Li Dan Anmal Skenario B Blok 21 Julius Akbar (04011181621004).docx

LAPORAN BELAJAR MANDIRI SKENARIO B BLOK 21

Disusun oleh:

Nama

: Julius Akbar

Nim

: 04011181621004

Kelas

: alpha 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN 2019

LEARNING ISSUE SISTEM LIMFATIK Sistem limfatik daerah kepala dan leher merupakan bagian dari sistem limfe seluruh tubuh yang secara anatomis terdiri atas organ limfatik, duktus atau pembuluh-pembuluh limfe dan nodus limfatikus (atau kelenjar limfe). Sistem limfatik mentransportasi cairan yang disebut limfe. Cairan ini mendistribusikan selsel dan faktor imunitas ke seluruh tubuh. Sistem limfatik juga berinteraksi dengan sistem sirkulasi darah untuk drainase cairan dari sel dan jaringan tubuh. Sistem limfatik mengandung sel-sel limfosit yang melindungi tubuh dari berbagai antigen. Tubuh dibagi atas limfotom (lymphotome) di mana tiap limfotom merupakan area drainase spesifik bagi kelompok kelenjar limfe tertentu. Pengetahuan mengenai drainase aliran limfatik dari berbagai organ merupakan hal yang penting dalam penegakan diagnosis dan penanganan berbagai penyakit termasuk kanker oleh karena kedekatan fisik sistem limfatik dengan jaringan tubuh yang memungkinkannya membawa sel-sel kanker ke berbagai organ tubuh dalam proses yang disebut metastasis, bahkan jika nodus limfatikus tidak dapat menghancurkan sel-sel kanker mereka akan menjadi lokasi tumor sekunder. Pada kondisi normal nodus limfatikus tidak dapat dipalpasi. Infeksi atau kanker dari suatu area dialirkan oleh pembuluh-pembuluh limfe ke nodus-nodus tersebut sehingga memungkinkan untuk dipalpasi. Suatu reaksi patologis tertentu dari sistem imun dapat menimbulkan manifestasi berupa perubahan anatomis sesuai lokasi terjadinya reaksi patologis tersebut. Hampir semua bentuk keradangan maupun keganasan daerah kepala dan leher akan memperlihatkan manifestasinya melalui kelenjar limfe kepala dan leher tersebut oleh karena itu anatomi sistem limfatik daerah kepala dan leher penting untuk dipahami. ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM LIMFATIK Anatomi sistem limfatik Secara garis besar sistem limfatik tubuh dapat dibagi atas sistem konduksi, jaringan limfoid dan organ limfoid (gambar 1). Sistem konduksi mentransportasi limfe dan terdiri atas pembuluh-pembuluh tubuler yaitu kapiler limfe, pembuluh limfe dan duktus torasikus. Hampir semua jaringan tubuh memiliki pembuluh atau saluran limfe yang mengalirkan cairan dari ruang interstisial. Definisi jaringan limfatik (atau yang sering disebut jaringan limfoid) adalah jaringan penyambung retikuler yang diinfiltrasi oleh limfosit. Jaringan limfoid ini terdistribusi luas di seluruh tubuh baik sebagai organ limfoid ataupun sebagai kumpulan limfosit difus dan padat. Organ limfoid sendiri merupakan massa atau sekumpulan jaringan limfoid yang dikelilingi oleh kapsul jaringan penyambung atau dilapisi oleh epitelium.

2

Gambar 1. Sistem limfe tubuh dan kelompok kelenjar limfe utama Pembuluh limfe Semakin ke dalam ukuran pembuluh limfe makin besar dan berlokasi dekat dengan vena. Seperti vena, pembuluh limfe memiliki katup yang mencegah terjadinya aliran balik. Protein yang dipindahkan dari ruang interstisial tidak dapat direabsorbsi dengan cara lain. Protein dapat memasuki kapiler limfe tanpa hambatan karena struktur khusus pada kapiler limfe tersebut, di mana pada ujung kapiler hanya tersusun atas selapis sel-sel endotel dengan susunan pola saling bertumpang sedemikian rupa seperti atap sehingga tepi yang menutup tersebut bebas membuka ke dalam membentuk katup kecil yang membuka ke dalam kapiler (gambar 2). Otot polos di dinding pembuluh limfe menyebabkan kontraksi beraturan guna membantu pengaliran limfe menuju ke duktus torasikus.

