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Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais

Capítulo

7

Armelindo Roldi Rosana de Souza Pereira Rogério Albuquerque Azeredo

 CAVIDADE PULPAR DOS DENTES PERMANENTES A cavidade pulpar, situada geralmente no centro dos dentes, é constituída por duas porções – a câmara pulpar e o canal radicular –, localizadas na coroa e na raiz, respectivamente. A morfologia dessa cavidade corresponde à estrutura externa do dente, isto é, o contorno da câmara e do canal radicular acompanha o contorno da superfície externa do dente. Também é do nosso conhecimento que essa morfologia poderá se modificar, dependendo das agressões que o dente vier a sofrer durante toda a vida, e, por conseguinte, atuar sobre a polpa indiretamente. De tais agressões podemos enumerar as de natureza mecânica, térmica, química ou bacteriana. Outro fator a que se deve dar ênfase é o tamanho da câmara e dos canais radiculares, que nos indivíduos jovens é sensivelmente maior do que nos idosos. O estudo da anatomia do sistema de canais radiculares era realizado pelo único método disponível para o clínico – o radiográfico –, tendo-se ressalvas desse, em razão de a própria característica do exame não mostrar o aspecto tridimensional dos dentes e sim projetar bidimensionalmente a morfologia do órgão dentário. Na atualidade, pode-se fazer uso de um método moderno de avaliação tridimensional das estruturas ósseas e dentárias – tomografia computadorizada. É de extrema importância que o profissional especializado tenha conhecimento minucioso da anatomia

interna dos dentes para que possa ter maior sucesso em seus procedimentos, pois não são raras as vezes em que se fazem perfurações durante a preparação de acesso, que podem levar até a perda do dente. Com o estabelecimento de uma alteração patológica irreversível no tecido pulpar, faz-se necessário instituir uma técnica de tratamento dos canais radiculares visando ao controle da infecção, à execução de uma obturação compacta do sistema de canais e, consequentemente, ao favorecimento de atuação dos processos biológicos na reparação tecidual, restabelecendo, assim, o estado de normalidade das estruturas dentárias. Dessa forma, faz-se necessário amplo conhecimento da anatomia interna dos dentes para o sucesso da terapia endodôntica. Segundo Pineda e Kuttler38, para desobstruir, preparar e preencher o canal radicular corretamente é necessário conhecer detalhes de sua morfologia interna. Os canais radiculares podem variar em número, tamanho, forma e apresentar diferentes divisões, fusões, direções e estágios de desenvolvimento. No passado, o endodontista trabalhava com informações vagas, escassas e até falsas a respeito desse fator fundamental: consequentemente, poderia se esperar um sucesso terem sido empregados técnicas e métodos ao longo dos anos com o objetivo de estudar os mínimos detalhes da cavidade pulpar. Essas técnicas têm incluído estudos radiográficos, desgastes, cortes histológicos, diafanização, uso do computador, utilização da técnica de pro-

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cessamento digital, isótopos radioativos, microscopia eletrônica e tomografia computadorizada16,19,20,33,34,38,40. O estudo da anatomia da cavidade pulpar deve ser tridimensional, e os trabalhos até então limitados à terapia aplicada. Várias considerações têm demonstrado que a morfologia dentária apresenta características variáveis, revelando que a configuração dos canais não é apenas um espaço tubular único e sim um complexo sistema apresentando canais acessórios, canais secundários, canais laterais e comunicações10,11,20,39,44,45. Portanto, tornase importante uma visualização espacial, tridimensional no sentido longitudinal, uma vez que as variações são observadas entre os grupos dentários, entre as raízes de um mesmo dente e até mesmo em uma mesma raiz, dependendo do segmento observado. Acresce-se a essa complexidade morfológica a localização do dente em relação ao arco dental, no qual, quanto mais posterior for o dente, mais variável será sua anatomia18. De acordo com a condição anatomopatológica, não podemos esquecer que várias irregularidades abrigam o tecido pulpar e que, durante o preparo e a obturação do sistema de canais radiculares, elas podem influenciar no sucesso da terapia endodôntica, uma vez que para limpar e modelar o sistema, independentemente da técnica, ela deve atingir todas as áreas do canal, o que na prática é limitado, tendo em vista que o acesso mecânico, principalmente na região apical, é dificultado pela complexa anatomia desse segmento (Fig. 7-1).

Figura 7-1. Pré-molar diafanizado mostrando o complexo sistema de canais no segmento apical.

Considerando que os dentes estão em grupos morfofuncionalmente diferenciados, onde cada elemento tem função definida, e que dentro de cada grupamento existem variações morfológicas, é fundamental uma visão particularizada dos elementos, uma vez que para alcançarmos o sentido clínico que eles impõem à terapia endodôntica é necessário conhecê-los em seus aspectos fundamentais e particulares.

 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA – CONE BEAM 3D (TCFC) E A ANATOMIA DENTÁRIA – Márcia Gabriella Lino de Barros Bortolotti A tomografia computadorizada (TC) é um método de diagnóstico por imagem que utiliza a radiação X, permitindo a reprodução de uma secção do corpo humano em quaisquer uns dos três planos do espaço, diferentemente das radiografias convencionais, que projetam em um só plano todas as estruturas atravessadas pelos raios X. Existem dois tipos principais de TC: a tomografia computadorizada tradicional e a tomografia computadorizada de feixe cônico (cone-beam computed tomography – CBCT)16. A TC apresenta as vantagens de eliminar as sobreposições de imagem com muito boa resolução atribuída ao grande contraste e à possibilidade de reconstruir essa imagem nos planos axial, coronal, sagital e oblíquo, assim como obter uma visão tridimensional da estrutura de interesse16. A tomografia computadorizada de feixe cônico – Cone Beam 3D (TCFC) – é uma tecnologia recente que permitiu o desenvolvimento de tomógrafos menos onerosos, menores em tamanho e com maior precisão das imagens em relação às técnicas radiográficas convencionais. Essa nova tecnologia, especialmente indicada para a região dentomaxilofacial, está provendo à Odontologia a reprodução de imagens tridimensionais com mínima distorção e dose de radiação significantemente reduzida em comparação à TC tradicional44. O aparelho de TCFC é muito compacto e se assemelha ao de radiografia panorâmica. Apresenta dois componentes principais, posicionados em extremos opostos da cabeça do paciente: a fonte ou tubo de raios X, que emite um feixe em forma de cone, e um sensor de raios X. O sistema tubossensor realiza somente um giro de 360º em torno da cabeça do paciente e a cada determinado grau de giro (geralmente a cada 1°), o aparelho adquire uma imagem-base da cabeça do paciente, muito semelhante a uma telerradiografia, sob diferentes ângulos ou perspectivas. Essa sequência

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de imagens-base (raw data) é reconstruída para gerar a imagem volumétrica em 3D, por meio de um software específico com um sofisticado programa de algoritmos, instalado em um computador convencional acoplado ao tomógrafo. O tempo de exame pode variar de 10 a 70 segundos (uma volta completa do sistema), porém o tempo de exposição efetiva aos raios X é bem menor, variando de 3 a 6 segundos44. Uma grande vantagem da TC odontológica é que os programas que executam a reconstrução computadorizada das imagens podem ser instalados em computadores convencionais e não necessitam de uma Workstation como a TC tradicional, apesar de ambas serem armazenadas na linguagem Dicom (Digital imaging and communication in Medicine). Portanto, se o profissional possuir o software específico instalado em seu computador pessoal, poderá manipular as imagens tridimensionais, segundo a sua conveniência, assim como mostrá-las em tempo real aos pacientes. As imagens de maior interesse ainda podem ser impressas e guardadas no prontuário, como parte da documentação. Adicionalmente, o programa permite gerar imagens bidimensionais, réplicas das radiografias convencionais utilizadas na Odontologia, como a panorâmica e as telerradiografias em norma lateral e frontal, função com a denominação de reconstrução multiplanar em volume, que constitui outra importante vantagem da TCFC44. A TCFC é especial para a ciência odontológica devido às suas características para a obtenção de imagens da região maxilofacial: • O tomógrafo pode ser ajustado para fazer a varredura de pequenas regiões para diagnóstico específico, como, por exemplo, somente da maxila ou até de uma região da maxila ou da mandíbula. • A imagem é adquirida em uma única rotação; portanto, os tempos de varredura são rápidos (5 a 40 segundos). • A dose de radiação é significativamente reduzida comparando com a tomografia convencional e equivale a aproximadamente um levantamento radiográfico periapical. • As imagens resultam em um nível baixo de artefatos metálicos. Possui aplicabilidade em todas as especialidades da Odontologia. É um exame de eleição para imagens dos tecidos ósseos e dentários. A imagem da TCFC distingue esmalte, dentina, cavidade pulpar e cortical alveolar. Pode ser usada para identificar e delimitar pro-

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Figura 7-2. TCFC com filtro para avaliação de estruturas de tecidos moles e vias aéreas mostrando nitidez em relação à anatomia dentária.

cessos patológicos, visualizar dentes retidos, avaliar os seios paranasais, diagnosticar trauma, mostrar as estruturas ósseas da articulação temporomandibular e os leitos para implantes dentários (Fig. 7-2). Na Endodontia, a tomografia computadorizada de feixe cônico possui grande valor para o diagnóstico e tratamento, onde podemos avaliar: • Raízes (morfologia radicular e desvio do segmento apical) e estágio de formação radicular (Figs. 7-3 e 7-4) • Odontometria (Fig. 7-5) • Número de canais (Fig. 7-6) • Fraturas dentárias e relação dos dentes com estruturas anatômicas (Figs. 7-7 e 7-8)

Figura 7-3. TCFC mostrando a morfologia radicular de molares superiores sem a interferência das estruturas ósseas.

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Capítulo 7   Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais

Figura 7-4. TCFC mostrando a morfologia radicular em detalhes para a direção e curvatura das raízes de molares superiores.

Figura 7-6. Nitidez da TCFC na avaliação da presença de canais em molares superiores e da presença do quarto canal, também chamado de MV2. Presença de quatro canais e de cinco canais.

Figura 7-5. TCFC pode ser aplicada para a medição dos canais radiculares.

Figura 7-7. TCFC na determinação da fratura dentária vertical e relação dos dentes com as estruturas anatômicas (canal mandibular).

Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais 

247

Figura 7-8. TCFC na visualização de fratura radicular horizontal e relação do dente com o seio maxilar.

 ANATOMIA INTERNA DOS DIFERENTES GRUPOS DENTAIS Considerações clínicas Podemos distinguir na câmara pulpar: o teto (parede oclusal); o assoalho ou soalho, só situado no interior do bulbo radicular nos dentes posteriores; vestibular; lingual; mesial e distal. No soalho dos dentes muitirradiculares podem ainda ser notadas depressões em forma de cones que correspondem às entradas dos canais radiculares.

Incisivo central superior O incisivo central superior, numa visão vestibulolingual, apresenta uma câmara pulpar estreita na região incisal e aumenta em direção cervical até chegar ao seu máximo de diâmetro. Quando no sentido mesiodistal, a câmara se apresenta mais ampla e podemos encontrar cornos pulpares evidentes, dependendo da morfologia da borda incisal. O canal radicular se afila até se tornar constrito no ápice do dente, sendo que o forame apical está localizado próximo a esse, podendo desviar-se para vestibular ou para lingual. Do ponto de vista clínico, apesar de o canal se apresentar único na maioria dos casos, é importante salientar que pode ocorrer uma variação anatômica e encontrarmos dois canais (Fig. 7-9). Devemos considerar que os incisivos superiores apresentam um cíngulo proeminente e que na margem cervical palatina encontraremos uma projeção dentinária, que deverá ser removida por meio de desgaste compensatório, objetivando assim o acesso direto ao canal radicular.

Figura 7-9. Anomalia de incisivo central superior apresentando dois canais.

Incisivo lateral superior O incisivo lateral superior apresenta uma configuração na sua morfologia muito semelhante à anatomia interna do dente anterior, ressalvando-se as proporções. É o elemento dental que apresenta as maiores variações, entre elas a microdontia, o dens invaginatus e a fusão, casos que devem merecer atenção especial durante a terapia endodôntica devido à morfologia diferenciada. Apesar de a raiz ser única, ela tende a apresentar curvaturas acentuadas para distal e lingual, o que, muitas vezes pelo desconhecimento, leva o profissional a provocar desvios e/ou perfurações, uma vez que o exame radiográfico não exibe tais curvaturas.

Canino superior Este é o dente que apresenta maior dimensão na norma vestibulolingual. A câmara pulpar e o segmento cervical da raiz são muito amplos, sendo que o canal se afila abruptamente quando se aproxima do segmento apical, continuando suavemente até o ápice. O forame apical geralmente se situa no ápice da raiz, podendo se localizar na vestibular, e a raiz dele pode apresentar desvios para mesial ou distal, sendo o mais longo dos dentes.

1o Pré-molar superior É um dente que geralmente se apresenta com duas raízes bem desenvolvidas, podendo também ser

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Capítulo 7   Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais

observadas duas raízes não totalmente separadas ou uma única raiz bem larga. Não é muito comum, mas pode apresentar três raízes, o que constitui dificuldade na intervenção endodôntica. Recursos radiográficos devem ser utilizados para que não ocorram sobreposições das raízes, permitindo uma visualização mais definida dos canais radiculares. Embora ocorra variedade no número de raízes, esse dente geralmente apresenta só dois canais radiculares. Normalmente, o contorno da câmara no segmento cervical tem a morfologia de um rim, aspecto conferido devido ao achatamento mesiodistal. Notamos, portanto, dois canais radiculares que se estreitam até chegar ao ápice do dente. A presença de três raízes constitui uma dificuldade na intervenção endodôntica, variação essa não muito comum.

2o pré-molar superior Na visão vestibulolingual é um dente que geralmente possui uma raiz e um canal radicular, que é muito largo. No segmento apical do dente o canal se estreita abruptamente, afilando-se em direção ao ápice. Não são raras as vezes que esse dente apresenta “ilhotas” de dentina, o que faz com que o tratemos como se tivesse dois canais. Entretanto, sempre devemos procurar dois canais, uma vez que eles estão presentes em 46,3% dos casos11. O forame apical frequentemente coincide com o ápice do dente. Esse dente possui uma raiz e, no sentido vestibulolingual, apresenta um canal muito longo.

1o molar superior Possui três raízes e três canais, sendo que a raiz lingual tem a maior dimensão, seguida da distovestibular e da mesiovestibular. A raiz mesiovestibular é a que sofre mais variações morfológicas, em comparação com a distovestibular, sendo que a raiz lingual é a mais reta. A raiz mesiovestibular é muito larga vestibulolingualmente e, normalmente, possui um canal (secundário), que apresenta um diâmetro menor que os outros três canais do dente. O forame apical dessa raiz se localiza no ápice, podendo variar para vestibular ou lingual. É frequentemente curva, sendo acompanhada pelo canal. Tal fato não ocorre com a raiz distovestibular. O contorno cervical tem a forma romboidal com ângulos arredondados, sendo que o ângulo mesiovestibular é agudo, o distovestibular é obtuso, e o lingual, reto. As entradas dos canais no assoalho da câmara

têm a seguinte relação: o lingual é centralizado na raiz lingual, o distovestibular está perto do ângulo obtuso e o mesiovestibular está localizado mesialmente ao anterior, situado dentro do ângulo agudo da câmara pulpar. Em seção do segmento médio das raízes são observados o canal lingual com seção circular; o mesiovestibular, oval e alongado, ou possuindo a forma de um rim; e o distovestibular, redondo ou oval.

2o molar superior As raízes desse dente são mais retas e tendem à fusão, embora a lingual geralmente se apresente separada. A maioria dos segundos molares superiores possui três raízes e três canais radiculares, com a raiz mesiovestibular não sendo tão complexa como a do dente descrito anteriormente. Embora a raiz mesiovestibular desse dente não seja muito larga, ela pode possuir dois canais radiculares. A câmara pulpar tem a forma retangular. Os forames apicais geralmente se abrem no ápice da raiz, podendo variar para vestibular ou lingual. A entrada do canal mesiovestibular está mais distante dos lados vestibular e mesial da câmara. Em razão de as raízes tenderem a se fusionar, as entradas dos canais radiculares se localizam mais próximas. As raízes lingual e distovestibular próximas ao segmento médio apresentam um contorno circular ou oval, e a mesiovestibular, retangular com ângulos arredondados, e, se essa raiz possuir dois canais, seu contorno será circular.

3o molar superior É um dente que apresenta morfologia variada, de raízes menores e mais curvas, tendo grande tendência à fusão, o que faz com que se pareçam unirradiculares. A câmara pulpar é mais ampla, por causa de sua erupção acontecer mais tardiamente. Entretanto, é bom salientar que essas variações dificultam muito o trabalho do endodontista.

Incisivo central inferior Embora sendo o menor dente da cavidade bucal, apresenta-se com uma cavidade pulpar muito grande quando vista no sentido vestibulolingual, em um canal radicular que pode ser duplo. O canal radicular se afunila suavemente até chegar ao ápice, e essa constrição pode ocorrer abruptamente até 3 ou 4mm do ápice. O forame apical pode se abrir no centro da raiz, para vestibular ou lingual. No sentido mesiodistal, esse dente é bastante estreito, o que se deve ao grande achatamento nesse sentido.

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radiculares. O forame apical pode se abrir no ápice da raiz, na vestibular ou na lingual. Possui geralmente uma raiz e um canal, com possibilidade de apresentar dois canais, que podem desviar-se para distal.

1o molar inferior

Figura 7-10. Pré-molar apresentando dois canais. Tomografia. Odontometria (radiografia). Canais obturados. (Gentileza de H. P. Lopes.)

Incisivo lateral inferior Em comparação com o dente anterior, a câmara pulpar e o canal são maiores em todas as dimensões. Todas as características do incisivo central se repetem nesse dente.

Canino inferior Possui forma semelhante ao do canino superior, e é raro encontrar duplicidade de canais nesse dente, o que resulta do aparecimento de “ilhotas” de dentina, devido à grande dimensão vestibulolingual e à estreita dimensão mesiodistal. Observa-se um certo grau de curvatura na porção apical, preferencialmente para vestibular. O forame apical se abre no ápice radicular, na mesial ou distal.

Observa-se na visão vestibulolingual uma ampla câmara pulpar. A raiz mesial, por causa da presença de dois canais, possui uma anatomia interna usualmente complexa (Fig. 7-11). Esses canais podem se fusionar em quaisquer dos segmentos da raiz para terminar em um forame comum ou em dois, separados. A raiz distal geralmente possui um canal amplo, que se afunila abruptamente a poucos milímetros do ápice radicular. Quando apresentar dois canais, eles podem estar separados total ou parcialmente por “ilhotas” de dentina. O forame apical dessa raiz geralmente se abre no ápice ou é deslocado para vestibular ou lingual. No sentido mesiodistal, a câmara possui a forma retangular, com pequena distância oclusopulpar, tendo que se ter o cuidado ao manuseá-la, pois se corre o risco de lesar a furca. Os canais mesiais geralmente têm curvatura considerável, e o distal é mais reto e mais curto. Por causa do grau de curvatura radicular, os instrumentos se cruzam na região cervical do dente. A presença do canal cavo-interradicular deve ser considerada no tratamento endodôntico desse dente, uma vez que tal canal pode se constituir em

1o pré-molar inferior Parece um pequeno canino inferior, geralmente com um canal. O forame apical se localiza no ápice radicular, desviado para vestibular ou lingual. Ocasionalmente podemos encontrar dois ou três canais, tornando o tratamento dificultado. O canal radicular é localizado abaixo da abertura de acesso, que é feita no longo eixo do dente e não perpendicularmente à face oclusal, isso devido à grande inclinação de sua face vestibular para lingual (Fig. 7-10).

2o pré-molar inferior É um dente maior do que o já descrito, apresentando, assim, proporções também maiores de canais

Figura 7-11. Diafanização da raiz mesial. Complexidade anatômica.

