Lo Modul 1 Blok 14.docx

Langkah 5. Memformulasikan tujuan pembelajaran 1. Mahasiswa mampu menjelaskan indikasi dan kontraindikasi PSA. 2. Mahasiswa mampu menjelaskan prosedur PSA. 3. Mahasiswa mampu menjelaskan indikasi dan kontraindikasi restorasi pasca endodontic. 4. Mahasiswa mampu menjelaskan prosedur restorasi pasca endodontic. 5. Mahasiswa mampu menjelaskan evaluasi dari PSA dan restorasi pasca endodontic. 6. Mahasiswa mampu menjelaskan klasifikasi penyakit pulpa dan periapikal. Langkah 6. Mengumpulkan informasi di perpustakaan, internet, dan lain lain Langkah 7. Sintesa dan uji informasi yang telah diperoleh 1. Mahasiswa mampu menjelaskan indikasi dan kontraindikasi PSA. Perawatan saluran akar (PSA) merupakan salah satu perawatan yang dilakukan dengan cara mengambil seluruh jaringan pulpa nekrosis, membentuk saluran akar gigi untuk mencegah infeksi berulang. Tujuan perawatan saluran akar (PSA) adalah untuk mempertahankan gigi nonvital dalam lengkung gigi agar dapat bertahan selama mungkin dalam rongga mulut dengan cara membersihkan dan mendisinfeksi sistem saluran akar sehingga mengurangi munculnya bakteri. Dalam melakukan PSA, ada 3 faktor yang mempengaruhi keputusan apakah perawatan saluran akar dilakukan atau tidak, yaitu: 

Daya tahan tubuh pasien secara umum



Tingkat keterlibatan jaringan periapeks



Pencapaian daerah periapeks melaui saluran akar

Indikasi Terutama untuk gigi nonvital harus diperiksa dengan cermat dan keputusan untuk merawatnya harus didasarkan pada pertanyaan berikut: 

Apakah gigi itu diperlukan atau penting dipertahankan? Apakah gigi itu akan dijadikan gigi penyangga bagi gigi tiruan?



Apakah gigi masih dapat diselamatkan atau apakah kerusakannya sudah sedemikian parah sehingga tidak mungkin direstorasi lagi?



Apakah gigi itu penting untuk estetika atau pasien lebih menginginkan pencabutan?



Apakah kerusakan gigi telah merambat ke jaringan periodontal yang membuat gigi lebih cepat tanggal?



Apakah seorang dokter gigi sanggup melakukan perawatan atau kemampuannya sangat terbatas sehingga tidak menjamin keberhasilan perawatan ini?

Kontraindikasi Bergantung pada: 

Keadaan pasien -

Keadaan ekonomi pasien memungkinkan, karna dalam PSA membutukan biaya dan waktu yang cukup untuk mencapai keberhasilan perawatan



Tidak adanya kerjasama dengan pasien/pasien tidak kooperatif

Alasan dental -

Gigi yang tidak didukung oleh jaringan periodontal yang adekuat

-

Struktur gigi tidak cukup/tidak dapat direstorasi

-

Gigi malformasi/posisi tidak strategis

-

Gigi dengan saluran akar tidak dapat dipreparasi/anatominya bengkok parah sehingga memungkinkan kesulitan dalam pemasukan instrument

-

Terjadinya resorpsi akar lebih dari 1/3 apikal/resorpsi yang luas

-

Gigi mobility

-

Adanya fraktur akar secara vertical karena dapat menyebabkan iritasi terhadap ligament periodontal



Alasan local -

Kondisi pasien kurang atau bahkan tidak baik dan pasien tidak bersedia untuk mempertahankan giginya serta menjaga kesehatan gigi dan mulut (oral hygiene) karena kebersihan mulut yang buruk dapat mempengaruhi penyembuhan periapeks. Indeks oral hygiene merupakan pengukuran debris dan kalkulus yang menutupi permukaan gigi. Skor OHI = indeks debris + indeks kalkulus Kriteria status kebersihan mulut: Baik, bila nilai OHI = 0,0 – 2,4 Sedang, bila nilai OHI = 2,5 – 6,0 Buruk, bila nilai OHI = 6,0 – 12

2. Mahasiswa mampu menjelaskan prosedur PSA. Prinsip PSA: 

Isolasi daerah kerja menggunakan rubber dam Bertujuan untuk menjaga daerah kerja bersih, kering, mencegah kontaminasi saliva, mencegah trauma pada jaringan lunak, dan memperluas daerah kerja.



