Lk Chf.docx

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H DENGAN GANGGUAN OKSIGEN AKIBAT GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER DI RUANG DAUN KELOR

Tgl pengkajian : 12 Maret 2018

Ruang

A. BIODATA 1. Biodata Klien Nama klien

: Tn. H

Umur

: 54 tahun

Alamat

: Gempol Sari, Wates, Simo, Boyolali

Jenis kelamin

: laki-laki

Agama

: Islam

Pekerjaan

: swasta

Pendidikan terakir

: SLTA

Tanggal masuk

: 12 Maret 2018

Diagnose Medis

: CHF dan DM

No Register

: 15495143

2. Biodata Penanggung jawab Nama

: Ny. D

Umur

: 52 tahun 1

: Daun kelor 5b

Hubungan dg klien

: istri

Agama

: Islam

Alamat

: Gempol Sari, Wates, Simo, Boyolali

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Keterangan datang klien datang rujukan dari RS Kasih Ibu dengan keluhan sesak dan nyeri dada menjalar sampaio ke punggung dan sering di rasakan pada malam hari, vomitus. B. Keluhan Utama Sesak nafas C. Riwayat Keperawatan 1. Riwayat Keperawatan Sekarang Klien mengatakan kurang lebih sekitar 3 bulan terakhir merasakan nyeri dada bagian kiri yang menjalar sampai ke punggung. Klien mengatakan sering merasa sesak nafas terutama ketika malam hari dan ketika berjalan. Klien tidak mengalami batuk. 2. Riwayat Keperawatan dahulu Klien mengatakan pernah operasi pada bagian kaki 5 tahun yang lalu di RS Slamet Riyadi, klien juga memiliki riwayat DM kira-kira 6 tahun yang lalu. Klien juga pernah di rawat di rumah sakit karena typhoid. Pada Desember 2017, klien mulai merasakan nyeri pada dada bagian kiri menjalar sampai ke bahu sampai ke punggung bagian kiri. Klien mulai berhenti merekokok sejak Desember 2017.

2

3. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga klien tidak memiliki riwayat penyakit menurun dan menular.

Keterangan : : Perempuan sudah meninggal

: Pasien

: Laki-laki sudah meninggal

: Laki-laki menderita menyakit

: Laki-laki

: Berhubungan

: Perempuan

C. POLA FUNGSIONAL GORDON 1. PolaPersepsi kesehatan Klien mengatakan dalam menangani penyakitnya, klien langsung datang ke rumah sakit terdekat diantar oleh istri dengan menggunakan kendaraan pribadi. Selain itu dalam menangani sesak nafasnya dirumah, biasanya klien memakai minyak kayu putih. 3

2. Pola Nutrisi dan Metabolisme Sebelum sakit klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan porsi cukup diet DM. Selama sakit klien mengatakan tidak ada masalah dengan pola makan, yaitu makan 3 kali sehari dengan diet DM, hanya meminum air putih kira-kira sehari 750 ml. klien tidak boleh memakan buah-buahan seperti durian. 3. Pola Eliminasi Sebelum sakit klien mengatakan BAB 1 hari sekali dengan konsistensi lunak, BAK 3x sehari dengan warna urine normal. Selama sakit, selama di rumah sakit klien belum BAB, BAK 5x sehari dengan jumlah 8500ml/hari dengan warna kekuningan, klien tidak terpasang kateter. 4. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit klien mengatakan tidur pukul 20.00 dan terbangun tengah malam untuk kencing dan tidur lagi sampai subuh. Selama sakit, klien mengatakan tidur mulai pukul 19.00 dan bangun tengah malam untuk kecing, lalu bisa tidur kembali tanpa ada hambatan. 5. Pola aktivitas Klien mengatakan sebelum sakit kluien rutin beraktifitas seperti jogging di pagi hari, dan mengerjakan kegiatan rumah. Namun selama sakit, klien hanya jalan-jalan kecil setiap pagi di dampingi oleh istrinya dan mengerjakan pekerjaan rumah yang terbatas seperti menyapu dan semua kegiatan dirumah selalu didampingi oleh istri klien.