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Capítulo 7   Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais

 CONSIDERAÇÕES SOBRE O DIÂMETRO ANATÔMICO DOS CANAIS RADICULARES

3o molar inferior

A viabilidade de alargar a porção crítica apical dos canais radiculares com o objetivo de eliminar as bactérias nessa região tem originado grandes discussões e controvérsias na literatura. A limpeza eficiente do segmento apical dos canais é obtida por meio da correta determinação do comprimento de trabalho e do alargamento dessa região53. Durante o preparo químico-mecânico, o diâmetro anatômico é determinado pelo primeiro instrumento que, no comprimento de trabalho, encontrou resistência, prendendo-se às paredes dentinárias, que foi denominado como instrumento apical inicial cuja sigla se instituiu como IAI18. A determinação correta do diâmetro anatômico do canal radicular é de fundamental importância, porque permite estabelecer, com maior segurança, o instrumento adequado para iniciar e ampliar o preparo apical. Esse aspecto ganha importância ainda maior, pois proporciona a remoção de dentina contaminada, o que favorece a terapêutica das lesões periapicais46,53. Os métodos tradicionais de determinação do diâmetro anatômico da porção apical têm subestimado, de modo significativo, o real diâmetro dessa região. Tan e Messer48 sugeriram que seria mais correto determinar o diâmetro de cada canal individualmente e, posteriormente, o instrumento mais adequado para promover a limpeza e modelagem da região apical. Alguns autores têm pesquisado e sugerido o diâmetro anatômico de cada dente, como Wu et al.52, que determinaram a média desses diâmetros tanto para os dentes superiores quanto para os inferiores (Quadro 7-2). Esses diâmetros foram confirmados por outros autores como Pécora et al.36; Barroso et al.3, Ibelli et al.21, que avaliaram diferentes grupos dentários: incisivo central superior, primeiro pré-molar superior, molar superior e incisivo lateral superior, respectivamente.

As cavidades são semelhantes às do segundo, com coroa grande, raízes menores, mais curvas, tendendo à fusão. O número de canais radiculares é bastante variável, podendo possuir até quatro canais, com o quarto canal se localizando na raiz distal. O comprimento médio e o número de raízes e de canais de elementos dentários estão expressos no Quadro 7-1.

Vários trabalhos têm relacionado melhores resultados na determinação do real diâmetro anatômico ao alargamento prévio do segmento cervical do canal radicular, uma vez que a embocadura do canal representa a área onde ocorre a maior aposição de dentina, tornando essa porção mais estreita. A eliminação de interferências nessa região possibilita a determinação, com maior fidelidade, do instrumento apical inicial4,8,21,31,36,37,46,47.

Figura 7-12. Presença do canal cavo-interradicular.

uma das vias de comunicação entre a polpa e o periodonto, podendo ocasionar problemas endoperiodontais49 (Fig. 7-12).

2o molar inferior As raízes desse dente são mais retas e menos divergentes do que as do primeiro molar inferior, sendo que a morfologia do sistema de canais se repete. A câmara tem forma retangular, e o canal distal é maior do que os canais mesiais quando vistos no sentido mesiodistal. O soalho da câmara pode ter duas aberturas, uma mesial e uma distal, que estão centradas; a raiz mesial, no segmento médio, tem forma de rim ou de 8, com canais separados ou confluentes, e a distal tem forma oval.

Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais 

251

Quadro 7-1 Comprimento médio, número de raízes e de canais dos dentes

Dente

Comp. médio (mm)

Número de raízes 1

2

3

Número de canais 4

1

2

3

4

5

Maxila Incisivo central

22,6

100%

100%

Incisivo lateral

22,1

100%

97%

Canino

27,2

100%

100%

1o pré-molar

21,4

35,5%

61%

2o pré-molar

21,8

94,6%

5,4%

1o molar

21,5

100%

30%

70%

2o molar

21

100%

50%

50%

3o molar

19

97%

57,5%

19%

3,5%

3%

3%

8,3%

84,2%

53,7%

46,3%

10,5%

11,9%

7,5%

1,1%

Mandíbula Incisivo central

21

100%

73,4%

26,6%

Incisivo lateral

22,3

100%

84,6%

15,4%

25

94%

6%

88,2%

11,8%

1o pré-molar

21,6

82%

18%

66,6%

31,3%

2o pré-molar

22,1

92%

8%

89,3%

10,7%

Canino

2,1%

1o molar

21

97,5%

2,5%

8%

56%

36%

2o molar

21,7

98,5%

1,5%

16,2%

72,5%

11,3%

3o molar

19

91,3%

7,5%

63,3%

27,8%

3,9%

1,2%

5%

Segundo De Deus, 199211.

O alargamento do segmento cervical fornece acesso mais retilíneo do instrumento até o segmento apical, reduzindo as possibilidades de acidentes durante as manobras do preparo biomecânico, tais como: degraus, transportes apicais, perfurações e fraturas dos instrumentos. Essa etapa operatória auxilia, fundamentalmente, a detecção do diâmetro anatômico e consequentemente a instrumentação, o que pode ser visualizado na Fig. 7-13A a E. Na Fig. 7-13A, por exemplo, em que o pré-alargamento não foi realizado no segmento cervical, nota-se a maior discrepância entre o di-

âmetro do instrumento e o diâmetro anatômico do primeiro pré-molar superior. Na Fig. 7-13B, C, D e E se nota que essa discrepância vai-se tornando menos acentuada em função do tipo de instrumento utilizado no pré-alargamento da região cervical. Algumas pesquisas já citadas nos levam a uma linha de raciocínio aparentemente óbvia de que devemos identificar de maneira mais precisa possível o diâmetro anatômico e, a partir dessa etapa, realizar a ampliação apical com instrumentos de diâmetros superiores aos rotineiramente preconizados na literatura, para garantir o sucesso da terapia endodôntica.

252 

Capítulo 7   Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais

Quadro 7-2  Média dos diâmetros dos canais radiculares a 1mm e a 2mm do ápice anatômico nos sentidos vestibulolingual e mesiodistal Dente

Vestibulolingual

Mesiodistal

Superiores

1mm

2mm

1mm

2mm

Central

0,34

0,47

0,30

0,36

Lateral

0,45

0,60

0,33

0,33

Canino

0,31

0,58

0,29

0,44

Canal V

0,30

0,40

0,23

0,31

Canal P

0,23

0,37

0,17

0,26

2o pré-molar

0,37

0,63

0,26

0,41

Canal P

0,29

0,40

0,33

0,40

Canal MV

0,43

0,46

0,22

0,32

Canal MV secundário

0,19

0,31

0,16

0,16

Canal distal

0,22

0,33

Inferiores

1mm

2mm

1mm

2mm

Incisivos

0,37

0,52

0,25

0,25

Caninos

0,47

0,45

0,36

0,36

Pré-molar

0,35

0,40

0,28

0,32

Canal MV

0,40

0,42

0,21

0,26

Canal ML

0,38

0,44

0,28

0,24

Canal distal

0,46

0,50

0,35

0,34

1o pré-molar

Molares

0,25

Molares

Porém, ainda não há na literatura um parâmetro previamente estabelecido sobre a extensão ideal do preparo apical de forma a garantir a modelagem segura e efetiva dessa região. Portanto, tornam-se necessários estudos que abram novas perspectivas nessa área, visando cada vez mais ao aprimoramento do tratamento endodôntico e à preservação da anatomia do canal.

 ALTERAÇÕES NA ANATOMIA INTERNA A polpa dental, derivada do mesênquima da papila dental, tem como função principal a formação de dentina. Como polpa e dentina mantêm entre si uma relação fisiológica e patológica nos processos inflamatórios, a reação aos estímulos provoca alterações na anatomia interna em decorrência da resposta à irritação. Assim, frente a determinantes como idade e irritantes, podem ocorrer alterações na morfologia, principalmente pelo fato de a polpa estar contida em uma cavidade que apresenta paredes inextensíveis. Quatro aspectos da anatomia dentária e da cavidade pulpar devem ser observados no exercício da terapia endodôntica40: a direção das raízes e dos canais radiculares, as cavidades pulpares, a topografia dos canais radiculares e as variantes topográficas dos ápices radiculares. As variações anatômicas encontradas podem ser resumidas em: dens invaginatus, fusão, geminação, microdontia, macrodontia, taurodontia, dilaceração e canal em forma de C. Do ponto de vista clínico, devemos observar, como fatores determinantes de tais modificações anatômicas, a idade, os agentes irritantes, a presença de calcificações e as reabsorções dentárias. Ocasionalmente os dentes apresentam variações anatômicas não muito comuns, que se tornam significantes ao tratamento endodôntico. Com relação à idade, a formação de dentina ocorre predominantemente em determinadas áreas do dente. Como exemplo, nos molares, a maior formação de dentina se localiza no teto e assoalho da câmara pulpar, ocasionando mudanças na morfologia interna e dificultando encontrar a cavidade pulpar com o risco de lesar o soalho e até mesmo perfurá-lo. No que diz respeito aos agentes irritantes, qualquer agente que atue sobre o elemento dental irá estimular a formação de dentina. Assim, o exame radiográfico deve ser analisado cuidadosamente para identificação de possíveis alterações na anatomia. Ao analisarmos a presença das calcificações, devemos ter em mente que elas existem sob a forma de nódulos pulpares e formas lineares de agulhas irregulares. Os nódulos pulpares são facilmente detectados radiograficamente, uma vez que geralmente estão localizados na câmara pulpar, podendo atingir tamanhos consideráveis, com alteração da anatomia, dificultando muitas vezes a localização do orifício do canal. A presença de nódulos significa um sinal clínico e radiográfico de que a polpa está envelhecendo.

Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais 

A

C

253

B

D

E

Figura 7-13. Evidenciando o travamento do instrumento apical inicial após a realização de preparos cervicais. A. Sem pré-alargamento. B. Pré-alargamento Gates Glidden. C. Pré-alargamento com alargador cervical. D. Pré-alargamento com alargador ProTaper. E. Pré-alargamento com alargador LA Axxess. (Gentileza de J. M. Barroso e J. D. Pécora.)

Em determinadas situações podemos detectar radiograficamente a obliteração total da cavidade pulpar, e o paciente, nesses casos, normalmente relatará história de algum tipo de traumatismo, sem que tal acidente tenha apresentado um mínimo dano na ocasião de sua ocorrência (Fig. 7-14). Devemos considerar a presença das reabsorções, alterações inflamatórias que podem modificar a anatomia dental. Na maioria das vezes, as reabsorções são pequenas e não detectáveis radiograficamente. Quando visíveis, geralmente são extensas, dificultando a terapia endodôntica, criando dificuldades no preparo e obturação do canal radicular (Fig. 7-15A a C). Ocasionalmente, os dentes apresentam variações significantes na morfologia pulpar e radicular, e tais anormalidades são mais comuns nos incisivos laterais superiores, pré-molares inferiores e molares superiores. O dens invaginatus ocorre por erro na morfodiferenciação, resultando em uma comunicação precoce da polpa com a cavidade bucal, requerendo tratamento endodôntico (Fig. 7-16). A fusão e a geminação são anomalias do desenvolvimento dos tecidos duros do dente, as quais ra-

Figura 7-14. Calcificação da cavidade pulpar por traumatismo dental.

