Lk Ef.docx

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn.“B” DENGAN DIAGNOSA MEDIS HEMATOTORAKS DI RUANG 19 RSSA MALANG JAWA TIMUR

No. Registrasi

: 069222

Ruang

: Bugenvile

Tgl MRS/ Jam

: 06 Desember 2012 / 14.00 WITA

Tgl Pengkajian/Jam

: 10 Desember 2012 / 10.00 WITA

Diagnosa Medis

: Efusi pleura

I. PENGKJAIAN A. IDENTITAS 1. Biodata Pasien a. Nama

: Ny. A

b. Jenis kelamin

: Perempuan

c. Umur

: 50 Tahun

d. Agama

: Islam

e. Suku/Bangsa

: Sasak/Indonesia

f. Pendidikan

: Tidak sekolah

f. Pekerjaan

: Tidak bekerja

g. Alamat

: Presak, Narmada

2. Biodata penanggung jawab a. Nama

: Ny. I

b. Jenis kelamin

: Perempuan

c. Umur

: 40 Tahun

d. Pekerjaan

: IRT

e. Pendidikan

: SMA

f. Suku/Bangsa

: Sasak/Indonesia

g. Alamat

: Presak, Narmada

h. Hubungan dengan Pasien : Anak kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan utama Pasien mengeluh sesak. 2. Riwayat penyakit sekarang a. Alasan Masuk Rumah sakit Pasien masuk RS pada tanggal 06-12-2012 dengan keluhan sesak sudah 2 hari sebelum masuk RS, pasien mengeluhkan nyeri

dada

bagian

kanan,

berdahak,

pasien

melakukan

aktivitas,

oleh

keluarga

batuk

mengatkan

sejak

tersa

semakin

karena

keluhannya

ke

NTB,

berobat

RSUP

kemarin,

batuk

sesak

pasien

pasien

jika

dibawa

masuk

RS

melalui UGD pada tanggal 06-12-2012 pukul 14.00, di UGD pasien mendapatkan terapi ranitidine 1a/8jam, infuse RL 20 tetes/menit, oksigen 2 liter/menit, kemudian pasien dialihkan

ke

ruangan

untuk

mendapatkan

perawtan,

dan

pasien di tempatkan di ruang bugenvile. b. Keluhan saat didata Pasien mengeluh lemah, masih sesak, dan nyeri dada pada bagian kanan. P : pasien mengatakan nyeri dada saat beraktivitas Q : terasa seperti ditusuk-tusuk R : dada sebelah kanan S : skala nyeri 6 (sedang) T : hilang timbul, frekuensi tidak tentu. c. Riwayat penyakit dahulu Pasien mengatakan tidak pernah menderita pnyakit yang serupa, pasien mengatkan pernah batuk-batuk, demam dan sakit kepala, keluhan sembuh setelah minum obat bebas. d. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan ada anggota keluarga yang menderita yang menderita penyakit TBC yaitu almarhum bapak pasien, selain itu tidak ada anggota keluarga yang menderita panyakit yang serupa dengan pasien.

Genogram : v

Keterangan: : Laki-laki hidup : Perempuan hidup : Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal : Garis keturunan ………

: Tinggal serumah : Pasien

Kesimpulan

:

Pasien

adalah

pasien

adalah

tinggal

bersama

anak

pertama

dari

seorang

ibu

dalam

suami

beserta

2

6

bersaudara,

keluarga

anaknya.

saat ini menderita penyakit Efusi Pleura.

dan

Pasien

C. DATA PSIKOSOSIAL 1. Status emosi Emosi pasien tampak tenang. 2. Konsep diri a. Body image Pasien mengatakan menerima keadaan penyakitnya sekarang dan berharap ingin cepat sembuh b. Self care Pasien berharap semoga dia bisa melakukan aktivitasnya seperti

sebelum

sakit

dan

bisa

berkumpul

dengan

keluarga. c. Self eksteem Pasien

mengatakan

agak

terganggu

dalam

melakukan

aktivitasnya, karena infuse dan oksigen yang terpasang di tubuh pasien. d. Role Pasien mengatakan bahwa bahwa dirinya adalah seorang ibu dengan usia yang sudahg tua, sehingga tidak mampu un tuk mencari nafkah. e. Identity Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang ibu yang sudah tua,

tidak

mapu

untyk

mencari

nafkah

kepada

anaknya

denga kondisinya, segala kebutuhan pasien ditanggungoleh anak-anaknya. D. DATA SOSIAL 1. Pendidikan Pasien merupakan tidak pernah sekolah, pasien sempat masuk SD karena factor biaya akhirnya pasien berhenti sekolah. 2. Sumber Penghasilan Pasien mengatakan anaknya.

