Lapsus Cp Fei.docx

BAB I PENDAHULUAN

Secara umum, Cerebral Palsy yang dikenal sebagai gangguan yang berefek pada gerakan dan postur. Pada cerebral palsy spastic otot-otot menjadi kaku. spastic diplegi merupakan gangguan yang mengenai pada keempat ekstremitas tubuh (ekstremitas atas dan bawah) dengan tingkat spastic ekstremitas bawah lebih berat dibandingkan ekstremitas atas. Diplegi adalah paralisis yang menyertai kedua sisi tubuh, paralisis bilateral (Dorlan, 2005). Diplegi merupakan salah satu bentuk CP yang mengenai kedua belah kaki. Cerebral Palsy Spastik Diplegi adalah suatu gangguan tumbuh kembang motorik anak yang disebabkan karena adanya kerusakan pada otak yang terjadi pada periode sebelum, selama dan sesudah lelahiran yang ditandai dengan kelemahan pada anggota gerak bawah yang lebih berat dari pada anggota gerak atas. Kelainan neuropatologi pada cerebral palsy bermacam-macam tergantung pada bentuk dan besarnya hasil dan juga pada tingkat perkembangan system saraf pusat (Molnar, 1992). Terdapat tiga jenis lesi neuropati (1) lesi yang dihasilkan oleh perdarahan dibawah lapisan ventrikel (subependimal), (2) enchepalopathy yang disebabkan oleh anoxia dan hypoxia, (3) neuropathy akibat malformasi system saraf pusat. Mekanisme patologi meliputi necrosis neurology selective dan ischemic cerebral. Cerebral ischemic necrosis meliputi focal dan multifocal, sedangkan tipe ischaemic lesi meliputi lesi hemorargic dan periventricular leukomalacia (Hill and Volpe, dikutip oleh Shepherd, 1995). Periventrikular leukomalasia adalah pelebaran ventrikel yang menekan kapsula interna yang berfungsi mengatur motor neuron dari tungkai dan trunk. Pelebaran di kapsula interna menyebabkan gangguan di piramidalis dan menyebabkan cerebral palsy spastik diplegi ( Sheperd, 1995). Fisioterapi pada kasus CP berperan dalam memperbaiki postur, mobilitas postural, control gerak, dan mengajarkan pola gerak yang benar. Cara yang digunanakan yaitu dengan mengurangi spastisitas, memperbaiki pola jalan, dan mengajarkan pada anak gerakan-gerakan fungsional sehingga diharapkan anak mampu mandiri untuk melakukan aktifitasnya sehari-hari (Wikipedia Project, 2007). Angka kejadian penderita Cerebral Palsy di beberapa negara menunjukkan angka yang bervariasi. Satu koma tiga dari 1000 kelahiran di Denmark, 5 dari 1000 anak di Amerika Serikat, dan 7 dari 100.000 kelahiran di Amerika (Sunusi dan Nara, 2007). Di Indonesia angka kejadian cerebral palsy berkisar 2 anak per 1000 anak usia sekolah dini. Satu penelitian menunjukkan prevalensi Cerebral Palsy kongenital derajat sedang sampai berat mencapai 1,2 per 1000 anak usia 3 tahun (Grether et.al., 1992)

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Fisiologi Otak - Anatomi otak Otak terletak dalam rongga kranium (tengkorak), terdiri atas semua bagian Sistem Saraf Pusat (SSP) diatas korda spinalis. Secara anatomis terdiri dari cerebrum (otak besar), cerebellum (otak kecil), brainstem ( batang otak) dan limbic system (sistem limbik). Cerebrum merupakan bagian terbesar dan teratas dari otak yang terdiri dari dua bagian, yaitu hemisfer kiri dan hemisfer kanan. Otak besar terdiri atas corteks (permukaan otak), ganglia basalis, dan sistem limbik. Kedua hemisfer kiri dan kanan dihubungkan oleh serabut padat yang disebut dengan corpus calosum. Setiap hemisfer dibagi atas 4 lobus, yaitu lobus frontalis (daerah dahi), lobus oksipitialis (terletak paling belakang), lobus parietalis dan lobus temporalis. Cerebellum berada pada bagian bawah dan belakang tengkorak dan melekat pada otak tengah. Hipotalamus mempunyai beberapa pusat (nuklei) dan Thalamus suatu struktur kompleks tempat integrasi sinyal sensori dan memancarkannya ke struktur otak diatasnya, terutama ke korteks serebri. Brainsteam (batang otak) terletak diujung atas korda spinalis, berhubungan banyak dengan korda spinalis. Batang otak terdiri atas diensefalon ( bagian batang otak paling atas terdapat diantara cerebellum dengan mesencephalon, mesencephalon (otak tengah), pons varoli ( terletak di depan cerebellum diantara otak tengah dan medulla oblongata), dan medulla oblongata (bagian dari batang Universitas Sumatera Utara otak yang paling bawah yang menghubungkan pons varoli dengan medula spinalis. Sistem limbik terletak di bagian tengah otak yang bekerja dalam kaitan ekspresi perilaku instinktif, emosi dan hasrat-hasrat dan merupakan bagian otak yang paling sensitif terhadap serangan.

