Lk Batu Ginjal.docx

ASUHAN KEPERAWATAN Tn.N DENGAN DIAGNOSA BATU GINJAL LONTARA 2 BAWAH DEPAN RUMAH SAKIT Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh: SULAEHA R014 17 2037

Mengetahui, PRESEPTOR LAHAN

(

PRESEPTOR INSTITUSI

)

(Dr.Takdir Tahir, S.Kep.,Ns.,M.Kes)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2018

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB) Nama/RM Jenis Kelamin Umur Ruangan

: Tn.N / 850148 : Laki-laki : 53 tahun : Lontara 2 bawah depan (Kamar 3) Data Pengkajian S : 38ºC; P : 20x/mnt; N :106x/mnt;

Tanggal masuk : 14-10-2018 SaO2 : Tanggal pengkajian: 17-10-2018 Cara dengan : TD : 140/100 mmHg ⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk ⃝ Brankard ⃝ Lainnya : Datang melalui : TB : 160 cm BB : 59 kg IMT : 23,04 kg/m2 ⃝ IGD ⃝ Poliklinik ⃝ OK ⃝ Lainnya : Diagnosa Masuk :Batu ginjal kanan, Hidronephrosis kanan, DJ stent insitu kanan Diagnosis Medis : Stenosis ureter distal kanan, batu ginjal kanan, hidronephrosis kanan, DJ stent insitu kanan Keluhan utama : Nyeri pada pinggang kanan Riwayat keluhan utama : Pasien mengatakan pernah mengalami berkemih dan keluar seperti pasir, dan hematuria. Pernah melakukan hemodialisa dan operasi extended pyelo kiri dan URS bilateral pasang DJ stent bilateran 2 bulan yang lalu Riwayat Alergi :tidak ⃝ Makanan laut :ya ⃝ Udara dingin : tidak ⃝ Lainnya : tidak ⃝ Obat : tidak ⃝ Debu : tidak Penggunaan alat bantu : Ya ⃝ Kacamata/lensakontak : Ya ⃝ Alat bantu dengar: tidak ⃝ Lainnya : ⃝ Gigi palsu : tidak ⃝ Kruk/walker/kursiroda : tidak Riwayat Pasien Riwayat penyakit : Ya ⃝Hipertensi : ya ⃝ PPOK : tidak ⃝ Diabetes : tidak ⃝ Kanker: tidak ⃝ Penyakit jantung : tidak ⃝ Asma : tidak ⃝ Hepatitis : tidak ⃝ Stroke: tidak ⃝ TB : tidak ⃝ Gangguan mental : tidak ⃝ Lainnya : Maag, Asam urat, Bronkhitis Riwayat operasi : operasi batu ginjal dan pemasangan GJ sten 1 bulan yang lalu Merokok : ya Konsumsi alcohol : Tidak Riwayat Penyakit Keluarga ⃝ Hipertensi : tidak ⃝ PPOK : tidak ⃝ Diabetes : tidak ⃝ Kanker: tidak ⃝ Penyakit jantung ⃝ Asma : tidak ⃝ Hepatitis : tidak ⃝ Stroke: tidak ⃝ TB : tidak ⃝ Gangguan mental : tidak ⃝ Lainnya : maag, batu ginjal dan prostat Psikososial/Ekonomi Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri Tempat tinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya : Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Wirausaha ⃝ Lainnya : Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif Pasien merasakan cemas tentang penyakitnya Pengalaman hospitalisasi : Ya

NUTRISI

GASTRO INTESTINAL

KARDIO VASKULAR

RESPIRASI

MATA, TELINGA, HIDUNG

Keterangan :RSWS dengan penyakit yang sama Sumberinformasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga

⃝ Lainnya : Rekam Medik

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal) ⃝Gangguan Penglihatan : Rabun dekat ⃝Gangguan pendengaran : Tidak ⃝ Gangguan penciuman : Tidak ⃝Kemerahan : Tidak ⃝Bengkak: Tidak ⃝Drainase: Tidak ⃝Nyeri : Tidak ⃝Lesi: Tidak Catatan:

⃝Dispnea: ada ⃝ Takipnea : : tidak ⃝Bentuk dada: Simetris ⃝ Asimetri: tidak ⃝ Batuk : tidak ⃝Sputum-warna : Tidak ⃝ Crackles : tidak ⃝Wheezing: tidak ⃝ Modulasi O2 : tidak Catatan :