4

ADLs

0

1

2

3

√

Mandi √

Berpakaian Makan

4

√ √

Toileting Keterangan : 0 = tidak tergantung pada orang lain 1 = butuh sedikit bantuan

2 = butuh bimbingan/pengawasan/bantuan sederhana 3 = butuh banyak bantuan 4 = sangat tergantung

6. Pola kognitif dan persepsi sensori Saat ini klien tidak mengetahui tentang penyakitnya, terutama penyakit CHF. Klien merasakan sakit pada bagian tertentu yang berhubungan dengan penyakitnya. Pengkajian PQRST : P

: saat istirahat malam hari dan saat beraktivitas

Q

: seperti tertusuk-tusuk

R

: punggung menjalar ke lengan hingga axilla anterior posterior

S

: skala 5

T

: hilang timbul

7. Pola peran dan hubungan. 5

Klien berperan sebagai seorang suami dan seorang ayah dengan memiliki satu istri dan dua anak seorang lelaki. Sebelum sakit klien tidak memiliki masalah terhadap saudara, teman dan tetangga di sekitar, klien dapat berinteraksi dengan baik terhadap semua. Selama sakit, klien mengatakan sudah jarang bersosialisasi dengan tetangga karena keterbatasan aktivitas klien, dan klien sering kerumah sakit untuk berobat.

8. Pola persepsi diri/ konsep diri Selama sakit klien yakin optimis jika klien akan sembuh secepatnya melalui pengobatan medis.

9. Pola seksual dan reproduksi Sebelum sakit klien rutin berhubungan dengan istri, memiliki 2 orang lelaki. Selama sakit, klien tidak melakukan hubungan suami istri dengan istri, klien tidak memiliki penyakit kelamin.

10. Pola mekanisme koping Sebelum sakit, klien mengatakan jika ada masalah selalu terbuka dengan anggota keluarganya dan diselesaikan bersama-sama. Selama sakit klien masih bisa terbuka dengan istrinya, tetapi klien tidak terbuka dengan anak-anaknya karena takut mengganggu program belajar dan pekerjaan anak-anaknya.

11. Pola nilai dan kepercayaan Sebelum sakit klien melaksanakan ibadah dengan rutin dan tepat waktu. Namun selama sakit klien jarang melakukan ibadah karena keterbatasan aktivitas. D. Pemeriksaan fisik 1. Keadaan Umum

: composmentis

Nadi

: 70x/ menit

Suhu tubuh

: 36,60 C 6

GCS: E4V5M6

RR

: 24x/menit

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

GDS

: 97mg\dL

2. Kepala

: bentuk simetris, tidak ada lesi.

Rambut

: rambut tidak kotor, sehat, tidak rontok, tidak kering,

tidak kusut. Kulit kepala

: bersih

Mata

: simetris

Konjungtiva

: tidak anemis

a. Palpebrae

: ada oedema

b. Pupil

: normal, berbentuk bulat

c. Respon cahaya: +/+, Telinga

:

a. Daun telinga

: simetris antara kanan dan kiri liang telinga

b. Fungsi pendengaran

: tidak ada gangguan pendengaran yang dialami klien

dengan bukti klien merespon suara/ perintah. Mulut

: Bibir tidak kering ,mukosa lembab, tidak sianosis, tidak ada pembengkakan gusi, pengecapan baik.

Hidung

: tidak terpasang NGT, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak terdapat sekret, tidak ada polip.

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak terdapat otot bantu pernafasan, terdapat nyeri tekan. 7

3. Dada : a. Jantung Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di IC V- VI sinistra..

Perkusi

: Terdengar suara pekak.

Auskultasi

: Terdengar bunyi jantung I-II.

b. Paru Inspeksi

: Simetris, statis dinamis

Palpasi

: Tactil fremitus normal

Perkusi

: Terdengar suara sonor seluruh lapisan paru

Auskultasi

: Terdengar suara ronchi

4. Abdomen Inspeksi

: Perut simetris kanan dan kiri, tidak buncit, tidak ada benjolan

Auskultasi : Peristaltik usus 18x/menit Perkusi

: Terdengar suara timpani

Palpasi

: Tidak ada masa, nyeri saat diperkusi dan palpasi Tidak ada pembesaran hepar.

5.

Ekstremitas a. Atas kanan

: terpasang infus, tidak mengalami penurunan otot, rentang

gerak bebas, tidak ada lesi, tidak udema Atas kiri

: kekuatan otot 4, sedikit sulit digerakan, tidak ada lesi,

rentang gerak terbatas. b. Bawah kanan :tidak ada lesi dan udema, kekuatan otot 4, rentang gerak bebas.

