Lh Corregido. Alicia

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SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS (II): LINFOMAS. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS GENERALES Conceptos de linfoma y leucemia Linfoma: Neoplasia clonal que afecta a células linfoides en distinto estadio de maduración y que determina su acumulación en ganglios linfáticos y otros tejidos linfoides (sistema linforreticular: timo, bazo, hígado, médula ósea, piel y mucosas). Hay que diferenciarlo del concepto de leucemia♣ : neoplasias malignas que afectan a los leucocitos y que se originan en la médula ósea. Allí reemplazan paulatinamente al tejido hematopoyético normal, ingresan posteriormente a la circulación sanguínea e invaden otros tejidos. En ocasiones la distinción entre linfoma y leucemia es muy difícil y para ello se ha recurrido a un criterio: -

Si la afectación de SP o MO es >20 % se hablará de leucemia o de linfoma leucemizado.

-

Si la afectación es predominante en órganos linfoides se hablará de linfoma.

Se entiende por órganos linfoides las amígdalas, el bazo, timo, ganglios linfáticos, placas de Peyer, etc.

Maduración linfoide Conocer la maduración tanto de los linfocitos B como de los T es importante bajo el punto de vista diagnóstico, ya que cada linfoma se puede originar de un estadío madurativo distinto y en consecuencia, expresará una serie de moléculas en su superficie y en el citoplasma (CD), que constituyen el inmunofenotipo, y que nos pueden ayudar a identificarlos y a diferenciar unos de otros. La maduración linfocitaria se inicia en la médula ósea y después continúa en el timo (en el caso de los linfocitos T) y en los ganglios linfáticos (en el caso de los linfocitos B) donde se produce el contacto antigénico inicial con las células reticulares o células presentadoras de antígeno(CPA) A continuación os pongo un cuadro en el que aparece la maduración de los linfocitos B y T y el inmunofenotipo correspondiente. No es necesario saberlo todo, pero sí saber que: -

Neoplasias de precursores B expresan CD19 y CD10

-

LLC, Linfomas de células B expresan CD20

-

Neoplasias de células B maduras (mieloma, MW) son CD38+

Según el grado de diferenciación de las células leucémicas, las leucemias se clasifican como agudas y crónicas. Las leucemias agudas se caracterizan por la presencia de células muy inmaduras (blastos) y su curso clínico suele ser rápido y fatal. En las leucemias crónicas, las células son leucocitos más maduros, al menos inicialmente, y la enfermedad es de curso clínico más lento. Las leucemias agudas y crónicas pueden ser mielocíticas o linfocíticas según el tipo celular en el que surgieron.

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Estructura ganglionar En los ganglios linfáticos podemos distinguir zonas que clásicamente son ocupadas por linfocitos T (zonas T) o por los B (zonas B).

-

Zona T: paracortical , situada entre la corteza y la médula ganglionar.

-

Zona B: formada por los folículos linfoides y los centros germinales.

o Zona del manto: linfocitos B pequeños o Centro del folículo: linfocitos B grandes

Conocer estas zonas es útil puesto que es muy característico que cada subtipo de linfoma se origine en un área o zona concreta del ganglio linfático.

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Tipos celulares La morfología madurativa de los linfocitos B también nos puede ayudar a diferenciar unos linfomas ya que se da en diversas zonas del folículo linfoide: -

Linfocitos pequeños hendidos: presentan una hendidura nuclear

-

Linfocitos grandes hendidos: presentan una hendidura nuclear

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Linfocitos pequeños no hendidos

