Lozano El Peso

I. HIGIOSCOPIO: UNA MIRADA A LA SALUD DE LA POBLACIÓN

21

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO

CAPÍTULO 1 El peso de la enfermedad en México: avances y desafíos Rafael Lozano

L

a salud de los mexicanos ha mejorado más en las últimas cuatro generaciones que en toda su historia. A principios de siglo la expectativa de vida para los 12 millones de mexicanos era de 29.5 años (Cabrera, 1966) y a un lustro de que éste concluya, la esperanza de vida al nacer ha aumentado a 71.6 años. Hace 95 años, cuatro de cada diez niños que nacían no llegaban a edad escolar; en cambio, ahora también son cuatro pero de cada 100 nacidos vivos los que no cumplen los cinco años de edad. No obstante el progreso mencionado, las necesidades de salud de la población mexicana siguen siendo muy superiores a la capacidad de respuesta social existente. Más aún, a pesar de los avances realizados en los últimos años para mejorar la cobertura de los servicios públicos de salud, una parte importante de la población que vive en condiciones de extrema marginación, todavía no tiene acceso regular a los servicios de salud y permanece como presa fácil de enfermedades técnicamente evitables y por tanto socialmente inaceptables. A esta situación se agrega un mayor grado de dificultad para enfrentar el peso de la enfermedad por el continuo envejecimiento de la población, las modificaciones en las condiciones y estilos de vida y en general las desigualdades sociales que prevalecen. El México de hoy es un país de contrastes y contradicciones: la concentración urbana coexiste con la dispersión rural; el rápido envejecimiento de la población aún se acompaña de altas proporciones de personas jóvenes; la expansión del sistema educativo pone de manifiesto los problemas de calidad; la modernización económica no logra absorber a un creciente sector informal; los avances en la democratización se enfrentan a antiguas prácticas y estructuras. En este complejo choque de tendencias, el campo de la salud se ha transformado. Por un lado, la polarización epidemiológica –el aumento de la brecha entre sectores de la sociedad– se constituye en uno de los retos a enfrentar. Lo característico de este proceso es el rezago; no obstante el progreso sanitario nacional, algunos sectores de la población se mueven más lentamente que otros, haciendo impostergable una intervención enérgica.

La salud de los mexicanos ha mejorado más en las últimas cuatro generaciones que en toda su historia

No obstante el progreso mencionado, las necesidades de salud de la población mexicana siguen siendo muy superiores a la capacidad de respuesta social existente

El México de hoy es un país de contrastes y contradicciones. En este complejo choque de tendencias, el campo de la salud se ha transformado

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

Junto con el rezago, la población mexicana presenta innumerables cambios en sus condiciones y formas de vida. La disminución de la fecundidad está provocando un marcado cambio en la estructura por edades; el creciente número de personas de edad avanzada genera una carga adicional sobre el sistema de salud, pues además de que enferman con más frecuencia, el tipo de padecimiento que presentan requiere de un esfuerzo económico adicional (Mosley y col., 1993). A ello se suman el proceso de urbanización y el desarrollo económico desigual. La mejoría en las condiciones sanitarias no se refleja en el mejoramiento de las condiciones ambientales. El incremento de las lesiones accidentales e intencionales expresan las deficiencias de los sistemas de seguridad en la vía pública, en el trabajo o en el hogar. El consumo de tabaco, alcohol y grasa animal, así como la falta de ejercicio son, entre otras, conductas que han favorecido el incremento de padecimientos de larga duración y de elevado costo en su tratamiento. La difusión de estas conductas en todas las capas de la sociedad y la falta de una respuesta efectiva conducen a que los problemas de salud derivados de estas factores de riesgo no sean exclusivos de los sectores acomodados. A continuación se presentan elementos para profundizar en el reconocimiento del doble reto que enfrentan nuestros servicios de salud, en el corto y mediano plazo. Para tal efecto, primero se presenta una sección en la que se analizan los avances de la salud en México a partir del aumento en la esperanza de vida; posteriormente se analizan las características de transición de la mortalidad y de la transición epidemiológica en nuestro país; en seguida se muestra un ejercicio de priorización de las principales necesidades de salud en 1994, usando como indicador los Años de Vida Saludables (AVISA) perdidos; finalmente se emiten algunas conclusiones y recomendaciones.

AVANCES DE LA SALUD EN MÉXICO El incremento de la esperanza de vida al nacer en México durante la segunda mitad del siglo es de 25 años: de 47 años en 1950 pasó a 71.6 en 1994. El impulso más fuerte sucede entre 1950 y 1970

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El incremento de la esperanza de vida al nacer en México durante la segunda mitad del siglo es de 25 años: de 47 años en 1950 pasó a 71.6 en 1994. El impulso más fuerte sucede entre 1950 y 1970; durante esos 20 años la esperanza de vida al nacer se incrementó 14 años y de 1970 a 1994 el ascenso es cercano a 11 años. Este importante aumento se presenta en todas las entidades del país, aunque el ritmo del progreso no resulta uniforme en su interior, conservándose a la fecha importantes brechas entre los estados avanzados y los más rezagados. De hecho, la esperanza de vida que presentaban Chiapas y Oaxaca en 1994 la había alcanzado Nuevo León o Baja California Sur desde 1970. No obstante el desfase en el tiempo entre estos estados, la diferencia entre sus esperanzas de vida en la actualidad es menor que hace 25 años. Esta situación es más o menos similar a lo que mencionan Mesle y Vallin (1995) para el nivel mundial: “...a partir de 1950, fecha en que se detecta la máxima divergencia de la mortalidad en el mundo, los países pobres empiezan a acortar la brecha. Mientras los países desarrollados aumentan sólo cinco años su esperanza de vida de 1950 a 1970, los países pobres se dispersaron bruscamente en beneficios de grandes masas de población”.

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO

La evolución de la ganancia en años de vida en México por entidad federativa se puede ilustrar en dos periodos: uno en el que la esperanza de vida avanza homogéneamente pero sin disminuir la brecha entre los estados y otro en el que los avances son heterogéneos pero se logra acortar la distancia entre los estados. En la figura 1.1 se presenta la relación entre las ganancias en la esperanza de vida en cada una de las entidades de 1950 a 1994 y la esperanza de vida al nacer que tenían los estados en 1950; en ella se aprecia que durante ese periodo la cantidad de años de vida ganados por los estados fue distinta. Los 13 estados con esperanza de vida menor a los 50 años ganaron más de 22 años en promedio –a excepción de Chiapas, que por su alta mortalidad no logró ningún progreso entre 1960 y 1970 concentrando su avance entre 1970 y 1994. Por su parte, cinco de los estados con esperanza de vida por arriba de 50 años en 1950 obtuvieron una ganancia superior a 20 (destacando Aguascalientes con ganancias superiores a los 22 años) y los 13 restantes (con esperanza de vida al nacer por arriba de los 50 años) ubican su progreso entre 10 y 20 años en el periodo mencionado.

La evolución de la ganancia en años de vida en México se puede ilustrar en dos periodos: uno en el que la esperanza de vida avanza homogéneamente pero sin disminuir la brecha entre los estados y otro en el que los avances son heterogéneos pero se logra acortar la distancia

FIGURA 1.1 AÑOS DE VIDA GANADOS EN LA ESPERANZA DE VIDA AL NACER, POR ENTIDAD FEDERATIVA. MÉXICO, 1950 A 1994

30

Puebla

Ganancia de 1950 a 1994 (años)

Oaxaca

Edo. de Mex. Guerrero

Hidalgo Colima

Chiapas

20

Guanajuato Aguascalientes Jalisco Tabasco

D.F.

Morelos Chihuhua Coahuila

N.L. Campeche

Durango BCN

10

40

50

BCS

60

Esperanza de vida en 1950 (años)

Fuente: CONAPO, 1988; Lozano R, 1996.

25

OBSERVATORIO DE LA SALUD

Una razón por la que el progreso de la esperanza de vida empieza a ser más lento se explica en gran medida por los cambios en la composición de las causas de muerte

Sólo cuando las acciones en salud afectan directamente los factores de riesgo asociados a las enfermedades del corazón, a los tumores y a las lesiones accidentales e intencionales, se pueden obtener éxitos similares a los del pasado

Otra forma de explicar los cambios en la esperanza de vida a lo largo del tiempo se logra comparando la diferencia absoluta entre los estados extremos –con mayor y menor expectativa de vida– con la esperanza de vida nacional. Mientras la esperanza de vida no supera los 70 años la diferencia absoluta se modifica poco, y no es sino hasta después de rebasar esa edad que disminuye de manera importante. En el cuadro 1.1 se observa cómo la disminución de la diferencia absoluta entre 1950 y 1988 (38 años) fue sólo de cinco años, mientras que de 1988 a 1994 (tan solo seis años), la caída fue mayor que en el periodo anterior. Cabe mencionar que el incremento de la esperanza de vida de 1970 a 1994 es más heterogéneo que en años anteriores. Los estados con una expectativa de vida menor a los 60 años mantienen sus ganancias por arriba de 10 años; en contraste, los estados con expectativa de vida superior a los 65 años, obtienen ganancias entre 5 y 6 años. Una razón por la que el progreso de la esperanza de vida empieza a ser más lento se explica en gran medida por la composición de las causas de muerte. Mientras predominan las enfermedades transmisibles, el desarrollo social y el avance en la tecnología médica permiten mostrar resultados exitosos al disminuir la mortalidad por esas causas. Pero una vez que los problemas del rezago empiezan a ser controlados, es necesario disponer de nuevas armas capaces de asegurar el éxito ante los problemas emergentes. Debido a eso es que sólo cuando las acciones en salud afectan directamente los factores de riesgo asociados a las enfermedades del corazón, a los tumores y a las lesiones accidentales e intencionales, se pueden obtener éxitos similares a los del pasado. Análisis realizados en los años cincuenta con información de la primera mitad del siglo, habían demostrado que en los países de bajos ingresos una pequeña ganancia en el ingreso per cápita tendía a producir una caída en la mortalidad (Leibenstein, 1954). Posteriormente, en los setenta (con información entre 1938 y 1963), Preston (1975) demostró que esta relación no era tan CUADRO 1.1 ESPERANZA DE VIDA EN MÉXICO Y DIFERENCIA ABSOLUTA ENTRE LOS ESTADOS EXTREMOS, 1950-1994

AÑO

Esperanza de vida en México (años)

Diferencia absoluta (años)

1950 1960 1970 1980 1988 1994

46.9 57.5 60.9 66.2 69.1 71.6

17.9 18.6 17.4 13.5 12.3 6.2

Fuentes: CONAPO, 1988 (1950 a 1988). Estimaciones propias (1994 ).

26

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO

simple, dado que el ingreso no explicaba más de 10 a 25% de la disminución de la mortalidad; el resto probablemente se debía a factores externos al ingreso de las personas, pero no ajenos a la riqueza de la sociedad. De hecho, el progreso en la tecnología y en la investigación médica son factores que se agregan al mejoramiento de la nutrición y de los niveles de escolaridad para explicar los cambios en el restante 80%. En la figura 1.2 se ilustra la relación entre el desarrollo (medido a través del Producto Interno Bruto –PIB–per cápita) y el incremento de la esperanza de vida en cada una de las entidades federativas en el periodo mencionado. La pendiente de la curva que mejor ajusta las observaciones estatales no es lineal y resulta más pronunciada en 1970 que en 1994. Interpretando de forma simplista los ajustes, mientras que en los setenta para ganar un año en la esperanza de vida se requería aumentar siete mil pesos el PIB per cápita, para 1994 la misma ganancia requeriría 64 mil pesos. Aplicando la propuesta de Preston, el incremento del PIB entre 1970 y 1994 explicaría 23% de la esperanza de vida en promedio, dejando una buena parte del cambio asociada con otros factores como el desarrollo de la tecnología médica, el aumento en la cobertura de atención, los cambios en los patrones de exposición, etcétera.

El incremento del PIB entre 1970 y 1994 explicaría 23% de la esperanza de vida en promedio, dejando una buena parte del cambio asociada con otros factores como el desarrollo de la tecnología médica, el aumento en la cobertura de atención, los cambios en los patrones de exposición, etcétera

FIGURA 1.2 ESPERANZA DE VIDA AL NACER POR ENTIDAD FEDERATIVA, SEGÚN PIB PER CÁPITA. MÉXICO, 1994 80

Esperanza de vida

70

60

1994 1970

50

40 0

20

40 40

60

80

100

120 120

140

160 160

180 180

PIB per cápita (miles de pesos constantes de 1980) Fuente: Basado en Preston (1982). INEGI, 1989; SNC, 1996 (PIB y población). CONAPO, 1980.

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

TRANSICIÓN DE LA MORTALIDAD EN MÉXICO. ANÁLISIS DE LA PROBABILIDAD DE MORIR POR ENTIDAD FEDERATIVA Y EN LAS ÁREAS RURAL Y URBANA* Nuestra propuesta de estratificación estatal de la mortalidad en México se basa en la relación que existía en 1994 entre la probabilidad de morir de los menores de cinco años (0q5) y la probabilidad de morir de los adultos de 15 a 59 años (15q45). La razón por la que usamos estos indicadores es su sensibilidad simultánea al rezago epidemiológico (mortalidad en la infancia) y a los cambios emergentes (mortalidad en adultos)

Una de las principales preocupaciones en el campo de la salud pública en México, es establecer las regiones prioritarias en las que se deben concentrar ciertas acciones o aumentar los recursos asignados. Para este fin, se han desarrollado diferentes procedimientos empleando múltiples indicadores; nuestra propuesta de estratificación estatal de la mortalidad en México se basa en la relación que existía en 1994 entre la probabilidad de morir de los menores de cinco años (0q5) y la probabilidad de morir de los adultos de 15 a 59 años (15q45). La razón por la que usamos estos indicadores es su sensibilidad simultánea al rezago epidemiológico (mortalidad en la infancia) y a los cambios emergentes (mortalidad en adultos). En la figura 1.3 se aprecian tres divisiones: dos de ellas acerca de la probabilidad de morir de los menores de cinco años (una en el promedio nacional y otra en el percentil 25), y otra (en el promedio nacional) de la probabilidad de morir de los adultos. A partir de estas divisiones se formulan cinco regiones:

Región de Transición Avanzada. Presenta una mortalidad en la infancia por abajo del percentil 25 (278 por mil menores de cinco años) y una mortalidad en adultos menor al promedio nacional (105 por mil adultos de 15 a 59 años)

A Región de Transición Avanzada. Presenta una mortalidad en la infancia por abajo del percentil 25 (278 por mil menores de cinco años) y una mortalidad en adultos menor al promedio nacional (105 por mil adultos de 15 a 59 años). Está integrada por el Distrito Federal y cinco entidades federativas más, de las cuales cuatro se ubican en el norte del país (Nuevo León, Tamaulipas, Coahuila y Baja California Sur). Estos estados suman 19% de la población (11% rural y 89% urbano) y su mortalidad promedio es de 278 por mil menores de cinco años y 105 por mil adultos de 15 a 59 años.

Región de Transición Intermedia. Presenta un nivel intermedio de mortalidad en la infancia, entre el percentil 25 y la media (334 por mil menores de cinco años) y baja mortalidad en adultos (112 por mil adultos)

B. Región de Transición Intermedia. Se compone de siete estados que presentan un nivel intermedio de mortalidad en la infancia, entre el percentil 25 y la media (334 por mil menores de cinco años) y baja mortalidad en adultos (112 por mil adultos). Uno de ellos está en el norte del país (Sinaloa), cinco en el centro (Aguascalientes, Colima, Jalisco, Nayarit y Veracruz) y dos en el sur (Morelos y Quintana Roo). Representan 21% de la población nacional (49% rural y 51% urbano).

Región de Transición Incipiente. Presenta una mortalidad en la infancia por abajo del promedio nacional (328 por mil menores de cinco años) y una mortalidad en adultos por arriba del promedio (118 por mil adultos)

C. Región de Transición Incipiente. Está compuesta por siete estados que presentan una mortalidad en la infancia por abajo del promedio nacional (328 por mil menores de cinco años) y una mortalidad en adultos por arriba del promedio (118 por mil adultos, esto es 1.2 veces más elevada que las regiones A y B). Se ubican en el norte (Chihuahua, Sonora, Baja California, Durango), en el centro (Estado de México, Querétaro) y el sur (Tabasco). En ellos habita 25% de la población (34% rural y 66% urbana). * Para fines de este trabajo se definió area rural a todas las localidades con menos de 15 mil habitantes y urbana a todas las localidades de 15 mil habitantes y más.

28

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO

FIGURA 1.3 TRANSICIÓN DE LA MORTALIDAD POR ENTIDAD FEDERATIVA. MÉXICO, 1994

0.21

45q15

Oax

0.19 Incipiente

0.17

0.15

Hgo

BC Chih Tab Mex Mich Son Dgo Qro DF NayMor SLP Jal Ver Coah Col Sin Gto Tlax Tam Yuc NL

0.13 Avanzada

Pue

Gro

BCS

Camp

Ags

Chis Rezago extremo

Zac

QRoo

Rezago infantil

Intermedia

0.11 0

0.02

0.04

0.06

5q0 Fuente: FUNSALUD, 1996.

D. Región de Rezago Infantil. Esta región se caracteriza porque su mortalidad en la infancia está por arriba del promedio nacional (417 por mil menores de cinco años, 1.5 veces más elevada que la región A) y su mortalidad en adultos está por abajo del promedio (108 por mil). Este perfil es mucho más marcado en el medio rural que en el urbano de los estados involucrados, en donde, de hecho, ambos medios presentan el mayor contraste. Las seis entidades que componen esta región están localizadas en el centro (Guanajuato, Zacatecas, San Luis Potosí y Tlaxcala) y en el sur del país (Campeche y Yucatán). Representa 12% de la población nacional (55% rural y 45% urbano).

Región de Rezago Infantil. Esta región se caracteriza porque su mortalidad en la infancia está por arriba del promedio nacional (417 por mil menores de cinco años, 1.5 veces más elevada que la región A) y su mortalidad en adultos está por abajo del promedio (108 por mil)

E. Región con Rezago Extremo. Presenta una mortalidad infantil (523 por mil, 1.9 veces más elevada que la de la región A) y de adultos (139 por mil) por arriba del promedio nacional. Los estados que forman esta región son los más pobres y se ubican en el centro del país (Hidalgo, Puebla y Michoacán) y en el sur (Guerrero, Chiapas y Oaxaca). En esta región habita 23% de la población (68% en el medio rural y 32% en el medio urbano).

Región con Rezago Extremo. Presenta una mortalidad infantil (523 por mil, 1.9 veces más elevada que la de la región A) y de adultos (139 por mil) por arriba del promedio nacional

29

OBSERVATORIO DE LA SALUD

En el medio rural los estados tienden a concentrarse en los cuadrantes del lado derecho

Para explicar mejor aún la estratificación de la mortalidad se presentan las figuras 1.4 y 1.5, en las que se compara la mortalidad en niños y adultos de las zonas rurales y urbanas de cada una de las entidades federativas, manteniendo los promedio nacionales para observar la composición de los diferentes estratos. En la figura 1.4 se aprecia que en el medio rural los estados tienden a concentrarse en los cuadrantes del lado derecho, lo que significa un rezago en la mortalidad en la infancia. Destacan la zona rural de los estados de Querétaro, México y Tabasco por su elevada mortalidad en niños y adultos, así como la zona rural de Jalisco, Nuevo León, Durango y Sinaloa, por elevada mortalidad en la infancia. Lo anterior no excluye entidades cuya área rural tiene una mortalidad en la infancia por debajo del promedio nacional, como Tamaulipas, Baja California, Chihuahua, Aguascalientes y Nayarit. De hecho, en el medio rural sólo se presenta Tabasco con mortalidad superior al promedio nacional en adultos e inferior en niños.

FIGURA 1.4 TRANSICIÓN DE LA MORTALIDAD EN ZONA RURAL POR ENTIDAD FEDERATIVA. MÉXICO, 1994

0.22

45q15 Mex Chis

0.2

Oax

Incipiente

Pue

0.18

Tab

0.16 0.14 0.12

Avanzada

0.1 0

30

Mich

Rezago extremo

Ver Nay Son Dgo Coah Chih BCS Tlax Jal Yuc SLP Sin BC NL Zac Rezago Col Camp infantil QRoo Tam Gto Ags 0.02

0.04 5q0

Fuente: FUNSALUD, 1996.

Hgo Qro Gro

0.06

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO

En contraste, la distribución de la mortalidad en el componente urbano (figura 1.5) de los estados es diferente: tiende a concentrarse en los cuadrantes del lado izquierdo, lo que significa baja mortalidad en la infancia. Destaca que, a pesar de analizar solamente las zonas urbanas, en el cuadrante de rezago extremo aparezcan los estados de Tlaxcala y Zacatecas y salgan de este cuadrante las zonas urbanas de Michoacán y Guerrero; es decir, también en las áreas urbanas del país se registra cierto componente de rezago infantil. Llama la atención que, con respecto al promedio nacional, ninguna zona urbana se ubique en el cuadrante inferior derecho y que el patrón dominante sea de elevada mortalidad en adultos, al concentrarse en el cuadrante superior izquierdo. También en las zonas urbanas hay entidades con baja mortalidad en niños, pero dada su mortalidad en adultos tienden a concentrarse más cerca del promedio nacional.

FIGURA 1.5 TRANSICIÓN DE LA MORTALIDAD EN ZONA URBANA POR ENTIDAD FEDERATIVA. MÉXICO, 1994

0.22

45q15

Hgo

Gro

0.2

Oax Chih Nay BC Mich Incipiente Zac Dgo Pue TabMor Gto Son Ver SLP Tlax Camp DF Tam Jal Qro Yuc Sin Ags Coah BCS Col Mex QRoo

0.18

0.16

0.14

Chis

Rezago extremo

NL

0.12

Rezago infantil

Avanzada

0.1 0

0.02

0.04

0.06

5q0 Fuente: FUNSALUD, 1996.

31

OBSERVATORIO DE LA SALUD

Mortalidad por causas en México: comparación con algunas regiones del mundo

Por lo que se refiere a la población masculina de menores de 15 años, los estados de Guerrero y Chiapas presentan un riesgo de mortalidad por enfermedades transmisibles, de la nutrición y perinatales ocho veces mayor que el de los PEMC. En cambio, en los estados de Nuevo León y Baja California, el riesgo de morir por enfermedades transmisibles es dos veces mayor que el riesgo que enfrentan los habitantes de los PEMC

La probabilidad de morir de la población adulta en México es muy variable en los varones y más o menos homogénea en las mujeres. La mortalidad en los adultos varones en México presenta cifras como las de Nuevo León, ligeramente mayores que las de los PEMC, y como las de Oaxaca, en donde la mortalidad es parecida a la de la India

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Con el fin mejorar la ubicación de los niveles de mortalidad en México, en esta sección se analiza la probabilidad de morir que tienen los menores de 15 años (0q15) y los adultos de 15 a 59 años (15q45), por tres distintos grupos de causas de muerte;* además, se comparan entre sí los datos respectivos para ocho regiones a nivel mundial** y cinco entidades federativas (Chiapas, Guerrero, Baja California y Nuevo León; en el caso de los adultos se sustituye Guerrero por Oaxaca). El criterio para seleccionar las entidades federativas se basa en la magnitud de la mortalidad general: Chiapas, Guerrero y Oaxaca presentan la más alta, mientras que Baja California y Nuevo León presentan la más baja. Además, se incluyen cifras referentes a las áreas rural y urbana, así como el promedio nacional. (En los cuadros 1 y 2 del anexo se pueden consultar los resultados de cada entidad federativa). Por lo que se refiere a la población masculina de menores de 15 años, México se ubica abajo de la cuarta región de mayor mortalidad en el mundo (parte superior de la figura 1.6), con cifras que varían entre las de otros países de Oceanía y las de los países con economía de mercado consolidada (PEMC). La diferencia más contrastante entre las regiones comparadas se manifiesta en la mortalidad por enfermedades transmisibles, de la nutrición y perinatales. Los estados de Guerrero y Chiapas presentan un riesgo de mortalidad por estas causas ocho veces mayor que el de los PEMC. En cambio, en los estados de Nuevo León y Baja California, el riesgo de morir por enfermedades transmisibles es dos veces mayor que el riesgo que enfrentan los habitantes de los PEMC. Para las niñas menores de quince años la heterogeneidad disminuye, ubicándose entre los países de América Latina y los países europeos antes socialistas. Nuevamente los contrastes más importantes se presentan en las enfermedades propias del rezago (véase la parte inferior de la figura 1.6). Por otra parte, la probabilidad de morir de la población adulta en México es muy variable en los varones y más o menos homogénea en las mujeres. La mortalidad en los adultos varones en México presenta cifras como las de Nuevo León, ligeramente mayores que las de los PEMC, y como las de Oaxaca, en donde la mortalidad es parecida a la de la India (parte superior de la figura 1.7). En este grupo, el principal contraste entre las causas de mortalidad se da en las enfermedades transmisibles y las lesiones. Por ejemplo, el índice de mortalidad por diarreas en adultos varones del medio rural de Oaxaca está por encima del * Las causas de muerte se presentan en tres grandes grupos: Grupo I.- Enfermedades transmisibles, de la nutrición y de la reproducción; Grupo II.- Enfermedades no transmisibles; Grupo III.- Lesiones accidentales e intencionales. El Grupo I representa el rezago epidemiológico, mientras que los dos restantes comprenden los problemas emergentes. ** Estas regiones son propuestas por el Banco Mundial en el Informe sobre Desarrollo Mundial 1993: Invertir en Salud. Las regiones son: Africa al Sur del Sahara (ASS), India, China, Otros países asiáticos e insulares (OPAI), América Latina y el Caribe (ALC), Arco del Oriente Medio (AOM), Países Europeos antes Socialistas (PEAS), Países con economía de mercado consolidada (PEMC). En el mismo informe presentan una segunda agrupación de Paises en transición demográfica en el que unen a todas las regiones a excepción de PEAS y PEMC.

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO

FIGURA 1.6 PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSAS EN MENORES DE 15 AÑOS EN MÉXICO (1994) Y EN EL MUNDO (1990)

Hombres

15q0

0.15

0.15

0.12

0.12

0.09

0.09

0.06

0.06

0.03

0.03

0

IND MO

OIA ALC

CHI PEAS PEMC

0

CHIS GRO RUR NAL URB BCS

NL

Mujeres 0.18

0.18

0.15

0.15

0.12

0.12

15q0 0.09

0.09

0.06

0.06

0.03

0.03

0

IND MO

OIA ALC

CHI PEAS PEMC

Enf. Transmisibles de la nutrición y reproducción

0

CHIS GRO RUR MEX URB BCS

Enfermedades no transmisibles

NL

Lesiones

IND - India, MO - Medio oriente, OIA - Otros países asiaticos, ALC - America Latina y el Caribe CHI - China, PEAS - Países europeos antes socialistas, PEMC - Países con economía de mercado consolidada CHIS - Chiapas, GRO - Guerrero, RUR, México área rural, MEX - Nacional, URB - México área urbana BCS - Baja California Sur, NL - Nuevo León

Fuente: Murray y Lopez, 1996 (mundo); estimaciones propias (México).

de la India y de algunos de los países que se ubican al sur del Sahara. En cambio, la mortalidad en Nuevo León por esa misma causa se parece a la de los PEAS y China. En contraste, la mortalidad por tuberculosis o por infecciones respiratorias en México presenta menor variación, ubicándose por abajo de la estimada para América Latina y por arriba de la de los PEAS. Por lo que se refiere a la mortalidad por enfermedades no transmisibles, no se detectan variaciones significativas entre las distintas regiones analizadas. La probabilidad de morir en México por esa causa es ligeramente mayor a la que presentan los PEMC; se exceptúan la mortalidad por diabetes y por cirrosis hepática, que en México alcanza cifras muy elevadas. El riesgo de morir por diabetes en Nuevo León, por ejemplo, es cinco veces mayor que en los PEMC. Por su parte, el riesgo de morir por cirrosis en Oaxaca es cuatro veces más alto que en estos mismos países. En México la probabilidad de morir por lesiones accidentales e intencionales es mayor que en cualquier región del mundo.

En México la probabilidad de morir por lesiones accidentales e intencionales es mayor que en cualquier región del mundo

33

OBSERVATORIO DE LA SALUD

FIGURA 1.7 PROBABILIDAD DE MORIR POR CAUSAS EN POBLACIÓN DE 15 A 59 AÑOS EN MÉXICO (1994) Y EN EL MUNDO (1990)

Hombres

45q0

0.3

0.3

0.25

0.25

0.2

0.2

0.15

0.15

0.1

0.1

0.05

0.05

0

PEAS

IND

OIA

MO

ALC

CHI

PEMC

0

OAX

CHIS

RUR

MEX

URB

BCS

NL

CHIS

OAX

RUR

MEX

URB

NL

BCS

Mujeres

45q0

0.25

0.25

0.2

0.2

0.15

0.15

0.1

0.1

0.05

0.05

0

IND

MO

OIA

ALC

CHI

Enf. Transmisibles de la nutrición y reproducción

PEAS

PEMC

0

Enfermedades no transmisibles

Lesiones

IND - India, MO - Medio oriente, OIA - Otros países asiaticos, ALC - America Latina y el Caribe CHI - China, PEAS - Países europeos antes socialistas, PEMC - Países con economía de mercado consolidada CHIS - Chiapas, GRO - Guerrero, RUR, México área rural, MEX - Nacional, URB - México área urbana BCS - Baja California Sur, NL - Nuevo León

Fuente: Murray y Lopez, 1996 (mundo); estimaciones propias (México).

