Lesiones Premalignas Del Cuello Uterino

LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO

DEFINICIÓN  Todas aquellas alteraciones limitadas al epitelio cervicouterino

asociadas a la infección por VPH, con gran potencial de convertirse en cáncer invasivo cervical

ETIOLOGÍA

 Va a estar relacionado al HPV “virus de alto

riesgo oncogénico” (HPV 16, 18, 31, 45) .  El potencial carcinogénico del HPV parece que está mediado por las proteínas E6 y E7 de los tipos de alto riesgo oncogénico, los cuales inactivan los genes supresores de tumor p53 y pRb respectivamente. La pérdida de los mecanismos regulares celulares resulta en proliferación celular incontrolada y el eventual desarrollo de la neoplasia.

Inmunidad del hospedador

 ONCOGÉNESIS

Factores ambientales Modificación genética

persistencia

HPV progresión

invasión

infección

eliminación normal

HPV/NIC 1

regresión

NIC 3

cáncer

Oncogénesis se debe a efectos interactivos entre agresiones ambientales, inmunidad del hospedador y variaciones genómicas en las células somáticas

ETIOLOGÍA VIRUS PAPILOMA HUMANO aspectos que explican esta asociación:  La detección regular del ADN viral en las células neoplásicas tumorales  La expresión oncogénica viral demostrada (genes E6 y E7) en el tejido tumoral y no en el tejido sano

 Las propiedades de transformación de los genes E6 y E7.

 El requerimiento de la expresión de E6 y E7 para mantener el fenotipo maligno, en el cáncer.  Interacción entre oncoproteínas virales y proteínas

reguladoras de crecimiento

Papiloma Virus Humano

TIPOS DE VPH DETECTADOS EN LESIONES CUTANEAS Y ANOGENITALES LESION Verrugas cutáneas Condiloma acuminado Neoplasia intraepitelial cervical Adenocarcinoma de cérvix Papulosis Bowenoide Carcinomas y neoplasias peneanas

TIPO DE VPH

1, 2, 3, 4, 7, 10, 13, 28, 29, 38 6, 11 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 35, 39, 40, 42 – 45, 51,52, 56 18 16,34,37,42

16, 18

FACTORES DE RIESGO Papiloma Virus Humano Clasificación Epidemiológica de HPV asociados a Cáncer de Cérvix Sero tipos carcinogénicos de Alto Riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82 Probablemente carcinogénicos: 26, 53 y 66

N Eng J Med 348;6 February 6, 2003 Nubia Muñóz et als.

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO Raza Y Nivel Socioeconómico  Sobrevida relativa a 5

años  Raza blanca 72.9%

 Raza negra 61%

 Bajo nivel

socioecomnómico  RR 1.6 para Cis  RR 2.0 para Ca invasor

FACTORES DE RIESGO Edad INCIDENCIA DE CANCER DE CERVIX AJUSTADA POR EDAD

 Historia natural de la

100

neoplasia de cuello uterino  Mortalidad  Menores de 50 años

1.5 / 100 000

TASA POR 1O0 000

- 10 a 15 años 10

 Mayores de 50 años

6.9 / 100 000

1 20-30

30-40

40-50

50-60

GRUPOS ETAREOS

60-70

>70

FACTORES DE RIESGO Uso de Anticonceptivos Orales •

Uso mayor de 5 años

•

Estudio de casos y controles IARC: •

Mujeres PVH+ usuarias de ACO OR 1.42 para CIS y 2.45 para Ca Cérvix

•

Relación Adenocarcinoma

•

Mecanismos: •

Incrementada exposición de zona de transformación

•

Incremento de la proliferación y transcripción celular

FACTORES DE RIESGO Tabaquismo

Riesgo 2 veces mayor entre fumadoras Mecanismo: •

N-nitrosaminas en moco cervical – carcinogénesis

•

Inmunosupresión

FACTORES DE RIESGO Otras ETS

Virus del herpes simple C. trachomatis T. vaginalis CMV N. gonorrhoeae T. pallidum HIV

FACTORES DE RIESGO Factores Dietéticos

Vitamina A Carotenoides

Vitamina C Vitamina E Acido fólico

FISIOPATOLOGIA PONENTE : FROILAN HUAMAN SOLAR

EPITELIO PLANO ESTRATIFICADO NO QUERATINIZADO

20

Es la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina. Tiene forma cilíndrica y su longitud varia entre 2.5 y 3 cm

EPITELIO PLANO ESTRATIFICADO NO QUERATINIZADO

EPITELIO CILÍNDRICO SIMPLE

 METAPLASIA ESCAMOSA: Proceso fisiológico que da lugar al desarrollo de epitelio escamoso nuevo y una zona de transformación 21 típica.



