrikel

kanan

dan

kiri.

Ukuran

jantung kira-kira panjang 12

cm,

lebar 8-9 cm seta tebal kira-

kira

6

cm. Berat jantung sekitar 7-15

ons

atau 200 sampai 425 gram dan

sedikit

lebih besar dari kepalan tangan. Setiap harinya jantung berdetak 100.000 kali dan dalam masa periode itu jantung memompa 2000 galon darah atau setara dengan 7.571 liter darah. Posisi jantung terletak diantar kedua paru dan berada ditengah tengah dada, bertumpu pada diaphragma thoracis dan berada kira-kira 5 cm diatas processus xiphoideus. Pada tepi kanan cranial berada pada tepi cranialis pars cartilaginis costa III dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum. Pada tepi kanan caudal berada pada tepi cranialis pars cartilaginis costa VI dextra, 1 cm dari tepi lateral sternum. Tepi kiri cranial jantung berada pada tepi caudal pars cartilaginis costa II sinistra di tepi

1

lateral sternum, tepi kiri caudal berada pada ruang intercostalis 5, kira-kira 9 cm di kiri linea medioclavicularis Selaput yang membungkus jantung disebut pericardium dimana teridiri antara lapisan fibrosa dan serosa, dalam cavum pericardii berisi 50 cc yang berfungsi sebagai pelumas agar tidak ada

gesekan

antara

pericardium dan epicardium. Epicardium paling lapisan

luar

adalah

lapisan

dari

jantung,

berikutnya

adalah

lapisan miokardium dimana lapisan ini adalah lapisan yang paling tebal. Lapisan terakhir adalah

lapisan

endocardium.

Ada 4 ruangan dalam jantung dimana dua dari ruang itu disebut atrium dan sisanya adalah ventrikel. Pada orang awan atrium dikenal dengan serambi dan ventrikel dikenal dengan bilik. Diantara atrium kanan dan ventrikel kana nada katup yang memisahkan keduanya yaitu ktup tricuspid, sedangkan pada atrium kiri dan ventrikel kiri juga mempunyai katup yang disebut dengan katup mitral. Kedua katup ini berfungsi sebagai pembatas yang dapat terbuka dan tertutup pada saat darah masuk dari atrium ke ventrikel. 2. Fisiologi Jantung

2

1. Right Coronary

13. 14. 15. 16. 17.

2. Left Anterior Descending 3. Left Circumflex 4. Superior Vena Cava 5. Inferior Vena Cava 6. Aorta 7. Pulmonary Artery 8. Pulmonary Vein 9. Right Atrium 10. Right Ventricle 11. Left Atrium 12. Left Ventricle

3

Papillary Muscles Chordae Tendineae Tricuspid Valve Mitral Valve Pulmonary Valve

Fungsi utama jantung adalah memompa darh ke seluruh tubuh dimana pada saat memompa jantung otot-otot jantung (miokardium) yang bergerak. Selain itu otot jantung juga mempunyai kemampuan untuk menimmbulkan rangsangan listrik. Kedua atrium merupakan ruang dengan dinding otot yang tipis karena rendahnya tekanan yang ditimbulkan oleh atrium. Sebaliknya ventrikel mempunyai dinding otot yang tebal terutama ventrikel kiri yang mempunyai lapisan tiga kali lebih tebal dari Ventrikel kanan. Aktifitas kontraksi jantung untuk memompa darah keseluruh tubuh selalu didahului oleh aktifitas listrik. Aktifitas listrik inidimulai pada nodus sinoatrial (nodus SA) yang terletak pada celah antara vena cava suiperior dan atrium kanan. Pada nodus SA mengawali gelombang depolarisasi secara spontan sehingga menyebabkan timbulnya potensial aksi yang disebarkan melalui sel-sel otot atrium, nodus atrioventrikuler (nodus AV), berkas His, serabut Purkinje dan akhirnya ke seluruh otot ventrikel.  System sirkuliasi Darah yang rendah kandungan oksigen dan tinggi CO2yang berasal dari sirkulasisistemik dihantarkan melalui vena kava superior dan inferior menuju atrium kanan,masuk ke ventrikel kanan lalu dihantarkan melalui arteri pulmonalis menuju ke paruuntuk dioksigenasi kembali. Selanjutnya darah yang telah kaya akan oksigen akanmasuk melalui vena pulmonalis menuju atrium kiri, lalu masuk ke ventrikel kiri untuk dihantarkan menuju sirkulasi sistemik melalui pembuluh aorta,demikian seterusnya.Secara umum, pembuluh darah yang ada di dalam tubuh dapat dibagi menjadi: pembuluhyang