-

Linfocitos grandes no hendidos

-

Inmunoblastos

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Clasificación de los linfomas según la OMS (2001)♣ 1. Linfomas Hodgkin(LH) 2. Linfomas no Hodgkin (LNH) (más frecuentes) Neoplasias de células B Neoplasias de células precursoras B Leucemia/linfoma linfoblástico de células B precursoras Neoplasias de células B maduras Leucemia linfocítica crónica / linfoma de linfocito pequeño Leucemia prolinfocítica de células B Linfoma linfoplasmacítico/macroglobulinemia de Waldenström Linfoma de células B de la zona marginal esplénica Leucemia de células peludas (hairy cell) Neoplasias de células plasmáticas: Mieloma de células plasmática: Plasmocitoma Enfermedades con depósito monoclonal de inmunoglobulinas Enfermedades de cadenas pesadas Linfoma de células B de la zona marginal extranodal (Linfomas MALT) Linfoma de células B de la zona marginal nodal Linfoma folicular Linfoma de células del manto Linfoma difuso de célula B grande Linfoma de célula B grande mediastínico (tímico) Linfoma de célula B grande intravascular Linfoma primario de los derrames Linfoma/leucemia de Burkitt Granulomatosis Linfomatoide Neoplasias de células T Neoplasias de células precursoras T Leucemia/linfoma linfoblástico de células T precursoras Neoplasias de células T/NK maduras Formas leucémicas/diseminadas Leucemia prolinfocítica de células T Leucemia linfocítica de células T grandes granulares Leucemia agresiva de células NK Linfoma/leucemia de células T del adulto (HTLV-1) Formas extranodales Linfoma de células T/NK extranodal, de tipo nasal Linfoma de células T, de tipo enteropático Linfoma de células T hepatosplénico Linfoma de células T subcutáneo seudopaniculítico Linfoma blástico de células NK Formas cutáneas Procesos linfoproliferativos de células T CD30+ Micosis fungoides/síndrome de Sézary Linfoma anaplásico de células grandes, primario cutáneo Papulosis Linfomatoide Lesiones “borderline” Formas nodales Linfoma de células T angioinmunoblástico Linfoma de células T periféricas, sin especificar Linfoma anaplásico de células grandes

Que no cunda el pánico, esta clasificación es sólo a título informativo, para que sepamos que son muchos los linfomas. Sólo deberemos saber los más importantes, que los daremos a lo largo de las siguientes clases.

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LINFOMA DE HODGKIN o enfermedad de Hodgkin Concepto: Neoplasia clonal de células B que se origina en los ganglios linfáticos, preferentemente en la región cervical y que luego se disemina a los ganglios contiguos. Histológicamente se caracteriza por la presencia de las células de Reed- Sternberg (R-S) y un infiltrado inflamatorio reactivo. (En general el infiltrado inflamatorio predomina sobre las células malignas). Hay que destacar su sensibilidad al tratamiento con radioquimioterapia, gracias al cual, un notable número de pacientes se pueden curar.

Epidemiología -

Incidencia : 3-4 casos /100.000 hab/ año

-

Presenta 2 picos de edad de máxima presentación: entre los 15-35 años y a partir de los 50. (en estos últimos la enfermedad es de peor pronóstico, no sólo porque en ellos se presenten formas histológicas más agresivas de la enfermedad sino también por la peor respuesta al tratamiento).

-

Sexo: predominio en varones (1’7:1), excepto el subtipo esclerosis nodular que es más frecuente en mujeres

Etiología Es desconocida, pero se ha postulado la posible implicación de virus. A favor de esta teoría hay algunos datos como: -

-

-

Los individuos que han padecido una mononucleosis infecciosa presentan un riesgo de contraer la enfermedad 3 veces más alto que el resto de la población. Mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la hibridación in situ con sondas fluorescentes (FISH) es posible demostrar en la mitad de los casos de enfermedad de Hodgkin, la integración del virus de Epstein-Barr (VEB) en el tumor, sobre todo en las formas de esclerosis nodular y celularidad mixta (75%). Expresión de proteínas del VEB en células neoplásicas: LMP-1/EBNA-1 (infección latente tipo II) Existencia de “cluster” familiares y geográficos El papel que juega el VEB en la patogenia es desconocido

Patogenia Como en todas las neoplasias, la acción de un factor externo (radiaciones ionizantes, infecciones víricas, etc) es capaz de lesionar el ADN de las células y alterar una serie de genes que están implicados en la regulación del ciclo celular, en la maduración celular o en la apoptosis. Como consecuencia de dicha alteración a nivel genómico, se produce una disregulación que condiciona un acúmulo anormal de células .

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En el caso de los linfomas, neoplasias clonales, dicha clonalidad en los linfocitos B se manifiesta por reordenamiento en los genes de las cadenas de las Ig’s (ya sea en las cadenas ligeras o en las pesadas). En el caso del LH se ha visto que las células B postgerminales son incapaces de reordenar genes de Ig’s y no sufren apoptosis.