segala kebutuhannya dipenuhi oleh anak-

3. Pola komunikasi Pasien

mengatakan

dimusyawarahkan

apabila

ada

terlebih

masalah

dahulu,

keluarga

selalu

pasien

dapat

berkomunikasi dengan baik terhadap keluarganya. 4. Peran sosial Pasien

mengatakan

dapat

beradaptasi

dengan

lingkungan

ditempat tinggalnya dengan baik, pasien dapat berintraksi denga masyarakat ataupun dengan anggota keluarganya. E. DATA SPIRITUAL Pasien

mengatakan

sebelum

sakit

selalu

menjalankan

sholat

lima waktu dan setelah sakit Pasien tidak bisa menjalankan ibadah sholat lima waktu seperti biasa dikarenakan sakit yang diderita sehingga tidak bisa menjalankan kewajibannya sebagai seorang muslim. F. POLA AKTIVITAS 1.

Pola Aktivitas Pola nutrisi

Di rumah Makan

a. Makan

3x

Di rumah sakit

sahari

Pasien

makan

3xsehari

dengan

jenis

dengan menu yang telah

makanan

nasi,

disedikan di RS, porsi

lauk-pauk sayur

dan mayor,

yang

dihabiskan

4-5

sendok

porsi dihabiskan Minum b. Minum

2.

Pola eliminasi

a. BAB

air

putih

Minum air putih ± 1-2

7-8 gelas sahari

gelas

(± 1500-1750 cc)

cc)

1-2x

Pasien

sehari

sehari

(250-400

mengatakakn

dengan

selama

di

konsistensi padat

sehari

dan berwarna

konsistensi

RS

BAB

1x

dengan lembek,

warna kehitaman.

b. BAK

3.

Aktivita s

5-6x sehari warna

Pasien BAK 5-6x sehari,

kuning

warna

jernih,

kuning

bau khas urine

bau pesing.

pasien mengatakan

pasien

dia

aktivitasnya

dapat

jernih,

mengatakan terbatas

melakukan

hanya berada di tempat

aktivitasnya

tidur,

dengan baik

dibantu

aktivitas oleh

keluarga

dan perawat. Tidur

4.

Pola

malam

pasien mengatakan tidur

biasanya 6-7 jam,

malam

tidur

siang ±1 jam.

siang

2-3

2-3

jam,

tidur

jam.

Istirahat

5.

Personal hygine

Mandi 2x sehari,

pasien

selalu

sikat

selama

berada

gigi, shampoo 2x

pasien

hanya

seminggu,

saja,

pakaian

ganti sehabis

mandi.

mengatakan di di

RS lap

keluarga

mengatakan

selalu

mebersihkan

vagina

pasien

tissue

dengan

basah. Dalam

memenuhi

pasien

pola

selalu

aktivitas, pasien

segala

bisa mandiri.

karena keadaan pasien.

seluruh

6.

Ketergan tungan

mengatakan dibantu

dalam

aktivitas,

G. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum

: Lemah

2. Kesadaran/GCS

: Composmentis/ E4 V5 M6

3. Tanda-tanda vital TD

: 100/80 mmHg

N

: 84 x/menit

S

: 36,2 0c

RR

: 30 x/menit

Pemeriksaan head to toe a. Kepala Inspeksi : bentuk kepala normal, tidak lesi, rambut panjang kusut, warna

putih,

tidak

ada

ketombe,

kulit

kepala

agak

kotor. Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan  Mata Inspeksi

:

pengliatan

bentuk double,

simetris skelera

,

kiri

tidak

dan

kanan,

ikterus,

tampak

konjungtiva anemis , tidak ada tanda katarak. Palpasi

: tidak ada benjolan, nyeri tekan tidak

ada.  Hidung Inspeksi

:

bentuk

bentuk normal ,

simetris,

tidak

terdapat

lesi,

tidak cuping hidung, terpasang 02 2

lpm. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.  Mulut Inspeksi

:

mukosa

bibir

kering,

bentuk

normal,

peradangan tidak ada, tidak tampak peradangan gusi b. Leher

Inspeksi

:

tidak

normal

terdapat dan

pembesaran

tidak

ada

tiroid,

bentuk

pembesaran

vena

jogularis. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan atau benjolan. c. Paru : Ispeksi : dada kanan lebih besar dari pada dada kiri, tidak simetris, tampak ada tarikan dinding dada. RR = 30 x/menit Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, vocal premitus dada kanan lebih lemah dengan yang kiri. Perkusi :terdengar suara redup pada paru kanan. Auskultasi : Rh

