Lapsus Ls.docx

BAB 1 LETAK SUNGSANG 1) DEFINISI Letak sungsang adalah janin yang letaknya memanjang (membujur) dalam rahim dengan kepala berada difundus dan bokong dibawah.1 Persentasi bokong (letak sungsang) adalah suatu keadaan dimana bokong atau tungkai janin sebagai bagian terendah didalam panggul ibu.2

2) KLASIFIKASI

Ada empat macam letak sungsang : 1) Letak bokong murni ( Frank breech) Yaitu bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus ke atas, atau kedua paha janin berfleksi dan kedua tungkai berekstensi pada lutut.1

2) Letak bokong kaki/ lenkap (complete breech) Sikap janin pada posisi ini fleksi sempurna dengan pinggul dan lututfleksi dan kaki terlipat ke dalam disamping bokong. 3) Persentasi kaki (incomplete breech)/ bokong footling (flootling breech) Satu atau kedua kaki menjadi bagian persentasi karena baik pinggul atau lutut tidak sepenuhnya fleksi. Kaki lebih rendah dari pada bokong, yang membedakannya daripersentasi letak bokong sempurna. 4) Persentasi lutut Satu atau kedua pinggu mengalami ekstensi dengan lutut fleksi.3 3. ETIOLOGI Dalam keadaan normal, bokong mencapai tempat yang lebih luas sehingga terdapat kedudukan letak kepala. Disamping itu kepala janin merupakan bagian terbesar dan keras serta palinglambat. Melalui hukum gaya berat, kepala janin akan menuju kearah pintu atas panggul. Dengangerakan kaki janin, ketegangan ligamentum rotundum dan kontraksi braxson hicks, kepala janin berangsur-angsur masuk ke pintu atas panggul. Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah: a. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, b. Air ketuban masih banyak dan kepala anak relatif besar c. Plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. d. Kelainan bentuk kepala: hidrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul e. Fiksasi kepala pada pintu atas panggul tidak baik atau tidak ada, misalnya pada panggulsempit, hidrosefalus, plasenta previa, tumor – tumor pelvis dan lain – lain. f. Janin mudah bergerak,seperti pada hidramnion, multipara g. Gemeli (kehamilan ganda) h. Kelainan uterus, seperti uterus arkuatus ; bikornis, mioma uteri i.

Janin sudah lama mati.

Penyebab letak sungsang dapat berasal dari:  Sudut ibu a. Keadaan Rahim 1. rahim arkuatus 2. septum pada rahim 3. uterus dupleks 4. mioma bersama kehamilan b. Keadaan plasenta

c.

1.

Plasenta letak rendah

2.

Plasenta previa

Keadaan jalan lahir 1. Kesempitan panggul 2. Deformitas tulang panggul 3. Terdapat tumor menjalani jalan lahir dan perputaran ke posisi kepal

 Sudut janin a. tali pusar pendek b. hidrosefalus atau anensefalus c. kehamilan kembar d. hidroamnion atau aligohidramnion e. prematuritas

3. PATOFISIOLOGI Patofisiologi letak hidramnion yaitu anak

bayi

sungsang salah

satunya adalah

mudah bergerak karena mobilisasi. Plasenta

Previda yaitu menghalangi kepala turun ke panggul dan panggul sempit dimana kepala susah menyesuaikan ke jalan lahir. Letak janin didalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu,

jumlah

air

ketuban

relatif

lebih

banyak,

sehingga

memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dengan persentasi kepala, tetak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar dari pada kepala, maka bokong dipaksa untuk menepti ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa kehamilan belum cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam persentasi kepala. Dan ketika fetus berada dalam posisi sungsang.9