Anatomía Patológica El elemento imprescindible para el diagnóstico de la enfermedad de Hodgkin es la presencia de la célula neoplásica denominada célula de Reed-Sternberg (R-S) . La célula de R-S clásica es de gran tamaño (15-45 mm), posee citoplasma claro, ligeramente basófilo, está dotada de dos o más núcleos de cromatina laxa o finamente reticular y contorno nuclear muy visible. Cada núcleo suele presentar un nucléolo acidófilo que ocupa alrededor del 25% de la superficie nuclear. En su forma típica los dos núcleos se encuentran dispuestos uno frente a otro dando una imagen en espejo o en “ojos de búho”. La morfología de la célula de Reed Stemberg es variada y existen descritos varios subtipos (clásica, mononucleada, pleomórfica, en palomita de maíz y lacunar) que predominan en las distintas variantes de la enfermedad.

-

Clásico: binucleada, con nucleolos en “ojos de búho”. Predomina en la esclerosis nodular y celularidad mixta.

-

Mononucleada: es la denominada célula de Hodgkin. Es típica de la celularidad mixta.

-

Pleomórfica: Es multinucleda. Predomina en la depleción linfocítica.

-

Lacunar: Es un defecto de la fijación en formol que le hace parecer tener un citoplasma claro. Es típica de la esclerosis nodular.

-

“En palomita de maiz”: Es la variante que se observa en la Enfermedad de Hodgkin nodular de predominio linfocítico nodular.

Además de la presencia de la célula de R-S hay que señalar que suele existir un importante infiltrado inflamatorio reactivo

compuesto por linfocitos, histiocitos, células plasmáticas,

neutrófilos y eosinófilos que suele ser diferente en cada subtipo.

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Clasificación - LH clásico (95%)

-

Esclerosis nodular (más frecuente 70%) suele afectar a mujeres jóvenes y se presenta como adenopatías mediastínicas o cervicales. Se caracteriza por la presencia de bandas de fibrosis rodeando nódulos tumorales. Las células lacunares son típicas.

-

Celularidad mixta (25%): habría un equilibrio entre la proporción de células de R-S y el infiltrado inflamatorio. Puede aparecer a cualquier edad y en el momento del diagnóstico suele estar en estadio avanzado.

-

Depleción linfocítica (<5%): es el subtipo que se presenta a mayor edad y en pacientes VIH+ y es el de peor pronóstico. Se suele acompañar de síntomas B y diseminación a menudo extraganglionar.

-

Predominio linfocítico (5%). Como su propio nombre indica predomina el infiltrado inflamatorio, siendo escasas las células de R-S. Suele darse en varones jóvenes con enfermedad localizada (adenopatías cervicales) y está asociado a buen pronóstico.

- LH nodular de predominio linfocítico (5%): predomina la célula en “palomita de maíz” CD20+

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Cuadro con características histológicas y clínicas de LH clásico HISTOLOGÍA Predominio linfocítico Esclerosis nodular Celularidad mixta Depleción linfocítica

FREC % 5-10

PRESENCIA DE CELULA DE R-S Escasas

OTRAS CARACTERÍSTICAS Abundantes linfocitos

EDAD

LOCALIZACIÓN

20-40

50-70

Ocasionales

Células lacunares Bandas de colágena

15-35

10-30

Frecuentes

Heterogeneidad celular

30-50

5-10

Abundantes

Pocos linfocitos Fibrosis difusa

40-70

Adenopatias cervicales Adenopatías mediastínicas y cervicales Localizadas o generalizadas Adenopatías generalizadas

Clínica 1. - Adenopatías. -

Es la manifestación clínica inicial más común de la enfermedad de Hodgkin y suelen estar , en general, localizadas en un territorio ganglionar.

-

Las regiones cervicales-supraclaviculares, axilares e inguinales, por este orden, son los territorios afectados con mayor frecuencia. La presencia de adenopatías no axiales (mesentéricas, epitrocleares) suele ser rara.

-

El aumento del tamaño ganglionar es progresivo e indoloro.