8

Bawah kiri

: ada lesi dan udema, kekuatan otot 4, dapat bergerak dengan

bantuan orang lain, sedikit sulit digerakan, lemas. 5. Genetalia : bersih, tidak terpasang kateter, tidak ada hemoroid.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Laboratorium Senin, 12 Maret 2018

9

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

HEMATOLOGI Hemoglobin

14,2 (L)

g/dL

Hematokrit

43 (L)

%

Eritrosit

5.21 (L)

10^6/uL

MCH

27.3 (L)

Pg

MCV

82.7

fL

MCHC

32.9

g/dL

Leukosit

8.40

10^3/uL

Eosinofil

2.20

%

Basofil

0.20

%

Neutrophil batang

-

%

Neutrophil Segmen

69.60

%

Limfosit

22.00

%

Monosit

6.00

%

Trombosit

274

10^3/uL

RDW

13.8

%

Ureum

16

mg/dL

Kreatinin

0.69

mg/dL

Kalium

4.4

mmol/L

Natrium

139

mmol/L

Chlorida

108

mmol/L

CK-NAC/CPK

83

u/L

CK-MB

9

u/L

KIMIA KLINIK

10

2.

Radiologi RO Thorax, 13 Maret 2018 Kesan

: Pulmo dan besar Cor dalam batas normal, sistema tulang yang

tervisualisasi infark. F. PROGRAM THERAPY 1. Infuse Tutofusin OPS inf5’s 20 tpm 2. Per Oral

:

-Lansoprazole

30mg 20’s 1xcapsul sebelum makan

- Miniaspi tabl

80 mg 100’s 1x tablet sesudah makan

- Sukralfat susp

500mg/5ml 100ml 3x1 sendok makan

sebelum makan dikocok dahulu 3. Injeksi IV

:

10 mg/ml inj 25’s 1x sehari

-Furosemide

G. DAFTAR MASALAH 11

No 1.

Tanggal & Jam Senin,

Data Fokus

Diagnosa Keperawatan Intoleransi DS : aktifitas 12 Maret  Klien mengatakan berhubungan 2018 sesak nafas setelah dengan ketidak seimbangan 11.00 WIB beraktivitas ringan antara suplai dan kebutuhan dan mudah letih. oksigen  Klien mengatakan nyeri hilang timbul pada bagian dada kiri menjalar kepunggung dan bagian axila bawah Pengkajian PQRST : P

:

saat

istirahat dan saat beraktivitas klien mengeluh

nyeri

dada Q

:

seperti

tertusuk-tusuk R

:

punggung menjalar

ke

lengan

hingga

axilla

anterior

posterior S

: skala 5

T

:

saat

melakukan aktivitas. Sejak 3 bulan yang lalu. 12

Tanggal Teratasi

TTd Kelompok

DO :  Klien terlihat menahan nyeri  Nafas cepat dan dalam  TTV Nadi : 70x/ menit RR : 24x/menit Tekanan darah : 120/70 mmHg

DS :

2. Senin, 12

Maret

2018

Klien mengatakan

Kelebihan volume cairan Klien mengatakan berhubungan dengan sesak nafas saat gangguan malam hari. ( mekanisme regulasi Ortopnea) sesak nafas

-

11.00 WIB

DO : -

Oedema ekstremitas bawah

-

RR

:

24x/menit -

Terdapat

suara

ronki paru Kretinin = 0.69 mg/DL (normal=0.91.3) 13

Kelompok

H. RENCANA KEPERAWATAN No.

Tanggal/ Jam

Diagnosa Keperawatan

Tujuan

1. Senin 12 Juni 2016 13.00 WIB

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

Setelah

Intervensi dilakukan 1. Posisikan klien

tindakan keperawatan

dengan posisi

selama

semi fowler

masalah

3x24

jam

intoleransi 2. Kolaborasi

aktivitas klien dapat

pemberian terapi

teratasi

oksigen

dengan

kriteria hasil :  Status pernafasan

3. Monitor aliran oksigen 4. Manajemen

normal

energi : bantu

 Toleransi

pasien dalam

terhadap

aktifitas sehari-

aktivitas

hari yang teratur sesuai kebutuhan ( perpindahan, pergerakan, dan perawatan diri) 5. Intruksi klien untuk mengenali tanda dan gejala kelelahan yang memperlukan kepengurangan aktifitas.