Sterilisasi instrument Bertujuan untuk mencegah penularan penyakit antara pasien-operator/pasien-pasien.



Debriment Bertujuan untuk membuang jaringan infeksi secara mekanis/seluruh jaringan karies dibuang dan secara kimia/saluran akar diirigasi dengan larutan irigasi.



Drainase Bertujuan untuk membuat saluran antara pusat infeksi dengan bagian luar serta mencegah terkumpulnya hasil radang/mengalirkan kotoran, jaringan mati, kuman yanga ada di dalam saluran akar ke luar untuk mengurangi rasa sakit akibat terkumpulnya hasil infeksi oleh kuman anaerob dengan cara saluran akar dibersihkan dan dibiarkan terbuka. Kavitas ditutup dengan kapas untuk mencegah masuknya debris. Jika ada pembengkakan di daerah periapikal dapat dilakukan insisi di daerah tersebut untuk mengeluarkan pus dari periapikal.



Kemoprofilaksis Bertujuan untuk memberikan antibiotic dan analgesic secara oral selama perawatan PSA, dianjurkan untuk pasien dengan penyakit sistemik, gangguan imunitas, dsb.



Trauma minimal Hindari trauma selama perawatan, jangan menambah rasa sakit yang sudah ada.

Triad Endodontik 

Cleaning and shaping, bertujuan untuk: -

Membersihkan kamar pulpa dan saluran akar dari sisa jaringan pulpa, dentin yang lunak/terinfeksi bakteri.

-

Melebarkan, membentuk, dan menghaluskan saluran akar agar dapat menerima medikamen intrakanal dalam jumlah optimal dan memudahkan obturasi.

-

Mengeluarkan jaringan pulpa nekrotik agar tidak terdorong ke foramen apical sehingga penyembuhan apical dapat terjadi.

Sebelum melakukan cleaning and shaping, dilakukan rontgen foto untuk membantu melihat anatomi gigi seperti jumlah saluran akar (tunggal/lebih), keadaan saluran akar (masih lebar/sudah menyempit), dan kelainan dinding saluran akar. Setelah itu juga harus dilakukan pengukuran panjang kerja dari tepi insisal sampai cemento dentinal junction/konstiksi apical. (panjang gigi dikurangi 1mm).

Cleaning and shaping terdiri dari; -

Preparasi akses/kamar pulpa Hal yang perlu diperhatikan pada waktu membuka kamar pulpa: a. Ukuran dan bentuk dari kamar pulpa dan saluran akar biasanya sesuai dengan bentuk luar gigi. b. Semua karies dan restorasi lama yang sudah tidak bagus harus dibuang sebelum membuka kamar pulpa untuk mencegah masuknya bakteri ke dalam saluran akar. c. Restorasi yang akan dibuat ditentukan sebelum membuka kamar pulpa.

Langkah-langkah preparasi akses: a. Buat outline pada email

b. Membuka kamar pulpa. Bur yang digunakan tergantung dari keadaan gigi, biasanya digunakan end-cutting tapered bur (endo access bur)/round diamond

bur. High speed bur dapat mengurangi iritasi jaringan periodontium, sehingga mengurangi rasa sakit pada penderita selama PSA, dilakukan pembukaan kamar pulpa sampai terasa mencapai ruang kosong. c. Sesudah atap pulpa ditembus, hilangkan seluruh atap pulpa dengan non end cutting tapered diamond bur yang digerakkan dari kamar pulpa ke arah luar lalu dinding kamar pulpa dihaluskan. d. Membuang isi kamar pulpa dengan excavator e. Mencari orifis f. Gunakan jarum ekstirpasi untuk mengeluarkan jaringan pulpa di saluran akar g. Irigasi dengan natrium hipoklorit untuk membersihkan sisa jaringan pulpa h. Preparasi akses selesai bila jarum endo mencapai apeks tanpa hambatan

-

Preparasi saluran akar a. Teknik Step Back -

Tentukan panjang kerja

-

Tentukan initial apical file : nomor file yang pertama kali bisa masuk sepanjang panjang kerja di saluran akar