254 

A

Capítulo 7   Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais

B

A

B

C

Figura 7-17. Fusão dentária.

C

Figura 7-15. Reabsorções radiculares. A. Apical. B. Externa. C. Interna. (Gentileza de M. B. T. Faria.)

como uma raiz ampla, com um espaço pulpar comum e presença de estrutura dentinária confluente entre os elementos fusionados. O tratamento endodôntico, quando indicado, deve ser realizado acompanhando a anatomia interna do sistema de canais radiculares, pois se trata de dentes com canais amplos e irregulares (Fig. 7-17A a C). A geminação é um distúrbio do desenvolvimento que ocorre durante a organogênese na tentativa de fazer um órgão extra. Provavelmente é um problema decorrente da segmentação da lâmina dentária. Outras variações, como número de canais, de raízes ou dentes com configurações radiculares não comuns, como canal em forma de C, podem influenciar o resultado final no tratamento endodôntico. Assim, o conhecimento de tais variações se faz necessário, uma vez que o processo da terapia endodôntica depende do conhecimento das inúmeras modificações anatômicas. De acordo com Leonardo e Leal29, realizar um tratamento sem o estudo da anatomia interna e completado com a radiografia para diagnóstico é o mesmo que trabalhar no “escuro” e colaborar para as elevadas porcentagens de fracassos endodônticos.

Canal em forma de C (C-shaped)

Figura 7-16. Dens invaginatus.

ramente exigem tratamento endodôntico. A fusão é definida como a união entre a dentina e/ou esmalte de dois ou mais dentes em desenvolvimento. Dependendo do período da odontogênese em que o distúrbio se processa, ela pode ser completa ou incompleta. A fusão verdadeira pode ser vista radiograficamente

O molar em forma de C (C-shaped) é uma variação anatômica merecedora de destaque devido às suas características peculiares, ensejando meticulosa atenção operatória quando da instituição do tratamento endodôntico. Esse tipo de anatomia pode induzir ao erro ou ao insucesso da terapêutica endodôntica desde sua abertura e acesso à câmara pulpar até a localização, debridamento, instrumentação e obturação de seus canais radiculares. Segundo Jafarzadeb e Wu22, a etiologia desses canais é a falha durante a formação das raízes pela bainha epitelial de Hertwig, causando fusão radicular e formação dos canais em forma de C. O diagnóstico

Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais 

A

B

255

C

Figura 7-18. Aspectos clínico e radiográfico do C-shaped. (Gentileza de M. V. B. Vieira.)

radiográfico do C-shaped é difícil, sendo seu reconhecimento clínico estabelecido definitivamente por meio da confecção do acesso à câmara pulpar (Fig. 7-18). No entanto, as radiografias pré-operatórias mostram características em comum, como fusão e proximidade radicular, canal distal largo, canal mesial estreito, com uma imagem borrada de um terceiro canal entre eles, podendo, dessa forma, ajudar a identificar a anatomia dos canais em forma de C. A complexidade anatômica do C-shaped promove maior dificuldade com relação ao debridamento e obturação dos canais radiculares. Essa dificuldade se impõe pela ausência de um padrão anatômico em relação ao número de canais radiculares. Podemos encontrar um único canal em forma de C, desde a câmara pulpar até o segmento apical, ou mesmo dois, três ou quatro canais que se interligam por um mesmo istmo. Quando único, apresenta-se em forma de fenda ou fita contínua, conectando os canais mesiolingual, mesiovestibular e distal, em molares inferiores, principalmente o segundo molar inferior, formando um arco de 180º. A existência do canal em forma de C, como sendo uma fenda contínua unindo alguns ou todos os canais, foi primeiramente descrita por Cooke e Cox9 em 1979. Quando seccionada horizontalmente, essa fenda apresenta a forma de C. O canal em forma de C tem sido diagnosticado e estudado pelo uso da tomografia computadorizada23 ou mesmo a tomografia microcomputadorizada6,13,15. Cheung, Yang e Fan6, ao estudarem as características anatômicas apicais de segundos molares inferiores, com canais em forma de C, com auxílio do estereomicroscópio e tomografia microcomputadorizada, concluíram que ela é extremamente complexa e com muitas variações anatômicas.

 CAVIDADE DE ACESSO E LOCALIZAÇÃO DOS CANAIS Princípios da abertura da cavidade de acesso: a) remoção de todo o teto da câmara pulpar para a retirada dos remanescentes pulpares e exposição dos orifícios de entrada dos canais; b) preservação do assoalho da câmara pulpar, evitando perfurá-lo e facilitando a localização da entrada dos canais, pois a sua integridade tende a guiar o instrumento; c) conservação da estrutura dentária, prevenindo a fratura e o enfraquecimento do esmalte e dentina remanescentes; d) prover formas de resistência para permanência total do selamento provisório da cavidade de acesso até a colocação da restauração final; e) obtenção de acesso reto e livre até a primeira curvatura do canal.

Preparos prévios Antes de iniciar qualquer abertura coronária, o profissional deve analisar o dente clínica e radiograficamente para avaliar qualquer problema em potencial. A maioria dos dentes que necessitam de tratamento endodôntico foi afetada por cáries, restaurações, fraturas, atrição e outros. Frequentemente esses irritantes promovem deposição de dentina, modificando a anatomia interna. O operador deve estar apto a reconhecer essas variações e planejar o acesso adequadamente, mesmo que deva ser alterado para adaptá-lo a elas. A angulação dentária, a posição de cúspides e a anatomia externa, tais como as cristas marginais, de-

256 

Capítulo 7   Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais

vem ser avaliadas e usadas como referência para o início do acesso. Mudança na anatomia externa ocasionada por restaurações, especialmente coroas totais, pode também alterar a relação do longo eixo coroa-raiz. Variações nas tomadas radiográficas e a palpação da gengiva inserida e mucosa vestibular para ver a proeminência alveolar da raiz ajudarão na determinação de sua correta angulação. O sulco gengival e a área de furca também podem ajudar nessa análise, feita antes da colocação do lençol de borracha. Quando os dentes são portadores de restaurações extensas, coroas, calcificações pulpares ou os canais não se mostram visíveis na radiografia e, ainda, apresentam dificuldades na orientação, o lençol de borracha pode ser colocado após a localização da câmara ou canais para permitir melhor direção da broca ao longo do eixo da raiz, principalmente quando o operador é um principiante. Deve-se notar também a inclinação da raiz relacionada com a coroa ou o dente adjacente, lembrando que o canal se localiza aproximadamente no centro dela, necessitando muitas vezes do auxílio de uma radiografia ortorradial e outra mesializada ou distalizada. Ajustes apropriados são feitos para direcionar a broca ou o instrumento corretamente antes da colocação do isolamento absoluto. É recomendável, no entanto, proteger a glote do paciente com a colocação de gaze posicionada sobre a língua. Radiografias periapicais pré-operatórias pela técnica do paralelismo bem processadas são indispensáveis na visualização e localização da câmara pulpar, dos canais e angulação radicular. Radiografias bitewing mostram a imagem da anatomia coronária da forma mais acurada possível. Radiografias distalizadas ou mesializadas são recomendadas para mostrar claramente raízes extranuméricas, onde canais extras podem ser localizados. Em casos de elementos dentários com tratamentos endodônticos iniciados por outros operadores, deve-se analisar também a situação do canal para ver se há possíveis erros anteriores (perfurações, desvios, instrumentos fraturados) e alertar o paciente, assim como também para nossa proteção. O acesso coronário começa com a remoção de toda lesão cariosa, estrutura dentária sem suporte e restaurações defeituosas. Recomenda-se a remoção de toda lesão cariosa antes do isolamento absoluto e da penetração na câmara pulpar, evitando a contaminação dos canais e do campo operatório. Não se deve esquecer, no entanto, que a anatomia interna pode estar modificada em

função da deposição de dentina reacional, mascarando a forma da abertura convencional e confundindo o operador. A remoção total da restauração permanente, seja um amálgama oclusal pequeno ou uma coroa total, é indicada para aumentar a visibilidade e simplificar a busca dos canais. Entretanto, em alguns casos, a total remoção não se justifica, como, por exemplo, a parede interproximal de uma restauração classe II, que se estende subgengivalmente; ela deve ser mantida para auxiliar o isolamento, se não houver o risco de se soltar entre as sessões. Caso sua remoção seja necessária, por estar deficiente, e esse fato permitir a penetração de saliva na câmara pulpar ou a de soluções irrigadoras na cavidade bucal, faz-se premente o aumento de coroa clínica ou a confecção de uma restauração provisória. Em casos de coroas totais, podemos optar por deixá-las e depois repará-las, desde que não apresentem infiltrações e que a sua preservação não atrapalhe o acesso. Os mesmos princípios básicos aplicados às restaurações permanentes devem ser empregados nas restaurações provisórias, isto é, somente devem ser removidas inteiramente quando se fizer necessário. Com relação às coroas provisórias, devem ser removidas antes do isolamento, permitindo o acesso ao preparo do canal e facilitando a obturação, além do fato de que elas são frequentemente perdidas ou deslocadas pelo grampo ou outras razões, mantendo pobre selamento durante o tratamento e entre as sessões. Qualquer parte do material restaurador oclusal ou estrutura dentária que possa interferir com o acesso direto deve ser removida antes de atingir a câmara. Essa remoção, mormente em dentes inferiores, previne que resíduos de materiais, principalmente metálicos, se precipitem e bloqueiem ou fiquem retidos na região apical por serem de difícil remoção. Por essa razão, nos dentes inferiores, deve-se estender um pouco mais a abertura, como medida de segurança. Nos casos de cúspides sem suporte, elas devem ser reduzidas 2 a 3mm antes da odontometria para proporcionar um ponto de referência plano, prevenir fraturas durante e após o tratamento e as interferências oclusais. Em suma, na Endodontia, necessitamos da remoção do esmalte e da dentina, necessários ao acesso direto aos canais radiculares, com eliminação de todo teto da câmara pulpar, além de ampliar a cavidade em áreas estratégicas para facilitar o trabalho dos instrumentos e o máximo de visibilidade e de iluminação.

Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais 

Dessa forma, a ampliação deve ser feita às expensas das paredes mesiais e vestibulares na maioria dos grupos dentais, como veremos. A abertura inadequada da superfície oclusal ou do teto da cavidade impossibilitará a iluminação da câmara pulpar, dificultando a visualização, podendo induzir comprometimento do assoalho. A supressão de todo o teto é particularmente importante em dentes posteriores, com grande variação de posição e número dos canais, como nos molares, para a localização dos orifícios de entrada desses canais, mesmo os mais centralizados. Já os canais mesiovestibulares, tanto dos molares superiores quanto dos inferiores, apresentam dificuldades de localização, porque usualmente se encontram bem mesializados e sob as cúspides do mesmo nome. Outra dificuldade é a de que o instrumento deve ter inclinação de distal para mesial, para poder penetrar ao longo desses canais, o que muitas vezes é impedido pela pequena abertura da boca do paciente e pela tensão do lençol de borracha. No entanto, devemos lembrar que a remoção da estrutura dentária em excesso e não necessária debilita o dente e aumenta a possibilidade de fratura ou perfuração.

 TÉCNICAS DE ACESSO Em princípio, o preparo de acesso básico para cada grupo dental se aplica a todas as situações. No entanto, caso ocorram variações, as adequações necessárias devem ser feitas como exposto. Para facilitar o aprendizado, descreveremos as manobras operatórias de forma sequencial e didática, alertando que estão intimamente relacionadas:

257

taurações metálicas de grande porte, deve-se utilizar broca transmetal (1557 ou 1558 da S.S. White/Duflex). No caso de penetração em coroas de jaqueta de porcelana, é indicada ponta diamantada no 114. É feita, ainda em alta rotação, a remoção de parte da espessura dentinária, até as imediações da câmara pulpar, para facilitar o trabalho e economizar tempo. Gostaríamos de enfatizar que se a forma de contorno inicial for feita logo após o ponto de eleição, desde que não exagerada, em alta rotação, há uma agilização dessa etapa operatória sem o risco de acidentes, facilitando o trabalho subsequente em baixa rotação. Se existirem dúvidas quanto à localização da câmara pulpar e orifícios de entrada dos canais radiculares, deve ser feita uma forma de contorno conservadora até que haja a remoção do teto cameral. A adição de fibra óptica à caneta de alta rotação melhora a visibilidade durante a exploração do fundo da cavidade até o alcance da câmara pulpar. O próximo passo é realizado com brocas esféricas, em baixa rotação, compatíveis com o tamanho do dente (nos 2, 4 e 6, Carbide) e direcionadas para a parte mais volumosa da câmara pulpar (direção de trepanação), para que não haja riscos de avaliação da profundidade é feita colocando-se a peça de mão com broca sobre a radiografia pré-operatória. Atingida a câmara pulpar, devemos imprimir à broca movimentos de tração, isto é, do interior para a superfície do dente, até que todo teto cameral tenha sido removido (Fig. 7-19). Indicamos o uso de brocas em baixa rotação principalmente para os iniciantes, porque com elas se tem mais facilmente a sensação da broca “caindo no vazio”, mormente nos casos de câmaras de contorno nítido ou

a) acesso à câmara pulpar: • ponto ou área de eleição; • forma de contorno inicial; • direção de trepanação. b) preparo da câmara pulpar; c) configuração final da cavidade intracoronária (forma de conveniência). O início da abertura coronária para todos os dentes deve ser feito em alta rotação, com brocas esféricas diamantadas (nos 1011, 1013 e 1015) para o esmalte e de aço inoxidável para a dentina (Carbide nos 2, 4 e 6) ou troncocônicas (701L – Carbide), de fissura, através do esmalte ou material restaurador, dando a conformação apropriada à cavidade de acordo com a anatomia interna do dente; portanto, seguindo a “forma de conveniência” referente ao grupo dental. Na remoção de res-

Figura 7-19. Utilização de brocas esféricas comuns na abertura de molares (maior segurança que as de haste longa).

258 

Capítulo 7   Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais

nas que são volumosas. Devemos lembrar que o tamanho da câmara pulpar rege o da abertura; consequentemente, nos jovens, a abertura se apresentará bastante ampla, enquanto nos dentes adultos terá dimensões menores em função do processo de calcificação. Em casos de câmaras pulpares de tamanho reduzido ou que sofreram retração por algum fator externo, devem ser utilizadas brocas esféricas de haste longa (comprimento cirúrgico de 28mm) como a broca LN – Carbide, ref. 0205 (Dentsply/Maillefer) de tamanhos compatíveis ao dente (nos 006, 008, 010, 012, 014 ou 016). Posteriormente, são utilizadas brocas troncocônicas de ponta embotada (alargador de Batt, de aço carbono e 28mm, de numeração 012, 014 e 016) para acertar as paredes cavitárias. Quando estamos intervindo em dentes com polpa viva e/ou de difícil visibilidade, devemos optar pela utilização desses alargadores após a remoção do teto, porque não corremos riscos de lacerar o assoalho ou desgastar exageradamente em profundidade. Alguns profissionais preferem o uso do alargador Endo Zekrya – Endo Z, ref. 0152 – Tungstênio/Carbide (Dentsply/Maillefer), também sem corte na extremidade. São apresentados no comércio para alta e baixa rotação; entretanto, devem ser utilizados com parcimônia por induzir desgaste acentuado nos preparos, em decorrência de sua rapidez e eficiência de corte. Após a remoção completa de todo o teto cavitário, os orifícios de entrada dos canais radiculares devem ser localizados. Para isso podemos utilizar as sondas clínicas de ponta reta ou mesmo as pontas de Rhein ou, ainda, as sondas exploradoras próprias para Endodontia, como as de no 23, ref. 43 (Dentsply/Maillefer), e a de no 47 (S.S. White/Duflex) (Fig. 7-20). Esse instrumento é a extensão dos dedos do clínico, sondando, avaliando, sentindo e muitas vezes

pesquisando o tecido duro. A anatomia natural dita a localização usual da entrada desses orifícios, mas restaurações, deposições dentinárias e calcificações distróficas podem alterá-la. Enquanto explora o assoalho da câmara pulpar, a sonda muitas vezes penetra ou desloca depósitos calcificados que bloqueiam o orifício. É preferível sua utilização à das brocas para localizar a entrada dos canais, e sua dupla extremidade oferece dois ângulos de abordagem. O posicionamento do instrumento nos orifícios de entrada dos canais permite a determinação de angulação e a sua direção. A ponta em ângulo reto da sonda clínica no 5, ref. 11511 (S.S. White/Duflex), é utilizada para verificar a presença de tetos não removidos (Fig. 7-21). Finalizando, podemos utilizar pontas diamantadas em alta rotação (nos 3193, 3195, 3203, 3205, 3207 e 1200, 2082, sem corte na ponta da KG Sorensen) para ampliar o preparo em locais estratégicos, promovendo acesso direto aos canais radiculares, maior visibilidade e iluminação, além de alisar as paredes cavitárias. Não podemos nos esquecer de desgastar em locais opostos à curvatura da raiz para impor desgaste compensatório com acesso reto ao segmento médio e apical do canal. As pontas diamantadas exigem, no entanto, domínio de técnica, podendo ser usadas em baixa rotação com auxílio de luvas especiais. As pontas diamantadas também são complementadas com alargadores Largo, ou vice-versa. A broca para a alta rotação Endo Access, ref. A0164 (Dentsply/Maillefer), para a abertura coronária,

Figura 7-20. Sonda reta. Exploração do assoalho e localização da entrada dos canais radiculares.

Figura 7-21. Sonda clínica no 5, utilizada na verificação do teto da cavidade pulpar.

Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais 

por ser uma ponta diamantada troncocônica cuja extremidade apresenta conformação esférica, surgiu como tentativa de abranger todos os passos do acesso coronário. Pode ser usada na trepanação, na remoção do teto e no desgaste compensatório, dando expulsividade sem as inconvenientes trocas sucessivas de brocas, agilizando portanto essa etapa operatória. Em nossa opinião, ela deve estar indicada para profissionais que dominam a abertura coronária, uma vez que é utilizada em alta rotação. O Kit LA-Axxess (SybronEndo – Glendona, CA, EUA), ref. 815-1400, é um conjunto de instrumentos (brocas e alargadores cervicais), planejados por Stephen Buchanan (Leonardo30) para serem usados na abertura coronária, desgaste compensatório e desgaste anticurvatura (segmento cervical do canal). Possuem elevada capacidade de corte e permitem a realização de um acesso direto aos canais radiculares sem formação de degraus, reduzindo muito o tempo para a realização da abertura coronária. O conjunto LA-Axxess, linha-ângulo Axxess, é constituído por: • 2 brocas (no 2 RD) esféricas diamantadas no 2 – ref. 815-1418 (1 estria – anel verde em haste metálica incolor). – indicadas para corte de resina e porcelana. • 2 brocas (XCC) cilíndricas carbides – ref. 815-1417 (haste metálica dourada). – indicadas para corte de coroas e restaurações metálicas. • 2 brocas (no 2 RC) esféricas carbides no 2 – ref. 8151412 (haste metálica longa incolor). • 2 brocas (no 4 RC) esféricas carbides no 4 – ref. 8151414 (haste metálica longa incolor). – indicadas para corte de dentina e esmalte ou restaurações não metálicas. • 2 brocas (no 6 RC) esféricas carbides no 6 – ref. 8151416 (haste longa incolor). – indicadas para remoção de dentina cariada. • 2 brocas (LTD) cônicas diamantadas longas – ref. 8151420 (estria – anel verde em haste metálica incolor). • 2 brocas (XLTD) cônicas diamantadas extralongas – ref. 815-1421 (estria – anel verde em haste metálica longa incolor). – indicadas para refinamento de abertura coronária (desgaste compensatório). • instrumentos (no 1 LASS) pequenos 20/.06 – ref. 8151401 (2 estrias – anéis amarelos em haste metálica dourada). • instrumentos (no 2 LASS) médios 35/.06 – ref. 815-1402 (2 estrias – anéis azuis em haste metálica dourada).