El riesgo de las mujeres en México de morir por enfermedades no transmisibles presenta menos variabilidad que en los varones

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Por su parte, el riesgo de las mujeres en México de morir por enfermedades no transmisibles presenta menos variabilidad que en los varones. En Oaxaca, en las mujeres adultas, tal riesgo es dos veces mayor que en los PEMC, mientras que en Nuevo León el exceso de riesgo es tan solo de 1.2. Con respecto a las enfermedades transmisibles, de la nutrición y de la reproducción (grupo I), el riesgo de morir de la mujeres en México, en el área rural y en Oaxaca, es mayor que en China. Destacan, por su importancia, la mortalidad por diarreas y las muertes maternas. Las cifras respectivas por estas causas se ubican por arriba de las de China, y, en Oaxaca específicamente, por encima del promedio de América Latina. En relación con las defunciones por enfermedades no transmisibles, el riesgo de morir de las mujeres en México es similar al promedio de América Latina. En este grupo de causas destaca la mortalidad por diabetes: el riesgo de morir de una mujer adulta es nueve veces mayor en México que en los PEMC.

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO

Por otra parte, las mujeres mexicanas que habitan en el medio rural enfrentan un riesgo de morir por cirrosis cuatro veces mayor que las mujeres de los PEMC. Finalmente, la tasa de mortalidad por lesiones intencionales y no intencionales de las mujeres en México es baja y se ubica alrededor de las tasas para América Latina y los PEMC. No obstante, la mortalidad por homicidios de las mujeres adultas en México es muy variable. En Oaxaca es tres veces mayor que en los PEMC; en cambio, en Nuevo León es dos veces menor que en estos países. Como puede verse, la comparación internacional vuelve a poner de manifiesto los marcados contrastes entre las diferentes regiones del país.

EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO DURANTE 1994 La creciente complejidad del panorama epidemiológico en México hace necesario contar con mejores indicadores que permitan evaluar integralmente las pérdidas de salud en la sociedad. Hasta ahora, para la mayor parte de las evaluaciones se han hecho utilizando indicadores simples con información proveniente de los registros de mortalidad, de encuestas nacionales de salud y de los registros de utilización de servicios. Sin embargo, los notables avances que se han alcanzado en la calidad de la información abren la posibilidad de aplicar en México indicadores compuestos, que midan simultáneamente pérdidas relacionadas con muertes prematuras y con enfermedades. Los indicadores compuestos que evalúan al mismo tiempo muertes prematuras y enfermedades requieren de dimensiones comunes para que ambas puedan ser medidas bajo la misma unidad. Por lo general, los indicadores de necesidades de salud se miden por unidad de tiempo y/o por unidad de población; para un indicador compuesto, el tiempo resulta la mejor unidad de medida pues se expresa en años o días relacionados con la enfermedad, los cuales pueden ser sumados a los años o días perdidos por muertes prematuras. En el presente ejercicio se utiliza un indicador diseñado por el Banco Mundial, la Organización Mundial de la Salud y la Universidad Harvard, que contabiliza los Años de Vida Saludables (AVISA)* que se pierden debido a muertes prematuras y que se viven con una discapacidad (Banco Mundial, 1993). Cabe mencionar que este indicador, desarrollado por Murray y López (Murray, 1994; Murray y Lopez, 1994a; Murray y Lopez, 1994b; Murray, Lopez y Jamison, 1994) tiene varios antecedentes: el trabajo pionero de Dempsey (1947), quien fue uno de los primeros en proponer que la mortalidad prematura debería medirse en unidades de tiempo perdido; en los trabajos de Chiang (1965) o de Berg (1973), quienes dos décadas después proponen medir de manera combinada la enfermedad y la muerte prematura; y en el trabajo de Morrow (1984), quien aplicó por primera vez un indicador compuesto para la determinación de prioridades de salud en un país subdesarrollado.

La creciente complejidad del panorama epidemiológico en México hace necesario contar con mejores indicadores que permitan evaluar integralmente las pérdidas de salud en la sociedad

Los indicadores compuestos que evalúan al mismo tiempo muertes prematuras y enfermedades requieren de dimensiones comunes para que ambas puedan ser medidas bajo la misma unidad

En el presente ejercicio se utiliza un indicador diseñado por el Banco Mundial, la Organización Mundial de la Salud y la Universidad Harvard, que contabiliza los Años de Vida Saludables

* En las traducciones oficiales de la OMS y del Banco Mundial el término empleado es Años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD).

35

OBSERVATORIO DE LA SALUD

Los AVISA perdidos permiten evaluar el impacto –expresado en unidades de tiempo– de distintas enfermedades en una sociedad determinada, y tiene la ventaja de que ofrece una métrica común para las pérdidas de salud por todas las causas y a todas las edades

Los AVISA se pueden usar principalmente para medir las necesidades de salud de una población determinada, evaluar la efectividad de las intervenciones en salud y apoyar la determinación de prioridades de investigación y de atención

Con el uso de los AVISA como indicador de necesidades de salud se busca: a) incorporar a la determinación de prioridades y asignación de recursos, el uso de indicadores compuestos que incluyan la medición de resultados no mortales de la enfermedad; b) hacer más equitativa la asignación de recursos; c) que la determinación de prioridades, la asignación de los recursos y la distribución de los incentivos sean hechas con criterios explícitos basados en necesidades de salud y d) que sirvan como indicadores para evaluar la efectividad de las intervenciones

36

Los AVISA perdidos permiten evaluar el impacto –expresado en unidades de tiempo– de distintas enfermedades en una sociedad determinada, y tiene la ventaja de que ofrece una métrica común para las pérdidas de salud por todas las causas y a todas las edades. Así, se vuelve comparable, por ejemplo, un AVISA perdido por un episodio de diarrea en un niño, con uno perdido por cirrosis hepática en un adulto mayor o por un padecimiento psiquiátrico en una mujer joven. De acuerdo con sus autores, los AVISA se pueden usar principalmente para medir las necesidades de salud de una población determinada, evaluar la efectividad de las intervenciones en salud y apoyar la determinación de prioridades de investigación y de atención. Con base en nuestra experiencia, hemos observado que la estimación de los AVISA también genera beneficios metodológicos, puesto que obliga a maximizar el uso de la información disponible (corrección del subregistro y mala clasificación de las defunciones), favorece la sistematización de información sobre más de 100 enfermedades (prevalencia, letalidad, duración, etc.), que generalmente se encuentra dispersa, y permite la participación de numerosos grupos de investigadores y tomadores de decisiones, a través de las técnicas de consenso y de consultas individualizadas para mejorar la consistencia interna y externa de las estimaciones (Lozano y col., 1995). El interés en seguir usando los AVISA como indicador de necesidades de salud va más allá de los usos mencionados ya que adicionalmente se busca: a) incorporar al debate sobre la determinación de prioridades y asignación de recursos, el uso de indicadores compuestos que incluyan la medición de resultados no mortales de la enfermedad; b) contener a los interesados (investigadores, encargados de programa, etc.) en defender la asignación desproporcionada de recursos financieros para determinadas enfermedades, en detrimento de otras (en otras palabras, hacer más equitativa la asignación de recursos); c) buscar, en la medida de lo posible, que la determinación de prioridades, la asignación de los recursos y la distribución de los incentivos sean hechas con criterios explícitos basados en necesidades de salud y d) favorecer el uso de los AVISA como indicador tanto de necesidades de salud como para evaluar la efectividad de las intervenciones. Por razones de espacio no se detalla la metodología empleada en este trabajo. Las personas interesadas en profundizar en los métodos y procedimientos para la estimación de los AVISA pueden consultar bibliografía al respecto (Murray y Lopez, 1996a). Baste mencionar, para fines de este documento, que los AVISA perdidos se construyen por la suma de los años perdidos por muerte prematura (APMP) y los años vividos con discapacidad (AVD), por lo que el estudio se divide en dos componentes mayores: a) el análisis de las causas de muerte y b) la estimación de la incidencia, prevalencia, duración y gravedad de las principales secuelas de las 105 enfermedades y lesiones incluidas en el estudio. En términos generales, los procedimientos ejecutados son consistentes con lo planteado por Murray y López y con el primer estudio que la Fundación Mexicana para la Salud realizó usando el nuevo indicador con datos de 1991 (Lozano y col., 1994). De acuerdo con el compromiso establecido de continuar

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO

año con año la estimación del Peso de la Enfermedad en México, a continuación se presentan brevemente los puntos medulares de la actualización de 1994 que lo hacen diferente a los anteriores. 1. De las enfermedades y lesiones estudiadas en 1991 se hicieron mínimas modificaciones. Se incluyó cáncer de vesícula en vez de cáncer de encéfalo y se retiraron los accidentes de trabajo, pues los AVISA relacionados con ellos se presentan en las estimaciones del peso de la enfermedad por factores de riesgo; en general se mantuvo la estructura de tres grandes grupos de causas, 17 subgrupos y 105 enfermedades y lesiones.* 2. Se decidió analizar separadamente 31 estados de la República (divididos en zonas rurales y urbanas) más el Distrito Federal, por lo que se cuenta con resultados para 63 áreas geográficas del país. Además, se presentan resultados basados en la regionalización de la mortalidad analizada en la sección anterior. 3. Usando las mismas técnicas referidas en el estudio anterior (Lozano y cols., 1991) se corrigió el subregistro de mortalidad, poniendo especial énfasis en mejorar la omisión de las defunciones en los menores de cinco años. La información de las defunciones analizadas proviene del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI), 1994. El subregistro observado para 1994 es de 48 mil defunciones, de las cuales 63% corresponde a menores de cinco años y el resto en mayores de cinco años. Se mantuvo lo observado en 1991 sobre 85% de subregistro rural y 15% de subregistro urbano. 4. Se corrigió la calidad de los registros, redistribuyendo 6 800 muertes codificadas como causas mal definidas (CIE 9a 780-799), empleando algoritmos para todos aquellos códigos detectados como “basura”. Los ejemplos más representativos son: redistribución de 16 mil defunciones codificadas como “paro cardiaco o insuficiencia cardiaca” (CIE 9a 427.5 y 428); 2 575 defunciones codificadas como “tumores mal definidos” (CIE 9a 195 y 199); 9 500 defunciones codificadas como “accidentes mal definidos” (CIE 9a E928) y “accidentes en los que se desconoce si la causa fue accidental o intencional” (CIE 9a E980-E989), y alrededor de 3 000 defunciones codificadas como “desequilibrio hidroelectrolítico” (CIE 9a 276.5 y 276.9). 5. Los APMP fueron calculados para cada causa, para siete grupos de edad, para cada sexo y para cada área geográfica siguiendo los supuestos establecidos en la metodología original; a saber: límite máximo de vida basado en una tabla estandarizada de baja mortalidad infantil (modelo oeste nivel 26); actualización de pérdidas a futuro a valores presentes, aplicando una tasa de descuento de 3%; valoración diferencial de los años perdidos a edades diferentes.

El subregistro observado para 1994 es de 48 mil defunciones, de las cuales 63% corresponde a menores de cinco años y el resto en mayores de cinco años. 85% del subregistro es rural y 15% es urbano

* La clasificación de causas de muerte y enfermedad se basa en la Clasificación Internacional de Enfermedades Novena Revisión (CIE 9a). Para mayor detalle consúltese Lozano y cols., 1991; Murray y López, 1996a.

37

OBSERVATORIO DE LA SALUD

6. La estimación de los AVD está basada en estimaciones de la incidencia, prevalencia, duración y gravedad de las secuelas seleccionadas para las áreas rurales y urbanas agregadas a nivel nacional. Para facilitar este ejercicio se actualizaron los supuestos empleados en el estudio anterior y nuevamente se evaluó la consistencia interna de la relación incidenciaprevalencia-mortalidad usando el DISMOD.* 7. El mapa de discapacidades empleado para obtener el peso de la discapacidad de cada una de las secuelas se validó a partir de un ejercicio realizado en México para evaluar la escala de discapacidad empleando 22 indicadores. Para este fin se siguió el protocolo sugerido por Murray (1996). La consistencia de los resultados obtenidos con la escala que deriva del mapa desarrollado a nivel internacional es alta (correlación de Pearson= .85 y de Sperman= .80). 8. Alrededor de 85% de los supuestos usados han sido validados en México, mientras que el resto proviene de estimaciones internacionales. En la primera parte de esta sección se presentan los resultados más generales de la medición del peso de la enfermedad, poniendo énfasis en los AVISA perdidos por género, tamaño de localidad, grupos de edad y grupos de enfermedad. En seguida se hacen algunas comparaciones internacionales, aprovechando los datos a nivel mundial publicados por la OMS en 1996 (Murray y Lopez, 1996b). En esta sección se incluye una comparación de los resultados obtenidos en este ejercicio, con los que arrojan aproximaciones más tradicionales de evaluación de prioridades como los estudios de mortalidad. Finalmente, se presentan algunas conclusiones y recomendaciones.

Resultados de la medición del peso de la enfermedad en México en 1994 En México, durante 1994, se perdieron alrededor de 13 millones de AVISA, es decir, 145 por cada 1 000 habitantes. De ellos, 57% fueron años perdidos por muertes prematuras y 43% fueron años vividos con discapacidad

En México, durante 1994, se perdieron alrededor de 13 millones de AVISA, es decir, 145 por cada 1 000 habitantes. De ellos, 57% fueron APMP y 43% fueron AVD. Ciertamente, estas cifras cambian según la entidad federativa o los niveles de desarrollo económico. Por ejemplo, en el medio rural, los AVISA perdidos ascienden a 6.2 millones, 60% de ellos por muertes prematuras; en cambio, en el medio urbano las pérdidas equivalen a 6.8 millones de AVISA, de los cuales 55% se deben a muertes prematuras (figura 1.8). Este patrón resulta interesante pues en México 43% de la población habita en el medio rural y 57% en el medio, urbano aunque el riesgo de perder un año de vida saludable es 1.3 veces más alto en el área rural. * DISMOD es un programa de cómputo desarrollado por la Unidad de la carga de la enfermedad del Centro de Estudios de Población y Desarrollo de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Harvard que permite medir la consistencia interna entre la incidencia y la prevalencia de cualquier enfermedad dada una experiencia de mortalidad. Para mayor detalle ver Murray y López, 1996a..

38

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO FIGURA 1.8 AÑOS PERDIDOS POR MUERTE PREMATURA Y POR DISCAPACIDAD EN ÁREAS RURALES Y URBANAS. MÉXICO, 1994

Discapacidad 45%

Muerte prematura 60%

Muerte prematura 55%

Discapacidad 40%

URBANA Total: 6.8 millones

RURAL Total: 6.2 millones

Fuente: Lozano R, 1996.

Para comprender mejor la pérdida global de AVISA se pueden buscar equivalencias. Si se acepta que el potencial de vida de los mexicanos para 1994 era de aproximadamente 90 millones de años y las pérdidas se estiman en 13 millones de años saludables, dichas pérdidas equivalen a 14.5% del año; esto es 7.5 semanas del “potencial de vida sana acumulado” para ese año. Otra equivalencia se puede encontrar en el número de muertes en la infancia. De acuerdo con los cálculos realizados en el presente estudio, cada muerte en población menor de cinco años equivale a 33 años de vida saludable perdidos, en promedio. Esto es, para cubrir la cifra nacional de AVISA perdidos en 1994 se requerirían 395 mil muertes infantiles (4.4. veces más que las registradas en 1994 o un poco menos que las acumuladas en todo el país en los últimos cinco años). El patrón de equivalencias también cambia de acuerdo al estado o región del país. En las áreas de mayor rezago en salud las pérdidas aumentan a 9.3 semanas de “vida sana”; en cambio, en las áreas más desarrolladas éstas disminuyen a 6.4 semanas (cuadro 1.2). En números absolutos las zonas de rezago extremo y de transición intermedia de la mortalidad son las que más contribuyen al peso nacional de la enfermedad, con 28% y 24% respectivamente. En cambio las pérdidas de AVISA per cápita muestran una tendencia decreciente conforme se avanza en la transición de la mortalidad. Las zonas de mayor rezago presentan una razón de 178 y de 145 por mil habitantes, respectivamente; en cambio, en el área de transición avanzada la razón de AVISA perdidos es de 123 por mil habitantes. En la figura 1.9 se muestra la razón de AVISA per cápita en México y en otras regiones del mundo, sumando las pérdidas por muertes prematuras y las relacionadas con discapacidad en tres grandes grupos de causas; en ella se observa que los años de vida saludable perdidos en México se ubican en un lugar intermedio con respecto a las regiones del mundo, y que su perfil por causas se asemeja al de China aunque todavía se registra una carga muy importante relacionada con enfermedades propias del rezago.

Si se acepta que el potencial de vida de los mexicanos para 1994 era de aproximadamente 90 millones de años y las pérdidas se estiman en 13 millones de años saludables, dichas pérdidas equivalen a 14.5% del año; esto es 7.5 semanas del “potencial de vida sana acumulado” para ese año

El patrón de equivalencias también cambia de acuerdo al estado o región del país. En las áreas de mayor rezago en salud las pérdidas aumentan a 9.3 semanas de “vida sana”; en cambio, en las áreas más desarrolladas éstas disminuyen a 6.4 semanas

En México se ubican en un lugar intermedio con respecto a las regiones del mundo, y que su perfil por causas se asemeja al de China aunque todavía se registra una carga muy importante relacionada con enfermedades propias del rezago

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OBSERVATORIO DE LA SALUD CUADRO 1.2 AVISA PERDIDOS POR REGIÓN DEL PAÍS Y EQUIVALENCIAS EN MESES Y NÚMERO DE DEFUNCIONES EN LA INFANCIA. MÉXICO, 1994 Regiones

AVISA perdidos (miles)

Rezago Extremo Area Rural Rezago Rural Transición Intermedia Transición Incipiente Area Urbana Transición Avanzada Nacional

Potencial de vida saludable perdida (meses)

Defunciones en la infancia (veces en relación con 1994)

2.2 1.9 1.8 1.7 1.7 1.6 1.5 1.8

3.5 5.1 3.9 4.8 4.5 3.8 6.6 4.4

3 642 6 195 1 586 2 581 3 119 6 825 2 092 13 019

Fuente: Lozano R, 1996.

AVISA perdidos por género y grupo de edad En 1994, la mayor pérdida de AVISA se presentó en el sexo masculino, independientemente del lugar de residencia y grupo de edad. Durante ese año los hombres perdieron 7.6 millones de AVISA y las mujeres 5.4 millones, que expresados per cápita representan un riesgo 1.5 veces mayor para los hombres

En 1994, la mayor pérdida de AVISA se presentó en el sexo masculino, independientemente del lugar de residencia y grupo de edad. Durante ese año los hombres perdieron 7.6 millones de AVISA y las mujeres 5.4 millones, que expresados per cápita representan un riesgo 1.5 veces mayor para los hombres. En el cuadro 3 del anexo, se presenta la cantidad de AVISA perdidos entre varones y mujeres por entidad federativa. El exceso de AVISA perdidos por los hombres con respecto a las mujeres varía entre 30 y 70%, según la entidad federativa o región. Aunque en los estados más pobres tiende a existir una menor diferencia, no existe una correlación negativa entre la razón de masculinidad y el nivel de ingresos de los estados. FIGURA 1.9 AVISA PERDIDOS POR GRUPOS DE CAUSAS EN DISTINTAS REGIONES DE MÉXICO (1994) Y EL MUNDO) India Medio Oriente Otras Islas Asia América Latina Rezago Extremo China Países Antes Socialistas Rezago Infantil MEXICO Transición Intermedia Transición Incipiente

Trans, Nut, Reprod. No Transmisibles

Transición Avanzada Países Economía Mercado

Lesiones

0

100

200

300

AVISA X 1 000 habitantes

Fuente: Murray y Lopez, 1996 (mundo); estimaciones propias (México).

40

400

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO

La diferencia por género aumenta sensiblemente en la población de 15 a 44 años, ya que se duplica el exceso de AVISA perdidos en los varones. En contraste, tal diferencia disminuye de manera importante en los niños y adultos mayores de 60 años. En la figura 1.10 se muestra que, en los hombres, existe una distribución más o menos homogénea entre los tres grandes grupos de causas, aunque predominan las pérdidas por enfermedades no transmisibles; en cambio, para las mujeres más de la tercera parte corresponde a las enfermedades transmisibles, de la nutrición y de la reproducción (grupo I), 55% a las enfermedades no transmisibles (grupo II) y sólo 10% a lesiones accidentales e intencionales (grupo III). La diferencia en la distribución por género se da sobre todo en el grupo de las lesiones: por cada AVISA que pierde una mujer a causa de lesión, los varones pierden cuatro (en Oaxaca y Morelos la relación es 5 a 1). En cambio, para los grupos de enfermedades I y II, la pérdida de AVISA en los varones es sólo 15% mayor que en las mujeres. Por otra parte, como se puede apreciar en la figura 1.11, la distribución del peso de la enfermedad por grupos de edad en el medio rural es diferente a la que se presenta en el medio urbano. En el primer caso la mayor cantidad de los AVISA perdidos per cápita es entre los menores de cinco años; desciende en el grupo de 5 a 14 años e inicia un incremento paulatino a partir de esa edad. En cambio, en el medio urbano las pérdidas son más elevadas en los adultos mayores que en los menores de edad. La distribución de AVISA perdidos por grupos de edad se modifica si se analiza según causas de enfermedad. En las enfermedades transmisibles, de la nutrición y reproducción, el mayor peso (70%) recae en los menores de cinco años. Esta desventaja es palpable sobre todo en el medio rural; de hecho, la carga de enfermedad que los tres grupos de causas imponen a los niños del medio urbano es inferior a la que el grupo I genera sobre los menores de cinco años del medio rural.

En el medio rural la mayor cantidad de los AVISA perdidos per cápita es entre los menores de cinco años; en cambio, en el medio urbano las pérdidas son más elevadas en los adultos mayores

La desventaja de los menores de cinco años según las causas de enfermedad es palpable sobre todo en el medio rural; de hecho, la carga de enfermedad que los tres grupos de causas imponen a los niños del medio urbano es inferior a la que el grupo I genera sobre los menores de cinco años del medio rural

FIGURA 1.10 AVISA PERDIDOS POR GÉNERO Y CAUSAS. MÉXICO, 1994 Enf. transmisibles, de la nutrición y de la reproducción

Enf. transmisibles, de la nutrición y de la reproducción

27%

Lesiones

35%

Lesiones

10%

30%

Enfermedades no transmisibles

Enfermedades no transmisibles

43%

55%

HOMBRES Total: 7.7 millones

MUJERES Total: 5.4 millones

Fuente: Lozano R, 1996

41

OBSERVATORIO DE LA SALUD

FIGURA 1.11 AVISA PERDIDOS POR GRUPOS DE EDAD Y CAUSAS, SEGÚN ÁREA DE RESIDENCIA. MÉXICO, 1994

500

AVISA x 1 000 hab.

500

AVISA x 1 000 hab.

RURAL

URBANA

400

400

300

300

200

200

100

100

0

0-4

5-14

15-44

45-59

Enf. transmisibles de la nutrición y reproducción

60+

0

0-4

Enfermedades no transmisibles

5-14

15-44

45-59

60+

Lesiones

Fuente: Lozano R, 1996.

Las enfermedades no transmisibles afectan de manera parecida a todos los grupos de edad, aunque en términos absolutos la mayor parte de la carga se concentra en la población mayor de 45 años. Con respecto a las lesiones, la distribución es diferente a la de los otros dos grupos de causas ya que las pérdidas aumentan conforme avanza la edad hasta llegar al grupo de 15 a 44 años, y después descienden.

AVISA perdidos en México en diferentes subpoblaciones: comparaciones regionales En 1994 se perdieron 4.2 millones de AVISA en los menores de cinco años, lo que representa un tercio del peso de la enfermedad en México

En el año de referencia se perdieron 381 AVISA por cada 1 000 habitantes menores de cinco años

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En 1994 se perdieron 4.2 millones de AVISA en los menores de cinco años, lo que representa un tercio del peso de la enfermedad en México. Este dato resulta relevante si se compara con el resultado de otras regiones del mundo: en África y en la India alrededor de 50% del peso de la enfermedad recae en los menores de cinco años; en cambio, en los países desarrollados la cifra no excede el 10%. Una forma de evaluar las áreas de mayor rezago en nuestro país es comparando la proporción de AVISA perdidos en menores de cinco años por entidad federativa. En 1994 Chiapas y Guerrero concentraron más de 40% del peso de la enfermedad estatal en este grupo de edad; en cambio, en los estados de la frontera norte y el Distrito Federal la proporción de AVISA perdidos por niños de esa edad no rebasa 25%. En China se alcanza una cifra semejante a esta última. En el año de referencia se perdieron 381 AVISA por cada 1 000 habitantes menores de cinco años. En el medio rural la razón es de 461 por 1 000, mientras

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO

que en el medio urbano es de 308 por 1 000. Las causas que más contribuyen a esta pérdida son las enfermedades transmisibles, de la reproducción y de la nutrición (64%); en segundo lugar están las no transmisibles (28%), y por último las lesiones (8%). Este perfil se modifica ligeramente en el medio urbano, en donde disminuye la importancia de las enfermedades propias del rezago y aumentan las de los otros dos grupos. En la figura 1.12 se puede observar que, en términos de AVISA perdidos, México se ubica a la mitad del camino entre los países en transición demográfica y los países desarrollados. Al interior de la República, la pérdida de AVISA en menores de cinco años es dos veces mayor en la región con rezago extremo que en la de transición avanzada. La diferencia entre esas regiones se acentúa al comparar las pérdidas ocasionadas por las enfermedades del grupo I, pero desaparece al comparar el peso de la enfermedad provocado por lesiones. Del total de AVISA perdidos en menores de cinco años, 55% corresponde al sexo masculino y 45% al femenino. La mayor parte de estas pérdidas se debe a muertes y sólo 29% a discapacidad. Por esta razón, prácticamente no hay diferencias en el orden de las principales causas de pérdidas al usar dos indicadores de necesidades de salud (mortalidad y AVISA perdidos). Como se puede apreciar en el cuadro 1.3, las afecciones perinatales –donde se incluyen fundamentalmente problemas de prematurez, bajo peso al nacer y traumas obstétricos– ocupan el primer lugar con 1.3 millones de AVISA perdidos (75% de APMP y 25% de AVD); en segundo lugar se encuentran las anomalías congénitas (malformaciones cardiacas, malformaciones del sistema nervioso, etc.) con 640 mil (60% APMP y 40% AVD), y las infecciones respiratorias (neumonías, infecciones respiratorias altas y otitis) con 552 mil AVISA (80% APMP y 20% AVD). Las seis primeras causas concentran 80% del total de las pérdidas.

En menores de cinco años, México se ubica a la mitad del camino entre los países en transición demográfica y los países desarrollados. Al interior de la República, la pérdida de AVISA es dos veces mayor en la región con rezago extremo que en la de transición avanzada

FIGURA 1.12 AVISA PERDIDOS EN MENORES DE CINCO AÑOS POR GRUPOS DE CAUSAS, EN DISTINTAS REGIONES DE MÉXICO Y EL MUNDO, 1994 India Medio Oriente Otras Islas Asia América Latina Rezago Extremo China Rezago Infantil MEXICO Transición Intermedia Transición Incipiente Transición Avanzada Países Antes Socialistas Países Desarrollados

Trans, Nut, Reprod. No Transmisibles Lesiones

0

200

400

600

800

1000

1200

AVISA X 1 000 habitantes

Fuente: Murray y Lopez, 1996 (mundo); estimaciones propias (México).