DIAGNOSIS 1. Anamnesis : pergerakan anak teraba oleh ibu dibagian perut bawah, dan ibu sering merasa benda keras (kepala) mendesak tulang iga dan terasa nyeri pada daerah tulang iga. 2. Palpasi : teraba bagian keras, bundar dan melenting pada fundus uteri. Punggung dapat teraba pada salah satu sisi perut, bagian kecil pada sisi yang berlawanan, diatas simfisis teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. 3. Auskultasi : DJJ ditemukan paling jelas pada tempat yang lebih tinggi (sejajar atau lebih tinggi daripada pusat) 4. Vaginal toucher : terbagi 3 tonjolan tulang yaitu kedua tubera osis ischii dan ujung os sacrum, anus, genetalia anak jika edema tidak terlalu besar dapat teraba. Perbedaan antar letak sungsang dan kepala pada pemeriksaan dalam jika anus posisi terendah maka akan teraba lubang kecil, tidak ada tulang, tidak menghisap, keluar mekonium. Jika teraba kaki maka akan teraba tumit dengan sudut 900 , terasa jari-jari. Pada persentasi lutut akan terasa patela dan poplitea. Pada persentasi mulut akan terasa ada hisapan di jari, teraba rahang dan lidah. Persentasi tangan dan siku: teraba jari panjang, tidak rata,patela(-). 5. Sebagai pemeriksaan penunjang, penggunaan USG dan MRI dapat dipertimbangkan. USG dilakukan pada usia 32-34 minggu dapat menentukan ukuran kepala, diameter biparietal, derajat fleksi janin, adanya anomali janin, jumlah air ketuban, letak plasenta, adanya kehamilan ganda, abnormalitas uterus, serta berat janin dan usia gestasi.5 Selain itu USG juga dapat untuk mencari kemungkinan adanya lilitan tali pusat

pada leher janin. Sedangkan

MRI merupakan

jenis

pemeriksaan radiologis yang relatif tidak membahayakan untuk janin maupun ibu.

Gambar : sinar-X dan Ultrasonografi

PENATALAKSANAAN a) Sewaktu kehamilan Tujuan penanganan pada masa kehamilan adalah mencegah malpersentasi pada waktu persalinan. Perbahahan spontan persentasi kepala akan terjadi pada umur kehamilan 34 minggu, sehingga penemuan persentasi bokong pada umur 34 minggu akan bermanfaat dan dapat segera diberi penanganan.4 Knee chest position (posisi dada lutut) merupakan posisi bersujud denganposisi perut seakan mengantung kebawah. Usia yang dianjurkan melakukan knee chest position adalah usian kehamilan 30-32 minggu. Bila posisi ini dilakukan dengan baik dan teratur, kemungkinan besar bayi yang sungsang dapat kembali ke posisi yang normal. Posisi sujud dapat dilakukan 2-3 kali selama 10-15 menit setiap hari. Seminggu kemudian dilakukan pemeriksaan ulang untuk mengetahui berubah atau tidaknya letak janin. Bila letak janin tidak ada perubahan makan tindakan sujud dapat diulang.

b) Tatalaksana umum -

Persalinan lama pada persentasi sungsang adalah indikasi seksio sesarea

-

Seksio sesarea lebih aman dan direkomendasikan pada 

Persentasi bokong pada primigravida



Double footling breech



Pelvis yang kecil atau malformasi



Janin yang sangat besar



Bekas seksio sesarea dengan indikasi CPD



Kepala yang hiperekstensi atau deflekasi

-

Persalinan pada persentasi kaki sebaiknya di lakukan seksio sesarea.

-

Dilakukan pervaginam bila: - persalinan sudah sedemian maju dan pembukaan sudah lengkap - bayi preterm yang kemungkinan hidupnya kecil - bayi kedua pada kehilan kembar

c) Penatalaksanaan khusus Pada persalinan pervaginam, tentuakn apakah persalinan pervaginam mungkin dilakukan oleh tenaga penolong yang terlatih akan cenderung aman apabila: -

Pelvis adekuat

-

Persentasi bokong lengkap/ murni

-

Kepala fleksi

-

Tidak ada riwayat seksio sesarea karena CPD

-

Janin tidak terlalu besar.5

Indeks prognosis untuk menilai apakah persalinan dapat dilahirkan pervaginam atau per abdominam menurut Zatuchi dan Andros :

Paritas Umur Kehamilan Taksiran Berat Janin Pernah Letak Pembukaan Serviks Station Sunsang (2500 gram)

0 Primi >39 minggu >3630 gram Tidak

1 Multi 38 minggu 3629-3176 gram 1 kali

2 <37 minggu <3176 gram >2 kali

<2 cm <-3

3 cm -2

>4 cm -1 atau lebih rendah

Arti nilai : -

<3

: persalinan per abdominam

-

4

: evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan

janin. Bila nilai tetap, dapat dilahirkan pervaginam.