259

• instrumentos (no 3 LASS) grandes 45/.06 – ref. 8151403 (2 estrias – anéis brancos em haste metálica dourada, com ponta parabólica para evitar formação de degraus ou perfurações). – indicadas para criar acesso direto e dilatar o orifício de entrada do canal radicular. • 2 instrumentos (FD) – diamantados em forma de bola – ref. 815-1419 (1 estria – anel preto em haste metálica incolor). – indicadas para acabamento. Recentemente foi lançado um jogo com somente os instrumentos no 1 LASS, no 2 LASS e no 3 LASS. Além dos alargadores Gates-Glidden, Largo, LAAxxess, atualmente são indicados também instrumentos de níquel-titânio para preparo do segmento cervical dos canais radiculares (desgaste anticurvatura) denominados de alargadores cervicais ou ampliadores de orifício (orifice opener) que apresentam desenho, diâmetro e conicidade de acordo com o sistema de instrumentos endodônticos de níquel-titânio movidos a motor a que pertencem (Fig. 7-22).

 PREPARO DE ACESSO EM INCISIVOS SUPERIORES E INFERIORES Ponto ou área de eleição Parte mais central da face lingual.

Forma de contorno inicial Forma triangular, com base voltada para a borda incisal. Nos incisivos superiores se estende de 2 a 3mm

Figura 7-22. Instrumentos empregados no preparo cervical de canais radiculares. Alargadores: Gates Glidden, Largo, ProFile, LA Axxess. (Gentileza de H. P. Lopes.)

260 

Capítulo 7   Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais

da borda incisal, aproximadamente 2mm do tubérculo lingual. Nos incisivos inferiores se estende desde aproximadamente 2mm da borda incisal até 1 a 2mm do tubérculo lingual11 (Fig. 7-23). Nos incisivos inferiores, embora a forma de abertura seja muito semelhante à dos superiores, é mais estendida lingual e incisalmente, além de ser bem estreita no sentido mesiodistal, em função da anatomia interna desses dentes, que por apresentarem raiz achatada no sentido mesiodistal podem possuir dois canais, e a não extensão linguoincisal impede a localização e instrumentação do canal lingual. Por serem dentes de tamanhos diminutos, devemos alertar os iniciantes para que utilizem brocas de diâmetros reduzidos para não os destruírem em demasia, principalmente no sentido proximal. Essa etapa, assim como a que a antecedeu, é feita com pontas diamantadas esféricas ou cônicas, compatíveis com o tamanho do dente. Tanto para o aluno quanto para o profissional recém-formado não é indicada a colocação do dique de borracha até esse ponto, para que existam a perfeita observação da inclinação do dente no arco e a relação de profundidade da cavidade confeccionada com a polpa. Após a penetração inicial descrita, modifica-se o sentido da broca esférica, já agora em baixa rotação e no ponto central da face lingual, operando-se em sentido paralelo ao eixo do dente, até penetrar na cavidade pulpar (Fig. 7-24).

Figura 7-24. Sentido de trepanação da broca esférica inicialmente perpendicular e posteriormente paralela ao eixo do dente para atingir e remover o teto da câmara. Os alargadores Batt são utilizados na finalização do preparo.

Preparo da câmara pulpar Após a penetração da broca esférica compatível na cavidade pulpar, vamos imprimir a ela movimentos de tração, do interior para a superfície do dente, até que todo o teto tenha sido removido. Com os movimentos de tração, prevenimos a remoção desnecessária da estrutura dentária.

Configuração final da cavidade intracoronária

Figura 7-23. Sequência da abertura coronária em dentes anteriores, de acordo com o texto.

Utilização do alargador de Batt para o preparo das paredes cavitárias dando uma conformação triangular expulsiva à cavidade com remoção dos divertículos – e ângulos mesial e distal do vértice da câmara pulpar, assim como extensão vestibular e lingual da câmara, com remoção do ombro palatino ou lingual que, de acordo com Pucci e Reig40, faz parte da retificação da parede palatina (Fig. 7-25). A eliminação do ombro palatino ou lingual, qual seja o dente superior ou inferior, constitui a realização do desgaste compensatório nesses dentes; caso contrário, os instrumentos endodônticos ficariam mal orientados. Da mesma forma, deve-se remover o esmalte na base do triângulo que fica para incisal, proporcionando um acesso reto e liberando o instrumento para trabalhar de forma correta em todas as paredes do canal radicular. Esses desgastes podem ser feitos, ainda, com

Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais 

A

B

Figura 7-25. Forma de abertura coronária em incisivos superiores (A) e inferiores (B) de acordo com a anatomia e sua extensão para acesso ao canal (forma de conveniência).

alargadores Endo Z ou pontas diamantadas cilindrocônicas longas. Em dentes inferiores, como já abordado, é muito importante esse desgaste compensatório no sentido cérvico-incisal, para facilitar a localização e o preparo dos canais vestibular e lingual em casos de bifurcação (Fig. 7-26).

A

261

B

Figura 7-27. Abertura coronária em caninos superiores (A) e inferiores (B) de acordo com o texto.

conformação ligeiramente ovalada, em função do seu achatamento mesiodistal, extensão cérvico-incisal e o divertículo incisal mediano (Fig. 7-27).

Pré-molares superiores Ponto ou área de eleição Área central da face oclusal.

Caninos superiores e inferiores A abertura coronária é feita de forma semelhante à dos incisivos, diferindo na forma de conveniência que possui a base terminando em ponta de lança, podendo ser também classificada como losangular, devido ao divertículo central correspondente à cúspide perfurante desses dentes que, principalmente nos jovens e em dentes superiores, apresenta-se bastante pronunciada. Já os caninos inferiores apresentam muitas vezes uma

Forma de contorno inicial Forma elíptica para o primeiro pré-molar superior, por apresentar dois canais, ou ovoide, com maior dimensão no sentido vestibulopalatino, de acordo com a anatomia interna da cavidade pulpar. Uso de pontas diamantadas compatíveis em alta rotação troncocônicas ou esféricas da mesma forma que para os dentes anteriores.

Direção de trepanação Penetração inicial com a ponta diamantada em alta rotação, posicionada paralelamente ao longo eixo do dente até as imediações da cavidade pulpar. Com o dente isolado, já em baixa rotação e broca esférica com tendência a direcioná-la para o canal palatino (porção mais volumosa da cavidade pulpar), progride-se até chegar à cavidade pulpar.

Preparo da câmara pulpar

Figura 7-26. Desgaste compensatório dos incisivos inferiores. Acesso livre dos instrumentos e localização do canal lingual.

Com a mesma broca e movimentos de tração é feita a remoção de todo o teto. Complementa-se a forma ovoide da cavidade com o alargador de Batt, removendo-se todo o teto restante e dando-lhe expulsividade.

262 

Capítulo 7   Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais

Preparo da câmara pulpar

A

Com a mesma broca esférica, em movimentos de tração, ampliamos de acordo com a exigência da anatomia pulpar e complementamos com o alargador de Batt.

Forma de conveniência

B

Figura 7-28. Abertura coronária e desgaste compensatório em 1os (A) e 2os (B) pré-molares superiores.

Forma de conveniência Ao término da etapa anterior já temos a cavidade praticamente pronta, só faltando, agora, uma sondagem dos orifícios de entrada dos canais para observação de suas direções e análise da necessidade de desgaste maior, a fim de facilitar a visão, iluminação e acesso direto das limas endodônticas em todas as paredes dos canais. Os alargadores de Batt, compatíveis, também são introduzidos no orifício de entrada dos canais com o intuito de ampliá-los até o segmento cervical, facilitando a instrumentação do segmento médio e apical (Fig. 7-28). Podem ser utilizados também alargadores Endo Z, pontas diamantadas cilindrocônicas ou alargadores Largo.

Pré-molares inferiores Área de eleição Faceta mesial da face oclusal.

A cavidade final tem conformação circular ou ovoide, localizada na metade mesial da face oclusal, geralmente incluindo a cúspide vestibular na abertura em função da acentuada inclinação para lingual que esses dentes apresentam. Os desgastes compensatórios podem ser efetuados com alargadores de Batt, Endo Z, Largo ou pontas diamantadas (Fig. 7-29).

Molares superiores Área de eleição Na superfície oclusal, no centro da fossa mesial.

Forma de contorno inicial A abertura deverá ser estendida do centro da fossa mesial (próxima à cúspide mesiovestibular) em direção distal, até ultrapassar o sulco oclusovestibular, seguindo paralelamente à face do dente. Desse ponto distal, segue-se em direção lingual, atravessando a fossa central, para daí se unir ao ponto inicial, dando uma conformação triangular de base vestibular à cavidade.

Direção de trepanação A penetração inicial e os passos anteriores podem ser realizados com pontas diamantadas esféricas ou troncocônicas em alta rotação; direção vertical, paralela ao longo eixo do dente até as imediações da câmara pulpar.

Forma de contorno inicial Dependendo da anatomia interna, pode apresentar a forma de conveniência desde circular até ovoide (quando apresenta dois canais radiculares).

Direção de trepanação Penetração inicial com a ponta diamantada (esférica ou troncocônica), em alta rotação, posicionada paralelamente ao longo eixo do dente até as imediações da câmara pulpar. A partir daí, em baixa rotação, com broca esférica paralela ao longo eixo do dente, penetramos na cavidade pulpar.

Figura 7-29. Abertura coronária em pré-molares inferiores.

Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais 

Após a penetração inicial, utilizamos broca esférica em baixa rotação, de tamanho compatível, orientada para o canal palatino, de maior diâmetro, prevenindose para que não se atinja o assoalho. Na abertura dos molares superiores não devemos utilizar as brocas de haste longa, para evitar deformação do assoalho da câmara pulpar, e sim as comuns, pois, quando as bordas do contra-ângulo encostarem na face oclusal dos dentes, a parte ativa dessas brocas não terá contato com o assoalho, oferecendo maior margem de segurança29. Após trepanação da câmara pulpar, aplicam-se movimentos de tração para a remoção do teto cavitário.

Preparo da câmara pulpar Remoção complementar de todo o teto e preparo das paredes laterais, utilizando-se para isso do alargador de Batt compatível ou Endo Z.