⃝ Takikardi : tidak ⃝ Iregular: tidak ⃝ Bradikardi: tidak ⃝ Murmur: tidak ⃝ Nadi tidak teraba: tidak Catatan :

⃝ Distensi : tidak ⃝ Anoreksia: tidak ⃝ Rigiditas: tidak ⃝ Konstipasi : tidak ⃝ Diet khusus: tidak Catatan :

⃝ Bradipnea : tidak

⃝ Tingling: tidak ⃝ Mati rasa : tidak

⃝ Hipoperistaltik : tidak ⃝ Diare: tidak ⃝ Hiperperistaltik : tidak ⃝ Ostomi: tidak ⃝ Intoleransi diit: tidak

⃝ Edema: tidak

⃝ Inkontinensia: tidak ⃝ Disfagia : tidak

⃝ Penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: dari 64 kg turun menjadi 59 kg ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4: tidak ⃝ Perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : tidak ⃝ TPN/PPN/tube feeding : tidak ⃝Diare-frekuensi : tidak ⃝Malnutrisi : tidak Catatan :

GENITOURINARI / GINEKOLOGI NEUROLOGI INTEGUMEN

⃝ Disuria: tidak ⃝ Hesitansi: tidak ⃝ Nokturia : tidak ⃝ Folley: tidak ⃝ Menopause: tidak ⃝ Lendir: tidak ⃝ Frekuensi ⃝Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝Kehamilan Catatan :

⃝ Konfusi: tidak ⃝ Sedasi: tidak ⃝ Pupil non reaktif : tidak ⃝ vertigo: tidak ⃝ Tremor: tidak ⃝ tidak seimbang: tidak ⃝ Koma: tidak ⃝ letargi: tidak ⃝ afasia: tidak ⃝ Sakit kepala: tidak ⃝ mati rasa: tidak ⃝Paralise: tidak ⃝ Semi-koma: tidak ⃝ Suara serak: tidak ⃝ Seizure : tidak ⃝ Tingling: tidak ⃝Kelemahan: tidak Catatan : Keadaan umum pasien:baik GSC :E4M6V5 Kekuatan otot: 5 5 5 5 ⃝ Bengkak:tidak ⃝ Diaforesis: tidak ⃝ Lembab: tidak ⃝ Prosthesis: tidak ⃝ Warna kulit : kuning lancat ⃝ Teraba panas: tidak ⃝Atrofi/deformitas: tidak ⃝ turgor buruk: tidak ⃝ teraba dingin : tidak ⃝ Drainase : tidak Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Catatan :

NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi Fisik Kondisi mental Aktivitas Mobilitas

Inkontinensia

1. Sangat buruk

2. Buruk

1. Stupor

2. Konfusi

3. Apatis

1. Ditempat tidur 1. Tidak mampu bergerak 1. Inkontine n urin dan alvi

2. Kursi roda 2. Sangat terbatas

3. Jalan dengan 4. Jalan bantuan Sendiri 4. Bebas 3. Agak bergerak terbatas

2. Selalu inkontinen urin

3. Kadangkadang inkontinen

3. Sedang

4. Baik 4 4. Sadar

4. Inkontinen

4 4 3

4

BARTEL INDEX (Functin al Status Assassment)

urin ⃝12-15 resiko sedang

Ket : ⃝ < 12 : resiko tinggi decubitus decubitus ⃝16-20 : resiko rendah Mengendalikan 0. Perlu rangsang pencahar BAB Mengendalikan 0. Pakai rangsang BAK kateter/ tak terkendali Membersihkan diri 0. Butuh bantuan Melepas dan memakai 0. Tergantung celana, orang lain pada membersihkan, setiap kegiatan menyiram jamban Makan 0. Tidak mampu

Berubah posisi dari berbaring keduduk

0. Tidak mampu

Berpindah/berjalan

0. Tidak mampu

19

1. Kadang perlu pencahar

2. Mandiri

2

1. Kadang tak terkendali

2. Mandiri

0

1. Mandiri

0

1. Tergantung pada beberapa kegiatan

2. Mandiri

1

1. Perlu dibantu memotong makanan 1. Dibantu lebih dari 2 orang

2. Mandiri

1

2. Dibantu 1 atau 2 orang 1. Dengan kursi 2. dibantu 1 roda orang 1. sebagian dibantu 2. mandiri 1. sebagian dibantu 2. mandiri