-

En general las adenopatías tienen una consistencia elástica o dura, no son dolorosas y son asimétricas (aparecen a un solo lado del cuerpo, recordar que el LLC son simétricas).

- Otra forma de presentación es el crecimiento de adenopatías mediastínicas, descubiertas en una Rx de tórax en un paciente asintomático o con tos seca no productiva. La imagen radiológica muestra un ensanchamiento bilateral en mediastino medio y superior que ha sido descrito como en chimenea. Aunque puede darse a cualquier edad, esta presentación es típica en mujeres jóvenes con la variante histológica de esclerosis nodular (EN).

Adenopatía supraclavicular

Masa mediastínica

La combinación de adenopatías supraclaviculares y ensanchamiento mediastínico por adenopatías en un individuo joven es sumamente sugestiva de un linfoma de Hodgkin.

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Está descrito en la literatura el sígno de Hoster, que consiste en la aparición de dolor en las adenopatías tras el consumo de alcohol (MIR) - En ocasiones, las masas ganglionares crecen tanto que determinan la aparición de problemas compresivos, como el Síndrome de la vena cava superior, obstrucción abdominal, compresión de los uréteres con hidronefrosis, etc. Cuando esto ocurre es necesario un tratamiento inmediato.

2 - Síntomas generales. - Alrededor de 1/3 de los enfermos presentan síntomas de tipo general (fiebre, sudoración, pérdida de peso) en el momento del diagnóstico. -. La fiebre de Pel-Ebstein (MIR), consistente en períodos febriles de 1-2 semanas de duración seguidos por intervalos de apirexia de similar duración. Es poco frecuente pero sugerente de la enfermedad, Fiebre de Pel- Ebstein

En ocasiones la fiebre es la única manifestación de la enfermedad (en las formas abdominales), por lo que la posibilidad de una enfermedad de Hodgkin ha de tenerse siempre en cuenta cuando se investiga un síndrome febril prolongado de origen desconocido. - La sudoración suele ser de predominio nocturno y puede llegar a ser profusa. (típicamente se dice que obliga al paciente a cambiarse de pijama) - Una pérdida de peso superior al 10% en los 6 meses que preceden al diagnóstico es otro dato de actividad de la enfermedad. La presencia de cualquiera de estos signos (fiebre, sudoración, pérdida de peso) sirve para clasificar al paciente en fase B de la enfermedad y tiene interés pronóstico. Por eso a estos tres síntomas se les conoce como síntomas B (Ver más abajo en el apartado de Estadiaje)

3. Otros síntomas. - Ocasionalmente también puede aparecer prurito (sobre todo en las extremidades), astenia, disnea, derrame pleural, tos no productiva (estos 3 últimos ocurren por afectación pulmonar por contigüidad a partir de adenopatías hiliares), etc.

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- La esplenomegalia está presente en el 20% de los pacientes (sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad) y cuando existe suele asociarse también a afectación hepática. Como norma, cuando el bazo no está afectado, el hígado tampoco lo está. (MIR) - La infiltración medular es infrecuente y se demuestra por la presencia de células de R-S o su variante mononuclear (célula de Hodgkin) en la biopsia ósea. - Afectación ósea: La invasión del esqueleto puede producirse por vía hematógena o por contigüidad y ocasiona dolores óseos, sobre todo nocturnos, e incrementos de la fosfatasa alcalina sérica. Es más frecuente en los varones (2/1) entre los 30 y los 50 años. La EN es el tipo histológico que con mayor frecuencia produce este tipo de lesión. Las zonas que se afectan más a menudo son las costillas y las vértebras. Radiológicamente, las lesiones pueden ser osteosclerosas, osteolíticas o mixtas. La forma osteosclerosa es la más común. - Afectación pulmonar: La invasión del parénquima pulmonar ocurre casi siempre por contigüidad a partir de adenopatías hiliares. Las lesiones son muy variadas: infiltrados, condensaciones, atelectasias, cavidades, nódulos únicos o múltiples (a veces subpleurales). Las lesiones múltiples son propias de las diseminaciones hematógenas de la enfermedad. En las fases más avanzadas puede observarse derrame pleural en el que es posible identificar eosinófilos, histiocitos atípicos y células de R-S.