membawa darah menjauhi jantung (arteri) dan menuju jantung (vena). 1. Arteri Arteri disebut juga dengan pembuluh nadi. Pembuluh jenis ini adalah pembuluh darahyang berasal dari bilik jantung yang memiliki dinding tebal dan kaku. Pembuluh darah arteri terdiri dari dua jenis, yaitu pembuluh aorta dan pembuluh pulmonalis. 2. Aorta : merupakan pembuluh arteri yang datang dari bilik jantung sebelah kiri danbertugas mengangkut oksigen untuk diedarkan ke seluruh tubuh. 3. Pulmonalis: merupakan pembuluh arteri yang berasal dari bilik kanan. Pembuluhpulmonalis berfungsi membawa darah yang telah terkontaminasi oleh karbondioksidadari seluruh tubuh menuju ke paru- paru. 4. Vena Vena merupakan pembuluh yang mengalirkan darah dari sistemik kembali ke jantung(atrium kanan), kecuali vena pulmonalis yang berasal dari paru menuju atrium kiri.Semua vena-vena sistemik akan

bermuara

padavena

cava

superior danvena

cavainferior.Vena mengandung banyak darah kaya karbon dioksida, kecuali vena pulmonalismengandung banyak oksigen. Vena merupakan pembuluh berdinding lebih tipis, kurangelastis, dan lubang pembuluh lebih besar daripada arteri. Pembuluh ini mempunyaibeberapa katup untuk mencegah agar darah tidak berbalik arah. 5. Kapiler Kapiler merupakan pembuluh darah berukuran kecil sebagai perpanjangan arteri danvena. Dinding sel pembuluh ini bersifat

permeabel sehingga cairan tubuh zat-zat terlarutdapat keluar masuk melalui dinding selnya. Selain itu, juga pertukaran oksigen,

karbondioksida,

zat-zat makanan,

serta hasil-hasil

ekskresi dengan jaringan yang ada disekeliling kapiler. Beberapa pembuluh darah kapiler mempunyai lubang berukuransempit sehingga sel darah dapat rusak jika melewatinya. Diameter pembuluh darah inidapat berubah-ubah. kapiler dapat menyempit karena pengaruh

temperatur lingkunganyang rendah

dan

membesar bila ada pengaruh temperatur lingkungan yang tinggi sertabahan kimia, sererti bahan histamin. Meskipun ukuran arteriole dan kapiler lebih kecildibandingkan dengan arteri dan vena, tetapi jumlah volume darah secara keseluruhanlebih besar di areriole dan kapiler. Volume darah di dalam kapiler 800 kali volume darahdi dalam arteri dan vena.  Lapisan Pembuluh Darah Arteri Secara umum pembuluh darah terdiri dari 3 lapisan yaitu tunika intima, tunika media,tunika adventitia: 1. Tunika Intima : Adalah lapisan pembuluh darah paling dalam yang bersentuhan langsung dengan darahterdiri dari sel-sel endotel. 2. Tunika Media : Adalah lapisan pemuluh darah tengah yang terdiri dari otot polos dan jaringan elastis. 3. Tunika Adventitia : Adalah lapisan pemuluh darah paling terluar berupa jaringan kolagen dan elasti. Lapisanini berfungsi melindungi dan menguatkan pembuluh darah dengan jaringan sekitarnya. 3. Anatomi Pembuluh Darah Tungkai a. Arteri Tungkai

Setelah melewati daerah pelvis, arteri iliaka menjadi arteri femoralis, yang bergerak turundi sebelah anterior paha. Arteri femoralis mengalirkan darah ke kulit dan ototpaha dalam. Pada bagian bawah paha, arteri femoralis menyilang di posterior danmenjadi arteri tibialis anterior dan tibialis posterior. Arteri tibialis bergerak turun disebelah depan dari kaki bagian bawah menuju bagian dorsal/ punggung telapak kaki danmenjadi arteri dorsalis pedis. Arteri tibialis posterior bergerak turun menyusuri betis dankaki bagian bawah dan bercabang menjadi arteri plantaris di dalam telapak bagian bawah b. Vena Tungkai Darah yang meninggalkan kapiler-kapiler di setiap jari kaki bergabung membentuk jaringanvena plantaris. Jaringan plantar mengalirkan darah menuju nea dalam kaki (yaituvena tibialis anterior,tibialis posterior, poplitea dan femoralis). Vena safena magna dan safenaparva supervisialis mengalirkan darah di telapak kaki dari arkus vena dorsalis menuju venapoplitea dan vena femoralis. B. KONSEP MEDIS ALI (ACUTE LIMB ISCHEMIA) 1. Pengertian Acute Limb Ischemia merupakan suatu kondisi dimana terjadi penurunan aliran darah ke ekstremitas secara tiba-tiba yang menyebabkan gangguan pada kemampuan pergerakkan, rasa nyeri atau tanda-tanda iskemik berat dalam jangka waktu dua minggu dan umumnya iskemia akut tungkai disebabkan oleh proses oklusi akut atau adanya aterosklerosis ( Khaffaf, 2005).