0. tergantung 0. tidak mampu Mandi 1. mandiri 0. tergantung Ket: ⃝20 = Mandiri ⃝12-19 = Ketergantungan ringan ⃝ 9-11 = Ketergantungan sedang ⃝5-8 = Ketergantungan berat ⃝ 0-4 = ketergantungan total

FALL RISK

Memakai baju Naik turun tangga

Skor

2

2 1 0 0 9

Total Skor

Riwayat jatuh 3 bulan terakhir

Tidak = 0

Ya = 25

0

Diagnosis medis skunder> 1 Alat bantu jalan

Tidak = 0

Ya = 15

0

Dibantu orang =0 Tidak = 0 Bed rest = 0

Penopang = 15

Menggunakan infuse Cara berjalan/berpindah Status mental

Ya = 25 Lemah = 15

N Y E R I

Orientasi sesuai Orientasi tidak sesuai = 15 =0 Ket: ⃝0-24 : tidak beresiko, ⃝ 25-50 : resiko rendah, ⃝ > 50 : resiko tinggi Skala nyeri : 3 ⃝Skala angka

⃝ Face scale

Furniture = 30

0

Terganggu = 30

25 15 0

Total Skor

40

MEDIK

P(Paliatif): obstruksi (post URS, aff DJ stent kanan, dilatasi ureter kanan, pasang double DJ stent kanan Q(Quality): nyeri tertusuk-tusuk R(Regio): pinggang kanan S(Skala): 7 T(Time): 10-15 menit (2 atau 3 kali/hari) Efek nyeri : ⃝Hubungan relasi ⃝Tidur ⃝Nafsu makan ⃝Aktivitas ⃝Emosi ⃝ Lainnya : Obat Omeprasole

Dosis/Rute 40mg/24jam/IV

Tujuan Menurunkan kadar asam yang diproduksi dilambung dan mengobati gangguan pencernaan atau nyeri ulu hati

Ceftriaxon

1gr/12jam/Iv

Untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri

Paracetamol

1 gr/8jam/IV

Carbazochrome

50mg/8jam/IV

Untuk meredakan rasa sakit ringan hingga menengah serta menurunkan demam Untuk menghentikan perdarahan, terutama pada perdarahan karena menurunnya resistensi kapiler

Prorenal

3 tab/8jam/oral

Nacetylcysteine

200mg/8jam/oral

Obat untuk saluran kemih dan ginjal sebagai insufisiensi ginjal kronik bersama dengan diet tinggi kalori rendah protein untuk mengencerkan dahak yang menghalangi saluran pernapasan. Dahak kental yang menempel dan

Cara Kerja Obat Termasuk obat golongan pompa proton digunakan untuk mengobati beberapa kondisi yaitu ulu hati, gastroesophageal reflux disease (GERD) dan tukak lambung akibat infeksi bakteri H.pylori. dan dapat juga digunakan untuk mengobati sindrom Zollinger-Ellison Menghambat pertumbuhan bakteri atau membunuh bakteri dalam tubuh Jenis obat golongan analgesik (pereda nyeri) dan antipiretik (penurun demam)

Obat golongan kelas hemostatik. Bekerja dengan memerintahkan trombosit dalam darah untuk membentuk sumbat dan menutup luka sehingga aliran darah berhenti Obat apotek yang dapat dijadikan sebagai obat terapi penunjuang untuk meringankan gejala akibat gagal ginjal. Prorenal dikonsumsi oleh pengawasan dokter obat golongan mukolitik yang berfungsi untuk mengencerkan dahak yang menghalangi saluran pernapasan.