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OBSERVATORIO DE LA SALUD CUADRO 1.3 ORDEN DE LAS PRINCIPALES NECESIDADES DE SALUD POBLACIÓN MENOR DE CINCO AÑOS. MÉXICO, 1994 Causa Afecciones perinatales Infecciones respiratorias Anomalías congénitas Diarreas Lesiones accidentales Enf. de la nutrición Septicemia Meningitis

Mortalidad 1 2 3 4 5 6 7 8

AVISA 1 3 2 4 6 5 8 13

Fuente: Lozano R, 1996. En la población de 5 a 14 años de edad se perdieron 935 mil AVISA, cifra que representa 7% del total del peso de la enfermedad en el país

A diferencia de los otros grupos de edad, los escolares se distinguen por dos características: a) son el grupo de edad con mayor homogeneidad en la proporción de AVISA perdidos en los grandes grupos de causas (37% las lesiones, 34% las enfermedades no transmisibles y 28% las transmisibles, de la nutrición y de la reproducción); y b) son el grupo de edad que presenta menor mortalidad

Por su parte, el grupo de adultos jóvenes (15 a 44 años de edad) registra 4.4 millones de AVISA perdidos (34% del peso de la enfermedad nacional). De ellos, dos tercios corresponden a varones (2.9 millones) y un tercio a mujeres (1.4 millones)

44

En la población de 5 a 14 años de edad se perdieron 935 mil AVISA, cifra que representa 7% del total del peso de la enfermedad en el país. En los escolares las pérdidas en los varones son mayores (59%) que en las mujeres (41%). A diferencia de los otros grupos de edad, los escolares se distinguen por dos características: a) son el grupo de edad con mayor homogeneidad en la proporción de AVISA perdidos en los grandes grupos de causas (37% las lesiones, 34% las enfermedades no transmisibles y 28% las transmisibles, de la nutrición y de la reproducción); y b) son el grupo de edad que presenta menor mortalidad. De hecho, si se considerara solamente la proporción de defunciones, en este grupo de edad estarían solamente 2% del total de las defunciones, proporción que es de 3% en Chiapas y de 1% en el D.F. Al incorporar las pérdidas por discapacidad se incrementa su importancia, ascendiendo 8% del total. En este grupo de edad, en todas las regiones y en ambos sexos, por cada AVISA que se pierde a causa de muerte prematura, se pierden dos por discapacidad; por esta razón, el orden de necesidades es diferente empleando la mortalidad como criterio de priorización que si se usan los AVISA. En el cuadro 1.4 se muestra que enfermedades como leucemia, neumonía y desnutrición proteínico-calórica –que aparecerían dentro de las primeras causas de muerte–, descienden después del lugar 10 al incluir la discapacidad, pues sus lugares son tomados por enfermedades como las parasitosis intestinales, epilepsia y asma bronquial, cuya prevalencia es más elevada. Por su parte, el grupo de adultos jóvenes (15 a 44 años de edad) registra 4.4 millones de AVISA perdidos (34% del peso de la enfermedad nacional). De ellos, dos tercios corresponden a varones (2.9 millones) y un tercio a mujeres (1.4 millones). La cantidad de AVISA perdidos por género se modifica según el grupo de causas. El grupo de enfermedades transmisibles, de la nutrición y de la reproducción, dado que contiene las afecciones maternas, registra un exceso de

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO CUADRO 1.4 ORDEN DE LAS PRINCIPALES NECESIDADES DE SALUD POBLACIÓN DE 5 A 14 AÑOS. MÉXICO, 1994 Causa

Mortalidad

Atropellados Ahogamientos Leucemia Homicidios y violencias Ocupantes de accidentes por vehículo de motor Neumonía Diarrea Caídas Desnutrición Anemia

AVISA

1 2 3 4

1 10 11 9

5 6 7 8 9 10

2 13 5 8 19 6

Fuente: Lozano R, 1996.

riesgo en las mujeres, que desaparece al eliminar tales padecimientos (cuadro 1.5). Por otra parte, el riesgo de perder un año de vida por enfermedades no transmisibles es 20% superior en varones que en mujeres. Dicho riesgo es 7 veces mayor cuando se refiere a las lesiones, pero al analizar los homicidios, el riesgo en los varones en 11 veces mayor. Esto en gran medida se explica por razones de género; los hombres jóvenes están más expuestos a morir de un homicidio en la vía pública, mientras que las mujeres están más expuestas a sufrir una agresión o morir por un asesinato cometido por un familiar o por la pareja. Los AVISA perdidos por mujeres en edad fértil representan cerca del 10% del peso nacional de la enfermedad. De esta cantidad, 40% corresponde a muertes prematuras y 60% a los años vividos con discapacidad. Los padecimientos que más afectan en esta edad están relacionados con enfermedades no transmisibles (59% del total), que en un nivel más desagregado estarían representadas por enfermedades neuropsiquiátricas (13%), cardiovasculares (9%), neoplasias malignas (9%) y enfermedades musculoesqueléticas (5%).

Los AVISA perdidos por mujeres en edad fértil representan cerca del 10% del peso nacional de la enfermedad. De esta cantidad, 40% corresponde a muertes prematuras y 60% a los años vividos con discapacidad. Los padecimientos que más afectan en esta edad están relacionados con enfermedades no transmisibles

CUADRO 1.5 AVISA PERDIDOS POR GRUPO DE CAUSAS Y GÉNERO EN ADULTOS JÓVENES. MÉXICO, 1994 (TASA POR 1 000 HABITANTES) Causas E. transmisibles, de la nutrición y de la reproducción No transmisibles Lesiones Total

Mujeres

Hombres

H/M

15.9 39.1 10.8 65.7

13.3 48.4 75.7 137.5

0.8 1.2 7.0 2.1

Fuente: INEGI, 1992; Lozano R, 1996.

45

OBSERVATORIO DE LA SALUD

Al desagregar las causas de enfermedad y comparar el orden de las principales necesidades de salud de las mujeres jóvenes a nivel nacional, se observa que el perfil que resulta al ordenar con base en la mortalidad es diferente al que se genera al ordenar por AVISA; el cambio se debe fundamentalmente al tomar en cuenta la morbilidad (años vividos con discapacidad). Por ejemplo, los tumores de cérvix y de mama –que son la principal causa de muerte– descienden de lugar debido a la poca cantidad de años vividos con discapacidad; de contar con mejor cobertura y con mayor efectividad de los programas de detección masiva, posiblemente disminuiría la letalidad de ambas enfermedades y se les ubicaría en lugares de menor importancia. En contraste, dentro de las principales causas de AVISA perdidos emergen la anemia, los trastornos depresivos, las enfermedades de transmisión sexual –excepto VIH– y la artritis reumatoide, todos ellos padecimientos que generan pocas defunciones en general, y en particular en mujeres jóvenes. En esa misma situación están los accidentes de vehículo de motor y la diabetes, cuyas secuelas acumulan suficientes años de vida con discapacidad para elevar el nivel de prioridad. No obstante las grandes variaciones al interior del país, las pérdidas de AVISA registradas por las mujeres en edad fértil en México son relativamente bajas y homogéneas, en comparación con las de otras regiones del mundo. Las regiones con más peso de enfermedad ubican sus tasas por abajo de las de China y por arriba de las de los países con economía de mercado. La región de transición avanzada registra cifras que quedan por abajo de las de esos países, esto posiblemente se explique por el menor riesgo de enfermar o morir por enfermedades no transmisibles. (figura 1.13).

FIGURA 1.13 AVISA PERDIDOS EN MUJERES DE 15 A 44 AÑOS POR GRUPOS DE CAUSAS, EN DISTINTAS REGIONES DE MÉXICO Y EL MUNDO, 1994 India América Latina Medio Oriente Otras Islas Asia China Países Antes Socialistas Rezago Extremo MEXICO Rezago infantil Transición Incipiente Países Economía Mercado Transición Intermedia Transición Avanzada

Trans, Nut, Reprod. No Transmisibles Lesiones

0

50

100

150

AVISA X 1 000 habitantes

Fuente: Murray y Lopez, 1996 (mundo); estimaciones propias (México).

46

200

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO

En los varones de la misma edad sucede lo contrario. En los hombres de 15 a 44 años se concentra la quinta parte del peso de la enfermedad nacional. Llama la atención que, en este grupo de edad, la pérdida de más de la mitad de los AVISA (1.6 millones) se debe a lesiones (59% no intencionales y 41% intencionales), más de la tercera parte a enfermedades no transmisibles y una baja proporción (10%) a enfermedades propias del rezago. Las regiones con mayores pérdidas por habitante ubicaron sus tasas por arriba de las de la India y las regiones con menores pérdidas, por arriba de las de China (figura 1.14). Esta heterogeneidad se establece fundamentalmente por la elevada carga relacionada con las lesiones; en todas las regiones del país el exceso de riesgo de perder un AVISA por lesiones es al menos dos veces mayor que en los países desarrollados, aunque en la región de mayor rezago el riesgo se incrementa a tres. Durante 1994, el grupo de adultos de 45 a 59 años de edad registró la pérdida de 1.7 millones de AVISA; es decir, 13% del total para todos los grupos en el año. En este grupo de edad, los varones pierden 1.4 AVISA por cada uno que pierden las mujeres. A partir de los 45 años de edad, el peso se debe principalmente a enfermedades no transmisibles (88% en mujeres y 77% en hombres); les siguen en importancia las lesiones (10%) y finalmente las enfermedades transmisibles (8%). Entre los adultos maduros (45 a 59 años) –independientemente del género y de la ubicación geográfica–, la mayor parte del peso de la enfermedad (54%) se debió a muertes y en menor proporción (46%), a discapacidades.

En los varones de la misma edad sucede lo contrario. En los hombres de 15 a 44 años se concentra la quinta parte del peso de la enfermedad nacional. Llama la atención que, en este grupo de edad, la pérdida de más de la mitad de los AVISA (1.6 millones) se debe a lesiones (59% no intencionales y 41% intencionales), más de la tercera parte a enfermedades no transmisibles y una baja proporción (10%) a enfermedades propias del rezago

Durante 1994, el grupo de adultos de 45 a 59 años de edad registró la pérdida de 1.7 millones de AVISA; es decir, 13% del total para todos los grupos en el año

FIGURA 1.14 AVISA PERDIDOS EN HOMBRESDE 15 A 44 AÑOS POR GRUPOS DE CAUSAS, EN DISTINTAS REGIONES DE MÉXICO Y EL MUNDO, 1994 América Latina Rezago Extremo India Otras Islas Asiaticas Países Antes Socialistas Transición Incipiente MEXICO Transición Intermedia Medio Oriente Rezago Infantil

Trans, Nut, Reprod.

Transición Avanzada China Países Desarrollados

No Transmisibles Lesiones

0

50

100

150

200

AVISA X 1 000 habitantes

Fuente: Murray y Lopez, 1996 (mundo); estimaciones propias (México).

47

OBSERVATORIO DE LA SALUD

Si se compara el peso de la enfermedad de los adultos mayores en México con lo observado en el resto del mundo, se encontrará que nuestro país presenta una pérdida per cápita de baja magnitud, que supera ligeramente a los países desarrollados pero que se encuentra por abajo de las demás regiones analizadas

Finalmente, el peso de la enfermedad en los adultos de 60 años o más ascendió a 1.8 millones de AVISA perdidos, que equivalen a 14% del total. En otras regiones del mundo, la situación para este grupo de edad es mas o menos parecida: las naciones con menos AVISA perdidos per cápita registran una alta participación de los mayores de 60 años en el peso de la enfermedad; en países desarrollados este grupo de edad llega a concentrar más de 40% de los AVISA perdidos. En cambio, en los países con altas pérdidas tal participación es menor y en los países de África al sur del Sahara sólo 4% del total corresponde a este grupo. En nuestro país, en el Distrito Federal y en Nuevo León casi una quinta parte del peso de la enfermedad es en mayores de 60 años; en contraste, Chiapas y Guerrero no superan 8%. Si se compara el peso de la enfermedad de los adultos mayores en México con lo observado en el resto del mundo, se encontrará que nuestro país presenta una pérdida per cápita de baja magnitud, que supera ligeramente a los países desarrollados pero que se encuentra por abajo de las demás regiones analizadas. La mayor parte de las pérdidas se agrupa alrededor de las enfermedades no transmisibles (85%) y el resto se divide por igual entre las transmisibles y las lesiones. En este grupo de edad la mayor cantidad de AVISA perdidos se debe a muertes prematuras (60%) y una proporción menor a discapacidad (40%); por esa razón el orden de las prioridades derivado de la mortalidad es parecido al generado por los AVISA en los tres primeros lugares y posteriormente se añaden a la lista de prioridades enfermedades discapacitantes como la artritis reumatoide, demencias. osteoartritis y las caídas.

Variaciones estatales del peso de la enfermedad

Los estados más rezagados concentran la mayor carga originada por los padecimientos del grupo I

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El peso de la enfermedad en México se caracteriza por una sobresaliente heterogeneidad regional, que puede ilustrarse con algunos de los resultados obtenidos a nivel estatal (véase cuadro 4 del Apéndice). Ciertamente, el peso de la enfermedad es mayor en los estados que se localizan en las zonas de rezago extremo; de hecho, como se había mencionado anteriormente, en ellos se concentra más del 30% de la carga del país, a pesar de que en total comprenden sólo 20% de la población nacional. Las variaciones interestatales más importantes se registran en la proporción de AVISA perdidos por edades y por causas de enfermedad. A nivel nacional, del total de AVISA perdidos, 41% ocurre en menores de 15 años; sin embargo, en ocho estados del país, la cifra asciende a 50%, y en otros 5 desciende a 30%. Los estados más rezagados concentran la mayor carga originada por los padecimientos del grupo I: Oaxaca presenta una pérdida de AVISA cinco veces mayor que Nuevo León, estado con las menores pérdidas per cápita por estas causas; en Chiapas, la pérdida es cuatro veces más grande; Guerrero, Puebla e Hidalgo, triplican la cifra. En otros grupos de edad y en otras causas, la variación entre las regiones es menor; de hecho, en algunos casos, como las lesiones, las diferencias son mínimas

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO

A continuación se analiza la asociación que existe entre las necesidades de salud (medidas según el peso de la enfermedad) y dos indicadores de desarrollo social medidos a nivel estatal: a) el producto interno bruto per cápita en 1993, que permite evaluar el grado de riqueza generada, y b) el promedio de escolaridad de cada entidad, derivado del censo de 1990, que establece parte del capital humano. Los resultados muestran que el PIB explica 50% de la variación del peso de la enfermedad entre los estados. Como se aprecia en la figura 1.15, las entidades con mayor ingreso per cápita son las que presentan menor carga adversa. Destaca que el ajuste de estas dos variables es mediante un modelo exponencial. El esfuerzo que se requiere para disminuir el peso de la enfermedad cuando los ingresos son bajos es menor en comparación con lo que habría que hacer a partir de cierto nivel de ingresos. Por su parte, el promedio de escolaridad explica 70% de la variación de la carga de la enfermedad interestatal y resulta un indicador de desarrollo social muy sensible a la variación. Al igual que en el PIB per cápita, el modelo que mejor ajusta ambas variables es exponencial, observándose que el progreso en salud antes de los 5.5 años de escolaridad promedio es relativamente más fácil que después de ese nivel (figura 1.16). El cuadro 1.6 resume la asociación entre los indicadores de desarrollo y los grandes grupos de causas; presenta el coeficiente de correlación e indica cuando la asociación entre ambas variables fue estadísticamente significativa.

Los resultados muestran que el PIB explica 50% de la variación del peso de la enfermedad entre los estados; las entidades con mayor ingreso per cápita son las que presentan menor carga adversa

El promedio de escolaridad explica 70% de la variación de la carga de la enfermedad interestatal y resulta un indicador de desarrollo social muy sensible a la variación

FIGURA 1.15 TOTAL DE AVISA PERDIDOS POR ENTIDAD FEDERATIVA Y NIVEL DE PIB PER CÁPITA. MÉXICO, 1994 AVISA x 1 000 hab. 240 220 200 180 160 140 120 100 7.5

8

8.5

9

9.5

PIB per cápita 1993

Fuente: Sistema de Cuentas Nacionales, 1996 (PIB); Lozano R, 1996 (AVISA).

49

OBSERVATORIO DE LA SALUD

FIGURA 1.16 TOTAL DE AVISA PERDIDOS POR ENTIDAD FEDERATIVA Y ESCOLARIDAD PROMEDIO. MÉXICO, 1994 AVISA x 1 000 hab. 240 220 200 180 160 140 120 100 3.5

4.5

5.5

6.5

7.5

Escolaridad promedio (en años)

Fuente: INEGI, 1992; Lozano R, 1996

Los datos presentados en el cuadro 1.6 permiten hacer las siguientes consideraciones: La variación interestatal del peso total de la enfermedad se debe, en gran medida, a la variación de las enfermedades propias del rezago En lo que se refiere a las enfermedades no transmisibles, existe mayor dispersión que en las enfermedades propias del rezago, pero ya se insinúa una tendencia de relación entre los indicadores seleccionados y la carga de la enfermedad Para el caso de las lesiones no se aprecia ningún patrón definido entre los indicadores seleccionados y la carga de la enfermedad

a) La variación interestatal del peso total de la enfermedad se debe, en gran medida, a la variación de las enfermedades propias del rezago. Estas enfermedades son las que más se asocian con los indicadores de desarrollo, confirmándose que a menor riqueza social generada o menor capital humano, mayor es el rezago epidemiológico. b) En lo que se refiere a las enfermedades no transmisibles, existe mayor dispersión que en las enfermedades propias del rezago, pero ya se insinúa una tendencia de relación entre los indicadores seleccionados y la carga de la enfermedad. Ello confirma que los padecimientos no transmisibles juegan un papel cada vez más importante en los estados rezagados y dejan de ser “exclusivos” de los estados avanzados. c) Para el caso de las lesiones no se aprecia ningún patrón definido entre los indicadores seleccionados y la carga de la enfermedad. Al desagregar por causas específicas, los homicidios son los que más se asocian con la variación estatal de los indicadores de desarrollo; sin embargo, su asociación es tan débil que no permite llegar a conclusiones sólidas.

Priorización de necesidades de salud en México Como ya se mencionó, en el desarrollo de este trabajo existe un especial interés por incluir las estimaciones de discapacidad de las enfermedades en la determinación de prioridades en México. Particularmente en aquellos

50

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO CUADRO 1.6 COEFICIENTE DE CORRELACIÓN ENTRE INDICADORES SOCIALES Y EL PESO DE LA ENFERMEDAD DE TRES GRANDES GRUPOS DE CAUSAS. MÉXICO, 1994 Indicador

PIB 1993 Escolaridad promedio

Enfermedades transmisibles de la nutrición y de la reproducción

Enfermedades no transmisibles

Lesiones accidentales e intencionales

.38* .69*

.25** .29**

.11 .07

*p < 0.001 **p < 0.05 Fuentes: Conapo, 1993; SHCP, 1996; INEGI, 1992; Lozano R, 1996.

padecimientos en los que se cuenta con poca información, se parte de la premisa de que en el proceso de toma de decisiones en salud es mejor contar con estimaciones aproximadas que no incluir las enfermedades por falta de estimaciones. Por eso consideramos que la exclusión de enfermedades por falta de cifras posterga acciones en salud, y dificulta la determinación de prioridades y la asignación de recursos, además de que favorece la inequidad. Los datos presentados en el documento y en los anexos representan la mejor estimación alcanzada hasta el momento de años vividos con discapacidad; no obstante, estas cifras pueden ser mejoradas en la medida en que se incorpore más información empírica y se evalúe mejor la consistencia interna de los estimadores. El interés por incluir la morbilidad agregada a la mortalidad para la determinación de prioridades no es arbitrario, se basa en diferentes hechos mostrados a lo largo del texto: 1. La mortalidad prematura contribuye con 57% del peso de la enfermedad y el resto proviene del componente de discapacidad. 2. La importancia de incluir la discapacidad dentro de los criterios de priorización se observa fundamentalmente en la presencia de enfermedades de baja letalidad y alta prevalencia, como las enfermedades neuropsiquiátricas, las de transmisión sexual o las parasitosis intestinales en los escolares. 3. La transición epidemiológica en México sigue su curso y con la información actualizada se confirma el modelo dilatado-polarizado señalado para México (Frenk y col., 1989). En términos de mortalidad, se establece la importancia de las enfermedades no transmisibles por encima de las transmisibles en los grupos de edad arriba de los 15 años y en ambos sexos, aunque este perfil no es similar en las áreas rurales y en las áreas urbanas. A lo largo del texto se mostró la jerarquización de las necesidades de salud mediante la medición del peso de la enfermedad (número de AVISA perdidos) y la mortalidad en cada uno de los grupos de edad, encontrando que en la mayoría de los casos el orden de prioridades definido por cada indicador no es el mismo.

La mortalidad prematura contribuye con 57% del peso de la enfermedad y el resto proviene del componente de discapacidad

La importancia de incluir la discapacidad dentro de los criterios de priorización se observa fundamentalmente en la presencia de enfermedades de baja letalidad y alta prevalencia, como las enfermedades neuropsiquiátricas, las de transmisión sexual o las parasitosis intestinales en los escolares

51

OBSERVATORIO DE LA SALUD

A manera de síntesis, se presentan en el cuadro 1.7 las necesidades de salud prioritarias en México comparando tres indicadores, la mortalidad ajustada por edad, los años de vida potencialmente perdidos (usando como límite de vida 70 años) y los AVISA. Cabe aclarar que la lista de enfermedades no incluye agrupaciones de padecimientos para los cuales no hay intervenciones de salud específicas, por ejemplo, enfermedades del corazón o tumores malignos, sino que estas aparecen en un nivel de desagregación en el cual sí es posible definir intervenciones en salud específicas. En el cuadro 1.7 se presentan en la primera columna las doce principales causas de muerte que reflejan el patrón de transición epidemiológica que caracteriza al país: enfermedades no transmisibles que se presentan en edades avanzadas con excepción de la neumonía, las enfermedades diarreicas y la desnutrición, las demás representan problemas emergentes. La segunda columna presenta un indicador que dimensiona las necesidades de salud considerando el tiempo como la unidad de medida y que simultáneamente controla el efecto de la edad. Por esa razón, las enfermedades propias de la infancia o del rezago epidemiológico recuperan importancia y ascienden de lugar. La neumonía avanza al primer lugar, la diarrea al tercero y la desnutrición al sexto; en contraposición las enfermeades de los adultos mayores descienden de lugar llegando incluso a desaparecer de las 12 principales necesidades de salud, tal es el caso de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o de la cardiopatía hipertensiva. Empleando este indicador de necesidades se incluirían dentro de las 12 principales los atropellamientos y los ahogamientos.

CUADRO 1.7. NECESIDADES DE SALUD PRIORITARIAS EMPLEANDO TRES INDICADORES. MÉXICO, 1994

Causas Cardiopatía isquémica Diabetes mellitus Neumonía Enfermedad cerebrovascular Cirrosis hepática Homicidio y lesiones a terceros Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Diarrea aguda Desnutrición proteínico-calórica Nefritis y nefrosis Accidentes de vehículo de motor (ocupantes) Cardiopatía hipertensiva

52

Mortalidad ajustada por edad

Años de Vida Potencialmente Perdidos

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

9 8 1 11 4 2 17 3 6 12 5 27

Años de Vida Saludable Perdidos 6 4 3 11 8 1 19 7 9 14 2 21

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO

La tercera columna además de controlar el efecto de la edad añade el componente de discapacidad a la evaluación de las necesidades de la población y nuevamente modifica el orden de las prioridades. En este caso avanzan al primer lugar los homicidios y las lesiones a terceros, al segundo lugar los accidentes por vehículo de motor con lesiones en los ocupantes y los atropellamientos en el quinto lugar. Usando este indicador la diabetes mellitus y la cardiopatía isquémica recuperan importancia dentro de los primeros lugares y se incluyen las muertes y discapacidades ocasionadas por la dependencia al alcohol. Concluyendo con el ejercicio de jerarquización se analizan las 105 enfermedades y lesiones estudiadas, para todos los grupos de edad y en ambos sexos, a las cuales se les compara según el orden basado en ambos indicadores (mortalidad y AVISA). En la figura 1.17 se muestran las enfermedades en orden decreciente; en el cuadro inferior del lado izquierdo destacan las 15 necesidades prioritarias por ambos criterios. Al continuar la línea ubicada en el lugar número 20 para ambos indicadores, se observan aquellas enfermedades que los indicadores no están incluyendo; por ejemplo, los AVISA no incluyen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el cáncer de pulmón, de estómago, o el de cérvix y, en contraste, sí incluye el VIH-SIDA, la demencia, la artritis reumatoide, las parasitosis intestinales y la osteoartritis, que no se consideran en la mortalidad. Para incluir las 20 principales causas de muerte, los AVISA tendrían que recorrerse al lugar 45; en cambio, para incluir las 20 principales causas de AVISA perdidos la mortalidad tendría que recorrerse al lugar 65.

FIGURA 1.17 COMPARACIÓN EN EL ORDEN DE 105 ENFERMEDADES USANDO DOS INDICADORES DE SALUD. MÉXICO, 1994 105

Orden por AVISA Tétanos

92 79 Cáncer de hígado

66 53

Ca. de estómago Ca. de pulmón

40

ETS-excepto VIH

CaCu

27 20 14 1 1

EPOC

Cataratas

Ascaridiasis

TB

Trastornos depresivos Osteoartritis Demencia Artritis Parasitosis intestinal VIH/SIDA

14 20

27

40

53

66

79

92

105

Orden por mortalidad

Fuente: INEGI, 1992; Lozano R, 1996.

53

OBSERVATORIO DE LA SALUD

Lo anterior muestra las imperfecciones de ambos indicadores pero, a la luz del cambio epidemiológico, resulta más incluyente el que mide la discapacidad junto con la mortalidad. En la misma figura se observa que enfermedades como la tuberculosis o los trastornos depresivos están en el mismo nivel de importancia si consideramos los AVISA y están fuera de las más importantes si consideramos mortalidad. De la misma manera estarían las enfermedades de transmisión sexual o las cataratas con respecto al cáncer de pulmón o de estómago ( la lista de las primeras cincuenta enfermedades se presenta en el cuadro 5 del Anexo).

CONCLUSIONES Como se ha podido constatar a lo largo del texto, una de las tareas impostergables para la salud pública en México consiste en disminuir el rezago epidemiológico. No obstante el consenso y la premura que existe alrededor de este problema es fundamental, en primera instancia, identificar las dimensiones del rezago y ubicar las zonas más rezagadas al interior del país. Por ejemplo, al usar la esperanza de vida como indicador del rezago se confirma que a lo largo del tiempo la distancia entre los estados con menor esperanza de vida al nacer y los estados con mayor esperanza de vida ha ido disminuyendo, aunque en 1994 los primeros presentan la esperanza de vida al nacer que tenian los segundos hace más de 20 años. Asimismo se constata que la esperanza de vida en México ha mejorado al elevarse las condiciones de vida o la riqueza social, sin embargo, esta asociación empieza a perder fuerza cuando la esperanza de vida se ubica entre los 68 y 70 años. El progreso se hace más lento principalmente por la composición de las causas de enfermedad y muerte. El desfase en la esperanza de vida alcanzada coincide con la presencia de patrones epidemiológicos diferentes en determinados grupos de edad y por determinadas causas. Por ejemplo, la relación entre la probabilidad de morir en los menores de cinco años y la probabilidad de morir de los adultos de los diferentes estados de la república nos ha permitido mostrar una propuesta de estratificación de la mortalidad, distinguiendo zonas de rezago extremo (con elevada mortalidad antes de los sesenta años) y zonas de transición de la mortalidad avanzada (con baja mortalidad antes de los sesenta años), en otras palabras, se estratifica la mortalidad prematura para analizar las desigualdades. Bajo este criterio de clasificación los análisis del peso de la enfermedad y en general de las necesidades de salud facilitan la identificación de la magnitud del rezago y su ubicación geográfica. El patrón epidemiológico nacional basado en la composición por causas de muerte muestra que por cada cien defunciones, 63 corresponden a enfermedades no transmisibles, 24 a enfermedades transmisibles, de la nutrición o de la reproducción y 13 a lesiones evidenciando con ello la transición en la composición de las causas de muerte. Hace 50 años la razón entre defunciones por enfermedades transmisibles y no transmisibles era 4:1; en la actualidad la relación es 1: 3. Este patrón se repite en todas las entidades independientemente de su mortalidad en la infancia o en adultos. Los estados que componen la región de rezago extremo presentan dos veces más riesgo de morir en la

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1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO

infancia y 50% más riesgo de morir entre los 15 y los 59 años con respecto a los estados ubicados en la zona de transición avanzada, no obstante la mitad de las defunciones en esa zona corresponden a enfermedades no transmisisbles. En otras palabras, aun en los estados más rezagados la mortalidad por enfermedades no transmisibles representan la mayor parte de las necesidades de salud. Ante un panorama de esas características conviene añadir al indicador de necesidades de salud, que pretende medir la magnitud y distribución del rezago epidemiológico, la dimensión de la morbilidad o de la discapacidad para evaluar con mayor cuidado las pérdidas que presenta la población e identificar con más precisión las areas de rezago. Mediante este procedimiento se suma 43% de los pérdidas a las que originalmente aporta la mortalidad prematura y además se incluyen padecimientos que no hubieran aparecido dentro de las necesidades prioirtarias al usar solamente la mortalidad. Tal es el caso de las enfermedades neuropsiquiatricas, de las parasitosis intestinales, de las enfermedades de transmisión sexual, entre otras. De hecho, el empleo de los AVISA para contabilizar los daños a la salud ponen en evidencia la subestimación de ciertos problemas de salud emergentes como las enfermedades mentales y las lesiones accidentales e intencionales. En 1994, dentro de las cinco principales necesidades de salud encontramos a los homicidios y lesiones a terceros, a los accidentes de vehículo de motor que afectan a los ocupantes y los atropellamientos. Además de los resultados obtenidos, al usar esta metodología para estimar necesidades de salud prioritarias, se obtienen beneficios colaterales: a) se corrige el subregistro y la mala clasificación de las causas de muerte, b) se construyen tablas de vida para cada una de las zonas estudiadas, c) se elaboran bases de datos que concentran información muy dispersa (incidencia y prevalencia de más de cien enfermedades), d) se presentan resultados nacionales con diferentes niveles de desagregación para elaborar comparaciones. El interés por maximizar el uso de la información y minimizar el error trae estos beneficios colaterales del estudio. Es posible que los hallazagos aquí mostrados tengan un efecto doble en el profesionales de la salud pública, por un lado se espera que estimulen otros investigadores a seguir el camino y hacer cada vez más rigurosa la estimación de las necesidades de salud; y por otro lado tambien se espera que el debate sobre las prioridades de salud incorpore otros indicadores más sensibles al cambio epidemiológico que se avecina.