Cuello uterino:



Ectocervix



Endocervix



Union escamocelular

ECTOCERVIX( epitelio escamoso,pavimentoso o mucosa originaria) 

Zona del cuello uterino que protruye dentro de la vagina



Recubierto por epitelio poliestratificado plano no queratinizado



Formado hasta por 15-20 capas de células planas



Se remplaza cada 4-5 días



Es muy sensible a variaciones Estrogeno/progesterona del ciclo menstrual



Contiene abundante glucógeno



En la menopausia el epitelio sufre atrofia

ENDOCERVIX(canal endocervical) 

Recubierto por epitelio cilíndrico(denomina epitelio muciparo, columnar o glandular), formado por una sola capa de células cilíndricas que froman invaginaciones en el estroma vaginal (criptas endocervicales), secretan moco.

UNION ESCAMOCELULAR

(zona de transición,unión escamoclumnar p zona de lucha de epitelios) 

Se presenta como una línea estrecha, de limites imprecisos, y su ubicación con relación al orificio cervical externo.



Varia según los factores como la Edad, ciclo hormonal, traumatismos del parto y durante el embarazo.



Durante la menopausia esta zona va reduciéndose por falta de estrogeno

Zona de transformación 

Comprende entre unión escamocelular original y la fisiológica



Revestida por epitelio escamoso inmaduro del tipo metaplasico



Zona de alta actividad celular



Acá se originan la gran mayoría de lesiones preinvasoras e invasoras del cérvix.

ANATOMIA PATOLOGICA

 NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL (NIC) (DISPLASIA): Espectro de

epitelios escamosos anormales, que comprende desde epitelios con alteraciones en la estructuración y maduración pero que están bien diferenciados.

 CARCINOMA

IN

SITU:

Epitelio escamoso con ausencia total de diferenciación, situados en la superficie o rellenando glándulas pero SIN 27 invasión.



El estudio microscópico de la biopsia del tumor confirma el diagnostico de malignidad y el tipo histológico.



Las lesiones intraepiteliales constituyen la etapa inicial asintomática del Ca. De cérvix invasivo y puede evolucionar, persistir en un grado determinado o resolver espontáneamente o por el tratamiento



Se localiza mayormente en zona de transdormacion.

Existen varias clasificaciones de lesiones intraepiteliales entre las cuales tenemos: 

OMS



RICHART



BTHESDA

Clasificación

Grado de Displasia

 Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) Grado: I, II y III

Lesión Escamosa Intraepitelial (LIE)

Sistema de Bethesda

de Bajo Grado de Alto Grado 29

Lesión Escamosa Intraepitelial (LIE) de Bajo Grado: NIC grado I Lesión Escamosa Intraepitelial (LIE)de Alto Grado: NIC grado II y III

VPH 6 Y 11

VPH 16 Y 18

30

Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003

1/3 Atipia Coilocítica: presencia de un halo claro, que rodea un núcleo picnótico. Edema intercelular e infiltrado inflamatorio.  aumento de la relación núcleo citoplasma 31

2/3

Ausencia de estratificación y polaridad celular. Aumenta relación núcleocitoplasma.

Aumento del número de mitosis.

32

3/3 Alteraciones en la arquitectura del epitelio. Teñido intensamente por aumento de la densidad. Núcleo > Citoplasma Anomalías celulares: pérdida total o parcial de diferenciación y maduración. Mitosis: Alterada Células desordenadas 33

Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins. Anatomía

NIC III de células pequeñas indiferenciadas.

