Lapsus Heros

LAPORAN KASUS GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE DEPRESI

Oleh : Putu Arimarta Irianta Heros 1871121058

Pembimbing : dr. A.A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA RSUD SANJIWANI GIANYAR/ FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WARMADEWA DENPASAR 2019

i

KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan laporan kasus ini dengan tepat pada waktunya. Laporan ini dibuat sebagai prasyarat dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Madya (KKM) di Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa FKIK Warmadewa/RSUD Sanjiwani Gianyar. Dalam penyusunan laporan kali ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada: 1. dr. A.A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ selaku pembimbing yang telah membantu dalam pembuatan laporan kasus ini. 2. Teman-teman sejawat yang telah memberi masukan selama penyusunan laporan kasus ini. 3. Semua pihak yang telah membantu pembuatan laporan ini. Penulis menyadari bahwa dalam laporan ini masih terdapat kekurangan, diharapkan adanya saran demi penyempurnaan karya ini. Semoga bisa memberikan sumbangan ilmiah bagi dunia kedokteran dan manfaat bagi masyarakat. Terima kasih.

Gianyar, 28 Februari 2019

Penulis

1

DAFTAR ISI Halaman HALAMAN SAMPUL....................................................................................... KATA PENGANTAR .........................................................................................1 DAFTAR ISI ......................................................................................................2 I.

IDENTITAS PASIEN................................................................................3

II.

ANAMNESIS............................................................................................3

III.

PEMERIKSAAN FISIK............................................................................8

IV.

RESUME...................................................................................................11

V.

DIAGNOSIS BANDING..........................................................................11

VI.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL....................................................................12

VII. USULAN TERAPI....................................................................................12 VIII. PROGNOSIS.............................................................................................12 LAMPIRAN .......................................................................................................13

2

LAPORAN KASUS BAGIAN/SMF ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS WARMADEWA Oleh : Putu Arimarta Irianta Heros (1871121058) Pembimbing : dr.Anak Agung Ayu Agung Indriyani, Sp.KJ STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTITAS PASIEN Nama

: Kadek Yuli Astini

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 22 Tahun

Pendidikan Terakhir

: SMP

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Agama

: Hindu

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Suku/Bangsa

: Bali/Indonesia

Alamat

: Br. Bukit Batu, Gianyar

Tanggal Pemeriksaan

: 20 Februari 2019

RIWAYAT PENDERITA ANAMNESIS Keluhan Utama : Berlari kabur dari rumah A. Autoanamnesis Pasien datang sadar ke IGD RSJ Provinsi Bali diantar oleh kedua orang tuanya. Pasien diwawancarai dalam posisi duduk berhadapan dengan pemeriksa dibatasi oleh meja. Pasien datang dalam keadaan sadar dengan menggunakan pakaian kaos berwarna biru dan jaket berwarna kuning, celana pendek, menggunakan sandal jepit berwarna putih dengan tali warna hijau. Rambut pasien panjang berwarna hitam dan tampak diurai tanpa disisir. Kuku tangan dan kaki pasien terlihat tidak terpotong rapi dan sedikit kotor. Pasien 3