4. Además de todo lo señalado, la enfermedad de Hodgkin cursa con una alteración progresiva de la inmunidad celular que determina una mayor susceptibilidad a padecer infecciones diseminadas por hongos (Toxoplasma, Pneumocystis), virus (herpes zoster) y también reactivaciones tuberculosas. Puede haber anergia en las pruebas de hipersensibilidad cutánea.

Diseminación de la enfermedad La forma habitual de diseminación es por vía linfática, de una zona afecta a la vecina. Además de esta vía la enfermedad también puede diseminarse por contigüidad a estructuras vecinas y por vía hematógena.

Diagnóstico: nos puede ayudar la clínica y algunos datos de laboratorio: - Clínica: adenopatías + síntomas B - Datos de laboratorio: aumento de la VSG y otros reactantes de fase aguda: son criterios de actividad de la enfermedad y pronósticos. Sin embargo, el diagnóstico requiere la demostración histológica de las células de R-S, para ello se estudiarán muestras que pueden obtenerse por diversos métodos (PAAF, PAB, etc, - las emplearemos cuando no podamos hacer biopsia-) siendo el GOLD STANDARD la BIOPSIA GANGLIONAR. En este sentido, es importante biopsiar la adenopatía adecuada, siendo de elección las primitivamente afectadas, de gran tamaño o localización central (supraclaviculares, inguinales, axilares, paraaórticas, etc.). Tras la confirmación histológica de la célula de R-S o de sus variantes es necesario hacer técnicas de inmunohistoquímica para conocer el inmunofenotipo y saber si nos encontramos ante un LH clásico o ante un LH nodular de predominio linfocítico (LHNPL).

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LH clásico: CD 15+, CD30+, CD45-, sIg-, Oct2-, EMA-

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LHNPL: CD15-, CD30-, CD45+, sIg+, Oct 2+, EMA+, CD20+

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Estadiaje de la enfermedad. Para conocer la extensión de la enfermedad nos apoyaremos en: Pruebas esenciales: -

Pruebas de laboratorio: Hemograma y VSG, test de función hepática y renal, ácido úrico, LDH, β2 microglobulina, calcio, albúmina, fosfatasa alcalina( puede aumentar en infiltración ósea y hepática)

-

Pruebas de imagen:

•

Rx de tórax (AP y lateral),

•

TAC toraco.- abdomino-pélvico ( muy útil para determinar la localización anatómica de las adenopatías),

•

PET (para la infiltración extraganglionar: esplénica, ósea y medular). El PET es una prueba funcional que se hace con glucosa marcada y en ella las células tumorales captan más que las normales, por lo que las podemos distinguir con facilidad. Además es más sensible y específico que el TAC, lo que indica que a pesar de tener ganglios de tamaño normal en el TAC (falsos negativos) es posible que contengan células neoplásicas aún, y os podeis imaginar la importancia que tiene esto. El problema del PET es que puede dar falsos positivos (FP) en inflamaciones, masas fibróticas, en timo, grasa parda, sobre todo en jóvenes. Debe realizarse inicialmente para conocer el estadio de la enfermedad y 3 semanas después de finalizar el tratamiento para la valoración de masas residuales.

•

TAC-PET (sería lo mejor de todo, pero es caro)

•

Biopsia de médula ósea (para conocer si existe infiltración)

-

También se deben estudiar derrames y efusiones.

-

Es esencial determinar el Inmonofenotipo, citogenética y biología molecular

Además de esto, siempre tendremos en cuenta la historia clínica , la biopsia ganglionar, y una exploración física cuidadosa con especial atención a todas las regiones linfáticas, incluido el anillo de Waldeyer (raro que se afecte en LH) y la determinación de tamaño del bazo y del hígado. En algunas circunstancias: será también necesario -

Biopsia hepática

-

PAAF de lesiones inaccesibles

-

Scan óseo con Tecnecio (para buscar metástasis óseas)

-

Gammgrafía con Galio (SPECT)

-

Rx de hueso

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RMN

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Laparotomía exploradora (ya no se hace salvo casos excepcionales)