-

Preparasi 1/3 apikal dengan gerakan reaming, filling (memutar ¼ putaran searah jarum jam, lanjut ke arah berlawanan lalu Tarik keluar sampai tercapai maximal apical file

-

Preparasi badan saluran akar dengan ukuran file lebih besar dari MAF dengan panjang kerja dikurangi 1mm secara bertahap

-

Lakukan rekapitulasi dengan ukuran file sebelumnya

-

Bentuk saluran akar seperti corong/mengerucut

-

Haluskan dinding

-

Irigasi dengan NAOCl 2,5-5%

b. Teknik Crown-down -

Dapatkan akses lurus ke saluran akar

-

Gates glidden drill digunakan untuk membuka bagian sepertiga koronal saluran akar dengan gerakan rotasi



-

Tetapkan panjang kerja

-

Lebarkan saluran akar dengan alat sesuai urutan sesuai panjang kerja

Sterilisasi Menggunakan medikamen intrakanal untuk mendapatkan ruang pulpa yang steril dengan mematikan sisa-sisa mikroorganisme yang terdapat dalam saluran akar. Biasanya menggunakan ChKm, cresophen, dan kalsium hidroksida.



Pengisian saluran akar (obturasi) Bahan pengisi saluran akar: a. Bahan semipadat: pasta/semen b. Bahan padat: metal (Ag, Au, Ti) c. Gutta-percha: paling umum digunakan. Syarat bahan pengisi saluran akar a. Bakteriostatik b. Tidak mengalami pengerucutan c. Mudah dibongkar jika perlu Teknik pengisian saluran akar: a. Teknik kerucut tunggal: gunakan gutta percha yang sama besar dengan instrument yang digunakan, lalu olesi gutap dengan sealer. Teknik ini biasanya tidak memberikan kepadatan saluran akar yang baik. b. Kondensasi lateral: hamper diindikasikan pada semua keadaan, kecuali pada saluran akar yang sangat bengkok, biasanya mudah dilakukan pada saluran akar yang dipreparasi dengan teknik step back, relative tidak rumit, peralatan sederhana, retreatment mudah, adaptasi ke dinding saluran akar baik, stabilitas dimensi cukup, dan memberi kerapatan/ hermetis yang optimal.

3. Mahasiswa mampu menjelaskan indikasi dan kontraindikasi restorasi pasca endodontic.

4. Mahasiswa mampu menjelaskan prosedur restorasi pasca endodontic.

5. Mahasiswa mampu menjelaskan evaluasi dari PSA dan restorasi pasca endodontic. Penyebab kegagalan Endodonsia, secara umum: -

Kesalahan dalam penegakkan diagnosis dan rencana perawatan

-

Kebocoran di korona

-

Tidak adanya pemahaman mengenai anatomi pulpa

-

Debridement/disinfeksi sistem saluran akar tidak adekuat

-

Proteksi dari restorasi yang tidak adekuat

-

Kesalahan dalam pekerjaan

-

Defisiensi/kesalahan obturasi

-

Fraktur akar vertical

Penyebab kegagalan praperawatan: Sebelum melakukan prosedur dental/PSA/Restorasi, dokter gigi harus membuat diagnosis yang tepat, didapat dari: riwayat tanda dan gejala sebelum datang, saat pemeriksaan, evaluasi radiografi, dan tes vitalitas. Jika sebelum perawatan telah ada lesi periradikular, maka prognosis keberhasilan berkurang 10-20%.

Penyebab kegagalan selama perawatan: Banyak disebabkan oleh kesalahan prosedur, maka tahap ini seharusnya dilakukan pembersihan dan pembentukan saluran akar secara kimia dan mekanis, lalu obturasi yang padat, dan restorasi korona dengan kualitas yang baik. a. Tujuan mekanis Bagian yang sering diabaikan untuk keberhasilan preparasi saluran akar adalah preparasi akses yang lurus agar memudahkan debriment dan obturasi. Kegagalan terjadi karna: 

Tidak dibukanya tanduk pulpa di gigi anterior sehingga debris dan semen saluran akar tertinggal di ruang pulpa korona, sisa ini sering menyebabkan diskolorisasi.