Agradecimientos El autor expresa su agradecimiento a la maestra Sonia Contreras y al doctor Francisco Franco por su apoyo en la estimación de los Años Vividos con Discapacidad; a Javier Dorantes por el diseño del sistema computarizado para estimar los Años de Vida Saludable Perdidos; a Gabriel Camacho y Efrén Mota por la elaboración de cuadros, figuras y anexos, a los doctores Chris Murray y Julio Frenk por sus recomendaciones al contenido del documento.

55

OBSERVATORIO DE LA SALUD

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1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO

APÉNDICE

CUADRO 1.A PROBABILIDAD DE MORIR DE LOS HOMBRES DE 0 A14 Y DE 15 A 59 AÑOS, POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS SEGÚN ENTIDAD FEDERATIVA. MÉXICO, 1994 Enfermedades transmisibles, de la nutrición y de la reproducción (0q14) AGS BC BCS CAM COAH COL CHIS CHIH DF DGO GTO GRO HGO JAL MEX MICH MOR NAY NL OAX PUE QRO QROO SLP SIN SON TAB TAM TLAX VER YUC ZAC Rep Mex

0.024 0.021 0.018 0.034 0.018 0.026 0.071 0.021 0.024 0.028 0.035 0.051 0.043 0.024 0.030 0.038 0.024 0.030 0.015 0.044 0.043 0.029 0.028 0.038 0.026 0.023 0.033 0.019 0.038 0.029 0.032 0.029 0.032

Enfermedades no transmisibles (0q14)

Lesiones accidentales e intencionales (0q14)

Enfermedades transmisibles, de la nutrición y de la reproducción (15q45)

0.012 0.008 0.007 0.011 0.010 0.007 0.016 0.007 0.012 0.011 0.011 0.013 0.013 0.011 0.009 0.013 0.010 0.008 0.010 0.013 0.014 0.011 0.010 0.015 0.013 0.009 0.010 0.009 0.011 0.011 0.014 0.013 0.011

0.006 0.005 0.003 0.004 0.004 0.005 0.004 0.005 0.003 0.005 0.005 0.008 0.005 0.006 0.005 0.008 0.006 0.008 0.003 0.004 0.004 0.004 0.003 0.005 0.007 0.005 0.004 0.004 0.005 0.002 0.003 0.011 0.005

0.011 0.027 0.011 0.009 0.012 0.014 0.035 0.015 0.025 0.012 0.012 0.022 0.021 0.018 0.017 0.013 0.018 0.016 0.015 0.030 0.029 0.015 0.012 0.019 0.015 0.014 0.015 0.015 0.017 0.024 0.022 0.012 0.019

Enfermedades no transmisibles (15q45)

Lesiones accidentales e intencionales (15q45)

0.095 0.184 0.102 0.095 0.107 0.116 0.113 0.122 0.129 0.113 0.111 0.086 0.149 0.118 0.129 0.107 0.100 0.095 0.102 0.122 0.140 0.129 0.075 0.113 0.094 0.124 0.103 0.103 0.120 0.118 0.109 0.091 0.117

0.050 0.074 0.050 0.055 0.052 0.065 0.083 0.082 0.044 0.095 0.050 0.117 0.058 0.060 0.061 0.107 0.087 0.099 0.045 0.095 0.057 0.055 0.073 0.058 0.085 0.064 0.089 0.066 0.046 0.051 0.042 0.062 0.065

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OBSERVATORIO DE LA SALUD CUADRO 1.B PROBABILIDAD DE MORIR DE LOS MUJERES DE 0 A 14 Y DE 15 A 59 AÑOS, POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS SEGUN ENTIDAD FEDERATIVA. MÉXICO, 1994 Enfermedades transmisibles, de la nutrición y de la reproducción (0q14) AGS BC BCS CAM COAH COL CHIS CHIH DF DGO GTO GRO HGO JAL MEX MICH MOR NAY NL OAX PUE QRO QROO SLP SIN SON TAB TAM TLAX VER YUC ZAC Rep Mex

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0.018 0.017 0.014 0.024 0.014 0.017 0.055 0.017 0.019 0.025 0.027 0.041 0.032 0.018 0.024 0.030 0.020 0.021 0.012 0.036 0.034 0.024 0.022 0.029 0.022 0.020 0.024 0.014 0.030 0.023 0.024 0.025 0.026

Enfermedades no transmisibles (0q14)

Lesiones accidentales e intencionales (0q14)

Enfermedades transmisibles, de la nutrición y de la reproducción (15q45)

0.009 0.007 0.010 0.012 0.009 0.006 0.013 0.006 0.009 0.009 0.011 0.013 0.013 0.009 0.008 0.011 0.009 0.007 0.010 0.012 0.012 0.011 0.009 0.013 0.012 0.008 0.012 0.008 0.012 0.009 0.013 0.012 0.010

0.002 0.003 0.002 0.003 0.003 0.005 0.003 0.004 0.002 0.005 0.002 0.005 0.003 0.003 0.004 0.005 0.003 0.005 0.002 0.002 0.002 0.004 0.003 0.003 0.004 0.003 0.002 0.003 0.002 0.001 0.002 0.006 0.003

0.007 0.008 0.010 0.010 0.010 0.007 0.038 0.009 0.008 0.008 0.011 0.019 0.016 0.010 0.010 0.010 0.011 0.009 0.006 0.027 0.022 0.010 0.010 0.015 0.008 0.010 0.012 0.006 0.013 0.015 0.011 0.010 0.013

Enfermedades no transmisibles (15q45)

Lesiones accidentales e intencionales (15q45)

0.088 0.093 0.061 0.084 0.093 0.076 0.103 0.089 0.086 0.088 0.080 0.083 0.093 0.087 0.092 0.086 0.082 0.076 0.077 0.093 0.098 0.088 0.064 0.082 0.076 0.090 0.094 0.082 0.085 0.081 0.087 0.084 0.087

0.010 0.009 0.007 0.006 0.007 0.010 0.011 0.013 0.008 0.009 0.007 0.015 0.010 0.009 0.010 0.013 0.010 0.011 0.008 0.011 0.009 0.009 0.009 0.007 0.009 0.008 0.010 0.008 0.007 0.007 0.006 0.008 0.009

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO CUADRO 1.C AÑOS DE VIDA SALUDABLES PERDIDOS* EN HOMBRES Y MUJERES POR ENTIDAD FEDERATIVA. MÉXICO, 1994

AGS BCN BCS CAM COAH COL CHIS CHIH DF DGO GTO GRO HGO JAL MEX MICH MOR NAY N.L. OAX PUE QRO QROO SLP SIN SON TAB TAM TLAX VER YUC ZAC VALLE MEX Rep Mex

Hombres

Mujeres

Razon H/M

143.4 164.2 134.5 155.2 138.1 152.4 239.8 169.0 156.5 187.0 166.6 220.5 183.9 169.0 158.5 207.9 170.9 184.2 127.6 213.6 193.8 157.7 140.4 184.3 173.2 158.8 166.5 147.6 159.6 157.0 159.4 176.0 154.8 171.5

95.3 97.3 84.7 111.4 104.2 105.8 177.1 108.4 107.6 116.4 120.1 145.9 136.2 110.2 109.7 128.6 105.3 107.5 90.5 152.1 141.0 119.0 90.8 128.9 109.4 109.7 118.4 97.0 122.5 112.6 121.3 129.3 105.9 118.2

1.50 1.69 1.59 1.39 1.33 1.44 1.35 1.56 1.45 1.61 1.39 1.51 1.35 1.53 1.44 1.62 1.62 1.71 1.41 1.40 1.37 1.33 1.55 1.43 1.58 1.45 1.41 1.52 1.30 1.40 1.31 1.36 1.46 1.45

* AVISA por 1 000 habitantes

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OBSERVATORIO DE LA SALUD CUADRO 1.D AÑOS DE VIDA SALUDABLES PERDIDOS* POR GRANDES GRUPOS DE CAUSAS SEGUN ENTIDAD FEDERATIVA. MÉXICO, 1994

Enfermedades transmisibles, de la nutrición y de la reproducción AGS BCN BCS CAM COAH COL CHIS CHIH DF DGO GTO GRO HGO JAL MEX MICH MOR NAY N.L. OAX PUE QRO QROO SLP SIN SON TAB TAM TLAX VER YUC ZAC Valle Mex Rep Mex

31.5 32.1 27.9 42.0 27.3 33.0 90.9 31.4 35.1 39.4 46.3 66.2 54.9 34.5 39.8 48.3 37.6 39.2 23.8 65.5 59.8 39.7 37.5 49.6 36.0 32.7 45.2 27.9 50.6 45.1 43.3 39.5 36.2 44.4

Enfermedades no transmisibles 62.7 65.5 54.6 64.4 65.3 62.7 83.5 64.5 70.3 65.4 68.8 62.2 76.1 68.9 64.6 68.4 62.7 55.9 60.9 77.6 79.6 70.5 51.6 74.6 66.1 67.7 68.1 59.0 67.9 68.0 74.8 69.9 67.8 68.6

* Tasas ajustadas por edad por 1 000 habitantes.

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Lesiones accidentales e intencionales

Total

26.5 32.8 29.0 26.6 27.2 32.6 31.8 39.9 22.4 44.2 27.4 50.6 28.5 33.0 29.7 47.8 35.8 48.0 23.4 35.8 24.0 28.6 29.5 28.8 40.3 32.9 32.8 33.5 21.6 20.7 18.7 38.8 25.7 30.7

120.7 130.4 111.5 133.0 119.7 128.3 206.2 135.7 127.8 148.9 142.5 179.0 159.5 136.4 134.1 164.5 136.0 143.1 108.1 179.0 163.4 138.8 118.6 153.0 142.4 133.3 146.0 120.4 140.1 133.8 136.8 148.2 129.7 143.7

1. EL PESO DE LA ENFERMEDAD EN MÉXICO CUADRO 5.E CUADRO 1.E PRINCIPALES NECESIDADES DE SALUD SEGÚN DOS INDICADORES. MÉXICO, 1994 Mortalidad ajustada 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

AVISA

Cardiopatía isquémica Homicidio y lesiones a terceros Diabetes mellitus Acc. vehículo de motor (ocupantes) Neumonía Neumonía Enf. cerebrovascular Diabetes mellitus Cirrosis hepática Acc. vehículo de motor (atropellados) Homicidio y lesiones a terceros Cardiopatía isquémica Enf. Pulmonar Obstructiva Crónica Diarrea aguda Diarrea aguda Cirrosis hepática Desnutrición proteinico-calórica Desnutrición proteinico-calórica Nefritis y nefrosis Caídas Acc. vehículo de motor (ocupantes) Enf. cerebrovascular Cardiopatía hipertensiva Dependencia del alcohol Acc. vehículo de motor (atropellados) Anemia Cáncer de tráquea y bronquios Nefritis y nefrosis Caídas Osteoartritris Estómago Artritis reumatoide Tuberculosis Demencias OtrasEnf. endócrinas Enf. Pulmonar Obstructiva Crónica Cáncer cervicouterino Hernia Anemia VIH/SIDA Dependencia del alcohol Cardiopatía hipertensiva Ahogamiento Ahogamiento Cáncer de hígado Asma Cáncer de próstata Inf. respiratoria superior Septicemia Epilepsia VIH/SIDA Trastornos depresivos Ulcera péptica Diarrea persistente Leucemia Tuberculosis Suicidio Ascaris Inf. respiratoria superior Cáncer cervicouterino Cáncer de mama Leucemia Asma Síndrome de estrés postraumático Sofocación Septicemia Diarrea persistente Suicidio Cáncer de páncreas Tricocefalosis Cáncer de cólon y recto Sofocación Cáncer de vías biliares ETS excepto VIH Epilepsia Esquizofrenia Pericarditis, endocarditis Cáncer de tráquea y bronquios Obstrucción intestinal Enf. inflamatoria pélvica Cardiopatía reumática Cataratas Envenenamientos Quemaduras Demencias Cáncer de mama Picadura por animal venenoso Cáncer de estómago Meninigitis Pericarditis, endocarditis Cáncer de ovario Cisticercosis Quemaduras Enf. periodontal Artritis reumatoide Cardiopatía reumática Melanoma Otitis media Hepatitis Dependencia de drogas

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2. EL VIH/SIDA EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

CAPÍTULO 2 El VIH/SIDA en América Latina y el Caribe: un problema prioritario para la salud y la economía* José Antonio Izazola Licea

E

l Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) fue descrito por primera vez en 1981 y desde entonces ha tenido una rápida diseminación y un gran impacto social. A nivel mundial, se estima que casi 28 millones de personas han contraído el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) desde el inicio de esta epidemia; casi dos millones de ellos en América Latina y el Caribe (UNAIDS, 1996). El SIDA también ha tenido un impacto negativo en la salud al producir, por ejemplo, retrocesos en las ganancias en la sobrevida infantil en algunos países. La pandemia del SIDA estará caracterizada en el futuro por un crecimiento acelerado en poblaciones marginadas, particularmente en países en vías de desarrollo. Por otro lado, la prevención del SIDA resulta compleja al no disponer aún de una vacuna eficaz y al involucrar al comportamiento sexual como la vía más frecuente de transmisión del VIH, siendo que ésta es un área considerada como íntima y sujeta a valoración moral por algunos. Ante el avance de los descubrimientos acerca del VIH/SIDA y de métodos eficaces de contender contra él, cabe preguntarse cómo hacerlos accesibles a las poblaciones que más los necesitan. La pregunta ya no corresponde únicamente a la esfera científica y tecnológica, sino que incluye los ámbitos político y financiero: ¿quién pagará por el tratamiento contra el VIH/SIDA?, ¿quién atenderá a los pobres y a los no asegurados? El combate contra el SIDA requiere y requerirá gran cantidad de recursos, tanto para su prevención como para su tratamiento. Los costos del VIH/SIDA –al requerir recursos, que de por sí son escasos en los países en desarrollo, y repercutir negativamente en la economía y en la salud de las poblaciones a mediano y largo plazo–, constituyen un asunto de gran importancia en el debate sobre el desarrollo de los países de América Latina y el Caribe. La escasez de recursos económicos, a su vez, hace imperativa la definición de prioridades.

A nivel mundial, se estima que casi 28 millones de personas han contraído el VIH desde el inicio de esta epidemia; casi dos millones de ellos en América Latina y el Caribe

Ante el avance de los descubrimientos acerca del VIH/SIDA y de métodos eficaces de contender contra él, cabe preguntarse cómo hacerlos accesibles a las poblaciones que más los necesitan

Los costos del VIH/SIDA constituyen un asunto de gran importancia en el debate sobre el desarrollo de los países de América Latina y el Caribe

* Esta es una versión modificada del capítulo: “Visión de conjunto”, publicado en: Izazola Licea JA, ed. SIDA: Estado actual del conocimiento. Cd. de México: FUNSALUD/ LIMUSA, 1996:11-44.

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

Para este capítulo se recopilaron los resultados de diversos estudios llevados a cabo en América Latina y el Caribe, y se revisó la literatura internacional en los aspectos que pudiesen resultar de interés para esta región. Las fuentes consultadas corresponden a trabajos de organizaciones internacionales, así como a investigaciones documentales y estudios de caso. No se presenta al detalle el diagnóstico situacional de cada país, sino que se señalarán los aspectos comunes en la región; sin embargo, se han incluido algunos aspectos de relevancia específica. También se hace un recuento de los principales avances que han surgido en las ciencias básicas y clínicas; se plantean los patrones epidemiológicos del VIH/SIDA, haciendo particular énfasis en los indicadores de impacto; se presentan aspectos de importancia para la prevención de la infección por VIH, y se incluye un estudio de caso de los gastos producidos por esta epidemia en México.

GENERALIDADES SOBRE EL VIH Hasta la fecha, se han descrito los tipos 1 y 2 del VIH. El VIH-1 tiene, al menos, 10 variantes o subtipos virales diferentes a nivel mundial

Aparentemente la transmisión del VIH es diferencial por subtipo, con predominancia de los subtipos E y C para transmisión heterosexual, y de B para transmisión homosexual y por drogas intravenosas

Las vacunas deberán ser dirigidas a los subtipos específicos circulantes en las poblaciones que se intente proteger y, probablemente, deberán ser polivalentes contra varios subtipos del VIH

La mera disponibilidad de una vacuna no sería capaz de contener a la epidemia, debido a que se enfrentarían problemas que limitarían la accesibilidad, utilización y cobertura

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Hasta la fecha, se han descrito los tipos 1 y 2 del VIH. El VIH-1 tiene, al menos, 10 variantes o subtipos virales diferentes a nivel mundial que son denominados con letras, de la A a la I, y el grupo O. Estos subtipos presentaron un patrón regional al inicio de la epidemia y ahora se han diseminado. Así, en Brasil y Argentina se han descrito los subtipos B, F y C; en México el B, F y D, y en Cuba fundamentalmente el B. Aparentemente la transmisión del VIH es diferencial por subtipo, con predominancia de los subtipos E y C para transmisión heterosexual, y de B para transmisión homosexual y por drogas intravenosas. El VIH-2 tiene, aparentemente, una evolución más benigna que el tipo 1 y posiblemente previene su infección en forma cruzada. Para poder enfrentar de mejor manera la epidemia del SIDA, habrá que conocer los subtipos y las características de las variantes virales que circulen en nuestras poblaciones (Soto, 1996). A pesar de todos los conocimientos adquiridos en los últimos años acerca del VIH, aún no existe una vacuna efectiva. De acuerdo a la variabilidad encontrada en el VIH, las vacunas deberán ser dirigidas a los subtipos específicos circulantes en las poblaciones que se intente proteger y, probablemente, deberán ser polivalentes contra varios subtipos del VIH. Al principio de la epidemia, cuando se describió al VIH como el agente causal del SIDA, se produjeron falsas expectativas acerca del pronto descubrimiento de una vacuna y se pronosticaba, erróneamente, el fin de la epidemia. Grupos poblacionales en los que se había logrado un cambio de conducta significativo con respecto a la adopción de sexo protegido, pronto olvidaron estas prácticas para dar lugar a un nuevo pico epidémico; por ejemplo, entre hombres homosexuales y bisexuales en los Estados Unidos (Shilts, 1987). En efecto, la mera disponibilidad de una vacuna no sería capaz de contener a la epidemia, debido a que se enfrentarían problemas que limitarían la accesibilidad, utilización y cobertura: los costos, la eficacia, y la aceptación de la vacuna.

2. EL VIH/SIDA EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

TRATAMIENTO Durante 1995 y 1996 se han descrito importantes hallazgos en cuatro áreas clínicas: a) b) c) d)

Infección primaria por VIH. Marcadores virológicos de pronóstico y eficacia terapéutica. Tratamiento y profilaxis de infecciones oportunistas. Terapia antiviral.

Dados los avances en el tratamiento de la infección por VIH, está en vías de convertirse en una enfermedad crónica controlable al prevenir el desarrollo de infecciones oportunistas, e incluso de la inmunodeficiencia. Sin embargo, el grado de complejidad en el manejo de los pacientes ha aumentado en forma importante, lo cual hace necesario planificar los modelos de atención tomando en cuenta las perspectivas de los pacientes y la mayor eficacia del tratamiento. El alto grado de complejidad sugiere que la atención médica del paciente con VIH no debe fragmentarse en niveles de atención primaria, secundaria y terciaria (Volkow, 1996; Sierra, 1996); la atención especializada debe ser proporcionada desde las etapas tempranas, que es cuando mayor beneficio se puede obtener para el paciente. No obstante, debe considerarse que en la medida que desaparece la amenaza inmediata a la vida, puede reducirse la adherencia al tratamiento y el uso adecuado de los medicamentos, como se ha observado en otros padecimientos potencialmente terminales. Las recomendaciones actuales del manejo del paciente con infección por VIH incluyen el uso de combinaciones de antiretrovirales potentes, en vez de la monoterapia, y el monitoreo de su eficacia por medio de mediciones de la carga viral. Los principios de terapia antiviral actual deben basarse en lograr supresión virológica máxima, por el máximo tiempo posible e iniciando lo más pronto posible. Asimismo, se ha avanzado en la evaluación de nuevos esquemas de profilaxis contra diferentes infecciones oportunistas, con especial énfasis en el análisis de costo-eficacia. Las tendencias en profilaxis de estas infecciones sugieren el uso de medicamentos útiles para varias infecciones; por ejemplo, se recomienda el uso de múltiples antifímicos (cuyas combinaciones se encuentran bajo evaluación en seropositivos), debido a que se han publicado informes sobre brotes de tuberculosis con gérmenes multiresistentes en hospitales de varias partes del mundo. Sin embargo, cabe mencionar que también se busca simplificar la administración de medicamentos, en tanto que el uso de múltiples tratamientos profilácticos con complicados esquemas de administración sólo disminuye la adherencia a los esquemas terapéuticos. El uso combinado de antiretrovirales, de medicamentos profilácticos y de pruebas de laboratorio para el monitoreo de avance de la inmunodeficiencia (conteo de células CD4+ y carga viral) implican un gran costo económico en

Dados los avances en el tratamiento, la infección por VIH puede convertirse en una enfermedad crónica controlable al prevenir el desarrollo de infecciones oportunistas, e incluso de la inmunodeficiencia

La atención médica del paciente con VIH no debe fragmentarse en niveles de atención primaria, secundaria y terciaria; se debe proporcionar atención especializada desde las etapas tempranas

Las recomendaciones actuales del manejo del paciente con infección por VIH incluyen el uso de combinaciones de antiretrovirales potentes y el monitoreo de su eficacia por medio de mediciones de la carga viral

La evaluación de nuevos esquemas de profilaxis contra infecciones oportunistas, con especial énfasis en el análisis de costo-eficacia, sugiere el uso de medicamentos útiles para varias infecciones

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

El uso combinado de antiretrovirales, de medicamentos profilácticos y de pruebas de laboratorio implican un gran costo económico que se encuentra fuera del alcance de varios sistemas de salud

el tratamiento de los pacientes, que se encuentra fuera del alcance de varios sistemas de salud. Por ese motivo, y por la pertinencia ética de proporcionar tratamiento tecnológicamente disponible, se deben buscar estrategias para proporcionar la mayor cobertura en la forma más costo-efectiva posible. El hecho de que se encuentre disponible esta tecnología, no debe ser la excusa para descuidar las actividades preventivas; al contrario, la obligación de proporcionar tratamiento adecuado de gran costo económico deberá ser el mejor incentivo para prevenir nuevas infecciones por VIH.

EPIDEMIOLOGÍA DEL VIH/SIDA Se deben buscar estrategias para proporcionar la mayor cobertura en la forma más costo-efectiva posible

Debido a que el SIDA afecta un segmento de la fuerza de trabajo, su impacto en la productividad puede llegar a ser muy importante

Desde el inicio de la pandemia hasta mediados de 1996, en el mundo desarrollaron SIDA 7.7 millones de personas; 5.8 millones fallecieron por SIDA, y 27.9 millones se infectaron con VIH

Para mediados de 1996, 21.8 millones de personas se encuentran viviendo con la infección por VIH, aún no diagnosticados como SIDA; durante 1996 ocurrirán 8 500 infecciones nuevas por día

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La epidemiología se utiliza para analizar la frecuencia y distribución de las enfermedades y para identificar los factores de riesgo en la adquisición de la enfermedad que pueden ser modificados. El uso adecuado de la información epidemiológica permite seleccionar a los grupos más vulnerables de adquirir VIH para realizar intervenciones, o bien permite identificar prácticas y comportamientos que deben modificarse para alterar significativamente el curso de la epidemia. Debido a que el SIDA afecta un segmento de la fuerza de trabajo, su impacto en la productividad puede llegar a ser muy importante. Determinar el tamaño de la epidemia es crítico debido a sus implicaciones demográficas, económicas y de salud pública (Avila, 1996). La mayor parte de las infecciones por VIH y casos de SIDA está ocurriendo en las regiones en vías de desarrollo de África, Asia, y América Latina y el Caribe. Recientemente la epidemia ha ganado impulso en los nuevos estados independientes de la antigua Unión Soviética (Zacarías, 1996). Utilizando las cifras estimadas por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas contra el SIDA, se calcula que, desde el inicio de la pandemia en la década de los setenta hasta mediados de 1996, en el mundo habrían existido 7.7 millones de personas que desarrollaron SIDA; 5.8 millones que fallecieron por SIDA, y 27.9 millones de personas que se infectaron con VIH. Se estima que en 1995 ocurrieron 1.3 millones de muertes por SIDA: 300.000 de ellos niños, 400 000 mujeres y 600 000 hombres. Asimismo, se estima que para mediados de 1996 21.8 millones de personas se encuentran viviendo con la infección por VIH, aún no diagnosticados como SIDA; durante 1996 ocurrirán 3.1 millones de infecciones –o sea, 8 500 infecciones nuevas por día, la mayoría en personas entre 15 y 24 años de edad y 1 000 en niños. El incremento en el número de casos notificados desde mediados de 1995 hasta mediados de 1996 fue de 19%. La prevalencia de infección por VIH se encuentra desigualmente distribuida en el mundo: mientras que la mayor prevalencia estimada entre adultos es en África Sub-Sahariana (5.1%), Asia Occidental y el Pacífico tienen una prevalencia estimada de 0.01%; América Latina tiene 0.5% y el Caribe 1.4% (figura 2.1).

2. EL VIH/SIDA EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE FIGURA 2.1 PREVALENCIA DEL VIH EN ADULTOS, POR REGIONES Este de Asia y Pacífico

0.01

Este de Europa y Asia Central

0.02

Australia

0.1

Norte de Africa y Medio Oriente Europa Occidental Sur y Sureste de Asia

0.1 0.2 0.5

Norteamérica

0.5

América Latina

0.5

Caribe

1.4

Africa y Sur del Sahara

5.1

Fuente: UNAIDS/COS/SG/960-18bw, junio de 1996

Tomando en cuenta la prevalencia y el tamaño de la población de cada región a mediados de 1996, en África al sur del Sahara se encuentran 63% de los casos vivos con VIH/SIDA; 23 en el sur y sudeste asiático; 6% en América Latina; 3.7% en América del Norte; 1.3% en el Caribe; 0.2% en Asia del este y del Pacífico, y 0.1% en Europa del este y Asia Central (figura 2.2).

Epidemiología del VIH/SIDA en América Latina y el Caribe Infecciones por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana América Latina y el Caribe tienen un número significativamente menor de infecciones por VIH que Asia o África. Sin embargo, y a pesar de que en América Latina y el Caribe reside el 8.4% de la población mundial, estas regiones albergan ya al 11.5% de todas las personas infectadas con VIH en el mundo. La difusión inicial de la infección por VIH inició en América Latina a mediados de los setenta y principios de los ochenta. Se estima que la transmisión homosexual y bisexual continúa siendo importante en esta región, pero el contacto heterosexual se está convirtiendo en el modo principal de transmisión. Compartir agujas y jeringas contaminadas entre usuarios de drogas es también un método común de transmisión de VIH en muchas ciudades, sobre todo en el Cono Sur de América. Entre 1988 y 1992 las tasas de infección en América Latina y el Caribe casi se triplicaron y a fines de 1994 la región contaba con más de 2 millones de infecciones por VIH y alrededor de 405 000 casos de SIDA. Al igual que en otras regiones del mundo, la epidemia de SIDA en América Latina y el Caribe se está convirtiendo en un problema prioritario de salud pública. La Organización Mundial de la Salud y el programa conjunto de las Naciones Unidas contra el SIDA (ONUSIDA) estiman que para 1996 viven 1.6 millones de personas infectadas en América Latina y 300 000 en el Caribe,.

América Latina y el Caribe tienen un número significativamente menor de infecciones por VIH que Asia o África. Sin embargo, esta región alberga ya a 11.5% de todas las personas infectadas con VIH en el mundo, a pesar de que sólo reside 8.4% de la población mundial Entre 1988 y 1992 las tasas de infección en América Latina y el Caribe casi se triplicaron y a fines de 1994 la región contaba con más de 2 millones de infecciones por VIH y alrededor de 405 000 casos de SIDA Para 1996 viven 1.6 millones de personas infectadas en América Latina y 300 000 en el Caribe

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OBSERVATORIO DE LA SALUD FIGURA 2.2 DISTRIBUCIÓN ESTIMADA, AL PRIMER SEMESTRE DE 1996, DE ADULTOS Y NIÑOS INFECTADOS CON VIH DESDE FINALES DE 1970 (TOTAL GLOBAL: 27.9 MILLONES)

Este de Europa y Asia Central 31,000 Europa Occidental 640,000

Norte América 1.2 millones

Este de Asia y Pacífico 36,000

Norte de África y Medio Oriente 220,000

Caribe 330,000

Sur y Sudeste de Asia África y Sur del Sahara 19 millones América Latina 1.6 millones

Australia 23,000

Fuente: UNAIDS/COS/SG/96017-bw, 30 de junio de 1996

Hasta junio de 1996 se notificaron 176 930 casos de SIDA en Latinoamérica y el Caribe, 18% en mujeres. Nueve países concentraban 80% de los casos

En el Caribe, hay más de 250 000 infecciones entre adultos; sin embargo, esto representa el 1% del total mundial, aunque la prevalencia entre adultos (1.4%) sólo es superada por la que se encuentra en África Sub-Sahariana. Los países más afectados en el Caribe son Haití y Barbados, con una prevalencia entre adultos de alrededor de 4%. Cuba es el país con menor prevalencia, con 0.002%. México y Brasil aportan en conjunto más de 7 de cada 10 infecciones en América Latina.