Gambar 2. Struktur khusus kapiler limfe 3

Jaringan limfoid Jaringan limfoid terdiri atas nodus dan nodulus limfoid yang mempunyai ukuran dan lokasi bervariasi. Ukuran nodus biasanya lebih besar, panjangnya berkisar 10 -20 mm dan mempunyai sedangkan nodulus panjangnya antara sepersekian milimeter sampai beberapa milimeter kapsul. Dalam tubuh manusia terdapat ratusan nodus limfoid ini (kelenjar limfe atau kelenjar getah bening) yang tersebar dengan ukuran antara sebesar kepala peniti hingga biji kacang. Meskipun ukuran kelenjarkelenjar ini dapat membesar atau mengecil sepanjang umur manusia, tiap kelenjar yang rusak atau hancur tidak akan beregenerasi. Jaringan limfoid berfungsi sebagai sistem kekebalan tubuh yang bertugas untuk menyerang infeksi dan menyaring cairan limfe (atau cairan getah bening). Berdasarkan lokasi sebagian besar nodus limfoid ini berkelompok di daerah-daerah tertentu misalnya mulut, leher, lengan bawah, ketiak dan sela paha. Jaringan limfoid mukosa yang terorganisasi terdiri atas plak Peyer (Peyer’s patch) di usus kecil, tonsil faring dan folikel limfoid yang terisolasi. Organ limfoid Menurut tahapan perkembangan dan maturasi limfosit yang terlibat di dalamnya, organ limfoid terbagi atas: 1) Organ limfoid primer atau sentral, yaitu kelenjar timus dan bursa fabricius atau sejenisnya seperti sumsum tulang. Membantu menghasilkan limfosit virgin dari immature progenitor cells yang diperlukan untuk pematangan, diferensiasi dan proliferasi sel T dan sel B sehingga menjadi limfosit yang dapat mengenal antigen, 2)Organ limfoid sekunder atau perifer, yang mempunyai fungsi untuk menciptakan lingkungan yang memfokuskan limfosit untuk mengenali antigen, menangkap dan mengumpulkan antigen dengan efektif, proliferasi dan diferensiasi limfosit yang disensitisasi oleh antigen spesifik serta merupakan tempat utama produksi antibodi. Organ limfoid sekunder yang utama adalah sistem imun kulit atau skin associated lymphoid tissue (SALT), mucosal associated lymphoid tissue (MALT), gut associated lymphoid tissue (GALT), kelenjar limfe, dan lien. Seluruh organ limfoid memiliki pembuluh limfe eferen tetapi hanya nodus limfatikus yang memiliki pembuluh limfe aferen. Nodul limfoid dikelilingi oleh kapsul fibrosa di mana terdapat proyeksi jaringan penyambung dari kapsul ke dalam nodus limfoid menembus korteks dan bercabang hingga ke medula yang disebut trabekula yang memisahkan korteks nodus limfoid menjadi kompartemen-kompartemen yang inkomplit yang disebut folikel limfoid. Nodulus limfoid tersusun atas massa padat dari limfosit dan makrofag yang dipisah oleh ruang-ruang yang disebut sinus limfoid. Di bagian tengah terdapat massa ireguler medula.4,9 Pembuluh eferen meninggalkan nodus dari regio yang disebut hilum (gambar 3).

4

Gambar 3. Potongan melintang nodus limfoid Fisiologi sistem limfatik Sistem limfe merupakan suatu jalan tambahan tempat cairan dapat mengalir dari ruang interstisial ke dalam darah sebagai transudat di mana selanjutnya ia berperan dalam respon imun tubuh. Secara umum sistem limfatik memiliki tiga fungsi yaitu: 1) Mempertahankan konsentrasi protein yang rendah dalam cairan interstisial sehingga protein-protein darah yang difiltrasi oleh kapiler akan tertahan dalam jaringan, memperbesar volume cairan jaringan dan meninggikan tekanan cairan interstitial. Peningkatan tekanan menyebabkan pompa limfe memompa cairan interstisial masuk ke kapiler limfe membawa protein berlebih yang terkumpul tersebut. Jika sistem ini tidak berfungsi maka dinamika pertukaran cairan pada kapiler akan menjadi abnormal dalam beberapa jam hingga menyebabkan kematian, 2) Absorpsi asam lemak, transpor lemak dan kilus (chyle) ke sistem sirkulasi, 3) Memproduksi selsel imun (seperti limfosit, monosit, dan sel-sel penghasil antibodi yang disebut sel plasma). Nodus limfoid mempersiapkan lingkungan tempat limfosit akan menerima paparan pertamanya terhadap antigen asing (virus, bakteri, jamur) yang akan mengaktivasi limfosit untuk melaksanakan fungsi imunitas. Drainase sistem limfe tubuh Drainase limfe merupakan organisasi dua area drainase yang terpisah dan tidak sama, yaitu area drainase kanan dan kiri. Secara normal aliran limfe tidak akan melewati aliran drainase sisi yang berseberangan. Struktur-struktur dari tiap area akan membawa limfe ke tujuan masingmasing, kembali ke sistem sirkulasi. Area drainase bagian kanan menerima aliran limfe dari sisi kanan kepala, leher, bagian lengan kanan, serta bagian kuadran kanan atas tubuh. Aliran limfe dari daerah-daerah tersebut akan mengalir ke duktus limfatikus kanan yang akan mengalirkan limfe ke sistem sirkulasi melalui vena subklavia kanan. Area drainase kiri membawa limfe yang berasal dari sisi kiri daerah kepala, leher, lengan kiri, dan kuadran kiri atas tubuh, tubuh bagian bawah serta kedua tungkai. Sisterna sili secara temporer menyimpan limfe saat mengalir ke atas dari bagian bawah tubuh. Duktus torasikus membawa limfe ke atas menuju duktus limfatikus kiri yang akan mengalirkan limfe ke sistem sirkulasi melalui vena subklavia (gambar 4).

