Lembar Monitoring Dan Evaluasi Apd.docx

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI FASILITAS ALAT PELINDUNG DIRI ( APD ) DI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG RUANG : TANGGAL : Berilah tanda √ pada kolom YA atau Tidak NO JENIS KEGIATAN 1. 2.

3.

4. 5.

YA

TIDAK

KETERANGAN

Ada kebijakan penggunaan APD di RS Tersedia masker di ruang perawatan intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan Tersedia sarung tangan on steril di ruang perawatan, intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan Tersedia topi on steril di ruang perawatan, intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan Tersedia aproon / gaun di ruang perawatan, ruang intensif dan ruang tindakan sesuai kebutuhan

6.

Tersedia pelindung kaki di ruang perawatan, intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan

7.

Tersedia sarung tangan steril di ruang perawatan, intensif, ruang tindakan sesuai kebutuhan

8.

Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar Bandung, ..........................2017

Cara penghitungan : Jumlah Ya Jumlah Tidak

X 100% Mengetahui

(Petugas Supervisi)