berperawakan kurus dengan kulit sawo matang. Tidak tercium bau urin, feses, keringat, serta alkohol dari tubuh pasien. Pasien diwawancarai menggunakan bahasa Indonesia. Selama wawancara pasien hanya menunduk dan sesekali menatap mata pemeriksa, pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan baik. Pasien tampak tenang selama pemeriksaan. Dengan kontak verbal cukup dan visual yang kurang. Sebelum memulai wawancara, pemeriksa menyapa pasien dan memperkenalkan diri terlebih dahulu. Pada saat wawancara pasien dapat dengan benar menyebutkan namanya “Kadek Yuli Astini” dan dapat menyebutkan usianya saat ini, pasien juga dapat menyebutkan dimana dirinya berada, tanggal, hari, bulan dan tahun serta dengan siapa datang. Pasien dapat menyebutkan nama pemeriksa dan makanan apa yang dikonsumsi tadi pagi dan kegiatan selama beberapa hari ini. Pasien dapat menjawab dengan benar pengurangan 100 oleh 7 sebanyak 5 kali berturut-turut. Pasien dapat menjawab perbedaan dan persamaan bola tenis dengan buah jeruk yaitu bola tenis dan buah jeruk sama-sama bulat tetapi bola tenis bukan makanan yang bisa dimakan sedangkan buah jeruk adalah makanan yang bisa dimakan. Pasien dapat melanjutkan peribahasa “berakit-rakit dahulu berenang-renang ke tepian” dan dapat menjelaskan artinya yaitu “bersakit-sakit dahulu bersenang senang kemudian”. Pasien mengetahui tanggal kemerdekaan RI yaitu 17 agustus 1945, presiden pertama Ir. Soekarno dan presiden sekarang adalah Joko Widodo. Pasien mengatakan tidak tahu menggapa dibawa ke RSJ namun orang tua pasien mengatakan kalau pasien sejak seminggu yang lalu selalu ingin kabur dan berlari keluar rumah. Saat ditanya apakah benar pasien ingin kabur dari rumah, pasien menjawab benar bahwa memang dirinya ingin kabur dari rumah. Ketika ditanya kenapa pasien ingin kabur dari rumah, pasien mengatakan bahwa dirinya ingin tinggal sendirian dan tidak mau tinggal dirumahnya. Pasien merasa ketika berada dirumah dirinya selalu di marah – marah oleh kedua orangtuanya dan selalu disindiri oleh kakak perempuannya selain itu pasien juga merasa jika dirinya hanya merepotkan kedua orang tuanya jika berada dirumah karena sehari – hari tidak bekerja dan tidak pernah membantu pekerjaan rumah. Pada saat ditanya bagaimana perasaan pasien saat ini pasien mengatakan kalau dirinya “bingung dan sedih” dengan tatapan mata menunduk kearah bawah sambil memasang muka sedih. Pemeriksa kembali 4

menanyakan apakah perasaannya senang, sedih, takut, marah kepada pasien, pasien mengatakan sedih, saat ditanya kenapa sedih pasien menjawab karena dirinya pernah melakukan kesalahan. Pasien mengatakan dirinya merasa sedih dan bersalah kepada sepupunya karena tidak sengaja pernah membuat sepupunyaa masuk rumah sakit. Awalnya pasien dan sepupunya beserta keluarga sepupunya sedang jalan-jalan ke danau batur. Pasien pernah secara tidak sengaja mendorong sepupunya saat bertamasya ke kintamani. Pasien mengatakaan saat itu dia dan sepupunya sedang bermain dibukit-bukit dekat danau batur secara tidak sengaja pasien yang

sedang

becanda

mendorong

sepupunya

sehingga

kehilangan

keseimbangan dan akhirnya terjatuh dan dikatakan kepala sepupunya mengenai batu dan berdarah cukup banyak. Setelah itu keluarga sepupu pasienpun sentak membawa sepupunya ke RS terdekat dan dikatakan keluarga sepupu pasien sempat memarahi pasien. Pasien merasa bersalah dan merasa bahwa keluarga sepupunya akan sangat marah karena kejadiaan itu. Saat ditanya kenapa pasien melakukan hal itu, pasien mengatakan bahwa dirinya tidak sengaja saat itu dirinya sedang bercanda dengan saudara sepupunya kemudian pasien tidak sengaja mendorong sepupu pasien hingga terjatuh dan kepala sepupunya terluka dan mengeluarkan banyak darah. Saat ditanya apakah pasien pernah melihat bayangan – bayangan pasien mengatakan pernah. Bayangan tersebut dikatakan seperti sosok pria bertubuh besar dan berwarna hitam. Pasien juga mengatakan bahwa telinganya seperti ada yang membisiki. Saat ditanya apa yang ia dengar pasien awalnya tidak mau menjawab pertanyaan tersebut dan hanya diam. Namun ketika ditanya kembali pasien menjawab dirinya mendengar bisikan yang mengatakan “kamu buruk”, “mati saja kamu”, “pergi dari rumah ini”. Suara tersebut dikatakan seperti suara laki – laki dan suara perempuan beramai - ramai yang tidak pasien kenal. Pasien mengtakan bahwa suara itu hanya didengar oleh dirinya sendiri sedangkan orang lain tidak ada yang mendengar. Pasien juga mengatakan tidurnya cukup saat ini, pasien mengatakan tidur kadang pukul 9 malam atau pukul 10 malam dan bangun pukul 7 pagi dan hanya terbangun jika dirinnya ingin kekamar mandi. Pasien makan teratur 2 kali sehari kadang 3 kali sehari dan tidak mengalami penurunan nafsu makan, pasien mandi juga secara teratur 2 kali sehari tanpa disuruh dan selalu 5

