Lkus Kornea

ULKUS KORNEA

ANATOMI KORNEA 

Kornea berasal dari bahasa latin, “kornu” yang berarti tanduk. Kornea adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya dan merupakan lapisan jaringan yang menutup bola mata bagian depan.



Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skelaris.



Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm.





Kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda dari anterior ke posterior yaitu lapisan epitel, lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar + 43 dioptri

LANJUTTAN … 





Kornea bertanggung jawab terhadap ¾ kekuatan optik dari mata. Dengan tidak adanya pembuluh darah maka untuk memenuhi kebetuhan nutrisi dan pembuangan produk metabolik pada kornea dilakukan melalui aqueous humor pada bagian posterior dan melalui air mata yang melewati air mata pada bagian anterior. Kornea diinervasi oleh cabang pertama dari nervus trigeminus yang menyebabkan segala kerusakan pada kornea (abrasi kornea, keratitis, dll) menimbulkan rasa sakit, fotofobia, dan refleks lakrimasi.3

HISTOLOGI KORNEA Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar ke dalam:

1. Lapisan epitel 

Tebalnya 50 µm , terdiri atas 5 lapis sel epitel pipih tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng.  Lapisan ini merupakan lapisan kornea terluar yang langsung kontak dengan dunia luar dan terdiri atas 5-6 lapis sel. Basal sel kolumnar pada lapis sel pertama melekat dengan membran basement dibagian bawahnya dengan hemidesmosome. Dua lapisan diatas sel basal tersebut merupakan sel ”wing”, atau sel payung, dan dua lapisan diatas berikutnya merupakan sel gepeng.  Epitel berasal dari ectoderm permukaan.

LANJUTTAN … 2. Membran Bowman Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma  Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi. 

LANJUTTAN … 3. Jaringan Stroma 

Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen tipe 1 yang sejajar satu dengan yang lainnya. Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. Ketebalan stroma kornea mencakup 90% dari ketebalan kornea. Stroma kornea tidak dapat beregenerasi.

LANJUTTAN … 4. Membran Descement Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya. o Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 µm. o

5. Endotel 

Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden.

ULKUS KORNEA 

Definisi Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma

EPIDEMIOLOGI 





Di Amerika insiden ulkus kornea bergantung pada penyebabnya. Insidensi ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 per 100.000 penduduk di Indonesia, sedangkan predisposisi terjadinya ulkus kornea antara lain terjadi karena trauma, pemakaian lensa kontak, dan kadang-kadang tidak di ketahui penyebabnya. Walaupun infeksi jamur pada kornea sudah dilaporkan pada tahun 1879 tetapi baru mulai periode 1950 keratomikosis diperhatikan. Banyak laporan menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan obat imunosupresif dan lensa kontak. Singapura melaporkan selama 2.5 tahun dari 112 kasus ulkus kornea 22 beretiologi jamur. Berdasarkan kepustakaan di USA, laki-laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu sebanyak 71%, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di India Utara ditemukan 61% laki-laki

ETIOLOGI A. INFEKSI 

Infeksi Bakteri Disebabkan oleh P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia, spesies Moraxella, dan Moraxella liquefaciens merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P. aeruginosa.



Infeksi Jamur Disebabkan oleh Candida, Fusarium, Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides.

Aspergilus,

LANJUTTAN … 

Infeksi virus

Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang). 

Acanthamoeba Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar.

B. NON INFEKSI 

Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH

Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea. 

Radiasi atau suhu Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea.

LANJUTTAN … 

Defisiensi vitamin A

Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh. Kekurangan vitamin A menyebabkan keratinisasi generalisata pada epitel di seluruh tubuh. Perubahan pada konjunctiva dan kornea bersama-sama dikenal sebagai xerofthalmia. 

Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma.