-

d. Jantung Inspeksi

:

terlihat

normal,

tidak

terdapat

cardiomegaly. Palpasi

:

tidak

terdapt

nyeri

tekan

ataupun

massa

Perkusi : tidak terdengar suara pekak. Auskultasi : suara s1 dan s2 tunggaltidak terdapat suara tambahan, seperti murmur e. Abdomen Inspeksi kuadran,

:

bentuk

tidak

normal,

terlihat

bentuk

massa,

hepar, distensi, Palpasi : tidak terdapat benjolan.

tidak

simetris ada

antara

pembesaran

Perkusi

:

terdapat

suara

tympani

pada

semua

lapang

paru. Auskultasi : Bisisng usus 6 x/menit.

f. Eksterimitas  Ekstremitas Atas : Inspeksi

:

struktur

dan

bentuk

simetris,

tidak

terdapat sianosis, jari tangan lengkap. Palpasi : oedema tidak ada, akral hangat Kekuatan Otot: 5

5

 Ekstrimitas Bawah : Inspeksi : bentuk normal, jumlah jari kaki lengkap. P : tidak oedema, akral hangat. Kekuatan otot :

5 g. Genitalia : Tidak terkaji

5

H. DATA PENUNJANG 1. Laboratorium 07 Desember 2012 Kimia Klinik : Pemeriksaan Glukosa sewaktu kreatinin ureum SGOT SGPT Kolestrol total

Hasil 189 mgl/dl 0,5 mgl/dl 29 mgl/dl 14 mgl/dl 10 mgl/dl 218 mgl/dl

Normal <160 0,6-1,1 10-50 <70 <41 <200

Darah Lengkap Pemeriksaan HEMOGLOBIN (HB) WBC HCT MCV MCH MCHC LYMPH % PDW P-LCR

Hasil 11.8 g/dl 17.83 37.5 % 93.8 FL 29.5 pg 31.5 g/dL 10.8 % 8.4 FL 14.3 %

Normal 11,5 - 16,5 4,0 – 11,0 37,0 – 45,0 82,0 – 92,0 27,0 – 31,0 32,0-37,0 25-33 9,0-13,0 15,0-25,0

Pemeriksaan cairan pleura Tanggal 11 Desember 2012 

Rivalta +



BTA : tidak ditemukan



Gram = Leukosit : 0-4/lpd Epitel : 0-1/lpd

I. TERAPI Terapi Injeksi yang

Tanggal dan waktu pemberian

diberikan Inj.

cefotaxim

05/12/12 Waktu 1 20

1a/8

1

Inj. forosemid 1a/8 jam

0 1

8 1

(IV)

0

8

jam (IV)



06/120/12 Waktu 1 1 2

07/12/12 Waktu 1 1 2

0

0

8

0

8

20

Terapi lain : - Inf, RL 2 tpm - Oksigen 2 lpm

J. DATA PENUNJANG Data subyektif : -

Pasien mengatakan lemah, sesak, nyeri dada bagian kanan.

Data Obyektif : -

Pasien tampak lemah

-

Pasien tampak sesak

-

Tampak meringis

-

Skala nyeri 6 (sedang)

-

Oksigen terpasang 2 liter/menit

-

Hasil TTV TD

: 100/80 mmHg

N

: 84 x/menit

S

: 36,2 0c

RR

: 30 x/menit

-

ANALISA DATA Nama

: Ny. A

Ruang

: Bugenvil

Umur

: 50 tahun

No.Reg

: 069222

0

No 1.

Symptom

Etiologi Efusi pleura

DS: -

Pasien

mengatakan

sesak

saat

aktivitas DO:

pertukara gas akumulasi cairan yang berlebihan

-

Pasien tampak sesak

-

Adanya tarikan dinding dada

-

Oksigen terpasang 2 liter/menit

-

Problem Gangguan

TTV

pada rongga pleura ekspansi paru menurun

TD : 100/80 mmHg N

: 84 x/menit

sesak napas

RR : 30 x/menit S

: 36.20c

gangguan pertukaran gas

2

DS : -

Efusi Pleura

Pasien mengeluh nyeri pada dada bagian yang kanan.