-

Fisiologi otak Otak memiliki kurang lebih 15 miliar neuron yang membangun substansia alba dan substansia grisea. Otak merupakan organ yang sangat kompleks dan sensitife. Fungsinya sebagai pengendali dan pengatur seluruh aktivitas, seperti : gerakan motorik, sensasi, berpikir, dan emosi. Sel-sel otak bekerja bersama- sama dan berkomunikasi melalui signal-signal listrik. Kadang- kadang dapat terjadi cetusan listrik yang berlebihan dan tidak teratur dari sekelompok sel yang menghasilkan serangan. Darah merupakan sarana transportasi oksigen, nutrisi, dan bahan-bahan lain yang sangat diperlukan untuk mempertahankan fungsi penting jaringan otak dan Universitas Sumatera Utara mengangkat sisa metabolit. Kehilangan kesadaran terjadi bila aliran darah ke otak berhenti 10 detik atau kurang. Kerusakan jaringan otak yang permanen terjadi bila aliran darah ke otak berhenti dalam waktu 5 menit

B. Patologi 1. Definisi Secara umum, Cerebral Palsy yang dikenal sebagai gangguan yang berefek pada gerakan dan postur. Pada cerebral palsy spastic otot-otot menjadi kaku. Tipe ini digolongkan berdasarkan bagian mana dari tubuh yang terpengaruh. Spastik Diplegi merupakan gangguan yang mengenai pada keempat ekstremitas tubuh (ekstremitas atas dan bawah) dengan tingkat spastic ekstremitas bawah lebih berat dari pada ekstremitas atas. Menurut (Dorlan, 2005) Cerebral Palsy (CP, Kelumpuhan Otak Besar) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan buruknya pengendalian otot, kekakuan, kelumpuhan dan gangguan fungsi saraf lainnya. Cerebral palsy (CP) merupakan suatu kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif. Penyebabnya karena suatu kerusakan atau gangguan pada selsel motorik pada susunan saraf pusat yang sedang tumbuh atau belum selesai pertumbuhannya. CP biasanya muncul sebelum anak lahir atau ketika anak berumur 3-5 tahun.

2. Etiologi Penyebab cerebral palsy sangat bervariasi biasanya tergantung pada suatu klasifikasi yang luas yang meliputi terminology tentang anak yang secara neurologic sakit sejak dilahirkan, anak yang lahir kurang bulan dengan berat badan lahir rendah yang beresiko cerebral palsy dan terminology tentang anak yang lahir dalam keadaan sehat dan mereka yang mengalami resiko cerebral palsy setelah