Pajanan (exposure)



Neurotropik

KLASIFIKASI Berdasarkan lokasi , dikenal ada 2 bentuk ulkus kornea , yaitu :

1. Ulkus kornea sentral 

Ulkus kornea bakterialis



Ulkus kornea fungi



Ulkus kornea virus



Ulkus kornea acanthamoeba

2. Ulkus kornea perifer 

Ulkus marginal



Ulkus mooren (ulkus serpinginosa kronik/ulkus roden)



Ulkus cincin (ring ulcer)

1. Ulkus Kornea Sentral A. Ulkus Kornea Bakterialis  Ulkus Pneumokokus : Terlihat

sebagai bentuk ulkus kornea sentral yang dalam. Tepi ulkus akan terlihat menyebar ke arah satu jurusan sehingga memberikan gambaran karakteristik yang disebut Ulkus Serpen. Ulkus terlihat dengan infiltrasi sel yang penuh dan berwarna kekuning-kuningan. Penyebaran ulkus sangat cepat dan sering terlihat ulkus yang menggaung dan di daerah ini terdapat banyak kuman. Ulkus ini selalu di temukan hipopion yang tidak selamanya sebanding dengan beratnya ulkus yang terlihat.diagnosa lebih pasti bila ditemukan dakriosistitis.

ULKUS STREPTOKOKUS : 

Khas sebagai ulcus yang menjalar dari tepi ke arah tengah kornea (serpinginous). Ulkus bewarna kuning keabu-abuan berbentuk cakram dengan tepi ulkus yang menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karena eksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia.

ULKUS STAFILOKOKUS : 

Pada awalnya berupa ulkus yang bewarna putik kekuningan disertai infiltrat berbatas tegas tepat dibawah defek epitel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan terjadi abses kornea yang disertai edema stroma dan infiltrasi sel leukosit. Walaupun terdapat hipopion ulkus seringkali indolen yaitu reaksi radangnya minimal.

ULKUS PSEUDOMONAS : 

Lesi pada ulkus ini dimulai dari daerah sentral kornea. ulkus sentral ini dapat menyebar ke samping dan ke dalam kornea. Penyerbukan ke dalam dapat mengakibatkan perforasi kornea dalam waktu 48 jam. gambaran berupa ulkus yang berwarna abu-abu dengan kotoran yang dikeluarkan berwarna kehijauan. Kadang-kadang bentuk ulkus ini seperti cincin. Dalam bilik mata depan dapat terlihat hipopion yang banyak.

(Gambar. A) Ulkus Kornea Bakterialis

(Gambar. B) Ulkus Kornea Pseudomonas

B.



ULKUS KORNEA FUNGI

Mata dapat tidak memberikan gejala selama beberapa hari sampai beberapa minggu sesudah trauma yang dapat menimbulkan infeksi jamur ini. Sering terjadi pada petani. Penggunaan kortikosteroid yang lama merupakan faktor predisposisi

Gambar Ulkus Kornea Fungi

C. ULKUS KORNEA VIRUS 

Ulkus Kornea Herpes Zoster :

Biasanya diawali rasa sakit pada kulit dengan perasaan lesu. Gejala ini timbul satu 1-3 hari sebelum timbulnya gejala kulit. Pada mata ditemukan vesikel kulit dan edem palpebra, konjungtiva hiperemis, kornea keruh akibat terdapatnya infiltrat subepitel dan stroma. Infiltrat dapat berbentuk dendrit yang bentuknya berbeda dengan dendrit herpes simplex. Dendrit herpes zoster berwarna abu-abu kotor dengan fluoresin yang lemah. Kornea hipestesi tetapi dengan rasa sakit keadaan yang berat pada kornea biasanya disertai dengan infeksi sekunder.



Ulkus Kornea Herpes simplex :

Infeksi primer yang diberikan oleh virus herpes simplex dapat terjadi tanpa gejala klinik. Biasanya gejala dini dimulai dengan tanda injeksi siliar yang kuat disertai terdapatnya suatu dataran sel di permukaan epitel kornea disusul dengan bentuk dendrit atau bintang infiltrasi. terdapat hipertesi pada kornea secara lokal kemudian menyeluruh. Terdapat pembesaran kelenjar preaurikel. Bentuk dendrit herpes simplex kecil, ulceratif, jelas diwarnai dengan fluoresin dengan benjolan diujungnya

(Gambar a) Ulkus Kornea Dendritik

(Gambar b) Ulkus Kornea Herpetik

D. ULKUS KORNEA ACANTHAMOEBA Awal dirasakan sakit yang tidak sebanding dengan temuan kliniknya, kemerahan dan fotofobia. Tanda klinik khas adalah ulkus kornea indolen, cincin stroma, dan infiltrat perineural.