NIC III, 3 tipos histológicos:

NIC III queratinizante de células grandes o carcinomas in situ de células escamosas.

NIC III no queratinizante de células grandes o moderadamente indiferenciados. 34

No hay maduración ni queratinización Precursor de carcinoma invasivos de cel pequeñas

Epitelio escamoso con ausencia total de diferenciación, situados en Tipos de Carcinomas Cervicales más la superficie o rellenando glándulas frecuente pero SIN invasión.

• Carcinoma escamoso (epidermoide) = Exocérvix • Adenocarcinoma = Endocérvix

Aquel tumor microscópico con invasión en profundidad ≤ de 5 mm y extensión superficial ≤ 7mm. Habitualmente en el OCE, se originan de forma multicéntrica y se asocian a epitelios atípicos

35

CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO.

Lesión Displasias

NIC I NIC II Carcinoma in situ NIC III

Progresión a Carcinoma in situ carcinoma invasor

1 % de casos 5%Cáncer de casos invasor 12% de casos

Regresión

30 – 50% 57%

43 – 70% 43% 32% 36

Robbins. Anatomia Patologica

37

SISTEMA BETHESDA 1.

Negativo para Lesión Intraepitelial o Malignidad: cuando no existe ninguna anomalía de las células epiteliales.

2.

Anomalía en Células Epiteliales: cuando se identifica alteraciones celulares de lesiones premalignas o malignas en las células escamosas o en las células glandulares. dos categorías son:





Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo grado (LIEBG) que incluye infección por HPV y NIC I (displasia leve) y



Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG) que incluye NIC II y NIC III (displasia moderada, displasia severa y carcinoma in situ).

Células Escamosas Atípicas que utiliza el término ASC-US (células

escamosas atípicas con significado indeterminado). 

Carcinoma Escamoso es definida como un tumor maligno invasor que presenta diferenciación escamosa de las células.



Células glandulares atípicas, involucra el riesgo de que exista una entidad neoplasia maligna.

DIAGNOSTICO

PONENTE: ANTHONY ALEXIS IGLESIAS OBANDO

PRINCIPALES MÉTODOS Métodos para Detección • Frotis de Papanicolaou (PAP) o citología cervical. • Citología de base líquida. • Prueba de Schiller. • Inspección visual con ácido acético (IVAA). • Colposcopía.

• Test para VPH.

Métodos Diagnósticos • Biopsia. • Examen histológico.

PAPANICOLAOU • Procedimiento más eficaz para detección de lesiones precursoras de Ca cervical. • Herramienta indispensable para prevención secundaria. • Medio de pesquisa en grandes poblaciones. • Consiste en recolectar frotis de células del: - Endocérvix. - Exocérvix y Zona de Transición. • Permite reconocer grado de maduración de células atípicas que se descaman de superficie epitelial.

Prueba de Pap Indicaciones:

Características:

• Toma anual en mujeres sexualmente activas.

• Sensibilidad 30 – 70% y especificidad de 68% (aumenta más de 90% forma anual)

• Mujeres a partir de 21 años.

• Falsos positivos: 5 – 70%

• Todas las embarazadas en el 1er control prenatal.

• Falsos Negativos: 30 – 50% • Sencillo de realizar. • No incomodidad ni dolor.

• Inocuo y de bajo costo.

Requisitos para buen resultado: • Una buena toma de muestra de Zona de transformación por raspado del ectocérvix. • Una buena toma de la muestra de Zona endocervical.

• • • •

Una buena preparación de la muestra. Una buena fijación de la muestra. Un adecuado y oportuno envío de la muestra al laboratorio. Una correcta interpretación de la muestra.

Materiales requeridos: • • • • • • • • • • •

Guantes estériles. Espéculos estériles. Láminas de vidrio portaobjetos. Espátula de Ayre – citocepillo (Cytobrush) Torundas de algodón. Envases de boca ancha de vidrio transparente x 200mL Alcohol al 96% o fijador en spray. Papel para embalaje (papel Kraft) Solicitud de examen citológico cervicouterino. Etiquetas para rotulación. Pinzas.