DO :

gangguan rasa nyaman nyeri

pergeseran antara pleura

-

Pasien tampak meringis

yang meradang

P : pasien mengatakan nyeri dada saat beeraktivitas

nyeri

Q : tersa seperti ditusuktusuk

gangguan rasa

R : dada sebelah kanan

nyaman nyeri

S : skala nyeri 6 (sedang) T : hilang timbul, frekuensi tidak tentu -

TTV TD : 100/80 mmHg N

: 84 x/menit

RR : 30 x/menit S

3

: 36.20c

DS : -

Efusi pleura

Pasien mengatakan lemah, sulit dalam melakukan aktivitas, selalu dibantu oleh keluarga jika melakukan aktivitas.

Intoleransi aktivitas

akumulasi cairan yang berlebihan pada rongga paru

DO : -

Keadaan pasien lemah

ekspansi paru

-

Tampak segala pemenuhan ADL

menurun

pasien dibantu oleh keluarga -

Infuse terpasang di tangan

sesak napas

kanan -

Oksigen terpasang asal kanul

-

TTV

penurunan suplai 02

TD : 100/80 mmHg N

: 84 x/menit

kelemahan

RR : 30 x/menit S

: 36.20c

intoleransi aktivitas

II. DIAGNOSA KEPERWATAN 1.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan suplai oksigen berkurang

2.

Gangguan

rasa

Nyman

nyeri

berhubungan

dengan

adanya

pergesaran pleura yang meradang 3.

Inteleransi aktivitas beghubugan dengan penurunan suplai 02, kelemahan.

III. RENCANA TINDAKAN Nama : Ny. A

Ruang : Bugenvile

Umur : 50 tahun Diagnosa

No.Reg : 069222 Tujuan

Rencana Tindakan

Rasionalisasi 1. Memenuhi kebutuhan oksigen

keperawatan Gangguan

Setelah dilakukan tindakan

1. Berikan oksigen sesuai

pertukaran

keperawatan selama 3x24 jam

indikasi. 2. Atur posisi

gas

berhubungan

diharapkan kebutuhan

dengan

oksigen pasien teerpenuhi.

suplai

oksigen

Dengan kriteria hasil :

berkurang

-

Tidak dispnea

-

Sesak berkurang

-

Respirasi dalam batas normal

nyaman

yang

sesuai

denga

kebutuhan pasien 3. Anjurkan

pasien

pada pasien. 2. Posisi

membebaskan dan

untuk

yang

vital respirasi 5. Kolaborasi inspirasi

tanda-tanda terutama

jalan

napsa

konsumsi periode

cairan

pleura

02 dan

manurunkan gejala sesak. 4. Akumulasi

cairan

berlebihan dalam

kebutuha

oksigen. selama

4. Observasi

dapat

memenuhi

3. Mengurangi

bad reast

nyaman

yang dapat

mengganggu jaringan vital 5. Mengurangi

cairan

pleura

yang berlebihan pada organ paru.

Gangguan

rasa

Setelah dilakukan tindakan

1. Kaji tingkat nyeri

1. Perubahan intensitas yang

nyaman

nyeri

keperawatan selama 2x24 jam

(perubahan, kualitas,

tidak umum, tetapi

berhubungan

diharapkan nyeri dapat

dan irama)

menunujukkan adanya

dengan

terkontrol. Dengan kriteria

adanya

pergeseran pleura

hasil : yang

-

meradang.

Ekspresi

komplikasi 2. Ajarkan tehnik

wajah

tenang,

tidak meringis -

Skala nyeri ringan

-

Tanda vital dalam batas normal.

2. Relaksasi napas dalam

relaksasi napas

memberikan istirahat pada

dalam.

otot-otot sehingga dapat mengurangi nyeri.

3. Observasi nadi tekanan darah

3. Nyeri yang hebat ditandai dengan peningkatan tekanan darah dan nadi.

4. Kolaborasi dengan

4. Analgetik dapat menekan

dokter dalam

ambang nyeri sehingga

pemberian analgetik

nyeri dapat berkurang karena dapat dipersepsikan ke otak.

