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LITIASIS VESICULAR Y COMPLICACIONES UDH 2009 DR. ESCANDE SEBASTIAN

DEFINICIÓN Es la presencia de cálculos dentro de la vesícula, siendo esta la localización mas frecuente.

EPIDEMIOLOGÍA Aproximadamente 10% de la población tiene live. La edad tiene una relación lineal con su frecuencia, se duplica luego de los 60 años, esto se debe a la saturación de colesterol y alteraciones en la motilidad vesicular. Otros factores: • Factores clínicos y hereditarios • Sexo y hormonas: estrógenos y progesterona • Obesidad: 2 o 3 veces mas de litiasis • Vagotomía troncular duplica la posibilidad por trastornos en la motilidad. • Otros: Aco, intestino corto, hipertrig endógena multiparidad, etc.

TIPOS DE CÁLCULOS • Colesterol: 10%.es la resultante de factores

hepáticos y vesiculares que consiste en la producción de una bilis saturada de colesterol. Color amarillento, único y esférico o múltiples y facetados. • Pigmentados: 15%. Se producen por la precipitación de bilirrubinato de calcio y sales insolubles por una alteración en la solubilización de la b. desconjugada. 2 grupos: negros, pequeños y duros; pardos, mas grandes, blandos y achocolatados.

• Mixtos: 75% • Existe otra entidad que se conoce con el

nombre de barro biliar o sludge que es la resultante de cristales de bilirrubinato de calcio y se los considera precursores de las futuras litiasis. Se encuentra por ej. En los pacientes con ayuno prolongado o que tienen A. P. T. durante mucho tiempo.

ANATOMÍA PATOLÓGICA • Hay diferentes expresiones histopatológicas que

van desde el engrosamiento parietal hasta la calcificación difusa (v. en porcelana). • La colecistitis crónica litiásica presenta un cuadro inflamatorio de la mucosa que puede ser atrófica o hipertrófica. En algunos casos se encuentra un reticulado de la mucosa por macrófagos de colesterol (colesterolosis) o la presencia de pólipos inflamatorios.

Historia natural 1. Asintomáticos: 70% 2. Sintomáticos: 30% • Cólico biliar • Colecistitis aguda y crónica • Sind. Coledociano • Pancreatitis • Fístulas biliobiliares o biliodigestivas (Ileo biliar) • Ca. De vesícula

• La posibilidad que los pacientes

asintomáticos desarrollen síntomas o complicaciones es del 20% a los 15 años (10% a los 5 años). • En cambio, el 70-80% de los pacientes sintomáticos se reproducen los síntomas en forma mucho mas precoz dentro de los 5 años y el 30% sufre complicaciones. • Está descripta la relación de la LIVE y el Ca. De vesícula: el riesgo es de 0,01% en asintomáticos y de 1% en sintomáticos que aumenta al 5% en los mayores de 60 años.

DIAGNÓSTICO • Presentación clínica: dolor cólico en H D y/o epigastrio

irradiado a dorso, N y V. síntomas inespecíficos. • Rx simple de abdomen: 20% radioopacos. Puede observarse aerobilia, neumocolecisto y excepcionalmente la vesícula en porcelana. • ECOGRAFÍA: 1er. Estudio. Sensibilidad 95-97%. No es invasivo y no irradia. Informa no solo litiasis sino también tamaño y forma, espesor de la pared, colecciones paravesic. Y patología hepática y de la VBP.

TRATAMIENTO DE LA LIVE • Ptes asintomáticos (hallazgo ecográfico): salvo

excepciones no debe ser tratada. Por ej inmunosuprimidos que no pueden desarrollar síntomas hasta que la enfermedad esté avanzada, transplantados o en lista de espera. Dbt? • Ptes sintomáticos: colecistectomía electiva excepto cuando haya expresa contraindicación por enf concomitantes para la anestesia general.

