REKAPITULASI HASIL PELAYANAN DI BP GIGI PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT ….. BULAN …….. TAHUN ….. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TANGGAL
Mengetahui Kepala Puskesmas
……………….
NAMA PASIEN
DIAGNOSA
NAN SAKIT …..
IMPLEMENTASI/ TINDAKAN
Cirebon, ……………20 … Pelaksana
…………………….
REKAPITULASI HASIL PELAYANAN DI BP GIGI PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT ……. TAHUN 2016 NO
BULAN
1
Januari
2
Februari
3
Maret
4
April
5
Mei
6
Juni
7
Juli
8
Agustus
9
September
10
Oktober
11
November
12
Desember
JUMLAH PASIEN
KETERANGAN
JUMLAH Cirebon,
Desember 2016
Mengetahui atasan langsung
Pelaksana
……………….
…………………….