Condiciones previas para toma de Pap: • • • • • • •

No No No No No No No

tenga Menstruación. tenga flujo abundante o inflamación severa. haya tenido una histerectomía. haya realizado baños vaginales. haya tenido relaciones sexuales en las últimas 24 – 48 hrs. haber utilizado Ttos tópicos vía vaginal. haberse realizado ultrasonido Transvaginal previo.

Procedimiento para toma de muestra Rotulado: Etiqueta del tamaño de lámina portaobjetos. • Apellidos y nombres de pcte • Código asignado por establecimiento. • Nº de HC. • Fecha de obtención de la muestra. Sujetarlo con un clip en la cara opuesta al extendido.

Obtención de muestra • 2 Muestras: • Exocérvix y Zona de transformación • Endocérvix.

Prueba de Pap Remisión de la muestra al labortorio: • Tiempo de vida media entre fijación y coloración en laboratorio menor de 10 días. Informe de resultados: Sistema Bethesda: - Calidad de muestra. - Clasificación general. - Interpretación / Resultado.

Errores que deben evitarse: • • • • • • • • •

Identificación inadecuada de la lámina. Uso de lapicero o esparadrapo para identificación de lámina. Utilización de láminas sucias. Exposición prolongada de láminas al ambiente antes de fijación. Insuficiente tiempo de fijación o uso de alcohol etílico < 70º. Extendido hemorrágico. Extendido grueso con distribución irregular de muestra. Rotación incompleta de la espátula sobre la zona de transformación Cobertura insuficiente de la zona de transformación externa

Conducta ante el Pap anormal • • • • • •

Realizar nuevo Pap Inspección visual con ácido acético (IVAA) Colposcopía. Test de Schiller. Biopsia dirigida: labios, comisuras o radios. Curetaje endocervical (CEC).

Inspección visual con ácido acético (IVAA)

• Procedimiento que será realizado en los establecimientos de salud de 1er nivel, donde no se cuente con la infraestructura para rprocesar el PAP. • Observación del cuello uterino después de aplicar ácido acético

INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO (IVAA) EXPLORACIÓN VAGINAL CON ESPÉCULO

ÁCIDO ACÉTICO DILUIDO (3-5%) CÉRVIX.

TEJIDO ANORMAL  COLORACIÓN BLANCA. Sensibilidad: 70 % - Especificidad: 90%.

PROCEDIMIENTO

Mujer informada de procedimiento, en posición ginecológica

Introducir espéculo vaginal . Aplicar la solución ácido acético 3-5% con suavidad mediante un hisopo

Esperar un minuto, entonces se observa cuello uterino a simple vista con ayuda de fuente de luz.

 Indicaciones: 

Toda mujer que ha tenido RS hasta los 49 años



Prueba positiva: probable lesión intraepitelial: áreas acetoblancas densas nítidas, precisas y bien definidas

Prueba de Schiller: • • • • • •

Conocida como inpección visual con lugol (IVL) Sensibilidad: 87,2% y Especificidad: 84,7% Métodos sencillo y fácil de aprender Bajo costo Requiere infraestructura mínima Resultados Inmediatos

 Limitaciones:  Puede ocasionar derivaciones y Tto inecesarios  Menos precisa en mujeres postmenopausicas  Depende del evaluador

Material y Procedimiento: • Se usa solución yodo yodurada de lugol al 5% • Se hacen posición de litotomía. • Se introduce el especulo y se aplica la solución de lugol con un hisopo de algodón en la zona de transformación del cérvix • Se obsevan las zonas de coloración y no coloración del Yodo, + y – respectivamente • Se limpia el exceso de yodo con algodón

Resultados: • IVL (-): • • • •

Tinción Yodo (+) El epitelio plano se tiñe color caoba o negro Aspecto en piel de leopardo por T Vaginalis Lesiones Satelite, no empapadas de yodo lejos de la unión escamocilíndrica

• IVL (+): • • • •

Tinción Yodo (-) En la zona de transformación son densas, espesas y brillantes De color amarillo mostaza o azafrán Cercanas o contiguas a la unión escamocilíndrica o al orificio externo del exocervix • Si todo el cuello se torna amarillo • En mujeres post menopaúsicas el epitelio plano no se tiñe por completo (escasez estrogénica)