5

Gambar 4. Drainase aliran limfe Pembentukan cairan limfe Limfe atau cairan limfe berasal dari plasma darah arteri yang kaya nutrisi. Pada ujung kapiler aliran darah melambat sehingga plasma keluar menjadi cairan jaringan yang disebut cairan interseluler atau interstisial. Cairan jaringan ini membawa nutrien, oksigen dan hormon yang dibutuhkan oleh sel (gambar 5). Sekitar 90% cairan jaringan kemudian akan mengumpulkan hasil produk metabolisme sel kembali ke kapiler menjadi plasma sebelum melanjutkan perjalanannya kembali ke sirkulasi vena. Cairan limfe adalah 10% cairan jaringan yang tertinggal. Jika peran cairan interstitial membawa nutrisi yang dibutuhkan sel maka peranan limfe adalah membawa produk metabolisme untuk dibuang. Kapiler limfe sangat permeabel dan mengumpulkan cairan jaringan dan protein. Limfe terus menerus bersirkulasi sehingga cairan yang tadinya jernih menjadi kaya protein karena melarutkan protein dari dan antar sel.

Gambar 5. Mekanisme terbentuknya cairan limfe Kapiler limfe kemudian menyatu membentuk vasa limfatika yang lebih besar dengan susunan menyerupai vena. Pada vasa limfatika tidak terdapat pompa namun limfe tetap mengalir yang mempercepat aliran balik vena untuk kembali menjadi plasma. 6

SISTEM LIMFATIK KEPALA DAN LEHER Kelenjar limfe leher Terdapat perbedaan perkiraan jumlah nodus limfoid pada kepala dan leher menurut para ahli. Bailey dan Love melaporkan sejumlah 300 nodus terdapat di leher13. Cummings dkk melaporkan sepertiga dari lebih 500 kelenjar limfe di tubuh terletak di atas klavikula. 14 Menurut Roezin sekitar 75 buah kelenjar limfe terdapat di setiap sisi leher dan kebanyakan pada rangkaian jugularis interna dan spinalis assessorius (gambar 6). Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis adalah kelenjar limfe di rangkaian jugularis interna yang terbentang dari klavikula sampai dasar tengkorak. Rangkaian jugularis interna ini dibagi dalam kelompok superior, media, dan inferior. Kelompok kelenjar limfe yang lain adalah submental, sub mandibula, servikalis superfisialis, retrofaring, paratrakeal, spinalis asesorius, skalenus anterior, dan supraklavikula.

Gambar 6. Kelompok kelenjar limfe leher Penataan kelompok kelenjar limfe daerah kepala dan leher Agar lebih mudah membicarakan lokasi dari temuan klinis daerah leher, maka leher dibagi dalam bentuk segitiga-segitiga yang dipisahkan oleh otot sternokleidomastoid menjadi segitiga anterior dan posterior (gambar 7). Segitiga posterior dibatasi oleh otot trapezius, klavikula, serta sternokleidomastoid. Segitiga anterior dibatasi oleh m. sternohioid, digastrikus, dan sternokleidomastoid. Segitiga-segitiga tersebut kemudian terbagi lagi menjadi segitiga-segitiga yang lebih kecil; dalam segitiga posterior terdapat segitiga supraklavikular dan segitiga oksipital. Segitiga anterior terbagi atas submandibula, karotid, dan segitiga muskular .