Allupurinol

100mg/48jam/Oral

Meropenem

1 gr/12jam/IV

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Infus 0.9%

NaCl 20 tts/ menit/ IV

menghambat saluran pernapasan biasanya muncul akibat penyakit pada paruparu yang meliputi bronkitis, tuberkulosis, pneumonia serta cysticfibrosis Obat menurunkan Obat golongan penghambat kadar asam urat xanthine-oxidase. Untuk dalam darah mencegah gout dan pembentukan batu ginjal tertentu dengan menurunka kadar asam urat yang tinggi. Mencegah peningkatan kadar asam urat pada pasien kanker yang menjalani kemoterapi Obat Antibiotik yang Bekerja dengan cara digunakan untuk mencegah pertumbuhan menangani berbagai bakteri dan membunuh kondisi yang diderita penyebab infeksi akbiat adanya infeksi bakteri Mempertahankan Mempertahankan cairan dan cairan tubuh elektrolit

a. Foto thoraks PA/AP (9/9/2018) Hasil: - Terpasang DLC pada hemithorax kanan tip setinggi costa II kanan depan kesan pada cavoatrial junction - Dilatatio et elongatio aortae b. Foto thoraks PA/AP (12/10/2018) Hasil: - TB paru lama aktif lesi luas - Dilatatio et elongatio aortae c. CT Whole abdomen (tanpa kontras) (12/10/2018) - Batu staghorn dextra - Nephrolit sinistra - Hydronephrosis sinistra - Terpasang DJ Stent paa traktus urinariud bilateral

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pemeriksaan Kimia Darah (12/10/2018) Fungsi ginjal  Ureum  Kreatinin Kimia lain  Asam urat Hematologi APTT

Hasil

Rentang Rujukan

Interpretasi

94 4.00

10-50 mg/dl L:<1.3, P<1.1 mg.dl

Abnormal/meningkat Abnormal/meningkat

15.4

L:3.4-7.0, P:<2.4-5.7

Abnormal/meningkat

30.8

22.0-30,0 detik

Abnormal/meningkat

WBC HBG HCT MCV MCH MCHC RDW Urinalisis  Protein  Occult blood  WBC

11.6 (10^3/uL) 9.1 g/dL 31.0 % 61æm3 17.9 pg 29.5 g/dL 25.3 %

4.00-10.00 13.0-17.0 40.0-54.0 80-100 27.0-32.0 32.0-36.0 11.0-16.0

Abnormal/meningkat Abnormal/menurun Abnormal/ menurun Abnormal/menurun Abnormal/ menurun Abnormal/ menurun Abnormal/ meningkat

3+ 3+ 3+

Negatif Negatif Negatif

Abnormal Abnormal Abnormal

53

Keterangan : G1: Kakek dan nenek pasien G2: Ayah , ibu dan saudara orang tua pasien serta orang tua istri pasein G3: Pasien dan saudara pasien serta istri pasien G4: anak-anak pasien : Laki-laki : Perempuan : Meninggal ? : Tidak diketahui : Pasien : Tinggal serumah

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN Nama Pasien : Tn. N Umur : 53 tahun Ruangan : Lontara 2 bawah depan No. RM : 850148 No.

Data Fokus

Analisa

1

DS:  Pasien mengeluh nyeri pada pinggang DO:  Wajah tanpak meringis  P: obstruksi (post URS, aff DJ stent kanan, dilatasi ureter kanan, pasang double DJ stent kanan  Q: nyeri tertusuk-tusuk  R: pinggang sebelah kanan  S: 7  T: 10-15menit  TD: 140/100 mmHg  N: 106x/menit  P: 20x/menit  S: 38 C

Batu keluar melalui pelvis renalis dan masuk ke kandung kemih (obstruksi)

Masalah Nyeri akut b/d agen cedera fisik

kandung kemih penuh menyebabkan peristaltik kandung kemih gesekan batu pada otot lumen kandung kemih pelepasan mediator kimia: histamine dan bradikinin diterima oleh reseptor nyeri: nosireseptor

2

3

Faktor risiko  Prosedur invasif (Terpasang DJ Stent pada traktus urinarius dextra)  Prosedur invasif (terpasang kateter dan infus)  Keluarga klien kurang mengetahui tanda dan gejala terjadinya infeksi  HBG 9.1 g/dL DS:  Pasien mengeluh menggigil DO:  Pasien tampak gelisah,  Td: 140/100 mmhg  n: 106x/menit  P: 20x/menit  S: 38 c  Leukosistosis 11,6 10^3/uL

Nyeri akut Terapi medis

Risiko infeksi

pembedahan terputusnya jaringan kulit luka insisi Risiko infeksi Terapi medis pembedahan proses infeksi penyebaran toksik keseluruh tubuh pelepaan sitokin dan membentuk prostaglandin otak

Hipertermi b/d penyakit

merangsang hipotalamus untuk meningkatkan titik patokan suhu menggigil, dan meningkatkan suhu

