NRM : Nama : Tanggal Lahir : (Mohon diisi atau tempelkan stiker disini)
Rumah Sakit Khusus Gigi dan Mulut Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia
CATATAN PENGOBATAN PASIEN ALAMAT PEKERJAAN NO HP NO
: : :
TANGGAL
NAMA DPJP
KASUS
JENIS KELAMIN & UMUR : TB/BB/ GOL DARAH : ALERGI : TERAPI CATATAN PELAYANAN APOTEKER / NAMA/ DOSIS/ CARA PENGELOLA OBAT PEMBERIAN OBAT
Verifikasi 5 benar : O benar nama pasien; O benar obat; O benar dosis; O benar rute; O benar waktu pemberian; Ceklis pada kolom O Ttd