Casos de Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida México y Brasil aportan en conjunto más de 7 de cada 10 infecciones en América Latina. En el Caribe, República Dominicana y Haití agrupan 85% del total de casos de SIDA; Cuba es el país con menor prevalencia (0.002%)

Hasta junio de 1996 se notificaron 176 930 casos de SIDA en Latinoamérica y el Caribe, 18% en mujeres. Nueve países (Brasil, México, Argentina, Colombia, Venezuela, Honduras, República Dominicana, Perú, y El Salvador) concentraban 80% de los casos. En el Caribe, República Dominicana y Haití agrupan 85% del total de casos de SIDA. En cuanto a la distribución de casos de SIDA por categoría de transmisión, se pueden apreciar tres grandes tendencias (Izazola, 1996b): 1. Una caracterizada por el predominio de transmisión por contacto homosexual masculino, seguido por transmisión sexual y, por último, otras categorías (sanguíneo, usuarios de drogas intravenosas, etc.). Este tipo de transmisión es típico de la región andina: Bolivia, Colombia Ecuador, Perú y Venezuela, y en menor medida de México. 2. Una variante del patrón antes mencionado es el del Cono Sur (Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay), en donde el predominio de la transmisión es entre hombres con prácticas homosexuales, seguido por un rápido incremento en usuarios de drogas intravenosas y por transmisión heterosexual. Brasil también tiene un comportamiento semejante. 3. Por último, en el Caribe y en el Istmo Centroamericano (Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá), predomina la transmisión heterosexual.

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2. EL VIH/SIDA EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

Mortalidad por el SIDA en América Latina La epidemia de SIDA en Latinoamérica ha causado hasta 1995 alrededor de 80 000 muertes; de éstas, 36 024 habían ocurrido en el Brasil y 14 167 en México (OPS, 1996). El SIDA ya está situándose como la causa de muerte más importante entre hombres de 25 a 44 años de edad. Diversos trabajos han señalado también que estos datos aún pueden ser corregidos. A manera de ejemplo, diversos estudios en los Estados Unidos señalan que a la mortalidad registrada directamente como SIDA debe agregársele un factor de corrección. Por ejemplo, un estudio realizado en San Francisco, California, indica que 9% de las defunciones por SIDA no tenían registrado en el certificado de defunción al VIH o al SIDA (Hessol, 1992); en todo el país (EUA), se estima que el subregistro es de 26% en el grupo de hombres de 25 a 44 años (Buehler, 1990).

La epidemia de SIDA en Latinoamérica había causado, hasta 1995, alrededor de 80 000 muertes (36 024 en Brasil y 14 167 en México)

Mientras que en 1988 el SIDA era la undécima causa de muerte entre hombres de 25 a 34 años de edad, en 1992 era la cuarta causa y actualmente es la tercera

La mortalidad por SIDA en México En México, la mortalidad por SIDA ha ganado terreno dentro de las principales causas de muerte entre hombres jóvenes. Mientras que en 1988 el SIDA era la undécima causa de muerte entre hombres de 25 a 34 años de edad, en 1992 era la cuarta causa (Izazola, 1995) y actualmente es la tercera (CONASIDA, 1996) (figura 2.3). Resultados preliminares de un estudio (Lozano R. Comunicación personal*) indican que la tasa de mortalidad en hombres jóvenes (25-44 años) se debe incrementar en 30% debido a un proceso de certificación inadecuada (Stein, 1992). Por ejemplo, para 1994, de los casos no certificados como VIH/ SIDA que son imputables a esta causa, 37% fueron clasificados como meningitis causada por enterovirus; 7% como tuberculosis; 12% como bronconeumonía; 5% como virosis del sistema nervioso central; 4% como anemias; 13% como infecciones bacterianas mal definidas, etc. La conclusión más importante al utilizar esta corrección, es que la mortalidad por SIDA aporta el 12% del total de la mortalidad en este grupo en México. Es de esperar que un proceso de subregistro semejante esté ocurriendo en el resto de la región, dado que las imprecisiones en la certificación del VIH/ SIDA como causa de muerte pueden obedecer a certificación por personal no médico, falta de capacitación de los médicos tratantes para reconocer al VIH/ SIDA, o a un proceso explícito de ocultar el diagnóstico para evitar discriminación.

Resultados preliminares de un estudio indican que la tasa de mortalidad en hombres jóvenes (25-44 años) se debe incrementar en 30% debido a un proceso de certificación inadecuado Las imprecisiones en la certificación del VIH/SIDA como causa de muerte pueden obedecer a certificación por personal no médico, falta de capacitación de los médicos tratantes para reconocer al VIH/SIDA, o a un proceso explícito de ocultar el diagnóstico para evitar discriminación

* Lozano R. Peso de la Enfermedad en VIH/SIDA y ETS en América Latina y el Caribe (investigación en proceso). Fundación Mexicana para la Salud, 1996.

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

FIGURA 2.3 TASA DE MORTALIDAD DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE EN HOMBRES DE 25 A 34 AÑOS. MÉXICO, 1988-1994 Tasa de mortalidad x100 000 100 Accidentes (77) Homicidios (55)

SIDA (17) Cirrosis (17)

Tumores malignos (10) Enf. del corazón (9) Suicidio (8)

10

Neumonía (4) Alcoholismo (4) Diabetes (4) Tuberculosis (3) Infecciones intestinales (2)

1 1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

Años de vida saludables perdidos En América Latina y el Caribe, los Años de Vida Saludable perdidos por VIH/SIDA aportaban en 1990 10% del total de enfermedades transmisibles, maternas y perinatales, y 25% de las infecciosas y parasitarias

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Se puede cuantificar la carga de la enfermedad producida por el VIH/SIDA mediante el cálculo de Años de Vida Saludables (AVISA) perdidos, indicador que incorpora componentes de discapacidad y mortalidad prematura. El cálculo de este estimador contiene un descuento de tipo económico del impacto futuro debido a infecciones presentes. En América Latina y el Caribe para 1990, los cálculos de AVISA por VIH/SIDA aportaban ya en esta fecha el 10% del total de enfermedades transmisibles, maternas y perinatales, y el 25% de las infecciosas y parasitarias. El VIH/SIDA aportó el doble de lo causado por mortalidad materna y el equivalente al 80% de lo aportado por infecciones respiratorias agudas en el mismo año (Murray, 1994) (cuadro 2.1). Aun cuando no se cuenta con datos más recientes, es de esperar que los AVISA perdidos por VIH/SIDA se incrementen en la medida en que se han

2. EL VIH/SIDA EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE CUADRO 2.1 AÑOS DE VIDA SALUDABLE PERDIDOS (AVISA) EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE Total Todas las causas 102 892 Transmisibles, maternas y perinatales 43 415 Enfermedades infecciosas y parasitarias 25 851 ETS excluyendo VIH 2 403 Infección por VIH 4 435 No transmisibles 44 030

Hombres

Mujeres

57 218 22 649 13 783 244 3 424 22 847

45 674 20 766 12 067 2 159 1 021 21 183

incrementado los casos de SIDA en la región. El incremento de los casos anuales fue de 10 veces en el período transcurrido de 1990 a 1995: en 1990 se notificaron 15,651 casos de SIDA en América Latina y el Caribe, mientras que en 1995 se notificaron 155,169 casos en la misma región.

PREVENCIÓN DEL VIH Los subtipos que se ha reconocido circulan en América Latina y el Caribe y la variabilidad biológica del VIH tienen el potencial para producir nuevas subepidemias en la región. Por ejemplo, en caso de confirmarse la hipótesis de que algún subtipo es más fácilmente transmisible por contacto heterosexual y que este subtipo no ha circulado aún en el continente americano, y considerando que cerca de 10 millones de adolescentes anualmente inician actividad sexual, queda claro el potencial de una epidemia heterosexual latente. Sin embargo, a pesar de la identificación de estos subtipos, el sexo protegido es la mejor forma de prevenir la propagación del VIH por vía sexual, independientemente del subtipo circulante en la población. Con respecto a la prevención de la infección por VIH/SIDA, es sabido que los modelos de información, educación y comunicación que hacen del conocimiento público la existencia y los mecanismos de transmisión del VIH, no han resultado en un cambio de comportamientos de riesgo. Nuevamente sea dicho, no existe una relación lineal y directa entre conocimientos, actitudes y prácticas. Informar no basta para prevenir el SIDA. Es necesario un esfuerzo sostenido para mantener campañas continuas de sexo protegido y uso de condón. Si bien los gobiernos son responsables de la prestación de servicios preventivos y curativos para la población, la participación de la comunidad es esencial para el éxito de las intervenciones preventivas destinadas a controlar la epidemia del SIDA. Las intervenciones preventivas no sólo deben modificar comportamientos individuales en forma aislada de otros condicionantes de fondo, ya que las conductas de riesgo para VIH/SIDA en las poblaciones vulnerables se inscriben en contextos más amplios que las determinan (Amuchástegui, 1996). Dos estrategias para proporcionar información sobre VIH o promover el uso del condón incluyen programas universales y programas focalizados para grupos específicos.

Los subtipos que circulan en América Latina y el Caribe y la variabilidad biológica del VIH tienen el potencial para producir nuevas subepidemias en la región

El sexo protegido es la mejor forma de prevenir la propagación del VIH por vía sexual, independientemente del subtipo circulante en la población

Informar no basta para prevenir el SIDA: es necesario un esfuerzo sostenido para mantener campañas continuas de sexo protegido y uso de condón

Las estrategias para proporcionar información sobre VIH o promover el uso del condón incluyen programas universales y programas focalizados para grupos específicos

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

El estándar de atención para mujeres embarazadas con infección por VIH incluye la zidovudina, la cual es capaz de reducir la transmisión en dos tercios de los casos

A nivel mundial se ha observado que la pandemia del VIH/SIDA afecta inexorablemente, y cada vez más, a los individuos con mayor vulnerabilidad

La transmisión sanguínea del VIH ha sido reducida substancialmente por exitosos programas de selección de donadores en bancos de sangre y plasma, prohibición de comercio de hemoderivados y tamizaje de productos sanguíneos con eliminación de los productos infectados. El resultado es que los casos por transmisión sanguínea se han reducido significativa y duraderamente (figura 2.4). Una de las áreas más promisorias es la prevención de la transmisión perinatal; actualmente el estándar de atención para mujeres embarazadas que cursan con infección por VIH incluye la administración de zidovudina, la cual es capaz de reducir la transmisión en dos tercios de los casos. Los mayores retos sociales radican no sólo en la prevención de la transmisión sanguínea, sexual y perinatal del VIH, sino en la reducción del impacto que la infección causa a nivel individual, la atención a los pacientes con SIDA, la estigmatización de los afectados y sus familias, y evitar la complacencia ante una enfermedad que, según algunos, significa un costo “aceptable” de vivir en los tiempos modernos. Debido a que su combate requiere de cuantiosos recursos económicos, la inequidad entre países, sociedades e individuos adiciona un grado de dificultad dada nuestra realidad latinoamericana. A pesar de que en algunos países los grupos inicialmente afectados eran los que se encontraban en mejores condiciones económicas, a nivel mundial se ha observado que la pandemia del VIH/SIDA afecta inexorablemente, y cada vez

FIGURA 2.4 ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN EN MÉXICO

Evaluación del impacto de las medidas de prevención La transmisión sanguínea del VIH se ha reducido substancialmente por exitosos programas de selección de donadores en bancos de sangre y plasma, prohibición de comercio de hemoderivados y tamizaje de productos sanguíneos con eliminación de los productos infectados

Casos de SIDA asociados a transmisión sanguínea en México (hasta el segundo semestre de 1995) 700 600 C a s o s

500 400

Esperados 4 500 casos de SIDA postransfusionales prevenidos hasta el segundo semestre de 1995

300 200 100 0

Observados 1/862/86 1/87 2/87 1/88 2/88 1/892/89 1/90 2/90 1/91 2/911/92 2/92 1/93 2/93 1/94 2/94 1/952/95

Semestre y año de notificación Se estima que se han prevenido entre 40 000 a 60 000 infecciones por VIH asociadas a transmisión sanguínea

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2. EL VIH/SIDA EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

más, a los individuos con mayor vulnerabilidad. Esta vulnerabilidad es debida a condiciones biológicas, situaciones económicas, prácticas sexuales, o a una combinación de estas y otras situaciones (Mann, 1996). En otras palabras, por ser mujer, pobre, homosexual, migrante, prostituta, usuario de drogas o ama de casa. Es claro que una respuesta efectiva para la contienda contra esta enfermedad exige la movilización de la sociedad, tanto a través de los gobiernos como de la sociedad civil en sí misma.

Se ha observado a nivel mundial que la pandemia del VIH/SIDA afecta inexorablemente, y cada vez más, a los individuos con mayor vulnerabilidad

IMPACTO ECONÓMICO DEL VIH/SIDA Cuando el SIDA apareció a principios de los ochenta, se consideró principalmente como un problema de salud pública; sin embargo, debido a que la infección por VIH era asociada con determinadas prácticas sexuales, en algunos países se presentaba el dilema de considerar al SIDA como una cuestión ética y moral, o de salud pública. Claramente, la discusión de ese dilema desviaba la atención de los puntos centrales del problema, y actualmente, además de ser un problema de salud pública, el SIDA se ha convertido en una preocupación para el desarrollo económico. El SIDA afecta la productividad porque, siendo una enfermedad, implica menos días de trabajo, menores oportunidades de obtener empleos mejor remunerados y vidas de trabajo más cortas (González, 1996). Conviene destacar que el SIDA tiene una prevalencia mucho menor en los países en desarrollo que otras enfermedades como la malaria, pero su impacto económico por caso es mayor por varias razones, entre ellas:

El SIDA se ha convertido en una preocupación para el desarrollo económico, ya que afecta la productividad porque implica menos días de trabajo, menores oportunidades de obtener empleos mejor remunerados y vidas de trabajo más cortas

1. Afecta principalmente a adultos en sus años más productivos. 2. Las infecciones que resultan del VIH/SIDA conducen a una fuerte demanda de tratamientos caros. 3. En la medida en que estos tratamientos cumplen su cometido se podría prolongar su prescripción por largos períodos. 4. El número de personas ya infectadas por VIH que aún no desarrollan SIDA ya es de enormes proporciones (casi 22 millones de personas a nivel mundial en 1996). 5. El número de infectados por VIH aún puede verse incrementado. Las relaciones entre subdesarrollo y salud son conocidas sobradamente al hablar de otras patologías. En relación con el SIDA, no sólo existen relaciones que explican el mayor crecimiento en países pobres y poblaciones marginadas, también se condicionan reacciones deficientes al enfrentar el problema. El VIH/SIDA tiene un alto impacto macroeconómico, debido en parte a los elevados costos de tratamiento que distraen recursos de inversiones productivas. Más específicamente, los costos del VIH/SIDA se clasifican comúnmente en: a) directos, que son los costos del cuidado personal y de salud que necesita un individuo infectado, incluyendo los servicios no personales, tales como los exámenes de sangre, la educación en salud, el entrenamiento de personal y la investigación; b) indirectos, que son los costos en términos de producción

El VIH/SIDA tiene un alto impacto macroeconómico, debido en parte a los elevados costos de tratamiento que distraen recursos de inversiones productivas

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

Los efectos potencialmente devastadores de la epidemia del VIH/SIDA pueden ser frenados con recursos relativamente modestos

La prevención implica costos relativamente bajos. Los beneficios de la prevención deben también tomar en cuenta que cada caso prevenido también previene otros casos posteriores

Desde una perspectiva económica, es de la mayor importancia aumentar ahora los esfuerzos de prevención, que tienen un costo modesto comparado con los costos directos de una epidemia de VIH/SIDA sin control

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perdida debido a la morbilidad y la mortalidad por SIDA, incluyendo estimaciones del valor de la producción no directamente valuada por el mercado, como las tareas del hogar y la agricultura de subsistencia (adicionalmente, se deben incluir otros costos, por ejemplo, los costos de transportación para recibir atención médica); c) costos directos invisibles, representados por los servicios proporcionados por la familia, los amigos y las instituciones de caridad; aunque no remunerados, estos servicios representan un consumo real de recursos y por lo tanto un costo real, y su omisión puede llevar a una suboptimización al elegir entre distintos proyectos; y d) costos indirectos invisibles, que son los costos de reacciones intangibles y menor calidad de vida a través de factores como dolor, incapacidad, miedo, ansiedad, aislamiento, estigma, depresión, etcétera; estos costos son obviamente importantes en el caso del SIDA, pero de gran dificultad para su estimación. Los efectos potencialmente devastadores de la epidemia del VIH/SIDA pueden ser frenados con recursos relativamente modestos. De hecho, un país no tiene que ser rico para tener éxito en esfuerzos de prevención. La conveniencia de la prevención en el caso del VIH/SIDA es considerablemente importante dados los vastos beneficios de la acción preventiva y los enormes costos futuros en que se incurre en ausencia de prevención. Puesto que no hay vacuna o cura para el SIDA, la prevención es la única forma de enfrentar la epidemia. La prevención implica costos relativamente bajos y, si se lleva a cabo de manera efectiva, rinde enormes beneficios. El Banco Mundial informa que estudios realizados en nueve países en desarrollo y siete países industrializados sugieren que prevenir un caso de SIDA ahorra, en promedio, un monto equivalente a cerca de dos veces el PNB per cápita en costos de cuidado médico descontados, y en algunas áreas urbanas el ahorro puede ser hasta de cinco veces el PNB per cápita. Los beneficios de la prevención deben también tomar en cuenta que en el caso de enfermedades transmisibles, y especialmente de epidemias como la infección de VIH, los cálculos deben incluir el hecho de que cada caso prevenido también previene otros casos posteriores (The World Bank, 1993). La urgencia de aumentar los esfuerzos de prevención resulta evidente cuando se observan las proyecciones disponibles, que indican que la epidemia del VIH/SIDA tiene consecuencias desastrosas que empeoran con el paso del tiempo. Desde una perspectiva económica, es de la mayor importancia aumentar ahora los esfuerzos de prevención, que tienen un costo sumamente modesto comparado con los costos directos de una epidemia de VIH/SIDA sin control. El tomador de decisiones tiene la alternativa de actuar ahora utilizando recursos relativamente pequeños, o lamentarse mañana y tener que utilizar montos de recursos considerablemente mayores. De hecho, la falta de una política de atención y prevención del VIH/SIDA a menudo es una de las más caras estrategias para enfrentarlo. En efecto, el hecho de que las personas que se infecten ahora por el VIH no desarrollen SIDA sino despúes de varios años, no libera a las autoridades sanitarias de hoy de su responsabilidad.

2. EL VIH/SIDA EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

Gastos en VIH/SIDA En los Estados Unidos, en 1991, se estimaba que el costo anual promedio del manejo médico de cada uno de los casos de SIDA era de USD $38 000; suponiendo un incremento en el costo anual del tratamiento médico de pacientes con SIDA de 7 a 8% anual, para 1995 el costo anual por caso sería de USD $120 000. Por ejemplo, en 1991 se encontró que el uso de zidovudina en el paciente asintomático era una intervención costo-efectiva, ya que prolonga la esperanza de vida y tiene un costo por año de vida ganada de aproximadamente $6 600 dólares, lo que se compara favorablemente con otras intervenciones médicas rutinarias como la cirugía coronaria (Schulman, 1991). De los costos directos, el costo hospitalario –al inicio de la epidemia– representaba la mayor parte del costo de atención a los pacientes con SIDA. A medida que se adoptan esquemas de atención ambulatoria, los costos de medicamentos constituyen la mayor parte (Del Río, 1996). El costo directo de utilizar tres antiretrovirales, por ejemplo AZT, DDC y Saquinavir, podría alcanzar en México a mediados de 1996 un costo anualizado de USD $17 336. El costo de utilizar medicamentos profilácticos para otros microorganismos correspondería a cantidades más modestas; por ejemplo USD $50 anuales por trimetoprim con sulfametoxasol para la profilaxis de P. Carinii y Toxoplasmosis, y USD $800 por el uso de Azitromicina para prevención de Mycobacterium avium. El uso de profilaxis varía de acuerdo al estado de los pacientes; sin embargo, es frecuente utilizar múltiples medicamentos para la prevención de infecciones oportunistas, por lo que el costo de cada medicamento profiláctico debe adicionarse a la lista de costos directos en la atención de los afectados.

En 1991 se encontró que el uso de zidovudina en el paciente asintomático era una intervención costo-efectiva, que se compara favorablemente con otras intervenciones médicas rutinarias como la cirugía coronaria

El costo directo de utilizar tres antiretrovirales podría alcanzar en México, a mediados de 1996, un costo anualizado de USD $17 336

GASTOS EN VIH/SIDA EN MÉXICO: UN ESTUDIO DE CASO En un ejercicio de recuento de los gastos efectuados en México para 1995, se realizó un estudio que brindaría un panorama del monto global estimado de gastos de acuerdo a tipo y fuente de financiamiento. El mecanismo para su estimación fue, primero, la enumeración de las instituciones en las que se atiende a pacientes con VIH/SIDA, su población cubierta, patrones de atención y prescripción y fuentes de financiamiento de las mismas; asimismo, se enumeraron las acciones preventivas, además de que se estimó su costo y fuente de financiamiento (Shepard, 1996; Izazola-Licea, 1996a). En términos generales, se estimó que los gastos por VIH/SIDA alcanzaban los 79.1 millones de dólares americanos para 1995. La mayoría de estos gastos se encontraban en el rubro de atención médica (62%) y en gastos del sector público (52%). Las aportaciones internacionales corresponden al 1% del total de gastos en este rubro y fundamentalmente se enfocaron a prevención.

En un ejercicio de recuento de los gastos efectuados en México para 1995, se realizó un estudio de gastos de acuerdo a tipo y fuente de financiamiento

Los gastos por VIH/SIDA alcanzaban los 79.1 millones de dólares americanos en 1995. La mayoría de estos gastos se encontraba en el rubro de atención médica (85%) y en gastos del sector público (52%)

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

Se ejercieron USD $16.4 millones millones de dólares en tamizaje en bancos de sangre y USD $13 millones en prevención de la transmisión sexual del VIH

El presupuesto federal fue la fuente principal de los gastos en prevención de la transmisión sexual del VIH. Las organizaciones no gubernamentales proporcionaron, en forma importante, servicios para la prevención del SIDA

Gastos en prevención. Se ejercieron aproximadamente USD $29.5 millones de dólares. Los gastos se pueden clasificar en: tamizaje en bancos de sangre para la prevención de la transmisión sanguínea del VIH (USD $16.4 millones) y gastos en prevención de la transmisión sexual del VIH (USD $13 millones). Para el tamizaje en bancos de sangre los gastos fueron realizados fundamentalmente con cargo a gasto público (USD $11 millones), dividido por igual entre las instituciones de seguridad social (IMSS e ISSSTE) y la Secretaría de Salud, y en menor medida (USD $5.3 millones) por instituciones civiles y privadas, entre ellas fundamentalmente la Cruz Roja Mexicana (cuadro 2.2). El presupuesto federal fue la fuente principal de los gastos en prevención de la transmisión sexual del VIH. Adicionalmente, las organizaciones no gubernamentales proporcionaron, en forma importante, servicios para la prevención del SIDA. Estos últimos fueron considerados como gastos no monetarios, dada su difícil cuantificación, dificultad de establecer su cobertura y en tanto que se basan en donaciones y trabajo voluntario no remunerado. Los gastos gubernamentales para la prevención de la transmisión sexual del VIH se estimaron utilizando, fundamentalmente, el presupuesto del Consejo Nacional para la Prevención y Control del SIDA (CONASIDA), que es la agencia gubernamental con este mandato específico. No pudieron ser identificadas otras fuentes de financiamiento gubernamentales para las actividades de prevención de la transmisión sexual del VIH. Se espera, sin embargo, que al concluirse la descentralización de la Secretaría de Salud sean transferidos los fondos respectivos, al igual que la responsabilidad en la planeación y ejecución de estas actividades. Vale la pena señalar que los gastos en información, educación y comunicación fueron aportados fundamentalmente por gasto público (USD $16.3 millones), fondos privados (USD $11.9 millones) y mediante aportaciones de organizaciones internacionales (USD $0.9 millones). De este total, se

CUADRO 2.2 GASTOS EN PREVENCIÓN POR TIPO Y FUENTE DE FINANCIAMIENTO. MEXICO, 1995

Información/ Educación/ Comunicación

TOTAL

Fondos públicos Gubernamentales Seguridad social Fondos privados Gasto de bolsillo Seguros privados Empleador ONG Fondos internacionales TOTAL

76

Bancos de sangre

Condones

$

%

$

%

$

%

$

16.6 7.8 8.8 11.9 2.9 0 3.2 5.8 0.9 29.5

56 26 30 40 10 0 11 20 3 100

5.5 2.3 3.2 4.0 0.3 — 3.2 0.5 0.8 10.4

19 8 11 14 1 — 11 2 3 35

11.1 5.5 5.5 5.3 0 — 0 5.3 0 16.4

38 19 19 18 0 — 0 18 0 56

0 0 0 2.6 2.6 — 0 0 0.1 2.7

% 0 0 9 9 — 0 0 <1 9

2. EL VIH/SIDA EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

estimó un gasto directo del bolsillo de los consumidores de USD $2.6 millones, por concepto de compra directa de condones. Gastos en tratamiento médico. Dado que el registro de estos gastos no se encuentra disponible en fuentes oficiales, se estimaron mediante el establecimiento de patrones típicos de tratamiento para pacientes prototipo, mediante proveedores de servicios (médicos) que atendieran a las proporciones mayores de pacientes. El costo de cada patrón de tratamiento se estimó utilizando los costos promedio para cada servicio; p. ej., día de hospitalización, medicamentos, consulta médica, pruebas de laboratorio, etcétera. Finalmente, se multiplicó por el número estimado de pacientes en cada centro de atención de cada institución. Al realizar los cálculos se tomaron en cuenta diferencias por estado socioeconómico, derechohabiencia a seguridad social, inclusión de los medicamentos en cuadros básicos o su acceso mediante precios subsidiados, estado clínico del paciente, etcétera. De esta forma, se estima que se gastó en tratamiento por VIH/SIDA un total de USD $49 millones; su aportación fue casi igual debido a gastos de bolsillo de los pacientes (USD 25.4 millones) que en gastos con presupuesto público (USD $24 millones) (cuadro 2.3). Estos gastos incluyen el tratamiento considerado óptimo en 1995 (fundamentalmente el uso de una combinación de dos antiretrovirales y medicamentación profiláctica) a una minoría de los pacientes con SIDA (aproximadamente 38% del total estimado con vida durante ese año). Las personas seropositivas asintomáticas en general no reciben tratamiento antiretroviral ni profiláctico. El patrón de tratamiento fuera de los grandes centros hospitalarios en las grandes ciudades, incluyó mayor número de días de hospitalización y menor uso de medicamentos. La mayor parte de los gastos de bolsillo corresponden a la utilización de medicamentos profilácticos o a un segundo antiretroviral. Los gastos de hospitalización han sido fundamentalmente a cuenta de las instituciones de seguridad social, y en forma secundaria los pacientes han hecho estos gastos.

Los gastos en información, educación y comunicación fueron aportados fundamentalmente por gasto público, fondos privados y mediante aportaciones de organizaciones internacionales

En tratamiento por VIH/SIDA se gastó un total de USD $49 millones: 25.4 por gastos de bolsillo de los pacientes y 24 por presupuesto público

Las personas seropositivas asintomáticas en general no reciben tratamiento antiretroviral ni profiláctico

La mayor parte de los gastos de bolsillo corresponden a la utilización de medicamentos profilácticos

CUADRO 2.3 GASTOS DE TRATAMIENTO DE VIH/SIDA POR TIPO Y FUENTE DE FINACIAMIENTO. MÉXICO, 1995

Hospital

Público Gobierno Seguro Social Privado Gasto de bolsillo ONG Total

Visitas clínicas

$

%

$

4.8 0.5 4.3 1.5 1.5 0 6.3

10 1 9 3 3 0 13

0.6 0.2 0.4 1.1 0.9 0.2 1.7

% 1 <1 1 2 2 <1 3

Antiretrovirales $ 9.9 0.2 9.7 10.6 10.6 0 20.5

% 20 <1 20 21 21 0 41

Otras fármacos $ 5.4 1.2 4.2 7.3 7.3 0 12.7

Pruebas de Lab.