4

DS:  Pasien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri DO:  Bartel index: 9 (9-11): ketergantungan sedang)  Pasien tampak kotor

Hipertermi Terapi medis pembedahan Terputusnya jaringan kulit Nyeri saat beraktifitas Defisit perawatan diri: mandi

Defisit perawatan diri: mandi b/d nyeri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Pasien Umur Ruangan No. RM No. 1

: Tn. N : 53 tahun : Lontara 2 bawah depan : 850148

Diagnosa Keperawatan (Nanda) Nyeri akut b/d agen cedera fisik (Domain 12:Kenyamanan, Kelas 1: Kenyamanan fisik)

Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24 jam, nyeri berkurang dari 3 skala menjadi 1 NRS, dengan indikator:  Mengenali kapan nyeri terjadi  Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesic DS:  Nyeri berkurang  Pasien mengeluh  Panjang episode nyeri berkurang nyeri pada pinggang Menggunakan analgesik yang direkomendasikan DO:  Wajah tanpak meringis  P: obstruksi (post URS, aff DJ stent kanan, dilatasi ureter kanan, pasang double DJ stent kanan  Q: nyeri tertusuktusuk  R: pinggang sebelah kanan  S: 7  T: 10-15menit  TD: 140/100 mmHg  N: 106x/menit

Intervensi Keperawatan (NIC)  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus  Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti hypnosis, relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi musik, terapi aktivitas)  Pemberian obat yang dikomendasikan

2

3

 P: 20x/menit  S: 38 C Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama3x24 jam (Domain 11 : pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Keamanan/perlindungan  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Kelas 1: Infeksi)  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya faktor risiko: infeksi  Prosedur invasif (Terpasang DJ Stent pada traktus urinarius dextra)  Prosedur invasif (terpasang kateter dan set infus)  Keluarga klien kurang mengetahui tanda dan gejala terjadinya infeksi  HBG 9.1 g/dL  TD: 140/100 mmHg  N: 106x/menit  P: 20x/menit  S: 38 C Hipertermi b/d penyakit Setelah perawatan selama 3x24 jam, diperoleh kriteria hasil (Domain 11 :  TTV dalam keadaan normal Keamanan/perlindungan  Tidak ada peningkatan suhu kulit Kelas 6: Termoregulasi)  Tidak ada hipertermi DS:  Klien melaporkan kenyamanan suhu  Pasien mengeluh menggigil DO:  Pasien tampak gelisah,

       

   



Lakukan enam langkah cuci tangan saat kegiatan 5 moment dengan benar Ajarkan cara cuci tangan kepada pasien dan keluarga pasien dengan benar Batasi jumlah pengunjung Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV Monitor intake cairan dan nutrisi yang tepat Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada perawat Pertahankan kepatenan sistem kateter urin dan set infus

Pantau TTV Monitor warna dan suhu kulit Kolaborasi pemberian antipiretik Kompres klien menggunakan handuk dan air suhu ruangan Tingkatkan intake cairan

    

Td: 140/100 mmhg n: 106x/menit P: 20x/menit S: 38 c Leukosistosis 11,6

10^3/uL 4

Defisit perawatan diri: Setelah perawatan selama 3x24 jam, diperoleh kriteria hasil: mandi b/d nyeri  Mencuci badan bagian atas (Domain 4 : Aktifitas  Mencuci badan bagian bawah dan istirahat  Mengeringkan badan Kelas 6: Perawatan diri) DS:  Pasien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri DO:  Bartel index: 9 (911): ketergantungan sedang)  Pasien tampak kotor

      

Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan yang diperlukan Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan tepat Sediakan barang pribadi yang diperlukan (misalnya deodoran, sikat gigi, sampo, lotion dan produk aromterapi) Monitor integritas kulit pasien Berikan bantuan kepada pasien sampai pasien benar-benar mampu merawat diri secara mandiri Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat Monitor kebersihan kuku, sesuai dengan kemampuan merawat pasien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b/d agen cedera fisik Hari 1 (17 Oktober 2018) Rabu,17/10/2018 (20.30)  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus  Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti hypnosis, relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi musik, terapi aktivitas)  Pemberian obat yang dikomendasikan Diagnosa Keperawatan : Risiko infeksi Hari 1 (17 Oktober 2018) Rabu,17/10/2018 (20.30)  Lakukan enam langkah cuci tangan saat kegiatan 5 moment dengan benar  Ajarkan cara cuci tangan kepada pasien dan keluarga pasien dengan benar  Batasi jumlah pengunjung  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien  Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV  Monitor intake cairan dan nutrisi yang tepat  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada perawat  Pertahankan kepatenan sistem kateter urin dan set infus