-

>5

: dilahirkan pervaginam

Penentuan cara persalinan adalah sangat individual, kriteria pada tabel dibawah juga dapat digunakan untuk menentukan cara persalinan per vaginam atau per abdominal (sectio caesar ) : Persalinan pervaginam

Sectio Caesar

“Presentasi frank Breech”

Ketuban pecah dini lama

Taksiran berat janin 2000-35000 gr

Taksiran berat janin ≥3500 gr atau<1500 gr

Ukuran panggul adekuat Diameter Panggul sempit transversal

PAP

11,5

anterioposterior 10,5

cm,

cm;

dan

Diameter

tranversal panggul tengah 10 cm dan diameter anterposterior 11,5 cm Pembukaan sudah

lengkap, bagian

terendah janin sudah engaged

Bagian

terendah

engaged, Partus

lama,

Inferttilitas atau buruk,

janin

presentasi

belum

Primi

tua,

riwayat obstetrik kaki,

Kelainan

pada rahim.

SECTIO SESAREA Seksio sesarea adalah sebuah bentuk melahirkan anak dengan melakukan sebuah irisan pembedahan yang menembus abdomen seorang ibu dan uterus untuk mengeluarkan satu bayi atau lebih. Cara ini biasa dilakukan ketika kelahiran melalui vagina akan mengarah pada komplikas-komplikasi, kendati cara ini semakin umum sebagai pengganti kelahiran normal. MOBILISASI DINI POST PARTUM (POST SECTIO CAESAREA) Mobilisasi dini adalah suatu upaya untuk mempertahankan kemandirian sedini mungkin dengan cara membimbing penderita untuk mempertahankan

fungsi fisiologis. Tahap-tahap mobilisasi dini pada ibu post operasi seksio sesarea yaitu: 1. 6 jam pertama post SC Istirahat tirah baring, mobilisasi dini yang bisa dilakukan adalah menggerakkan lengan, tangan, menggerakkan ujung jari kaki, dan memutar pergelangan kaki, mengangkat tumit, meneganggkan otot betis serta menekuk dan menggeser kaki. 2. 6-10 jam post SC Ibu diharuskan untuk dapat miring kekiri dan kekanan mencegah trombosis dan tromboemboli 3. Setelah 24 jam ibu dianjurkan untuk mulai dapat duduk 4. Setelah ibu dapat duduk, dianjurkan ibu dapat berjalan. Penatalaksanaan mobilisasi dini : 1. Hari ke 1 : -

Berbaring miring ke kanan dan ke kiri yang dapat dimulai sejak 610 jam setelah pasien sadar.

-

Latihan pernafasan dapat dilakukan ibu dapat dilakukan ibu sambil tidur terlentang sedini mungkin setelah sadar.

2. Hari ke 2 : -

Ibu dapat duduk 5 menit dan minta untuk bernafas dalam-dalam lalu

menghembuskannya

disertai

batuk-batuk

kecil

untuk

melonggarkan pernafasan dan sekaligus untuk menumbuhkan kepercayaan pada diri ibu bahwa ibu mulai pulih -

Kemudian posisi tidur terlentang di ubah menjadi setengah duduk

-

Selanjutnya secara berturut-turut, hari demi hari ibu dianjurkan belajar duduk selama sehari

3. Hari ke 3 sampai 5 : -

Belajar berjalan kemudian berjalan sendiri pada hari 4 setelah operasi

-

Mobilisasi secara teratur dan bertahap serta diikuti dengan istirahat dapat membantu penyembuhan ibu.

KOMPLIKASI o

komplikasi pada janin: 1. kematian perinatal 2. prolaps tali pusat 3. trauma

pada

bayi

akibat:

tangan

dan

kepalan

yang

menjuntai,pembukaan serviks yang belum lengkap 4. asfiksia karena prolaps tali pusat (terjepitnya talipusat pada fase cepat), pelepasan plasenta dan kepala macet. 5. perlukaan atau trauma pada organ abdominal atau pada leher.6 6. Sufokasi / aspirasi : Bila sebagian besar tubuh janin sudah lahir, terjadi pengecilan rongga uterus

yang menyebabkan

gangguan sirkulasi dan menimbulkan anoksia. Keadaan ini merangsang janin

untuk

bernafas dalam

jalan

sehingga menyebabkan terjadinya aspirasi. o

komplikasi pada ibu : 1. pelepasan plasenta.3 2. perlukaan vagina atau serviks 3. endometritis.6 4. jika ketuban pecah dini (KPD) dapat terjadi partus lama dan infeksi.8

lahir