7

Gambar 7. Segitiga-segitiga di area leher Pembagian kelompok kelenjar limfe leher bervariasi dan salah satu sistem klasifikasi yang sering dipergunakan adalah menurut Sloan Kettering Memorial Center Cancer Classification sebagai berikut: (gambar 8) I. Kelenjar di segitiga submental dan submandibula II. Kelenjar-kelenjar yang terletak di 1/3 atas, termasuk kelenjar limfe jugular superior, kelenjar digastrik dan kelenjar limfe servikal postero superior. III. Kelenjar limfe jugularis antara bifurkasio karotis dan persilangan m.omohioid dengan m. sternokleidomastoid dan batas posterior m. sternokleidomastoid. IV. Kelompok kelenjar daerah jugularis inferior dan supraklavikula V. Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal.

Gambar 8. Daerah kelenjar limfe leher menurut Sloan Kattering Memorial Center Cancer Classification

8

Klasifikasi lainnya adalah menurut Robbins dkk dari Committee for Head and Neck Surgery and Oncology of the American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) tahun 1991 yang kemudian dimodifikasi dan diperbaharui pada tahun 2002 (gambar 9). Klasifikasi tersebut merupakan modifikasi dari Memorial Sloan Kettering Cancer Center yang mengacu pada lokasi topografi tertentu daerah leher sesuai pola konsisten kelenjar limfe yang ada. Pembagian ini mengakibatkan acuan kelenjar limfe adalah sesuai levelnya dan bukan kelenjar limfe tertentu. Contohnya kelompok kelenjar limfe juguler inferior terletak di area IV sementara kelenjar jugulodigastrik berada di level II. Menurut klasifikasi ini, daerah leher dibagi atas 6 level yaitu level I hingga VI dan tiaptiapnya menaungi kelompok kelenjar limfe spesifik. Level I akan dibagi menjadi level I A dan IB, level II menjadi IIA dan II B, dan level V menjadi level VA dan VB, lebih jelasnya sebagai sebagai berikut: - Level IA merupakan tempat kelenjar limfe submental dan submandibula. - Level II A dan II B berlokasi di anteromedial saraf spinal assessorius sementara level II B berlokasi di bagian posteromedialnya. - Level III dan level IV terletak sepanjang rantai jugular tengah dan bawah - Level V membatasi kelompok kelenjar di segitiga posterior. Level V A dan V B dipisah oleh garis horisontal yang terletak di inferior kartilago krikoid. -Level VI merupakan kompartemen sentral yang berisi kelenjar paratrakea, retrosternal, prekrikoid, dan pretiroid.

Gambar 9. Pembagian level area leher menurut Committee for Head and Surgery and Oncology of the American Academy of Otolaryngology-Head Neck Surgery (AAO-HNS), 2002

9

Neck and

LIMFOMA MALIGNA Definisi Limfoma maligna, merupakan transformasi neoplastik sel yang terutama berada di jaringan limfoid, Dua varian utama limfoma maligna adalah limfoma non-Hodgkin dan penyakit Hodgkin. Walaupun kedua tumor ini menyebuk organ retikuloendotel, secara biologis dan klinis keduanya berbeda. Membandingkan limfoma non-Hodgkin dan Hodgkin berdasarkan turunan selular, tempat penyakit, adanya gejala sistemik, translokasi kromosom, dan kemampuan disembuhkan. Pembandingan ini menunjang pendapat bahwa keduanya secara mendasar mempakan penyakit yang berbeda.

Epidemiologi jumlah kasus limfoma sebenarnya masih tergolong rendah, namun demikian pada perkembangannya jumlah kasus limfoma terus meningkat dengan cepat setiap tahunnya. Sekitar satu juta orang di dunia menderita limfoma, dan terdapat sekitar seribu orang didiagnosis menderita limfoma setiap harinya.

Pada tahun 2000 di Amerika Serikat diperkirakan terdapat 54.900 kasus baru, dan 26.100 orang meninggal karena Limfoma Non-Hodgkin (LNH) . Di Amerika Serikat, 5% kasus LNH baru terjadi pada pria, dan 4% pada wanita per tahunnya. Pada tahun 1997, LNH dilaporkan sebagai penyebab kematian akibat kanker utama pada pria usia 20-39 tahun. lnsidensi LNH di Amerika Serikat menurut National Cancer Institute tahun 1996 adalah 15.5 per 100.000. LNH secara umum lebih sering terjadi pada pria. lnsidensi LNH meningkat seiring dengan bertambahnya usia dan mencapai puncak pada kelompok usia 80-84 tahun. Saat ini angka pasien LNH di Amerika semakin meningkat dengan pertambahan 5-10% per tahunnya ,menjadikannya urutan ke lima tersering dengan angka kejadian 12-15 per 100.000 penduduk. Di Perancis penyakit ini merupakan keganasan ketujuh tersering. Di Indonesia sendiri LNH bersama sama dengan penyakit Hodgkin dan leukemia menduduk'i urutan ke enam tersering. Sampai saat ini belum diketahui sepenuhnya mengapa angka kejadian LNH terus meningkat. Adanya hubungan yang erat antara penyakit AIDS dan LNH kiranya memperkuat dugaan adanya hubungan antara LNH dengan infeksi.