Akses yang terlalu sempit, gerakan instrument terbatas, sehingga pembersihan dan pembentukannya tidak sempurna atau patahnya instrument. Kavitas yang berlebihan juga melemahkan gigi dan mengakibatkan fraktur serta perforasi.

b. Tujuan biologis Idealnya saluran akar akan bebas dari bakteri setelah perawatan saluran akar selesai. Pada gigi vital, berarti pencegahan suatu kontaminasi, sedangkan pulpa nekrosis dicapai suatu keadaan disinfeksi.

Penyebab kegagalan pascaperawatan Kurangnya kerapatan korona merupakan problem yang paling sering terjadi walaupun sebetulnya paling bisa dikendalikan. Restorasi di korona yang baik akan melindungi dan menutup rapat gigi sehingga mencegah berdifusinya saliva dan bakteri ke arah apeks yang dapat menyebabkan kegagalan perawatan.

Metode evaluasi a. Pemeriksaan klinik Tanda/gejala, jika jelas dan persisten mungkin merupakan indikasi penyakit/kegagalan, tapi tidak adanya nyeri/gejala tidak berarti konfirmasi suatu keberhasilan karna patosis periradikuler tanpa gejala biasanya terjadi pada gigi baik sebelum maupun sesudah perawatan saluran akar. b. Temuan radiografi Keberhasilan dibuktikan oleh hilang/tidak berkembangnya daerah radiolusen selama minimal

1

tahun.

Dikatakan

gagal

jika

lesinya

tidak

berubah,

telah

membesar/berkembang disbanding pada awal perawatan. Disebut meragukan jika keadaannya tidak menjadi lebih besar/lebih kecil. Selain itu, ketidakkonsistenan radiograf dapat menimbulkan kesan keberhasilan/kegagalan palsu. Contohnya: suatu landmark anatomi seperti struktur yang radiolusen/radiopak bisa “terdorong” ke atas apeks akibat perubahan angulasi tabung sinar dan hal ini bisa diinterprestasikan sebagai lesi yang sedang berkembang. c. Pemeriksaan histologis Pemeriksaan ini merupakan tindakan yang tidak praktis dan pasti dilaksanakan dengan adanya pembedahan. Jika gigi sudah dirawat memerlukan evaluasi histologi, keberhasilan perawatan akan terlihat sebagai terjadinya perbaikan struktur periradikuler dan tidak adanya inflamasi pada sediaan histologi.

Waktu evaluasi yang dianjurkan: 6 bulan-4 tahun. Jika terjadi suatu kegagalan, dapat dilakukan perawatan ulang (re-treatment). Pasien harusnya mengetahui bahwa selama/setelah perawatan selalu ada kemungkinan terjadinya komplikasi agar jika kemungkinan itu terjadi, pasien lebih bisa menerima kegagalan. Pasien yang lemah/kondisi kesehatannya sangat parah adalah kandidat yang kurang menguntungkan bagi perawatan.

6. Mahasiswa mampu menjelaskan klasifikasi penyakit pulpa dan periapikal. Penyakit Pulpa a. Pulpitis: kelanjutan dari hiperemi pulpa, dimana bakteri telah menggerogoti jaringan pulpa. Atap pulpa memiliki persyarafan terbanyak disbanding bagian lain pada pulpa, sehingga saat melewati persyarafan yang banyak ini, bakteri akan menimbulkan peradangan awal. 

Pulpitis akut  Serosa Gejala: 1. Nyeri saat perkusi/palpasi 2. Nyeri spontan dan sakit paroksismal (dalam waktu singkat dan sering) 3. Untuk gigi RA,sakit akan menyebar ke arah pelipis dan sinus 4. Untuk gigi RB, sakit akan menyebar ke telinga Jenis: 1. Parsial: radang sampai kamar pulpa 2. Total: radang sampai saluran akar  Fibrinosa: banyaknya fibrinogen pada jaringan pulpa  Hemoragi: banyaknya eritrosit pada jaringan pulpa  Purulenta: terjadi peleburan jaringan pulpa yang berakibat pada abses, bahkan dapat menghancurkan keseluruhan jaringan pulpa.



Pulpitis subakut: peradangan jaringan pulpa yang rasa sakitnya sedang dan hilang timbul, digunakan pada kasus yang sulit dikategorikan akut/kronis.