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Clasificación clínica-pronóstica de Ann Arbor - Cotswolds. Estadio I. Está afectada una sola cadena ganglionar. Estadio II. Están afectadas dos cadenas ganglionares del mismo lado del diafragma Estadio III. Están afectadas cadenas ganglionares de ambos lados del diafragma III-1 : para adenopatías abdominales altas (ganglios portales, celíacos, esplénicos ) III-2 : para adenopatías abdominales bajas (ganglios paraaórticos, iliacos, inguinales, mesentéricos) Estadio IV. Afectación diseminada de uno o más territorios extraganglionares (hígado, médula ósea, piel)no clasificado como E Todos los estadíos se subclasifican

con la letra A o B, según la ausencia o presencia,

respectivamente, de síntomas generales (síntomas B), que incluyen: -

fiebre inexplicada >38ºC,

-

sudores nocturnos

-

pérdida de peso >10% en los 6 meses previos al diagnóstico

Además se puede añadir la letra E , S y X cuyos significados son :

-

S en casos de afectación del bazo (Spleen)

-

E para señalar la extensión extraganglionar localizada a un órgano o tejido a partir de un ganglio contiguo

-

X masa voluminosa o masa bulky (tumor >1/3 la anchura del mediastino a nivel T5T6 o >10 cm de diámetro)

Por ejemplo: si tenemos una sola adenopatía a nivel cervical que se ha extendido a la piel suprayacente, hablaremos de un estadío IE

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Tratamiento Hemos de saber que con el tratamiento adecuado se pueden curar más del 70% de los casos.

-

Si la enfermedad está localizada (estadíos I y IIA): radioterapia (tasa de curación de > 80%).

-

Si la enfermedad está diseminada (estadíos , IIB, III y IV): quimioterapia (pauta ABVD: adriamicina, bleomicina, vinblastina y dacarbacina) Sobrevida libre de enfermedad (SLE)a los 5 años en > 50% de los casos. Se suele administrar en 6 y se valora al paciente. En caso de remisión completa se dan dos ciclos más de consolidación.

-

En otras ocasiones el tratamiento será combinado: RTP + QTP. Esta forma de tratamiento se aplica siempre que exista una gran masa tumoral > 10 cm (bulky). Es típico en las formas de esclerosis nodular con masa mediastínica. Se dan 3-6 ciclos de ABVD y después Radioterapia en las masas “bulky”.

En cuanto a la radioterapia, con ella se consigue una remisión completa del 80-90%. Hay distintos campos de irradiación, que en general consiguen irradiar las cadenas ganglionares preservando de la radiación a órganos importantes: – Mantle, Y invertida, pélvica – Dosis Total: 35-40 Gy En el caso de la quimioterapia (con 6-8 ciclos) se distinguen 2 pautas : – ABVD 80% RC – BEACOPP 90% RC Terapia de rescate: en pacientes resistentes o en recaída tras ABVD. En estos casos se plantea:

-

QMT con otros citostáticos diferentes (2ªlínea):

C-MOPP, DHAP, CEP, EVAP.

Gracias a ello se consigue la remisión completa en el 30-40% de los casos y una SLE del 10-25%.

-

Trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos: El trasplante está indicado cuando los resultados esperados sean mejores que los obtenidos con QT convencional • Refractarios primarios • Pacientes que recaen tras quimioterapia • En 1ª RC con alto riesgo de recaida (experimental)

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Problema fundamental del tratamiento: desarrollo de neoplasias secundarias (leucemias, SMD, linfomas,tumores sólidos) que aparecen muchos años después del tratamiento inicial y que son más frecuente si > dosis, terapia combinada, alquilantes Otros efectos secundarios a largo plazo de los tratamientos son el incremento de infartos y eventos cardiovasculares y pulmonares con la radioterapia

Pronóstico Son factores de mal pronóstico: - Dependientes del paciente: edad (>50 a), mal estado general (ECOG), albúmina ↓ - Características intrinsecas de la enfermedad: LDH alta, linfopenia, alteraciones ctg o moleculares - Carga tumoral - estadio avanzado (III, IV) - masas “bulky”, síntomas B - El más importante de todos es LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO. Es de mal pronóstico la resistencia 1ª o recaida precoz (antes de los 12meses) Factores de riesgo adverso en estadios I y II: – Edad >50