10

Sedangkan untuk limfoma hodgkin sendiri, Di Amerika Serikat terdapat 7500 kasus baru Penyakit Hodgkin setiap tahunnya,rasio kekerapan antara laki-laki dan perempuan adalah 1,3-1,4 berbanding 1. Terdapat distribusi umur bimodal,yaitu pada usia 15-34 tahun dan usia di atas 55 tahun.

Etiologi

Klasifikasi Limfoma terbagi menjadi 2 (tipe) yaitu: • Limfoma Hodgkin (LH) • Limfoma Non-Hodgkin (LNH) Sekitar 90% dari penderita limfoma merupakan penderita Limfoma NonHodgkin, dan sisanya Limfoma Hodgkin. Beberapa tipe limfoma dapat disembuhkan, dan untuk jenis lainnya, banyak pasien yang mampu menjaga penyakit mereka di bawah kontrol dan memiliki kualitas hidup yang baik dengan pengobatan medis. Limfoma Hodgkin (LH) Limfoma Hodgkin terjadi karena mutasi Sel B pada sistem limfatik, dengan hasil deteksi yaitu adanya sel abnormal Reed—Stenberg dalam sel kanker. Limfoma Hodgkin diketahui memiliki 5 jenis subtipe. Limfoma Hodgkin sendiri merupakan jenis yang paling bisa disembuhkan dan biasanya menyerang kelenjar getah bening yeng terletak di leher dan kepala. Umumnya pasien

11

didiagnosis pada saat usia 20 sampai 30 tahun dan juga pada usia lebih dari 60 tahun. Limfoma Non-Hodgkin (LNH) Limfoma Non-Hodgkin terjadi karena adanya mutasi DNA pada sel B dan sel T pada sistem limfatik, merupakan tumor ganas yang berbentuk padat dan berasal dari jaringan limforetikuler perifer dan memiliki 30 subtipe yang masih terus berkembang. Limfoma Non-Hodgkin yang pertumbuhannya lambat disebut indolent/low grade dan untuk yang pertumbuhannya cepat disebut aggressive/high-grade. Limfoma Non-Hodgkin lebih sering tejadi pada usia lebih dari 60 tahun. Stadium Limfoma Non Hodgkin terdiri dari: Stadium 1 Sel kanker berkumpul menjadi kelompok di daerah tertentu kelenjar getah bening, contohnya di leher atau bawah ketiak. Stadium 2 Sel limfoma berada pada sekurang-kurangnya 2 kelompok di kelenjar getah bening. Stadium 3 Limfoma terdapat pada kelompok kelenjar getah bening di atas maupun di bawah diafragma, atau limfoma berada di organ atau di jaringan sekitar kelenjar getah bening. Stadium 4 Pada stadium 4 limfoma sudah sangat menyebar, limfoma sudah menyebar ke seluruh satu organ atau jaringan selain di kelenjar getah bening, atau bisa juga berada dalam hati, darah, atau sumsum tulang.

Stage I

Stage I I

Stage III

Stage IV

Sumber : Stadium morbus Hodgkin berdasarkan klasifikasi Ann rbor

12

Faktor resiko Faktor-faktor risiko Limfoma meliputi: Usia Sebagian besar Limfoma Hodgkin terjadi pada orang yang berusia 15-30 tahun dan usia di atas 55 tahun. Sedangkan risiko Limfoma Non-Hodgkin akan meningkat seiring usia, khususnya pada orang berusia lanjut, yaitu usia di atas 60 tahun. Faktor Genetik Risiko untuk terkena limfoma akan meningkat pada orang yang memiliki anggota keluarga inti (ayah, ibu, atau saudara kandung) yang menderita jenis kanker yang sama. Pernah tertular virus Epstein-Barr atau EBV Virus ini menyebabkan demam kelenjar. Orang yang pernah mengalami demam kelenjar lebih berisiko mengalami Limfoma Hodgkin. Sistem kekebalan tubuh yang lemah Kekebalan tubuh yang lemah dapat juga menjadi faktor risiko Limfoma, misalnya karena mengidap Human Immunodeficiency Virus (HIV) atau menggunakan Obat imunosupresan. Jenis kelamin Limfoma lebih banyak menyerang pria dibandingkan dengan wanita. Paparan kimia beracun Paparan terhadap bahan kimia beracun (pestisida herbisida, pewarna rambut) juga dapat memicu Limfoma.