Menurut Inter-Society (2007), Acute Limb Ischemia (ALI) didefinisikan sebagai penurunan perfusi tiba-tiba anggota tubuh yang menyebabkan ancaman potensial terhadap viabilitas ekstremitas (dimanifestasikan dengan nyeri istirahat iskemik, ulkus iskemik, dan atau gangren) pada pasien yang hadir dalam waktu dua minggu dari peristiwa akut. Pasien dengan manifestasi yang sama yang hadir lebih dari dua minggu dianggap memiliki iskemia tungkai kritis. 2. Klasifikasi Berdasarkan Rutherfort klasifikasi akut limb iskemik dapat dikategorikan sebagai berikut : a. Kelas I : perfusi jaringan masih cukup, walaupun terdapat penyempitan arteri, tidak ada kehilangan sensasi motorik dan sensorik, masih bias dengan obat-obatan pada pemeriksaan Doppler signal audible b. Kelas IIa : perfusi jaringan tidak memadai pada aktivitas tertentu. Timbul klaudikasio intermiten yaitu nyeri pada otot ektremitas bawah ketika berjalan dan memaksakan berhenti berjalan, nyeri hilang jika pasien istirahat dan sudah mulai ada kehilangan sensorik. Harus dilakukan pemeriksaan angiography segera untuk mengetahui lokasi oklusi dan penyebab oklusi c. Kelas IIb : perfusi jaringan tidak memadai, ada kelemahan otot ekstremitas dan kehilangan sensasi pada ekstremitas. Harus dilakukan intervensi selanjutnya seperti revaskularisasi ataupun embolektomy d. Kelas III : telah terjadi iskemia berat yang mengakibatkan nekrosis, kerusakan saraf yang permanen, irreversible, kelemahan ekstremitas, kehilangan sensasi sensorik, kelainan kulit atau gangguan penyembuhan lesi kulit. Intervensi tindakan yang dilakukan yaitu amputasi. 3. Etiologi Berikut ini adalah kemungkinan penyebab dari ALI:  Trombosis

Faktor predisposisi terjadi trombosis adalah dehidrasi, hipotensi, malignan, polisitemia, ataupun status prototrombik inheritan, trauma vaskuler, injuri Iatrogenik, trombosis pasca pemasangan bypass graft, trauma vaskuler. Gambaran klinis terjadinya trombosis adalah riwayat nyeri hilang timbul sebelumnya, tidak ada sumber terjadinya emboli dan menurunnya (tidak ada) nadi perifer pada tungkai bagian distal.  Emboli Sekitar 80% emboli timbul dari atrium kiri, akibat atrial fibrilasi atau miokard infark. Kasus lainnya yang juga berakibat timbulnya emboli adalah katup prostetik, vegetasi katup akibat peradangan pada endokardium,

paradoksikal

emboli

(pada

kasus

DVT)

dan

atrialmyxoma. Aneurisma aorta merupakan penyebab dari sekitar 10% keseluruhan kasus yang ada, terjadi pada pembuluh darah yang sehat.  Thrombus Trombus adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh terjadinya gumpalan pada nadi tajuk / arteri coronaria. Kondisi ini biasanya disebabkan oleh trombus atau pembekuan atau biasa disebabkan oleh sel kanker, lemak, cairan amnion, gas, bakteri, serta parasite.  Trauma Vaskuler Sulit untuk membedakan sebab karena embolus atau thrombus, tetapi akut limb iskemik kita curigai pada keadaan : ada riwayat emboli, ada riwayataritmia, riwayat klaudikasio. 4. Patofisiologi Penyebab dari iskemia tungkai akut ini biasanya adalah emboli atau insitu trombosis yang sebagian besar berasal dari jantung dan menetap dilokasi percabangan pembuluh darah seperti di daerah iliaka, ujung arteri femoralis komunis dan ujung dari arteri politea. Selain itu emboli juga bisa lepas dari pembuluh darah yang mengalami plak aterosklerosis.

Emboli bisa juga diakibatkan oleh gangguan hemostasis pada penderita yang darahnya mudah mengalami pembekuan seperti pada penderita sindroma anti fosfolipid Emboli akut bisa dibedakan dengan dengan peristiwa trombosis melalui: a. Peristiwanya mendadak sehingga penderita bisa menetapkan waktu mulainya sakit b. Kadang kadang penderita sudah mempunyai riwayat mengalami emboli sebelumya c. Penderita gangguan katup atau gangguan irama jantung d. Tidak ada riwayat klaudikasio sebelumnya e. Pulsasi pada tungkai yang tidak terkena normal Thrombosis bisa juga terjadi pada pintasan pembuluh darah pada penderita yang sudah menjalani operasi sebelumnya. Iskemia tungkai akut mesti dibedakan dengan iskemia tungkai kritis yang disebabkan oleh gangguan kronis pada pembuluh darah dengan onset yang melebihi dua minggu seperti pada penderita aterosklerosis berat, tromboangiitis obliteran, vaskulitis lain dan penyakit jaringan ikat lainnya. 5. Manifestasi Klinis Gejala ALI dapat digambarkan dengan 6 P yaitu : a. Pain /nyeri : yang hebat terus-menerus terlokalisasi di daerah ekstremitas dan muncul tiba-tiba, intensitas nyeri tidak berhubungab dengan beratnya iskemia karena pasien yang mengalami neoropathy dimana sensasi terhadap nyeri menurun. b. Pallor / pucat : tampak putih, pucat dan dalam beberapa jam dapat menjadi kebiruan atau ungu / mottled c. Pulselless : denyut nadi tidak teraba dibandingkan pada dua ekstremitas d. Parasthesia : tidak mampu merasakan sentuhan pada ekstremitas e. Paralisis : kehilangan sensasi motorik pada ekstremitas, adanya parasthesia dan paralisis merupakan pertanda yang buruk dan membutuhkan penanganan segera