masa kanak-kanak (Swaiman,1998). Periode terjadinya kerusakan otak dikelompokan dalam 3 katergori yaitu masa prenatal, perinatal, dan post natal. a) Prenatal Pada masa ini banyak faktor yang menyebabkan terjadinya kerusakan otak, antara lain : (1) faktor herediter atau genetik, (2) infeksi virus (rubella, herpes), bakteri dan parasit (toxoplasmosis), (3) anoxia janin yang disebabkan oleh perdarahan akibat pemisahan plasenta yang terlalu dini atau kelainan pertumbuhan plasenta, (4) inkompatibilitas rhesus (Rh) yang meliputi : anemia hemolitik, hiperbilirubinemia, dan eritroblastosis janin, (5) gangguan metabolik ibu : diabetus mellitus, (6) gangguan perkembangan yang meliputi kelainan pertumbuhan otak, vaskuler, struktur skeletal. b) Perinatal Pada masa ini faktor-faktor yang menyebabkan kerusakan otak diantaranya : (1) pecahnya pembuluh darah otak dan, (2) kompresi otak akibat proses persalinan yang lama atau sulit, (3) asfiksia akibat sedasi obat, (4) gawat janin dalam persalinan, (5) solutio placentae, (6) placentae previa, (7) prematuritas. c) Post natal Pada masa ini faktor-faktor yang menyebabkan kerusakan otak diantaranya : (1) gangguan pembuluh darah otak, (2) cedera kepala, (3) infeksi otak yang disebabkan bakteri atau encephalopati virus, (4) keadaan toksik seperti keracunan Pb (plumbum / timah hitam), (5) anoxia karena tenggelam, (6) serangan epilepsy, (7) tumor,

(8) cardiac arrest (Campbell, 1991).

3. Tanda dan gejala - Tanda-tanda dini :  Kejang tiba – tiba

-



Terkulai



Perkembangan Lambat



Sulit makan



Tingkah laku yang tidak umum



Adanya ganguan pendengaran dan komunikasi

Tanda-tanda lanjut : 

Reflex abnormal



Kelemahan otot



Kelainan sensasi proprioseptik dan cutaneus



Kelainan fungsi-fungsi tertentu



Afasia

: hilang kemampuan untuk berbahasa

Tuna Rungu

: tuli dan bisu

Tuna Netra

: gangguan penglihatan

Gangguan Mental

4. Patologi CP spastic diplegi dari beberapa literature diasumsikan oleh karena adanya haemorage dan periventricular leukomalacia pada area substansi alba yang merupakan area terbesar dari kortek motor. Periventrium leukomalacia adalah nekrosis dari substansi alba sekitar ventrikel akibat menurunnya kadar oksigen dan arus darah pada otak yang biasanya terjadi pada spastic diplegi. Periventricular leukomalacia sering terjadi bersamaan dengan lesi haemoragic dan potensi terjadi selama apnoe pada bayi premature.

C. Pendekatan intervensi fisioterapi - Terapi latihan

Terapi latihan adalah suatucara mempercepat penyembuhan dari suatu injury/penyakit tertentu yang pernah mengubah cara hidupnya yang normal. Terapi latihan adalah suatu usaha pengobatan dalam fisioterapi yang dalam pelaksanaannya menggunakan latihan-latihan gerakan tubuh baik secara aktif maupun pasif (Wisnhu, 2010). 1. Passive exercise Efek dan kegunaan Relaxed Passive Movement yaitu (1) mencegah proses perlengketan jaringan untuk memelihara kebebasan gerak sendi. (2) mendidik kembali pola gerakan dengan stimulasi pada propioceptor. (3) mencegah pemendekan otot. (4) memperlancar sirkulasi darah/limfe. (5) untuk relaksasi (Wisnhu, 2010). -

Bobath Exercise Metode Bobath merupakan metode latihan untuk mengatasi masalah-masalah yang timbul pada keterlambatan atau kelumpuhan otak, yang dikembangkan oleh Bobath dan istrinya Bertha Bobath (Bobath, 1972). Adapun teknik-teknik yang akan digunakan pada kasus cerebral palsy spastic quadriplegi pada metode Bobath ini yaitu (1) inhibisi yaitu penurunan reflex sikap abnormal untuk memperoleh tonus otot yang lebih normal, (2) fasilitasi sikap normal untuk memelihara tonus otot setelah diinhibisi, (3) stimulasi yaitu upaya meningkatkan tonus dan pengaturan fungsi otot sehingga memudahkan pasien melakukan aktivitasnya (Soekarno, 2002). 1. 2. 3. 4.

-

Latihan berguling Latihan duduk Latihan berjalan Latihan mengontrol kepala dan tangan

Stretching Stretching berperan dalam meningkatkan fleksibilitas tubuh, melatih sensorik dan motorik serta penguluran otot-otot.