TOTAL

%

$

%

$

%

11 2 9 15 15 0 26

3.3 1.8 1.5 4.8 4.8 0 8.1

7 4 3 10 10 0 16

24.0 3.9 20.1 25.4 25.2 0.2 49.4

49 8 41 51 51 <1 100

77

OBSERVATORIO DE LA SALUD

Los gastos de bolsillo, en general, aportan un patrón de tratamiento subóptimo para la mayoría de los pacientes

El gasto anual en antiretrovirales fue de 20.5 millones de dólares; el gasto promedio por paciente con SIDA fue de 1 281 dólares. En 1995 el costo per cápita del tratamiento óptimo variaba de 3 200 a 3 500 dólares al año

Cabe señalar que los gastos de bolsillo –aun cuando en forma agregada aportan casi la mitad de los gastos en este rubro– en general aportan un patrón de tratamiento subóptimo para la mayoría de los pacientes; es decir, en esta contabilidad se incluyen aquéllos que los asegurados realizan en forma adicional a lo aportado por su institución de seguridad social (p. ej. complementos alimenticios en casos de síndrome de desgaste), y por otro, los gastos en que incurre la población no asegurada. El gasto en antiretrovirales aportó un gasto anual de USD $20.5 millones, aportados principalmente por los pacientes y por las instituciones de seguridad social, o un gasto promedio por paciente con SIDA de USD $1 281, mientras que se estima que el costo per cápita para tratamiento óptimo en 1995 variaba de USD $3 200 a USD $3 500 por año, de acuerdo a costos de compra al menudeo o por compras de grandes volúmenes de medicamento.

CONCLUSIONES

Se ha separado artificialmente la prevención y el tratamiento de los afectados

La prevención de la infección por VIH debe ser financiada en forma suficiente y temprana, puesto que resulta una intervención costoefectiva. Las intervenciones terapéuticas, a pesar de su estrecho margen de costoefectividad, deben llevarse a cabo de acuerdo con las normas vigentes en cada país

La mayor efectividad de tratamientos antiretrovirales múltiples, que incluyen inhibidores de proteasas, ha cambiado los costos de tratamiento pero también ha cambiado los resultados

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Permanecer sin infección hasta una edad madura es un reto de gran magnitud en comunidades con una alta prevalencia de VIH. Las medidas preventivas han tenido un éxito limitado, en mayor medida porque el contexto o ambiente más amplio en el cual vive la gente no ha sido apropiado para la prevención (Cowal, 1996). Se ha separado artificialmente la prevención y el tratamiento de los afectados; pero para los individuos y sus familias, así como para las comunidades, enfrentar la infección por VIH es parte de un reto de largo plazo propio de la era del SIDA, un reto que incluye protegerse del VIH. Debemos integrar los aspectos de la prevención y de la atención, en forma tal que se explote la riqueza de su interfase. Se necesitan más intervenciones y de mejor calidad a lo largo del continuo de prevención-atención. La prevención de la infección por VIH, ha quedado claro, debe ser financiada en forma suficiente y tempranamente, con fondos públicos en caso necesario, puesto que resulta una intervención costo-efectiva. Las intervenciones terapéuticas, a pesar de su estrecho margen de costo-efectividad, deben llevarse a cabo de acuerdo a los arreglos de seguridad social vigentes en cada país; la población no asegurada, sin embargo, es la que queda desprotegida bajo estos esquemas. Los cambios en la eficacia de los tratamientos antiretrovirales o profilácticos en relación al SIDA han sido dramáticos y frecuentes. De esta forma, los estudios de costo-eficiencia o costo-efectividad de tratamiento pierden vigencia a menudo. La mayor efectividad de tratamientos antiretrovirales múltiples, que incluyen inhibidores de proteasas, ha cambiado los costos de tratamiento pero también ha cambiado los resultados obtenidos con los nuevos esquemas terapéuticos. Por lo anterior, se deben evaluar nuevamente las estimaciones de la razón costo-efectividad, para poder utilizar adecuadamente esta información en el proceso de dar prioridad a acciones con fondos públicos en un contexto de recursos escasos y múltiples necesidades. Existen dos niveles de prevención: la primaria evita la ocurrencia de nuevas infecciones y la secundaria reduce la morbilidad y mortalidad, una vez

2. EL VIH/SIDA EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

que la infección ya se presentó. La prevención primaria se ha logrado con la eliminación de productos sanguíneos infectados, el tratamiento antiviral para mujeres infectadas embarazadas, programas de modificación de conducta para reducir prácticas de riesgo, el uso consistente de condones, el tratamiento y el control de enfermedades de transmisión sexual. La prevención secundaria está dirigida a intervenciones que ayuden a reducir la progresión de la infección por VIH, retrasar la aparición de infecciones oportunistas y SIDA, y aumentar la sobrevida y calidad de vida de pacientes infectados. Estas intervenciones se basan en tratamiento antiviral oportuno y eficaz, tratamiento profiláctico de infecciones oportunistas, mejoría del estado nutricional, y manejo del estado emocional del paciente. La lucha contra la vulnerabilidad social a la infección por VIH es la lucha misma contra la epidemia y corresponde a un esfuerzo de largo plazo, que es responsabilidad de los gobiernos actuales, aunque su periodo de gestión termine antes de haber evaluado en profundidad el efecto de esta política. Para lograr este objetivo, se ha propuesto replantear el uso de los recursos existentes en los diversos países a través, por ejemplo, de las siguientes acciones:

La lucha contra la vulnerabilidad social a la infección por VIH es la lucha misma contra la epidemia; corresponde a un esfuerzo de largo plazo y es responsabilidad de los gobiernos

1. Identificar el patrón epidemiológico de cada país para determinar las subpoblaciones que se infectan con mayor frecuencia. 2. Realizar evaluaciones para determinar la efectividad de intervenciones en los grupos vulnerables 3. Identificar grupos y organizaciones, civiles y sociales, que trabajen con las poblaciones en las que se encuentre el mayor riesgo de infectarse por el VIH. 4. Promover y fortalecer las organizaciones civiles para que lleven a cabo intervenciones comunitarias de prevención y atención, respetando sus características y los matices que el trabajo adquiriría para cada una de ellas. La estrategia de involucración y coordinación con organizaciones civiles y comunitarias, combinada con una política global de salud pública y educación, parece ser el camino más eficaz en la reducción de la transmisión del virus de una manera permanente y consistente. Ante el avance de la enfermedad, se requiere también de acciones inmediatas para la prevención y no esperar hasta que empiecen a funcionar otras intervenciones consideradas de mayor eficacia, pero efectivas a largo plazo. El número futuro de casos de SIDA es una función de las personas que actualmente ya están infectadas y que aún no desarrollan inmunodeficiencia. Los nuevos avances científicos podrían brindar la oportunidad de evitar discapacidad y mortalidad prematura si se logra financiar su tratamiento. Como se mencionó anteriormente, se pueden invertir en prevención recursos relativamente moderados en etapas tempranas de la epidemia, o al cabo de pocos años, decidir gastar grandes cantidades en el tratamiento de los casos futuros, o aceptar que no se les podrá brindar tratamiento médico adecuado a los casos que no fueron prevenidos años atrás.

Para la prevención se pueden invertir recursos relativamente moderados en etapas tempranas de la epidemia, o al cabo de pocos años gastar grandes cantidades en tratamiento, o aceptar que no se podrá brindar tratamiento médico adecuado a los casos que no fueron prevenidos años atrás

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

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2. EL VIH/SIDA EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE Shepard D et al. 1996. Expenditures on HIV/AIDS: Levels and Determinants, Lessons from five countries. Presentado en: The World Bank, the European Commission and UNAIDS. AIDS and development: the role of government. Chateu de Limelette, Limelette, Belgium, June 17-19. Shilts R. 1987. And the band played on. Politics, people and the AIDS epidemic. New York, St. Martin’s Press. Sierra J. 1996. Aspectos clínicos de la infección por VIH. En: Izazola JA (ed). SIDA: Ultimos conocimientos sobre la epidemia. Cd. de México, FUNSALUD/LIMUSA: 73-96. Soto L. 1996. Conocimiento sobre VIH/SIDA en las Ciencias Básicas. En: Izazola JA (ed). SIDA: Estado actual del conocimiento. Cd. de México, FUNSALUD/ LIMUSA: 45-72. The World Bank. 1993. World Development Report 1993. Investing in Health. New York, Oxford University Press: 99-107. UNAIDS. 1996. Fact sheet. 1 July 1996. Geneva, UNAIDS. Volkow P. 1996. Comentarios a las ponencias: La Calidad de la Atención Médica de Pacientes con SIDA y La atención de pacientes con SIDA en el IMSS. Gaceta Médica de México 132 Supl 1. Zacarias F. 1996. El SIDA en el Mundo. Gaceta Médica de México 132 Supl 1: S25S28.

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3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD

CAPÍTULO 3 Violencia, seguridad pública y salud Rafael Lozano, Martha Híjar y José Luis Torres

E

n los últimos años, la violencia y sus consecuencias han cobrado mayor reconocimiento como tema digno de preocupación y acción tanto en el ámbito internacional como en el nacional. Por mencionar sólo algunos ejemplos, la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas aprobó su primera resolución sobre violencia contra la mujer en noviembre de 1985, y en 1993 presentó una nueva declaración sobre la Eliminación de la Violencia Contra la Mujer (ONU, 1993). A fines de 1994 la Organización Panamericana de la Salud, junto con otros organismos internacionales, realizó la Conferencia Interamericana sobre Sociedad, Violencia y Salud, la cual emitió una declaración en la que se reconoce que la violencia “...constituye una seria amenaza para la paz y seguridad ciudadana [...] afecta negativamente la calidad de vida de la personas [...] es un creciente problema de salud pública, hecho que se demuestra por los alarmantes aumentos en las tasas regionales de mortalidad, morbilidad y discapacidad, así como por los abrumadores años de vida potencial perdidos y sus efectos psicosociales en las poblaciones y ocasiona enormes costos a la sociedad” (OPS, 1994a). Por su parte, la Organización Mundial de la Salud –basada en la necesidad de aumentar el conocimiento de la magnitud del problema, sus determinantes y consecuencias–, recientemente ha impulsado una iniciativa de investigación a nivel mundial en contra de la violencia. “Se trata de conducir investigaciones en salud pública y áreas sociales que analicen las raíces de la violencia, sus causas y consecuencias, así como evaluar estrategias de prevención y proveer información para el desarrollo de políticas multilaterales de prevención de la violencia” (OMS, 1996). En este mismo sentido, el Banco Interamericano de Desarrollo está participando en el combate a la violencia a nivel regional al auspiciar un proyecto multicéntrico de investigación “La violencia en América Latina: dimensionamiento y políticas de control”, cuyo objetivo es estudiar la magnitud y el impacto económico de la violencia en América Latina para contribuir a la formulación de la agenda de desarrollo en la región y de combate a la violencia.

En los últimos años, la violencia y sus consecuencias han cobrado mayor reconocimiento como tema digno de preocupación y acción, tanto en el ámbito internacional como en el nacional

La violencia "...constituye una seria amenaza para la paz y seguridad ciudadana [...] afecta negativamente la calidad de vida de la personas [...] es un creciente problema de salud pública..."

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

En América Latina se registra un promedio anual de 23 asesinatos por cada 100 mil personas, seis veces mayor al que presentan los países desarrollados

En el contexto de América Latina, México ocupa el cuarto lugar dado que su tasa de homicidios se coloca por abajo de Colombia, Brasil y Panamá

A nivel nacional también se han formulado diferentes iniciativas en respuesta al creciente problema de la violencia y sus consecuencias, algunas de ellas procedentes del gobierno de la República y muchas otras de la sociedad civil. Durante la presente administración se reconoce en el Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000 (Poder Ejecutivo Federal, 1995) que “...a lo largo y ancho del país, los mexicanos han expresado su preocupación por la creciente inseguridad pública a que se enfrentan en la vida cotidiana [...] para lo cual se propone [...] emprender una estrategia de fondo para proteger a los individuos y a la sociedad, combatir la delincuencia y fortalecer el orden público...”; en este sentido, se aprobó el programa de mediano plazo denominado “Programa de Procuración de Justicia para el Distrito Federal 1995-2000” (Poder Ejecutivo Federal, 1996) que pretende abatir los niveles de delincuencia en la ciudad más grande del país. Por su parte, la sociedad civil mexicana recientemente ha formado diversos grupos de estudio sobre la violencia en las universidades –o de defensa y apoyo a las víctimas– los cuales tienen como objetivo común proporcionar información a la comunidad sobre la creciente violencia y, a la vez, ofrecer asistencia a las personas que han sufrido un delito.* Lo anterior responde a que vivimos, según lo refieren diferentes agencias internacionales, en una de las regiones más violentas del mundo (OPS, 1994b; Banco Mundial, 1993). En América Latina se registra un promedio anual de 23 asesinatos por cada cien mil personas; esto es, alrededor de 100 mil homicidios al año (Murray y Lopez, 1996). Aunque este índice de mortalidad es seis veces mayor al que presentan los países desarrollados, en algunos lugares de la región es muy superior; por ejemplo, en el estado de Guerrero, en México, es de 50 por cien mil habitantes (Lozano, 1997) y en la ciudad de Cali, Colombia, la tasa estimada a partir de un sistema de vigilancia epidemiológica llega a ser de 104 por cien mil (Espitia, 1994). En el contexto de América Latina, México ocupa el cuarto lugar dado que su tasa de homicidios se coloca por abajo de Colombia, Brasil y Panamá. Las estadísticas oficiales sobre la mortalidad por homicidios en México indican que las defunciones por esta causa tuvieron históricamente su tasa más elevada (67 por cien mil habitantes), durante la década de los cuarenta. Posteriormente se observa una disminución y a partir de los setenta la tendencia parece estacionarse en alrededor de 20 muertes por cien mil habitantes (SSa, 1992). Sin embargo, en algunas regiones del país dicha “estabilidad” desaparece en los años ochenta y para 1990 se inicia un ligero incremento en ciertas áreas del país (Frenk, 1994). El mejor ejemplo de que la violencia está en ascenso en México, es el Distrito Federal. De 1981 a 1994 la tasa de homicidios pasó de 10.2 a 19.4 por * La UNAM formó la coordinación universitaria de estudios sobre la violencia, conjuntando los esfuerzo parciales de facultades y centros de investigación. Por otra parte se han formado asociaciones de apoyo a personas victimas de violencia intradomiciliaria, de apoyo a mujeres violadas, de personas asaltadas, etc.

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3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD

cien mil habitantes, lo que representa un incremento del 90% en los últimos 14 años. A principios de la década de los ochenta, el riesgo de morir por un homicidio para un hombre del D.F. era dos veces menor que el promedio nacional; para 1994 el riesgo es casi el mismo. En 1981, el riesgo de morir por homicidio para una mujer del D.F. era 1.6 veces menor que el promedio nacional; para 1994, las mujeres del D.F. presentan un riesgo 1.2 veces más alto que la tasa promedio del país. Sin embargo, dentro del amplio tema de la violencia, los homicidios y los suicidios sólo reflejan el componente asociado a la muerte. A ellos habría que añadir aquellos hechos violentos en los que no hay resultados fatales, pero que producen daños físicos o mentales (discapacidades temporales o permanentes) a las víctimas y a sus familiares; por ejemplo, robos, asaltos, violaciones, secuestros, acoso, amenazas, abuso, etcétera. En otros países se estima que por cada hecho violento que culmina en la muerte, existen cien cuyas consecuencias no son fatales (US Department of Justice, 1988); en México no se sabe a ciencia cierta cuál es la relación, pero si se corrigieran las cifras nacionales con la razón anterior, se registrarían anualmente alrededor de 1.6 millones de hechos violentos con daños físicos, sin que éstos ocasionen la muerte. El principal objetivo de este capítulo es proponerle al lector que el problema de la violencia debe abordarse no sólo con medidas de seguridad ciudadana, sino también con acciones de salud pública. Para ello se presentan algunas reflexiones e ideas alrededor de la violencia, sus determinantes y los daños que provoca a la población, mostrando la evidencia empírica sobre las consecuencias de la violencia en México. Con base en lo anterior, el capítulo está dividido en tres apartados. En el primero, con el propósito de conceptualizar y ordenar algunos de los aspectos que deben aparecer explícitos en los análisis posteriores sobre la violencia y salud, se discuten los conceptos de violencia y seguridad y sus adecuaciones a la aproximación metodológica de la salud pública; asimismo, de manera muy breve se introducen algunas reflexiones sobre los determinantes de la violencia. En el segundo apartado se pretende mostrar –mediante la respuesta a 11 preguntas– la magnitud del problema de los homicidios y suicidios, al igual que de algunos delitos registrados en las estadísticas judiciales; en esta sección interesa ofrecerle al lector un panorama nacional e internacional sobre dos consecuencias de la violencia en la salud, que le permitan evaluar su frecuencia y distribución. Asimismo, se introduce la evaluación del impacto de la violencia en la salud considerando las consecuencias no mortales de los actos delictivos, usando como indicador los Años de Vida Saludable (AVISA) perdidos; asociada a esta última parte se realiza una breve discusión sobre las posibles implicaciones económicas que acarrean las violencias. Finalmente, en la tercera sección del capítulo se presentan algunas reflexiones sobre el papel que juega y debiera jugar el sector salud con respecto a la violencia, emitiéndose algunas recomendaciones a futuro.

A principios de la década de los ochenta, el riesgo de morir por un homicidio para un hombre del D.F. era dos veces menor que el promedio nacional; para 1994 el riesgo es casi el mismo. En 1981, el riesgo de morir por homicidio para una mujer del D.F. era 1.6 veces menor que el promedio nacional; para 1994 es 1.2 veces más alto

En otros países se estima que por cada hecho violento que culmina en la muerte, existen 100 cuyas consecuencias no son fatales; en México no se sabe a ciencia cierta cuál es la relación, pero si se corrigieran las cifras nacionales con la razón anterior, se registrarían anualmente alrededor de 1.6 millones de hechos violentos con daños físicos, sin que ocasionen la muerte

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

Cabe aclarar que este trabajo no incluye los diversos campos especializados de las ciencias penales, ni tampoco pretende abarcar todas las expresiones de criminalidad y violencia, como serían el narcotráfico o el terror político, que sin duda contribuyen a la inseguridad ciudadana.

SOBRE EL CONCEPTO DE VIOLENCIA Violencia viene del latín violentia, que establece o califica la calidad de violento; a su vez, éste denota que algo está fuera de su natural estado o situación, o de acciones que obran con ímpetu y fuerza

El origen de la investigación de la violencia como un problema social se remonta a 1835

Violencia viene del latín violentia. Según el diccionario de la Lengua Española, violencia establece o califica la calidad de violento, el cual a su vez denota que algo está fuera de su natural estado o situación, o de acciones que obran con ímpetu y fuerza. Generalmente se habla de violencia cuando se ejerce la fuerza física contra alguien con el propósito de dañarlo, o cuando se expresa el abuso del poder individual o socialmente. Históricamente el término violencia ha sido abordado desde distintas disciplinas y esto ha provocado el uso de lenguajes diferentes para analizar el mismo problema. Así, desde el punto de vista sociológico, violencia y poder son conceptos inseparables. Desde la perspectiva legal la violencia se asocia con violaciones a la ley y los hechos violentos se constituyen en actos criminales. Desde la salud pública, la violencia se ha definido como hechos visibles y manifiestos de agresión física, que provocan intencionalmente daños capaces de producir enfermedad o muerte. El origen de la investigación de la violencia como un problema social se remonta a 1835, con los análisis de Quetelet sobre las variaciones de las tasas de crímenes en Europa occidental. Desde entonces el campo del estudio de la violencia se ha expandido bajo diferentes marcos de referencia, destacando en el siglo XX los siguientes: •

•

•

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La aproximación psicodinámica, la cual se construye en respuesta a las estrategias de control social en la primera mitad del siglo XX. Los trabajos de Franz Fanon analizan la violencia interpersonal de clase ligada al colonialismo y la opresión; en ellos utiliza como ejemplo lo acontecido en África (Fanon, 1960). La aproximación demográfica y sociológica, que desde mediados del siglo XX estudia las variaciones regionales de las tasas de violencia; bajo esta visión se acuñó el término de “subcultura de la violencia” atribuyéndole a las condiciones de pobreza y de desigualdad elementos de incubación y generación de la violencia (Wolfang, 1967; Shaw, 1942). La aproximación con modelos conductuales y del aprendizaje social de la agresión, los cuales ganan popularidad en los sesenta y estudian la agresión humana a partir de antecedentes de violencia en la familia y de la violencia transmitida por los medios de comunicación. Recientemente esta escuela ha sumado adeptos al señalar, por ejemplo, que un adolescente promedio en Estados Unidos, al graduarse de la preparatoria, ha estado expuesto –por el simple hecho de mirar la televisión durante tres horas diarias– a más de 18 000 homicidios y a cerca de 1 000 suicidios (Eron, 1986).

3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD

•

•

•

Los estudios criminológicos, que usualmente analizan las características de los agresores, sus conductas recurrentes y sus hábitos, así como la eficiencia policíaca en disminuir la tasa de crímenes o corregir esas conductas. La aproximación económica, en la que se introducen múltiples conceptos de la economía que se aplican al acto violento. Por ejemplo, la racionalidad costo-beneficio al cometer el delito, la creación de mercados ilegales, los incentivos para el delito, etcétera. Bajo este esquema se asume que el delincuente actuará cuando a su juicio los “beneficios” (resultados) superen sus “costos” (tiempo, herramientas y peligros de realizar el crimen). Siguiendo esta línea de pensamiento, se establece que si el crimen está en aumento es porque su “costo” es bajo. Con el fin de combatirlo frontalmente, los seguidores de esta corriente recomiendan, entre otras medidas, reforzar aquellas áreas que aumenten el costo del delito y disminuyan sus beneficios (Becker, 1968). La aproximación de la salud pública, en reconocimiento de que la violencia es uno de los principales contribuyentes de muertes prematuras y discapacidad. Para esta visión resulta importante esclarecer los cambios de la respuesta social organizada a la violencia: el paso de una respuesta focalizada a la reparación del daño ocasionado por actos violentos, a una respuesta cuyo propósito es modificar los factores ambientales, psicológicos y sociales que causan la violencia (Rosemberg, 1991).

Desde esta última perspectiva, la cual se asume en este documento, se han desarrollado algunas definiciones sobre violencia. Dada la complejidad y la diversidad de eventos etiquetados como violentos, el panel para la comprensión y control de la conducta violenta, creado por la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos, se limitó a considerar como violencia interpersonal a “la conducta de los individuos que intencionalmente tratan o infligen daño físico a otros” (Reiss, 1993), a sabiendas que excluía deliberadamente conductas humanas que infligen violencia sin intención, los daños intencionalmente autoinfligidos y actos de abuso verbal, humillación y acoso en los que el daño psicológico es la expresión de las conductas violentas. Otra forma de definir el término violencia, cuando se trata de precisar su alcance, es a partir de las formas en que se presenta en grupos específicos. Tal es el caso de la violencia que se ejerce contra mujeres o niños. La Declaración sobre la Eliminación de la Violencia Contra la Mujer, de la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas (ONU, 1993), estableció que se considera violencia contra la mujer “...a todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o sicológico para la mujer, inclusive las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la privada”. Por su parte, Lori Heise (1994) considera la definición de la ONU excesivamente amplia y cuestiona la generalización sobre la intencionalidad

Violencia contra la mujer: “... todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o sicológico para la mujer, inclusive las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la privada”

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

La violencia también se puede clasificar según la naturaleza de la agresión: psicológica, física, sexual, etcétera; según el motivo: política, racial, etcétera; o de acuerdo al lugar donde ocurre: doméstica o intradomiciliaria, pública, escolar, etcétera

Aun cuando se puede discutir que no todos los actos violentos están cargados de intención, la mayor parte de las veces se concluye que existe al menos una relación de intencionalidad, aunque ésta sea indirecta o lejana

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de la violencia (ya que no siempre existe en todos los actos un deseo consciente de causar daño); por lo tanto propone la definición de violencia como: “Todo acto de fuerza física o verbal, coerción o privación amenazadora para la vida, dirigida al individuo mujer o niña, que cause daño físico o psicológico, humillación o privación arbitraria de la libertad y que perpetúe la subordinación femenina”. Para diferenciar las clases de agresión y violencia del género masculino hacia el femenino, Riquer y Saucedo proponen que “la violencia es la fuerza que se ejerce sobre una persona para obligarla a hacer algo contra su voluntad y agresión, la acción de acometer contra algo o alguien para dañar su persona o sus propiedades” (Riquer, 1996), aunque las autoras usan los términos indistintamente en su texto. Por otra parte, desde 1961 se había empleado el término de “síndrome de niño maltratado” para definir “...el uso de la fuerza física, en forma intencional, no accidental, dirigida a herir, lesionar o destruir a un niño, ejercida por parte de sus padres o de otra persona al cuidado del menor...” (Kempe, 1971); sin embargo, este concepto fue cuestionado porque no siempre se presentan los niños maltratados con lesiones corporales, pero sí con huellas de deprivación emocional, alimenticia, descuido y malos tratos, lo cual refleja las características psicológicas provocadas por la agresión de los adultos (Villalobos, 1981). La violencia también se puede clasificar según la naturaleza de la agresión: psicológica, física, sexual, etcétera; según el motivo: política, racial, etcétera; o de acuerdo al lugar donde ocurre: doméstica o intradomiciliaria, pública, escolar, etcétera. En las definiciones mencionadas, destacan en general tres aspectos: a) la intencionalidad de quien comete el acto; b) el acto o conducta agresiva como tal, y c) el daño provocado (físico o psicológico) que queda en la persona, luego del acto violento. La intencionalidad. Prácticamente todos los autores están de acuerdo en que este concepto es central para distinguir las lesiones violentas o intencionales de otro tipo de lesiones, las accidentales. Asimismo, el carácter intencional del acto violento permite incluir al suicidio dentro del grupo de las lesiones violentas, en donde la intencionalidad del acto agresivo se dirige hacia el sujeto mismo. De igual manera, la intencionalidad puede tener su origen en la motivación de un individuo, o bien puede provenir de un grupo de personas, reunidas u organizadas para cometer algún acto que puede potencialmente terminar en un evento violento. Así, puede distinguirse entre la direccionalidad que tiene el acto violento, su origen o fuente y las causas o determinantes que desencadenan tal intención. Aun cuando se puede discutir que no todos los actos violentos están cargados de intención, la mayor parte de las veces se concluye que existe al menos una relación de intencionalidad, aunque ésta sea indirecta o lejana. Como ejemplo cabe mencionar tres casos: a) los actos violentos provenientes de ciertos enfermos mentales; b) la mutilación genital que sufren las niñas en

3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD

algunos países del África –en donde al parecer no existe una intención expresa de causar daño por parte de los padres–, y c) los castigos corporales que millones de niños reciben por parte de la familia durante su “educación” temprana. Al respecto, puede comentarse que cuando se comprueba enfermedad mental la acción legal es diferente que cuando se demuestra lo contrario, por lo que la intencionalidad preserva su importancia. En el segundo caso, habría que preguntarse si existe o no la intención, por parte del grupo social, de preservar una forma de control sobre las mujeres. Con respecto al tercer caso, el daño corporal, se ha desarrollado un amplio campo de investigación buscando la relación entre “el empleo de fuerza física con la intención de causar una experiencia dolorosa, sin lesión, a los niños que requieren de corregir su conducta” (Murray, 1994), con conductas violentas cuando éstos son adultos; dicha aproximación reconoce que existe cierta “tolerancia cultural” de la comunidad en la aplicación del castigo corporal con fines disciplinarios y que se permite el maltrato escolar o el abuso en los reclusorios y/o centros de readaptación social, aunque en ocasiones es difícil distinguir entre el castigo corporal y el abuso hacia los individuos que se pretende disciplinar. Los excesos en el uso de esta “violencia tolerada” por parte de las autoridades (ejército, policías, celadores, maestros y padres de familia) son causa de una elevada proporción de agresiones que por su origen no es denunciada. Al respecto, el surgimiento de las comisiones de derechos humanos ha permitido, en el mejor de los casos, atenuar esta práctica, pero de ninguna manera controlarla. El acto o conducta agresiva. En la aparición de la conducta agresiva pueden intervenir tres componentes: biológico, psicológico y cultural. En general, es una forma de conducta que caracteriza un ataque físico o verbal y que puede ser considerada como de defensa o como destructiva. Cuando la agresión en adultos no es una respuesta clara a un estímulo se llega a considerar como un síntoma de alteración mental; esta reacción puede estar dirigida contra otros o contra sí mismo, y puede provocar lesiones o expresarse como una personalidad explosiva sin generar daño. Aunque no es motivo de este trabajo entrar en la polémica sobre si la conducta humana es agresiva por naturaleza o si se trata de una conducta aprendida, conviene mencionar que los niveles de frustración determinados por factores exógenos –como falta de empleo, deprivaciones múltiples y desigualdad– predisponen a los individuos a reaccionar agresivamente a los estímulos o a presentar umbrales muy bajos de tolerancia por pérdida fácil del autocontrol. El daño provocado, físico o psicológico. Aquí se ubican las consecuencias que sufre la víctima de una conducta violenta o agresiva; éstas son múltiples y van desde las lesiones corporales visibles –incluyendo su manifestación más extrema que es la muerte por homicidio o bien por suicidio–, hasta daños psicológicos no visibles en apariencia. Dentro de estos últimos se encuentran

Los excesos en el uso de la “violencia tolerada” por parte de las autoridades (ejército, policías, celadores, maestros y padres de familia) son causa de una elevada proporción de agresiones que por su origen no es denunciada

Los niveles de frustración determinados por factores exógenos –como falta de empleo, deprivaciones múltiples y desigualdad– predisponen a los individuos a reaccionar agresivamente a los estímulos, o a presentar umbrales muy bajos de tolerancia por pérdida fácil del autocontrol

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

los procesos postraumáticos derivados de vivir una o varias experiencias de actos violentos, los cuales llegan a afectar la vida de las personas por prolongados periodos de tiempo. Las lesiones corporales se clasifican legalmente por el tiempo que tardan en sanar, considerándose leves aquellas que se recuperan en periodos cortos de tiempo y por tanto exentas de purgar penas por haberlas ocasionado, y las que tardan en recuperarse o dejan secuela para siempre. No obstante lo anterior, los daños psicológicos –por ser más difíciles de probar– pueden caer dentro de la primera categoría o no considerarse, pues por lo regular son provocados por situaciones crónicas de violencia y agresiones sostenidas y, en menor medida, por eventos aislados o puntuales. A veces la víctima no ha sido golpeada pero el daño secundario que muestra proviene de la deprivación emocional, alimenticia y del maltrato. Para efectos de la evaluación de la magnitud de la violencia y sus consecuencias en la salud, consideramos violencia "al uso, o amenaza de uso, de la fuerza física con la intención de hacer o hacerse daño" (Guerrero, 1996).