14

TTD Kelompok

1. Monitor dan manajemen 2. Senin 12 Juni 2016 13.00 WIB

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

cairan Setelah

dilakukan 2. Monitor TTV

tindakan keperawatan 3. Kolaborasi selama

3x24

masalah

jam

kelebihan

pemberian obat Deuretik

volume cairan klien dapat teratasi dengan kriteria hasil : -

Ekstremitas klien terbebas dari oedema

-

I. TINDAKAN KEPERAWATAN No. diagnose

Tanggal/ Jam

Tindakan Keperawatan

15

Respon

TTD

1.

Senin 13 Maret 2018 13.00 WIB

1. Memposisikan klien dengan posisi semi fowler

DS : Klien mengatakan sesak nafas dan tidak nyaman saat tidur terlentang. Klien mengatakan nyaman saat tidur dengan posisi semi fowler DO : Klien tampak nyaman dan mulai tertidur

13.00 WIB

2. Memberikan terapi oksigen

14.00 WIB

3. Memonitor aliran oksigen

DS : klien mengatakan tidak sesak nafas setelah terpasang nassal kanul 5l/menit. Klien mengatakan nyaman ketika dipasang nassal kanul. DO : Nafas klien mulai nampak normal.

DS : klien mengatakan tetap nyaman menggunakan nassal kanul 5liter/menit dan bergantung dengan oksigen. . DO : Klien tampak nyaman dan mulai tidur teratur.

DS : Klien mengatakan paham dengan apa yang diajarkan 16

Selasa, 13Maret 2018 09.00WIB

11.00 WIB

4. Membantu

pasien oleh perawat mengenai dalam aktivitas sehari- aktivitas klien selama di rawat di rumah sakit. hari yang teratur sesuai DO: dengan kebutuhan Klien mau diajak kerja sama mengenai pemenuhan aktivitas sehari-hari. Klien terlihat dapat menirukan dan mengikuti apa yang perawat ajarkan.

DS: Klien mengatakan paham dengan apa yang dimaksud 5. Mengajarkan kepada tanda dan gejala kelelahan yang telh diajarkan oleh pasien untuk mengenali perawat. tanda dan gejala DO: Klien mulai mempraktekan kelelahan apa yang sudah diajarkan oleh perawat dan menghindari fakto-faktor yang menyebabkan kelelahan.

17

2

Rabu, 14 Maret 2018 08.00 WIB

1. Memonitor dan

DS :

memanajemen cairan

Klien mengatakan telah

Pasien

minum sehari 750 ml air mineral

perhari

dan

sudah BAK 4x sehari. Klien mengatakan sudah menghindari

minuman

manis. DO :  Klien BAK dengan frekuensi 8500ml/hari dengan warna urine kekuning-kuningan. 12.00 WIB

14.00 WIB

2. Memonitor TTV

DS : Klien mengatakan sedikit kelelahan akibat ke kamar mandi. DO : Nadi : 70x/ menit Suhu tubuh: 36,60 C RR : 24x/menit TD : 120/70 mmHg

3. Memberikan obat

DS: Klien mengatakan BAK menjadi 5x sehari. DO: Cairan pasien 8500ml/hari

Deuretik

18

J. CATATAN PERKEMBANGAN

No

Tanggal/ Jam

Diagnosa

Catatan Perkembangan

TTD

Keperawatan 1

Selasa 13 Maret 2018 15.00 WIB

Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen

S :klien mengatakan bahwa klien sudah mengurangi aktifitas dan klien sudah tidak

begitu

oksigen.

bergantung

Namun,

tekadang

dengan masih

memakai oksigen. O : wajah klien tampak rileks, tidak gelisah Klien paham cara mengurangi agar tidak kelelahan. A: masalah teratasi P: hentikan intervensi

2

Rabu 14 Maret 2018

Kelebihan volume S: Klien mengatakan ekstremitas cairan berhubungan dengan gangguan bawah sudah tidak terasa membengkak mekanisme regulasi dan sudah mulai bisa berjalan dengan

15.00

dampingan orang lain. O : oedema pada ekstremitas kaki mulai mengecil atau normal.

19

TD = 123/80 mmHg N = 85 x/menit RR = 20x/menit A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi kolaborasi deuretik

20