- Síntomas B

– VSG > 30

- Masa voluminosa >10cm(bulky)

– > 3 regiones ganglionares afectas

- Histología que no sea PLN

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RESUMEN DE LA CLASE

LINFOMA HODGKIN Concepto Neoplasia clonal de células B que se origina en los ganglios linfáticos, preferentemente en la región cervical y que luego se disemina a los ganglios contiguos. Histológicamente lo más característico es la presencia de la célula de R-S Epidemiología Incidencia 1-4/100000 (poco frec). Dos picos de máxima incidencia: entre los 15-35 años y en >50. Predominio en varones. Etiología Desconocida. Implicación de virus (VEB)? Anatomía Patológica: células de R-S+ infiltrado inflamatorio reactivo - Varios tipos de células de R-S: clásica, mononucleada (célula de Hodgkin), lacunar (EN), en palomita de maíz, pleomórfica, etc. - Infiltrado inflamatorio: linfocitos, eosinófilos, plasmáticas, histiocitos, etc. - Clasificación histológica: - LH clásico (95%). 4 variantes. EN (mujeres jóvenes )>CM>DL (ancianos, peor pronóstico) y PL( varones jóvenes, buen pronóstico) - LHNPL (5%) Clínica: adenopatías + síntomas B Adenopatías: localizadas, asimétricas, no dolorosas, consistencia elástica o dura. Se localizan con más frecuencia en región cervical, supraclavicular, axilar e inguinal (son axiales). Pueden aparecer en mediastino, sobre todo en la EN (mujeres jóvenes). Signo de Hoster (dolor con alcohol). Puede haber problemas compresivos. Síntomas generales = síntomas B. Fiebre >38ºC sin causa aparente (av fiebre Pel Ebstein) , sudoración nocturna profusa y pérdida de peso >10% en los últimos 6 meses. Son factores pronósticos. Otros síntomas: astenia, anorexia, disnea, tos, prurito, esplenomegalia, hepatomegalia (siempre con esplenomegalia), afectación de la médula ósea, afectación pulmonar, afectación ósea, etc. Alteración de la inmunidad celular: infecciones frecuentes. Diagnóstico: lo más importante BIOPSIA!!! Si no se puede hacer se hará PAAF o PAB. Con biopsia demostraremos la presencia de las células de R-S, conoceremos la variante histológica, podremos hacer inmunofenotipo , citogenética y biología molecular. Inmunofenotipo LH clásico: CD15+ y CD30+ LHNPL: CD15-, CD30-, CD45+, EMA+, Oct2 +, CD20+, sIg+ Datos clínicos y analíticos también ayudan. Estadiaje: basado en clínica, pruebas analíticas(función hepática, renal, reactantes de fase aguda- VSG-, albúmina, hemograma, etc), pruebas de imagen (TAC, RMN, PET) y biopsia ósea, hepática, etc. Clasificación del estadío de Ann- Arbor. 4 estadíos subclasificados en A (ausencia síntomas B), B(síntomas B), S (afectación del bazo) y E (afectación extralinfática). Implicaciones pronósticas y de tratamiento. Tratamiento Enfermedad localizada (I y IIA): RTP Enfermedad diseminada (IIB, III y IV): QTP (ABVD) A veces tratamiento combinado RTP + QTP (bulky) Pronóstico El factor más importante es la respuesta al tratamiento.

Alicia Mateo

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NOTA: la primera parte de la clase no es demasiado importante, sólo hay que saber la diferencia entre linfoma y leucemia y conocer que existen diversos tipos de linfomas y que tenemos algunas herramientas para poder diferenciar unos de otros (la morfología de las células, su localización en los folículos y sobre todo la inmunohistoquímica) Lo realmente importante de la clase es la enfermedad de Hodgkin y lo más importante resaltado en clase por el profesor yo también lo he resaltado en la comisión, pero eso sí, ampliando y aclarando cosas con el Farreras, el libro de Hematología de Moraleda y con ayuda de internet. Así que espero que sea de vuestro agrado. He añadido en la clase cosas que aparecían en el power point y que el profesor no explicó en clase, porque según él, las preguntas del examen se basarán en las presentaciones, así que creo que es mejor prevenir.

Alicia Mateo