BAB III PROSES FISIOTERAPI

A. Identitas pasien umum  Data Anak - Nama : Faith Alexa Theona - Umur : 4 tahun - TTL : Jakarta, 28 September 2015 - Alamat : jl. Pattimura No. 36 - Agama : Kristen Protestan - Jenis kelamin : perempuan

-

 Data Ibu Nama Alamat Agama Pekerjaan

: Oktaviana Niken Prawitasari : jl. Pattimura No. 36 : Kristen Protestan : PNS

B. Anamnesis Khusus - Keluhan utama : anak mengalami flaccid pada extremitas superior, trunk dan spastik pada kedua tungkainya. - Riwayat kehamilan :  Keadaan ibu saat hamil : sehat  Anak ke :1 - Riwayat persalinan :  Keadaan bayi saat lahir : Premature  Penolong saat lahir : Dokter  Proses persalinan : Normal - Riwayat perjalanan penyakit : pasien mengalami spastik tiap kali bangun tidur, namun suhu badan tetap normal dan tidak ada kejang. Meski selalu merasa spastik pada otot-ototnya, pasien masih dapat makan dan minum juga BAB dan BAK tetap dalam keadaan normal. C. Inspeksi/observasi - Statis :  Drop foot  Knee fleksi  Flaccid pada ekstremitas superior dan trunk  Spastik pada kedua tungkai

-

Dinamis :  Saat dilakukan latihan berjalan kaki pasien terlihat jinjit

D. Pemeriksaan Spesifik 1. Pemeriksaan tumbuh kembang (DDST / Denver Devlopment Screening Test) - Hasil pemeriksaan tumbuh kembang pasien menurut skala Denver yaitu : usis perkembangan pasien -1 tahun a. b. c. d.

Motorik halus Motorik kasar Bahasa Social

: menyatakan keinginan, mengamati tangan : mengangkat kepala : mengoceh, meniru kata : menyatakan keinginan, mengamati tangan

2. Pemeriksaan Tonus otot (Skala asworth) - Hasil : Extremitas superior : 3 Extremitas inferior : 4 -

Parameter : 0. Tidak ada peningkatan tonus otot 1. Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai dengan terasanya tahanan minimal pada akhir ROM pada waktu sendi digerakkan fleksi ekstensi 2. Ada peningkatan sedikit tonus otot, ditandai adanya pemberhentian gerakan dan diikuti adanya tahanan minimal sepanjang sisa ROM, tetapi secara umum sendi mudah digerakkan 3. Peningkatan tonus otot lebih nyata sepanjan sebagian besar ROM, tapi sendi masih mudah digerakkan 4. Penigkatan tonus otot sangat nyata, gerakan pasif sulit dilakukan 5. Sendi atau ekstremitas kaku/rigid pada gerakan fleksi atau ekstensi

3. Pemeriksaan kekuatan otot (MMT) - Hasil : Ekstremitas superior (kanan/kiri) : 3/3 Ekstremitas inferior (kanan/kiri) : 2/2 -

Parameter : Grade 5 (normal) Grade 4 (Good) Grade 3 (fair) Grade 2 (poor)

: pasien mampu melawan maksimal resisten : mampu melawan resisten sedang : pasien full ROM dan mempertahankan posisi tanpa tahanan : kontraksi teraba tetapi tidak terlihat gerakan

Grade 1 (Trace) : kontraksi teraba tetapi tidak terlihat gerakan Grade 0 (zero)) : tidak ada kontraksi otot dan gerakan 4. Pemeriksaan keseimbangan - Hasil : tidak mampu mempertahankan keseimbangannya -

Anak dalam posisi duduk, kemudian terapis memberikan stimulasi berupa mengayun ke arah dari arah depan, belakang maupun kesamping kiri dan kanan atau anak dalam posisi berdiri lalu dilihat apakah dia bisa mempertahankan posisi atau tidak.