Gambar Ulkus KorneaAcanthamoeba

2. ULKUS KORNEA PERIFER a.Ulkus Marginal 

Bentuk ulkus marginal dapat simpel atau cincin. Bentuk simpel berbentuk ulkus superfisial yang berwarna abu-abu dan terdapat pada infeksi stafilococcus, toksit atau alergi dan gangguan sistemik pada influenza disentri basilar gonokok arteritis nodosa, dan lain-lain. Yang berbentuk cincin atau multiple dan biasanya lateral. Ditemukan pada penderita leukemia akut, sistemik lupus eritromatosis dan lain-lain.

LANJUTTAN … 

b.

Ulkus Mooren

Merupakan ulkus yang berjalan progresif dari perifer kornea kearah sentral. ulkus mooren terutama terdapat pada usia lanjut. Penyebabnya sampai sekarang belum diketahui. Banyak teori yang diajukan dan salah satu adalah teori hipersensitivitas tuberculosis, virus, alergi dan autoimun. Biasanya menyerang satu mata. Perasaan sakit sekali. Sering menyerang seluruh permukaan kornea dan kadang meninggalkan satu pulau yang sehat pada bagian yang sentral.

 

c.

Ring Ulcer

Terlihat injeksi perikorneal sekitar limbus. Di kornea terdapat ulkus yang berbentuk melingkar dipinggir kornea, di dalam limbus, bisa dangkal atau dalam, kadang-kadang timbul perforasi. Ulkus marginal yang banyak kadang-kadang dapat menjadi satu menyerupai ring ulcer. Tetapi pada ring ulcer yang sebetulnya tak ada hubungan dengan konjungtivitis kataral. Perjalanan penyakitnya menahun.

PATOLOGI ULKUS KORNEA LOKAL 1. Tahap Infiltrasi Progressif 

Ditandai dengan infiltrasi polimorfonuklear dan limfosit dalam epitel dari sirkulasi perifer dengan sel dari stroma. Selanjutnya nekrosis jaringan dapat terjadi , tergantung pada virulensi agen penyebab dan kekuatan host mekanisme pertahanan.

2. Tahap ulserasi aktif 

Ulserasi dari nekrosis dan pengelupasan dari epitel , membran Bowman. Terjadi hiperemi jaringan circumcorneal dan eksudat purulen pada kornea. Ada juga terjadi kemacetan vaskular dari iris dan tubuh ciliary dan beberapa derajat iritis karena penyerapan racun dari ulkus. Eksudasi ke ruang anterior dari pembuluh iris dan ciliary tubuh dapat menyebabkan pembentukan hypopyon.

3. Tahap regresi Regresi disebabkan oleh mekanisme pertahanan host alami (produksi antibodi humoral dan imunitas seluler pertahanan ) dan respon host normal.

4. Tahap sikatrik Dalam tahap ini penyembuhan dilanjutkan dengan epitelisasi progresif yang membentuk penutup permanen. Di bawah epitel, jaringan fibrosa yang diganti sebagian oleh kornea fibroblast dan sebagian oleh sel endotel. Bekas luka yang dihasilkan disebut 'nebula'. Proses memperdalam dan mencapai hingga lapisan membran descemet ini membentuk suatu tonjolan sebagai Descemetocele.

MANIFESTASI KLINIS Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa Gejala Subjektif 

Silau (akibat kontraksi iris meradang yang nyeri)



Nyeri



Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea



Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva



Sekret mukopurulen (pada ulkus bakteri purulen)



Merasa ada benda asing di mata



Pandangan kabur



Mata berair



Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus

LANJUTTAN … Gejala Objektif 

Injeksi siliar



Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat



Hipopion

DIAGNOSIS Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium.