SOBRE EL CONCEPTO DE SEGURIDAD

En oposición al concepto de violencia se encuentra el de seguridad, del latín securitas, que se aplica a ciertos mecanismos que aseguran algún buen funcionamiento de algo. Denota la calidad de seguro que significa libre, o exento de todo daño o peligro

Se identifican dos componentes de la seguridad: el objetivo –que se refiere al hecho de que la seguridad existe– y el subjetivo –mediante el cual se perciben las circunstancias que rodean a las personas

Cuando una proporción importante de la gente declara que percibe condiciones inseguras y por tanto siente temor, puede sospecharse que la situación es objetivamente peligrosa

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En oposición al concepto de violencia se encuentra el de seguridad. La palabra seguridad viene del latín securitas que se aplica a ciertos mecanismos que aseguran algún buen funcionamiento de algo, previendo que éste falle, se frustre o se violente. Denota la calidad de seguro (securus) que significa libre, o exento de todo daño o peligro. Puede ser aplicado como adjetivo de lugares o de conductas desarrolladas por las personas, que significan estar fuera de peligro. Desde el punto de vista administrativo y legal, seguro se refiere a un contrato por el cual una persona física o moral se obliga a resarcir pérdidas o daños que ocurran en las cosas o personas que corren un riesgo y que compraron ese tipo de contrato. La seguridad puede ser aplicada en varios niveles y con diferentes orientaciones: seguridad nacional, seguridad social, seguridad vial, seguridad pública y seguridad personal. Las orientaciones de la seguridad son en general para mantener ambientes seguros, territorios libres de peligro, personas o cosas “sin daños” o condiciones que permitan recuperar su situación previa después de ciertos daños a las mismas personas o a las cosas de su propiedad. Se identifican dos componentes de la seguridad: el objetivo y el subjetivo. El primero se refiere al hecho de que la seguridad existe y se manifiesta por falta de peligro; mediante el segundo no se describen las condiciones de las cosas sino cómo se perciben las circunstancias que rodean a las personas. La historia personal de cada individuo puede llevarlo a sentir seguridad o inseguridad (temor) al percibir las condiciones que lo rodean. Cuando una proporción importante de la gente declara que percibe condiciones inseguras y por tanto siente temor, puede sospecharse que la situación es objetivamente peligrosa. El temor o la inseguridad no son percepciones infundadas; el umbral o la percepción de los límites de la seguridad de las cosas puede sufrir alteraciones después de experiencias violentas.

3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD

El garante por excelencia de la seguridad de la nación es el Estado y sus instituciones especialmente creadas para ello: el ejército y la policía. Sin embargo, estas instituciones ofrecen seguridad a través de la fuerza, el control y la disuasión. Para su buen funcionamiento utilizan los recursos financieros que provienen de los impuestos y sus acciones son aceptadas como legales, aunque puedan no ser legítimas. La seguridad también puede ser un atributo de los individuos que tienen posibilidades de acceder a ella como un bien de consumo. La seguridad y la protección* se venden y se rigen por las leyes del mercado; en épocas de mayor violencia, la compra de seguridad aumenta. Sin embargo, la seguridad puede resultar muy costosa al compararla con la protección; es decir, en lugar de liberar los ambientes del peligro se desarrollan mecanismos de protección que se interponen entre la fuente generadora de inseguridad y los individuos susceptibles de resultar dañados. De hecho, en el corto plazo puede resultar menos costoso estar protegido que estar seguro, pero a la larga resulta más costeable contar con un ambiente seguro. Dentro de la lógica del mercado, la protección del individuo resulta más rentable que su seguridad. En primer lugar porque se induce la necesidad de protegerse o de “sentirse seguro” mediante una barrera entre la fuente generadora de peligros y los receptores del daño; segundo, porque los cambios que habría que hacer en las condiciones del ambiente son tan complicados que transforman a la seguridad en algo muy difícil de lograr, por lo que es mejor sentirse protegidos. En tercer lugar, porque la venta de protección es más dinámica que la de seguridad. Para hacer ambientes seguros, algunas personas prefieren el aislamiento. Se confunde así a la seguridad del ambiente con la protección del mismo. De hecho se introduce una barrera que impide que la violencia penetre a esos lugares, pero la violencia y la agresión están latentes en el entorno. Las soluciones van desde no salir a la vía pública en horas peligrosas, colocar sistemas de alarmas, pagar policía privada, impedir el libre tránsito en zonas habitacionales, electrificar bardas, entrenar perros de guardia y protección, etcétera. Además, aquellos que deciden salir a la vía pública y desafiar la protección que confiere el aislamiento, transladan estas costosas barreras en sus diferentes movimientos. El incremento en la venta de automóviles blindados, el uso de vidrios que impiden el paso de las balas, el aumento de personas que cuidan de “la seguridad” de otro individuo, no son sino un reflejo de una salida relativamente fácil a un problema difícil: crear condiciones seguras en el ambiente. La mejor manera de transmitir que hay seguridad o de sentirse “libre de peligro” es aumentando la distancia entre las fuentes de agresión física y los receptores potenciales.

En lugar de liberar del peligro los ambientes, se desarrollan mecanismos de protección que se interponen entre la fuente generadora de inseguridad y los individuos susceptibles de resultar dañados

Dentro de la lógica del mercado, la protección del individuo resulta más rentable que su seguridad

Las medidas de seguridad no son sino un reflejo de una salida relativamente fácil a un problema difícil: crear condiciones seguras en el ambiente

* Comúnmente se considera la seguridad como sinónimo de protección, aunque no significan lo mismo. Una persona puede estar protegida y no por eso vivir en un ambiente seguro. Seguridad representa algo libre de peligro; protección significa la acción o efecto de defender.

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

Invertir en seguridad es un ejercicio de planeación para la sociedad en su conjunto, es un proceso de anticipación al futuro. En cambio, invertir en protección es un acto de sobrevivencia de cada uno de los individuos, es una forma de superar las hostilidades del presente

El Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) propone usar el concepto de “seguridad para la gente” en vez de “seguridad para el territorio”

“...en donde la violencia es elevada, las medidas aisladas sólo tienen efectos marginales...”

“La seguridad significa estar libres de las constantes amenazas del hambre, la enfermedad, el delito y la represión. También significa protección contra perturbaciones repentinas y perjudiciales en la pauta de nuestras vidas cotidianas, ya sea en relación con nuestros hogares, nuestros empleos, nuestras comunidades o nuestro medio ambiente”

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Bajo esta influencia del mercado y ante la falta de credibilidad hacia las autoridades cuya misión es proteger a la comunidad, puede resultar más atractivo para los individuos el evitar un daño al portar un arma de fuego –y usarla si es necesario– a confiar en que disminuya la violencia per se. Para el colectivo social, sentirse protegido termina siendo lo mismo que sentirse seguro, aunque sabemos que esto no es suficiente puesto que los límites de la protección terminan con la fuerza y brutalidad de la agresión. Paralelamente al desarrollo y sofisticación de la protección, existe un desarrollo de los sistemas de agresión. Por tanto, invertir en seguridad es un ejercicio de planeación para la sociedad en su conjunto, es un proceso de anticipación al futuro. En cambio, invertir en protección es un acto de sobrevivencia de cada uno de los individuos, es una forma de superar las hostilidades del presente. El Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) publicó en 1993 que “...es necesario revisar radicalmente muchos conceptos [...] por ejemplo debe reinterpretarse el concepto de seguridad...”. El PNUD propone usar el concepto de “seguridad para la gente” en vez de “seguridad para el territorio”. La idea que está detrás de esta propuesta es anteponer el desarrollo humano a la seguridad nacional basada en la fuerza, la coerción o la disuasión a través de la violencia. Esta forma de violencia “aceptada”, legítima y legal es considerada en la mayoría de las naciones como monopolio del Estado. Bajo esta forma se institucionaliza el control de la violencia ilegal a partir del uso de la violencia legal. Una forma tradicional de combatir los crecientes niveles de inseguridad social que vivimos es acrecentando el gasto en métodos que combatan en forma drástica y ejemplar la espiral de la violencia social que viven las sociedades. Diversos sectores de la sociedad, claman (no sin razón) por mayor vigilancia policíaca, más y mejores armas y la introducción de nuevas tecnologías para combatir la delincuencia. Esta estrategia sin duda tendría sus costos en cuanto a un creciente gasto económico, pérdida de vidas humanas (de uno y otro bando, incluyendo población civil), un indudable costo psicológico y social (PNUD, 1993) y no necesariamente resultaría una disminución de la delincuencia. En contraposición a esta estrategia, es necesario considerar que quizás sea menos costoso y de mayor nivel humanitario atender a esas amenazas desde la base hacia la cima, en vez de hacerlo desde arriba hacia abajo, y es mejor hacerles frente temprano que cuando son incontrolables. No hay que olvidar que “...en donde la violencia es elevada, las medidas aisladas sólo tienen efectos marginales...” (Ratinof, 1996). Desde esta perspectiva, el concepto de seguridad se transforma en un concepto más amplio e integral, de acuerdo al PNUD: “La seguridad significa estar libres de las constantes amenazas del hambre, la enfermedad, el delito y la represión. También significa protección contra perturbaciones repentinas y perjudiciales en la pauta de nuestras vidas cotidianas, ya sea en relación con nuestros hogares, nuestros empleos, nuestras comunidades o nuestro medio ambiente” (PNUD, 1994).

3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD

En contraste al enfoque tradicional de lograr seguridad, se plantea alcanzar la seguridad de la población o de las gentes a través del desarrollo humano, la solución de conflictos por medios democráticos (que aseguren una mayor participación) y la construcción de una cultura de tolerancia y cooperación. Esto significa, entre otras cosas, disminuir el gasto en armamento (del Estado y de los individuos), canalizar recursos a la generación de empleos, invertir en educación y salud. En síntesis, aumentar el capital humano del presente y del futuro, para así crear las condiciones que permitan un proceso de desarrollo humano sostenible en todas las “comunidades” del mundo, que garantizarán a su vez las nuevas condiciones de seguridad en la “comunidad” mundial. Para esto se debe intentar recuperar el concepto de comunidad y la participación de todos sus integrantes como vigilantes de la seguridad pública.

MAGNITUD DE LA VIOLENCIA EN MÉXICO A continuación se presentan 11 preguntas que buscan, a través de sus respuestas, ofrecer al lector la información necesaria para comprender mejor la magnitud de la violencia y de sus consecuencias en nuestro país.

¿Es México más violento que otras sociedades? No, si tomamos como punto de comparación la consecuencia última de la violencia: el homicidio. Según la Organización Panamericana de la Salud, los homicidios son la causa de muerte de mayor impacto por su visibilidad pública y su asociación con algunos aspectos emergentes del desarrollo (OPS, 1994b). En América Latina, esta causa de muerte representa alrededor de 3% del total de defunciones, lo cual significa una elevada concentración de homicidios ya que en el mundo las muertes por asesinatos apenas alcanzan 1% del total de las defunciones. De las 550 mil muertes por homicidios que se estimaron a nivel mundial para 1990, cerca de una quinta parte se presentaron en América Latina siendo que en esta región sólo habita 8% de la población mundial. En otras palabras, ese año se registraron 23 muertes por cada 100 mil habitantes en América Latina, lo que representa un riesgo de morir por homicidio seis veces más alto que en los países con economía de mercado consolidada (Murray, 1996). Al interior de la región se registra una gran variación en cuanto a la magnitud de los homicidios. Por ejemplo, en Colombia 16% del total de las defunciones fueron homicidios en los últimos cuatro años. En Brasil, México o Panamá la proporción fue superior a 3%. Aunque Chile, Venezuela y Perú registran una proporción relativamente baja de muertes por homicidios, a la vez presentan una elevada proporción de muertes posiblemente relacionadas con homicidios que se clasifican en otro código (E880-E889. No se sabe si fue violenta o no la causa de muerte). De hecho, si se corrige la posible mala clasificación en el continente, sólo Uruguay quedaría por abajo de la proporción de muertes por homicidio estimadas para el mundo.

Según la Organización Panamericana de la Salud, los homicidios son la causa de muerte de mayor impacto por su visibilidad pública y su asociación con algunos aspectos emergentes del desarrollo

En 1990 se registraron 23 muertes por cada 100 mil habitantes en América Latina, lo que representa un riesgo de morir por homicidio seis veces más alto que en los países con economía de mercado consolidada

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

México se ubica en el cuarto lugar, por abajo de Colombia, Brasil y Panamá, con una tasa de 21 por 100 000. En los hombres, las muertes por homicidio en México también ocupan el cuarto lugar y en las mujeres desciende al quinto, pues El Salvador ocupa el segundo

En la figura 3.1 se muestra la mortalidad por homicidios en países seleccionados de América Latina y en ocho regiones del mundo. En ella se puede observar la importante brecha que existe entre Colombia y el resto de los países. México se ubica en el cuarto lugar, por abajo de Colombia, Brasil y Panamá con una tasa de 21 por 100 000, la cual representa cinco veces más riesgo de morir por esta causa con respecto a los países de economía de mercado consolidada, pero tres veces menor que en Colombia. En los hombres, las muertes por homicidio en México también ocupan el cuarto lugar y en las mujeres desciende al quinto, pues El Salvador ocupa el segundo. El hecho de que América Latina esté ubicada como la segunda región con más homicidios del mundo depende del alto número de homicidios en tres países fundamentalmente: Colombia, Brasil y México.

¿El México de hoy es más violento que el de antes?

En México, el número de muertes por violencia da la apariencia de un comportamiento recurrente. Hace 55 años fallecían anualmente alrededor de 19 mil personas. A diferencia de otras causas de muerte –que en general van disminuyendo– se mantienen estables a lo largo del tiempo y en algunas zonas del país muestran un franco ascenso

Al igual que otros problemas de salud en los que se utilizan las estadísticas vitales, la tendencia de mortalidad por homicidios se debe analizar con mucha cautela por los cambios en la clasificación internacional de las causas de muerte y fundamentalmente porque los hechos violentos regularmente son ocultados o enmascarados y aparecen, en el mejor de los casos, registrados bajo otro código, lo cual afecta directamente el número de casos ubicados como homicidios.* En México, el número de muertes por violencia da la apariencia de un comportamiento recurrente. Hace 55 años fallecían anualmente alrededor de 19 mil personas; en los sesenta y en los setenta esta cifra desciende a menos de 10 mil, y para los noventa vuelve a aumentar. De hecho, en 1994, último año del que se tiene información, el número de defunciones por homicidio es alrededor de 17 mil. Si bien de 1940 a 1994 la población ha aumentado 4.6 veces, los asesinatos –a diferencia de otras causas de muerte que en general van disminuyendo– se mantienen estables a lo largo del tiempo y en algunas zonas del país muestran un franco ascenso. En la figura 3.2 se presenta la tendencia de las muertes por asesinatos en el país registradas en las estadísticas vitales y su posible corrección. En el primer bloque de 10 años se aprecia una tendencia decreciente; posteriormente, durante los siguientes 15 años, se observa cierta estabilidad y en la última década una tendencia al incremento. * Por ejemplo, entre 1959 y 1968, cuando se desconocía si la muerte había sido violenta o no, la recomendación para el codificador era ubicarla en el grupo de mal definidas, por lo que la posible mala clasificación de las muertes violentas quedaba minimizada. De 1969 a 1978 el criterio fue diferente y se creó el rubro de “lesiones en las que se ignora si fueron accidental o Intencionalmente infligidas”, el problema entonces fue que durante esos 10 años se concentraron más defunciones en dicho código que en los rubros en los que sí se conocía si la muerte había sido accidental o intencional. A partir de 1979 se implanta la novena Clasificación Internacional de Enfermedades manteniéndose el código para las muertes en las que se desconoce si hay o no intencionalidad en la lesión que ocasiona la muerte.

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3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD FIGURA 3.1 MORTALIDAD POR HOMICIDIOS EN PAÍSES SELECCIONADOS DE AMÉRICA LATINA Y REGIONES DEL MUNDO, 1990 Colombia Africa al Sur del Sahara Brasil América Latina Panamá México Chile El Salvador Venezuela Nicaragua Ecuador Mundo Argentina Países europeos antes socialistas Perú Medio Oriente Otros países asiáticos Costa Rica Paraguay India China Uruguay Países con Eco. Merc. Consolidada 0

20

40 Tasa X 100 000

60

80

Fuente: OPS, 1994 (países de América Latina); Murray y López, 1996 (regiones del mundo).

FIGURA 3.2 DEFUNCIONES POR HOMICIDIOS EN MÉXICO, 1959-1994 Defunciones (miles) 25

20

15

10

5

0 1959

1964

1969

Homicidios registrados

1974

1979

1984

Se desconoce intención

1989

1994

Homicidios corregidos

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

¿Quiénes tienen el mayor riesgo de ser víctimas de un acto delictivo o de morir por un hecho violento? Aunque la mortalidad por homicidios es fundamentalmente masculina (una de cada 10 muertes por homicidio es en el sexo femenino), se registran importantes variaciones en la distribución de muertes por esta causa en las mujeres

Los homicidios son un problema de jóvenes; en México 40% de los asesinatos suceden en individuos de 15 a 29 años; 30% entre los 30 y 44 años, y del 30% restante, la mitad es entre personas de 45 y 59 años y el resto en los extremos de la vida

Aunque la mortalidad por homicidios es fundamentalmente masculina (una de cada 10 muertes por homicidio es en el sexo femenino), se registran importantes variaciones en la distribución de muertes por esta causa en las mujeres. La relación de asesinatos hombre-mujer se modifica según sea la edad de referencia: en los menores de 15 años una de cada tres defunciones por homicidios es en mujeres; en el grupo de 15 a 59 la relación es de una de cada 10, y en los adultos mayores la relación es de 1 de cada 6 homicidios. Con base en lo anterior, podría interpretarse que la magnitud de la violencia ejercida en las mujeres en los extremos de la vida es más parecida a la que se ejerce en los hombres en estas mismas edades; asimismo, que la magnitud de la violencia contra los adultos, en donde el riesgo de morir asesinado es 10 veces más alto en un hombre que una mujer, sí muestra una clara diferencia de género (figura 3.3). Los homicidios son un problema de jóvenes; en México 40% de los asesinatos suceden en individuos de 15 a 29 años; 30% entre los 30 y 44 años, y del 30% restante, la mitad es entre personas de 45 y 59 años y el resto en los extremos de la vida.

Homicidios en los hombres Al analizar la tendencia de mortalidad por homicidios en los hombres en los últimos 15 años (1981 a 1994), se observa que a nivel nacional existe cierta

FIGURA 3.3 DEFUNCIONES POR HOMICIDIOS, POR GÉNERO Y GRUPO DE EDAD. MÉXICO, 1994 Tasa X 100 000 75

62.5

50

37.5

25

12.5

0 0-4

5-14

15-29 Hombres

96

30-44

45-59 Mujeres

60-69

70+

3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD

estabilidad. Por eso aquellas entidades cuya tendencia de mortalidad no es estable en el periodo mencionado, se considera que presentan un comportamiento diferente al esperado. Tal es el caso de los estados de Morelos, México, Distrito Federal y Chiapas cuya mortalidad es ascendente en contraste con los estados de Oaxaca, Puebla y Nuevo León los cuales muestran un importante descenso (figura 3.4). También es importante analizar la tendencia de la mortalidad por homicidios en los distintos grupos de edad. En los menores de 15 años es ascendente a nivel nacional, aunque resulta mucho más importante el ascenso de los homicidios en los menores de cinco años. Esta situación se hace muy evidente en el Distrito Federal y en los estados de México y Morelos. Cabe mencionar que los hombres menores de 15 años concentran 4% de los homicidios a nivel nacional. En los jóvenes de 15 a 29 años la tendencia es estable y después de esa edad es descendente hasta llegar a los adultos mayores de 60 años, en donde la tendencia vuelve a ser estable. Las muertes por homicidios en los hombres de 15 a 59 años representan 89% y en los adultos mayores 7%. Las entidades que no siguen el patrón descendente en este grupo de edad son el Estado de México, Sonora y el Distrito Federal.

FIGURA 3.4 DEFUNCIONES POR HOMICIDIOS EN HOMBRES. MÉXICO, ESTADOS SELECCIONADOS, 1981-1994

100

Tasa x 100 000 hombres

100

90

90

80

80

70

70

60

60

50

50

40

40

30

30

20

20

10

10

0 1981

1983

Morelos

1985

1987

Edo Mex

1989

1991

Chiapas

1993 DF

Tasa x 100 000 hombres

0 1981

1983

Oaxaca

1985

1987

Puebla

1989 N. León

1991

1993 Guerrero

Fuente: Secretaría de Salud y Consejo Nacional de Población, varios años

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

Como se mencionó anteriormente, aunque la tendencia de la mortalidad por homicidios en los hombres mayores de 60 años es estable, existen estados en donde muestra una franca tendencia al incremento. Por ejemplo, en el Estado de México cada año que pasa hay seis adultos mayores más asesinados por cada 100 mil hombres mayores de 60 años.

Homicidios en las mujeres A diferencia de lo que sucede en los hombres, la tendencia de la mortalidad por homicidios en las mujeres es ligeramente ascendente en el periodo de 1981 a 1994, presentando su máximo punto de ascenso en 1990 (de 1981 a 1990 aumentó 40%); posteriormente muestra un ligero decremento hasta 1994 (15%). La mayor parte de los estados registran una tendencia ascendente al sumar todos los grupo de edad; sin embargo, de acuerdo al ajuste de los puntos en el tiempo, el incremento en la mortalidad por homicidios en mujeres sólo es estadísticamente significativo en el Estado de México, Michoacán, Chiapas y Distrito Federal. En contraposición se encuentran Nuevo León, Puebla y Oaxaca, con una tasa descendente en el periodo mencionado (figura 3.5).

A diferencia de lo que sucede en los hombres, la tendencia de la mortalidad por homicidios en las mujeres es ligeramente ascendente en el periodo de 1981 a 1994

FIGURA 3.5 DEFUNCIONES POR HOMICIDIOS EN MUJERES. MÉXICO, ESTADOS SELECCIONADOS, 1981-1994 Tasa x 100 000 mujeres 15

Tasa x 100 000 mujeres 15

12

12

9

9

6

6

3

3

0 1981

1983

México

1985

1987

Michoacán

1989 D.F.

1991

1993 Chiapas

0 1981

1983 Oaxaca

Fuente: Secretaría de Salud y Consejo Nacional de Población, varios años

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1985

1987

1989

Puebla

1991

1993 N. León

3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD

Las niñas menores de cinco años muestran un incremento en la tasa de mortalidad por homicidios a nivel nacional; aunque algunos estados presentan esta tendencia ascendente (D.F., Estado de México, Michoacán), otros la invierten (Nuevo León, Puebla, Sinaloa). A partir de este grupo de edad hasta los 30 años, la tendencia muestra un ligero incremento, para posteriormente permanecer estable en todos los grupos de edad. Destaca que en prácticamente todos los grupos de edad, el Distrito Federal muestra una tendencia ascendente estadísticamente significativa, a diferencia de Nuevo León que muestra una tendencia descendente, también estadísticamente significativa.

¿ En qué áreas del país se registran más homicidios? El análisis de la magnitud de los homicidios en las mujeres y en los hombres de todos los grupos de edad, en los últimos 15 años, muestra mínimas variaciones entre los estados, como se puede apreciar en la figura 3.6. En ambas gráficas se presentan las tendencias de 1981 a 1994 de las entidades federativas con las tasas de mortalidad por homicidios más elevadas (parte superior de la línea), las más bajas (parte inferior de la línea) y el promedio nacional. En ellas se observa que en aquellas entidades de mayor mortalidad los valores con el paso del tiempo son más inestables; en cambio, las entidades de baja frecuencia y el promedio nacional no se modifican demasiado. La distancia entre los valores extremos establece que la brecha entre los estados del país no disminuye, si bien tampoco se incrementa con el paso del tiempo. FIGURA 3.6 MORTALIDAD POR HOMICIDIOS. MÉXICO, ESTADOS CON MAYOR Y MENOR TASA, 1981-1994 Tasa x 100 000 hombres

Tasa x 100 000 mujeres

120

20 Hombres

Mujeres

100 15 80

60

10

40 5 20

0

0 1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

1981

1983

1985

1987

1989

1991

1993

Fuente: Secretaría de Salud y Consejo Nacional de Población, varios años

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

La relación entre marginación y consecuencias de la violencia permite explicar mejor la variación de la mortalidad por homicidios. Los estados más marginados registran mayor mortalidad por homicidios, aunque entidades como Hidalgo, Veracruz y Puebla no se apegan a este patrón

Para comprender mejor las variaciones de la mortalidad por homicidios en el país, se exploró la posible asociación entre el Producto Interno Bruto (PIB) per cápita, el promedio de escolaridad de la población, el índice de marginación (CONAPO, 1993) y las muertes por asesinatos en 1994. Aunque en ninguno de los casos se registra una asociación estadísticamente significativa, sí se observa que los estados con mayor riqueza registran una tasa de homicidios menor que aquéllos cuyos ingresos son más bajos. Sin embargo, es difícil explicar por qué estados como Puebla, Veracruz, Hidalgo o Guanajuato, con un PIB per cápita muy similar al de Guerrero, muestran una tasa de homicidios de cuatro a seis veces más baja que este último. En la misma situación están Nayarit y Yucatán, o Morelos y Aguascalientes, en los que el PIB per cápita es prácticamente el mismo y las brechas son de 10 veces. Con respecto a los años promedio de escolaridad se presenta una asociación negativa; esto es, a mayor número de años promedio de escolaridad, menos víctimas por homicidios, pero nuevamente hay enormes brechas entre Guanajuato y Guerrero o entre Morelos y Aguascalientes. La relación entre marginación y consecuencias de la violencia permite explicar mejor la variación de la mortalidad por homicidios. En la figura 3.7 se muestra que los estados más marginados registran mayor mortalidad por homicidios, aunque entidades como Hidalgo, Veracruz y Puebla no se apegan a este patrón. El hecho de que estas variables expliquen menos de 15% de la variación estatal de la mortalidad por homicidios debe ser interpretado con

FIGURA 3.7 MORTALIDAD POR HOMICIDIOS, SEGÚN NIVEL DE MARGINACIÓN. MÉXICO, 1994 Tasa x 100 000 60 Gro

50 Mich

Oax

Mor

40

Nay Mex

30

Chih

20

BC DF

Son Coah

10

Sin

Col Tam Jal

BCS Ags

NL

Dgo Chis QRoo Tlax

Tab

Camp

Pue

Zac SLP Qro Gto Yuc

Ver Hgo

0 -3

-2 BAJA

-1

0 MARGINACION

1

2

3 ALTA

Fuente: Secretaría de Salud y Consejo Nacional de Población, varios años

100

3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD

precaución, puesto que en la variable independiente están mezclados aspectos del agresor y de la víctima mientras que en la variable dependiente sólo se considera el lugar de residencia de la víctima. Cuando únicamente se analiza al agresor empleando las estadísticas judiciales sobre delitos denunciados (INEGI, 1996), se observa que la marginación se asocia de manera indirecta con las denuncias por delitos contra la propiedad, en particular cuando la denuncia es por robo o tentativa de robo. Si se ajusta la asociación con un modelo con transformación logarítmica de la tasa de denuncias, la marginación explica más de 36% de la variación de los delitos contra la propiedad y cerca de 50% de las tentativas o de las denuncias por robo. En contraste, el análisis de la distribución geográfica de los asesinatos registrados en México (figura 3.8) muestra una importante colindancia entre los estados con mayor mortalidad. En el mapa se presenta la tasa de mortalidad por homicidios ajustada por edad, dividida en terciles. El tercil de mayor mortalidad se concentra en la zona sur y en una franja del norte del país. Cabe señalar que el riesgo de morir asesinado en Guerrero en 1994 (55.3 por 100 000) era 14.5 veces más alto que el riesgo que presentaba el estado de Yucatán (3.8 por 100 000).

¿Es la Ciudad de México uno de los lugares más violentos del país? No, pero es en donde más ha aumentado el riesgo de ser asesinado en los últimos años. Como se mencionó en la introducción, la mortalidad por homicidios en el D.F. ha aumentado 90% en los últimos 15 años. Este incremento se presenta en todos los grupos de edad y en ambos géneros.