f. Perishingly cold/Poikilothermia : dingin pada ekstremitas Terdapat manifestasi klinis yang berbeda pada akut limb iskemik yang akut limb disebabkan oleh thrombus dan emboli. Perbedaannya adalah pada emboli tanda dan gejala yang muncul secara tiba-tiba dalam beberapa menit, tidak terdapat klaudikasio, ada riwayat atrial fibrilasi, ektremitas yang terkena tampak kekuningan (yellowish), pulsasi pada kolateral ekstremitas normal, dapat terdiagnosa secar klinis dn dilakukan pengobatan dengan pemberian warparin atau embolectomy. Sedangkan pada akut limb iskemik yang disebabkan oleh thrombus tand dan gejala yang muncul dapat tejadi dalam beberapa jam sampai berhari-hari, ada klaudikasio, ada riwayat aterosklerotik kronik, ekstremitas yang terkena tampak sianotik dan lebam, pulsasi pada kolateral ekstremitas tidak ada, dapat terdiagnosa dengan angiography dan dilakukan tindakan bypass atau pemberian obat-obatan sepeti fibrinolitik. 6. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan yang diperlukan untuk mendiagnosis adanya iskemia akut pada ekstremitas adalah: a. Faktor Risiko Kardiovaskular  Perlu ditanyakan dan

diketahui

adanya

kelainan-kelainan

kardiovaskular. Sekitar 30% pasien dengan iskemia tungkai terbukti pernah mengalami riwayat angina atau infark miokard.  Pemeriksaan untuk mengetahui faktor resiko kardiovaskular adalah : riwayat merokok, riwayat serangan jantung, tekanan darah, EKG, gula darah, kadar lipid darah. b. Pemeriksaan Tungkai  Penampakan keseluruhan tungkai: adanya edema, keadaan rambut tungkai, adanya kemerahan khususnya yang bersamaan dengan sianosis.

 Tes Buerger (pucat bila diangkat, kemerahan yang abnormal bila tergantung).  Pemeriksaan pulsasi dengan palpasi (A. femoralis, poplitea, tibiabis anterior dan posterior, dorsalis pedis), yang amat subjektif. Pemeriksaan pulsasi harus dikonfirmasi dengan pemeriksaan handheld Doppler.  Ankle-Brachial Pressure Index Dilakukan pengukuran terhadap tekanan darah brakhialis dan arteri pedis dengan menggunakan tensimeter dan hand-held Doppler. ABPI diperoleh dengan membagi tekanan darah brakhialis dengan tekanan darah pedis. Angka ABPI normalnya 1,0-1,2; angka dibawah 0,9 kecurigaan kelainan arteri, dan angka 0,8 merupakan batas bawah range normal. ABPI kurang dari 0,3 menunjukkan adanya iskemia kritikal.  Waveform Assesment Pemeriksaan dengan

menggunakan

continuous-wave

Doppler

merupakan pemeriksaan yang penting terutama bila dipasangkan dengan pemeriksaan tekanan darah segmental oleh karena dapat memperkirakan dengan tepat area (segmen) yang mengalami gangguan.  Duplex Imaging Pemeriksaan color-flow duplex ultrasound memungkinkan visualisasi dan pemeriksaan hemodinamik dari arteri menggunakan pencitraan grey scale, colour-flow Doppler, dan pulse Doppler velocity profiles. Pencitraan grey-scale akan menggambarkan anatomi arteri dan adanya plaque ekhogenik. Color-flow Doppler akan menampilkan aliran darah yang berwarna dan Doppler velocity profiles akan menghitung kecepatan aliran dalam bagian penampang arteri yang diperiksa.