Pulpitis kronis  Ulseratif: pembentukan ulkus pada permukaan pulpa di daerah terbuka

Gejala: sakitnya tidak begitu hebat, bahkan tidak ada sakit sama sekali, kecuali jika ada makanan masuk ke kavitas.  Hiperplastik: adanya rasa sakit saat deglutasi/penelanan dan saat dirangsang oleh stimulus dingin yang ekstrim. 

Pulpitis simptomatis (ada gejala/rasa sakit, bersifat akut) Gejala: 1. Pada radiografi, tamak karies luas dan dalam 2. Jika terdapat periodontitis, maka akan sangat peka jika diperkusi 3. Jika diberi stimulus panas, maka sakit akan semakin terasa, berbeda dengan stimulus dingin, sakitnya ringan. 4. Pada stadium awal, peka terhadap tes elektrik, dan menurun sejalan dengan tingkat keparahannya.



Pulpitis asimptomatis (tidak ada gejala/rasa sakit, bersifat kronis)



Pulpitis reversible Gejala: 1. Ngilu saat minum panas, dingin, asam/manis, dikarenakan oleh dentin yang terbuka/restorasi yang pecah. 2. Rasa ngilu akan hilang seiring dengan hilangnya stimulus/rangsangan. 3. Merespon pada tes elektrik, dan tidak merespon pada tes palpasi/perkusi.



Pulpitis irreversible Gejala: 1. Nyeri berlangsung lama/berkepanjangan (berdenyut dan spontan). 2. Sakit jika minum panas, tapi tidak begitu sakit jika terpapar yang dingin. 3. Tidak merespon saat dites palpasi, perkusi, maupun elektrik.



Pulpitis irreversible hiperplastik (polip pulpa): pulpitis irreversible yang terinflamasi secara kronis hingga timbul ke permukaan oklusal.

Gejala: 1. Nyeri ringan saat mastikasi/pengunyahan 2. Nyeri spontan dan menetap saat stimulus termal (panas)

b. Nekrosis pulpa

Gejala: 

gigi tidak terasa sakit, petunjuk pertama adanya nekrosis adalah perubahan warna gigi dan gigi tidak peka terhadap preparasi kavitas yang dilakukan sampai ke kamar pulpa.



Pada gambaran radiografis, ada kavitas/tumpatan yang besar, saluran akar terbuka, dan penebalan ligaman periodontal.



Hasil perkusi dan palpasi adalah negative, kecuali ada radang periapeks.

Jenis: 

Parsial: nyeri spontan.



Total: tidak ada gejala dan tidak respon terhadap tes termal dan listrik.

Penyakit periapikal a. Periodontitis apikalis akut: peradangan local yang terjadi pada ligament periodontal di daerah apical akibat toksin bakteri.

Gejala: 

Rasa sakit saat menggigit



Sensitive terhadap tes perkusi



Mengakibatkan terbentuknya abses (kumpulan pus yang terjadi karena respon dari proses infeksi pada gigi).

b. Periodontitis apikalis kronis: proses inflamasi yang berjalan lama dan lesi berkembang serta membesar tanpa ada tanda dan gejala subjektif. Gejala: 

Pada radiografis terjadi perubahan gambaran dasar radiolusen periapikal, seperti penebalan ligament periodontal, resorpsi lamina dura, dan destruksi tulang periapikal.

Jenis: 

Granuloma: lesi yang berbentuk bulat dengan perkembangan yang lambat, dan merupakan komplikasi dari pulpitis. Tidak memberi respon saat tes ternal dan tes elektrik, serta tampak radiolusen menepel pada apeks gigi.



Kista: rongga patologik yang dibatasi epitelium yang berisi semifluid yang bukan berasal dari akumulasi pus/darah.

c. Abses periapeks subakut: fase simptomatis dari abses periapeks kronis. Gejala: 

Selama fase asimptomatis, rasa sakit tidak ada karna adanya drainase melalui mulut/traktus sinus. Jika drainase terhalang, tekanan periapeks akan meningkat dan gigi menunjukkan kepekaan terhadap perkusi.



Peradangan menyebar ke jaringan sekitar dan terjadi perubahan yang menimbulkan rasa sakit yang ringan.

d. Osteoskeloris pulpoperiapeks: respon produktif dari jaringan periapeks terhadap iritasi pulpa yang ringan dan berlanjut. Keadaan ini bermanifestasikan berupa kepadatan tulang periapeks. Hal ini disebabkan karena hiperaktivitas osteoblast.