Manifestasi klinis Gejala umum yang dirasakan oleh pasien maupun yang dapat dilihat oleh dokter antara Iain : Pembengkakan pada kelenjar getah bening, yang biasanya terjadi pada leher, ketiak, dan lipat paha. Menggigil/suhu tubuh turun-naik Demam berulang dan keringat berlebihan di malam hari Penurunan berat badan Kehilangan selera makan Kelelahan terus-menerus dan kekurangan energi Sesak napas dan batuk Gatal terus-menerus di seluruh tubuh tanpa sebab (ruam) Mudah lelah Pembesaran amandel Sakit kepala

13

Anamnesis

Limfoma Hodgkin

Limfoma Non-Hodgkin

 Asimtomatik

 Asimtomatik

limfadenopati

limfadenopati

 Gejala sistemik (demam  Gejala sistemik (demam intermitten,

keringat

malam, BB turun)

intermitten,

keringat

malam, BB turun)

 Nyeri dada, batuk, napas  Mudah lelah  Gejala obstruksi GI tract

pendek  Pruritus

dan Urinary tract.

 Nyeri tulang atau nyeri punggung Pemeriksaan  Teraba Fisik

limonodi

pembesaran  Melibatkan pada

satu

kelenjar perifer

kelompok kelenjar (cervix,  Cincin axilla, inguinal)  Cincin

Waldeyer

Waldeyer

dan

kelenjar mesenterik sering &

terkena

kelenjar mesenterik jarang  Hepatomegali terkena

&

Splenomegali

 Hepatomegali

&  Massa di abdomen dan

Splenomegali  Sindrom

banyak

Vena

testis Cava

Superior

14

 Gejala susunan saraf pusat (degenerasi serebral dan neuropati)

Pemeriksaan penunjang Tes yang untuk kasus limfoma disebut "lymph node biopsy' atau biopsi kelenjar getah bening, untuk mengetahui apakah pasien memiliki Limfoma Hodgkin atau Non-Hodgkin. Terdapat juga tes Iain untuk mengetahui seberapa jauh penyakittersebar (stage). Tes tersebut meliputi : • Tes darah, yaitu untuk mengetahuijumlah sel darah merah, sel darah putih dan trombosit. • Bone marrow test, yaitu untuk mengetahui ada atau tidaknya Limfoma Hodgkin limfoma pada sumsum tulang. • Imaging (x-ray, CTscan, MRI scan, tomografi), yaitu untuk mengetahui gambaran dada dan perut. • fungsi Lumbal,yaitu untuk memeriksa cairan otak/serebrospinal

lymph node biopsy Perbedaan antara LH dengan LNH ditandai dengan adanya sel Reed-Sternberg yang bercampur dengan infiltrat sel radang yang bervariasi. Sel Reed-Sternberg adalah suatu sel besar berdiameter 15-45 mm, sering berinti ganda (binucleated), berlobus dua (bilobed), atau berinti banyak (multinucleated) dengan sitoplasma amfofilik yang sangat banyak. Tampak jelas di dalam inti sel adanya anak inti yang besar seperti inklusi dan seperti “mata burung hantu” (owl-eyes), yang biasanya dikelilingi suatu halo yang bening.

(a)

(b)

Gambaran histopatologis (a) Limfoma Hodgkin dengan Sel Reed Sternberg dan (b) Limfoma Non Hodgkin

15

Tatalaksana Limfoma hodgkin : Meliputi kemoterapi dan radioterapi, nergantung staging dan faktor risiko. Indikasi terapi menurut german hodgkin’s lymphoma study group adalah massa mediastinal yang besar, ekstranodal, peningkatan laj endap darah ( > 50 mm/jam pada kasus tanpa gejala ; > 30 mm / jam pada kasus dengan gejala) dan tiga atau lebih pada regio yang terkena. -

radioterapi, meliptui extended field radiotherapy (EFRT), involved field

radiotherapy ( IFRT) , serta radioterapi pada limfoma residual dan bulky disease . -

kemoterapi,

yang direkomendasikan

ialah

ABVD

(adriamisin,

bleomisin, vinblastin, dakarbazin ) dan stanford V (mekloretamin, admriamisin , vinblastin , vinkristin, bleomisin, etoposid, prednison, G-CSF).