mengganti pakaian setiap kali mandi. Saat ditanya apakah sebelumnya pasien pernah mengamuk, pasien menyangkal. Heteroanamnesis (Ibu Kandung Pasien) Pasien diantar ke IGD RSJ Provinsi Bali oleh kedua orangtuanya karena pasien tiba – tiba berlari kabur keluar rumah. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya tiba – tiba ingin kabur keluar rumah sejak 3 hari yang lalu. Ibu pasien juga mengatakan bahwa anaknya sudah sering mengatakan bahwa anaknya sudah lama mengatakan ingin pergi dari rumah dan tinggal sendirian. Ketika ibu pasien mengatakan mengapa pasien ingin tinggal sendirian, pasien tidak menjawab pasien hanya bilang bahwa dirinya ingin tinggal sendirian di kos – kosan yang jauh dari rumahnya. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya menjadi aneh seperti sekarang itu karena awalnya pada saat pasien SMP kelas X pasien dikatakan berpergian ke kintamani bersama sepupunya. Pasien dikatakan tidak sengaja mendorong dan membuat sepupunyamasuk rumah sakit. Ibu pasien mengatakan mengetahui kejadian tersebut setelah mendapat berita dari keluarga sepupu pasien. Setelah kejadian itu awalnya pasien tidak mau mengakui perbuatannya dan ketika ditanya tentang hal itu pasien hanya diam saja. Namun setelah tiga bulan berlalu tiba – tiba pasien mengatakan pada ibunya bahwa dialah yang menyebabkan sepupunya masuk rumah sakit dan pasien merasa dirinya sangat bersalah akan hal itu. Setelah kejadian tersebut pasien menjadi pendiam dan lebih sering mengurung diri dikamar, jika ada temannya yang mencari kerumah untuk bermain pasien hanya diam di kamar dan tidak mau keluar. Akibat kejadian itu juga keluarga pasien memutuskan untuk tidak melanjutkan sekolah pasien karena merasa khawatir dengan keaadan anaknya. Menurut ibu pasien, anaknya ini merasa bersalah atas kejadian tersebut dan takut akan dimarahi oleh keluarga sepupunya dan keluarga yang lain. Ketika ditanya apakah pernah pasien dimarah karena hal ini ibu pasien menjawab tidak pernah dan sudah mengatakannya pada pasien bahwa tidak apa. Ibu pasien mengatakan kurang lebih satu bulan yang lalu anaknya sempat mengalami gangguan tidur yaitu tidak bisa tidur sama sekali, namun ibu pasien tidak terlalu memperdulikan hal tersebut dan menganggap hal tersebut hal biasa. Sebelum kejadian tersebut pasien dikatakan anak yang 6

jarang bercerita bila ada masalah. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya sempat mengamuk dirumah karena alasan yang tidak jelas dan dikatakann pasien marah tiba – tiba dan membanting barang. B.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit psikiatri lainnya sebelumnya, pasien juga tidak ada riwayat trauma kepala, gangguan fungsi hati seperti hepatitis, sirosis hati, penyakit vaskuler seperti hipertensi tidak ada, penyakit jantung tidak ada, penyakit diabetes juga tidak ada. C.

Riwayat Penyakit di Keluarga

Ibu pasien mengatakan tidak ada keluarga yang mengalami hal seperti anaknya,keluarga juga tidak ada memiliki riwayat trauma, stroke, penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus juga tidak ada, riwayat penyakit hati dan ginjal juga tidak ada. D.

Riwayat Pengobatan

Pasien sempat berobat ke dukun dengan keluhan yang sama dikarenakan keluarganya mengira bahwa pasien mengalami gangguan oleh hal-hal gaib namun keluhan tidak membaik dan akhirnya keluarga membawa pasien ke RSJ Provinsi Bali. E.

Riwayat Penggunaan NAPZA

Pasien tidak memiliki riwayat merokok, riwayat minum kopi tidak ada, riwayat minum alkohol tidak ada, riwayat meminum obat-obatan tanpa resep dokter tidak ada. F.

Riwayat Prenatal hingga remaja

Pasien dikatakan lahir dengan persalinan normal tanpa adanya cacat maupun trauma lahir. Saat anak-anak pasien diasuh oleh kedua orangtuanya. Kedua orang tua pasien sehari-harinya bekerja sebagai pedagang. Pasien bersekolah SD hingga SMP kelas 3. Pasien merupakan pribadi yang terbuka dan banyak mempunyai teman sebelum sakit. G.