c. Angiografi Pengembangan dari angiografi konvensional yaitu teknik digital subtraction angiography yang dapat "mengaburkan" gambaran tulang sehingga citra arteri dan percabangannya menjadi lebih jelas dan tajam. Pemeriksaan angiografi memberikan resiko kepada pasien dengan gagal ginjal oleh karena menggunakan zat kontras.  Computed Tomography Angiography Helical CT-scan khususnya berguna dalam pencitraan kelainan pembuluh darah yang memiliki struktur kompleks seperti dalam kasus-kasus aneurisma aorta. Helical CT-scan memiliki kerugian yang sama dengan pemeriksaan angiografi biasa yaitu; berbahaya digunakan pada pasien dengan gagal ginjal. Zat kontras pada CTA diberikan melalui intravena.  Magnetic Resonance Angiography Citra angiography diperoleh melalui pemeriksaan MRI. Sama dengan CTA; zat kontras diberikan secara intravena. MRA atau CTA dapat diindikasikan apabila pasien tidak dapat mentolerir tusukan intraarterial, misal karena kelainan bilateral atau kelainan perdarahan. 7. Faktor Resiko Rangkuti (2008) dan Al-Thani et al (2009) mengatakan bahwa beberapa faktor resiko untuk penyakit arteri perifer dapat diklasifikasikan menjadi faktor resiko irreversible dan faktor resiko reversible adalah sebagai berikut: a. Faktor resiko irreversible (Tidak dapat diubah)  Usia  Merokok  Diabetes Melitus  Hiperlipidemia  Hipertensi b. Faktor resiko reversible (Dapat diubah)  Ras/etnis  Inflamasi  Gagal ginjal kronik  Genetik  Hiperkoagulasi

8. Penatalaksanaan a. Medikamentosa Begitu diagnosa ditegakkan pengobatan awalnya adalah dengan pemberian unfractionated heparin, diberikan dalam bentuk bolus dan pemeliharaan. Pada penderita Iskemia tungkai akut pada saat penderita datang biasanya langsung dilakukan pemberian heparinisasi. Tujuan yang ingin dicapai dengan pemberian heparin yaitu mencegah bertambah panjangnya trombus dan mencegah pembentukan fokus fokus baru emboli. b. Revaskularisasi bedah Pendekatan pembedahan dengan menggunakan balon kateter, pintasan dan terapi tambahan seperti endarterektomi, patching angioplasty dan intraoperative trombolisis ataupun kombinasinya. 9. Komplikasi  Hiperkalemia  Sindrom kompartemen (nyeri saat flexi/extensi, kelemahan otot,tidak mampu respon terhadap stimulasi sentuhan, pucat, nadi lemah/tidak teraba). Pembengkakan jaringan dalam kaitannya dengan reperfusi menyebabkan peningkatan pada tekanan intra compartment tekanan, penurunan aliran kapiler, iskemia, dan kematian jaringan otot (pada >30 mmHg). Penanganannya adalah dengan dilakukannyafasciotomy. Terapi trombolitik, akan menurunkan

risiko compartment

syndrome dengan

reperfusi anggota gerak secara berangsur-angsur. C. KONSEP KEPERAWATAN A. Pengkajian 1. Identitas 2. Keluhan utama Gejala kaki pada ALI berhubungan secara primer terhadap nyeri atau fungsi. Onset serangan dan waktu nyeri yang tiba-tiba, lokasi dan intensitasnya,

bagaimana

perubahan

keparahan

sepanjang

waktu

kesemuanya harus digali. Durasi dan intensitas nyeri adalah penting dalam

membuat keputusan medis. Onset tiba-tiba dapat memiliki implikasi etiologi (seperti, emboli arteri cenderung muncul lebih mendadak daripada arterial thrombosis), sedangkan kondisi dan lokasi nyeri dapat membantu menegakkan diagnosis banding. 3. Riwayat kesehatan dahulu Hal ini penting untuk ditanyakan, apakah pasien mempunyai nyeri pada kaki sebelumnya (seperti, riwayat klaudikasio), apakah telah diintervensi untuk “sirkulasi yang buruk” pada masa lampau, dan apakah didiagnosis memiliki penyakit jantung (seperti

atrial fibrilasi) maupun aneurisma

(seperti kemungkinan sumber emboli). Pasien juga sebaiknya ditanyakan tentang penyakit serius yang berbarengan atau factor risiko (hipertensi, diabetes, penggunaan tembakau, hiperlipidemia, riwayat keluarga terhadap serangan jantung, stroke, jendalan darah, atau amputasi). 4. Pemeriksaan fisik fokus (ekstremitas bawah) Bandingkan dengan ekstremitas kanan dengan kiri (yang terkena efek ALI dengan yang normal)  Pulsasi Apakah defisit pulsasi bersifat baru atau lama mungkin sulit ditentukan pada pasien penyakit arteri perifer (PAD) tanpa suatu riwayat dari gejala sebelumnya, pulsasi radialis, dorsalis pedis mungkin normal pada kasus mikro embolisme yang mengarah pada disrupsi (penghancuran) plak aterosklerotik atau emboli kolestrol.  Lokasi Tempat yang paling sering terjadinya oklusi emboli arterial adalah arteri femoralis, namun juga dapat di temukan pada arteri aksila, poplitea iliaka dan bifurkasio aorta.  Warna dan temperatur Harus dilakukan pemeriksaan terhadap abnormalitas warna dan temperatur. Warna pucat dapat terlihat, khususnya pada keadaan awal,