Limfoma non-hogkin Derajat keganasan rendah : kemoterapi obat tunggul/ ganda( peroral ), radioterapi paliatif Derajat keganasan menengah : Stadium 1- IIA : radioterapi atau kemoterapi pareneteral kombinasi Stadium IIB- IV : kemoterapi parenteral kombinaasi , radioterapi bebpertan untuk paliatif. Derajat keganasan tinggi : kemoterapi parenteral kombinasi ( lebih agresif) , radioterapi hanya berperan utnuk tujaun paliatif

Komplikasi -akibat penyakit langsung :  penekanan pada organ, khsusunya jalan napas dan usus -akibat efek samping pengobatan 

Radioterapi dapat meningkatkan risiko keganasan sekunder (khususnya pada tulang, payudara, melanoma, sarcoma, lambung, tiroid).



Kemoterapi dapat menyababkan mielosupresi yang dapat menyebabkan mudah terinfeksi



Radioterapi dan kemoterapi dapat menyebabkan infertilitas

16

Prognosis Limfoma hodgkin : bergantung pada stadium. Angka harapan hidup 5 tahun rata-rata adalah 90 % (pada stadium 1 dan II ), 84 % (pada stadium III), dan 65 %( pada stadium IV).

Limfoma non hodgkin : Derajat keganasan rendah : tidak dapat sembuh, namun dapat hidup lebih lama ( media survival 10 tahun) Derajat keganasan menengah: sebagian dapat disembuhkan Derajat keganasan tinggi : lebih dapat disembuhkan secara signifikan dengan kemoterapi kombinasi intensif, usia harapan hidup lebih singkat apabila tidak diobati. Angka harapan hidup 5 tahun pada pasien yang menjalani pengobatan berkisar 30 % ( pada derajat keganasan tinggi ) hingga > 50 % ( pada derajat keganasan rendah) .

SKDI Limfoma non-Hodgkin's, Hodgkin's : SKDI 1 Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskan Lulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinik penyakit, dan mengetahui cara yang paling tepat untuk mendapatkan informasi lebih lanjut mengenai penyakit tersebut, selanjutnya menentukan rujukan yang paling tepat bagi pasien. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

Analisis masalah

2a. Bagaimana mekanisme demam ada tapi tidak terlalu tinggi, mudah berkeringat, nafsu makan menurun disertai penurunan berat badan 6 kg dalam 2 bulan? -

Demam tidak tinggi: Mekanisme demam dimulai dengan timbulnya reaksi tubuh terhadap pirogen. bakteri atau pecahan jaringan akan difagositosis oleh leukosit darah, makrofag jaringan, dan limfosit pembunuh bergranula besar  melepaskan zat interleukin-1 ke dalam cairan tubuh, yang disebut juga zat pirogen leukosit atau pirogen endogen  Interleukin-1 dan IL 6 ketika sampai di hipotalamus akan menimbulkan demam. Interleukin-1 dan IL 6 jga menginduksi pembentukan prostaglandin E2. Yang di bentuk sebagai respon

17

terhadap lipopolisakarida untuk menyebabkan demam hanya beberapa nanogram. - Mudah berkeringat: Peningkatan suhu tubuh ini kemudian akan disertai dengan mekanisme kehilangan panas, yakni dengan aktivasi kelenjar keringat  Mudah berkeringat. - Penurunan berat badan : Metabolisme protein pada pasien kanker terjadi peningkatan turn over, peningkatan sintesis protein di hati, penurunan sintesis protein di otot skelet dan peningkatan pemecahan protein otot yang berakibat terjadinya wasting. Peningkatan glukoneogenesis dari asam amino dan penggunaan asam amino oleh sel kanker untuk sintesis protein juga merupakan keadaan yang menyebabkan penurunan massa otot. Perubahan metabolisme lemak yang paling utama adalah metabolisme asam lemak bebas dari jaringan adiposa dan deplesi lemak tubuh total. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penurunan berat badan pada pasien kanker sebagian besar disebabkan deplesi lemak tubuh.

2e. Apa makna BAB dan BAK tidak ada keluhan? BAB dan BAK tidak ada keluhan, kemungkinan karena tidak terjadi Anemia Perdarahan, contohnya kencing darah bisa karena hemolitik intravaskuler atau ada batu saluran kemih , selain itu bisa terjadi karena pendarahan pada saluran cerna.

5a. Apa makna klinis dari riwayat penyakit keluarga? 

Riwayat keluarga batuk lama tidak ada : menyingkirkan kemungkinan penyebab

pembesaran kelenjar getah bening akibat infeksi TBC. 