La Ciudad de México no es uno de los lugares más violentos del país, pero es en donde más ha aumentado el riesgo de ser asesinado en los últimos años

FIGURA 3.6 MORTALIDAD POR HOMICIDIOS. MÉXICO, ESTADOS CON MAYOR Y MENOR TASA, 1981-1994

3.8-12.4 12.5-19.3 19.4-55.3

101

OBSERVATORIO DE LA SALUD

Los residentes de la Delegación Cuauhtémoc tienen un riesgo de ser asesinados 3 veces más alto en los hombres y 1.5 veces mayor en las mujeres

En los últimos dos años se observa un crecimiento de la delincuencia en el D.F. que supera, hasta en seis veces más, el nivel máximo histórico observado durante la década de los sesenta

102

Al interior del D.F. también se observan zonas en las que el riesgo de morir por homicidios es mucho más alto que el promedio nacional, e incluso corresponden a los niveles más elevados del país. Tal es el caso de los residentes de la Delegación Cuauhtémoc, en quienes el riesgo de ser asesinado es tres veces más alto en los hombres y 1.5 veces mayor en las mujeres; o de la delegación de Milpa Alta, que presenta excesos en el riesgo de morir por homicidios en ambos géneros por arriba del 40%. La mayor proporción de asesinatos en el D.F. son producidos por arma de fuego y corresponden a hombres, adultos, solteros, con un nivel de escolaridad medio. Con respecto a las mujeres, la delegación con más alto índice de homicidios es Milpa Alta (con una tasa de 6.5 por 100 000); en orden de importancia le siguen las delegaciones Cuauhtémoc e Iztapalapa. Llama la atención que la delegación Xochimilco presente un elevado índice de homicidios en menores de cinco años y las delegaciones Cuajimalpa y Tlalpan presenten el riesgo más alto en las mujeres mayores de 60 años. Otra dimensión del problema lo ofrecen las cifras registradas por el sistema judicial. Estas estadísticas elaboradas por las autoridades sólo incluyen cifras de la delincuencia denunciada, por lo que se ignora cuántos más se cometen. Este viejo problema en criminología se conoce como “cifra negra”, pues no muestra el lado más obscuro de la delincuencia (Ruíz, 1996). Al respecto destaca el hecho de que en los últimos años se ha presentado un crecimiento significativo de la delincuencia. Según datos de la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal, en la década de los cuarenta el crecimiento anual de los delitos fue en promedio de 3.2%, este crecimiento aumentó a 6 % en la década de los sesenta, disminuye a 2.2% a principios de los años noventa, pero en 1994 presenta un crecimiento inusual de 20.8%, el cual llega en 1995 a 35.4%. Es decir, en los últimos dos años se observa un crecimiento de la delincuencia en el D.F. que supera, hasta en seis veces más, el nivel máximo histórico observado durante la década de los sesenta (Poder Ejecutivo Federal, 1996) (cuadro 3.1). Para 1995, de acuerdo con las cifras del Estudio Criminógeno del Delito Violento, elaborado por la Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal (PGJDF) (Vicenteno, 1996), en la Ciudad de México hubo 218 599 denuncias por posibles delitos, de los cuales 96 mil estuvieron relacionados con hecho violentos; es decir, 44% de los delitos que fueron denunciados. El cuadro 3.2 muestra el crecimiento proporcional según el tipo de delito; destacan el robo a repartidor (con un incremento entre 1994 y 1995 del 70.5%) y el robo de vehículos con violencia (con un incremento del 69.6%); el homicidio doloso tuvo un aumento del 10%, mientras que únicamente los delitos sexuales mostraron un decremento (-3.1%), lo cual puede estar reflejando un descenso en la denuncia del delito más que la disminución de la incidencia de las agresiones sexuales. Según este informe, son tres zonas de la ciudad en donde se registró el mayor índice delictivo: una denuncia por hecho violento cada 30 minutos;* en ellas se concentran la mitad de los ilícitos y el 40% de la población. En la delegación Cuauhtémoc se registraron alrededor de 15 mil delitos violentos en

3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD CUADRO 3.1 ÍNDICE DELICTIVO EN EL DISTRITO FEDERAL. MÉXICO, 1930-1995 Año

Crecimiento anual *

Indice x 100 000 habitantes

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 1991 1992 1993 1994 1995

3.24 3.57 6.05 4.21 3.04 2.21 2.68 2.40 -4.64 20.77 35.36

1 521 1 464 1 198 1 204 1 212 1 213 1 702 1 812 1 935 2 039 2 388 n.d.

* De 1930 a 1990 es promedo anual de cada década Fuente: Informes de los Procuradores (1930-1970); PGJDF (1980-1995).

un año, lo que significa 2.5 delitos por cada cien personas que habitan en la zona; cabe recordar que el riesgo de morir por homicidio en esta delegación es tres veces más alto en los hombres y 1.5 en las mujeres que el promedio nacional. En las delegaciones Iztapalapa y Gustavo A. Madero se registra alrededor de 1 delito por cada 100 habitantes. En la actualidad se estima que, de continuar estas cifras constantes, cada cinco minutos se está levantado una denuncia por un delito contra la propiedad o las personas en cualquiera de las delegaciones del Distrito Federal.

Cada cinco minutos se está levantado una denuncia por un delito contra la propiedad o las personas en cualquiera de las delegaciones del Distrito Federal

CUADRO 3.2 PRINCIPALES DELITOS VIOLENTOS, PROMEDIOS DIARIOS. MÉXICO, 1994-95 Delitos

1994

1995

Homicidios dolosos Lesiones dolosas Delitos sexuales Robo a casa habitación con violencia Robo a negocio con violencia Robo a transeúnte Robo a repartidor Robo a vehículo con violencia Daño en propiedad ajena

3.0 43.2 6.5 1.9 18.5 46.1 28.5 34.5 59.3

3.3 51.3 6.3 2.5 24.0 64.4 48.6 58.5 66.1

Variación porcentual 10.0 18.8 -3.1 31.6 29.7 39.7 70.5 69.6 11.5

FUENTE: Centro de Información de la PGJDF * Cabe mencionar que de acuerdo con el tipo de delitos denunciados, la experiencia indica que es muy posible que las cifras reales sean dos veces superiores a las referidas.

103

OBSERVATORIO DE LA SALUD

En el Distrito Federal, al igual que en todo el país, la denuncia es mayor en las delegaciones que cuentan con mejores condiciones de vida y los asesinatos son más frecuentes en las áreas más marginadas

Mediante el análisis del mismo estudio de la PGJDF es posible conocer la relación que existe entre denunciar un delito y registrar un asesinato en la misma área geográfica, además de establecer la asociación entre ambos hechos y las condiciones socioeconómicas de los habitantes del D.F. Con respecto al primer punto, las denuncias por lesiones dolosas y por robo a transeúnte son las que más explican la variación de los asesinatos en las delegaciones del D.F. (38% y 42% respectivamente), siendo en todos los tipos de delito una asociación directa entre la denuncia y el registro de homicidios. Por otra parte, la denuncia de delitos y el registro de asesinatos se asocian en sentido opuesto cuando se analiza su relación con indicadores sociales. Tal es el caso que se muestra en la figura 3.9. A la izquierda se observa la relación entre la mortalidad y la marginación. En el D.F. (sin incluir la delegación Cuauhtémoc) la marginación explica 50% de la variación de los homicidios, mostrando una asociación directa. En contraste, las denuncias se asocian de manera indirecta y la marginación explica 57% de su variación entre las delegaciones del D.F. En particular, la marginación explica más del 65% de la variación de las denuncias por robo a negocios o establecimientos comerciales, transeúntes y de vehículos, lo que comprueba que en el Distrito Federal, al igual que en todo el país, la denuncia es mayor en las delegaciones que cuentan con mejores condiciones de vida y que los asesinatos son más frecuentes en las áreas más marginadas.

¿Qué tan frecuentes son las muertes por suicidios en el mundo?

A nivel mundial, se estimaron 833 mil defunciones por suicidios en 1990; esto es, 300 mil defunciones más que por homicidios

En el mundo los suicidios suceden en promedio a mayor edad con respecto al homicidio; en algunas regiones del mundo la diferencia es mayor, como en los países desarrollados. Sólo en la India los suicidios son en promedio a menor edad que los homicidios

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Las muertes por suicidios cobran particular importancia si se considera el número de casos a nivel mundial. De acuerdo con datos publicados por Murray y López, se estimaron 833 mil defunciones por suicidios en 1990; esto es, 300 mil defunciones más que por homicidios. Del total de muertes en 1990, 1.5% correspondió a suicidios y 1% a homicidios. En el mundo, el riesgo de morir por suicidio es 1.5 veces más alto que por homicidio. Para tener una idea más clara de los riesgos en distintas regiones, en el cuadro 3.3 se muestran las tasas de mortalidad por homicidios y suicidios en el mundo y en algunos países de América Latina; como se puede observar, hay zonas del mundo en donde las lesiones autoinfligidas son la forma más evidente de violencia. En el mundo los suicidios suceden en promedio a mayor edad con respecto al homicidio (41 y 29 años, respectivamente); en algunas regiones del mundo la diferencia es mayor, como en los países desarrollados (50 vs. 34) o en China (44 vs. 25). Sólo en la India los suicidios son en promedio a menor edad (30 años) que los homicidios (34 años). En el mundo, el riesgo de morir por suicidios en general es mayor en los hombres, aunque en China y en la India es menor que en el sexo femenino. El mayor número de suicidios sucede entre los 15 y los 44 años (57%), si bien llama la atención que después de los 70 años se presentan 12% de los suicidios. En el cuadro 3.3 también se pone en evidencia que en la mayoría de las regiones del mundo la mayor carga de las violencias es por suicidios, pero que aún persisten países de América Latina y de África en los que la mayor

3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD FIGURA 3.9 MORTALIDAD POR HOMICIDIOS Y DENUNCIAS DE DELITOS VIOLENTOS POR DELEGACIÓN, SEGÚN ÍNDICE DE MARGINACIÓN. MÉXICO, D.F., 1994-1995

Tasa x 100 000 35

Tasa x 1 000 35

MORTALIDAD

30

30

25

25

20

20

15

15

10

10

5

5

0

-3

-2.5

-2

-1.5

-1

0

DENUNCIAS

-3

-2.5

Marginación

-2

-1.5

-1

Marginación

Fuente: Consejo Nacional de Población, 1992; Procuraduría General de Justicia del Distrito Federal, 1995; Secretaría de Salud, 1994.

proporción proviene de los homicidios. México se ubica en este contexto como uno de los países en donde las muertes por homicidios cobran muchas más vidas que los suicidios, quedando en el caso extremo de esta condición Colombia y los países al Sur del Sahara, en donde prácticamente toda la carga deriva de los homicidios.

¿Qué tan frecuentes son los suicidios en México? Uno de los aspectos a considerar en este tipo de acto violento consiste en diferenciar entre lo que es un suicidio y un intento de suicidio. Para empezar, este último no tiene que ser notificado desde el punto de vista legal, mientras que el primero es de reporte obligatorio. Lo anterior explica las diferentes cifras de intentos de suicidio informadas; mientras que para suicidio consumado es de 1955 defunciones, los intentos son sólo 79 casos (INEGI, 1994). La Secretaría de Salud informó 2 022 suicidios consumados y 93 intentos de suicidios para el año 1993 (SSa, 1993), lo que difiere de lo mencionado en la literatura internacional, en donde diferentes estimaciones indican que los

105

OBSERVATORIO DE LA SALUD CUADRO 3.3 MORTALIDAD POR SUICIDIOS Y HOMICIDIOS EN DIFERENTES REGIONES DEL MUNDO Y EN PAÍSES DE AMÉRICA LATINA, ALREDEDOR DE 1990 Region/Pais

China Países europeos antes socialistas India Mundo Países con economía de mercado consolidada Uruguay Otros países de Asia Medio Oriente Argentina Chile Costa Rica América Latina Ecuador Venezuela Brasil África al Sur del Sahara Panamá Nicaragua Colombia México Paraguay Perú

Suicidios por 100,000

Homicidios por 100,000

Suicidio/ Homicidio

30.3 23.3 17.2 15.8

4.5 8.7 5.1 10.4

6.78 2.68 3.38 1.51

14.0 10.3 9.8 9.2 7.1 5.6 5.4 5.1 4.4 4.4 3.3 3.1 3.0 2.9 2.7 2.3 1.6 0.7

3.8 4.4 7.5 7.7 6.5 2.9 4.5 22.9 10.4 8.8 16.4 40.1 15.4 6.0 74.5 17.4 4.0 2.8

3.69 2.34 1.31 1.20 1.09 1.92 1.20 0.22 0.42 0.50 0.20 0.08 0.19 0.48 0.04 0.13 0.41 0.26

Fuentes: Murray y Lopez, 1996. OPS, 1994

Durante 1979-1993 se registró en el país un total de 23 669 muertes por suicidio, lo que representa un promedio anual de 1 578 y un promedio diario de 4.3 defunciones. El promedio diario se ha duplicado de tres muertes en 1979 a seis en 1993

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intentos de suicidio se presentan aproximadamente 70 veces más que los suicidios consumados (Weissman, 1974). El registro de las muertes provocadas por suicidio depende, además, de la clasificación y determinación desde el punto de vista médico-legal, lo cual se relaciona con variables como la forma de la muerte (causa externa), la existencia o no de una nota póstuma, los signos de violencia, el sitio, número, variedad y regularidad de la herida; cabe añadir que muchas veces el registro está sujeto a presiones familiares y/o sociales (Rojas, 1987; Rosemberg, 1988). También hay que considerar que no siempre es posible tener una certificación del médico legista, en especial cuando la persona llega hasta el hospital y fallece ahí, por lo que hay menores posibilidades de observar o reconstruir las circunstancias en que se presentó el suicidio. Durante el periodo 1979-1993 se registró en el país un total de 23 669 muertes por suicidio, lo que representa un promedio anual de 1 578 y un promedio diario de 4.3 defunciones. El promedio diario se ha duplicado de tres muertes en 1979 a seis en 1993 (Híjar, 1992).

3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD

La consecuencia final de los actos violentos autoinfligidos registra una tendencia ascendente en México. Entre 1940 y 1970, la tasa de suicidios se mantuvo en alrededor de 1.0 por cien mil habitantes; en 1980 aumentó a 1.5 y en 1990 llegó a 2.3; para 1994 se informa una tasa de 2.9 (Borges, 1996). Esto representó un incremento, entre 1970 y 1994, del 156%. Aunque el número de muertes es menor que el de homicidios, es importante establecer que en promedio se esperarían cuando menos hasta 10 intentos de suicidio por cada muerte registrada, lo cual llevaría –si se tomaran como válidas las cifras de defunciones registradas– a más de 30 mil casos anuales de intentos de suicidio.

¿En qué población es más común el suicidio en México? El sexo masculino presenta un riesgo cinco veces mayor de morir por suicidio que el femenino. Asimismo se observa que, independientemente de la causa analizada, en los hombres el grupo de 70 años y más es el que presenta el mayor riesgo de suicidarse. Este hecho se ha explicado en función de una mayor frecuencia de trastornos depresivos en los ancianos; así, en este grupo la depresión se ha relacionado con la involución física inherente al proceso de envejecimiento y también con patrones socioculturales que conducen al anciano a situaciones de soledad, aislamiento social y pérdida de la autoestima, periodo que coincide con el cese de las actividades consideradas socialmente productivas (Kerkof, 1991). Con respecto a las mujeres, son las jóvenes de 20 a 24 años las que presentan el mayor riesgo de morir por un suicidio, lo cual se ha visto relacionado con una mayor frecuencia de problemas afectivos, causas amorosas y familiares. Estas diferencias de género se extienden a la selección del medio empleado para producir la muerte. El hecho de que las mujeres utilicen con más frecuencia medios más “suaves” que los hombres remite a cuestiones que determinan lo que es socialmente aceptable en hombres y mujeres, además del acceso a ciertos medios (por ejemplo, el acceso al arma de fuego es más fácil para los hombres) (Saltijeral, 1987; Taylor, 1980) .

El sexo masculino presenta un riesgo cinco veces mayor de morir por suicidio que el femenino. En los hombres, el grupo de 70 años y más es el que presenta el mayor riesgo de suicidarse; en las mujeres, son las jóvenes de 20 a 24 años

¿En qué región del país es más frecuente el suicidio? Para el análisis comparativo por entidad federativa se utilizó como referencia la tasa de suicidio a nivel nacional, pues se ubica muy cerca del valor de la mediana. El resultado muestra que Tabasco presenta un exceso de riesgo de morir por suicidios cuatro veces mayor que la tasa nacional, seguido de Campeche con 2.6, Colima 2.0 y Quintana Roo con 1.8. Las diferencias regionales se aprecian en la figura 3.10. En el mapa se distinguen tres zonas en el país: la del sureste (Tabasco, Campeche, Yucatán y Quintana Roo), la del Norte (Chihuahua y Sonora) y la del centro (Jalisco, Colima, San Luis Potosí y Aguascalientes). En particular llama la atención la elevada mortalidad por suicidios en Tabasco; este hecho ya ha sido informado por otros autores

107

OBSERVATORIO DE LA SALUD

A mayor riqueza mayor mortalidad por suicidios

(Borges, 1994) y no podría explicarse solamente por un mejor registro de las muertes por suicidio, sino que es necesario estudiar la presencia de factores locales que pueden estar influyendo en la elevada frecuencia del fenómeno. A diferencia del homicidio, la variable que mejor explica la variación de la mortalidad por suicidio es el PIB per cápita (20%), que muestra una asociación directa entre ambas variables: a mayor riqueza mayor mortalidad por suicidios. Con respecto a la relación entre suicidio y homicidio que aparece en el cuadro 3.3., en la mayoría de las entidades del país se mantiene una relación similar de alrededor de 1 a 5, o incluso más de cinco homicidios por cada suicidio. Sólo en cinco estados la relación es de 1 a 2 (Yucatán, Tabasco, Nuevo León, Campeche y Baja California Sur) o incluso más suicidios que homicidios, como sucede en Yucatán.

¿Es suficiente contabilizar las muertes por homicidios y suicidios para evaluar la magnitud de las consecuencias de la violencia? No. La experiencia nos indica que no todas la agresiones a terceros terminan con la vida de la víctima, pero que la gama de secuelas que pueden quedar en los agredidos es muy amplia y difícil de evaluar. Desde la introducción de este capítulo se mencionó que por cada defunción es posible encontrar 100 sujetos con alguna consecuencia no fatal de una agresión. También se señaló que por cada suicidio es posible identificar al menos treinta intentos de suicidio. En este sentido, nos surge la duda sobre la magnitud de las consecuencias de actos violentos que no ocasionaron la muerte de la víctima.

FIGURA 3.10 MORTALIDAD POR SUICIDIO. MÉXICO, 1994

1.2-2.6 2.7-4.2 4.3-13.6

108

3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD

Con relación a los daños a la salud a consecuencia de agresiones físicas de terceros que no producen la muerte, las estadísticas oficiales en México no aportan suficiente información. El hecho de que no se relacione la causa externa con la naturaleza de la lesión, no permite conocer ni analizar con detalle la cantidad de personas que son referidas a los servicios de salud con motivo de una agresión física. Según un estudio realizado en los servicios de urgencias de los hospitales del Distrito Federal (Híjar, 1989), 13.6% de los ingresos a esta área médica estaban relacionados con hechos violentos y una proporción de ellos terminan siendo hospitalizados por la gravedad de las lesiones. Si en México la primera causa de egresos hospitalarios –después de las causas obstétricas– son las lesiones intencionales y no intencionales con más de 600 mil egresos anuales, es necesario explorar con más cuidado cuál es el número de personas que acuden al hospital por hechos violentos, qué tipo de secuelas dejan en los individuos y cuál es la duración de las mismas. Al respecto hemos empleado los Años de Vida Saludables (AVISA) perdidos como un indicador que permite evaluar simultáneamente las pérdidas de salud por muertes prematuras y por secuelas de agresiones no fatales. Este indicador, que ha sido empleado a nivel nacional e internacional para otras enfermedades, es perfectamente aplicable al estudio del impacto de la violencia. Al aplicar estos procedimientos se obtuvieron los siguientes resultados: en 1994 se perdieron 791 mil AVISA por homicidios y violencias a terceros. Esta cifra es superior a la estimada para 1991, año en el que se perdieron 688 mil AVISA. Aunque 9 de cada 10 AVISA perdidos corresponden a hombres y uno a mujeres, la mayor parte de las pérdidas es en adultos varones y 85% del total es en hombres de 15 a 59 años. En los hombres de 15 a 44 años representan la primera causa de pérdidas, ya que uno de cada cinco AVISA perdidos en este grupo de edad está relacionado con homicidios y violencia a terceros. Lo anterior equivale a 11 días de vida saludable del potencial que tenían los hombres de ese grupo de edad en 1994. De los 791 mil AVISA perdidos por homicidio y violencia a terceros, 61% correspondieron a muertes prematuras y 39% a años vividos con discapacidad. Esta relación se modifica con la edad: en los extremos de la vida hay menor proporción de años de vida vividos con discapacidad que en las edades productivas (Lozano, 1997).

¿Cuál es el impacto económico que tienen las violencias en la sociedad? Desafortunadamente en México no se cuenta con estudios nacionales o locales que hayan intentado medir el efecto económico que está generando la violencia; en la mayoría de las publicaciones se reconoce que, dada la creciente magnitud del problema, las repercusiones económicas cada día son mayores sin ningún intento de cuantificación. Sería muy importante comparar la situación en México con la de otros países; sabemos, por ejemplo, que en Estados Unidos el costo total estimado de las lesiones en 1988 fue de 180 mil millones de

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

dólares, de los cuales 31% correspondió a lesiones intencionales. Para este tipo de lesiones se estimó que los costos por gastos médicos correspondió a una tercera parte y el resto derivó en gastos indirectos (Rice, 1989). En Colombia, al contabilizar el secuestro y el homicidio, así como lo que el gobierno gasta en prevenir o defenderse de las actividades ilegales, se estima una cifra del 15% del PIB relacionada con la violencia (Rubio, 1995).

CONSIDERACIONES FINALES Y RECOMENDACIONES La violencia se ha convertido en uno de los problemas de salud pública más serios del país. Según algunos autores se expande peor que una enfermedad infecciosa, con el agravante de que no existen suficientes herramientas para combatirla. Tradicionalmente se le ha enfrentado de manera fragmentada, y la sociedad ha delegado al sector salud la reparación de los daños físicos y mentales en los servicios de emergencia y atención especializada. En algunos países se ha avanzado en el establecimiento de centros de rehabilitación de la salud, sin haber podido cerrar la brecha entre la oferta y la demanda. Por lo general, el sector salud juega un importante papel en el registro de información sobre hechos violentos; no obstante, los datos recolectados regularmente por los servicios de salud se reducen a la identificación y evaluación de las lesiones físicas, aunque la mayor visibilidad de las muertes violentas le resta importancia a formas de agresión menos tangibles de naturaleza psíquica o social. Las experiencias en otras partes del mundo han enseñado que desde ciertos lugares del gobierno es posible promover conductas y actitudes seguras, al mismo tiempo que avanzar en la regulación de factores promotores de la violencia como el abuso del alcohol y el uso de armas de fuego, entre otros. Prácticas concretas como las realizadas en Cali, Colombia(Informe del Taller de Cali, 1996), han dado resultados aceptables, lo cual nos estimula a realizar simultáneamente acciones relacionadas con la regulación de los factores promotores y el control de los efectos de la violencia. El incremento de la violencia afecta el crecimiento económico pues favorece el desvío de inversiones públicas y privadas: en vez de invertir en salud y educación, se invierte en prisiones o en la adquisición de seguridad personal. Las empresas gastan más en instalar y darle mantenimiento a los sistemas de seguridad, que en la generación de fuentes de trabajo. Ante esta problemática surgen muchas preguntas y algunas de ellas no tienen una respuesta precisa. ¿Quién debe participar en la lucha contra la violencia y, de ellos, quién debe encabezarla? Existen muchos protagonistas –como los servicios de seguridad pública, servicios de salud pública, los activistas comunitarios, los padres de familia, las organizaciones civiles pacifistas– y cada uno de estos sectores juega un papel diferente. ¿Cómo cambiar el desarrollo de patrones de conducta agresiva?, ¿qué hacer para disminuir la frustración derivada de luchas desiguales ante la sobrevivencia o para contraatacar la desestabilización en el valor de la vida humana?

110

3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD

Son manifiestas las dificultades que enfrentan los sistemas políticos para conformar sociedades que promuevan la participación del individuo y la coloquen en el centro del esquema político. El autoritarismo es y seguirá siendo una importante fuente de violencia social, así como los procesos excluyentes de los beneficios del desarrollo. Cuando a las desigualdades sociales se añaden creencias acerca de la existencia de papeles culturalmente asignados en los que se acepta la de superioridad de unos sobre otros, la estructura social es la que termina por promover la violencia contra las mujeres, contra los niños, contra los ancianos, contra los indígenas, etcétera. Debemos luchar por un contrato social más humanizante, que aplique y controle la violencia inherente a los seres humanos, al igual que la transmitida por la estructura social. La polis ideal es aquélla en la que cada individuo delega su potencial de violencia a un fondo común, el cual a su vez se despliega para la seguridad colectiva sobre la base de reglas y principios socialmente legitimados. Dado que la violencia rompe con el sentido de comunidad y con las formas pacíficas y grupales de resolver conflictos, se expresa como un deterioro de todos los esfuerzos de convivencia. De hecho, el aislamiento es una forma de defenderse de ambientes violentos. Los seres humanos del final del siglo aspiramos a un mejoramiento de la calidad de vida, a la promoción de ambientes seguros, a la promoción de la equidad. La falta de democracia se transforma en una manera violenta de ejercer el poder y de afectar las relaciones sociales en paz; en contraparte, la democracia per se no garantiza la paz. La educación en contra de la violencia es de fundamental importancia, pues se le concibe no sólo como un instrumento de instrucción, sino como un factor de generación de valores y principios que hacen al buen ciudadano un garante de su propia seguridad. Algunas propuestas específicas más enfocadas al sector salud serían: •

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Tanto el gobierno como el sector privado, la industria y las organizaciones civiles deben apoyar la capacitación en la prevención y el control de lesiones. La capacitación no sólo debe de ir dirigida hacia los trabajadores de la salud (incluyendo el sector privado), sino al personal encargado de la seguridad pública (policías, bomberos), ingenieros, arquitectos, urbanistas, maestros, educadores y trabajadores de los medios de comunicación en general. Debe realizarse una vigilancia epidemiológica estrecha del problema en los niveles local, estatal y nacional, creando sistemas de información accesibles que permitan conocer la magnitud real del problema –con los diferenciales regionales mencionados al inicio de este trabajo–, no sólo en términos de las consecuencias de los accidentes sino de las causas externas que los producen. Se debe realizar investigación multidisciplinaria en salud, tendiente a profundizar en el conocimiento de las causas y determinantes de las

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OBSERVATORIO DE LA SALUD

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lesiones (tanto accidentales como intencionales), así como sus consecuencias en términos de discapacidad, secuelas y muerte en los distintos grupos sociales, su costo social, recomposición de roles en grupos, incidencia psico-afectiva, etcétera. Los programas de prevención y control de lesiones deben necesariamente incluir la evaluación como un componente fundamental. Cuando el presupuesto es limitado la selección de las intervenciones debe hacerse con mucho cuidado, de tal manera que la evaluación no implique la inversión de grandes cantidades. El trabajo aislado y esporádico ha demostrado en innumerables ocasiones su ineficacia. Definir las intervenciones que se pueden aplicar en el campo de las lesiones, identificando las que hayan demostrado su efectividad en cualquier parte del mundo y sus posibilidades de aplicación en nuestro país. Aquí cabe señalar que las que se dirijan al consumo de alcohol tendrán un impacto en las lesiones intencionales en todos los ámbitos donde ocurren (hogar, vía pública, trabajo, etc.). Lo anterior implica la participación de líderes y tomadores de decisiones, tanto en los ámbitos local como nacional, en cada una de las áreas involucradas, situación nada fácil entre disciplinas tradicionalmente separadas por la teoría, capacitación y el propio vocabulario. El logro de resultados efectivos en la prevención y control de las lesiones requiere de la consolidación de un programa nacional que integre real y efectivamente a representantes de cada una de las disciplinas involucradas en una misma agenda de trabajo.

El sector salud y la sociedad en su conjunto tienen en sus manos un nuevo desafío. El problema no se limita a aminorar las consecuencias de la violencia sobre la salud de la población, curando a los heridos y rehabilitando a los discapacitados. El verdadero reto se centra en abordar el problema de manera integral, sumando esfuerzos a las medidas de seguridad ciudadana, contribuyendo con la evaluación permanente del impacto de las violencias en la sociedad y mejorando la labor socialmente asignada.

AGRADECIMIENTOS Los autores agradecen a Javier Dorantes, Gabriel Camacho, Blanca Estela López y Efrén Mota su valiosa colaboración en la generación de bases de datos, en la obtención de información y en la elaboración de gráficas. Asimismo agradecen los comentarios del doctor Julio Frenk.

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3. VIOLENCIA, SEGURIDAD PÚBLICA Y SALUD

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