namun dengan bertambahnya waktu, sianosis lebih sering ditemukan. Rasa yang dingin khususnya ekstremitas sebelahnya tidak demikian, merupakan penemuan yang penting.  Kehilangan fungsi sensoris Pasien dengan kehilangan sensasi sensoris biasanya mengeluh kebas atau parestesia, namun tidak pada semua kasus. Perlu diketahui pada pasien DM dapat mempunyai defisit sensoris sebelumnya dimana hal ini dapat membuat kerancuan dalam membuat hasil pemeriksaan.  Kehilangan fungsi motorik Defisit motorik merupakan indikasi untuk tindakan yang lebih lanjut, limb-thtreatening ischemia. Bagian ini berhubungan dengan fakta bahwa pergerakkan pada ekstremitas lebih banyak dipengaruhi oleh otot proximal. B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul diantaranya sebagai berikut: a. Nyeri berhubungan dengan obstruksi akibat emboli dan atau trombus pada b. c. d. e.

arteri Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan obstruksi emboli Kecemasan berhubungan dengan proses penyakit Intoleransi aktivitas Resiko perdarahan

C.

Rencana Keperawatan NO 1

DIAGNOSA Nyeri akut Domain 12 : Kenyamanan Kelas 1 : Kenyamanan fisik Kode : 00132 Batasan Karakteristik : a. Perubahan selera makan b. Perubahan tekanan darah c. Perubahan frekwensi

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, klien akan :

frekwensi

dan faktor presipitasi. 3. Ajarkan teknik non farmakologis : tekni

indicator sebagai berikut: (5 = tidak relaksasi napas dalam, distraksi, kompres

pernapasan e. Laporan isyarat f. Diaforesis g. Perilaku

distraksi

(mis,berjaIan

mondar-

ada) hangat. 4. Berikan informasi mengenai nyeri seperti

Kriteria Hasil:  Mampu

mengenali

nyeri

(skala,

penyebab nyeri, berapa lama nyeri

intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) dirasakan. mandir mencari orang lain  Mampu mengontrol nyeri (tahu  2210. Pemberian Analgesik dan

atau

dari

 2102. Tingkat Nyeri halaman 577 ketidaknyamanan.  1605. Kontrol Nyeri halaman 247 2. Lakukan pengkajian nyeri secara  2109. Tingkat Ketidaknyamanan komprehensif termasuk lokasi, halaman 576  2101. Nyeri: Efek yang Mengganggu karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas halaman 321, yang dibuktikan dengan

jantung d. Perubahan

INTERVENSI NIC 1400. Manajemen Nyeri Aktivitas Keperawatan: 1. Observasi reaksi nonverbal

aktivitas

lain,

penyebab nyeri, mampu menggunakan Aktivitas Keperawatan:

aktivitas yang berulang) h. Mengekspresikan perilaku (mis,

gelisah,

teknik

nonfarmakologi

untuk 1. Cek kebenaran pengobatan meliputi

mengurangi nyeri, mencari bantuan) merengek,  Melaporkan bahwa nyeri berkurang

menangis) i. Masker wajah (mis, mata

dengan

menggunakan

yg diresepkan. manajemen 2. Cek adanya riwayat alergi obat 3. Pilih analgesic atau kombinasi analgesic

nyeri. kurang bercahaya, tampak  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri kacau,

gerakan

mata

berkurang

obat, dosis, dan frekuensi obat analgesic

yang sesuai ketika lebih dari satu diberikan. 4. Pilih rute

pemberian

analgesic

berpencar atau tetap pada (Intravena, Intramuskular atau per Oral. satu fokus meringis) j. Sikap melindungi area nyeri k. Fokus menyempit (mis, gangguan

persepsi

nyeri,

hambatan proses berfikir, penurunan interaksi dengan l.

orang dan lingkungan) Indikasi nyeri yang dapat diamati

m.Perubahan

posisi

untuk

menghindari nyeri n. sikap tubuh melindungi o. Dilatasi pupil p. Melaporkan nyeri secara verbal q. Gangguan tidur

Faktor Yang Berhubungan : Agen cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis) 2

Ketidakefektifan

Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji warna, sensasi, gerakan, dan

Jaringan Perifer Domain 4: Aktivitas/ Istirahat Kelas 4 : Respon

selama 3x24

Kardiovaskuler/ Pulmonal Kode : 00204 Batasan Karakteristik :

Kriteria Hasil :

diharapkan aliran darah nadi perifer.

pasien ke jaringan perifer adekuat

1.