5. Pemeriksaan sensorik - Hasil : tidak ada gangguan sensorik - Fisioterapis mencubit atau mencolek lengan pasien, hasilnya Anak merasa kesakitan dengan melihat mimik wajah dan suara yang di keluarkan serta sikap penolakan berupa menghindar atau memberi perlawanan

6. Pemeriksaan reflex a. Reflex babinsky b. Reflex moro

: positif : positif

E. Algorhitma assesment fisioterapi -

Buatlah algorhitma assessment fisioterapi berdasarkan pengamatan dan perlakuan anda terhadap kasus yang anda tangani ! History Taking : Pasien mengalami spastik pada otot tungkainya, dan sulit untuk bergerak

Inspeksi : Kaki plantar fleksi, flaccid pada otot trunk, knee fleksi, spastik pada otot gastrocnemius

Pemeriksaan fisik

Palpasi : Tes Gerak pasif :

Tidak ada nyeri, dan keterbatasan pada ekstremitas inferior

-

-

Suhu tubuh pasien normal Tidak ada oedema Tidak ada nyeri tekan

Pemeriksaan spesifik :

Quick Tes : -

Belum bisa duduk dan berdiri secara mandiri

-

Pemeriksaan tumbuh kembangberdasarkan skala Denver II : usia perkembangan -1 tahun - tonus otot ex. Superior (3) inferior (4) MMT : Superior (3) inferior (2) Keseimbangan : tidak seimbang

-

Diagnosa ICF : “Gangguan tumbuh kembang cerebral palsy et causa epilepsy”

-

-

Buatlah algorhitma assessment fisioterapi berdasarkan Evidence Based Practice atau Clinical Practice Guidelines terhadap kasus yang anda tangani !

History Taking :

pasien mengalami spastik tiap kali bangun tidur, namun suhu badan tetap normal dan tidak ada kejang. Inspeksi : Kaki plantar fleksi, flaccid pada otot trunk, knee fleksi, spastik pada otot gastrocnemius, jinjit ketika latihan berjalan

Pemeriksaan Fisik

Tes Gerak aktif : Pada saat dilakukan gerak aktif, pasien mampu melakukan tapi tidak terkoordinasi

Palpasi :

Quick test :

- Suhu tubuh pasien normal

-belum bisa berdiri secara mandiri

-Tidak ada oedema

-belum mampu berjalan

- Tidak ada nyeri tekan

-sudah mampu berguling

- Hipertonus

Tes spesifik : -

-

Diagnosa ICF : “Gangguan tumbuh kembang cerebral palsy et causa epilepsy”

Pemeriksaan tumbuh kembangberdasarkan skala Denver II : usia perkembangan -1 tahun - tonus otot ex. Superior (3) inferior (4) MMT : Superior (3) inferior (2) Keseimbangan : tidak seimbang

F. Diagnosa Fisioterapi - Diagnosa FT “gangguan tumbuh kembang cerebral palsy et causa epilepsy”

G. Problematik FT

Kondisi/Penyakit : “gangguan tumbuh kembang et causa epilepsy”

Impairment (Body structure and function)  Kekakuan otot (spastik)  Keterbatasan ROM  Gangguan keseimbangan

Acivity Limitation  Belum bisa melakukan aktifitas sendiri  Belum bisa berdiri dengan baik

Participation Restriction  Adanya hambatan saat bermain dengan teman sebayanya



H. Tujuan Intervensi Fisioterapi - Tujuan jangka pendek :  Meningkatkan kekuatan otot  Meningkatkan ROM  Memperbaiki keseimbangan - Tujuan jangka panjang :  Meningkatkan kemampuan fungsional pasien dengan menggerakkan AGA dan AGB I. Program intervensi Fisioterapi - Terapi latihan 1. Passive exercise  Tujuan : memperkuat otot-otot yang mengalami kelemahan dan meningkatkan dan memelihara ROM  Posisi pasien : berbaring terlentang di atas bed  Posisi terapis : di samping pasien  Teknik pelaksanaan : Pasien pada posisi berbaring kemudian fisioterapis memberikan gerakan passive pada extremitas superior dan inferior, serta disendi-sendi lainnya.  Dosis : F : 3 kali dalam 1 minggu