Intoleransi

Setelah dilakukan tindakan

1. Kaji adanya factor

1. Menyediakan informasi

aktivitas

keperawatan selama 2x24 jam

yang menyebabkan

tentang indikasi tingkat

berhubungan

diharapkan masalah pasien

kelelahan

kelelahan.

dengan penurunan

dapat teratasi. Dengan

suplai

kriteria hasil :

kelemahan

02,

-

2. Monitor nutrisi dan

sumber energy salah satu

adekuat

penyebab kelelahan.

dalam

aktivitas

tanpa

3. Anjurkan pasien untuk

peningkatan

menggunakan 02 selama

disertai tanda vital -

sumber energy yang

Berpartisipasi fisik

3. Menghindari terjadinya dispnea

aktivitas

Dapat kativitas

2. Kekurangan nutrisi dan

melakukan sehari-hari

secara mandiri

4. Tingkatkan kemandirian

4. Meningkatkan aktivitas

dalam aktivitas yang

ringan/sedang sehingga

dapat ditoleransi

tidak menyebabkan kekakuan otot.

IV. IMPLEMENTASI Nama

: Ny. A

Ruang

: Bugenvile

Umur

: 50 Tahun

No Reg

: 069222

No

Tanggal

dx I

/Jam 11-1212 08.00

Implementasi 1. Memberikan

Respond Hasil

oksigen

sesuai 1.

indikasi. 2. Mengatur posisi yang nyaman sesuai

denga

kebutuhan

pasien

Paraf

Oksigen terpasang 2 liter/menit

2. Posisi pasien semi fowler, denga kepala lebih tinggi dari

3. Menganjurkan

pasien

untuk

kaki. 3. Pasien mencoba

bad reast.

mengikuti anjuran 4. Mengobservasi

tanda-tanda

vital terutama respirasi

yang beriakan 4. TTV TD : 100/70 mmHg N

: 80 x/menit

RR : 28 x/menit 6. Melakukan

kolaborasi

dalam

inspirasi cairan pleura

S

: 36.40c

5. Inspirasi

cairan

pleura yang tersedot 1600 cc

1. Mengkaji tingkat nyeri II

11-122012 08.10

(perubahan, kualitas, dan irama)

1. P

:

pasien

menagtakan

nyeri

saat aktivitas, Q : terasa

seperti

ditusuk-tusuk,

R

:

dada sebelah kanan, S

:

sakal

nyeri

5

(sedang), T : hilang timbul frekuensi

dengan tidak

2. Mengajarkan tehnik

tentu

relaksasi napas dalam.

2. Pasien

3. Megobservasi nadi tekanan darah

melakukan 3. N

4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik

dapat

: 80x/menit

TD : 100/70 mmHg 4. Pasien

mendapatkan

terapi

cefotaxcim

1a/8 jam 1. Mengkaji adanya factor yang III

11-122012 08.20

menyebabkan kelelahan

1. Pasien

2. Memonitor nutrisi dan

tidak

dapat

duduk lama

sumber energy yang adekuat.

2. Pasien sehari yang

makan dengan

3x menu

disediakan

di

RS, porsi dihabiskan 3. Menganjurkan pasien untuk menggunakan 02 selama

4-5 sendok. 3. Oksigen terpasang 2

aktivitas

liter/menit

4. Meningkatkan kemandirian dalam aktivitas yang dapat ditoleransi I

12-122012 08.00

1. Memberikan

belum

melakukan oksigen

denga

pasien 3. Menganjurkan

kebutuhan

pasien

untuk

bad reast.

aktivitas

liter/menit 2. Posisi pasien semi fowler, denga kepala lebih tinggi dari kaki. 3. Pasien sudah melakukan posisi

4. Mengobservasi

bisa

ADL dengan mandiri. sesuai 1. Oksigen terpasang 2

indikasi. 2. Mengatur posisi yang nyaman sesuai

4. Pasien

tanda-tanda

vital terutama respirasi

miring kiri dan kanan. 4. TTV TD : 100/80 mmHg

N 5. Melakukan

kolaborasi

dalam

inspirasi cairan pleura

: 82 x/menit

RR : 28 x/menit S

: 370c

5. Tidak

dilakukan

tindakan

fungsi

pleura 1. Mengkaji tingkat nyeri (perubahan, kualitas, dan II

12-12-

irama)

2012

1. P

:

pasien

menagtakan

08.10

nyeri

saat aktivitas, Q : terasa

seperti

ditusuk-tusuk,

R

:

dada sebelah kanan, S

:

sakal

nyeri

4

(sedang), T : hilang timbul 2. Mengajarkan tehnik relaksasi napas dalam. 3. Megobservasi nadi tekanan darah 4. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik

dengan

frekuensi

tidak

tentu 2. Pasien

dapat

melakukan 3. N

: 82x/menit

TD : 100/80 mmHg 5. Pasien

mendapatkan

terapi

cefotaxcim

1a/8 jam

1. Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan III

12-122012

2. Memonitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat.

1. Pasien

tidak

duduk lama

dapat

08.20

2. Pasien

makan

sehari 3. Menganjurkan pasien untuk

yang

3x

dengan

menu

disediakan

di

menggunakan 02 selama

RS, porsi dihabiskan

aktivitas

6-7 sendok.