Nadi perifer teraba dengan kualitas

2. Tinggikan ekstremitas yang sakit.

e. Bruit femoral f. Edema g. Indeks ankle- brachial <

dan kekuatan yang sama 2. Pengisian kapiler baik Warna kulit normal pada area yang cedera

3. Ukur TD pada ektremitas yang mengalami luka bakar

0,90 h. Kelambatan penyembuhan 4. Dorong latihan gerak aktif i. j. k. l.

luka perifer Klaudukasi intermiten Nyeri ekstremitas Parestesia Pemendekan jarak bebas

5. Lakukan

kolaborasi

dalam

mempertahankan penggantian cairan

nyeri yang ditempuh dalam uji berjalan 6 menit m. Penurunan nadi perifer n. Perubahan fungsi mototrik o. Perubahan karakteristik

6. Kolaborasi

dalam

mengawasi

elektrolit terutama natrium, kalium, dan kalsium

kulit ( mis, warna, elastisitas, rambut, kelembaban, kuku, sensasi, suhu. p. Perubahan tekana darah di

7. Lakukan

kolaborasi

untuk

menghindari injeksi IM atau SC

ektremitas q. Tidak ada nadi perifer r. Waktu pengisian kapiler > 3 detik s. Warna kulit pucat saat elevasi Factor berhubungan a. b. c. d.

Diabetes mellitus Gaya hidup kurang gerak Hipertensi Kurang pengetahuan tentangfaktor pemberat (mis, merokok, gaya hidup menonton, trauma, obesitas, asupan garam,

imobilitas) e. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit

(mis, diabetes f.

t. 3

Ansietas

NOC

Anxiety Reduction (penurunan

Domain 9 : Koping/Toleransi

a. Anxiety self-control b. Anxiety level c. Coping

kecemasan)

stress

a. Gunakan pendekatan yang menenangkan b. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap

Kelas 2 :Respons koping Kode : 00146

Batasan Karakteristik Perilaku : a. Penurunan produktivitas b. Gerakan yang ireleven c. Gelisah

Aktivitas keperawatan :

Kriteria Hasil : a. Klien mampu mengidentifikasi dan

pelaku pasien c. Jelaskan semua prosedur dan apa yang

mengungkapkan gejala cemas. b. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan

dirasakan selama prosedur d. Pahami prespektif pasien terhadap situasi

menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas. c. Vital sign dalam batas normal. d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa

stres e. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut f. Dorong keluarga untuk menemani anak

d. e. f. g.

Melihat sepintas Insomnia Kontak mata yang buruk Mengekspresikan kekawatiran

karena

tubuh

dan

tingkat

aktivfitas

menunjukkan berkurangnya kecemasan.

g. h. i. j.

Lakukan back / neck rub Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang

menimbulkan kecemasan k. Dorong pasien untuk mengungkapkan

perubahan dalam peristiwa hidup h. Agitasi i. Mengintai j. Tampak waspada

perasaan, ketakutan, persepsi l. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi m. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

Affektif : a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Gelisah, Distres Kesedihan yang mendalam Ketakutan Perasaan tidak adekuat Berfokus pada diri sendiri Peningkatan kewaspadaan Iritabihtas Gugup senang beniebihan Rasa nyeri yang

meningkatkan ketidakberdayaan j. Peningkatan rasa

ketidak

berdayaan yang persisten k. Bingung, Menyesal l. Ragu/tidak percaya diri

Faktor Yang Berhubungan : a. Perubahan

dalam

(status

ekonomi, lingkungan,status kesehatan, b. c. d. e.

pola

interaksi,

fungsi peran, status peran) Pemajanan toksin Terkait keluarga Herediter Infeksi/kontaminan interpersonal

4

Intoleransi aktivitas b.d

NOC :

Terapi aktivitas

kelemahan umum (anemia)

Toleransi aktivitas

Intervensi yang dilakukan:

Batasan Karakteristik :

Tujuan : setelah dilakukan tindakan

1. Kolaborasi

a. Respon abnormal

tekanan

darah keperawatan pada klien, terjadi terhadap peningkatan toleransi aktifitas.

dengan

terapis

dalam

merncanakan dan memonitor program aktivitas 2. Tingkatkan

komitmen pasien dalam aktivitas Kriteria Hasil: b. Respon frekwensi jantung beraktivitas a. Mentolenrasi aktivitas yang biasa 3. Bantu mengekplorasi aktivitas yang abnormal terhadap dilakukan dan ditunjukan dengan daya bemanfaat bagi pasien aktivitas 4. Bantu mengidentifikasi sumberdaya yang c. Perubahan EKG yang tahan, penghematan energi, dan dimiliki dalam beraktivitas mencerminkan aritmia perawatan diri : Aktivitas Kehidupan 5. Bantu pasien/keluarga dalam beradaptasi d. Perubahan EKG yang Sehari-hari (AKSI). dengan lingkungan mencerminkan iskemia b. Menunjukkan penghematan energi, 6. Bantu menyusun aktivitas fisik e. Ketidaknyamanan setelah 7. Pastikan lingkungan aman untuk ditandai dengan indikator 1-5 (tidak beraktivitas pergerakan otot f. Dipsnea setelah sama sekali, ringan, sedang, berat, atau 8. Jelaskan aktivitas motorik untuk beraktivitas g. Menyatakan merasa letih h. Menyatakan merasa lemah