I : Toleransi pasien T : kontak langsung T : 30-40 menit -

Bobath Exercise 1. Latihan berguling  Tujuan : untuk memperbaiki tonus postural yang normal.  Posisi pasien : berbaring terlentang di atas bed  Posisi terapis : di samping pasien  Teknik pelaksanaan : memposisikan bayi pada posisi telentangdan dipegangi kaki kanan dan kirinya. Selanjutnya gerakkan salah satu kaki yang lain sehingga bayi tengkurap.  Dosis : F : 2 kali sehari I : toleransi pasien T : kontak langsung T : 2-3 menit 2. Latihan duduk  Tujuan : agar anak anak dapat beraktivitas ke segala arah pada saat duduk, mempersiapkan diri untuk berdiri dan jongkok dari posisi duduk, dan beraktivitas dari posisi duduk ke merangkak.  Posisi pasien : tengkurap di atas bed  Posisi terapis : di samping pasien  Teknik pelaksanaan : Anak dari posisi tengkurap diposisikan duduk kemudian FT memberikan bantuan pada SIAS anak.  Dosis : F : 2 kali sehari I : Toleransi pasien T : Kontak langsung T : 2-3 menit 3. Latihan berjalan  Tujuan : agar anak dapat mempersiapkan tungkainya dari duduk berlutut untuk selanjutnya berdiri.  Posisi pasien : berdiri  Posisi terapis : di belakang pasien  Teknik pelaksanaan : anak difasilitasi dengan menggunakan alat walker, dengan cara anak berpegangan pada walker kemudian terapis mengitruksikan kepada anak untuk bergerak maju, mundur, jalan kesamping kanan maupun kiri.  Dosis : F : setiap hari

I : Toleransi pasien T : mengamati T : 15 menit 4. Latihan mengontrol kepala dan tangan  Tujuan : Untuk memperbaiki tonus postural yang normal.  Posisi pasien : terlentang di bed  Posisi terapis : di samping pasien  Teknik pelaksanaan : memposisikan anank tidur terlentang kemudian terapi mengajak anak untuk berguling keposisi tengkurap. Anak juga dapat diintruksikan melakukan gerakan seperti sedang “terbang” diudara, yakni pada posisi tengkurap anak diajak untuk mengangkat kedua tangan dan kaki.  Dosis : F : setiap hari I : Toleransi pasien T : mengamati T : 5 detik, 8-10 kali pengulangan -

Stretching  Tujuan : meningkatkan fleksibilitas tubuh, melatih sensorik dan motorik serta penguluran otot-otot.  Posisi pasien : terlentang di bed  Posisi terapis : di samping pasien  Teknik pelaksanaan : Pasien tidur terlentang kemudian fisioterapis menggerakkan kedua tungkai bergantian secara pasif disetiap persendian ke segala arah dan ditambah dengan penguluran.  Dosis : F : setiap hari I : penguluran max T : pasif stretching T : 8x hitungan

J. Evaluasi Fisioterapi (Follow-up) Setelah diberikan intervensi fisioterapi, pasien mengalami peningkatan kekuatan otot pada ekstremitas superior dan inferior, koordinasi dan keseimbangan mulai membaik.

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan

Cerebral Palsy (CP, Kelumpuhan Otak Besar) adalah suatu keadaan yang ditandai dengan buruknya pengendalian otot, kekakuan, kelumpuhan dan gangguan fungsi saraf lainnya. Cerebral palsy (CP) merupakan suatu kelainan gerakan dan postur tubuh yang tidak progresif. Penyebabnya karena suatu kerusakan atau gangguan pada sel-sel motorik pada susunan saraf pusat yang sedang tumbuh atau belum selesai pertumbuhannya. CP biasanya muncul sebelum anak lahir atau ketika anak berumur 3-5 tahun. Klasifikasi dari CP yaitu (1) spastik, (2) athetoid, (3) Ataksia, (4) Tremor, (5) mixed, Masalah yang berhubungan dengan CP bervariasi, mulai dari yang sangat ringan hingga berat. Beratnya kondisi, berhubungan dengan beratnya kerusakan otak dan letak kerusakan otak. Problem utama kasus ini adalah adanya spastisitas pada kedua tungkai. Problem utama tersebut pada akhirnya menyebabkan gangguan pada aktifitas fungsionalnya yaitu pasien belum mampu berdiri dan berjalan secara mandiri. Adapun rencana intervensi yang diberikan yaitu passive exercise, bobath exercise dan stretching.

DAFTAR PUSTAKA http://eprints.ums.ac.id/39694/20/NASKAH%20PUBLIKASI.pdf http://eprints.ums.ac.id/39655/15/NASKAH%20PUBLIKASI.pdf https://fisioterapidotme.wordpress.com/tag/latihan-bobath-pada-anak-cerebral-palsy/ http://eprints.ums.ac.id/36998/23/NASKAH%20PUBLIKASI-2.pdf