Anamnesis Pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid

LANJUTTAN … Pemeriksaan Fisik

Didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus berat dapat terjadi iritis yang disertai dengan hipopion. Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti : 

Ketajaman penglihatan



Tes refraksi



Tes air mata



Pemeriksaan slit-lamp



Keratometri (pengukuran kornea)



Respon reflek pupil

Gambar 9. Kornea ulcer dengan fluoresensi

Pemeriksaan Penunjang  

Perwarnaan kornea dengan zat fluorensensi Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH)

Gambar. Pewarnaan gram ulkus kornea fungi

Pewarnaan gram ulkus kornea herpes simplex

Pewarnaan gram ulkus kornea bakteri

Pewarnaan gram ulkus kornea herpes zoster

Pewarnaan gram ulkus kornea bakteri akantamoeba

TERAPI UMUM 



 





Hilangkan segala macam benda asing dan bahan yang dapat merangsang. Kompres hangat : mereduksi nyeri, memberikan kenyamanan, menyebabkan vasodilatasi. Kacamata hitam : untuk menghindari fotofobia. Istirahat yang cukup, diet yang bergizi, lingkungan yang bersih dan sehat. Bila terdapat ulkus yang disertai dengan pembentukan secret yang banyak, jangan dibalut. Karena dapat menghalangi pengaliran secret infeksi dan memberikan media yang baik untuk perkembangbiakan kuman penyebabnya.

Sekret yang terbentuk dibersihkan 4 kali sehari.

TERAPI SPESIFIK Ukuran ulkus

Lokasi

3mm

Tidak axial

Cara pengobatan -

Rawat jalan

-

Antibiotik topikal tiap jam

3mm

Axial

-

Rawat inap

-

Antibiotik topikal tiap jam

-

Antibiotik subkonjungtiva

3mm + hypopyon

Dimana saja

-

Rawat inap

-

Antibiotik topikal tiap jam

-

Antibiotik subkonjungtiva

-

Antibiotik parenteral



Antibiotik topikal.

Terapi utama sebelum hasil kultur dan hasil uji sensitifitas keluar harus d berikan antibiotik spektrum luas. Dapat diberikan Gentamycin 14 mg/ml atau Tobramycin 14 mg/ml dengan cephazoline 50mg/ml tiap setengah hingga satu jam untuk beberapa hari pertama kemudian dikurangi menjadi per dua jam. Setelah respon yang diinginkan tercapai, tetes mata dapat diganti dengan ciprofloxacin (0,3%), Ofloxacin (0,3%), atau Gatifloxacin (0,3%) 

Antibiotik sistemik. Biasanya tidak diperlukan. Tapi diperlukan untuk kasus yang berat dengan perforasi atau jika sclera ikut terkena dapat diberikan cephalosporine dan aminoglycoside atau oral ciprofloxacin (750 mg dua kali sehari).

Ulkus kornea jamur 

Antifungi topikal diberikan secara tetes digunakan dalam jangka yang lama :



Natamycin tetes mata (5%)



Fluconazol tetes mata (0,2%)



Nystatin salep mata (3,5%)



Antifungi sistemik diperlukan untuk kasus ulkus kornea karena jamur dengan derajat berat, dapat diberikan dengan tablet Fluconazole atau ketoconazole selama 2-3 minggu.

Ulkus kornea virus 





Antivirus topikal selalu dimulai dengan 1 jenis obat dahulu dan dilihat responnya. Biasanya setelah 4 hari, lesi mulai membaik dimana akan sembuh total dalam 10 hari. Setelah sembuh, pemberian dosis obat dapat diturunkan setiap 5 hari. Jika sampai hari ke 7 pemberian antivirus tidak berespon berarti virus sudah resisten terhadap obat tersebut, sehingga dapat diganti dengan antivirus yang lain atau dapat dilakukan mekanik debridement. Antivirus yang paling sering digunakan : Aciclovir salep mata (3%), diberikan 5 kali sehari sampai ulcer sembuh lalu dilanjutkan 3 kali sehari selama 5 hari. Obat ini paling sering digunakan selain efek samping paling sedikit, Aciclovir juga dapat penetrasi ke epitel kornea dan ke stroma. Ganciclovir gel (0.15%), diberikan 5 kali sehari sampai ulcer sembuh lalu dilanjutkan 3 kali sehari selama 5 hari.