TTO NO QUIRÚRGICO Disolución de cálculos con drogas:

• • •

Tiene éxito en el 15-40%. Se emplea el ac. Quenodesoxicólico o Ursodesoxicólico. Las candidatas a este tto deben ser mujeres delgadas, vesícula funcionante pocos síntomas y con cálculos de colesterol, radiotransparentes y no mayor de 15 mm. (30%). • Produce diarrea (20%) y aumento de transaminasas que obligan a abandonar el tto. • 25% de recidiva a los 5 años y 65% a los 7 años. • Es caro.

Litotricia:

• Es la disolución de cálculos a través de ondas

de choque extracorpóreas. • La vesícula debe ser funcionante. • Los mejores resultados se obtienen en ptes con hasta 3 cálculos de 20-30 mm. de diámetro (16%). • Complicaciones: cólico biliar, síndrome coledociano y pancreatitis. • 50% de recidiva a los 5 años. • Es caro.

COMPLICACIONES Colecistitis aguda (10-20%) • Consiste en la inflamación de la pared vesicular asociado a un cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal en hipocondrio derecho, hipertermia y leucocitosis. • Más frecuente en la mujer de edad media.

ANATOMÍA PATOLÓGICA La vesícula suele estar dilatada, con engrosamiento parietal por edema y congestión y su contenido varía desde bilis turbia hasta achocolatada o purulenta. Según el tiempo de evolución y los gérmenes responsables se clasifican en congestiva, flegmonosa, gangrenosa, empiematosa e hidrópica.

FISIOPATOLOGÍA Litiasis Obstrucción del cístico Bilis litogénica Cambios absortivos Mediadores de la mucosa de la inflamación Distensión vesicular Isquemia Daño de la mucosa Perforación Infección Complicaciones sépticas

DIAGNÓSTICO • Cuadro clínico • Laboratorio • Ecografía: 90-95% sensib y espec.

Grosor parietal > 3mm; halo parietal anecoico (edema subseroso); diámetro transverso máximo > 4,5 cm; colecciones paravesiculares

• Rx simple

DX DIFERENCIALES • Pancreatitis aguda • Úlcera perforada • Cólico renal • Apendicitis aguda • IAM • Neumonía de base derecha • otros

TRATAMIENTO • Médico: PHP, antibioticoterapia ev, analgésicos, reposo digestivo, SNG. • Quirúrgico: Colecistectomía conv. o laparoscópica. Colecistostomía

COLECISTITIS ENFISEMATOSA • Ptes mal nutridos, DBT, alcohol e

inmunosuprimidos. • Es producida por gérmenes anaerobios (clostridium spp.). • Más frecuente en hombres 3:1. • Rx y ecografía: gas en la luz vesicular, la pared y/o pericolecisto. • Tto médico (metronidazol) y luego cx, eventualmente colecistostomía. • Alta tasa de mortalidad.

FÍSTULAS BILIARES Pueden ser entre partes de la vía biliar (f. biliobiliares) o entre la vía biliar y otros órganos (f. internas) o con el exterior (f. externas). Más frec en edad avanzadas (ancianos). Se producen por contacto directo con necrosis y erosión de la parte de la pared biliar hacia una estructura adyacente con la cual se ha adherido en episodios reiterados de inflamación. Colecistoduodenales 69%, colecistocolónicas 14%, colecistogástricas 6%, coledocoduodenales 4%, biliobiliares 2% (mirizzi ll).

ILEO BILIAR (0,3-0,5%) • Obstrucción mecánica (cálculo) del intestino

delgado o colon. • Mas frec en la mujer. • 70% se impacta en el ileon, 25% en el yeyuno y 5% en el duodeno o colon. • La clínica va a depender del sitio de obstrucción. • Dx: rx abdomen de pie: niveles HA, dilatación, aerobilia. Ecografía: aerobilia, v. escleroatrófica y signos de obstrucciòn intestinal. • Tto quirúrgico.

Otras complicaciones de la litiasis vesicular son: • Síndrome coledociano.

• Pancreatitis aguda. • Cáncer de vesícula.

MUCHAS GRACIAS