Hari 2 (18 Oktober 2018) Hari 3 (19 Oktober 2018) Kamis, 18/10/2018 (20.30) Sabtu, 19/10/2018 (07.00)  Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti hypnosis, relaksasi,  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi bimbingan antisipatif, terapi musik, terapi (seperti hypnosis, relaksasi, bimbingan aktivitas) antisipatif, terapi musik, terapi aktivitas)  Pemberian obat yang dikomendasikan  Pemberian obat yang dikomendasikan

Hari 2 (18 Oktober 2018) Kamis,18/10/2018 (20.30)  Lakukan enam langkah cuci tangan saat kegiatan 5 moment dengan benar  Ajarkan cara cuci tangan kepada pasien dan keluarga pasien dengan benar  Batasi jumlah pengunjung  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien  Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV  Monitor intake cairan dan nutrisi yang tepat  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada perawat  Pertahankan kepatenan sistem kateter urin dan set infus

Hari 3 (19 Oktober 2018) Sabtu,19/10/2018 (07.00)  Lakukan enam langkah cuci tangan saat kegiatan 5 moment dengan benar  Ajarkan cara cuci tangan kepada pasien dan keluarga pasien dengan benar  Batasi jumlah pengunjung  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien  Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV  Monitor intake cairan dan nutrisi yang tepat  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada perawat  Pertahankan kepatenan sistem kateter urin dan set infus

Diagnosa Keperawatan : Hipertermi b/d penyakit Hari 1 (17 Oktober 2018) Hari 2 (18 Oktober 2018) Rabu,17/10/2018 (20.30) Kamis,18/10/2018 (20.30)  Pantau TTV  Pantau TTV  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor warna dan suhu kulit  Kolaborasi pemberian antipiretik  Kolaborasi pemberian antipiretik  Kompres klien menggunakan handuk dan air  Kompres klien menggunakan handuk dan air suhu ruangan suhu ruangan  Tingkatkan intake cairan  Tingkatkan intake cairan Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri: mandi b/d nyeri Hari 1 (17 Oktober 2018) Hari 2 (18 Oktober 2018) Rabu,17/10/2018 (20.30) Kamis,18/10/2018 (20.30)  Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan  Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan bantuan yang diperlukan tepat  Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan  Sediakan barang pribadi yang diperlukan tepat (misalnya deodoran, sikat gigi, sampo, lotion dan produk aromterapi)  Sediakan barang pribadi yang diperlukan (misalnya deodoran, sikat gigi, sampo, lotion  Berikan bantuan kepada pasien sampai pasien dan produk aromterapi) benar-benar mampu merawat diri secara mandiri  Monitor integritas kulit pasien  Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat  Berikan bantuan kepada pasien sampai pasien benar-benar mampu merawat diri secara mandiri  Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat  Monitor kebersihan kuku, sesuai dengan kemampuan merawat pasien

Hari 3 (19 Oktober 2018) Sabtu,19/10/2018 (07.00)  Pantau TTV  Monitor warna dan suhu kulit  Kolaborasi pemberian antipiretik  Kompres klien menggunakan handuk dan air suhu ruangan  Tingkatkan intake cairan Hari 3 (19 Oktober 2018) Sabtu,19/10/2018 (07.00)  Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan yang diperlukan  Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan tepat  Sediakan barang pribadi yang diperlukan (misalnya deodoran, sikat gigi, sampo, lotion dan produk aromterapi)  Monitor integritas kulit pasien  Berikan bantuan kepada pasien sampai pasien benar-benar mampu merawat diri secara mandiri  Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat  Monitor kebersihan kuku, sesuai dengan kemampuan merawat pasien

CATATAN EVALUASI Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b/d agen cedera fisik Hari 1 Hari 2 Kamis, 18/10/2018 (07.00) Jumat, 19/10/2018 (18.00) S: S:



Pasien mengeluh nyeri sangat hebat setelah dilakukan DJ Stent dan URS  Pasien mengatakan kesulitan beristirahat akibat nyeri