sangat berat), menyadari keterbatasan energi, menyeimbangkan aktivitas dan

meningkatkan tonus otot 9. Berikan reinforcemen positif selama

istirahat. c. Mengungkapkan pemahaman oksigen,

secara tentang

pengobatan,

beraktivitas verbal 10. Monitor respon emosional, fisik, sosial kebutuhan

dan spiritual

dan/atau

peralatan yang dapat meningkatkan

Manajemen energy

toleransi terhadap aktivitas. Intervensi yang dilakukan d. Istirahat jika mengalami keletihan e. Melaporkan tingkat keletihan f. Hb : 13-16gr/dL (laki-laki), Hb : 12- 1. Tentukan pembatasan pasien 14gr/dL (perempuan) g. Ht : lk = 40-58%, Perempuan = 37- 2. Jelaskan 43% h. ERITROSIT : Lk = 4,6-6,2 jt/mm3, 3. 4. Perempuan = 4,2-5,4 jt/mm3 i. HR 60-100x/mnt, RR 16-24x/mnt, TD 120/80mmHg, S :36-37oC

tanda

aktivitas

yang

fisik

menyebabkan

kelemahan Jelaskan penyebab kelemahan Jelaskan apa dan bagaimana aktivitas yang

dibutuhkan

untuk

membangun

energi 5. Monitor intake nutrisi yang adekuat 6. Monitor respon kardiorespirasi selama aktivitas

7. Monitor pola tidur 8. Monitor lokasi ketidaknyamanan/nyeri 9. Batasi stimulus lingkungan 10. Anjurkan bedrest 11. Lakukan ROM aktif/pasif 12. Bantu pasien membuat jadwal istirahat 13. Monitor efek obat stimulan dan depresan 14. Monitor respon oksigenasi pasien 5

Resiko perdarahan NOC: NIC: Domain 11 : Keamanan /  Blood lose severity Bleeding precaution  Blood koogulation 1. Monitorketat tanda-tanda Perlindungan Kelas 2 : Cedera Fisik Criteria hasil: perdarahan Kode : 00206 2. Catatnilai Hb dan HT Faktor Resiko:  Tidak adahemeturia hematemesis a. Aneurisme  Kehilangan darah yang terlihat sebelum dan sesudah terjasi perdarahan b. Gangguan fungsi hati ( mis,  Tekanan darah dalam batas normal 3. Monitor nilai lab (koogulasi) sirosis, hepatitis) c. Gangguan gastrointestianal (mis,

penyakit

ulkus

lambung, polip, varises) d. Koagulopati inheren (mis,

sistol dan diastole  Tidak ada perdarahan pervaginam  Tidak ada detensi abnormal  Hemoglobin dan hematokritdalam batas norma  Plasma. PT. PTT dalam batas

4. 5.

yang meliputi PT, PTT,trombosit Monitor ttv ortostatik Pertahankan bed rest selama

perdarahan aktif 6. Kolaborasi dalam pemberian produk darah ( platelet atau fresh frozen

trombosipenia)

norma

e. Kurang

pengetahuan

plasma) 7.

tentang

Lindungi pasien dari trauma

kewaspadaan

perdarahan f. Program pengobatan g. Trauma

yang data menyebabkan perdarahan 8. Hindari mengukur suhu 9.

lewatrektal Hindari

10.

dan anticoagulant Anjurkan

pemberian

aspirin

pasien

untuk

meningkatkan intake makanan yang banyak mengandung vitamin K. 11. Hindari terjadinya konstipasi dengan

menganjurkan

untuk

mempertahankan intake cairan yang adekuat dan pelembut feses Bleeding reduction 1.

Identifikasi penyebab perdarahan

2.

Monitortrend tekanan

darah

dan

parameter

hemodinamik 3.

Monitor status

4.

cairan yang meliputi intake dan output Monitor nadi distal

dari

area

yang

luka

atau

perdarahan 5.

Nstruksikan pasien untuk menekan area luka pada saat bersin atau batuk

6.

Monitor ukuran dan karakteristik hematoma

DAFTAR PUSTAKA

IA- Khaffaf, Haytam and Sharon Dorgan. 2005. Vascular Disease : A Handbook For NursesCambridge University Press, Cambridge.

Doengoes, Marilyn E. etc 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC, Jakarta

Wahlberg E, etc 2007. Emergency Vascular Surgery : a Pratical Guid. Springer-Verlag, Berlin

Woods, Susan L. ,etc 2000 Cardiac Nursing Fourth edition. Lippincott, Philadelpia.

www.nejm.org on Januari 8, 2008. Review Article Medical Treatment Of Peripheral Arterial Disease and Claudication.

R10041/9434.html. MD Consuld : Peripheral Artery Disease : Comprehensive version : Patient Education

NANDA NOC NIC