Configuração final da cavidade (forma de conveniência) A forma de conveniência é triangular em base voltada para vestibular. No entanto, com relação ao 1o, 2o ou 3o molares, apresenta modificações quanto ao tamanho e à localização da abertura, em decorrência da anatomia interna e da disposição das raízes desses dentes. O 1o molar superior se apresenta com raízes separadas em 100% dos casos e, por ser um dente mais volumoso, exibe forma triangular mais ampla do que as dos 2os e 3os molares, principalmente no sentido mesiodistal40. A câmara pulpar se situa bem mesializada, preservando, na maioria das vezes, a ponte de esmalte (que liga a cúspide distovestibular à mesiopalatina). O 2o molar superior apresenta suas raízes separadas em 53% dos casos40, os restantes têm diferentes formas de fusionamento. Em função dessa disposição radicular e decorrente da anatomia apresentada por esse dente, a abertura se torna menor e mais centralizada do que a do 1o molar (Fig. 7-30A e B). O orifício de entrada do canal mesiovestibular se encontra abaixo da cúspide correspondente, e o distovestibular a 2 ou 3mm, aproximadamente, para distal, e a 1mm para palatino, em relação ao mesiovestibular29. O orifício de entrada do canal palatino se encontra entre a cúspide mesiopalatina e a fossa central. Notase, portanto, que o triângulo está mais para mesial e que sua base está voltada para vestibular e deslocada para o ângulo mesial, em virtude de a entrada do canal mesiovestibular estar mais para vestibular que distovestibular.

A

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B

Figura 7-30. De acordo com a descrição do texto, abertura coronária do 1o (A) e 2o (B) molares superiores.

Os molares superiores podem apresentar, na raiz mesiovestibular, dois canais: o canal mesiovestibular, também chamado MV1, e um segundo canal, o mesiopalatino, também chamado MV2. A parede mesial de cavidade pulpar desses dentes apresenta convexidade bastante acentuada, formando um colar de dentina que tende a cobrir os orifícios de entrada do canal mesiovestibular e principalmente do canal mesiopalatino (Figs. 7-31 e 7-32).

Figura 7-31. Forma de conveniência triangular, do 1o molar superior, ao microscópio operatório (MO) com a base voltada para vestibular. Canal mesiovestibular abaixo da ponte da cúspide de mesmo nome, canal distal para distal e o canal palatino entre a cúspide mesiopalatina e a fossa central. O canal mesiopalatino (MV2) entre o canal mesiovestibular e o palatino. (Gentileza de V. B. C. Ferrari.)

Figura 7-32. Localização do canal mesiopalatino (MV2) em 1o molar superior com o auxílio do MO. (Gentileza de V. B. C. Ferrari.)

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Capítulo 7   Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais

A incidência do canal mesiopalatino da raiz mesiovestibular dos 1os e 2os molares superiores (também chamado MV2) tem sofrido variação de acordo com os autores. Pineda e Kuttler38 encontraram quatro canais em 1o e 2o molares superiores combinados em 51,5% dos casos. Kulild e Peters26, que realizaram estudo no qual seccionavam a raiz mesiovestibular em cortes de 1mm, observaram a presença de dois canais no segmento coronário em 95,2% dos casos, onde 71,1% apresentavam dois canais patentes até o ápice. Para esses últimos autores, o orifício de entrada do canal mesiopalatino está a 1,82mm do orifício de entrada do canal mesiovestibular, em uma linha traçada em direção ao canal palatino. Pode ser localizado com a ajuda de fibra óptica ou microscópio óptico, traçando-se uma linha do orifício de entrada do canal mesiovestibular ao palatino. Numa análise através da microscopia eletrônica de varredura em molares superiores, Gilles e Reader17 encontraram canais linguais nas raízes mesiovestibulares de molares superiores em 70 a 90%. Weller e Hartwell51 afirmaram que há um aumento de probabilidade de encontrar esse canal se o acesso inicial é alterado da forma triangular clássica para uma forma mais romboidal, com desgaste na parede mesial. Também aconselharam explorar o sulco de desenvolvimento entre o canal mesiovestibular e o canal palatino, aprofundando-o, para localizar o 4o canal. Fogel et al.14 avaliaram o uso de lupas de cabeça com fibra ótica com aumento de 2,5X para localizar o canal mesiolingual em 1os molares superiores in vivo. Após o preparo de acesso, um sulco, aproximadamente de 1mm de profundidade, era feito no assoalho da câmara pulpar por lingual do orifício do canal mesiovestibular, seguindo o sulco de desenvolvimento entre o canal mesiovestibular e o canal palatino. Encontraram em 71,2% dos casos, dois canais acessíveis na raiz mesiovestibular. Baldassari-Cruz et al.2 concluíram que o microscópio operatório (MO) aumentou em 31% a chance de detecção do orifício do canal mesiolingual na raiz mesiovestibular (MV2) dos 1os e 2os molares superiores. Inicialmente fizeram o acesso tradicional usando uma broca de fissura em alta rotação, no 557, sonda exploradora afiada, espelho e irrigação com hipoclorito de sódio a 2,5%, sem o uso de magnificação ou lupas. Quando o canal MV2 não era localizado, colocavam uma broca 700L, 2 a 3mm, no orifício do canal MV1, e um sulco era preparado nessa profundidade em sentido lingual e ligeiramente para mesial através da projeção de dentina. Novamente exploravam com explorador e

espelho sem magnificação. Dessa forma, encontraram o MV2 em 51% dos casos. Com o auxílio do MO encontraram o quarto canal em 82% de todos os casos. De acordo com Ruddle42, para a localização do canal MV2, o clínico deve estender a cavidade de acesso paramesial às expensas da crista marginal mesial em vez de procurá-lo fazendo uma canaleta a partir do orifício do MV1. Segundo ele, todos os orifícios se originam do assoalho da câmara pulpar, enfatizando a importância da remoção de todo o teto cameral. Após a remoção do teto deve ser feito um desgaste na crista marginal mesial eliminando a projeção de dentina que recobre o canal MV2. Posteriormente um explorador deve ser usado firmemente no sulco de desenvolvimento que une o canal MV1 ao palatino para trepanar a fina camada de dentina que cobre o canal MV2. Também considera o MO um elemento essencial para identificar o orifício de entrada desse canal. Para a localização do MV2 indicamos a utilização da sonda exploradora para liberação de depósitos de dentina que porventura o estiverem encobrindo, facilitando o direcionamento do instrumento no 10, que deve ser o primeiro a ser usado em seu cateterismo. Para a remoção da projeção de dentina indicamos brocas diamantadas em alta rotação com ponta ativa (3203, 3205 ou 3207, KG Sorensen) com o cuidado de não interferir no assoalho. Podem ser usadas também as pontas de ultrassom. Quanto aos desgastes compensatórios, eles são efetuados nos molares superiores simultaneamente aos preparos da embocadura do segmento cervical e médio dos canais radiculares. Utilizam-se para isso alargadores Gates Glidden, Largo, pontas diamantadas cilindrocônicas longas, sem corte na extremidade, pontas ultrassônicas complementadas com instrumentos manuais. É que muitas vezes, em função do pequeno diâmetro dos canais, principalmente o MV1 e MV2, os alargadores só podem ser utilizados no preparo do seu orifício deslocando-o para a zona de segurança da raiz (movimento anticurvatura), após a ampliação do segmento cervical com instrumentos manuais, como os instrumentos tipo K. Principalmente no canal MV2 antes de qualquer instrumento movido a motor, devemos usar instrumento tipo K no 10 (que é mais rígido) no cateterismo do segmento cervical e médio e, na progressão em sentido apical, o de no 8 (Fig. 7-33). Com o desgaste compensatório obtemos acesso direto aos canais, reduzindo a curvatura e facilitando a instrumentação do segmento apical. Isso posto, a configuração da cavidade tende a apresentar sulcos voltados para a área do desgaste, maior no caso da

Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais 

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Figura 7-33. Cavidade pulpar de molar superior, indicado para retratamento, vista ao MO antes e após o preparo dos canais radiculares, mostrando a presença do MV2. (Gentileza de Cristina Musso.)

cúspide mesiovestibular. Nas técnicas progressivas de instrumentação, o acesso direto aos canais é feito antes da instrumentação apical, o que faz ocorrerem menos erros operatórios.

Molares inferiores Área de eleição Superfície oclusal.

Forma de contorno inicial Forma trapezoidal com base maior para mesial, porque apresenta, na maioria dos casos, dois canais mesiais e um distal achatado no sentido mesiodistal. Quando esse dente apresenta quatro canais, a abertura toma forma retangular ou quadrada de acordo com seu diâmetro mesiodistal (Figs. 7-34 e 7-35).

Figura 7-35. 2o molar inferior com quatro canais. Nota-se que, em função do pequeno diâmetro mesiodistal desse dente e por possuir quatro canais, sua forma de conveniência tem a conformação quadrada. (Gentileza de Cristina Musso.)

Direção de trepanação a) paralela ao longo eixo do dente, com pontas esféricas troncocônicas, em alta rotação, como nos passos anteriores; b) próxima à câmara pulpar, com uso de broca esférica compatível, em baixa rotação, na direção do canal distal mais volumoso. Atingida a cavidade pulpar, impõem-se movimentos de tração à broca.

Preparo da câmara pulpar Figura 7-34. Abertura coronária do 1o e 2o molares inferiores, de acordo com a descrição do texto.

Remoção do teto restante, após sondagem das entradas dos canais, com alargadores de Batt, trazendo o

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Capítulo 7   Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais

preparo ao encontro dos canais mesiais: mesiovestibular, que fica localizado abaixo da cúspide homônima, e mesiolingual, entre o sulco central e a cúspide correspondente.