O:  Wajah tanpak meringis  P: obstruksi (post URS, aff DJ stent kanan, dilatasi ureter kanan, pasang double DJ stent kanan  Q: nyeri tertusuk-tusuk  R: pinggang sebelah kanan  S: 7  T: 10-15menit  TD: 140/100 mmHg  N: 106x/menit  P: 20x/menit  S: 38 C A: Nyeri akut teratasi P: Lanjutan intervensi  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus  Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti hypnosis, relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi musik, terapi aktivitas)



Pasien mengatakan nyeri sudah setelah berkurang

O:  Wajah tidak terlalu meringis  P: obstruksi (post URS, aff DJ stent kanan, dilatasi ureter kanan, pasang double DJ stent kanan  Q: nyeri tertusuk-tusuk  R: pinggang sebelah kanan  S: 5  T: ±3 menit  TD: 140/80 mmHg  N: 91x/menit  P: 20x/menit  S: 38,4 C A: Nyeri akut teratasi P: Lanjutan intervensi  Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti hypnosis, relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi musik, terapi aktivitas)  Pemberian obat yang dikomendasikan

Hari 3 Sabtu, 20/10/2018 (14.00)S:



Pasien mengatakan nyeri sudah setelah berkurang

O:  Wajah tidak terlalu meringis  P: obstruksi (post URS, aff DJ stent kanan, dilatasi ureter kanan, pasang double DJ stent kanan  Q: nyeri tertusuk-tusuk, hilang timbul  R: pinggang sebelah kanan  S: 3  T: ±3 menit  TD: 140/80 mmHg  N: 128x/menit  P: 22x/menit  S: 41,2 C A: Nyeri akut teratasi P: Lanjutan intervensi  Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi (seperti hypnosis, relaksasi, bimbingan antisipatif, terapi musik, terapi aktivitas)  Pemberian obat yang dikomendasikan

 Pemberian obat yang dikomendasikan Diagnosa Keperawatan : Risiko infeksi Hari 1 Kamis, 18/10/2018 (07.00) faktor risiko: S:

Hari 2 Jumat, 19/10/2018 (18.00) S:O:



Pasien mengatakan telah melakukan pemasangan kembali DJ stent dextra

O: 

Prosedur invasif (Terpasang DJ Stent pada traktus urinarius dextra)  Keluarga klien kurang mengetahui tanda dan gejala terjadinya infeksi  HBG 9.1 g/dL  TD: 140/100 mmHg  N: 106x/menit  P: 20x/menit  S: 38 ºC A: Risiko infeksi belum teratasi P: Lanjutan intervensi  Lakukan enam langkah cuci tangan saat kegiatan 5 moment dengan benar  Ajarkan cara cuci tangan kepada pasien dan keluarga pasien dengan benar  Batasi jumlah pengunjung  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien  Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV  Monitor intake cairan dan nutrisi yang tepat

 

pemasangan kembali DJ stent dextra Prosedur invasif (terpasang kateter dan set infus)  HBG 9.1 g/dL  TD: 140/80 mmHg  N: 91x/menit  P: 20x/menit  S: 38,4 ºC A: Risiko infeksi belum teratasi P: Lanjutan intervensi  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien  Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV  Monitor intake cairan dan nutrisi yang tepat  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada perawat

Hari 3 Sabtu, 20/10/2018 (14.00) S: O:  pemasangan kembali DJ stent dextra  Prosedur invasif (terpasang kateter dan set infus)  HBG 9.1 g/dL  TD: 140/80 mmHg  N: 128x/menit  P: 22x/menit  S: 41,2 ºC A: Risiko infeksi belum teratasi P: Lanjutan intervensi  Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan pada saat memasuki dan meninggalkan ruangan pasien  Pastikan penanganan aseptik dari semua saluran IV  Monitor intake cairan dan nutrisi yang tepat  Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada perawat  Pertahankan kepatenan sistem kateter urin dan set infus



Ajarkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkan kepada perawat Diagnosa Keperawatan : Hipertermi b/d penyakit Hari 1 Kamis, 18/10/2018 (07.00) S:  Pasien mengeluh menggigil O:  Pasien tampak gelisah,  Td: 140/100 mmhg  n: 106x/menit  P: 20x/menit  S: 38ºC  Leukosistosis 11,6 10^3/uL A: Hipertemi belum teratasi P: Lanjutan intervensi  Pantau TTV  Monitor warna dan suhu kulit  Kolaborasi pemberian antipiretik  Kompres klien menggunakan handuk dan air suhu ruangan  Tingkatkan intake cairan