4. Meningkatkan kemandirian dalam aktivitas yang dapat

3. Oksigen terpasang 2 liter/menit

ditoleransi 4. Pasien dibantu oleh keluarga I

12-122012 15.00

1. Memberikan

oksigen

segala aktivitas. sesuai 1. Oksigen terpasang 2

indikasi. 2. Mengatur posisi yang nyaman sesuai

denga

pasien 3. Menganjurkan

dalam

kebutuhan

pasien

untuk

bad reast.

liter/menit 2. Posisi pasien setengan duduk 3. Pasien sudah melakukan posisi

4. Mengobservasi

tanda-tanda

vital terutama respirasi

miring kiri dan kanan. 4. TTV TD : 100/80 mmHg

5. Melakukan

kolaborasi

dalam

inspirasi cairan pleura

N

: 86 x/menit

RR : 24 x/menit S

: 36,70c

5. Inspirasi

cairan

pleura tersodot 1300 1. Mengkaji tingkat nyeri

cc

(perubahan, kualitas, dan irama) II

07-122012 20.10

2. Megobservasi nadi tekanan darah 3. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik

1. Pasien mengeluh

tidak nyeri,

skala nyeri (0). 2. N

: 86x/menit

TD : 100/80 mmHg

3. Pasien

mendapatkan

terapi

cefotaxcim

1a/8 jam 1. Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan 2. Memonitor nutrisi dan III

07-12-

sumber energy yang adekuat.

2012

1. Pasien

dapat

duduk

lama ±1 jam

20.20

2. Pasien 3. Menganjurkan pasien untuk

makan

sehari

3x

dengan

menu

menggunakan 02 selama

yang

aktivitas

RS, porsi dihabiskan

4. Meningkatkan kemandirian dalam aktivitas yang dapat

disediakan

di

3. Oksigen terpasang 2 liter/menit

ditoleransi 4. Pasien dibantu oleh keluarga

dalam

segala aktivitas.

V. EVALUASI Nama

: Ny. A

Ruang

: Bugenvile

Umur

: 50 tahun

No Reg

: 069222

Tanggal 14-12-12

Jam 09.00

No DX I

Evaluasi S : - Pasien mengatakan sesak

Paraf

berkurang O : -

Keadaan umum sedang

-

Tampak sesak berkurang

-

Tidak

ada

yarikan

dinding

dada -

Oksigen

terpasang

2

liter/menit -

TTV TD : 100/80 mmHg N

: 80 x/menit

RR : 22 x/menit S

: 36,20c

A : -

masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi I : 1.memberikan indikasi 2.mengatur

oksigen posisi

yang

sesuai nyaman

sesuai dengan kebutuhan pasien 3.menganjurkan pasien untuk bad reast 4.mengobservasi tanda vital 5.melakukan kolaborasi dalam inspirasi cairan pleura 14-122012

09.10

II

S : -

pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri pada dada.

O : -

Keadaan umum sedang

-

Tidak meringis

-

Pasien tampak tenang

-

Skala nyeri (0)

A :

-

Masalah sudah teratasi

P : Intervensi dipertahankan I : 1. Mengobservasi nadi dan tekanan darah 2. Melakukan kolaborasi dalam pemberian analgetik. 14-122012

09.20

III

S : -

Pasien mengatakan sudah bisa duduk agak lama.

O : -

Keadaan pasien sedang

-

Aktivitas

ADL

masih

dibantu

oleh keluarga -

Pasien sudah bisa duduk agak lama ±1 jam

-

TTV TD : 100/80 mmHg N

: 80 x/menit

RR : 22 x/menit S

: 36,20c

A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan I : 1. Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan 2. Memonitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat 3. Menganjurkan pasien untuk menggunakan 02 selama

aktivitas 4. Menganjurkan kemandirian dalam aktivitas yang dapat ditoleransi.