Configuração final da cavidade intracoronária (forma de conveniência) O desgaste compensatório, como nos molares superiores, deve ser feito principalmente na parede mesial, no sentido do canal mesiovestibular e mesiolingual. Usualmente a raiz mesial dos molares inferiores possui dois canais situados nos extremos vestibular e lingual. Entre os dois canais existe uma rede de ductos contendo tecido pulpar. No entanto, deve-se avaliar bem o assoalho da câmara pulpar para detectar a presença de um canal adicional, o que é feito pela observação da linha que une os dois canais mesiais após a secagem do assoalho pulpar, explorando-o com uma fina sonda. Muitas vezes uma depressão pode ser sentida permitindo a introdução de um instrumento tipo K nos 8 e 10. Esse terceiro canal na raiz mesial é chamado de intermediário ou intermédio. Algumas vezes para se

conseguir acessá-lo é necessário a remoção da parede mesial da câmara pulpar. Outras vezes pode ser identificado durante o preparo dos canais principais pela presença de um ponto de sangramento (Fig. 7-36). Fabra-Campos12 efetuou um estudo com 760 primeiros molares inferiores onde encontrou 20 dentes com um terceiro canal na raiz mesial, dando uma incidência de 2,6%. Nesses 20 dentes, 13 canais intermediários (65%) uniam-se com o canal mesiovestibular no segmento apical e em 6 (30%) com o mesiolingual. Em somente uma raiz o canal intermediário manteve sua individualidade, terminando em um forame apical separadamente. Esse autor notou que o canal intermediário não tem um curso claramente definido na radiografia e oscila entre os canais mesiovestibulares e mesiolinguais. No entanto, pode ter um orifício definido na câmara pulpar e preparado individualmente. Kimura e Matsumoto25 abordando estudos anteriores de molares inferiores com três canais distais relataram um caso de 1o molar inferior com uma raiz mesial e duas distais perfazendo o total de cinco canais radiculares (dois canais mesiais e três distais). Esse elemento dentário se apresentava com tratamento endo-

Figura 7-36. Primeiro molar inferior com insucesso do tratamento endodôntico, apresentando três canais na raiz mesial. Nota-se ao MO a presença do orifício do canal intermediário. (Gentileza de Cristina Musso.)

Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais 

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dôntico com insucesso e presença de lesão periapical crônica e, de acordo com esses autores, demonstra a importância da detecção e do saneamento de todos os canais radiculares para a obtenção do sucesso do tratamento endodôntico.

Considerações Finais O tratamento endodôntico, que tem como finalidade precípua a perfeita obliteração do sistema de canais radiculares, começa pela abertura coronária e envolve diferentes fases, sendo todas de igual importância e dependentes do bom êxito das que as antecedem. Vários autores7,10,19,40 têm demonstrado que a imagem da anatomia radicular como tendo um canal cilindrocônico, com uma abertura apical, é menos real do que a que mostra a presença de canais cilíndricos com curvaturas, embolsamentos, intercomunicações, canais acessórios e múltiplas foraminas. Portanto, ao intervir, o clínico deve considerar essas variações como anatomia normal, pela persistência de sua ocorrência. O objetivo principal do acesso coronário e radicular é obter uma linha reta da superfície oclusal ao segmento apical do canal para que os instrumentos endodônticos passem através da câmara e da parte reta do canal sem sofrer deformação elástica ou plástica. Isso não é sempre possível por causa da relação coroa-raiz, mas o acesso reto à primeira curvatura do canal deve ser tentado tanto quanto possível para que o operador tenha maior controle e percepção tátil dos instrumentos manuais na região mais crítica do canal, o segmento apical. A instrumentação dos molares, tanto superiores quanto inferiores, é muitas vezes frustrante, por apresentar canais curvos, atresiados e com pequena conicidade, dificultando o tratamento endodôntico. Interferências coronárias na embocadura dos canais mesiais restringem o movimento dos instrumentos endodônticos e interferem no controle e percepção tátil delas no segmento apical24,27,28,32,40. É que o estímulo da ação de contato e atrito dentário durante a mastigação produz processo de deposição progressiva de dentina nas paredes laterais da câmara pulpar, especialmente contra as faces proximais, dificultando a abordagem de canais em dentes bi ou multirradiculares, induzindo Pucci e Reig40 a enfatizarem o valor do desgaste compensatório já em 1945. Kuttler27, em 1960, indicava a extensão do acesso coronário em sentido inverso ao da curvatura do canal para a obtenção de maior retificação do mesmo e prevenção do alargamento imperfeito do seu eixo terminal, desviando-o e impossibilitando sua correta obturação.

Figura 7-37. Desgaste compensatório da cavidade pulpar e dos canais radiculares (desgaste anticurvatura) dos molares inferiores. Nota-se o desgaste das paredes proximais preservando a região de furca (zonas de perigo da raiz).

A ampliação do segmento cervical antes da completa instrumentação apical deve ser realizada para prevenir acidentes operatórios. Com a introdução do alargador Gates-Glidden no preparo dos canais radiculares feita por Schilder43, em 1974, ficaram mais fáceis a ampliação e a limpeza do segmento cervical, auxiliando consequentemente a instrumentação do segmento apical. Ainda como medida de prevenção de acidentes, Abou-Rass et al.1, em 1980, introduziram uma manobra de instrumentação anticurvatura, realizada pelo alargador Largo, que se mostrou excelente auxiliar do preparo, ampliação e retificação do segmento cervical (Fig. 7-37).

 UTILIZAÇÃO DO MICROSCÓPIO OPERATÓRIO E PONTAS DE ULTRASSOM NA ABERTURA CORONÁRIA E LOCALIZAÇÃO DOS CANAIS RADICULARES Em 1977, Baumann, médico otorrinolaringologista e cirurgião-dentista, publicou na literatura mundial o primeiro relato sobre as possibilidades de utilização clínica do Microscópio Cirúrgico (MC), também chamado Microscópio Operatório (MO), na Odontologia35. Na Endodontia foi introduzido por Carr5, em 1992, sendo indicado para o reconhecimento da forma da cavidade pulpar, localização dos orifícios de entrada dos canais radiculares, identificação de calcificações pulpares, observação de bifurcações radiculares, septos ou istmos e canais laterais. Esse aparelho possui magnificações variadas de acordo com os diferentes modelos e marcas do merca-

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Capítulo 7   Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais

do, com intensa iluminação35 oferecida por uma lâmpada halógena de pelo menos 150W, com intensidade regulável e controlada por meio de um reostato. Essa luz é coaxial, isto é, paralela à linha de visão, permitindo ao operador observar o campo operatório sem sombras e manter os olhos em repouso, como se observasse o infinito, o que permite intervenções prolongadas sem fadiga ocular41. Com relação à magnificação, o aumento mínimo será de 2,5× a 8× e servirá para observar um campo operatório amplo. O aumento médio irá de 8× a 16× e será utilizado para um trabalho de precisão. O maior aumento irá desde 16× até o máximo de 32× a 40× e está indicado para a observação de detalhes mais refinados, perdendo, porém, em profundidade de campo41. Ao nível de procedimentos clínicos, geralmente trabalhamos nos aumentos intermediários usando os maiores para verificação dos trabalhos, pois as referências anatômicas são facilmente perdidas em aumentos muito grandes. O microscópio operatório tem proporcionado ao operador condições para visualização do campo operatório (cavidade pulpar), facilitando a localização da embocadura dos canais radiculares (Fig. 7-38). Os canais atresiados são mais facilmente localizados com o emprego do MO, pontas ativadas com ultrassom e soluções irrigadoras como o hipoclorito de sódio. Sob a luz coaxial do MO, verifica-se o diferencial de cor, entre a dentina original e a calcificada, como também o efeito de efervescência (bolhas de champagne), “teste da bolha”, em função da ação da solução de hipoclorito de sódio dissolvendo os tecidos orgânicos presentes nos canais adicionais41. Para a manipulação desses canais com o uso do microscópio operatório precisamos lançar mão de instrumentos adequados. Assim, para a manipulação microcirúrgica, têm sido introduzidos vários instrumen-

tos microcirúrgicos como os insertos ultrassônicos. A utilização do binômio microscópio-insertos, ou pontas de ultrassom, tem-se mostrado eficaz sob magnificação53 em virtude de não interferir na iluminação e visibilidade, o que ocorre com as brocas devido à cabeça de alta rotação e ou da peça de mão. O desgaste ultrassônico, no entanto, deve ser realizado sem irrigação para não impedir a visão do operador e em curtos períodos para que o aumento de temperatura advindo desse uso não promova alterações nas estruturas de suporte do dente41. Esses insertos ultrassônicos, ainda, proporcionam maior segurança garantindo menor risco de perfurações. São necessários também espelhos de superfície plana para uma visão mais acurada. Existem no comércio pontas ativadas pelo ultrassom de diferentes marcas usadas na Endodontia. Para abordagem de calcificações, Puente e Saavedra41 indicam: Satelec ET40, ET-40D e Pro-Ultra Endo 3, 4 e 5 e as desenvolvidas por Gary Carr: Slim-Jim SJ-4, UT-4, Ponta Troughing, Ponta Enac Ball Diamond, CT-4 e a CT-4D, as quais são de alta resistência ao desgaste e fratura. A localização do canal mesiovestibular pode ser feita com pontas ultrassônicas, como a CPR-2C (Spartan, Inc., Fenton) sob magnificação 12X53, ou a Enac Ball Diamond ou CKT 2 – D Carr Diamond Killer Tip, dentre outras. Encontramos, no comércio brasileiro com facilidade, as pontas ultrassônicas Dental Trinks, que são de baixo custo e universais e necessitam de adaptadores para as diferentes marcas de aparelhos de ultrassom. Para uso em câmaras pulpares apresentam-se como: TU 15 C (haste policurva – 27mm) e TU 16 C (haste policurva – 32mm) para remoção de interferências na entrada do canal; TU 24 (alisamento), indicada para alisamento e remoção de interferências e TU 27 (esférica) indicada para canais atresiados e localização do quarto canal em molares superiores (canal MV2).

Figura 7-38. Abertura de molar inferior. MO antes e após seu término, mostrando três canais na raiz mesial. (Gentileza de Cristina Musso.)

Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais 

O MO além de oferecer magnificação (ampliação) e iluminação, permite a documentação clínica, porque facilita a obtenção e armazenamento de imagens conseguidas durante os procedimentos. As câmaras digitais de fotografia possuem saídas para vídeo que permitem sua conexão aos monitores e observação nos mesmos da imagem focalizada pelo MO. A focalização da imagem através do monitor para fotografia oferece maior precisão em função de seu tamanho e permite ao operador observar os procedimentos clínicos, sem ter o olho fixado nas oculares, facilitando também sua comunicação com o paciente41.

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Capítulo 7   Anatomia Interna, Cavidade de Acesso e Localização dos Canais

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