Lingkungan Keluarga

Pasien merupakan anak kedua, dari 2 bersaudara. Pasien belum menikah. Pasien diasuh oleh kedua orang tua dan kakak perempuannya. Keseharian pasien saat ini lebih banyak di rumah dan lebih sering diam didalam kamar. H.

Lingkungan Sosial 7

Hubungan pasien dengan ibu dan ayah serta kakak pertamanya dikatakan baik, namun pasien jarang untuk pergi ke luar rumah. Sebelum sakit pasien merupakan pribadi yang terbuka dan memiliki banyak teman. D.

Lingkungan Rumah

Pasien adalah salah satu warga Br. Bukit Batu, Samplangan Gianyar dalam rumah pasien terdapat 1 kepala keluarga. Pasien tinggal dalam satu pekarangan dengan 2 orang tuanya, 1 kakak kandungnya yang belum menikah dan 1 adik kandung. Pemeriksa melakukan kunjungan pada tanggal 24 Februari 2019. Saat melakukan kunjungan rumah pasien, pemeriksa disambut oleh kakak pasien yang pertama. Pemeriksa kemudian memperkenalkan diri sebagai dokter muda dan menjelaskan tujuan dari kunjungan tersebut. Saat kunjungan pasien masih berada di Rumah Sakit Jiwa Bangli Provinsi Bali. Pemeriksa banyak mengobrol dengan kakak pasien yang pertama. Pemeriksa kemudian meminta izin untuk melihat dan mengambil gambar lingkungan rumah pasien. Pasien tinggal di rumah dengan kamar terpisah dengan orang tua dan kakak. Masing-masing merupakan bangunan permanen namun saat ini rumah pasien masih terlihat sepi dikarenakan orang tua pasien sedang mengayah ke banjar. Terlihat lingkungan yang sedikit kotor dan kurang terawat.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Interna Status Present Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 78 x/menit, reguler

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu axila

: 36,5 o celcius

Antopometri Berat badan

: 55 Kg

Tinggi badan

: 160 Cm

Status General 8

Mata

: Anemia -/-, ikterus -/-, reflex pupil +/+ isokor

THT

: Kesan tenang

Leher

: Pembesaran kelenjar getah bening (-),

Thorax

: Dinding toraks simetris, deformitas (-) Cor

: S1S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo

: Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Abdomen

: Distensi (-), Bising Usus (+) normal

Ekstrimitas

: Edema

Hangat

-

-

-

-

+ +

+ +

B. Status Neurologi GCS

: E4V5M6

Tenaga

:

555 555

Tonus

:

Normal

555 555

Normal Normal Trofik

:

Refleks Fisiologis

:

Refleks Patologis

:

Normal

Normal

Normal

Normal

Normal

++ ++

++ ++

-

-

III. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI A. Deskripsi Umum 9

1. Penampilan Penampilan wajar, roman muka sesuai usia, verbal cukup 2. Perilaku dan aktivitas motorik Perilaku normal, tenang saat pemeriksaan 3. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif, kontak visual kurang, kontak verbal cukup B. Kesadaran Tingkat kesadaran

: Jernih

C. Keadaan Afektif dan Mood Mood/Afek

: Hipotimia/ appropiate

D. Proses Pikir Bentuk pikir

: logis, non realis

Arus pikir

: Koheren

Isi pikir

: Waham curiga (+), Ide aneh (-)

E. Gangguan Persepsi Halusinasi

: Halusinasi (+) auditorik dan visual

Ilusi

: Tidak ada

F. Sensorium dan Kognisi Orientasi

: Waktu,tempat,orang baik

Daya ingat

: Baik

Konsentrasi & Perhatian : Baik Berpikir abstrak

: Baik

G. Dorongan Instringtual Insomnia

: Riwayat Insomnia (+)

Hipobulia

: Tidak ada (-)

Raptus

: Riwayat raptus (+)