Riwayat keluarga tidak ada penyakit seperti ini : risiko untuk terkena limfoma

akan meningkat pada orang yang memiliki anggota keluarga inti ( ayam, ibu, atau saudara kandung) yang menderita jenis kanker yang sama 

ibu Tn. A menderita karsinoma payudara :

Menjadi faktor resiko riwayat

penyakit genetik yang diturunkan dan kerentanan Tn. A menderita kanker lebih tinggi.. Terdapat ekspresi gen prekanker yang diturunkan oleh orang tua penderita , sehingga meningkat faktor resiko terkena kanker pada pasien.

7a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal dari pemeriksaan fisik?

18

Pemeriksaaan Fisik Keadaan umum

Hasil pemeriksaan Sakit sedang

TD HR RR Temperatur TB / BB

120/80 mmHg 88 x/ menit 20 x/menit 36,9 oC 165 cm 42 kg BMI = 15,4 pucat (-)

Kepala

konjungtiva palpebra sklera Mulut

ikterik (-) Stomatitis (-) Pharink hiperemis (-)

Leher

JVP

Region cervikalis dekstra

Tumor (-) (5-2)cm H2O,

teraba benjolan ukuran 4x4x3 cm, nyeri tekan (-), konsistensi

Normal Sehat/nor mal

60-100 16-24 36,5-37,5 BMI = 18,5 – 25,0 pucat (-)

ikterik (-) Stomatitis (-) Pharink hiperemis (-) Tumor (-) (5-2)cm H2O – (5+2)cm H20 Tidak teraba benjolan, nyeri tekan( -)

Interpretas i Abnormal

Normal Normal Normal Normal Abnormal ( kurus)

teraba benjolan ukuran 2x2x1 cm, nyeri tekan (-), konsistensi lunak, mobil

Tidak teraba benjolan, nyeri tekan( -)

Tampak Sakit sedang disebabkan oleh beberapa keluhan yang dialami pasien seperi demam ada tapi tidak terlalu tinggi, mudah berkeringat, nafsu makan menurun , berat badan dan Hb yang turun. -

Normal

-

Normal Normal

-

Normal Normal

-

Abnormal

Keganasan → berproliferasi ↑ di dalam nodus limfatikus → mencetuskan inflamasi dan tumor → nodus membesar → limfadenopati.

lunak, mobil Region cervikalis sinistra:

Mekanisme abnormal

Abnormal

Benjolan tidak terasa nyeri: Benjolan tidak terasa nyeri meningkatkan resiko bahwa penyebabnya adalah keganasan.

19

jantung

dbn

dbn

Normal

-

paru lien

dbn Tidak teraba

dbn tak teraba

Normal Normal

-

tak teraba dbn dbn Tidak teraba

tak teraba dbn dbn Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba

Normal Normal Normal Normal

-

Normal

-

Normal

-

Thoraks Abdomen

hepar Ekstremitas superior Ekstremitas inferior Kelenajr Supraklaviku getah la bening Aksila Inguinal

Tidak teraba Tidak teraba

Mekanisme abnormal BMI dibawah normal : Metabolisme protein pada pasien kanker terjadi peningkatan turn over, peningkatan sintesis protein di hati, penurunan sintesis protein di otot skelet dan peningkatan pemecahan protein otot yang berakibat terjadinya wasting. Peningkatan glukoneogenesis dari asam amino dan penggunaan asam amino oleh sel kanker untuk sintesis protein juga merupakan keadaan yang menyebabkan penurunan massa otot. Perubahan metabolisme lemak yang paling utama adalah metabolisme asam lemak bebas dari jaringan adiposa dan deplesi lemak tubuh total. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penurunan berat badan pada pasien kanker sebagian besar disebabkan deplesi lemak tubuh

20

Daftar Pustaka

Bakta, I Made. 2013. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta: EGC Chris tanto, et al., 2014, Kapita Selekta Kedokteran. Ed IV. Jakarta : Media Aeskulapius. Reoksodiputro AH. Limfoma non hodgkin. Dalam : setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, simadibrata N , Setiyohadi B, Syam AF, penyunting. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Edisi ke-6. Jakarta : Interna Publishing Sumantri R. . Penyakit hodgkin. Dalam : setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, simadibrata N , Setiyohadi B, Syam AF, penyunting. 2014. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi ke-6. Jakarta : Interna Publishing Snell, Richard S., dkk. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, edisi 6. Jakarta: EGC. Wardhani,Laksmi K ; Kentjono, Widodo Ario. Aliran Limfatik Daerah Kepala Dan Leher Serta Aspek Klinisnya , diperoleh dari http://journal.unair.ac.id/download-fullpapersthtklcf24d49744full.pdf , diakses tpada tanggal 15 januari 2019.

21