Hari 2 Hari 3 Jumat, 19/10/2018 (18.00) Sabtu, 20/10/2018 (14.00) S: S:  Pasien mengeluh demam  Pasien mengeluh demam O: O:  Pasien tampak gelisah,  Pasien tampak gelisah,  Td: 140/80 mmhg  Td: 140/100 mmhg  n: 91x/menit  n: 128x/menit  P: 20x/menit  P: 22x/menit  S: 38,4ºC  S: 41,2ºC  Leukosistosis 11,6 10^3/uL  Leukosistosis 11,6 10^3/uL A: Hipertemi belum teratasi A: Hipertemi belum teratasi P: Lanjutan intervensi P: Lanjutan intervensi  Pantau TTV  Pantau TTV  Monitor warna dan suhu kulit  Monitor warna dan suhu kulit  Kolaborasi pemberian antipiretik  Kolaborasi pemberian antipiretik  Kompres klien menggunakan handuk  Kompres klien menggunakan handuk dan air suhu dan air suhu ruangan ruangan  Tingkatkan intake cairan  Tingkatkan intake cairan

Diagnosa Keperawatan : Defisit perawatan diri: mandi Hari 1 Kamis, 18/10/2018 (07.00) S:  Pasien mengatakan tidak mampu melakukan aktivitas secara mandiri O:  Bartel index: 9 (9-11): ketergantungan sedang)  Pasien tampak kotor A: Defisit perawatan diri belum teratasi

Hari 2 Jumat, 19/10/2018 (18.00) S:  Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas secara mandiri O:  Bartel index: 11 (9-11): ketergantungan sedang)  Pasien tampak segar

Hari 3 Sabtu, 20/10/2018 (14.00) S:  Pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas secara mandiri O:  Bartel index: 11 (9-11): ketergantungan sedang)  Pasien mampu kekamar mandi sendiri

P: Lanjutan intervensi  Tentukan jumlah dan tipe terkait dengan bantuan yang diperlukan  Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan tepat  Sediakan barang pribadi yang diperlukan (misalnya deodoran, sikat gigi, sampo, lotion dan produk aromterapi)  Monitor integritas kulit pasien  Berikan bantuan kepada pasien sampai pasien benar-benar mampu merawat diri secara mandiri  Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat  Monitor kebersihan kuku, sesuai dengan kemampuan merawat pasien

A: Defisit perawatan diri teratasi P: Lanjutan intervensi  Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan tepat  Sediakan barang pribadi yang diperlukan (misalnya deodoran, sikat gigi, sampo, lotion dan produk aromterapi)  Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat

 Pasien tampak segar A: Defisit perawatan diri teratasi P: Lanjutan intervensi  Fasilitasi pasien untuk mandi sendiri, dengan tepat  Sediakan barang pribadi yang diperlukan (misalnya deodoran, sikat gigi, sampo, lotion dan produk aromterapi)  Fasilitasi pasien untuk menggosok gigi dengan tepat

WOC Kasus Faktor genetik, pekerjaan, jenis kelamin dan lingkungan

Faktor genetik, pekerjaan, jenis kelamin danmagnesium lingkungan Defisiensi kadar sitrat, trifosfot dan pepside

Resiko kristalisasi mineral ↑ konsenstasi larutan urine Penumpukan kristal pengendapan Batu ginjal

Terapi medis Pembedahan

Proses infeksi

Batu keluar melalui pelvis renalis dan masuk kekandung kemih, obstruksi

Terputusnya jaringan kulit

Penyebaran toksik keseluruh tubuh

Kandung kemih penuh penyebabkan peristaltik kandung kemih

Luka insisi

Pelepasan Sitokin dan membentuk prostaglandin diotak

Gesekan batu pada otot lumen kandung kemih

Resiko infeksi

Terputusnya jaringan kulit

Merangsang hipotalamus untuk ↑ titik patokan suhu

Nyeri saat beraktifitas

Menggigil dan ↑ suhu

Defisit perawatan diri: mandi

Hipertermi

Pelepasan mediator kimia histamin dan bradikinin

Diterima oleh preseptor nyeri: nosireseptor

Nyeri akut