H. Psikomotor

: Tenang saat pemeriksaan

I. Tilikan (Insight)

: Tilikan derajat 1

IV. RESUME

10

Pasien perumpuan usia 22 tahun, tamatan SMP, tidak bekerja, suku Bali, agama hindu, belum menikah datang ke IGD RSJ Provinsi Bali diantar oleh kedua orang tuanya karena berlari kabur dari rumah. Pasien mengatakan bahwa dirinya ingin tinggal sendirian dan tidak mau tinggal dirumahnya. Pasien merasa ketika berada dirumah dirinya selalu di marah – marah oleh kedua orangtuanya dan kakak perempuannya selain itu pasien juga merasa jika dirinya hanya merepotkan kedua orang tuanya jika berada dirumah karena sehari – hari tidak bekerja dan tidak pernah membantu pekerjaan rumah. Pasien mengatakan saat ini perasaannya sedih, saat ditanya kenapa sedih pasien menjawab karena dirinya pernah melakukan kesalahan yaitu membuat sepupunya masuk rumah sakit. Pasien merasa bersalah dan merasa bahwa keluarganya sangat marah karena kejadiaan itu. Pasien mengatakan pernah melihat bayangan – bayangan. Bayangan tersebut dikatakan seperti sosok pria bertubuh besar dan berwarna hitam. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya mendengar suara – suara yang mengatakan “kamu buruk”, “mati saja kamu”, “pergi dari rumah ini”. Suara tersebut dikatakan seperti suara laki – laki dan suara perempuan beramai - ramai yang tidak pasien kenal. Pasien mengatakan bahwa suara itu hanya didengar oleh dirinya sendiri sedangkan orang lain tidak ada yang mendengar. Pasien menjadi pendiam dan menjadi lebih sering mengurung diri dikamar semenjak kejadian kebakaran 7 tahun yang lalu dan ini adalah pertama kalinya pasien dibawa ke RSJ Provinsi Bali. Pasien merupakan pribadi yang terbuka sebelum sakit. Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Dari status psikiatri pasien didapatkan penampilan wajar, kontak visual kurang dan verbal cukup, kesadaran jernih, mood hipotimia afek appropriate, bentuk pikir logis non realis, arus pikir koheren, isi piker terdapat waham curiga, ada halusinasi auditorik dan visual, psikomotor tenang saat pemeriksaan dengan tilikan derajat satu (1).

V.

DIAGNOSIS BANDING 1.

Gangguan Skizoafektif tipe depresi (F25.1)

2.

Episode Depresi berat dengan gejala psikotik (F32.3)

VI. DIAGNOSIS MULTIAXIAL 11

Axis I

: Gangguan Skizoafektif tipe depresi (F25.1)

Axis II : Ciri kepribadian terbuka Axis III : Tidak ada diagnosis Axis IV : Masalah psikososial dan lingkungan lain Axis V : GAF saat ini 40 - 31

VII. PENATALAKSANAAN A. Medikamentosa Risperidone tablet 2x2 mg Trihexyphinidil 1 x 2mg B. Non-medikamentosa. 1. Psikoterapi suportif

VIII. PROGNOSIS Diagnosis

: Gangguan Skizoafektif tipe depresi (F25.1) : Buruk

Onset umur

: Usia Muda

: Buruk

Perjalanan penyakit

: Kronis

: Buruk

Faktor genetik

: Tidak ada

: Baik

Pendidikan

: Tamat SMP

: Buruk

Status pernikahan

: Belum menikah

: Buruk

Perhatian keluarga

: Baik

: Baik

Lingkungan ekonomi : Baik

: Baik

Faktor pencetus

: Jelas

: Baik

Kepatuhan terapi

: Belum berobat

: Buruk

Ciri kepribadian

: Terbuka

: Baik

Penyakit organik

: Tidak ada

: Baik

Cepat dan Tepat Terapi : Tidak cepat dan tepat terapi

: Buruk

Berdasarkan beberapa kriteria tersebut di atas, pada kasus ini prognosis penderita adalah dubius ad malam (cenderung buruk).

LAMPIRAN 12

IX. Denah Rumah Pasien

Keterangan:

X.

I = Bale Daje

VI= Bale Dangin

X= Kandang babi 1

II= Kamar 1

VII= Bale Delod

XI= Kandang babi 2

III= Gudang

VIII= Dapur

XII= Teba

IV= Kamar 2

XIII= Pintu Masuk

XIV= Jalan

V= Sanggah

IX= Bale Dauh

Silsilah Keluarga

13

Keterangan : Laki-laki Perempuan PASIEN

XI. Dokumentasi

14

Gambar 1 dan 2. Lingkungan Rumah Pasien

Gambar 3. Kamar tidur Pasien

15