• El epitelio plano cervical normal contiene glucógeno, que capta el yodo y produce la tinción • El epitelio cilindrico no cambia de color ya que no tiene glucógeno • En una NIC, hay poco o nada de glucógeno, por tanto no se tiñen, se ven de color amarillo mostaza o azafrán • Las metaplasias inmaduras, se pueden teñir debilmente ya que tiene aun glucógeno, pero la captación es dispersa y mal definida • Las zonas de leucoplasia (hiperqueratosis) no se tiñen • Los Condilomas pueden teñirse parcialmente

Test ADN – VPH: • • • •

Identifica VPH de alto y bajo riesgo en las células cervicales Se puede usar la misma muestra que se utilizara para el Pap Por cepillado de exocervix, endocervix, vagina y vulva Se realiza la técnica de Captura Híbrida

• VPH de bajo riesgo: • Las mas comunes: Tipo 6 y 11 (90% de verrugas genitales) • VPH de alto riesgo: • Tipo 16 y 18 (causantes del 70% de Ca. De Cervix)

• Detecta VPH aun sin haber lesiones premalignas • En países desarrollados se usa junto con la Pap como tamizaje en mujeres mayores de 30 años • Si es VPH +, se hace un seguimiento estricto

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Colposcopía

Visualización del cuello uterino con una lente de aumento utilizando soluciones especificas Objetivo principal: GUIAR A LA BIOPSIA

 Realizar luego de una citología positiva ó si se dispone en conjunto con ella.  Permite visualizar con aumento la zona de transformación del cuello uterino (NIC).  Especificidad baja (falsos positivos: 90%).  Sensibilidad alta (falsos negativos: bajo). Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003

68

Test de Schiller Prueba con ácido acético. Yodopositiva – Schiller negativo

69

Test de Schiller Prueba con ácido acético. Yodonegativo – Schiller positivo Reacción acetoblanca

70

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Colposcopía CONSIDERACIONES - No estar menstruando

- Evitar uso de cremas - óvulos 5 días antes - Evitar duchas vaginales, relaciones sexuales 3 días antes

- Evitar traumatismos previos (Histerometría, Biopsias)

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL Colposcopía

El colposcopio solo puede sugerir la presencia de una

anormalidad; el diagnóstico final depende de un examen anatomopatológico de una muestra tisular.

Biopsia • Sacabocados:

• Conización:

• Legrado:

73

- Cono LEEP - Cono frio de cérvix - Conización con laser CO2 INDICACIONES: - Colposcopia no satisfactoria - Histología de micro invasión - Disociación cito-histológica - Endocérvix positivo

Conducta terapéutica Jessica León Castillo

LIEBG • Información adecuada a la paciente • Observación • Seguimiento: control citológico trimestral • Nueva colposcopia y biopsia

LIEAG • Evaluar el tipo de paciente y la extensión de la enfermedad • Información adecuada a la paciente • Cono LEEP • Cono frío • Histerectomía abdominal o ampliada a vagina

Ca in situ • Histerectomía amplia a vagina • Conservación de gónadas • Multípara mayor de 40 años • Paridad satisfecha • Factores de riesgo • No contraindicación quirúrgica

Prevención

Primaria Evitar factores de riesgo

Vacunación

• Educar y sensibilizar a la población para iniciar su vida sexual a edades tardías • Sensibilizar a la población en general y en particular a la adolescente para la utilización del preservativo y evitar prácticas sexuales de riesgo • Promover la ingesta de alimentos saludables, ricos en antioxidantes • Promover la reducción del tabaquismo

• En niñas de 9 -14 años, máximo potencial preventivo • Se puede realizar en mujer de hasta 25- 26 años • Gardasil: tetravalente • Protección contra los serotipos oncogénicos 16 y 18 del VPH • Contra el serotipo 6 y 11, causante de verrugas genitales • Esquema: 3 dosis, con aplicaciones a los 0,2 y 6 meses respectivamente, IM • Cervarix: serotipos 16 y 18 • Esquema idéntico al gardasil

Secundaria

Citología cervical

Inspección visual con ácido acético

Inspección visual con yodo